Zdravotnictví. v České republice

Zdravotnictví v České republice Deset let časopisu Onkologie v Evropě Investice pro zdraví Vulnerabilní skupiny obyvatelstva Týrání seniorů Světové ekonomické fórum 2007 Efektivnost ve zdravotnictví Neziskové nemocnice v USA a ČR Kongres medicínského práva Škody na zdraví březen 1/X/2007 Časopis je vydáván za podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky

01_Editorial 18.6.2007 12:25 Stránka 1 Zdravotnictví v České republice červen 2007 Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r. o. Vážení čtenáři, úvodní text předkládaného čísla se zabývá revizí politiky Zdraví 21 a její aktualizací. Autor vychází z textu WHO, který vznikl v roce 2005. Jakým způsobem zacházet s informacemi ve zdravotnictví, tak aby jejich využívání bylo dostatečně bezpečné a sloužilo ku prospěchu pacientům, o tom jsou dva texty. První hodnotí především zahraniční systémy a druhý naznačuje možnosti využití IZIP v sociální oblasti. Část textů jako obvykle věnujeme vztahu ekonomiky a zdraví. Ekonomové si stále častěji uvědomují, že zdraví je motorem ekonomického růstu (David E. Bloom, Euro, 28. 5. 2007). Naznačená změna v myšlení ekonomů také zvyšuje důležitost spravedlnosti ve zdraví a zdravotní péči. Spravedlností se zabývá text Ekvita ve zdraví a zdravotnictví. Kudy ze zdravotnictví utíkají nebo mohou utíkat peníze, to je tématem článků o reklamě a nelegálním zdravotním pojištění. Časopis dává také prostor etickým problémům zdravotnictví, právním problémům transfuze krve a havlíčkobrodské tragédii. V expresivně nazvaném textu Kořeny zla se Jiří Payne zamýšlí ne nad samotnou tragédií, ale nad některými zjištěními, která vyplynula na povrch při vyšetřování. Léčíme ještě pacienty, nebo pouze laboratorní nálezy? O tom je poslední text čísla. Vít Černý Obsah Zdeněk Papeš Transformace zdravotnictví a náš časopis 6 Lubomír Kružík Situace onkologie v Evropě II. část 7 Martin Dlouhý, Jana Havelková Investice pro zdraví 10 Hana Janečková Vulnerabilní skupiny obyvatelstva zpráva o hodnocení specifických zdravotních potřeb 16 Pavel Habart, Petr Háva Týrání a zanedbávání seniorů problém elder abuse v zařízeních ústavní sociální péče v ČR 22 Lubomír Kružík Světové ekonomické fórum 2007 o zdravotnictví 28 Vendula Běláčková Efektivnost ve zdravotnictví 30 Karel Filip Neziskové nemocnice v USA a v České republice 33 Kongres medicínského práva krátká sdělení zpracovaná autory přednesených příspěvků 36 Lubomír Vondráček,Vladimíra Dvořáková Škody na zdraví 38 Radkin Honzák Komentář k článku L.Vondráčka a V. Dvořákové 39 Předseda redakční rady: Ing.Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr, Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc. Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: redakce@stech.cz Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý tel.: 224 222 441 e-mail: vit.cerny@zdrav.cz Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Design: Studio Krilin Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: J. Fabianová, T. Korecký, J. Sejkora Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600 ISSN 1213-6050 Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Cena ročního předplatného je 350 Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč

SUMMARY: HEALTH SERVICE TRANSFOR- MATION AND OUR JOURNAL Papeš, Z. The article reminds the tenth year of publishing of the journal Zdravotnictví v České republice ( Health Services in the Czech Republic, see ) in this year.the journal originated from the needs of the time after 1989.The fundamental target of those years was changing the rigid structures of health services and to create conditions for higher qualities and economy of medical services (incl. increasing social prestige of employees in health services), because: Before the communist coup of 1948, Czechoslovakia had life expectancy (LE) on the level of 12th country, in 1989 of 27th country in the world; In 1948, there was an effective public and private health care in Czechoslovakia, in the year 1989 only inelastic centralized state health services. Most employees in health services wanted to achieve new targets as soon as possible and the first Czech government after 1989 decided to impose the new system already from 01. 01. 1992. After 1990, salaries in the health services and investments into medical technologies went up rapidly and the costs exceeded possibilities of financing already in years 1991 1992. In the next year (1993), thanks to an increase of VAT the new government was able to raise sources for health services about 53% in comparison with 1992. Around 1995, an idea emerged to establish a journal, which would comment upon desirable and at the same time realistic possibilities of health services in the Czech Republic, based on objective calculation and concrete topics.this article shows the main problems of the era, and the tasks self-imposed by the journal in the first ten years of its existence. Key words: Czech Republic (CR), historical development, health services, journal O autorovi: Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc., spoluzakladatel a šéfredaktor časopisu Zdravotnictví v České republice (1998 2003) Transformace zdravotnictví a náš časopis Zdeněk Papeš V letošním roce vychází časopis Zdravotnictví v České republice s označením desátý ročník. Takové výročí bývá vždycky podnětem k zamyšlení a nebylo by dobré, kdyby tomu tak v našem případě nebylo. Má to být zamyšlení, jaké dělá dobrý hospodář večer před spánkem, když si nechává ve své představě probíhat kaleidoskop okamžiků toho dne, a když si s odstupem toho dne připomíná, které okamžiky přispěly k tomu, že den mohl být horší, a které okamžiky přispěly k tomu, že den mohl být lepší. Jen tak relativní jsou naše soudy, i když si chceme dělat objektivní názory. Reality našeho života nás už v mládí přivádějí k tomu, jak život a jeho jednotlivé okamžiky jsou relativní 1). Relativita souvisí značně s našimi přístupy k problémům a se zájmem vidět je objektivně či jen z nějaké strany či aspektu. I v našem zdravotnictví se trvale vyskytují relativně značně různorodé přístupy k mnoha dílčím problémům soustavy.všichni znají nejdůvěrněji zdravotnictví z prostředí, ve kterém sami pracují. Jen málokdo pracuje ve střešních funkcích celého resortu, ale dost je těch, kteří pracují na střešní úrovni jeho mnoha institucí. Zatímco v jednotlivých oborech medicíny se považuje za přirozené, že pro vlastní kultivaci je zapotřebí odborný časopis, ve zdravotnictví, které má jako společenská soustava organizovat čtvrt milionu pracovníků, se považovalo dlouho za přirozené,že se o něm může rozhodovat bez speciální kvalifikace, protože zdravotníci přece zdravotnictví rozumějí nejlépe. Co předcházelo myšlence založit časopis Již před listopadem 1989 v časopise Československé zdravotnictví byly publikovány některé odvážné práce, například pracovníků ÚSLOZ (Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví), které poukazovaly na postupný propad celkového zdravotního stavu obyvatel ČSSR a na potřebu podstatných změn celé soustavy zdravotnictví (v tom i obnovení kdysi zrušených nemocenských pojišťoven). V samotném zdravotnictví se nejtíživěji pociťovala nízká úroveň přístrojového vybavení, možnosti osvojování nových medicínských technologií a používání moderních farmaceutických prostředků a v neposlední řadě také postavení a nízké oceňování zdravotníků ve společnosti. Jen do jisté míry to souviselo s tím, že zdravotnictví bylo řízeno českou a slovenskou vládou, nikoliv federální, která ovlivňovala přerozdělování zdrojů. Počátkem roku 1990 se uvolnilo nezměrné množství iniciativ k proměnám zdravotnictví, které sami zdravotníci nepovažovali za vyhovující. Šlo většinou o představy, které nebyly podloženy zkušenostmi, protože právě samu podstatu organizace a řízení zdravotnictví bylo třeba změnit proti jeho minulé organizaci a řízení. Proto se také rozběhly dva typy experimentů změn řízení zdravotnictví (jeden orientovaný na oceňování nemocničních výkonů a druhý na postup proměny Ústavů národního zdraví do nové struktury) a v květnu byl předložen první návrh na postup reformy zdravotnictví (Skupina pro reformu zdravotnictví SKUPR) 2). Ačkoliv tyto práce dokládaly potřebu seriózního ověření dílčích kroků, česká vláda už v polovině roku 1990 (premiérem byl po dva a půl roku, od 6. 2. 1990 do 2. 7. 1992, Petr Pithart) uložila připravit návrh celé reformy k výročí 28. října 1990, aby mohla být reforma zahájena i s novou pojišťovnou už od l. ledna 1992. 1) S vědeckou přesností to zkoumal Albert Einstein už v roce 1905 ve vztahu k hmotě a energii a o dva roky později už jako všeobecnou teorii relativity. Když předložil práci na 27 stranách, někteří pochopili objevnost jeho sdělení pro budoucí vědu, ale protože vše je relativní, někteří poukazovali spíš na to, že práce je příliš krátká. 2 Transformace zdravotnictví a náš časopis

Nový projekt byl sice v říjnu předložen a 12. prosince přijat, ale takové urychlení vyvolalo řadu tlaků a přijímání nedostatečně připravených rozhodnutí, zejména v zavádění pojišťovny pro nové financování a v postupu privatizace, která byla tehdy zdravotnickou veřejností přijata pozitivně a s představou, že povede k rychlému zvýšení příjmů zdravotníků.v rychlém sledu za sebou byly zrušeny Krajské ústavy národního zdraví (KÚNZ) a Okresní ústavy národního zdraví (OÚNZ), vytvořeny komory (lékařská, stomatologická a lékárnická), budována centrální zdravotní pojišťovna, ale současně i přijat dodatek ústavy s článkem o poskytování zdravotnických služeb každému a zdarma.v červnu 1990 nastoupil nový ministr zdravotnictví (MUDr. Martin Bojar) a ve snaze objektivizovat zejména přípravu pojišťovny jmenoval skupinu pro decentralizované pojištění (INSKOP). Ta zdůraznila vícezdrojovost financování, rozdílné typy úhrad u praktických lékařů, specialistů a nemocnic a decentralizované proplácení z jednotně řízených okresních pojišťoven (vč. ověření ve vybraných okresech), do kterých ještě mohli přejít ekonomové se znalostí zdravotnictví z předcházejících Ústavů národního zdraví. Mělo jít o posouzení rizik centralizovaného i decentralizovaného proplácení výkonů, ale ve zkrácených termínech tehdy ani nebyla koncepce centralizovaného pojištění předložena.ve zkrácených termínech nakonec bylo redukováno i pojetí nemocenského pojištění na úzké zdravotní pojištění a urychleny také přípravy zpracování seznamu výkonů. Také připomenutý experiment E ještě pro tuto dobu počítal s ověřovacími etapami 3). Do konce roku 199l byly prosazeny základní přeměny, od ledna 1992 byla institucionalizována i jediná Všeobecná zdravotní pojišťovna 4) s nadlidským úkolem brzy a bezchybně zvládnout proplácení desítek tisíc předložených vykázaných výkonů z ambulantní i nemocniční sféry 5).Tehdy už vznikaly soukromé praxe v ambulantní sféře a nemocnice předkládaly další a další projekty privatizace 6), na kterou se chystaly i urychleným nákupem moderního přístrojového zařízení. Když v polovině roku vznikla nová vláda, stála před množstvím zahájených a nedokončených akcí. Bolestivé to bylo zejména v nemocnicích, ve kterých u nás pracuje kolem 100 tisíc pracovníků. Ani zvýšení financí o 53 % pro rok 1993 nemohlo pomoci vyřešit všechny nedořešené problémy a nedostatečně koordinované akce. Nůžky poloviny devadesátých let V této situaci s u nás začalo už v roce 1993 a 1994 hovořit o potřebě zahájení nové etapy reformy zdravotnictví. Začátkem roku 1993 (3. 2.) také vytvořila ČLK (Česká lékařská komora) pracovní skupinu pro koncepci rozvoje zdravotnictví, zanedlouho (17. 2.) jí ministerstvo předložilo k posouzení koncepci rozvoje a začalo tak několikaleté období vytváření, kritik, opětného zpracování a opětného předělávání koncepcí, během něhož se často opakovalo, že žádná koncepce není. V takové situaci se většina zdravotnických pracovišť snažila vykazovat co největší počty výkonů, což vedlo k rychlému zvyšování výdajů pojišťovny a k tomu, že pro zachování rovnováhy příjmů a výdajů VZP musela snížit haléřovou hodnotu bodu. Zanedlouho vydala ČLK (24. 4.) prohlášení k závěrečnému účtu VZP, v němž konstatovala, že nižší haléřová hodnota bodu je důsledkem nevhodného způsobu financování zdravotnických zařízení a chybějící účinné kontroly hospodaření VZP a že současný způsob financování zdravotnictví cestou VZP povede ke snížení kvality lékařské péče. K problému scházející koncepce přibyl pro další léta problém špatného financování VZP. Od roku 1994 se tak začaly v různé frekvenci a s různou podrobností předkládat materiály k reformě systému všeobecného zdravotního pojištění, k návrhům změn způsobů úhrady zdravotní péče, k dostupnosti zdravotní péče, k počtu a struktuře lůžkových zdravotnických zařízení, k léčivům a lékové politice apod. Přestože se jen v závodě může ukázat, kdo je rychlejší či lepší, mnoha lidem se dlouho zdálo správné nepřipustit jinou pojišťovnu než VZP. I když byla VZP přehlcována požadavky na platby (zpočátku za 100 % zdravotnických institucí a za služby pro 10 milionů obyvatel), místo dobré kontroly se na ní požadovalo hlavně zlepšit výběr pojistného. I když některé z prvních dalších pojišťoven chtěly hospodařit se smetanou 7), parlament chtěl omezit jejich celkový počet administrativním ukazatelem na patnáct, jindy na pět, jindy na deset. I když malí živnostníci těžko mohou určovat výši nedovýběrů, dlouho byli označováni za příčinu nízkých výběrů a ještě jeden z nedávných ministrů zamítl otištění největších neplatičů VZP, kterými byly především velké státní podniky. Takové byly zájmy i úroveň řízení nového zdravotnictví. I když se do zdravotnictví po roce 1990 dostalo tisíce moderních přístrojů, které zkvalitňovaly a zrychlovaly práci, v lůžkových 2) V tomto návrhu (Potůček M. a kol.) se ještě předpokládaly tři základní etapy zavádění reformy : 1. etapa (1990): odstranění byrokratických bariér a deformací a uvolnění skrytých zdrojů, 2. etapa (1991 1992): eliminace nadbytečných článků řízení, právní subjektivita zdravotnickým institucím a jednotkám, delimitace zdrojů a kompetencí mezi nově vytvořenými správními orgány a zdravotnickými institucemi a začátek jejich převodu do vlastnictví obcí, 3. etapa (od 1993): zavedení a stabilizace nové soustavy péče o zdraví, včetně zavedení systému nemocenského pojištění, dokončení převodu zdravotnických institucí do vlastnictví obcí. I tato etapizace se tehdy pozvaným zahraničním odborníkům jevila příliš rychlá. 3) Experiment E inicioval MÚNZ Brno a 9 nemocnic a OÚNZ. První 2 etapy v roce 1991 měly ověřit registraci občanů u lékařů a uzavírání smluv s lékaři i se zdravotnickými institucemi, 3. etapa v celém roce 1992 měla ověřovat ekonomické nástroje a 4. etapa v roce 1993 teprve převést smlouvy na pojišťovny). 4) Někdejší zákon o péči o zdraví lidu (z roku 1966) byl v roce 1990 novelizován třikrát ve znění zákona ČNR 210/90 Sb., 425/90 Sb. a koncem roku ještě 548/90 Sb. K urychlenému zavedení centrální pojišťovny byl v rychlosti koncem roku vydán i zákon 550/91 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění a 551/91 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Před koncem roku byla ustavena Prozatímní správa Všeobecné zdravotní pojišťovny a 31. ledna 1992 byl v ČNR zvolen ředitelem VZP Ing. Jiří Němec, CSc. 5) Vláda ČR vydala 4. března k záměrům transformace a privatizace zdravotnictví Usnesení 141.Téměř vzápětí byl odmítnut předložený návrh bodového hodnocení výkonů, zpracovaný ve VZP a vycházející z Experimentu R. Okamžitě začaly úpravy, na kterých se podílelo mnoho odborníků a komisí.v květnu byla publikována přepracovaná verze seznamu bodově ohodnocených výkonů, která byla přijata i pod tlakem času, protože od července měla VZP hradit činnost už jen podle výkonů. Následovalo Nařízení vlády ČR (216/92 Sb.), kterým se vydával zdravotní řád pro všeobecné zdravotní pojištění, a Vyhláška MZ ČR (258/92 Sb.), kterou byl vydán seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. 6) Seznam zdravotnických zařízení určených k privatizaci předložilo MZ s MSNMP (Min. pro správu národ. majetku a privatizaci).vůči dřívějším koncepcím zvětšil rozsah objektů určených pro privatizaci (celkem šlo o 648 objektů ve třech kategoriích a v celkové hodnotě 25 až 30 mld Kčs. Seznam schválila vláda ČR rovněž ještě před volbami na konci června. 7) Tak např. pojišťovna sportovců měla mladé, zdravé a dobře placené pojištěnce a kalkulovala s nízkými výdaji podobně jako pojišťovna zdravotníků s pojištěnci ze zaměstnanců zdravotnických institucí apod. Transformace zdravotnictví a náš časopis 3

zařízeních zůstával po celou dobu stejný počet pracovníků, tedy nezvýšila se intenzita práce. Za důvod rychlého zvyšování výdajů se někdy i dnes považují nákupy drahé techniky nebo zdražování energií, i když ve zdravotnictví tvoří téměř 50 % osobní náklady, a naopak odpisy jen 6,5 % a energie necelá 4 % celkových nákladů. Některé moderní přístroje se během transformace staly téměř běžnou součástí vybavení našich zhruba 200 nemocnic, když se jejich počet pohybuje mezi jedním až dvěma tisíci (např. ultrazvukové přístroje-sonografy na plošné zobrazení i barevné rozlišení, automatické biochemické analyzátory, terapeutické lasery, přístroje pro dlouhodobou umělou ventilaci plic). I u některých superdrahých přístrojů se už dosahuje velkého využití co do počtu výkonů na přístroj (např. u magnetické rezonance a spirální CT už nad 6 000, u mamografů kolem 5 000, u pozitronové emisní tomografie /PET/, scintilačních gama kamer s dvěma detektory a u terapie hypertermie 3 500 výkonů na přístroj, u konvenční počítačové tomografie a skiaskopických rtg diagnóz s digitalizací 3 000, u kardiokompletů 2 500, u angiokompletů, CT simulátorů, radionuklidových ozařovačů a scintilačních gama kamer planárních i s jedním detektorem nad 2 000 výkonů na přístroj). To je dokladem intenzivního osvojování i dnes nejsložitějších medicínských technologií a zvýšení úrovně naší zdravotnické soustavy. Vysoké využití u přístrojů s vysokou četností ve zdravotnictví na druhé straně dokládá i vysoký stupeň ovládnutí některých nových postupů (týká se to hlavních typů sonografů duplexních, s plošným i barevným zobrazením, operačních a terapeutických laserů, relativně i mobilních rtg skiaskopických přístrojů s C ramenem, panoramatických zubních rtg přístrojů apod.). Proti tomuto vpádu moderní přístrojové techniky a snaze o její intenzivní využívání zůstává ovšem tradiční bolest našeho zdravotnictví jen 70% využití lůžkového fondu. Dnes už není jeho příčinou někdejší stavební gigantomanie, ale zkracování ošetřovacích dob při využívání nových postupů a přístrojů. Existence tak nízkého využívání lůžkového fondu je však dokladem nehospodárnosti provozovaných kapacit a nezájmu o snižování odstranitelných ztrát, které se ve zdravotnictví už před rokem 1989 odhadovaly na 20 %. Co říci závěrem k tomuto období, ve kterém vznikala potřeba našeho časopisu? Polovina devadesátých let byla obdobím, ve kterém se projevovala ještě většina nedostatků, jež vyplynuly z neprověření záměrů změn zdravotnictví a z uspěchaného rozhodování po roce 1989 (pamětníci vědí, jakou osobní angažovanost vyvíjel tehdejší ministr M. Bojar, avšak o celkovém postupu nerozhodoval sám, rozhodovala vláda jako celek a svůj vliv měl i parlament, lobbying a veřejná média). Na druhé straně se ale kolem roku 1995 už projevovaly také pozitivní snahy jednotlivých institucí a zejména jejich výsledky. I to vedlo k tomu, že vždy bylo více rentabilních než nerentabilních nemocnic. Ty druhé ale bylo třeba ze státního rozpočtu dodatečně dotovat. Na rozdíl od socialistického zdravotnictví (které rozpočty přizpůsobovalo výsledkům) rostla ochota samostatných institucí učit se plnit lépe své poslání medicínské i hospodářské. Jaký časopis a jaká sdělení zdravotnictví potřebovalo? Naznačené změny vybavení 8) jsou výsledkem transformace zdravotnictví i v tom smyslu, že vedení mnoha nemocnic považovalo za potřebné připravovat se na soutěž o pacienty zlepšováním svého dobrého jména, zvyšováním veřejné informovanosti o vlastním vybavení, zlepšováním péče o pacienty, zlepšováním výsledků poskytovaných služeb nemocnice apod. Jak jsme připomněli, jednotlivé nemocnice přitom měly i velmi rozdílné strategie některé systematicky usilovaly o rozvoj úrovně z vlastní iniciativy, jiné spoléhaly na dotace i na to, že při zadlužení jim budou ztráty uhrazeny. V médiích bylo vždy málo pozornosti věnováno těm snaživým. I výběr informací je relativní. Stali jsme se svědky toho, že mediální sféra raději vyhledává chyby a viníky než úspěchy a jejich iniciátory, protože taková témata více vzrušují a přitahují pozornost. I ve zdravotnictví už v roce 1995 začala více mobilizovat lidi informace o tom, že někdo organizuje stávku, než informace o tom, že některá nemocnice dokázala zlepšit medicínské služby a přitom neupadnout do dluhů. Pro podporu rozvoje zdravotnictví bychom potřebovali znát naopak více produktivních a rentabilních nemocnic, ale to vyžaduje velké úsilí pro pochopení jejich způsobů práce, zatímco senzační zprávy se čtou tak snadno. To byl jeden z motivů vzniku našeho časopisu. Nechtěli jsme obrátit ten poměr pozornosti. Chtěli jsme však usilovat o to, aby ve zdravotnictví měli všichni stejnou šanci nacházet snadno informace o všech, o těch úspěšných i o těch neúspěšných. Z denního tisku byla odváděna pozornost k těm horším. My jsme chtěli být objektivními informá- 8) Jde o data roku 2005 podle Kardexu ÚZIS z roku 2006, jsou tedy blízké současnému stavu začátku roku 2007. Někdy si neuvědomujeme, jak významně tyto investice a investice do studijních pobytů v cizině zvýšily úroveň kurativy i prevence (tak např. u všech tří typů sonografů jde celkem o 7 milionů výkonů, u laserů o 900 tisíc výkonů, u mamografických vyšetření o 750 tisíc výkonů, u spirálních CT vyšetření o 700 tisíc výkonů). 4 Transformace zdravotnictví a náš časopis

tory, tedy ukazovat např. stav problémů naznačených v boxu 1. Všechno je relativní a nemůžeme doporučovat ani z takových srovnání, co mají dělat jednotlivé instituce ve svých konkrétních podmínkách. Ale ty nemocnice či ústavy či ordinace si mohou z takových přehledů vybrat snáze, co by právě jim mohlo pomoci. Pokud budou mít strategii zlepšovat vlastním úsilím, najdou nápovědy, pokud budou mít opačnou strategii, najdou také nápovědy. Už nejsme v řízeném hospodářství, už ani nemáme právo radit, jak se mají orientovat samostatné instituce. Ani ministři by tak neměli radit či dokonce ukládat. Když se např. ukládalo všem nemocnicím zvýšit platy všem zaměstnancům, některé to přivedlo do dluhů, jiné ne. Přitom jen vedení nemocnic dobře vědělo, jaký je v jejich případě průměrný plat k průměrnému platu všech nemocnic či k průměrnému platu podobného typu nemocnic. Jen tyto managementy věděly, zda a v jakém rozsahu mohou zvýšit příjmy nemocnic, když zdroje na zvýšení platů nedostaly. A také jen managementy nemocnic věděly, kteří pracovníci jsou dlouhodobě výkonní, kvalitní, ohleduplní k pacientům, iniciativní při získávání nových poznatků apod. V tomto smyslu se časopis zaměřuje na soustavu zdravotnictví jako na celek a na rozdíl od roztříštěných informací denního tisku má jako každý vědecký časopis: na jedné straně podněcovat hlavní představitele zdravotnictví (a zvláště zdravotnické manažery a vedoucí pracovníky zdravotnických institucí) k podporování růstu kvality a efektivnosti medicínských i ekonomických stránek činností celého zdravotnictví ČR, na druhé straně umožnit zdravotníkům i další odborné veřejnosti objasňování cest složitého vývoje zdravotnictví a cest pro podporu hledání efektivních způsobů rozvoje péče o zdraví, a přispívat tak i k rozvoji oboru sociální lékařství a organizace zdravotnictví. Prakticky všechny odborné lékařské společnosti mají své odborné časopisy, které posunují úroveň znalostí a tím pomáhají zvyšovat úroveň zdravotnických služeb v příslušných oborech. Už deset let je tomu tak i v oboru sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, který zahrnuje ekonomiku a řízení zdravotnictví a řízení péče o zdraví. Od začátku 90. let ale časopis tohoto oboru scházel a mezeru se podařilo zaplnit až rozvojem tohoto časopisu v roce 1996. Důležité to bylo hlavně proto,že v rychlém sledu změn právě v organizaci a řízení celého zdravotnictví docházelo k chybám s velkými důsledky. Pro zlepšování zdravotnického managementu je i do budoucna důležité pěstovat rozvoj znalostí o efektivnosti a kvalitě řízení zdravotnictví, proto v zahraničí je dokonce častá existence i několika časopisů v tomto oboru. Když v roce 1992 inicioval prof. I. Gladkij obnovení společnosti sociálního lékařství, bylo rozumné přihlédnout také k zaměření a snahám sociálních lékařů první republiky. Je známo z učebnice prof. H. Pelce, že značná pozornost tehdy byla věnována problematice pojištění, hospodaření pojišťoven, růstu zdrojů pro zlepšování zdravotních služeb apod. BOX 1 Kolik je dobrých a kolik špatných výsledků? Přibývá dobrých nebo špatných? Jak se dosahují dobré a jak špatné výsledky? V jakých podmínkách se dosahují lepší a horší výsledky? Je to v jiných zemích podobné? V kterých aspektech jsme proti jiným zemím lepší a v kterých horší? Tomu s odstupem odpovídaly i podmínky počátku devadesátých let. Z hlediska tradičních hodnot sociálního lékařství bylo proto adekvátní připojit k původnímu názvu společnosti také péči o kvalitní řízení zdravotní péče a dát tak společnosti i nový sociální cíl. O rok později jsme s doc. J. Vepřekem a jeho synem Pavlem (tehdy náměstkem ředitele FN Motol v Praze) založili v Národohospodářském ústavu ČAV semináře k ekonomice zdravotnictví. Ukázalo se, že potřeba informací tohoto typu je velká a návštěvnost seminářů rychle stoupala. Svou neformální organizací a otevřeností diskusí se staly trvalou součástí transformace zdravotnictví také na akademické půdě a trvají až do současné doby, i když dnes už jen pod vedením MUDr. P. Vepřeka. Ve změnách, které jsme již naznačili, ve smršti návrhů, předpisů, nařízení a zákonů měl svůj pozitivní význam časopis Marketing pro zdraví, který začal vycházet v roce 1991. Orientoval se na velkou mezeru, která u nás byla v letech plánovitého hospodářství, na aktivní vyhledávání možností a potřeb zdravotnických služeb. Právě proto, že byla už koncem 80. let diskutována potřeba změn struktury zdravotnictví, přinášel tento časopis praktické informace pro budování i nových typů zdravotnických služeb. Jeho mottem bylo být odborným čtvrtletníkem věnovaným šíření znalostí o výrobcích a službách ve zdravotnictví a publikování odborných statí a informací v oblasti medicíny a farmacie. Kolem roku 1995 si většina zdravotnických pracovišť už našla své způsoby a techniky práce v nových podmínkách a Marketing pro zdraví se stal také zdrojem poznatků o širších problémech zdravotnictví kromě aktuálních témat medicínských a farmakologických a přehledů přípravků a pořádaných akcí. V rubrice aktuálních témat se čím dál častěji objevovaly také články o problémech nemocnic, o řízení zdravotnictví, o problémech ekonomiky zdravotnictví, ale vzhledem ke svému zaměření nemohl podíl tohoto typu sdělení dále růst. V roce 1995 došlo k užší spolupráci mezi Společností sociálního lékařství a řízení péče o zdraví a Společností revizního lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. U první šlo o nové pojetí v tom, že v novém prostředí a v transformovaném zdravotnictví vzrostl význam řízení péče o zdraví, které se tak dostalo do popředí pozornosti tradičního sociálního lékařství. U druhé šlo o novou společnost, která potřebovala formovat poměrně rychle své zaměření a racionální postupy už s ohledem na kritické hlasy k pojištění ve zdravotnictví.v průběhu roku 1996 tak došlo ke společným jednáním o publikačních potřebách a možnostech, které vyústily ve vytvoření účelové asociace pro vydávání časopisu pro potřeby obou společností. V roce 1997 tak vycházel časopis Zdravotnictví a zdravotní pojištění. Toto spojení sil usnadnilo vznik časopisu oběma společnostem i s tím, že se prakticky udržoval poloviční rozsah časopisu pro témata obou společností. Ale už první rok ukázal, že v prudkých změnách ve zdravotním pojištění potřebuje Společnost revizního lékařství více prostoru na operativní vydávání aktuálních změn směrnic, sazebníků, jejich vysvětlení a návodů použití apod. Už v polovině roku 1997 tak bylo připraveno rozdělení asociace na dvě. Počínaje rokem 1998 začal vycházet časopis Zdravotnictví v České republice, který si předsevzal napomáhat pochopení základních problémů rozvoje zdravotnictví z hlediska udržitelného rozvoje medicínského i ekonomického tak, aby mohlo být skutečně dosaženo co nejlepšího řízení rozvoje zdravotní péče.v tomto smyslu tedy nejde jen o proplácení jednotlivých zdravotnických služeb (to je téma nejčastěji diskutované), ale naopak o jejich vyváženost v celé soustavě dobře organizované zdravotní péče o obyvatelstvo. V tom je také sociální poslání soustavy zdravotnictví, o kterém orgány Evropské unie už léta hovoří jako o zajišťování trvale udržitelného rozvoje soustavy zdravotnictví a zdravotní péče. Pro vývoj časopisu se rovněž ukázalo jako dobré, že většina členů re- Transformace zdravotnictví a náš časopis 5

dakční rady se účastnila i počátků prací na transformaci a mohla tak i při prosazovaných změnách udržovat kontinuitu s původními záměry. Snad nebude bez zajímavosti hlavně s ohledem na nedávné diskuse o neziskových nemocnicích, když připomeneme projekt, který byl ještě v březnu 1992 doporučen do programu PHARE tehdejším holandským poradcem MZ, R. Stiphoutem 9). Od podzimu 1991 měl řešit a upřesňovat průběžně koncepci zdravotnictví do roku 2000 s tématy v boxu 2. Nikoliv náhodou byl na první místo už tehdy postaven princip non-profit, který se v tehdejších návrzích nevyskytoval.tehdy nás s jeho využitím v USA seznamovali američtí poradci, dnes se vyskytuje nezisková forma institucí vedle ziskových forem běžně i v Evropě, protože se stále více soutěží ve vytváření prospěchu institucí pro prostředí. A to je složitější a náročnější soutěžení než jen soutěžení v tvorbě zisku jako jediného ukazatele výkonnosti instituce. Zdá se, že si dodnes někteří zdravotníci nepřečetli knihu velkého propagátora neziskových institucí, P. F. Druckera 10), z některých vystoupení ještě i dnes zaznívá přesvědčení, že nezisková instituce se nemusí starat o získávání zdrojů na svou činnost a že ji nemusí zajímat ani vlastní výkonnost. SHRNUTÍ Jsem vděčný za to, že jsem byl jako bývalý předseda redakční rady, šéfredaktor a ekonom časopisu a tajemník Asociace vyzván k sepsání vzpomínky na to, v jakých podmínkách a proč časopis vznikl a o co usiloval. Bylo to i zamyšlení jednoho z pamětníků proměn cílů transformace, a to v dostatečném odstupu od událostí, aby bylo možné bez vzrušování připomenout i jistou formálnost první vlády, která urychlováním privatizace a pojišťovny v jejím redukovaném pojetí měnila cíle reformy, jak je cítili její tehdejší zdravotničtí reformátoři. Když jsem při této příležitosti přehlížel léta, která utíkala v mnoha změnách od roku 1989, byl jsem rád, že jsem byl u toho, když návrhy vznikaly, když se někdy i bouřlivě projednávaly v tehdejší ČNR, když se diskutovaly v pracovních komisích, na malých i velkých fórech, když se diskutovaly ve Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví, na ekonomických seminářích Národohospodářského ústavu a také na stránkách našeho časopisu. Jsem rád, že jsem měl čest být u toho, protože přes mnoho sporů a vášní dnes je naše zdravotnictví na moderní světové úrovni a to znamená, že se základní transformační ideály dařilo naplnit. BOX 2 budoucnost principu non-profit ve zdravotnictví, rozvoj veřejného zdravotnictví, odpovědnost za zdraví obyvatelstva, racionální průběh privatizace nové pojetí primární péče, postavení nemocenské pojišťovny, usměrňování k optimální struktuře zdravotnictví, racionální hospodaření ve zdravotnictví, měření účinnosti zdravotnictví Vznik a první léta rozvoje našeho časopisu byly také takovou neziskovkou 11).Těžko se získávaly zdroje. Aby byla cena časopisu pro čtenáře nízká, dělali jsme ho doma na vlastním počítači, museli jsme se naučit mnoho věcí, abychom ho mohli předávat k tisku už v podobě, v jaké jste ho znali, byli jsme prvními čtenáři příspěvků a často jsme s autory telefonovali a e-mailovali o vhodných úpravách, aby vše postupovalo rychle a soudobými technikami 12). Právě proto jsme mohli čtenáře seznamovat s údaji databází OECD, WHO, EU a šířit znalost parametrů zdravotnictví našeho i jiných zemí, podobně jako jsme mohli konfrontovat medicínské a ekonomické problémy našeho zdravotnictví pomocí databáze ÚZIS ČR, jehož práce pro zdravotnictví ještě zdaleka není doceněna. Dělali jsme časopis často po nocích, kdy je víc soustředění na věcný obsah, vyjadřování i gramatiku. Stálo to hodně sil a v takovém stavu nešlo předat časopis následovníkům. Proto jsme byli rádi, když se v roce 2004 našla možnost převést časopis do IZPE s bohatým technickým vybavením a s možností účasti více lidí. Za to patří dík MUDr. P. Hávovi, tehdejšímu řediteli IZPE (Institut zdravotní politiky a ekonomiky). Dík patří i řediteli IPVZ MUDr. A. Malinovi, Ph.D, MBA a jeho ekonomickému náměstkovi Ing. O. Fuxovi, MBA, kteří se ujali časopisu v roce 2006 po zrušení IZPE. A také patří upřímný dík mým hlavním pokračovatelům, Mgr.V. Černému a Ing. A. Stožickému,CSc., kteří vedou časopis od roku 2004 a podařilo se jim náš čtvrtletník vydávat opravdu čtvrtletně, což byl v předcházejících letech pro mne veliký problém. Jeho podobu i obsah z těchto posledních let máme v paměti více, ale díky jejich iniciativě máme všichni možnost připomenout si vývoj problémů zdravotnictví i obsahem všech čísel časopisu na internetu 13). Chtěl bych při tomto výročí poděkovat i všem členům redakční rady za pozornost, kterou věnovali někdy i po několik roků posuzování příspěvků a námětů ke zlepšení celého časopisu a současně i autorům, kteří v naprosté většině byli dobrými spolupracovníky i při dolaďování článků (a také své manželce, která do roku 2004 pečovala o účetnictví a evidenci odběratelů a synovi, který pomáhal při distribuci a umožnil zdarma tisknout své obrazy 14) ke zlepšení vzhledu časopisu). Snažili jsme se společně (aktéři časopisu i autoři) a dlouhodobě o to, aby příspěvky nevyjadřovaly stanoviska různých stran, které se na politické scéně střídají, a zdá se, že nezávislost na sporech politiků přispívala k objektivitě časopisu a tím i k jeho pozitivnímu vlivu na dění ve zdravotnictví, které se primárně týká obyvatel stejně jako medicínských a ekonomických možností zdravotnictví. Nakonec bych rád popřál další úspěchy také našemu poslednímu spolupracovníkovi, RNDr. P. Benešovi, vydavateli časopisů Sdělovací technika a Convergence, který také jako jeden z prvních využíval IT ve svých časopisech a který nabídl spolupráci, když nebylo možné pokračovat ve vydávání časopisu s pomocí IPVZ. Je to nejen odborník v klasické sdělovací technice, ale i v soudobé IT, která je dnes i jedním z nástrojů intenzivního rozvoje medicínských oborů pomocí zdravotních karet a dalších prvků i rozvoje celé soustavy zdravotnictví.věřím, že toto nové spojení přinese našemu časopisu i vám, čtenářům, ještě hodně užitku. 9) Podklady pro jednání o účasti ÚSLOZ na mezinárodním programu PHARE za oblast zdravotnictví (Papeš Z., ÚSLOZ; březen 1992, 19 stran) 10) P. F. Drucker : Managing the Non-Profit Organization, Harper Collins, New York, 1990, v překladu Řízení neziskových organizací, Management Press, Praha, 1994 (je to mimochodem kniha, v jejíž druhé polovině už Drucker používal místo pojmu organizace adekvátnější pojem instituce ). 11) Některé technické a ekonomické problémy růstu časopisu jsme uvedli v posledním článku Ohlédnutí čísla 3 4(2003). 12) Teprve nedávno jsem si uvědomil, že internet se u nás rozvíjel až od roku 1992 a že jsme domácí internet začali používat už od počátků časopisu a vyvíjeli ho opravdu moderními prostředky. 13) http:// 14) http://www.papes.cz/ 6 Transformace zdravotnictví a náš časopis

Situace onkologie v Evropě II. část V minulém čísle časopisu (viz ZČR 4/IX/ 2006, str. 163) jsme informovali stručně o závěrech mezinárodní srovnávací studie o stavu onkologie v Evropě (MOSES Medical Oncology Status in Europe Survey), publikované Evropskou lékařskou onkologickou společností (ESMO European Society of Medical Oncology). Z materiálů této studie uvádíme dále některá data o lékařských a radiologických onkologických zařízeních a o počtech specialistů onkologů. Jak uvádí samotná studie při čtení dat je nutno pamatovat, že zdravotnické soustavy jednotlivých zemí se výrazně liší a z podkladů, které byly k dispozici, nebylo možno zajistit přísnou srovnatelnost dat všech zemí.v některých zemích nebylo vůbec možno některé požadované údaje zjistit. Zejména na úseku radiologických pracovišť nebylo možno získat dostatek spolehlivých dat. Data v tabulkách uváděná se týkají roku 2005. Z materiálů týkajících se onkologických léčebných kapacit jsou uváděny nejprve údaje o počtu onkologických zařízeni a jejich typech v jednotlivých zemích viz tab. 1 a graf 1. Z těchto dat upozorňuje studie především na to, že z hlediska relace počtu obyvatel a počtu onkologických a onkologických radiologických zařízení výrazně vyšší ukazatele vykazují menší země než země velké. Stejně se ukazují vyšší ukazatele u zemí Země Počet Lékařská Samostatné Pouze Centra Celkový počet Radiologická obyvatel onkologická onkologické denní obecné onkologických onkologická zařízení kliniky kliniky onkologie zařízení zařízení Albánie 3 140 000 6 1 0 1 8 1 Řecko 10 700 000 >3 >19 ~8 ~3 >33 16 Itálie 57 000 000 N/R N/R N/R 7 362 N/R Španělsko 44 110 000 ano ano ano ano N/R N/R Turecko 72 000 000 56 28 3 12 99 27 Estonsko 1 400 000 2 2 N/R Lotyšsko 2 330 000 4 1 2 7 N/R Litva 3 400 000 3 3 N/R Gruzie 4 300 000 2 4 4 10 3 Moldova 4 200 000 2 1 3 N/R Ruská federace 145 200 000 Ano 84 ano 9 134 104 Belgie 10 000 000 38 >22 8 ~68 >32 Česko 10 000 000 >28 2 ~14 18 52 7 Německo 81 000 000 ~209 ~100 ~6 ~315 57 Irsko 4 000 000 >10 >7 >4 >5 >26 >5 Polsko 38 150 000 53 49 4 19 125 27 Slovensko 5 400 000 21 21 12 Švýcarsko 7 400 000 ~70 ~10 >10 5 >95 ~25 Spojené království 59 500 000 >50 ~50 55 Dánsko 5 000 000 8 1 5 >95 ~25 Finsko 5 000 000 N/R N/R N/R 7 7 N/R Island 300 000 2 1 1 4 1 Norsko 4 600 000 4 4 6 14 3 Švédsko 9 000 000 16 16 1 Bosna- -Hercegovina 3 900 000 1 3 1 5 N/R Bulharsko 7 000 000 6 14 ano 1 17 5 Chorvatsko 5 000 000 10 6 0 1 17 5 Maďarsko 10 000 000 66 32 15 12 115 12 Rumunsko 22 000 000 >60 ano 102 2 >164 15 Srbsko- -Černá hora 7 500 000 27 3 1 5 36 7 Indie 1 140 000 000 111 290 0 42 443 127 Izrael 6 800 000 11 6 12 6 Peru 27 000 000 56 4 18 1 79 8 Tabulka 1: Celkové počty onkologických lékařských a radiologických zařízení v evropských zemích (2005) Situace onkologie v Evropě II. část 7

onkologická zařízení radiologická onkologická zařízení Albánie Řecko Itálie Turecko Estonsko Lotyšsko Litva Gruzie Moldavsko Ruská federace Belgie Česká republika Německo Irsko Polsko Slovensko Švýcarsko Velká Británie Dánsko Finsko Island Norsko Švédsko Bosna a Hercegovina Bulharsko Chorvatsko Maďarsko Rumunsko Srbsko a Černá Hora Indie Israel Peru Graf 1: Celkový počet onkologických a radiologických onkologických zařízení na 1 mil. obyvatel v jednotlivých zemích středního pásu (ve smyslu zeměpisné šířky) od Irska po Slovinsko, než země středozemní oblasti a Pobaltí a severní Evropy. Většina lékařských onkologických a radiologických onkologických zařízení v současné době působí na univerzitních klinikách a všeobecných nemocnicích, i když větší počet onkologických zařízení se vyskytuje v rámci soukromých zařízení. Ve většině zemí, v nichž jsou centra obecné onkologie se tato centra nacházejí u univerzit. Zjišťovány byly také údaje o péči paliativní. K tomu se uvádí, že ve většině evropských země nejsou specializovaná paliativní zařízení a tam, kde se vyskytují, patří většinou k soukromým nemocnicím nebo soukromým zařízením. Zajímavé je zjištění, že ze 32 zemí, u nichž byly zjištěny odpovídající údaje, polovina nemá národní standardy nebo minimální požadavky na zařízení lékařské onkologické péče jsou to Řecko, Itálie, turecko. Litva. Belgie Německo, Švýcarsko, Spojené království, Norsko, Švédsko. Bosna-Hercegovina. Chorvatsko, Srbsko-Černá hora, Slovinsko Tyto dokumenty naopak má Albánie, Španělsko, Estonsko, Lotyšsko, Gruzie, Moldava, Rusko, Česká republika, Irsko, polsko, Slovensko, Finsko, Island, Maďarsko, Rumunsko, Indie (data nedodalo Bulharsko, nesrovnatelná byla data belgická). Další datové soubory jsou zaměřeny na počty onkologů-specialistů (certified medical oncologist) a jsou uvedeny v tab. 2. Graf 2 uvádí počty onkologů v relaci k počtu obyvatel. mimoevropské země I v těchto souborech uváděná data trpí důsledky rozdílných vymezení v jednotlivých zemích.v některých není onkologie vedena jak samostatný specializační obor (např. Dánsko), v jiných je společný pro chirurgii a onkologii (Rusko) nebo gynekologii (Švéd- Země Univerzitní Onkologická Všeobecné Komunitní Soukromé Soukromé Ostatní Celkem nemocnice centra nemocnice nemocnice nemocnice/ praxe kliniky Albánie 8 6 6 20 Chorvatsko 35 63 7 NA 21 14 140 Turecko 130 2 16 4 152 Estonsko 2 7 0 0 0 0 0 9 Lotyšsko 4 12 16 Litva 30 10 0 0 0 0 0 40 Moldava 8 15 0 0 0 0 0 23 Belgie 50 10 50 60 0 0 5 165 Česko 112 149 56 37 19 373 Německo 150 10 200 30 10 100 500 Irsko 15 Zařazena 6 1 22 v univ. cetrech Polsko 80 180 80 30 20 0 0 390 Švýcarsko ~100 207 Spojené království 202 Finsko >10 2 14 26 Island 8 3 11 Norsko 153 0 _<10 0 1 0 ~164 Švédsko 300 85 2 387 Bosna- -Hercegovina 15 15 Chorvatsko 9 7 8 25 Rumunsko 50 40 40 160 4 10 304 Srbsko- -Černá hora ~60 ~10 ~50 ~20 ~140 Slovinsko 15 15 Indie 5 3 0 0 20 0 0 55 Peru 0 8 28 0 14 6 80 Tabulka 2: Počty onkologů-specialistů podle typu zařízení v nichž působí (2005) 8 Situace onkologie v Evropě II. část

Albánie Řecko Turecko Estonsko Lotyšsko Litva Moldavsko Belgie Česká republika Německo Irsko Polsko Švýcarsko Velká Británie Finsko Island Norsko Švédsko Bosna a Hercegovina Chorvatsko Graf 2: Celkový počet onkologů-specialistů na 1 mil. obyv. v jednotlivých zemích Rumunsko Srbsko a Černá Hora Slovinsko Indie Peru mimoevropské země sko). I v případě ukazatele počtu onkologů specialistů na 1 mil. obyvatel upozorňuje studie na to, že tato relace je příznivější v menších zemích než v zemích velkých a v zemích středního pásu od Irska po Slovinsko než v Pobaltí a severní Evropě. Paliativní péče není ve většině zemí uznávána jako samostatná specializace, i když ve většině zemí pracuje určitý počet onkologů, kteří paliativní péči mohou poskytnout. V některých středoevropských zemích se předpokládá atestace v paliativní péči.většina těchto specialistů působí v univerzitních nemocnicích nebo v onkologických centrech. Opět pak u zemí s velkým počtem obyvatel (jako je Turecko nebo Indie) nejsou specialisté pro paliativní péči buď vůbec nebo je jich málo. Pramen: The ESMO MOSES Task Force, september 2006, Medical Oncology Status in Europe Survey (MOSES). Pražské gerontologické dny pojedenácté tentokrát s podtextem Globální stárnutí Konference Pražské gerontologické dny je již po mnoho let jarním setkáním všech zájemců o geriatrii a gerontologii. Pro letošní ročník jsme vybrali několik nosných témat: Globální stárnutí: Chtěli bychom pozvat k účasti mladé odborníky a vědce zabývající se problematikou gerontologie, zejména ty, kteří jsou v současnosti v doktorském studiu, aby se svými tématy a výsledky seznámili odbornou veřejnost. Zdravotní a sociální problematika demencí: Je letos zvláště nosným tématem, a to jednak vzhledem k současným legislativním změnám, jednak proto, že v letošním roce slaví své desáté narozeniny tradiční pořadatel PGD Česká alzheimerovská společnost.toto výročí připomeneme také netradičním společenským setkáním. Zdravé stárnutí: Jedná se o téma budoucnosti, neboť dobrý zdravotní stav seniorů je důležitý nejen pro kvalitu jejich života, ale také pro celou společnost. Vítány budou teoretické i praktické příspěvky k této problematice. Současné legislativní změny a jejich dopady v praxi: K diskusi pozveme zástupce MZ, MPSV atd. a budeme diskutovat o současné situaci ve zdravotní a sociální péči a o péči dlouhodobé. Pořadatelem akce je Česká alzheimerovská společnost a Univerzita Karlova v Praze Fakulta tělesné výchovy a sportu, na jejíž půdě konference ve dnech 30. května 1. června 2007 proběhne. Více informací naleznete na stránkách společnosti www.alzheimer.cz Uzávěrka pro přihlášky k aktivní účasti: 13. dubna 2007 a co sem? Situace onkologie v Evropě II. část 9

SUMMARY: A HEALTH SYSTEM IN SOCIAL AND ECONOMIC DEVELOP- MENT:THE INVESTMENT FOR HEALTH APPROACH Dlouhý M., Havelková J. The Investment-for-Health framework takes into account a social and economic context of health policy. Health is understood as a fundamental factor of social and economic development and, simultaneously, social and economic development is a fundamental factor for continuous health improvement. This study concentrates above all on policies implemented at the regional level, nevertheless it is not possible to omit a role of existing national health and social systems. These systems directly or indirectly redistribute financial resources between individuals and implicitly between regions. Migration of health workers is rather a new phenomenon in the Czech Republic. According to stakeholders a negative impact of migration among health professionals is exaggerated. Key words: Public Health, Investment for Health, Social and Economic Development, Social Systems, Regional Health Policy, Employment O autorech: doc. ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc., Vysoká škola ekonomická v Praze (dlouhy@vse.cz) ing. Jana Havelková, Místní akční skupina Podlipansko, o.p.s. Investice pro zdraví Zdravotnictví v sociálním a hospodářském rozvoji Martin Dlouhý, Jana Havelková Úvod do konceptu Investice pro zdraví Zdravotnictví je ještě stále považováno za odvětví, ve kterém se prostředky vytvořené v národním hospodářství spotřebovávají, nikoliv tvoří.tento přístup ke zdravotnictví není typický pouze pro Českou republiku, neboť se s ním můžeme setkat i v ostatních, rozvinutých i rozvojových zemích. Zdravotnictví je následně dáváno do souvislostí pouze s výdaji veřejných rozpočtů, takže většina diskusí mezi odborníky na vládní úrovni i v médiích se soustředí na potřebu zvládnout vzrůstající spotřebu zdravotní péče a s tím související rostoucí výdaje na zdravotnictví včetně otázky financování zdravotní péče.v rámci tohoto přístupu je diskuse o zdraví (v rovině politiky a investic) zaměřena pouze na potřebu a spotřebu zdravotní péče, zejména na jejich regulaci, bez dostatečného hodnocení zdravotních, ale i ekonomických a sociálních přínosů sektoru zdravotnictví. Výdajový přístup ke zdravotnictví nereflektuje dva důležité aspekty. Nevystihuje stěžejní význam zdraví pro celkový rozvoj společnosti a nezohledňuje vliv sociálních a ekonomických determinant zdraví, které mají rozhodující vliv na zdraví. Péče o zdraví tak zůstává delegována převážně do zdravotnictví, přestože stěžejní determinanty zdraví se nacházejí mimo toto odvětví. Mezinárodní zprávy, studie a iniciativy kritizující přístup ke zdravotnictví pouze jako k výdajové položce státního rozpočtu přicházejí zároveň s novou agendou, která považuje zdraví za přínos pro sociální a ekonomický rozvoj. Mezi klíčové dokumenty patří: Investment for Health (11), OECD Territorial Reviews (10), Macroeconomics and Health (12), Claiming the Health Dividend (2), Health is Wealth (1). Veronská iniciativa (11), kterou formulovali účastníci semináře WHO zaměřeného na jeden z aspektů podpory zdraví, totiž na Investice pro zdraví (Investment for Health, IFH), byla odpovědí na přetrvávající tendenci delegovat zodpovědnost za zdravotní stav obyvatel výhradně na zdravotníky a resort zdravotnictví. Navzdory proklamacím v programu Zdraví pro všechny a v dalších dokumentech Světové zdravotnické organizace je skutečná meziresortní spolupráce stále spíše výjimkou. Koncept Investic pro zdraví je tak novou formulací staršího paradigmatu sdílené zodpovědnosti za rozvoj zdraví. Tento koncept reflektuje ekonomický a sociální kontext zdravotní politiky, a to od lokální až po globální úroveň. Zdraví je zde základním faktorem sociálního a hospodářského rozvoje a současně koncept investic do zdraví vnímá silnou socioekonomickou determinaci zdraví. Proto je nutné, aby veřejná politika byla založena na principech ekvity (rovnosti a spravedlnosti), zamezovala sociálnímu vyloučení jedinců, podporovala spolupráci a sociální kohezi. Pro rozvoj zdraví jsou důležité všechny složky veřejné politiky, zejména ty, které mohou řešit problémy dotýkající se zaměstnanosti, bydlení a stability společenství, a to ve všech úrovních od rodiny přes komunitu až na národní úroveň. Tento požadavek je založen na vědecky prokázaných souvislostech mezi nezaměstnaností, nejistotou v zaměstnání, nízkými příjmy, nevyhovujícím bydlením a rozpadem přirozených společenství na jedné straně a zhoršeným zdravotním stavem populace na straně druhé. Z pohledu společenského vývoje je koncept Investice pro zdraví významnou rozvojovou příležitostí, která může výrazně přispět k řešení několika propojených společenských problémů (zejména jde o zlepšení zdravotní- 10 Investice pro zdraví

ho stavu, zlepšení kvality života, sociálního vyloučení). Na rozdíl od tradičního modelu politiky zdůrazňuje koncept tvorbu partnerství, politiku založenou na důkazech, nutnost evaluace a angažovanost občanů jako jeden z hlavních výstupů politiky. Koncept Investice pro zdraví stál u zrodu regionálního centra Světové zdravotnické organizace v Benátkách, které ji odráží přímo ve svém názvu (Evropská úřadovna WHO pro Investice pro zdraví a rozvoj The WHO/European Office for Investment for Health and Development). V současné době se benátské centrum zaměřuje na využití tohoto přístupu v kontextu regionální politiky v několika evropských regionech. Aktivity v České republice V rámci bienálních smluv o spolupráci mezi ČR a Evropskou úřadovnou WHO probíhala od roku 2002 spolupráce mezi Institutem zdravotní politiky a ekonomiky v České republice a WHO European Office for Investment for Health and Development (4). Jedním ze společných projektů bylo hodnocení tvorby a realizace politiky podpory zdraví v ČR, jehož výstupem byla závěrečná zpráva Hodnocení politiky podpory zdraví a její infrastruktury v ČR (5), která obsahuje tato hlavní zjištění: současný stav infrastruktury pro podporu zdraví pravděpodobně ohrožuje úspěšnou realizaci národní strategie Zdraví 21 (8) v České republice, podpora zdraví je delegována převážně na resort zdravotnictví a tam je zaměřena pouze na ovlivňování rizikových faktorů v individuálním chování, typická je malá spoluúčast zainteresovaných partnerů, existuje naléhavá potřeba politického a odborného vedení, existuje silný potenciál pro rozvoj podpory zdraví v krajích. Hlavním úkolem v rámci dosavadních poznatků je tedy posílit cesty podpory zdraví v krajské politice (zejména jde o rozhodovací procesy) takovým způsobem, aby otázka zdraví byla integrována do krajských rozvojových plánů a investic a tak zajištěna mezioborová spolupráce a celospolečenský přístup ke zlepšování zdravotního stavu obyvatel ČR. V rámci bienální smlouvy o spolupráci na léta 2004 2005 byl realizován pilotní projekt Podpora zdraví na úrovni kraje investice pro zdraví ve třech vybraných krajích (Jihočeský, Jihomoravský a Liberecký kraj).v květnu 2005 se v Praze konal seminář Zdraví kapitál pro sociální a ekonomický rozvoj kraje, pořádaný společně českou úřadovnou WHO, WHO/Venice Office, MZ ČR, Ministerstvem pro místní rozvoj ČR a Institutem 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Zdroj: ÚZIS ČR 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 veřejné rozpočty zdravotní pojištění soukromé výdaje Graf 1: Struktura výdajů na zdravotnictví podle zdrojů zdravotní politiky a ekonomiky. Tohoto pracovního setkání se kromě zástupců pořádajících organizací a expertů WHO zúčastnili reprezentanti tří pilotních krajů volení představitelé samosprávy, členové poradních komisí a výborů zastupitelstva a rady kraje, pracovníci krajských úřadů, krajských hygienických stanic a zdravotních ústavů a rozvojových agentur. Cílem semináře bylo představit projekt Investice pro zdraví v ČR, prezentovat základní myšlenkové paradigma, na němž je program založen, doložit význam konceptu zahraničními příklady, pomoci reprezentantům krajů identifikovat oblasti, v nichž je možno přístup uplatnit v rámci zdravotní politiky kraje, nabídnout pomoc při realizaci programu v regionech. Nový přístup k veřejnému zdraví je obsažen i ve strategii Zdraví 21 Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR (8).Tento program vyzývá k tvorbě strategických partnerství s ostatními odvětvími, čehož předpokládaným výsledkem by měl být pozitivní vliv na sociální a ekonomické determinanty tvorba podmínek zdravého prostředí pro život, což vyžaduje vytvoření nových mechanismů i nástrojů pro tvorbu politiky, investic do plánování i pro rozhodovací procesy, včetně jejich implementace. Zdravotní a sociální systémy na národní úrovni Zdravotnictví Podíl výdajů na zdravotnictví byl v posledních letech vzhledem k HDP na stabilní úrovni (kolem 7 % HDP) a díky ekonomickému růstu zajišťoval růst zdrojů i pro zdravotnictví. Ve srovnání se zeměmi OECD je tento podíl v ČR nižší. Přes existenci periodicky se opakujících finančních propadů u zdravotních pojišťoven a nemocnic se lze domnívat, že financování zdravotnictví (a tím zajištění péče pro občany) není při současném ekonomickém růstu 4 5 % ročně existenčně ohroženo. Rizika nestability ve zdravotnictví existují spíše v politizaci boje o zdravotnictví a konfliktním zájmu skupin než v absolutním nedostatku finančních zdrojů pro zdravotnictví. Struktura financování zdravotnictví se v posledních letech příliš neměnila (graf 1). Rozhodující část výdajů na zdravotnictví je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, které nahradilo rozpočtové financování od roku 1993. Podíl veřejného zdravotního pojištění je tak velký, že v podstatě došlo k přechodu od jednozdrojového financování ze státního rozpočtu na jednozdrojové financování z veřejného zdravotního pojištění. Podíl přímých plateb od občanů je poměrně nízký, jeden z nejnižších v zemích OECD. Zavedení určité spoluúčasti, které prosazují někteří aktéři zdravotní politiky jako regulační opatření, by tedy nemělo vážně ohrozit dostupnost zdravotní péče. Veřejné zdravotní pojištění je určeno k úhradě nákladů vzniklých při čerpání zdravotnických služeb (tzv. věcné dávky). Veřejné zdravotní pojištění je ze zákona povinné pro všechny občany, čímž je zajištěn rovný přístup občanů ke zdravotnickým službám, což vyplývá z ústavy.veřejné zdravotní pojištění v důsledku různého rozsahu užívání zdravotnických služeb občany přerozděluje vybrané prostředky mezi zdravými a nemocnými, bohatými a chudými, starými a mladými. Z regionálního pohledu jde o finanční transfery z bohatších do chudších regionů (větší nezaměstnanost, menší mzdy). Solidární zdravotní pojištění tak zajišťuje finanční prostředky pro poskytovatele zdravotnických služeb, kteří by se jinak v chudších regionech pravděpodobně potýkali s existenčními problémy.tito poskytovatelé zdravotních služeb následně v chudších regio- Investice pro zdraví 11

nech vytvářejí stabilní pracovní místa a nakupují část výrobků a služeb od místních dodavatelů. Autorům není známo (ale bylo by to rozhodně zajímavé), že by se někdo pokusil odhadnout hodnotu těchto zvláštních meziregionálních finančních transferů. Sociální zabezpečení Sociální zabezpečení je stejně jako zdravotní pojištění povinné. Skládá se z pojištění nemocenského (peněžité dávky v nemoci), důchodového (výplaty invalidních a starobních důchodů) a pojištění proti nezaměstnanosti (peněžité dávky v případě nezaměstnanosti). Nemocenské pojištění je povinné pro zaměstnance, ale dobrovolné pro soukromé podnikatele. Je to tedy jediné veřejné pojištění v ČR, které není povinné pro všechny občany. Sociální zabezpečení zajišťuje důchody starým, nemocným a nezaměstnaným, čímž brání vytváření velkých skupin chudých osob ve společnosti, poskytuje pocit finanční jistoty v různých životních situacích, zprostředkovaně tak předchází sociálnímu vyloučení osob ze společnosti z finančních důvodů. Obdobně jako v případě veřejného zdravotního pojištění se můžeme dívat na sociální pojištění jako na finanční transfer mezi regiony relativně bohatší kraje zprostředkovaně přispívají na důchody, nemocenské dávky a dávky v nezaměstnanosti relativně chudším regionům.v rámci této studie se autoři nezabývají určením konkrétních finančních částek a detailnější analýzou těchto transferů, ale, jak už bylo zmíněno výše, takové údaje by byly určitě přínosné, neboť by mohly ukázat prozatím skrytý ekonomický význam zdravotnického a sociálního systému. Pozitiva a rizikové faktory sociálního systému V této části chceme ve stručnosti shrnout pozitiva a negativa spojená s existencí rozsáhlého sociálního systému v ČR, tak jak se o nich diskutuje v politice a v odborné literatuře. Níže uvedený výčet je nutno brát jako informativní a argumentační. U každého bodu je možné se zastavit, polemizovat s ním, případně realizovat rozsáhlou výzkumnou studii. Naším cílem je v rámci tohoto výčtu pozitiv a negativ spekulovat o možných dopadech na podporu zdraví. POZITIVA SOCIÁLNÍHO SYSTÉMU Redukce chudoby z důvodu nezaměstnanosti, nemoci (jak výdaje na zdravotnické služby, tak zajištění příjmu v době nemoci), invalidity a stáří. Chudoba je významnou sociální determinantou zdraví, proto z tohoto pohledu současný sociální systém výrazně přispívá ke zlepšení zdravotního stavu relativně chudší části populace. Přerozdělování prostředků v rámci sociálních systémů omezuje prohlubování ekonomických a sociálních nerovností mezi regiony. Sociální systém tímto způsobem přispívá k omezování vzniku ekonomicky zbídačených lokálních komunit či obcí, neboť vytváří pracovní místa v těchto komunitách a poskytuje služby členům těchto komunit. Sociální systém stabilizuje příjmy v sektoru zdravotnických a sociálních služeb a zajišťuje rozvoj těchto služeb na celém území státu. Občanům jsou přístupné kvalitní zdravotní a sociální služby ve všech regionech. Zajištění finančně dostupných veřejných služeb a zajištění důchodů při různých životních situacích snižuje psychosociální stres ve společnosti a tím pozitivně ovlivňuje jednu z nejdůležitějších determinant zdraví (13). RIZIKOVÉ FAKTORY Zdravotní pojištění je orientováno na úhradu zdravotnických služeb. Nemá k dispozici nebo plně nevyužívá nástroje na podporu zdraví a ovlivnění sociálních determinant zdraví stojících mimo resort zdravotnictví. Byrokracie sociálních systémů může potlačovat motivaci občanů starat se o své zdraví a svou komunitu (neboť vše zajišťuje stát), brzdí nové iniciativy občanů, které nezapadají do existujících administrativních škatulek. Někteří politici a ekonomové argumentují, že příliš štědrý sociální systém vede ke ztrátě motivace k práci a podnikání. Tím je jednak snižován potenciál k dalšímu sociálnímu a hospodářskému růstu, jedna se tak vytváří skupina osob parazitující na sociálním systému, která žije ze sociálních dávek. To má z dlouhodobého hlediska negativní vliv na zdraví populace a rozvoj společnosti jako celku. Vysoké odvody do sociálního systému nutné pro zajištění jeho finanční rovnováhy jsou z dlouhodobého hlediska zátěží pro pracující populaci, což zdražuje pracovní sílu pro podnikatele a tím brzdí hospodářský rozvoj a ohrožuje udržitelnost financování sociálních systémů. Sociální systémy přinášejí pro společnost a její rozvoj mnoho dobrého, to je nesporné. Na druhé straně si však musíme uvědomit, že byrokratizace sociálních systémů a jejich finanční náročnost mohou být brzdou jak pro ekonomiku, tak pro občanskou mobilizaci, mohou udržovat při životě stará řešení a bránit zavádění nových, netradičních řešení. Země Počet Rakousko 5 Německo 3 arabské země 3 Velká Británie 2 USA 1 Irsko 1 Tabulka 1: Máte-li konkrétní zkušenost s odchodem českých zdravotníků do ciziny, uveďte, prosím, typické cílové země Zaměstnanost a lidské zdroje Zdravotnictví a sociální služby jsou z hlediska národního hospodářství důležitými tvůrci pracovních míst. Podle údajů Českého statistického úřadu pracovalo v národním hospodářství v roce 2005 celkem 3,2 milionu zaměstnanců (přepočtený počet na úvazky). Země Počet Slovensko 9 Ukrajina 6 Tabulka 2: Z jakých zemí pracovníci přicházejí Ve zdravotnictví, sociální péči a veterinárních službách pracovalo přes 227 tisíc osob, což činilo 7 % všech pracovních úvazků v národním hospodářství. K tomu je však nutno připočíst další pracovní místa, která jsou přímo na zdravotnictví finančně vázaná a jejichž počet lze odhadovat v desetitisících (farmaceutický průmysl, úklidové a stravovací služby, stavebnictví). Údaje o pracovnících podle ÚZIS ČR jsou vyšší než údaje ČSÚ a počet pracovníků v přepočtených úvazcích ve zdravotnictví je za rok 2005 odhadován na 238 tisíc osob. V každém případě je místní nemocnice v okresním městě jedním z největších zaměstnavatelů. Mzda ve zdravotnictví byla v roce 2005 podle ČSÚ i ÚZIS ČR pod průměrem ČR, činila 96 % průměrné mzdy. Mzdy uvnitř zdravotnictví jsou přitom velmi závislé na zastávané pozici: lékaři mají mzdy dvakrát vyšší než sestry. Migrace zdravotnických pracovníků je v České republice poměrně nový jev, který se začal objevovat v 90. letech minulého století. Dynamiku získal zejména při vstupu ČR do Evropské unie, kdy vznikly obavy, že by vysoce kvalifikovaná síla (lékaři a zdravotní sestry) ve velkém množství odcházela do západoevropských zemí, které nabízejí nesrovnatelně vyšší mzdy a ve kterých je zároveň nedostatek určitých zdravotnických profesí. V tabulce 1 uvádíme pro ilustraci výsledky ankety s deseti aktéry krajské zdravotní politiky (vedoucí odboru zdravotnictví, zastupitel, ředitel ZZ). Podle očekávání jsou v popředí sousedé naší země, Ra- 12 Investice pro zdraví

Ukazatel MJ ČR Jihočeský Liberecký Jihomoravský Rozloha km 2 78 867 10 057 3 163 7 066 Podíl městského obyvatelstva (údaj za rok 2003) % 70,3 64,2 78,0 63,4 Hustota obyvatelstva osoby/km 2 130 62 136 160 Počet obyvatel (k 31. 12. 2005) osoby 10 251 079 627 766 429 031 1 130 358 Podíl obyvatel ve věku (k 31. 12. 2005) 0 14 let % 14,6 14,9 15,3 14,4 15 64 let % 71,1 71,0 71,6 70,5 65 a více let % 14,2 14,0 13,1 14,5 Naděje dožití při narození (průměr let 2004 2005) muži roky 72,9 73,1 72,7 73,0 ženy roky 79,1 79,3 78,9 79,7 Na 1 000 obyvatel živě narození 10,0 9,8 10,0 9,9 zemřelí 10,5 10,2 9,9 10,7 přistěhovalí 5,9 10,1 12,5 8,4 vystěhovalí 2,4 6,4 9,2 7,5 celkový přírůstek 0,8 3,3 3,4 0,1 kojenecká úmrtnost 3,4 3,4 5,4 3,0 Zdroj: Český statistický úřad Tabulka 3: Základní ukazatele o obyvatelstvu a zdravotním stavu (ČR a vybrané kraje v roce 2005) kousko a Německo. Každý respondent uvedl alespoň jednu zemi, jinými slovy, nikdo neuvedl, že by neměl zkušenost s odchodem pracovníků do zahraničí. V posledních letech se objevují různé zprostředkovatelské agentury, které se zabývají získáváním pracovníků (včetně zdravotnických) v ČR a ostatních postkomunistických zemích. Na činnosti těchto zahraničních agentur je zajímavý jeden fakt: východoevropští zdravotníci nepronikají hromadně do západoevropského zdravotnictví, nýbrž západoevropské zdravotnictví se cíleně pokouší řešit své problémy na trhu pracovních sil ve zdravotnictví náborem kvalifikovaných sil ve východních Evropě. Kromě odchodu pracovníků je novým jevem též příchod zahraničních pracovníků, zejména ze Slovenska a bývalých zemí Sovětského svazu, kteří jsou schopni poměrně snadno překonat jazykovou bariéru. Z deseti oslovených účastníků ankety uvedlo 9 zkušenost se Slováky a 6 s Ukrajinci, což je očekávaná shoda (tabulka 2). I když v tisku probíhají debaty o určité hrozbě spojené s migrací pracovníků, oslovení aktéři krajské zdravotní politiky migraci za hrozbu, alespoň ve svých krajích, nepovažují. Regionální analýza zdraví a zdravotnictví Zhodnocení sociální a ekonomické role zdravotnictví na krajské úrovni není možné bez analýzy existujících regionálních rozdílů. Ve svých úvahách se zaměříme zejména na tři kraje ČR: kraj Jihočeský, kraj Liberecký a kraj Jihomoravský, které se účastní projektu Investice pro zdraví. Tyto tři kraje tvoří 25,7 % rozlohy České republiky a žije v nich 21,3 % obyvatel České republiky. Výhodou krajské zdravotní politiky, na rozdíl od celonárodní zdravotní politiky, je to, že aktéři krajské zdravotní politiky by měli vzít v úvahu místní odlišnosti a tomu uzpůsobit zdravotní politiku, která tak bude lépe šitá na míru místním občanům. To znamená, že v tomto smyslu by krajská politika měla být efektivnější než politika celonárodní. Základem krajské politiky je analýza rozdílů oproti celonárodnímu průměru: Pozitivní vymezení v čem jsme lepší, úspěšnější? Negativní vymezení v jakých ukazatelích jsme na tom hůře, kde jsou naše slabiny? Neutrální vymezení v čem je náš kraj specifický? První skupinou ukazatelů, kterou začíná každá zdravotněpolitická analýza, jsou ukazatele o obyvatelstvu a jeho zdravotním stavu, jako např. podíl městského obyvatelstva, věkové složení, střední délka života, úmrtnost atd. Výběr z této skupiny ukazatelů za ČR a tři zahrnuté kraje uvádíme v tabulce 3. Již na první pohled si všimneme, že kraj Liberecký má vysoký podíl městského obyvatelstva, což napovídá, jaká bude asi struktura zdravotnických služeb, jaké budou postoje obyvatel a jaká bude dostupnost služeb. Na druhé straně je kraj Jihočeský s poměrné nízkou hustotou obyvatel, takže lze očekávat horší geografickou dostupnost služeb (je třeba zajistit dobré spojení veřejnou dopravou). Rozdíly ve zdravotním stavu a věkové struktuře existují, ale nejsou až tak dramatické. Co se týče počtů přistěhovalých a vystěhovalých, lze předpokládat, že vyšší mobilita obyvatel obvykle znamená i větší nároky na zdravotnické služby. Nad daty v tabulce 3 se ještě zamyslíme. Za prvé, i když jsou krajská data podrobnější než data národní, přece jen mohou skrývat velké meziokresní rozdíly a už vůbec nemohou jako taková odkrýt rozdíly ve zdravotním stavu v určitých populačních skupinách, ať jsou definovány etnicky, ekonomicky či jinak. Za druhé, existence rozdílů je mimo jiné i dílem náhody a působení mnoha různých marginálních faktorů, na které zdravotní politika nemusí nutně reagovat. Při analýzách krajských či okresních rozdílů je třeba i jistý nadhled. Je užitečné se podívat na rozdíly existující ve velkých zemích jako Velká Británie, Německo či Francie (to nemluvíme o Kanadě, Spojených státech či Rusku) a z tohoto pohledu posoudit skutečný význam variability různých ukazatelů. Poté můžeme totiž dojít i k druhému extrémnímu názoru, že ČR je etnicky, sociálně, ekonomicky, kulturně i geograficky v podstatě homogenní zemí, kde regionální charakteristiky nenabývají žádného zvláštního významu. Jelikož se pohybujeme v rámci konceptu Investic do zdraví, nemůžeme opomenout sociální a ekonomické determinanty zdraví. Investice pro zdraví 13

Makroekonomické ukazatele MJ Jihočeský Liberecký Jihomoravský Hrubý domácí produkt v tržních cenách mil. Kč 162 124 99 488 302 309 na 1 obyvatele Kč 258 668 232 303 267 463 Práce Průměrný evidenční fyzické počet zaměstnanců osoby 161 906 110 673 315 185 Průměrná hrubá měsíční mzda zaměstnance Kč 16 632 17 008 16 984 Nezaměstnanost (k 31. 12.) Uchazeči o zaměstnání osoby 23 632 18 923 63 692 Registrovaná míra nezaměstnanosti % 6,69 7,73 10,21 Zdroj: Český statistický úřad Tabulka 4: Ekonomické ukazatele, vybrané kraje 2005 V tabulce 4 je zřejmě nejdůležitějším ukazatelem míra nezaměstnanosti, která je nejnižší v kraji Jihočeském a znatelně vyšší v kraji Jihomoravském. Postavení a role zdravotnictví v kraji Ekonomická role zdravotnictví je neoddělitelná od toho, jak je tato role chápána klíčovými aktéry zdravotní politiky. Považují aktéři krajské zdravotní politiky zdravotnictví za odvětví, které ekonomické zdroje spotřebovává, nebo vytváří? Kdo a jaké principy určují směrování krajské zdravotní politiky? Určitou pomůckou mohou být výsledky ankety. Celkem 8 z 10 respondentů odpovědělo, že zdravotnictví tvoří i spotřebovává zdroje, pouze dva odpověděli, že zdravotnictví zdroje pouze spotřebovává (tabulka 5). Respondenti se domnívají, že k otázkám týkajícím se péče o zdraví ostatní odvětví při plánování a realizaci svých aktivit nepřihlížejí (tabulka 6). Na druhé straně respondenti, aktéři zdravotní politiky, mají snahu otázky péče o zdraví aktivně prosazovat (tabulka 7). To je určitě slibné do budoucnosti. I když si aktéři krajské zdravotní politiky stěžovali na nedostatečný přístup jiných odvětví k péči o zdraví, sami se snaží prosazovat zdraví jako prioritu do rozhodování. Kraje hrají v péči o zdraví důležitou roli, zatímco na národní úrovni je politika sektorově oddělená, krajský pohled jde více napříč sektory, což zapadá do rámce Investic pro zdraví. ZÁVĚRY V příspěvku jde o mapování terénu a o hledání nových přístupů ke zdravotnictví a vůbec sociálnímu sektoru jako celku, proto metody a témata ještě nejsou dobře provázána. Provedené ankety a rozhovory s aktéry zdravotní politiky, které proběhly během práce na této studii, nelze považovat za reprezentativní.v každém případě mají svůj význam v tom, že signalizují existující postoje aktérů k vybraným otázkám a vypovídají o tom, jaké aktivity v rámci rodících se konceptů investic do zdraví lze nalézt v současném krajském zdravotnictví v ČR. Přes všechna omezení uvedená výše se pokusíme shrnout poznatky z této studie, které podle nás mají určitou obecnější platnost. Koncept Investice pro zdraví není zatím v ČR příliš znám. To však neznamená, že by v ČR neexistovaly aktivity, které do tohoto rámce spadají. Podpora zdraví v ČR je podle expertního hodnocení WHO delegována převážně na resort zdravotnictví a tam je zaměřena pouze na ovlivňování rizikových faktorů v individuálním chování. Typická je malá spolupráce zainteresovaných partnerů. Kraje hrají v péči o zdraví důležitou roli, zatímco na národní úrovni je politika sektorově oddělená, krajský pohled jde více napříč sektory. I když i na regionální úrovni si respondenti stěžovali na přístup jiných odvětví, sami se snaží prosazovat zdraví do rozhodování. Podle hodnocení WHO existuje velký potenciál pro rozvoj podpory zdraví v krajích. Rozvinutý sociální systém přináší společnosti mnoho pozitivního. Na druhé straně existují také určité rizikové faktory se sociálním systémem spojené, které mohou negativně ovlivňovat společenský i ekonomický rozvoj. Zdravotní pojištění je orientováno na úhradu zdravotnických služeb, potlačuje motivaci občanů starat se o své zdraví, byrokracie brzdí rozvoj nových iniciativ a přístupů, které nezapadají do existujících administrativních principů. Nákladný sociální systém může brzdit hospodářský rozvoj. Zdravotní a sociální pojištění zabezpečují přerozdělení finančních zdrojů nejen mezi jednotlivci, ale zprostředkovaně i kraji. zdravotnictví spotřebovává zdroje národního hospodářství 2 zdravotnictví tvoří společenské zdroje nutné pro další rozvoj společnosti 0 obě předcházející formulace považuji za správné 8 Pozn.: jeden respondent neodpověděl Tabulka 5: Jak vy a vaše nejbližší pracovní okolí chápete roli zdravotnictví ve veřejném sektoru? Prosím, označte jednu z variant většinou ano 1 spíše ano 3 spíše ne 4 většinou ne 2 Tabulka 6: Domníváte se, že otázky zdraví jsou zohledněny při plánování a realizaci aktivit v jiných odvětvích? většinou ano 5 spíše ano 3 spíše ne 2 většinou ne 0 Tabulka 7: Usilujete v rámci svých pracovních aktivit o to, aby zdraví bylo bráno v úvahu i v jiných odvětvích (regionální rozvoj, doprava, školství aj.)? Rozsah těchto transferů a jejich dopad zřejmě nebyl dosud analyzován. Migrace zdravotnických pracovníků je v ČR novým jevem. Podle názorů aktérů krajské zdravotní politiky je negativní dopad migrace pracovníků v médiích přehnaný. Čeští zdravotníci míří do západních zemí nebo do arabských zemí, do ČR naopak přicházejí pracovníci ze Slovenska a Ukrajiny. Aktéři zdravotní politiky si většinou uvědomují ekonomickou roli zdravotnictví, což ovlivňuje jejich rozhodování. Literatura 1. Byrne, D.: Health is Wealth; projev na Gastein Health Forum 2003. 2. Coote, A. (ed.) : Claiming the Health Dividend Unlocking the benefits of NHS spending; Kings Fund 2003. 3. Dlouhý, M., Havelková, J. :A Role of Health System in Social and Economic Development in the Czech Republic; prezentace na konferenci International Atlantic Economic Society, Berlín, 18. 3. 2005. 4. Havelková, J., Kučera, Z., Rážová, J., Šteflová, A. : Investice pro zdraví v krajích ČR; Zdravotnictví v České republice, č. 4/2006, str. 138 143. 5. Institut zdravotní politiky a ekonomiky (IZPE): Hodnocení politiky podpory zdra- 14 Investice pro zdraví

ví a její infrastruktury v České republice; IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004. 6. Howlett, M., Ramesh, M.: Studying Public Policy, Policy Cycles and Policy Subsystems; Oxford University Press, Toronto 1995. 7. Kučera, Z., Havelková, J., Podpora zdraví: vývoj teoretických základů; Zdravotnictví v České republice, č. 3/2005, str. 89 91. 8. Ministerstvo zdravotnictví ČR, Zdraví 21 Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR; MZ ČR, Praha, 2003. 9. Northwest England Agency: Health and Social Care Industries Study; Report to the Northwest Development Agency, February 2004. 10.OECD: Territorial Reviews zprávy z různých zemí z období 2000 2004 (dostupné na http://www.oecd.org/department/0,26 88,en_2649_33735_1_1_1_1_1,00. html). 11.WHO: Towards Investment for Health ( Veronská iniciativa ); WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 2000. 12.WHO/Commission on Macroeconomics and Health: Macroeconomics and Health Investing in Health for Economic Development;WHO/Geneva 2001. 13.WHO, Investment for Health: a discussion of the role of economic and social determinants; Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002 (dostupné na http:// www.euro.who.int/document/e77 971.pdf) Konkurence za veřejné peníze? Recenze Existence a forma konkurence zdravotních pojišťoven v rámci solidárního systému je živé téma nejen v České republice, ale i jinde v zahraničí. Zajímavým příspěvkem k debatě o konkurenci zdravotních pojišťoven v České republice je publikace Konkurence za veřejné peníze? od autorského kolektivu Rochdi Goulli, Jan Mertl, Lenka Pasovská a Markéta Veselá, která vyšla v nakladatelství Eurolex Bohemia (http://www.eurolexbohemia.cz/, ISBN 80-86861-62-7, cena 195 Kč). Tato 160stránková knížka se zabývá konkurenční nabídkou programů hrazených z fondů prevence v systému veřejného zdravotního pojištění v České republice. V prvé kapitole se čtenář dozví, že hlavním cílem studie je analýza konkrétního vývoje zdravotnictví v ČR, nikoliv rozvoj teoretických koncepcí. Jde o analýzu tvrdých dat a vyvození praktických závěrů. Taková ryze praktická otázka například je, jak má konkrétní občan na nabídky zdravotních pojišťoven reagovat, podle jakých kritérií má provádět výběr zdravotní pojišťovny. Na makroekonomické úrovni jde pak o otázky, jaký vliv má konkurence na hospodaření pojišťoven a zda jsou přínosy pluralitního systému zdravotních pojišťoven větší než jeho náklady. Odpovědi jsou samozřejmě zčásti politické a zčásti ekonomické, což je ináplní kapitoly druhé. Autoři poukazují na to, že při vzniku zaměstnaneckých pojišťoven, jak vyplývá z důvodové zprávy k zákonu č. 280/1992 Sb. o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách, bylo záměrem, aby zaměstnanecké pojišťovny zajišťovaly specifickou zdravotní péči o zaměstnance z určité profesní skupiny se shodnými zdravotními riziky. Z tohoto pohledu měl být pohyb pojištěnců mezi pojišťovnami spíše omezen, nikoliv naopak stimulován nabídkou nadstandardních preventivních programů. Tento původní cíl stanovený při vzniku zaměstnaneckých pojišťoven nebyl naplněn. Kapitola třetí obsahuje důkladnou analýzu pohybu pojištěnců mezi pojišťovnami podle různých charakteristik. Přes význam, který byl z hlediska finanční bilance systému i jednotlivých pojišťoven přikládán pohybu pojištěnců mezi pojišťovnami, je poněkud s podivem, že teprve dnes vznikají podrobné analýzy tohoto jevu. Kapitola čtvrtá poskytuje analýzu programů hrazených z fondů prevence. Mimo jiné kapitola opět ukazuje na rozdíly v pravidlech platných pro VZP ČR a pro ostatní zdravotní pojišťovny. Kapitola pátá diskutuje pohledy různých aktérů a roli veřejného zájmu, který je odvozen zejména z toho, že systém je hrazen z veřejných peněz. Autoři konstatují, že zdravotní pojišťovně primárně nejde o to, co v programech prevence fakticky nabízí, neboť primárně jsou programy prevence nástroj k oslovení pojištěnců, který jednak umožňuje konkurenci a jednak legitimizuje pluralitu pojišťoven. SHRNUTÍ Podle autorů se ukazuje, že programy hrazené z fondů prevence postrádají vazbu na efektivnost využití veřejných prostředků.to je patrné zvláště v případě VZP ČR, která na jedné straně z fondu prevence hradila různé nadstandardní programy, a to s pravděpodobným cílem zamezit dalším velkým odlivům pojištěnců z VZP ČR do ostatních pojišťoven, a na druhé straně v základním fondu VZP ČR chyběly prostředky a rezervní fond nebyl naplněn. V tomto světle konkurence mezi pojišťovnami zdravotnický systém spíše destabilizuje. Autoři dále hodnotí z velké většiny programy prevence jako zdravotně přínosné pro občany a ukazují, že pro značnou část občanů jsou nabízené programy důvodem ke změně zdravotní pojišťovny. Z hlediska logického cíle pluralitního systému zdravotních pojišťoven, totiž diferenciace nabídek zdravotních pojišťoven a tím větší možnosti volby pro občany, jsou nabízené programy prevence pouze marginálním naplněním cílů plurality pojišťoven. Je třeba se přiklonit k názoru autorů, že existující forma konkurence zdravotních pojišťoven sotva přispívá k vyšší efektivnosti využití veřejných prostředků.v současném systému je pro pojištěnce efektivnost hospodaření pojišťovny nepodstatným faktem.až na výjimku, kdy je na to upozorněn svým lékařem. Celou publikací prostupuje autory nevyslovený závěr, že konkurence pojišťoven je buď ve veřejném systému nesmyslná a marginální, pak ovšem stačí jedna národní pojišťovna, nebo konkurence smysl má, ale potom ji není dán odpovídající prostor. Zřejmě aby tak trochu byli uspokojeni všichni, je výsledkem tradiční český polotovar, který není ani to prvé, ani to druhé. Knížku doporučuji prolistovat jak obhájcům jedné národní pojišťovny, tak stoupencům konkurenčních modelů. Knížku lze vřele doporučit už jen z toho důvodu, že jiná důkladnější analýza konkurence v rámci zdravotního pojištění, alespoň pokud je mi známo, není v ČR k dispozici. doc. ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc. (dlouhy@vse.cz) Investice pro zdraví 15

SUMMARY REPORT ON EVALUATION OF SPECIFIC HEALTH NEEDS OF VULNERABLE SOCIAL GROUPS Janečková, H. The Report presents a result of the project realised in the frame of the Biennial Collaborative Agreement BCA 04-05 between the Ministry of Health of the Czech Republic and the Regional Office for Europe of the WHO. The Report maps the most important health needs and health risks of vulnerable social groups.the aim is to bring recommendations for health and social policy of the CR. Vulnerable groups are defined as groups threatened by higher health risks, in this case first of all by the risk of TBC and other infectious diseases. The health needs of socially deprived groups like homeless people, drug abusers, migrants and Roma communities are discussed.the information was taken mainly from the National Reports and Programmes, as well as from the research reports and unpublished resources of the National Unit for the TBC Control. The methods used by this Unit to identify the source of infection are also mentioned. Poverty and low education represent the most important social determinants of health according many epidemiological studies. Due to unfavourable social and material conditions the members of the deprived social groups live shorter, have higher mortality and are more often ill compared to people with higher income, good education and well socially integrated.various health problems including serious infectious diseases, representing high risk also from the public-health point of view, are caused by insufficient hygiene, disputable nutrition, legal and illegal drug consumption and risky sexual behaviour, generally by the whole way of life of the members of the vulnerable social groups. Key words: vulnerable groups, social determinants of health, health risks, identification of ill people. O autoroce: PhDr. Hana Janečková PhD., Škola veřejného zdravotnictví, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, janeckova@ipvz.cz Vulnerabilní skupiny obyvatelstva Zpráva o hodnocení specifických zdravotnických potřeb Hana Janečková Úvod Vulnerabilními (z latinského vulnerare zranit) skupinami rozumíme skupiny osob, které jsou zranitelné, více ohrožené, vystavené většímu riziku v případě ohrožení, útoku apod. (Webster Dictionary). Vulnerabilní je jedinec nebo skupina vždy ve vztahu k definovanému riziku, noxe, ohrožení (opakem je rezistence, odolnost, otužilost). V Ghaně jsou např. ve vztahu k HIV/AIDS vulnerabilními skupinami ženy a děti, lidé mezi 13 45 lety a prostitutky. V našich podmínkách jsou v tomto směru jako vulnerabilní označováni injekční uživatelé drog, homosexuálové a migranti, přicházející zejména z území bývalého Sovětského svazu. V obecné rovině ve vztahu k řadě rizik ohrožujících lidské zdraví jsou za vulnerabilní sociální skupinu považovány chudé vrstvy obyvatelstva a lidé z různých důvodů vyloučení ze společnosti. Chudoba a nízké vzdělání podle nejrůznějších epidemiologických studií představují nejdůležitější sociální determinanty zdraví, a to zejména v těch společnostech, kde jsou sociální rozdíly příliš veliké. Zdravotní stav je ohrožen v důsledku nepříznivé sociální situace, do níž se lidé dostali z nejrůznějších příčin vnitřních, psychologických (rysy osobnosti, vývojová krize, psychický stav, prožitek a zpracování stresu) či vnějších, spíše sociálně podmíněných (životní styl, nízký příjem, nízké vzdělání, špatné, případně žádné bydlení, životní události jako rozvod, úmrtí blízkého člověka, nezaměstnanost, zadlužení, psychosociální stres, sociální změna, sociální vyloučení). Řada studií renomovaných týmů v celosvětovém měřítku opakovaně prokázala nepříznivý vliv uvedených životních okolností na ukazatele zdravotního stavu (Wilkinson 1996 ; Cockerham 1999). Příslušníci marginálních a deprivovaných sociálních skupin žijí kratší dobu, mají vyšší úmrtnost a jsou častěji nemocní než lidé s vysokými příjmy, kvalitním vzděláním a dobře sociálně začlenění. Věnu-je-li společnost přiměřenou pozornost rovnoměrnému růstu životní úrovně napříč celou společností, předchází-li vzniku příliš velkých sociálních rozdílů a nepřipustí-li vyloučení některých sociálních skupin mimo hlavní proud společenského života, přispívá tím vědomě ke zlepšení ukazatelů zdravotního stavu populace (Janečková 2002, Mareš 2000; Šolcová 2000). Celoživotní vzdělávání, podpora zaměstnanosti, participace na společenském životě a rozvoj komunit včetně jejich sebezáchovné funkce vytváří spolu s efektivním fungováním zdravotnického systému šance pro zlepšení zdraví lidí tak, jak je chápe program WHO Zdraví 21 (Cíl 1: Snížit chudobu a sociální vyloučení, Cíl 2: Spravedlnost ve zdraví, Zpráva o rozvojových cílech tisíciletí Evropské unie) a Národní akční plán sociálního začleňování na léta 2004 2006, stejně jako Národní zpráva o strategiích sociální ochrany a sociálního začleňování na léta 2006 2008. Sociální vyloučení s sebou nese zvýšení nemocnosti a úmrtnosti uvnitř oslabených sociálních skupin. Tvoří je lidé, kteří z různých důvodů žijí na ulici, v provizorních přístřeších nebo v bytech nejnižšího standardu s minimálním nebo žádným hygienickým zázemím. Jde rovněž o obyvatele některých částí městských aglomerací a oblastí s tíživou sociálně-ekonomickou situací s charakteristickým kom- 16 Vulnerabilní skupiny obyvatelstva

plexem řady sociálně-patologických jevů včetně vysoké nezaměstnanosti, chudoby, zvýšeného výskytu násilných trestných činů, nízké kvality bydlení a nezdravého životního prostředí. Snaha získat prostředky na obživu a drogy vedou často k porušování zákona a norem společenského soužití. Pokud jsou to příjemci sociálních dávek, nedokáží je užít ke svému prospěchu. Často neplatí své zdravotní pojištění a se zdravotnickými službami přicházejí do kontaktu jen v případě krajní nouze či v podobě nucené hospitalizace, kdy jsou, často nedoléčeni, propouštěni zpět na ulici a do svého rizikového prostředí. Nedostatečné dodržování hygienických zásad, problematická výživa, konzumace legálních i nelegálních drog a rizikové sexuální chování, tedy celkový způsob života, spolu s nedostatečným vědomím o vztahu mezi způsobem života a vlastním zdravím způsobují, že se v těchto sociálních skupinách objevují ve zvýšené míře nejrůznější zdravotní problémy, mj. též závažná infekční onemocnění, která představují riziko z hlediska veřejného zdraví. Jedná se zejména o žloutenku, HIV/AIDS a další sexuálně přenosné nemoci, a také všechny formy tuberkulózy. To vše je umocněno nezajištěností v oblasti sociálního zabezpečení a zdravotní péče. Problémem je neochota a nepřipravenost příslušníků těchto sociálních skupin ke spolupráci se zdravotníky při uskutečňování preventivních opatření (tedy při vakcinaci, snímkování, dodržování hygienických pravidel, nařízené karantény a dalších doporučení v oblasti chování i způsobu života). Programy podpory zdraví jsou v těchto sociálních skupinách nejméně účinné a plošně aplikovaná preventivní opatření se pak jeví jako neúměrně nákladná ve vztahu k jejich efektu. Obecně je např. přijímán názor, že hromadné očkování je možné ukončit v zemích, kde incidence tuberkulózy klesla pod 10/100 000. Proto se před lety upustilo od plošného snímkování obyvatelstva a přechodně (a neúspěšně) též od očkování novorozenců proti TBC ve třech krajích ČR (Kos, 2006). Nové skutečnosti, jako je rostoucí migrace a závažné oslabení imunity ve specifických komunitách (HIVpozitivní, narkomani, bezdomovci) spojené se závažnými epidemiologickými riziky, vedou k hledání specifických metod identifikace nemocných ve skupinách definovaných jako vulnerabilní či rizikové (Trnka, 2006). Vulnerabilní skupiny z hlediska výskytu TBC V rámci dohody o spolupráci mezi WHO a MZ ČR na léta 2004 2005 (BCA 04-05/3) probíhala v některých krajích ČR a v Praze pilotní studie koordinovaná Národní jednotkou pro dohled nad tuberkulózou při FN Bulovka. Cílem studie bylo ověření metod detekce tuberkulózních onemocnění u rizikových skupin obyvatelstva (tzv. metoda aktivního motivovaného vyhledávání TBC). Na základě předpokládané epidemiologické situace byly definovány jako rizikové ty skupiny obyvatel, u nichž je opakovaně zjištěn počet nových onemocnění aktivní TBC vyšší než 50 na 100 000 obyvatel (Trnka 2003 a nepublikované zdroje z r. 2004). Jako vulnerabilní z hlediska pravděpodobného vysokého výskytu TBC byli označeni bezdomovci, žadatelé o azyl a nelegální migranti. Uvažovalo se též o zařazení dalších rizikových skupin, jako jsou osoby závislé na drogách a skupiny obyvatel sociálně marginalizovaných (Trnka 2003). Pokud jde o tuberkulózu, jsou v současné době již jasně popsány (definovány) některé metody vyhledávání (identifikace) tohoto onemocnění. Podrobně o nich referoval Trnka se svými spolupracovníky ve Zdravotnictví v ČR č. 4/2006. Hodnocení zdravotních potřeb bezdomovců Bezdomovství nebylo v ČR až do okamžiku jejího vstupu do EU uznaným a řešeným veřejným problémem. Evropská strategie sociálního začleňování přiměla českou vládu ke zpracování Národního akčního plánu sociálního začleňování na léta 2004 2006 (MPSV 2004).V tomto zásadním dokumentu je však bezdomovství zmíněno pouze okrajově. Komplexní Národní zprávu o bezdomovství v České republice 2005 zpracoval pro Evropskou observatoř bezdomovství (The European Observatory on Homelessness) Ilja Hradecký (2005). Podle této zprávy v českých zákonech neexistuje definice stavu bezdomovství jako sociálního vyloučení, stavu, kdy člověk nemá domov, nebydlí. Zpráva dále uvádí čísla z národních statistik (Sčítání lidu, domů a bytů 2001), podle kterých mimo byt, tedy v nejrůznější chatrčích, kůlnách, boudách postavených z lepenkových krabic, ve starých a nepojízdných maringotkách žilo téměř 60 000 osob, zatímco v roce 1991 to bylo šest tisíc občanů. S odvoláním na zdroje MPSV zpráva uvádí, že v ČR jsou bezdomovcům poskytovány služby ve 208 azylových domech, 32 noclehárnách a 103 nízkoprahových denních centrech. Bezdomovství představuje nejkrajnější podobu sociálního vyloučení. Podrobnou analýzu tohoto jevu provedlo IZPE (Institut zdravotní politiky a ekonomiky) v roce 2004 (Barták 2004) v rámci grantového projektu IGA MZ ČR Zdravotní stav populace bezdomovců v ČR a jeho determinanty.v rámci stejného grantu bylo zahájeno rozsáhlé empirické šetření založené na strukturovaných rozhovorech tazatelů s více než 1 000 příslušníky této cílové skupiny, zjišťujících údaje o jejich kvalitě života a zdravotním stavu. Kvůli zrušení IZPE v roce 2006 však výzkum nemohl být dokončen. Jediným empirickým šetřením této sociální skupiny tedy zůstává Sčítání bezdomovců Praha 2004 (Hradecký 2004), ve kterém bylo sečteno na území hlavního města celkem 3 096 osob. Určitá skupina bezdomovců je však prakticky nezachytitelná, žijí v extrémním sociálním vyloučení, v obtížně dostupných a skrytých místech, zpravidla nevyhledávají pomoc žádných organizací. Pouze asi 30 50 % bezdomovců má podle zjištění Národní zprávy o bezdomovství (2005) kontakt se sociálními službami. Přitom právní prostředí v ČR je pro řešení problému bezdomovství nepříznivé. Listina základních práv a svobod sice zaručuje každému občanovi práva na takovou pomoc, která je nezbytná pro zajištění základních životních podmínek, avšak nedefinuje, co se rozumí základními životními podmínkami. Zákon také nestanoví povinnost žádnému orgánu veřejné správy dopomoci k bydlení osobě, která nebydlí. Doplatek na bydlení přísluší jen vlastníkovi nebo nájemci bytu a pro bezdomovce je nedostupný. Také uplatňování nároků a práv v sociální oblasti je pro bezdomovce velmi obtížné, protože je fixováno na místo trvalého bydliště. V případě pozbytí dokladů ztrátou nebo krádeží se jeho práva stávají jen teorií nemůže se ubytovat, nemůže se zaměstnat, nemůže požádat o přezkoumání zdravotního stavu pro přiznání invalidního důchodu. V roce 2006 byl schválen Zákon o pomoci v hmotné nouzi (č. 111/2006), který zavádí moderní přístup k pomoci osobám ohroženým sociálním vyloučením. Další zásadní dokument vlády zpracovaný pro EU, Národní zpráva o strategiích sociální ochrany na léta 2006 2008 (MPSV 2006), již konstatuje, že zdravotnímu stavu populace bezdomovců je u nás nadále věnována minimální pozornost. Většina z nich nemá svého praktického lékaře, pokud vyhledají sociální služby, dostane se jim při zdravotních problémech první pomoci od dobrovolníků Českého červeného kříže. K lékaři se bezdomovci často dostávají ve velmi pokročilém stadiu nemoci, proto jejich léčba bývá neúspěšná. Systémově není řešeno doléčení hospitalizovaných pacientů po jejich propuštění z akutní péče. Barták ve svém článku (2004) poukazuje na zahraniční zdroje, které čerpají informace z dokumentace primární zdravotní péče a z dotazníkových šetření zaměřených na kvalitu života a na celkový zdravotní stav bezdomovců. Uvádí se vysoký Vulnerabilní skupiny obyvatelstva 17

výskyt různých typů závislostí, mentální retardace, psychiatrických onemocnění, stomatologických a kožních problémů, infekčních a jiných onemocnění. Bylo např. zjištěno, že mezi bezdomovci se vyskytuje TBC až 200krát častěji než u bydlící populace. Zdravotní stav bezdomovců je horší než u bydlící populace a jejich potřeba zdravotní péče je tudíž vyšší. Problémem je, že přístup bezdomovců ke zdravotní péči je díky jejich společenskému postavení obtížnější. Pilotní šetření Národní jednotky pro dohled nad tuberkulózou (Trnka, 2006) mělo mj. zhodnotit význam anamnestických údajů a subjektivních příznaků pro zjišťování plicních onemocnění u bezdomovců. V letech 2002 2005 bylo ve spolupráci s charitativními organizacemi provedeno rtg vyšetření plic spolu s dotazníkovým šetřením celkem u 4 167 bezdomovců. Dotazník se týkal příznaků plicních onemocnění v anamnéze (dlouhotrvající kašel, pocit špatného zdraví, zvýšené pocení, zvýšené teploty, vykašlávání krve). K hospitalizaci na základě těchto příznaků bylo posláno celkem 43 bezdomovců. Byla u nich zjištěna závažná plicní i mimoplicní onemocnění (rakovina plic, zápaly plic, těžké záněty průdušek aj.). V 22 případech u nich byla zjištěna TBC, šest z nich bylo vysoce infekčních. Prevalence nových, dosud neléčených TBC odpovídá tedy 166 na 100 000 bezdomovců (průměrně pět nově zjištěných onemocnění ročně v populaci cca 3 000 pražských bezdomovců), což je výrazně více než u ostatní populace. Prokázalo se, že delší dobu trvající kašel a subjektivní pocit špatného zdraví zejména u starších bezdomovců mohou znamenat významně častěji výskyt plicního onemocnění. Tyto příznaky by měly být brány v úvahu při rozhodování o nutnosti odborného vyšetření. První metodou vyhledávání plicních nemocí včetně tuberkulózy u bezdomovců a jiných rizikových skupin obyvatelstva je tedy správné hodnocení běžných klinických příznaků v primární péči. Při identifikaci rizikových jedinců (tj. nemocných tuberkulózou) mezi bezdomovci se osvědčila metoda tzv. aktivního motivovaného vyhledávání, doporučovaná WHO (Trnka 2006). Metoda se opírá o spolupráci s nestátními charitativními organizacemi, které se cíleně zabývají prací s touto cílovou skupinou (Charita, Naděje, Armáda spásy). Pracovníci těchto organizací vyzývají své klienty, aby se dostavili na rentgenové vyšetření ke konkrétnímu odbornému lékaři oboru TRN. Pokud tak tito lidé prokazatelně učiní, obdrží poukázku na potraviny v hodnotě 100 Kč (tzv. incentives). Odměněna je i nestátní organizace částkou 50 Kč za jednoho člověka motivovaného k vyšetření (enablers). Diskuse v rámci kurzů organizovaných ŠVZ IPVZ (Škola veřejného zdravotnictví) v roce 2004 upozornila na další nedostatky při poskytování zdravotní péče bezdomovcům. Potíž je vedle již zmíněné včasné identifikace zdravotního problému a včasného poskytnutí péče (v souvislosti s nižší dostupností péče, s absencí osobních dokladů bezdomovců a s neochotou pojišťoven hradit poskytnutou zdravotní péči za neplatiče pojistného) také v oblasti následné, zdravotněsociální péče. Lékaři mají často obavy propustit z nemocnice přímo na ulici člověka, který není schopen udat adresu svého bydliště, po provedení akutního výkonu s rizikem nové hospitalizace. Neexistuje zařízení následné zdravotní péče, které by umožnilo doléčení takovýchto jedinců v bezpečném a hygienicky nezávadném prostředí vhodném ke zhojení rány a rekonvalescenci s přiměřenou odbornou ošetřovatelskou péčí. Model zdravotně-sociálního lůžka podle Zákona o sociálních službách (č. 108/2006), založený na vícezdrojovém financovaní souběžně ze zdrojů MPSV, ze zdravotního pojištění a z osobních zdrojů uživatele služby, nebude pro tuto cílovou skupinu použitelný, protože ve většině případů nedosáhne dotyčný na příspěvek na péči. Zdravotnická zařízení (zejména psychiatrické léčebny, záchytné stanice, chirurgická či interní oddělení) tak budou i nadále vytlačovat své pacienty bez domova do péče nestátních neziskových organizací, které však většinou nemají odborné ani finanční zdroje na poskytování kvalifikované zdravotní péče. Zdravotní rizika u osob závislých na drogách Druhou dobře definovanou a identifikovatelnou vulnerabilní skupinou jsou narkomani. Podrobnou Výroční zprávu o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2005 vydalo Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti v září 2005. Přináší veliké množství informací o stavu drogové scény v ČR, o zdravotním stavu uživatelů drog, o možnostech péče o drogově závislé i o užívaných preventivních opatřeních. Nejrizikovější je tzv. problémové užívání drog, tedy injekční užívání drog a dlouhodobé či pravidelné užívání opiátů a drog amfetaminového typu. Ohroženi jsou především chroničtí uživatelé drog s těžkým stupněm závislosti, tedy heroinisté a pervitinisté, kterých je v ČR dle odhadů kolem 32 tisíc, z nich téměř 30 000 užívá drogu injekčně. V registru žádostí o léčbu, který vede od roku 1994 hygienická služba, tvořili v roce 2005 problémoví uživatelé drog 86 %, injekčních uživatelů bylo mezi žadateli 60 %. Pokud jde o sociální charakteristiky žadatelů, je mezi nimi 7 % osob bez domova, 8 % mělo bydliště v instituci (věznicích, výchovných ústavech, ubytovnách a azylových domech), 50 % bylo nezaměstnaných, 50 % má pouze základní vzdělání.v ČR je stabilní síť nízkoprahových programů pro léčbu a resocializaci uživatelů drog, v posledních letech se jejich počet zvyšuje.v kontaktu s nimi je přibližně 60 % problémových uživatelů. Roste počet specializovaných substitučních center s metadonovým programem nebo substituční léčbou Subutexem. Z hlediska zdravotních rizik je nejproblematičtější právě rizikové chování injekčních uživatelů drog. Podle dostupných výsledků si 77 % respondentů z řad injekčních uživatelů někdy aplikovalo drogu injekční stříkačkou, kterou již někdo použil; 12,6 % sdílelo někdy injekční stříkačku s cizincem; 56 % respondentů uvedlo 10 a více sexuálních partnerů v životě; 75 % uvedlo, že mají většinou sexuální styk bez kondomu (Mravčík et al, 2006). K největším rizikům pro tuto vulnerabilní skupinu patří infekční hepatitida C, HIV/AIDS, další infekční a parazitární nemoci, nemoci trávicí soustavy, pohlavní a kožní onemocnění.vedle cílené studie Seroprevalence VHC provedené na souboru 760 injekčních uživatelů drog (Mravčík et al. 2006) provádějí monitorování infekcí také nízkoprahová centra pro uživatele drog, a to pomocí orientačních testů z kapilární krve, ze žilní krve a ze slin. O identifikaci výskytu TBC v této rizikové skupině se v rámci projektu BCA 04-05 pokusila Národní jednotka pro dohled nad tuberkulózou (2004 2005). Metoda byla založena na spolupráci ambulance žurnálního lékaře v rámci záchytné stanice při FN Bulovka a Policií ČR. Uživatelé drog, kteří se dostali do rozporu se zákonem, byli zadrženi Policií ČR a po detoxikaci byli podrobeni rtg plic ve FN Bulovka (hrazeno VZP). Při zjištění patologického plicního nálezu byli pak léčeni v rámci vazby. Podle ústního sdělení pracovníků Národní jednotky však TBC nebyla prokázána ani v jediném případě.v souvislosti s problematikou vulnerabilních skupin je třeba konstatovat, že prevence v oblasti drogových závislostí trpí nedostatečnou cíleností. Strategie, kterou vydalo v roce 2004 MŠMT (Strategie prevence sociálně patologických jevů u dětí a mládeže v působnosti resortu školství na období 2005 2008) uvádí sice nutnost zaměřit se explicitně na cílové skupiny rizikovějších jedinců, nejsou zde však uvedeny konkrétní cílové skupiny. Strategie neobsahuje termíny jako univerzální, selektivní a indikovaná pre- 18 Vulnerabilní skupiny obyvatelstva

vence. Nejohroženější skupiny populace (sociálně oslabené skupiny, romské komunity, bezdomovci, migranti apod., dále děti rodičů závislých na alkoholu a děti, které byly v péči zdravotnického či výchovného zařízení pro poruchy chování) zůstávají bez cílené pozornosti. Užívání drog v těchto specifických sociálních skupinách není ani průběžně monitorováno. Důležitá data o užívání návykových látek mezi pražskými bezdomovci, zjišťovaná v rámci průzkumu zdravotního stavu bezdomovců uskutečněným IZPE v roce 2005, nejsou k dispozici, protože Institut byl mezi tím, jak již bylo řečeno, zrušen. Zdraví migrantů Pokud jde o legální migraci, bylo v ČR koncem září 2006 evidováno celkem cca 308 tisíc cizinců, tj. 3 % celé populace. Počty žadatelů o azyl se mění v závislosti na změnách přijatých azylových zákonů. Nejvíce jich bylo v roce 2001 (18 088). Po vstupu do Evropské unie poklesl výrazně počet žadatelů na 4 021 v roce 2005. Měsíčně přichází do ČR kolem 400 žadatelů o azyl. Celkový počet žadatelů o azyl v ČR byl na konci roku 2005 více než 80 000. Počet každoročně udělených azylů je však nízký v roce 2005 získalo azyl v ČR celkem pouze 251 osob. Celkově u nás žije kolem tří tisíc azylantů. Kromě žadatelů o azyl jsou na území ČR také ekonomičtí migranti na základě získání krátkodobého či dlouhodobého víza, mnoho z nich též nelegálně. Vláda ČR již neklade překážky legální migraci, a podporuje imigraci, která je pro stát a společnost v dlouhodobé perspektivě přínosná (Zásady politiky Vlády ČR v oblasti migrace cizinců, 2003). Obraz o zdravotních potřebách zejména ekonomických migrantů poskytuje ojedinělý výzkum Dobiášové (2004), který byl realizován v IZPE v letech 2001 2003.Výzkum, který byl uskutečněn na výběrovém souboru ukrajinských migrantů, ukazuje, že tito lidé žijí na území ČR v nedůstojných podmínkách a ve strachu, že přijdou o prostředky, které si vydělali. Často bývají neúměrně pracovně zatěžováni. Přestože pracují v rizikových odvětvích (stavebnictví, zemědělství), nedodržují předpisy týkající se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci.velká část z nich pracuje bez řádné pracovní smlouvy a není v ČR zdravotně pojištěna. Pobyt je u části z nich zprostředkován zprostředkovatelskou firmou (tzv. klientem), což je jedním z důvodů, proč jsou tyto osoby o oblasti zdravotní péče a zdravotního pojištění v ČR nedostatečně informovány. Oproti Čechům vykazují cizinci vyšší úrazovost na pracovišti, ale celkově se cítí subjektivně zdravější. Také jsou méně často v pracovní neschopnosti než česká populace. Původně zdraví migranti se však pod vlivem velké stresové zátěže spojené s migrací, intenzivního pracovního nasazení a nízké sociální opory v novém sociálním prostředí stávají zranitelnějšími. V porovnání s českou populací vykazují nižší spotřebu zdravotní péče. Obávají se návštěvy lékaře, protože mají strach ze ztráty zaměstnání, z nuceného návratu do země původu a z nedostatečných finančních prostředků na léčbu. Zpočátku zde působí rovněž tzv. efekt zdravého imigranta, který se však vlivem uvedených okolností může postupně změnit ve vyšší nemocnost a vyšší spotřebu zdravotní péče. U migrantů se také objevují nepříznivé prvky v jejich životním stylu (více kouří a konzumují alkoholické nápoje než česká populace). Podle analýzy IZPE jsou cizinci na území ČR především nedostatečně informováni o systému zdravotní péče. Vedle cizinců, kteří jsou na území ČR legálně, je zde však neurčitý (pravděpodobně značně vysoký) počet ilegálních migrantů, kteří nejsou evidováni cizineckou policií. Pracují v ČR načerno, žijí v neutěšených podmínkách na provizorních ubytovnách, aniž by si platili sociální a zdravotní pojištění a mohli tak konzumovat potřebnou zdravotní péči. Jsou v područí svých klientů a zaměstnavatelů, kteří řeší jejich zdravotní problémy někdy nezákonným a velmi riskantním způsobem a ohrožují tak zdraví nejen ilegálních migrantů, ale i našeho obyvatelstva (např. antibiotika jsou nemocným osobám nasazena bez lékařského předpisu a jenom na tu dobu, než odezní nejakutnější příznaky onemocnění). Tato skupina ilegálních migrantů je z hlediska zdravotních rizik pro domácí obyvatelstvo nejvíce ohrožující. Metoda identifikace osob nemocných TBC mezi migranty byla ověřována Národní jednotkou pro dohled nad tuberkulózou od druhé poloviny roku 2005 v rámci projektu BCA 04-05.Vycházelo se při ní z toho, že jde o skupiny, které jsou policií aktivně vyhledávány a pro porušování zákona mohou být policií i zadrženy, což je již cesta k povinnému rtg vyšetření. Po zadržení musí být cizinci bez platných cestovních dokladů nejprve převezeni do speciálního zařízení Policie ČR pro zajištění cizinců. Teprve poté mohou být podrobeni rentgenovému vyšetření v nejbližším zdravotnickém zařízení. Jeho výsledky jsou pak hlášeny Národní jednotce pro dohled nad tuberkulózou ve FN Bulovka. Zjištění z těchto šetření byla alarmující. Incidence TBC odpovídala více než 1 000 onemocnění na 100 000 ilegálních migrantů (Trnka 2006). Častěji se objevovala multirezistentní forma tuberkulózy Z hlediska šíření TBC jde tedy o nejrizikovější skupinu. Jedná se zejména o imigranty z Gruzie, Ukrajiny a Vietnamu. Na tomto místě můžeme zmínit ještě další vulnerabilní skupinu, kterou tvoří osoby zneužívané v rámci komerčního sexu a obchodu s lidmi. Stojí na okraji zájmu, protože jsou z hlediska možné identifikace nemocných osob špatně definovatelné a uchopitelné. problematice prostituce se v ČR intenzivně věnují některé neziskové organizace (La Strada, Rozkoš bez rizika, Charita). Při identifikaci sexuálně přenosných onemocnění a dalších rizik se snaží La Strada pracovat s touto cílovou skupinou metodou podobnou té, která byla neúspěšně využita též v případě vyhledávání jedinců s TBC mezi bezdomovci. Autobus vybavený potřebnou zdravotnickou technikou a personálem nabízí prostitutkám zdravotní péči, poradenství, základní léky, hygienické zázemí. Program je zaměřen především na prevenci šíření HIV/AIDS. Charita poskytuje ženám, které jsou předmětem obchodu, utajené ubytování a resocializační program. Podle sdělení pracovníka Charity mají obchodované ženy celou řadu zdravotních problémů, které zůstávají neléčené. Jsou absolutně závislé na osobě, pro kterou pracují. Nejsou zdravotně pojištěné, zdravotní péče pro ně není dostupná. Jsou vystaveny špatnému zacházení a týrání. Vzhledem k tomu, že jde o aktivity nezákonné (komerční sex a obchod s lidmi), jsou závažným a nedostatečně podchyceným rizikem z hlediska veřejného zdraví. Hodnocení zdravotních rizik v socioekonomicky slabých sociálních skupinách Jde o sociální skupiny velice heterogenní a diferencované z hlediska jejich kontaktů se sledovanými riziky. Je třeba brát v úvahu jejich prolínání s výše uvedenými vulnerabilními skupinami. K nejproblematičnějším patří marginalizované sociální skupiny s nízkým socioekonomickým statutem, soustředěné obvykle v uzavřených, sociálně izolovaných lokalitách. Tématem sociálně vyloučených romských komunit v ČR se nově zabývá rozsáhlá studie, kterou na zakázku MPSV zpracovalo Konsorcium společností GAC, spol. s r.o. a Nová škola, o.p.s. (Analýza sociálně vyloučených romských lokalit a komunit v České republice a absorpční kapacity subjektů působících v této oblasti. Říjen 2005 červenec 2006). Jsou zde publikována data o podmínkách života ve více než 300 jednoznačně popsaných konkrétních sociálně vyloučených komunit, v nichž žije kolem 70 000 romských obyvatel. Jde o podrobné zmapování životních podmínek kumulujících a konzervujících řadu dlouhodobě neřešených sociálních, ale i zdravotních problémů. Vulnerabilní skupiny obyvatelstva 19