Metody měření krevního tlaku, hypertenze, hypotenze Krevní tlak (TK) je variabilní veličina, jejíž hodnota závisí na podnětech z vnitřního i vnějšího prostředí. Jedná se o veličinu, která nás z hlediska zdravotního stavu pacienta zajímá, proto je důležité vědět, jakým způsobem ji lze změřit. Můžeme tak hovořit o měření náhodného TK (= kazuální TK), tj. náhodně v ordinaci lékaře (obvykle bývá jeho hodnota vyšší než při měření doma), domácím měření TK, kontinuálním monitorování TK či měření krevního tlaku při zátěži (zátěžové testy). Hodnotu krevního tlaku můžeme odečítat přímo pomocí intraarteriálně zavedeného katétru, což je používáno jednak v experimentu, jednak při náročnějších operačních výkonech a v intenzívní péči nebo nepřímo na paži pomocí tonometru. Krevní tlak je charakterizován velkým kolísáním jak během 24 hodin, tak i mezi jednotlivými dny. Proto nelze diagnózu hypertenze stanovit z jednoho měření, ale pouze z opakovaného měření. Krevní tlak je laterální tlak krevního sloupce na cévní stěnu, lze jej charakterizovat jako mechanické působení krve kolmou silou 1 newtonu na plochu cévní stěny 1 m 2. Jeho hodnota je dána náplní cévního řečiště a vlastnostmi cévní stěny. Technika nepřímého měření TK: Nepřímé měření TK na paži pomocí tonometru je rozhodně méně přesné než intraarteriální odečet TK, ale protože se jedná o metodu jednoduchou, velmi snadno opakovatelnou, levnou a nezatěžující pacienta, lze ji v praxi velmi dobře použít. Nicméně při nedodržení stanoveného postupu můžeme chybovat. Metoda nepřímého měření TK byla do praxe zavedena již v roce 1896 Rivou Roccim. Manžetou tonometru umístěnou na paži měříme vlastně externě aplikovaný tlak, který je zapotřebí ke kompresi a.brachialis. Nafouknutím manžety se a.brachialis komprimuje, takže pulzové vlny nejsou hmatné ani slyšitelné, tj. nejsou přenášeny do periferie. Postupným upouštěním manžety se tlak v ní zmenšuje, až dojde k částečnému průtoku v tepně, což vyvolá vznik šelestu tzv. Korotkovových fenoménů (viz obr. 1). Výška tlaku v manžetě, při kterém se objeví první Korotkovův fenomén (= začátek fáze I), odpovídá systolickému krevnímu tlaku. Vymizení zvuků (= začátek fáze V = poslední slyšitelný zvuk) potom koreluje s intraarteriálním diastolickým tlakem. Výjimkou, kdy odečítáme tlak při oslabení ozev, tj. na začátku IV.fáze, je slyšitelnost Korotkovových fenoménů až do velmi nízkých hodnot, často až k nule toto se někdy vyskytuje u dětí, těhotných žen, pacientů s vysokým minutovým srdečním výdejem (febrilie, tyreotoxikóza, nedomykavost aortální chlopně) nebo periferní vazodilatací. Při měření TK můžeme odvodit další hodnoty:
- Pulzní TK = tlaková amplituda: znamená rozdíl mezi systolickým a diastolickým TK. Jako normální se udává hodnota rozdílu 50 mmhg. Vysoká hodnota pulzního tlaku může ukazovat na vyšší riziko pacienta. - Střední TK: je průměrný TK po dobu srdečního cyklu. Lze jej stanovit z hodnoty plochy pod tlakovou křivkou. Orientačně střední tlak = diastolický tlak + ⅓ tlakové amplitudy. Typy používaných přístrojů: - Rtuťový tonometr: skládá se z manometru a nafukovacího systému, manometr má pouzdro s kalibrovanou kapilárou se rtutí. Rtuť je do kapiláry vytlačována ze zásobníku, na který je připojena manžeta naplňovaná vzduchem z balónku opakovaným stiskem ruky. Přesnost měření tlaku je ovlivněna rychlostí odpouštění vzduchu z manžety. Rtuťové tonometry jsou jednoduché, přesné, nezávislé na zdroji elektrické energie. Nevýhodou je větší velikost a hmotnost, obtížně je lze použít pro samoměření pacientem. Největší chybou však bývá příliš rychlé odpouštění vzduchu z manžety. Riziková může být i manipulace s toxickou rtutí při případném rozbití skleněné kapiláry. - Aneroidový tonometr: hodnoty tlaku se přenáší na ručičkové měřidlo ( budík ), jinak princip velmi obdobný jako u rtuťového tonometru. Výhodou je menší hmotnost a lepší možnost transportu bez rizika poškození. Nevýhodou je menší přesnost, především tendence k falešně nižším hodnotám TK. - Oscilometrické přístroje: detekují oscilace brachiální tepny při vypouštění manžety. TK je pak stanoven podle různých algoritmů. Co neopominout v technice nepřímého měření TK (standarty ESH/ESC): - Vzduch z manžety upouštíme velmi pomalu tak, abychom mohli odečíst hodnoty TK s přesností na 2 mmhg! - Upřednostňuje se rtuťový manometr, sloupec rtuti má mít stupnici od 0 po 260 až 300 mmhg, značenou po 2 a 10 mmhg. Je možné použít i aneroidový manometr, který je však náchylnější k poškození a musí být častěji kalibrován. - Důležitá je dostatečná šířka a délka gumové manžety. Šířka manžety má odpovídat 40% obvodu paže (měřeného v polovině vzdálenosti acromion-olecranon), délka manžety by měla odpovídat 80% obvodu paže u dospělých a 100% obvodu paže u dětí. Užitím nedostatečně široké manžety u osob se silnou paží měříme falešně vysoké hodnoty TK, naopak užitím nepřiměřeně široké manžety u hubených osob naměříme falešně nízké hodnoty TK. V každé ordinaci by tak měly být k dispozici alespoň 3 velikosti manžet (viz Tab. 1). - Měření TK provádíme vsedě po cca 10 minut trvajícím klidu pacienta, pacient musí být relaxován a jeho paže musí být podepřena, horní končetina by neměla být škrcena oděvem (pozor na vyhrnuté úzké rukávy!). Dolní okraj manžety se umístí 1 2 cm nad kubitu,
membrána fonendoskopu nad a.brachialis. Důležité je dodržet umístění manžety v úrovni srdce (což např. nelze dodržet u tonometrů měřících TK na zápěstí!). - Při prvním vyšetření měříme TK na obou pažích, při dalším měření vždy na paži, kde jsme zaznamenali vyšší hodnotu. Rozdíly do 10mmHg mezi oběma pažemi jsou považovány za fyziologické. Měření opakujeme v intervalu 1 2 minut. U hypertoniků je žádoucí měřit v průběhu návštěvy v ordinaci TK alespoň třikrát. První měření bývá většinou nejvyšší, naopak rozdíl mezi druhým a třetím měřením bývá jen minimální. Při dalším rozhodování se řídíme průměrem druhého a třetího měření. - U starších nemocných a nemocných s kalcifikacemi v periferních tepnách (mediokalcinóza, renální insuficience!) je mnohdy hodnota systolického TK nadhodnocená, protože pro kompresi tepny je zapotřebí mnohem vyššího tlaku. - Automatické digitální přístroje jsou méně přesné a jsou náchylné k chybě při špatném umístění manžety, pohybu paže v průběhu měření nebo při hlouběji uložené a.brachialis. Přístroje s manžetou, která se umísťuje na zápěstí či prsty, nejsou pro měření kazuálního TK dostatečně přesné a nedoporučuje se je používat. Tab. 1: Doporučené rozměry manžet k měření TK Označení manžety Šířka nafukovacího vaku (cm) Délka nafukovacího vaku (cm) Obvod paže (cm) měřeno v ½ vzdálenosti acromion-olecranon dětská 8 21 16-21 malá dospělá 10 24 22-26 normální dospělá 13 30 27-34 velká dospělá 16 38 35-44 stehenní dospělá 20 42 45-52 Nejčastější chyby při měření TK - oděv zaškrcující paži (turniketový efekt) - manžeta umístěná přes loketní jamku - měříme TK na volně visící paži (možnost zvýšení systolického TK až o 10 mmhg) - pacient má při měření zkřížené nohy (možnost zvýšení systolického TK o 2-8mm Hg) - nesprávně zvolená velikost manžety - poslech ozev mimo tepnu - příliš rychlé odpouštění vzduchu z manžety
Obr. 1: jednotlivé fáze Korotkovových fenoménů (= odečet systolického a diastolického tlaku) Domácí monitorování TK: Domácí monitorování hodnot TK je dobře reprodukovatelné a téměř není doprovázeno placebovým efektem. Podmínkou spolehlivého domácího monitorování TK je spolehlivý a dobře a jednoduše ovladatelný přístroj. V současné době se používají automatické (nafukování i vyfukování manžety provádí přístroj) nebo poloautomatické (nafukuje pacient sám balonkem, vyfukuje přístroj) digitální přístroje, které TK měří na paži. Přístroje, které měří TK na prstech nebo zápěstí nejsou přesné a spolehlivé (ovlivnění vazokonstrikcí, změnou polohy končetiny, manžeta není v úrovni srdce atd.). Nejvhodnější jsou přístroje, které mají certifikaci Evropské Unie, jsou validizované, mají paměť či mohou data uchovat a popř. i vytisknout. Vhodnost a spolehlivost jednotlivých přístrojů lze ověřit na webových stránkách European Society of Hypertension, které jsou průběžně aktualizovány (www.eshonline.org). Hypertenze, hypotenze Podle kritérií WHO/ISH (World Health Organisation / International Society of Hypertension) považujeme za arteriální hypertenzi opakované zvýšení systolického krevního tlaku (TK) 140mmHg a/nebo zvýšení diastolického TK 90 mmhg, zjištěného alespoň ve dvou ze tří měření krevního tlaku. U starších osob se může vyskytovat i izolovaná systolická hypertenze se systolickým TK 140mmHg a diastolickým TK < 90mmHg. Normální TK je definován hodnotami systolického tlaku 120 129 mmhg a diastolického tlaku 80 84 mmhg. Optimální TK je nyní definován hodnotami systolického tlaku < 120 mmhg a
diastolického tlaku < 80 mmhg. Vysoký normální tlak je definován hodnotami systolického tlaku 130 139 mmhg nebo diastolického tlaku 80 89 mmhg. Hypotenze znamená, že hodnoty TK jsou nižší než normální. O nízkém krevním tlaku hovoříme, pokud hodnota systolického TK klesne pod 100 mm a hodnota diastolického TK pod 65 mm. Náhlý pokles krevního tlaku způsobuje mžitky před očima, rozostřené vidění, točení hlavy, mdloby či celkovou nevolnost. Literatura: ESH: Guidelines Committee 2003. European Society of Hypertension European Society of Cardiology Gudlines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011 1153 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. The Task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105 1187 Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European society of hypertension Task force document. J Hypertens 2009; 27: 1221 2159 Sovová E. Proč a jak měřit krevní tlak doma. Int Med pro praxi 2009; 11(11): 494 497 IV