Žádost o přijetí do Služby následné péče Jméno a příjmení:... Trvalé bydliště:... Rodné číslo:..... Zdravotní pojišťovna:... Adresa, na které jsem nyní k zastižení (vč. telefonu):...... Adresa na osoby blízké (rodiče, partner, blízcí příbuzní):...... Svým přijetím se budu účastnit (zakroužkujte): Ambulantní formy doléčovacího programu, což zahrnuje v minimální výši: Terapeutická skupina (1x týdně á 90 min.) Skupina Prevence relapsu (1x týdně á 90 min.) individuální konzultace s garantem (1x týdně) účast na socioterapeutických aktivitách (Klubík, Informační setkání, skupina Zvládání života) Pobytové formy doléčovacího programu, což zahrnuje v minimální výši: Terapeutická skupina (1x týdně á 90 min.) Skupina Prevence relapsu (1x týdně á 90 min.) Domovská skupina (1x týdně 30min.) individuální konzultace s garantem (1x týdně) účast na socioterapeutických aktivitách (Klubík, Informační setkání, skupina Zvládání života) Souhlasím s podmínkami uvedenými v příloze Práva a povinnosti klienta - Statut pobytové služby Dále prosím zaškrtnete odpovídající políčka: V současné době užívám léky. Jaké... Máte nějaké závažné zdravotní potíže? Jaké... Plánované datum ukončení léčby... Datum předpokládaného nástupu... Jsem/nejsem v evidenci ÚP, od kdy... Souhlasím / nesouhlasím, aby o mě léčebné zařízení poslalo závěrečnou zprávu Datum Podpis..
Vyjádření terapeutického týmu k žádosti klienta/pacienta o zařazení do Služby následné péče Vyjádření léčebny / komunity, ve které je klient v současné době léčen. Prosíme o stručné zhodnocení k vhodnosti a připravenosti klienta/pacienta k doléčovacímu programu. Sdělte nám, prosím, zda nám po ukončení léčebného programu zašlete propouštěcí zprávu. Děkujeme. Jméno a příjmení klienta/pacienta:.. Datum:... Razítko a podpis:...
Životopis Napište podrobný životopis (rozčleňte jej prosím na kapitoly o Vaší rodině a dětství, vzdělání, partnerských vztazích, pracovní praxi, drogové minulosti, předchozích léčbách, zdravotním stavu, psychickém stavu, právním postavení - soudy, dluhy, trestní stíhání aj. významných skutečnostech). Minimální rozsah - 2 strany A4.
Plány a úkoly Rozepište se prosím o Vašich plánech v následujícím roce po léčbě. Napište, zda a jak chcete změnit anebo zlepšit některé z významných oblastí Vašeho života, např. zdravotní a psychický stav vztah s rodinou pracovní uplatnění vzdělání bydlení zájmy a koníčky partnerské vztahy vztah k nealkoholovým drogám, alkoholu, lékům nebo hracím automatům finanční a materiální zázemí právní postavení (soudní rozhodnutí, dluhy apod.) a další plány. 1
Zhodnocení léčby Napište, jaký přínos pro Vás má léčebný program, v čem konkrétně Vám pomohl, jak se dnes díváte na svou závislost a jaké zkušenosti nebo myšlenky jsou pro Vás v tomto ohledu významné.
Práva a povinnosti klienta - Statut pobytové služby Darmoděj z.ú. poskytuje přechodné ubytování klientům Služby následné péče. Cílem je napomoci klientům, zvláště těm bez fungujícího sociálního zázemí, k začlenění do běžného života. Ubytování je poskytováno po dobu šesti měsíců. Dobu ubytování lze prodloužit po vzájemné dohodě obou smluvních stran - na základě písemné žádosti klienta doručené pověřenému odpovědnému pracovníkovi Služby následné péče a následně jím schválené. Klienti, kteří využívají pobytovou službu, se řídí dle Práv a povinností klienta - Statutu pobytové služby: 1. Klient má právo užívat pokoj, který mu byl k ubytování poskytnut, dále pak společné prostory bytu obývací pokoj, kuchyň, koupelnu, WC a společné prostory domu. 2. Klient je povinen užívat prostor vyhrazený k ubytování řádně a plnit povinnosti spojené s ubytováním. Zejména nesmí v těchto prostorách provádět bez souhlasu poskytovatele jakékoli změny a úpravy interiéru ani jakkoliv manipulovat s nábytkem a ostatním zařízením. Klient je povinen podílet se dle rozpisu služeb na úklidu bytu a společných prostor, za což je odpovědný domovník (funkce na 1kal.měs.) Dle fáze programu je klient povinen účastnit se domovských skupin. Klienti smí kouřit pouze v prostorech tomu určených. V ostatních prostorách je kouření přísně zakázáno. 3. Po skončení platnosti této smlouvy je klient povinen jemu poskytnuté prostory a jejich zařízení předat poskytovateli v původním stavu. Prostory zkontroluje domovník a pověřený pracovník Darmoděj z.ú. 4. Klient může od smlouvy odstoupit před uplynutím dohodnuté doby. Výpovědní lhůta ze strany klienta je min. 7 kalendářních dní před ukončením smlouvy. Klient je povinen uhradit pouze dny, kdy mu bylo poskytnuto ubytování. 5. Klient je povinen uhradit vratnou zálohu (při nástupu) na ubytování ve výši 500,-Kč a platit částku na náklady spojené s ubytováním ve výši 3 500,- Kč měsíčně v kanceláři účetní Darmoděj z.ú., dvě poslední pondělí v měsíci od 7.00 do 11.30 a od 12.00 do 16.15 hod. V ceně jsou zahrnuty náklady spojené s užíváním poskytnutých prostor, vodné a stočné, elektrická energie a plyn. Tuto částku je klient povinen zaplatit vždy měsíc předem, k datu, kdy byl přijat k ubytování. Vratná záloha je klientovi po ukončení poskytnutí ubytování vrácena v plné výši, pokud má vůči organizaci vyrovnány veškeré závazky. 6. Klient přijímá kolektivní hmotnou zodpovědnost za elektroniku a vybavení umístěné v prostorech bytu ledničku, sporák, vysavač, pračku, televizor, mikrovlnnou troubu, rychlovarnou konvici a nábytek. Pokud bude některá z těchto věcí odcizena a/nebo úmyslně
poškozena a nebude zjištěn viník, zaplatí klient poměrnou část zůstatkové hodnoty této věci. Pokud poměrnou část nezaplatí, bude mu odečtena se zálohy, kterou poskytl při nástupu. Klient pobytové služby je povinen přispívat do společného fondu, který vede domovník bytu. Částku si klienti bytu stanoví tak, aby z tohoto fondu bylo možné nakupovat společné čistící prostředky, žárovky aj. 7. V případě výjezdu je klient povinen podat písemnou Žádost o výjezd min. 2 pracovní dny před plánovaným odjezdem. O výjezdu klient informuje také domovníka bytu a výjezd zapíše do Knihy příchodů, odchodů a návštěv. Výjezdem se rozumí pobyt mimo pobytovou službu přes noc a to od 22.00 do 6.00 hod. Během výjezdu je klient povinen zajistit si testování, dle druhu své primární závislosti. Výjimkou je klient pracující v třísměnném provozu. Své směny hlásí odpovědnému pracovníkovi. V případě pozdního příchodu, což je do 2.00 hod. je klient povinen tuto skutečnost nahlásit domovníkovi a pozdní příchod předem napsat do Knihy příchodů, odchodů a návštěv. 8. Klient je povinen respektovat práva ostatních obyvatel bytu a domu, zejména nerušit hlukem, neznečišťovat prostory v bytě a domě a zamykat vchodové dveře. Udržovat vybavení bytu jakož i ostatních prostor domu nepoškozené. Současně je klient povinen chovat se ohleduplně k ostatním obyvatelům domu a dodržovat noční klid od 22.00 do 6.00 hod. Porušování nočního klidu je důvodem k udělení postihu klienta. 9. Klient má právo se souhlasem ostatních klientů přijímat na pobytové službě návštěvy. Doporučená délka návštěvy je 1 hodina. Záznam o návštěvě klient zapisuje do Knihy příchodů, odchodů a návštěv. Výjimkou jsou bývalí klienti i absolventi daného typu služby, těmto osobám je vstup na pobytovou službu zakázán. Návštěvy může klient přijímat nejpozději do 21.00 hod. 10. Klient nesmí umožnit přespávání a ubytování rodinným příslušníkům nebo dalším osobám. 11. Klient nemusí umožnit vstup na pobytovou službu cizím osobám (úřední osoby, PČR, různí prodejci, aj.). V těchto případech je povinností klienta informovat odpovědného pracovníka. 12. Klient je povinen umožnit přístup do všech prostor bytu a domu pověřeným pracovníkům. 13. Jakákoliv manipulace s návykovými látkami včetně alkoholu a léků mimo zařízení a v prostorách bytu a domu je nepřípustná. Netýká se to léků předepsaných lékařem nebo volně prodejných léků, které může mít klient v bytě po předešlé dohodě s pověřeným pracovníkem. Rovněž je nepřípustné užívání a používání jakýchkoliv potravin, potřeb a léků obsahujících složky návykových látek (např. makové výrobky, výrobky z léčebného konopí, toaletní vody, Alpy, čistící prostředky, aj.). Pokud klient užil alkohol či drogy, nemůže být v daný den ubytován v bytě, resp. po celý čas, kdy je pod jejich vlivem. Jde-li o relaps, je povinen ho nejpozději do 24 hodin oznámit pracovnímu týmu sociální služby, kterou užívá. Dále se postupuje podle pravidel pro relaps. Nepřípustné jsou i hazardní hry a loterie (Sazka, výherní losy, sázení přes internet, sázení na zápasy, aj.). Klient je povinen podrobit se namátkové kontrole moči na přítomnost drog a dechové zkoušce
na přítomnost alkoholu. Odmítnutí či pokus podvádět při kontrolách je posuzováno jako pozitivní výsledek. 14. Klient je povinen v případě podezření, že jiný klient porušil pravidla služby následné péče, tuto skutečnost nahlásit odpovědnému pracovníkovi. Pokud tak neučiní, je mu udělen druh postihu. 15. Pokud dojde k pozitivnímu výsledku testu a klient s výsledky testování nesouhlasí, má možnost tuto skutečnost vyvrátit testováním v laboratoři, za přítomnosti pracovníka, na své vlastní náklady. 16. Klient v bytě (domě) nesmí chovat žádná zvířata bez výslovného písemného svolení ředitele organizace. Dále pak: 17. Porušení Práv a povinností klienta - Statutu pobytové služby mohou být důvodem k podmínečnému vypovězení smlouvy o poskytnutí ubytování (v písemné podobě). Při opakovaném porušení pak důvodem k okamžitému vypovězení. 18. V případě klientů Služby následné péče platí: užití alkoholu, drog nebo lékařem nevydaných léků mimo prostory bytu, není důvodem k výpovědi smlouvy o ubytování. Klient je však povinen hlásit jejich užití pracovnímu týmu neprodleně, nejpozději však do 24 hodin, a tuto skutečnost nahlásit jako první osoba. O této věci hovořit se svým garantem a na nejbližší skupině. Pobyt v prostorách bytu ani domu pod vlivem návykových látek je však zcela nepřípustný pro všechny klienty ubytované u Darmoděj z.ú.. Pokud zkouška moči nebo dechová zkouška prokáže pozitivní výsledek a klient neoznámil užití návykových látek, je toto důvodem k okamžitému vypovězení smlouvy. Klient nemůže nahlásit relaps před testováním nebo v případě, že tato skutečnost byla zjištěna již jiným způsobem. 19. Klient, kterému skončila smlouva o ubytování, je povinen ke dni jejího ukončení uvolnit jím obývané prostory a vrátit zapůjčené věci. Pokud tak neučiní, budou jeho osobní věci vystěhovány, uloženy po dobu 14 dní a poté odvezeny do sběrného dvora bez nároku na náhradu škody či ostatní plnění ze strany Darmoděj z.ú. Tento akt může být proveden za přítomnosti 2-členné komise (pověřený pracovník Darmoděj z.ú. a jeden klient). Tuto přílohu Práva a povinnosti klienta - Statut pobytové služby si prosím ponechte, zpět nezasílejte.