xxviii. kongres pracovního lékařství S MEZINÁRODNí účastí, MLADÁ boleslav, 16. 18. 5. 2007

2. část xxviii. kongres pracovního lékařství S MEZINÁRODNí účastí, MLADÁ boleslav, 16. 18. 5. 2007 SekCe: PoDPoRA ZDRAVÍ Eva Králíková a Lenka Štěpánková (Ústav hygieny a epidemiologie a Centrum léčby závislosti na tabáku 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha, Centrum léčby závislosti na tabáku 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha) předvedly novinky v léčbě závislosti na tabáku. Nejvýznamnější preventabilní příčina morbidity a mortality v současném světě (letos 5 miliónů úmrtí) je i v ČR příčinou 18 000 úmrtí ročně, z toho 8000 na nádorová onemocnění, 7000 na vaskulární a 2000 na respirační onemocnění, 1000 připadá na skupinu ostatních. Závislost na tabáku je samostatnou jednotkou v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO, a proto by v rámci zdravotních systémů měla být kromě prevence dostupná i léčba. V ČR je kolem 2,3 milionu kuřáků, z nich by cca 1,7 milionu raději nekouřilo, kdyby mohli znovu volit. Kolem 1 milionu kuřáků ročně zkusí přestat, ale protože většina přestává bez jakékoli pomoci, je úspěšnost (= roční abstinence) jen kolem 2 %. Zde je vidět možnost nevyužité léčby: krátká strukturovaná intervence (1 5 minut), kterou by měl s každým kouřícím pacientem absolvovat každý lékař i sestra při každém kontaktu, má úspěšnost kolem 5 %, intenzivní intervence specialisty kolem 10 %. Farmakoterapie vhodná pro závislé na nikotinu (= většina kuřáků) může tuto úspěšnost zdvojnásobit (nikotin a bupropion), či dokonce ztrojnásobit (vareniklin). V případě krátké intervence spolu s léky se tak můžeme dostat na 10 15 %, v případě intenzivní léčby na 20 30 % abstinence po roce. Zatímco nikotin (náplast, mikrotablety, inhalátor, žvýkačka, pastilka) i bupropion jsou na našem trhu již dlouho, od března 2007 máme nový lék, vareniklin. Je parciálním agonistou určitého typu acetylcholin-nikotinových receptorů (α4β2), typického pro silnou závislost na nikotinu. Naváže se na ně namísto nikotinu ve ventrální tegmentální oblasti a dojde tak k postsynaptickému vyplavení dopaminu v nucleus accumbens jako po potažení z cigarety, ale s menší intenzitou (agonistická aktivita). Zároveň působí jako antagonista: pokud by si pacient s vareniklinem zapálil, cigareta mu neposkytne obvyklý pocit odměny, protože receptory jsou obsazeny vareniklinem a k dalšímu vyplavení dopaminu nedojde. Vareniklin nemá žádné závažné nežádoucí účinky. Po dlouhodobém užívání vareniklinu (6 měsíců) byla roční abstinence doposud nevídaných 44 %.V současné době přibývá u nás lékařů, kteří aplikují krátkou intervenci. Zejména souvislost s kouřením, respektive nekouřením na pracovišti je velmi vhodná motivace. Přibývá také firem, které nejen kouření ve svých prostorách zakazují, ale i pomáhají svým zaměstnancům přestat kouřit z nejbližších Mladé Boleslavi jmenujme Škoda Auto. Pokud firma přistoupí k nekuřácké politice, měla by svůj záměr zaměstnancům sdělit s předstihem nejméně několika měsíců, aby měli čas rozhodnout se mezi třemi možnostmi: přestat kouřit (nejlépe s podporou firmy příspěvek na léky nebo volno na léčbu), smířit se s faktem, že během pracovní doby budou postrádat cigarety nebo si najít jiné pracoviště. Kuřák cca 20 cigaret denně prokouří během každé pracovní směny (cca 10 cigaret) 80 100 minut. Navíc tabákový kouř, bezpochyby mutagenní a kancerogenní, v pracovním prostředí jednoznačně nemá být. EU odhaduje, že každý rok v jejích zemích zemře nejméně 300 zaměstnanců pohostinství, tedy každý pracovní den jeden, jen proto, že pracují v zakouřením prostředí. Pokud lékař nemá čas se kuřákovi intenzivněji věnovat, měl by mít možnost doporučit jej do specializovaného centra léčby, kterých je nyní v ČR 16, adresy na www.slzt.cz nebo na Lince pro odvykání kouření 844 600 500, která je pro jakékoli dotazy související s kouřením k dispozici každý pracovní den od 12 do 20 hod. za místní hovorné z celé republiky. P. Šíma (Sektor imunologie a gnotobiologie, Mikrobiologický ústav ČAV, Praha) se zabýval tématem nukleotidy ve výživě. Objevování a poznávání funkce skladebných součástí výživy má dlouhou historii. Od první poloviny devatenáctého století víme, že potraviny tvoří 4 základní složky: bílkoviny, tuky, cukry a nerostné látky. Postupně byly objevovány, izolovány a definovány další nezbytné součásti, které musí plnohodnotná výživa obsahovat: vitaminy, antioxidanty (m.j. flavonoidy) a stopové prvky a teprve v devadesátých letech dvacátého století se pozornost soustředila na tzv. dietární nukleotidy (dnt). Účelem sdělení bylo upozornit odbornou veřejnost na nutriční význam těchto exogenních dnt, které jsou obsaženy hlavně v buněčných jádrech a v mitochondriích jako nukleové kyseliny (DNA a RNA), a jsou přijímány s potravinami stejně jako proteiny, lipidy, sacharidy a ostatní nutriční složky. Nové výzkumy přinesly zcela jednoznačné průkazy, že dnt jsou důležitou a z mnoha hledisek nepostradatelnou nutriční složkou. Organismus je může z potravy využít přímo, aniž by je musel vysoce energeticky konstruovat de novo. Jejich trvale nedostatečný přísun stravou (při dlouhodobě převažující rostlinné stravě nebo hladovění) se může projevit nejen oslabením imunity, zejména antiinfekční, ale odráží se především ve funkci jaterní tkáně, srdce a střevního traktu, a u malnutrizovaných dětí pak zpožděním vývoje CNS, imunitního systému a celkového růstu. Ján Moravík a I. Hána (Škoda Auto, Mladá Bole-slav,Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha) prezentovali Pozitivní ovlivnění nemocnosti aplikací preparátů JUWÍk PeRlIVÝ nebo VITA CÉ PRevence - výsledky za léta 2003 2006. Autoři předložili výsledky retrospektivního zhodnocení prospektivně koncipované epidemiologické studie, kterou hodnotí stav nemocnosti ve Škoda Auto v Mladé Boleslavi po aplikaci preparátů obsahujících imunostimulační složku Juwim. Studie byla realizována v provozu VAH Hutě. Soubor byl rozdělen do dvou skupin, jednak skupinu zaměstnanců, kteří se dobrovolně rozhodli preparát pravidelně užívat, jednak kontrolní skupinu těch, kteří preparát neužívali, ale pracovali ve stejném prostředí a za stejným podmínek. Obě skupiny byly zhruba stejně veliké, zaměstnanců užívajících preparát bylo 276, zaměstnanců z porovnávací skupiny Ze sjezdů a studijních cest české pracovní lékařství číslo 1 2008 3

české pracovní lékařství číslo 1 2008 Ze sjezdů a studijních cest 4 bylo 342. Zaměstnanci v první skupině dostávali preparát Juwík Perlivý Light (rozpustný nápoj) v období květenříjen, zatímco od listopadu do dubna, tedy v období zvýšeného rizika respiračních nákaz, dostávali preparát Vita C-Prevence (tablety). U rozpustného preparátu každý proband vypil denně jeden sáček rozpuštěný ve vodě (7g látky), u tablet užil jednu tabletu denně. Oba preparáty obsahovaly kromě dalších složek (jako jsou např. vitaminy nebo některé prvky) jako podstatnou složku Juwim, u něhož byla jak v laboratorních pokusech tak v klinické studii prokázána imunostimulační schopnost. Vzhledem k tomu, že si zaměstnanci první skupiny na svou prevenci připláceli pouze 10 % ceny preparátu (většinu nákladů nesl závod) a byli o prospěšnosti přesvědčeni, bylo vynechání dávky zcela náhodné a tedy zanedbatelné. Nemocnost byla hodnocena z dat získaných z personální evidence firmy Škoda Auto. Hodnocení bylo prováděno po jednotlivých měsících v průběhu sledovaných let a vyjádřeno vždy jako procento práce neschopných v každé skupině. V průběhu našeho sledování byla ve skupině, užívajících imunostimulační preparáty, výrazně nižší pracovní neschopnost, než ve skupině kontrolní. Eva Macková (Škoda Auto a.s., rehabilitace, Mladá Boleslav) prezentovala koncepci preventivní rehabilitace ve Škoda Auto. Sledování pracovní neschopnosti v rámci koncernové ligy a připravované změny Zákona nemocenském pojištění ovlivnily přístup vedení firmy a tím také samotných zaměstnanců k preventivní péči o zdraví. V současné době se přikládá stále větší význam sledování přítomnosti zaměstnanců na pracovištích, zejména v důsledku snahy o zvyšování efektivity práce a řešení problému stárnoucí populace zaměstnanců. Vedení firmy motivuje jednotlivé provozy k účasti na splnění těchto cílů, což podporuje rozšiřování preventivní rehabilitace přímo v provozech firmy Škoda Auto a.s. Preventivní rehabilitace je poskytována individuální i skupinovou formou. Individuální intervence je využívána u složitějších případů pro stanovení nejvhodnějšího postupu. V principu je identická s vytvářením individuálního zdravotního plánu. Vzhledem k velikosti firmy je naší prioritou skupinová preventivní péče o zaměstnance. Skupinové programy jsou určené pro zaměstnance se shodnými charakteristikami pracovní činnosti a jsou vždy specificky koncipované pro danou skupinu. Cílem konání preventivních programů je zamezit přetěžování pohybového aparátu a vzniku chronických potíží prostřednictvím praktického nácviku optimálního provádění pracovních činností a kompenzačního cvičení. Tímto způsobem mohou zaměstnanci získat praktické dovednosti předcházení poškozování pohybového aparátu přímo v praxi. Poptávka po uspořádání rehabilitační intervence a preventivních programů přímo v jednotlivých provozech roste geometrickou řadou. Počet účastníků preventivní rehabilitace vzrostl od roku 2002 o 253 %. L. Šoltys a spol. (Premedis, s.r.o., Liberec) prezentovali téma klíčové faktory motivace zaměstnanců v péči o zdraví. Zájem a motivace zaměstnanců k vlastní péči o zdraví je klíčovým předpokladem pro úspěšnou realizaci projektů ochrany a podpory zdraví na pracovišti. Najít vhodné způsoby a formy motivace je velmi obtížné, jelikož se jedná o vysoce individuální záležitost. Podle autorů lze určit klíčové faktory pro motivaci zaměstnanců v péči o zdraví: znalost rizik a negativních dopadů na zdraví, informovanost o možnostech snížení a kompenzace zátěže, podpora při získávání potřebných dovedností, pravidelný osobní kontakt, průběžné hodnocení efektu, jasné výstupy a zpětná vazba. J.Vavřinová (Státní zdravotní ústav Praha) seznámila účastníky kongresu s aktivitami Centra pracovního lékařství Státního zdravotního ústavu v Praze v oblasti podpory zdraví na pracovišti. Jejich cílem je zvýšit počet zaměstnavatelů, kteří svým zaměstnancům poskytují jak kvalitní systém ochrany zdraví při práci, tak ve formě podpory zdraví možnost prevence onemocnění s prací přímo nesouvisejících. Vyústěním řady přípravných aktivit v dřívějších letech bylo v roce 2005 vydání překladu evropských Kritérií kvality podpory zdraví na pracovišti, která se stala hodnotícími kritérii v soutěži o titul Podnik podporující zdraví. Tato obdoba soutěže Bezpečný podnik byla vyhlášena poprvé v roce 2005 a v roce 2007 pokračuje již třetím ročníkem. Dosud bylo oceněno 18 podniků. Pro letošní rok je připraveno rozšíření soutěže o kategorii pro malé a střední podniky a jednotlivé závody. V oblasti vzdělávání byly v roce 2006 zorganizovány dva typy speciálních kurzů jednak pro pracovníky zabývající se přímo zaváděním programů podpory zdraví pro zaměstnance a jednak pro pracovníky zabývající se hodnocením projektů podpory zdraví na pracovišti. Informace o problematice podpory zdraví na pracovišti jsou rozšiřovány rovněž na internetu prostřednictvím webových stránek CPL a Národní sítě podpory zdraví na pracovišti. V roce 2006 se pracoviště stalo Národním kontaktním centrem Evropské sítě pro podporu zdraví na pracovišti, což nám umožňuje získávat informace a zkušenosti od ostatních kolegů a rovněž zapojit se do společných evropských projektů a iniciativ. Jedním z posledních projektů je Move Europe Evropa v pohybu. Prostřednictvím internetové platformy jsou pomocí dotazníku ve všech zúčastněných zemích vytipovány Příklady dobré praxe, což jsou podniky věnující velkou pozornost životnímu stylu svých zaměstnanců zejména v otázkách kouření, zdravé výživy, pohybové aktivity a stresu. Celý projekt běží v termínu duben 2007 červen 2009, kdy je zakončen evropskou konferencí. Alena Šteflová a spol. (Kancelář WHO v ČR, Praha, Státní zdravotní ústav, Praha, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Praha) se zabývala podporou zdraví na pracovišti u stárnoucí ekonomicky aktivní populace.vzhledem k demografickým změnám se v některých členských zemích Evropské unie se v posledních letech uskutečňují sociální a zdravotnické postupy, jejichž cílem je udržet stárnoucí zaměstnance v pracovním procesu. Důležitost problému vyvstává i v České republice a to i s ohledem na připravované zvýšení věkové hranice odchodu do důchodu. Jednoduché změny v organizaci práce mohou přispět ke snížení zátěže stárnoucích zaměstnanců a opatření propagující zdravý způsob života mohou ovlivnit zdraví stárnoucích zaměstnanců v dlouhodobém výhledu.report Healthy Work in an Ageing Europe of European Network of Health Promotion at Workplaces (ENWHP) umožnil porovnat přístupy národních opatření k podpoře zdraví

starších zaměstnanců uplatňované v ČR se zeměmi, které mají v této oblasti delší zkušenosti. V zemích EU jsou již v praxi ověřována opatření doporučovaná nadnárodními programy. Umožňuje to jak přijatá legislativa, tak již existující finanční pobídkové mechanismy. Srovnatelné nástroje zatím u nás chybí, včetně motivace zaměstnavatelů i zaměstnanců. V ČR po roce 1990 vypracované a vládou schválené České varianty programů WHO iniciovaly oblast veřejného zdravotnictví orientovanou na podporu zdraví, především cestou realizovaných programů WHO v komunitách měst, škol, regionů, podniků. Zaměření se na starší populaci je však mezi nimi stále ojedinělé. Tak jak vyplynulo z šetření v rámci členských zemí EU a porovnání českých a rakouských podmínek (v oblasti legislativy, národních strategií, klíčových partnerů a současně realizovaných programů a projektů), lze konstatovat, že až na výjimky (např. Škoda Auto, a.s. Mladá Boleslav), v prostředí podnikovém/firemním je podpoře zdraví u stárnoucí ekonomicky aktivní populaci věnována minimální pozornost. Zachování dobré pracovní schopnosti stárnoucích pracovníků závisí na řadě činitelů a lze ji pozitivně ovlivnit zlepšováním kvality pracovního prostředí, redukcí zdravotních rizik, zlepšenou organizací práce a respektováním geriatrických aspektů v rámci pracovnělékařské péče. Na základě analýzy dostupných dat a východisek souvisejících se stárnutím ekonomicky aktivní populace, a ze zkušeností z vybraných zemí Evropské unie, jsou navrženy iniciativy a opatření propagující podporu zdraví u stárnoucích zaměstnanců jak na úrovni mikrostrukturální (podnikové), tak na úrovni makrostrukturální (národní) v České republice. L.Novotný a spol. (Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN Praha, Ochrana zdraví, Škoda Auto, a.s., Mladá Boleslav, 3 III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha) prezentovali práci Prevalence a asociace obezity a hypertenze u 19650 zaměstnanců ŠkoDA AUTo v letech 2004 2006.Obezita a hypertenze jsou základními komponentami metabolického syndromu a významně se podílejí na časné nemocnosti a úmrtnosti obyvatel. Šlo o soubor 19 650 osob ve věku 15 62 let (20 % žen), u nichž byl změřen body mass index (BMI) a stanovena diagnóza hypertenze (TK 140/90 mm Hg a/nebo medikace). Pro účely analýzy byl BMI kategorizován: normální BMI < 25, nadváha 25 29,99 a BMI 30 jako obezita. Působení zavádějících faktorů, věku a pohlaví, bylo v analýze ošetřeno stratifikací a adjustací v logistické regresi. Mírou asociace bylo Odds Ratio (OR, 95% interval spolehlivosti). Analýza variance a lineární regrese byly použity pro hodnocení spojitých proměnných. Ženy byly starší (medián 39 let, u mužů 32 let). Prevalence nadváhy byla u mužů 39,4 % a 27, 9 % u žen, obezity 15,7 % a 17,4 %, resp. kategorie BMI silně korelovaly s věkem (R2 = 0,14). Prevalence hypertenze se s každou následující dekádou zdvojnásobovala: ve věku 50 62 let dosahovala u mužů 27,1% a u žen 19,7%. Jenom 14,7 % hypertoniků mělo normální BMI. Asociace hypertenze a obezitou (vs. BMI < 30) po adjustaci na pohlaví poskytla OR 5,2 (4,6 5,7), pro asociaci s obezitou a nadváhou dohromady (vs. BMI < 25) bylo OR 5,8 (5,1 6,7). OR adjustované na věk bylo pro obezitu hypertenzi 3,5 (3,1 3,9), pro nadváhu-obezitu a hypertenzi bylo podobné. Asociace hypertenze prudce narůstaly mezi kategoriemi věku a BMI: ve srovnání s normotoniky s normálním BMI ve věku pod 30 let dosáhly ve věku nad 50 let pro nadváhu 10,4 (8,9 12,1), pro obezitu 20,4 (17,3 24,0). Snižování výskytu nadváhy a obezity může, vzhledem k její vysoké prevalenci, přispět k poklesu krevního tlaku a tak omezit rizika plynoucí ze společného působení obezity a hypertenze. J. Uzel (Výzkumný ústav bezpečnosti práce v.v.i. Praha) se zabýval tématem Firemní kultura - její poznávání a změna s cílem posílení motivace zaměstnanců k péči o své zdraví. Firemní kultura je fenomén velmi složitý, nesnadno definovatelný a postižitelný, který zahrnuje hodnoty, postoje, názory a normy chování sdílené danou skupinou, ale i jednotlivci ve skupině zvnitřněné (internalizované) v rozdílné míře, komunikované z generace na generaci, relativně stabilní, ovšem s potenciálem ke změně v průběhu času. Podle výsledků výzkumů podniková kultura významně ovlivňuje dlouhodobou komplexní kvalitu podniku. Může být zdrojem síly firmy a hlavním nositelem její konkurenční výhody. Ale stejně tak dobře může být brzdou rozvoje organizace, nebo dokonce zdrojem její destrukce. Důležité determinanty firemní kultury lze měřit a navrhnout změny v souladu s vizemi, cíly a strategií firmy. Například ke zvýšení zainteresovanosti zaměstnanců na péči o své zdraví. Přednáška mimo jiné podala informaci o baterii diagnostických nástrojů na mapování základních souvislostí a determinant firemní kultury a postupu při cílené změně firemní kultury. SekCe: PACHneRoVy Dny Vladimír Bencko, Milan Tuček a spol. (Ústav hygieny a epidemiologie, 1.LF UK + VFN Praha, Klinika nemocí z povolání 1.LF UK + VFN, Praha, Ústav imunologie a mikrobiologie, 1. LF UK + VFN Praha) zhodnotili zdravotní rizika dopravních emisí. Dlouhodobá expozice polycyklickým aromatickým uhlovodíkům (PAU), které jsou významnou součástí dopravních emisí, může nepříznivě ovlivnit imunitu a v konečném důsledku působit karcinogenně. Opakované sledování proběhlo celkem 221 osob v průběhu tří let (84 % mužů), z toho 44 profesionálně exponovaných PAU a 177 kontrol. Měření obsahu 16 PAU v pracovním ovzduší bylo provedeno aktivní osobní dozimetrií u 25 exponovaných osob. Biomarkerem expozice PAU byl 1-hydroxypyren (1-OHP) v moči. Sledování charakteristik zdravotního stavu zahrnovalo řízený rozhovor a laboratorní vyšetření řady analytů: 14 hematologických, 12 biochemických, 23 humorální a buněčné imunity, 5 nádorových markerů a cytogenetickou analýzu lymfocytů periferní krve. U exponovaných osob se monitorovaná suma PAU v pracovním ovzduší pohybovala v rozpětí 0,11 až 8,96 μg.m-3. Průměrný obsah 1-OHP v moči exponovaných byl 0,56 + 1,04 μg.g-1 kreatininu (maximum 6,30) a u kontrol 0,08 + 0,08 (maximum 0,30). Navrhovaný limit pro 1-OHP v moči 3,76 μg.g-1 kreatininu byl u exponovaných v jednotlivých případech překročen, ne však u kontrolních osob. Celoživotní riziko karcinogenních účinků PAU bylo odhadnuto v rozmezí 7,2.10-6 až 7,5.10-5. Vliv kuřáctví, variabilita nádorových markerů a výskytu známek imutního poškození u exponovaných se statisticky neodlišovala od kontrol. Vyšší četnost subjektivních Ze sjezdů a studijních cest české pracovní lékařství číslo 1 2008

české pracovní lékařství číslo 1 2008 Ze sjezdů a studijních cest obtíží u exponovaných je patrně způsobena vynuceným tempem a častými konfliktními situacemi v zaměstnání. Vyšetřený soubor bylo možné považovat za exponovaný jen hygienicky málo významnému až nevýznamnému vlivu genotoxických faktorů. Stanovení vybraných nádorových markerů nepřineslo využitelné výsledky z hlediska predikce důsledků profesionálních expozic PAU. Zdeněk Jirák a spol. (Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ostrava, ČVUT Praha, Fakulta stavební, SIPOCH spol. s r.o. Praha, VŠB-TU Ostrava, Fakulta bezpečnostního inženýrství, Zdravotní ústav Ostrava) se zabývali využitím kulového stereoteploměru pro hodnocení nerovnoměrné tepelné zátěže. Česká legislativa postrádala dosud ustanovení na posuzování nerovnoměrné tepelné zátěže. Nařízení vlády č. 178/2001 Sb. ve znění pozdějších platných předpisů požaduje, aby na pracovištích třídy I. a II.a nepřesahoval rozdíl teplot mezi úrovní hlavy a kotníků 3 C, asymetrie radiační teploty od svislých ploch nepřekračovala 10 C a od stropu 5 C. Dále požaduje, aby intenzita osálání hlavy nebyla větší než 200 W.m 2. Základním dokumentem v oblasti posuzování nerovnoměrné tepelné zátěže je ČSN EN ISO 7730, která je českou verzí evropské normy EN ISO 7730:2005. Tato norma vychází z předpovědi tepelného pocitu člověka výpočtem předpovědi středního tepelného pocitu (PMV) a předpovědi procentuálního podílu nespokojených osob (PPD), kteří budou pociťovat v daném prostředí diskomfort ve smyslu přílišného tepla nebo chladu. Pro posouzení místního tepelného diskomfortu je nezbytné měření radiační teploty, což vyžaduje finančně velmi náročné přístrojové vybavení.významný přínos pro měření a hodnocení nerovnoměrné tepelné zátěže představuje kulový stereoteploměr vyvinutý autorským kolektivem Jokl, Jirák, Vajner vyráběný firmou SIPOCH, spol. s r.o., Praha. Jedná se o kulový teploměr o průměru koule 15 cm, jehož kovový plášť je tvořen šesti navzájem oddělenými shodnými segmenty upevněnými na tepelně nevodivém jádru. Osy segmentů vytváří ortogonální systém. Konstrukce jádra zamezuje přenosu tepla vedením i sáláním mezi sousedními i protilehlými segmenty. Jádro současně zajišťuje potřebnou pevnost koule. Teplota z jednotlivých segmentů je snímána pomocí tepelných čidel připevněných na jejich vnitřní plochu. Údaje o teplotách všech segmentů jsou kontinuálně registrovány a ukládány do paměti registračního zařízení, které současně vypočítává i výslednou kulovou teplotu jako prostý průměr teplot všech šesti segmentů.cílem práce bylo ověřit vhodnost kulového stereoteploměru pro posuzování nerovnoměrné tepelné zátěže v klimatické komoře ZÚ Ostrava (20 studentů, 10 mužů a 10 žen). Stereoteplota se ukázala i jako vhodný indikátor pro hodnocení PPD a změn fyziologických ukazatelů nerovnoměrné tepelné zátěže. Š. Bernatíková a spol. (VŠB-TU Ostrava, Fakulta bezpečnostního inženýrství, Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, ČVUT Praha, Fakulta stavební, Zdravotní ústav Ostrava, Výzkumný ústav bezpečnosti práce Praha) se v práci navazující na předchozí sdělení zabývala nerovnoměrnou tepelnou zátěží výsledky subjektivního hodnocení. V průběhu pokusů v klimatické komoře byla kontinuálně měřena a zaznamenávána srdeční frekvence, teplota těla a teplota kožní na 6 místech povrchu těla. Na konci pobytu v komoře vyplnily PO dotazník, v němž zhodnotily celkové a lokální tepelné pocity podle sedmibodové stupnice dle ČSN EN ISO 7730. Ženy vnímaly ve všech pokusech celkové tepelné podmínky jako chladnější než muži. Při horizontální nerovnoměrnosti nepřesahuje u obou pohlaví počet nespokojených 20 % v pokusech Δ Tr 0, -5, -10 a +5 C. V pokusech Δ Tr +10 a +20 C je překračována hranice 30 % nespokojených. Při rychlosti proudění vzduchu 0,25 m/s je prostředí vnímáno spíše jako teplé u pokusů Δ Tr 0, -5 a -10. V případě proudění1m/s je prostředí vnímáno jako spíše chladné až chladné. Při vertikální nerovnoměrnosti je prostředí vnímáno při intenzitě sálání 100 W jako mírně chladné, v případě 200 W jako mírně chladné až chladné. Procento nespokojených u 200 W a proudění 1 m/s překračuje u obou pohlaví 40 %. Při horizontální nerovnoměrnosti se jeví jako nevyhovující teplá stěna +20 u všech typů proudění, přičemž vyšší proudění je vnímáno jako příznivější. U vertikální nerovnoměrnosti je nevyhovující teplý strop 200 W a proudění 1 m/s. Jana Buchancová a spol. (Klinika pracovného lekárstva a toxikológie JLF UK a MFN Martin, Rádiodiagnostická klinika JLF UK a MFN Martin, Klinika ortopédie a traumatológie JLF UK a MFN Martin, Ústav verejného zdravotníctva JLF UK Martin) predniesla výsledky retrospektívneho hodnotenia fluorózy u hutníkov elektrolytickej výroby hliníka. V európskom regióne je už v súčasnosti výskyt kostnej fluorózy z profesionálnej expozície výnimkou. Autori uviedli poznatky o výskyte 14 prípadov profesionálnej kostnej fluorózy u hutníkov, ktorí pracovali priemerne 17,71 ± 7,67 rokov (x ± SD aj ďalej) pri elektrolytickej výroby alumínia v závode postavenom v Ždiarskej kotline. Závod, prevádzkovaný od r. 1953, nespĺňal hygienické podmienky pre ochranu zdravia. Koncentrácie fluoridov v pracovnom prostredí v minulosti, zisťované nepravidelne, kolísali od 1,25 1,7 mg.m -3, v niektorých vzorkách boli 5 mg.m -3, obsah floridov v moči ráno pred pracovnou smenou bol medzi 20,2 491,10 umol.l -3. RTG snímky dlhých kostí, LS chrbtice, panvy boli vyhodnotené v spolupráci so špecialistami v rádiodiagnostike a ortopédom. Išlo 9krát o fluorózu v I. štádiu, 2-krát o fluorózu II. štádia, 3 prípady boli zaradené do II.- III. štádia. Priemerný vek pri zistení fluorózy v štádiu I a viac bol 57,93 ± 7,95 rokov. Na bolesti chrbtice a ťažkosti pri chôdzi si sťažovalo 5 mužov, bolesti veľkých kĺbov udali 3, reumatický pôvod bol vylúčený. Kostná fluoróza ani niektoré osteoartrotické zmeny neviedli ku podstatnejšej redukcii pohyblivosti. V čase hlásenia choroby z povolania boli 6 hutníci už starobnými dôchodcami, 4 boli vyradení z rizika, 4 mladší 48 53-roční s I. štádiom fluorózy pracovali aj po hlásení choroby z povolania naďalej ako hutníci. Jedenásť ochorení bolo hlásených do r. 1991. Doteraz posledné 3 prípady fluorózy v I. štádiu sa vyskytli v rokoch 2000-2001. Pacienti boli dispenzarizovaní na Klinike pracovného lekárstva a toxikológie v Martine, po ½ ročnom prerušení expozície hodnoty vylučovania fluoridov u všetkých boli trvale nízke. Autori predpokladajú, že nová prevádzka výroby alumínia z r. 1995 a ozdravné projekty budú zárukou, že výskyt kostnej fluorózy na Slovensku bude patriť histórii.

M. Hornychová a spol. (Státní zdravotní ústav Praha) ze zabývala aktuálními povinnostmi vyplývajícími z nařízení ReACH pro orgány ochrany veřejného zdraví. Evropský parlament schválil Nařízení č. 1907/ 2006 o registraci, hodnocení, povolování a omezování chemických látek a o zřízení Evropské agentury pro chemické látky, pro které se vžila zkratka REACH (Registration, Evaluation, Authorisation and Restriction of Chemicals). Nařízení vyšlo v Úředním věstníku EU 30.12.2006 a vstupuje v platnost 1.června 2007. Toto nařízení je závazné v celém rozsahu a přímo použitelné ve všech členských státech. Účelem nařízení REACH je především zajistit účinné fungování společného trhu pro chemické látky, ochranu lidského zdraví a životního prostředí před nežádoucími účinky chemických látek. Technické, vědecké a administrativní aspekty systému REACH bude řídit Evropská agentura pro chemické látky v Helsinkách. Nařízení se vztahuje na látky, které jsou vyráběné nebo dovážené v množství od jedné tuny za rok. Výrobci, dovozci a následní uživatelé látek samotných nebo obsažených v přípravcích a v předmětech musí po zpracování předepsané zprávy o chemické bezpečnosti a vyhodnocení míry rizika požádat o jejich registraci u Evropské Chemické Agentury, která posoudí správnost a úplnost předložených dokladů, včetně rizik spojených s jejich používáním. Zanedbání registrace znamená, že látka nemůže být v členských zemích EU vyráběna a nemůže být do těchto zemí dovážena. V novele stávajícího zákona č. 356/2003 Sb. předpokládá se, že nabude platnosti 1.6.2008 budou vypuštěny ty části, které jsou již zapracovány v Nařízení REACH, nově se upraví působnost správních orgánů při zajišťování ochrany zdraví a životního prostředí před škodlivými účinky chemických látek a chemických přípravků a ošetří se vymahatelnost v národní legislativě. J. Malinová a J. Matějíček (Krajská hygienická stanice Středočeského kraje se sídlem v Praze, územní pracoviště Kolín, TPCA Czech, s.r.o., Kolín) předvedli technické a organizační řešení extrémně teplých dnů v TPCA. Montážní závod TPCA Czech, s.r.o., o zastavěné ploše 181 820 m 2 zaměstnává cca 3 500 zaměstnanců převážně v železobetonových nebo ocelových montovaných jednopodlažních nebo vícepodlažních halách. V roce 2005 bylo na pracovištích provedeno akreditovanou laboratoří měření mikroklimatu. Měření proběhlo při venkovní teplotě v rozsahu 26 35 C a vážená operativní teplota na jednom pracovišti dosahovala 34,6 ± 2 C. V návaznosti na 4 vládního nařízení 178/2001 Sb.bylo provedeno zařazení pracovníků do třídy práce.v jarním období roku 2006 již byly provedeny stavební úpravy na jižní fasádě (dvojitá izolace).vzhledem k tomu, že charakter výroby nedovoluje zastavit jednotlivé provozy, byl vytipován provoz, kde teplota vzduchu na pracovišti je ovlivněna i technologickým zařízením a od začátku července roku 2006 se začalo se sledováním venkovní teploty a teploty na pracovišti. Měření se provádělo podle harmonogramu 5krát denně a každé měření se vyhodnocovalo. Při překročení teploty vzduchu 32 C na pracovišti byly stanoveny přestávky. V letošním roce bylo vysazeno cca 25 000 kusů stromů, které přispějí ke zlepšení mikroklimatických podmínek ve výrobní zóně. M.Mathauserová a A. Lajčíková (Státní zdravotní ústav Praha) se zabývaly vlivem změny využití prostoru na pracovní pohodu na pracovním místě. Rozhodujícím opatřením pro zachování kvality vnitřního prostředí je systém větrání a vytápění. S velkými problémy se nesetkáváme u velkých výrobních prostor, kde na změnu technologie a využití prostoru vždy musí navazovat i změna systému větrání. Horší situace je v drobných soukromých provozovnách, kde změny strojního zařízení, vykonávané práce, rozsah služeb, případně stavební úpravy (např. výměna oken za těsná) většinou snižují účinnost původního větrání, které se ale nemění. S velkou nespokojeností s pracovním prostředím se setkáváme u současných, většinou plně klimatizovaných administrativních budov s velkoprostorovými kancelářemi typu open space, kdy se na jedné ploše setkává i sto a více osob, s velmi omezeným soukromím, s rozdílným vnímáním teploty, rychlosti proudění vzduchu i vlhkosti vzduchu. Je nesnadné zajistit pohodu na pracovišti všem zaměstnancům i při splnění všech požadavků našich předpisů. Při přidání dalších pracovních míst jejich uspořádání přestane respektovat vzduchotechnický systém, místa jsou v proudu přiváděného vzduchu a lidé jsou obtěžováni průvanem. Jindy se změní využití prostoru, např. z původních skladovacích prostor se vytvoří trvalá pracovní místa bez navazující úpravy větrání. Nový uživatel prostoru provede změny interiéru, které omezí původní proudění vzduchu, důsledkem jsou vždy další stížnosti zaměstnanců na kvalitu vnitřního prostředí (nedostatečné větrání, tepelný diskomfort, problémy s osvětlením apod.). Řada zaměstnanců uvádí zdravotní problémy. Úkolem je odhalit, zda jde o zástupné stížnosti, kdy zaměstnanci chtějí donutit provozovatele budovy k technickým opatřením a změnám, ale ve skutečnosti pociťují diskomfort, nebo zda jde o skutečné zdravotní potíže, ty se pak týkají nejčastěji muskuloskeletálního aparátu (z nevhodného proudění vzduchu, z nesprávného sezení či z nevhodné ergonomie pracovního místa nebo jde o zrakovou únavu a bolesti hlavy z dlouhodobé práce na nesprávně umístěném počítači nebo nevhodně osvětleném pracovišti). Počínající zdravotní potíže a ztráta pocitu komfortu zvyšují nervozitu, chybovost a nespokojenost lidí, snižují výkonnost a produktivitu práce. D. Oravec (3M Česko., spol. s r.o.) uvedl nové trendy ochrany zdraví u biologických rizik. Působení rizikových faktorů jako je ptačí chřipka, TBC a jiná biologická rizika jsou součástí každodenního života. Prevence a ochrana pracovníků je nedílnou součástí při manipulaci, ošetřování, čištění, údržbě, měření a analýze v nebezpečných oblastech, kde se mohou rizika vyskytovat. Moderním trendem je použití filtroventilační jednotky osazené vhodnými filtry, které mohou být částicové, nebo v kombinaci chemických a čističových filtrů. Tyto filtry jsou schopné eliminovat riziko biologických i chemických rizik. Filtroventilační jednotky, které se nosí na opasku, dodávají uživateli do obličejové části filtrovaný vzduch (cca 160 litrů vzduchu za minutu). Tím je zaručen mírný přetlak v obličejové části a zamezení nádechu kontaminovaného vzduchu z okolí. Filtroventilační jednotky jsou poháněné baterií, která má až osmihodinovou kapacitu nepřetržité dodávky energie dmychadlu filtroventilační jednotky. Jako součást této jednotky musí být použit vhodný náhlavní díl, Ze sjezdů a studijních cest české pracovní lékařství číslo 1 2008 7

české pracovní lékařství číslo 1 2008 Ze sjezdů a studijních cest který je propojen s hadicí. Náhlavní díl HT-152, který byl vyvinut a splňuje evropské normy EN 12974 TH3 s použitím filtroventilační jednotky JupiterTM, chrání dostatečně uživatele tohoto ochranného kompletu (až 500x NPK-P) v biologických a chemických rizicích. I ochrana těla je nutná pro celkové bezpečí pracovníků. Vhodný oděv, který chrání proti bakteriím a virům a částečnému potřísnění některými chemickými látkami, je nedílnou součástí vybavení záchranných týmů v kombinaci s už uvedenou ochranou dýchacích orgánů pomoci filtroventilační jednotky, nebo maskou s vhodnými filtry. Přednáška byla spojena s praktickou ukázkou ochranného prostředku na ochranu dýchacích orgánů s ochranným oděvem. Z. Trávníčková (Státní zdravotní ústav, Praha) si zvolila téma hygiena práce a geneticky modifikované organismy (GMo). V ČR se ve více než v 70 organizacích nakládá s geneticky modifikovanými organismy (GMO): většinou vysokoškolská pracoviště a výzkumné ústavy, v menším počtu pak jiné firmy nebo zemědělská družstva (seznam na webu MŽP). V polovině případů se u nás jedná o nakládání s GM mikroorganismy (nejčastěji GM E. coli); dále s GM rostlinami (především kukuřicí, bramborami), méně často s GM zvířaty (hlavně myš, potkan) a s GM buněčnými liniemi. Pro nakládání s GMO platí zákon č. 78/2004 Sb. v plat. znění a jeho prováděcí vyhláška č. 209/2004 Sb. v plat. znění. Podle zákona musí organizace buď požádat o povolení nakládat s GMO, nebo oznámit nakládání (jen u uzavřeného nakládání s nejméně nebezpečnými GMO) na MŽP, které kontaktuje následně MZd (materiály posílá k vyjádření na SZÚ), MZe, případně další účastníky. Součástí materiálů předkládaných na MŽP je kromě vlastní žádosti/oznámení, u uzavřeného nakládání s GMO přiřazení jedné ze 4 kategorií rizika, dále u všech hodnocení rizika, provozní řad, havarijní řad. Požadavky na prostor a ochranná opatření pro uzavřené nakládání (u nás prozatím nejčastější typ nakládáni) podle kategorie rizika jsou uvedeny v příloze vyhlášky. kategorie rizika podle zákona č. 78/2004 Sb. se nekryjí s kategorizací práce podle vyhl. č. 432/2003 Sb. V ČR je více než polovina pracovišť zařazena podle zákona č. 78/2004 Sb. v kategorii rizika 1, popřípadě 1 + 2 (více GMO), malá část v kategorii 2. Pracoviště, které by nakládalo s GMO kategorie 3 a 4, prozatím v ČR není. Z hlediska hygieny práce přináší nakládání s GM zvířaty nebo GM rostlinami přibližně srovnatelná rizika jako práce s týmiž zvířaty nebo rostlinami bez genetické modifikace. Větší pozornost by bylo vhodné věnovat pracovištím, kde nakládají s GM mikroorganismy (bakteriemi, viry). Některá z nich by s ohledem na charakter činnosti a typy používaných mikroorganismů pravděpodobně mohla být kategorizována podle vyhl. č. 432/2003 Sb. Michael Waldman (Státní zdravotní ústav, Praha) se věnoval profesionální expozici methylethylketonu v České republice. V regionech ČR působí řada nových firem, jejichž pracovníci provádějí bez ochrany dýchadel v improvizovaných nebytových, ale i v bytových prostorech práce, při kterých využívají netradiční směsné chemické přípravky, které produkují páry methylethylketoximu. Koncentrační hladiny, které se tvoří v dýchací zóně, nevytvářejí riziko akutní intoxikace a dosud unikají zájmu lékařů při shromažďování podkladů ke kategorizaci prací. Nejnovější zámořské genotoxikologické studie in vivo, založené na vysoce účinné chemicko-analytické instrumentaci prokázaly, že metabolismus této sloučeniny je provázen tvorbou reaktivního tumorigenního intermediátu. To je důvodem, proč průmysloví toxikologové navrhují zastavit u této noxy nekontrolovanou inhalační expozici lidí, vyhlásit hygienické limity a zahájit epidemiologické studie. Prvým státem, který zavedl monitorování a vyhodnocování profesionální expozice methylethylketoximu, je Dánsko. Většinou skryté profesionální expozice (vysoký čichový práh 10 18 μg/dm 3 ) vznikají při práci s dvěma skupinami směsných chemických přípravků. Prvou skupinou jsou neutrální silikonové tmely a druhou alkydové lazurovací laky. V příspěvku byly shrnuty poznatky získané při vyhledávání inhalačních expozic u lidí pracujících v různých pozicích u stavebních, montážních a opravárenských firem. Součástí sdělení byla i informace o metodice laboratorního testování výparnosti methylethylketoximu z některých profesionálně používaných přípravků. SekCe: PRACoVnělÉkAřSká PÉČe Hana Bejčková (Klinika pracovního lékařství FN Plzeň) podala přehled závodní preventivní péče na klinice pracovního lékařství Fn v Plzni. Klinika má smluvně zajištěnou závodní preventivní péči se 65 podniky a firmami. Termíny prohlídek si určuje a kontroluje zaměstnavatel dle platných směrnic, o prohlídky žádá v dostatečném předstihu. Největším podnikem je Fakultní nemocnice Plzeň, nejznámějším firma Stock, a.s., Plzeň. M. Bužga a spol. (Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ostrava) probrali zpětnou integraci pracovníků s postižením myoskeletálního systému (vysoká amputace dolních končetin) do pracovního procesu. Zpětné zapojování do pracovního procesu lidí s těžkým postižením myoskeletárního systému (např. traumatické a onkologické amputace) je z hlediska etického a celospolečenského nejefektivnější varianta jejich další existence. Tento trend se podstatně výrazněji uplatňuje ve státech západní Evropy. Ve svém sdělení prezentovali na dvou kazuistikách zkušenosti s možností zapojení takto hendikepovaných lidí do pracovního procesu. Jednalo se o tělesně hendikepované pracovníky s vysokou amputací a protetickou náhradou končetiny umožňující samostatný pohyb. Díky protetické náhradě tito pracovníci byli schopni se zařadit téměř do plnohodnotného pracovního procesu, za předpokladu individuálně specifického uspořádání pracovních podmínek (pohyb na pracovišti odstraněním architektonických bariér a individuálním uspořádání pracovního místa)( operátor dispečinku nákladní autodopravy, pracovnice středního managementu). Platná legislativa upravuje ergonomické požadavky na pracovní místo, toto však není zcela v souladu s individuálními potřebami postižených pracovníků. Na základě ergonomického šetření na pracovišti vyplývá, že tito pracovníci by vzhledem k jejich zdravotnímu stavu potřebovali podstatně komfortnější a náročnější úpravu svého pracovního prostředí. Toto samozřejmě musí akceptovat i jejích zaměstnavatel, aby nenastala paradoxní situace, že se pracovník s protetickou výbavou zpětně integruje do pracovního procesu,

ale neoptimálním uspořádáním pracovního místa se může způsobit další závažná poškození myoskeletárního systému vedoucí k trvalé invalidizaci a neschopnosti práce. J. Kresánek a spol. (Subkatedra dorastového lekárstva, Fakulta zdravotníckych špecializačných štúdií Slovenská zdravotnícka univerzita Bratislava Slovenská republika, Národné toxikologické informačné centrum Bratislava Slovenská republika) urobili rozbor práce v riziku u mladistvých. Na Slovensku sa v súčasnosti pripravuje na budúce pracovné uplatnenie 439 461 žiakov a študentov na stredných a vysokých školách. 70 % je počas prípravy na pracovné uplatnenie exponovaných rizikovým faktorom z pracovného prostredia. Práca detí a mladistvých je podľa Európskej smernice o ochrane práv mladistvých zakázaná (Smernica Rady EU č. 94/33/ ES z 22.6.1964 O ochrane mladistvých pri práci ) Za mladistvých sa považujú osoby vo veku od 15 do 18 rokov. Mladiství pod hranicou 15 rokov sa v zmysle zákona považujú za deti. Ak sú mladiství školopovinní, vzťahuje sa na nich zákon ako na deti. Zákon stanovuje, že mladiství a deti môžu byť zamestnávaní len krátkodobou ľahkou a nezaťažujúcou prácou mimo expozície rizika. Deti môžu túto prácu vykonávať najviac 4 týždne v kalendárnom roku. Pracovný čas mladistvých môže byť 40 hodín týždenne. Pracovný deň môže trvať 8 hodín. Mladistvé osoby musia byť chránené pred osobitnými rizikami pre ich bezpečnosť, zdravie a vývoj, ktoré môžu byť zvyšované v dôsledku nedostatku ich skúsenosti, neznalosti jestvujúcich i potenciálnych rizík, ako aj v dôsledku nedokončeného fyzického a psychického vývoja. Zamestnávateľ je povinný informovať mladistvé osoby o všetkých bezpečnostných a zdravotných rizikách súvisiacich s ich prácou, ako aj o všetkých prijatých opatreniach týkajúcich sa bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci. Zamestnávateľ zabezpečí v potrebnom rozsahu danom osobitným predpisom bezplatné lekárske vyšetrenie (preventívnu prehliadku) za účelom stanovenia zdravotnej spôsobilosti pre výkon konkrétnej práce, ako aj preventívne prehliadky v pravidelných intervaloch počas zamestnania a stály dohľad nad zdravotným stavom mladistvej osoby ( 176 433/2003 Z.z.). Vstupné prehliadky je potrebné vykonať pred prijatím na školu so špecifickým zameraním ku konkrétnemu povolaniu. Periodické a výstupné prehliadky zamerať na sledovanie prípadných zmien zdravotného stavu ( 21 Zákona č. 124/ 2006 o bezpečnosti a ochrane zdravia pri práci, účinného od 1. júla 2006). Štátny zdravotný dozor zamerať na podmienky pracovísk praktického vyučovania (posúdenie podmienok na ochranu zdravia).vedenie zdravotnej dokumentácie musí byť vedené v požadovanom rozsahu (kontinuálne zachytenie zmien zdravotného stavu v dôsledku vplyvov škodlivých faktorov pracovného prostredia). Anežka Sixtová a Miroslav Cikrt (Ministerstvo zdravotnictví ČR, Státní zdravotní ústav Praha) seznámili s využitím informačního systému kategorizace prací pro stanovení rozsahu pracovnělékařské péče. Zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů je zaměstnavatelům uložena povinnost kategorizovat své práce, tzn. na základě vyhodnocení výskytu a míry zdravotních rizik zařazovat práce do čtyř kategorií. Kritéria, faktory a limity pro zařazování prací do kategorii jsou obsaženy ve vyhlášce č. 432/2003 Sb. Krajské hygienické stanice výsledky kategorizace prací evidují v Informačním systému hygienické služby modul Kategorizace prací (IS KaPr). Účelem kategorizace je získat objektivní a srovnatelné podklady pro určení rizikových prací, optimalizaci pracovních podmínek a pro racionální opatření v zabezpečení ochrany zdraví při práci. Cílem práce bylo využití údajů z IS KaPr o počtech zaměstnanců zařazených do kategorií 2 až 4 k objektivizaci požadavků na počty lékařských úvazků pro zabezpečení základní pracovnělekařské péče. Získané údaje byly srovnány s odhadem počtu lékařů uvedeném v koncepci oboru pracovní lékařství schválené Vědeckou radou MZ v roce 2004. V práci byly dále diskutovány výsledky úkolu hlavního hygienika Kontrola úrovně provádění závodní preventivní péče se zaměřením především na poskytovatele těchto služeb (jejich kvalifikaci, další vzdělávání, ochotu tyto služby poskytovat, komunikaci s klienty) ve vztahu ke kvalitě poskytované péče. J. Šalandová a J. Hubinková (Nestátní zdravotnické zařízení Česká preventivní s.r.o. Pardubice) zmínily úlohu lékaře primární pracovnělékařské péče při hromadném výskytu nemocí z povolání. Nestátní zdravotnické zařízení Česka preventivní, s.r.o., Pardubice (dále ČP) poskytuje komplexní služby v oblasti primární pracovnělekařské péče, které jsou dané legislativou České republiky. Od října 2005 do července 2006 bylo ve smluvním podniku vyrábějícím ocelové a hliníkové součástky pro automobilový průmysl ohlášeno 11 případů kožních nemocí z povolání. Všechny případy, které společnost ČP eviduje, byly z pracoviště obsluhy obráběcích center na výrobní hale, kde docházelo k významnému potřísnění kůže ropnými produkty. Byla zjištěna řada hygienických závad a nedostatků v používání OOPP. Pracovníci obráběcích center byli rozhodnutím KHS Pardubického kraje zařazeni do kategorie třetí z hlediska práce s minerálními oleji, hygienická stanice si vyžádala předložení návrhů a termínů realizace ke zlepšení pracovního prostředí. Firma realizovala některá technická opatření, rozšířil se počet používaných OOPP. Přesto byl i nadále zjištěn významný kontakt kůže s emulzemi, tomuto faktu odpovídaly i některé výsledky měření olejového aerosolu v ovzduší pracoviště. V dalším půlroce nebyl ČP zaznamenán nový případ nemoci z povolání. Byly zpřísněny vstupní prohlídky na pracoviště obrobny. Za kontraindikace pro práci v obrobně byla považována významná alergická anamnéza a probíhající alergická onemocněni. Autoři tímto sdělením ukázali na nutnost znalosti pracoviště lékařem zajišťujícím primární pracovnělékařskou péči, dále na potřebu spolupráce při řešení hromadného výskytu nemoci z povolání s krajskou hygienickou stanicí, s bezpečnostním technikem a s lékaři specialisty v oboru pracovního a kožního lékařství. A. Eichlerová a spol. (Centrum pracovního lékařství, Krajská nemocnice Pardubice) prezentovaly hromadný výskyt kožních nemocí z povolání v závodě na výrobu součástek do automobilů. U pracovníků obráběcího centra závodu na výrobu součástek do automobilů došlo v letech 2005 2007 opakovaně k výskytu kožních nemocí z povolání. Od konce roku 2005 do konce ledna 2007 Ze sjezdů a studijních cest české pracovní lékařství číslo 1 2008

české pracovní lékařství číslo 1 2008 Ze sjezdů a studijních cest 30 zde bylo uznáno celkem 12 případů profesionálních dermatóz, a to u 1 muže a 11 žen. Ve 3 případech se jednalo o iritativní dermatitidu, v 9 případech o kontaktní alergický ekzém. Postižení pracovníci byly komplexně vyšetřeni vč. vyšetření dermatologem a vč. epikutánních testů rutinních i s látkami z pracoviště. Vyvolávajícími škodlivinami byly převážně technologické kapaliny. Jako vedlejší nález byla v řadě případů zjištěna přecitlivělost na testované rutinní alergeny, z toho v 6 případech na kalafunu. Onemocnění u všech pacientů vzniklo po krátké době expozice. U několika postižených pracovníků dochází k recidivám kožních projevů i po opuštění závodu. Sdělení potvrdilo známé poznatky o vysokém iritačním a alergenním potenciálu technologických kapalin. Margaréta Šulcová se spolupracovnicemi (Fakulta verejného zdravotníctva, Slovenská zdravotnícka univerzita,bratislava) zhodnotily zdravotní rizika jako významnou součást pracovních zdravotních služeb. Pracovné zdravotné služby so svojim zameraním najmä na primárnu prevenciu poškodenia zdravia zamestnancov predstavujú pri neformálnej a odborne fundovanej realizácii novú kvalitu v oblasti starostlivosti o zdravie zamestnancov. Významnou skutočnosťou je zodpovednosť zamestnávateľov za tuto oblasť, pričom je dôležitá spolupráca s odborníkmi pracovného lekárstva, iných medicínskych odborov, bezpečnosti prace ako aj zamestnancov. Dôležitou súčasťou dohľadu nad pracovnými podmienkami je hodnotenie zdravotných rizík s ich následným manažovaním a komunikáciou o rizikách ako základný východiskový podklad na kategorizáciu prac a realizáciu opatrení na ochranu a podporu zdravia zamestnancov. Význam procesu hodnotenia zdravotných rizík spočíva v prepojení na určení frekvencie a náplne lekárskych preventívnych prehliadok zamestnancov a opatrenia na úpravu pracovných podmienok. Autorky pripravili príspevok na základe vlastných praktických zkúseností a poukázali na pozitíva i úskalia tohto systému prace. J. Vašíček a B. Matúsová (Siemens Elektromotory, s.r.o., Mohelnice, Centrum pracovního lékařství Šumperk) se zabývali chráněnou dílnou ve výrobním závodě způsobem, jak zaměstnat osoby se zdravotním postižením. Zaměstnávání osob se zdravotním postižením má ve firmě Siemens Elektromotory, s.r.o. Mohelnice dlouholetou tradici a firma vždy v této oblasti plnila povinnosti vyplývající se zákona. Do roku 2004 byli tito zaměstnanci zařazeni na vytipovaných pracovních operacích, odpovídajících jejich zdravotnímu postižení, v různých střediscích výroby. V letech 2000-2004 proběhla ve firmě celková rekonstrukce s cílem zefektivnit výrobu a zvýšit flexibilitu pracovníků, ale tím došlo ke zrušení velké části pracovních míst vyčleněných pro tyto zaměstnance. Vzniklý problém byl vyřešen zřízením chráněné dílny. vyčleněním vhodných pracovních operací z jednotlivých výrobních úseků a jejich soustředěním pod samostatné středisko, provedením ergonomických úprav s cílem maximálního uzpůsobení pracovního místa potřebám zaměstnanců se zdravotním postižením. U každého zaměstnance byla provedena mimořádná lékařská prohlídka lékařem pracovnělékařské péče s cílem zjistit jeho zdravotní postižení a na základě toho určit vhodné pracovní zařazení. V současné době pracuje na chráněné dílně 63 zaměstnanců, z toho 32 zdravotně znevýhodněných, 1 těžce zdravotně postižený a 7 částečně invalidních. Nejčastějšími diagnózami, pro které mají zaměstnanci přiznané zdravotní postižení, jsou nemoci z povolání (12), onemocnění páteře (9) a onemocněni kloubů dolních končetin (6). Jiří Vytlačil (Kardia, s.r.o., Praha) ve svém sdělení Vývoj zpracování systémů zdravotních prohlídek v podmínkách výstavby a postupného zprovozňování montážního závodu na výrobu automobilů popsal své zkušenosti se stanovováním systémů zdravotních prohlídek pro zaměstnance dosud nevystavěného závodu na výrobu automobilů, kdy nebylo možné přesně určit možná pracovní rizika a z důvodů konkurenčních nebylo možné čerpat zkušenosti z obdobného závodu v ČR. Týdenní zahraniční stáž odborných pracovníků poskytovatele ZPP na zdravotním oddělení obdobného závodu ve Francii byla odrazovým můstkem pro první systém ZPP. V dalším období s postupným náběhem výroby pak došlo ke zpřesňování tohoto systému. Přitom však bylo ještě nutné zakomponování vnitrokoncernových standardů do systému dohledu nad pracovišti a zdravím pracovníků, aniž by tento kombinovaný systém vybočoval z mantinelů české legislativy. Finalizace systému ZPP po zpracování kompletní kategorizace prací a jeho dopracování do podoby trvalého zlepšování péče o zdraví a pracovní podmínky je závěrečnou částí sdělení. Milan Tuček (České dráhy, a.s., Generální ředitelství Praha) popsal standardy pracovnělékařské péče u a.s. České dráhy. Zdravotní a odborná způsobilost osob při provozování dráhy a drážní dopravy je v České republice posuzována podle vyhlášky Ministerstva dopravy č.101/1995 Sb. ve čtyřech profesních skupinách podle hodnocení zdravotně bezpečnostních rizik. Posuzování zdravotní způsobilosti k práci vyžaduje znalost pracovních podmínek (včetně kategorizace prací) a zdravotního stavu posuzované osoby a je součástí podnikové pracovnělékařské péče. Vedle lékařských preventivních prohlídek sem patří i minimálně jedenkrát ročně kontrola pracovních podmínek a další činnosti vyplývající z čl. 5 ratifikované Úmluvy č.161 MOP o závodních zdravotních službách (vyhláška MZV č. 145/1988 Sb.). Mezinárodní unie železničních lékařských služeb (UIMC, Union Internationale des Services Médicaux des Chemins de Fer) vydala minimální kritéria posuzování zdravotní způsobilosti k práci pro interoperabilitu (součinnost) pracovníků evropských železnic. Rovněž Sdružení evropských železnic (CER, Community of European Railways) ustavilo expertní skupinu pro začlenění lékařských požadavků do technických doporučení pro interoperabilitu a do návrhu evropské směrnice na certifikaci vlakového personálu. S platností od 1. 3. 2007 platí u a.s. České dráhy Opatření o zdravotní péči o zaměstnance, které je vnitropodnikovým předpisem zahrnujícím pracovnělékařskou péči o zaměstnance podniku, očkování, kondiční pobyty, poskytování první pomoci, poskytování ochranných nápojů a problematiku užívání návykových látek. České dráhy, a.s. tak mají zavedeno standardní posuzování zdravotní způsobilosti k práci, které je součástí komplexního systému pracovnělékařské péče o zaměstnance železnice.

K. Pavlíčková (Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN Praze) předvedla zásady ochrany a podpory zdraví v podniku kovohutě Příbram, následnická a.s. Kovohutě Příbram od roku 1994 zaznamenaly značný rozvoj. Cílem nového majitele bylo vytvořit moderní podnik na zpracování odpadů s obsahem olova, drahých kovů, recyklaci autobaterií, elektroodpadu, výrobu slitin, střeliva a dalších produktů. Došlo k zásadní změně technologií, které s sebou přinesly určité zlepšení pracovního prostředí a pracovních podmínek. Přes všechna dosavadní opatření je práce v huti stále řazena mezi práce rizikové a vyžaduje odpovídající zdravotní péči. Ta je prováděna v souladu s platnou legislativou. Velkou změnu přineslo přijetí Nařízení vlády č.178/2001 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví zaměstnanců při práci. Jedním z kritérií zdravotní způsobilosti je výše hladiny olova v krvi, která by neměla překročit 400 μg/l. Dodržení tohoto biologického limitu bylo zprvu těžko dosažitelné. V roce 2002 byla na rizikových pracovištích učiněna řada opatření. Velmi účinná se kromě technologických změn stala i osobní motivace. Výsledky se dostavily během roku, kdy průměrné hodnoty plumbemií na nejrizikovějších provozech divizi Recyklace u šachetních pecí nepřevyšovaly povolenou normu. Navzdory příznivým výsledkům je třeba dále systematicky pracovat, podporovat a chránit zdraví zaměstnanců. Velmi důležité jsou pro zaměstnance informace, napomáhající ke změně životního stylu, k racionální výživě, pravidelnému pohybu, odvyknutí nepříznivých návyků. Uvedení programu podpory zdraví do praxe v plné míře je společným úkolem managementu a závodní preventivní péče. Pátek 18. května 2007 SekCe: nemoci Z PoVolánÍ Zdenka Fenclová a spol. (Centrum pracovního lékařství, SZÚ Praha, Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN Praha) podala přehled profesionálních onemocnění hlášených do národního registru nemocí z povolání v roce 2006. V roce 2006 bylo v České republice hlášeno u 1122 pracovníků celkem 1216 profesionálních onemocnění (708 u mužů a 508 u žen), z toho bylo 1150 nemocí z povolání a 66 ohrožení nemocí z povolání. Incidence profesionálních onemocnění byla 27,5 případů na 100 000 pojištěnců. Ve srovnání s rokem 2005 klesl celkový počet diagnostikovaných profesionálních onemocnění o 184, tj. o 13,1 % případů. Nejvíce profesionálních onemocnění bylo hlášeno z Moravskoslezského a Středočeského kraje (253 a 152, tj. 20,8 % a 12,5 % všech případů). Nejvíce hlášených profesionálních onemocnění vzniklo v odvětví ekonomické činnosti výroba kovových konstrukcí a kovodělných výrobků, zdravotní a sociální péče, veterinární činnosti a těžba uhlí. Nejčastějším onemocněním u zdravotníků byl opět svrab (52 případů). Nejvíce případů profesionálních onemocnění celkem 534 (43,9 %) bylo v roce 2006 vyvoláno působením fyzikálních faktorů (kapitola II ), podobně jako v předcházejícím roce. V sestupném pořadí následovaly nemoci kožní (kapitola IV 246 případů), nemoci dýchacích cest a plic (kapitola III - 239 případů), nemoci přenosné a parazitární (kapitola V 164 případů), nemoci způsobené chemickými látkami (kapitola I 32 případů) a nemoci způsobené ostatními faktory a činiteli (kapitola VI 1 případ). Z nemocí z povolání byl nejčastěji diagnostikován syndrom karpálního tunelu z přetěžování končetin (168 případů), na druhém místě byla kontaktní alergická dermatitida (160 případů), na třetím syndrom karpálního tunelu z práce s vibračními nástroji (106 případů). Poprvé od zařazení do seznamu nemocí z povolání byla hlášena rakovina sliznice nosu z dřevěného prachu. U ohrožení nemocí z povolání byl nejčastější diagnózou syndrom karpálního tunelu z přetěžování končetin a porucha sluchu z hluku (20 a 10 případů).ve srovnání s rokem 2005 bylo v roce 2006 hlášeno méně infekčních a parazitárních onemocnění, onemocnění z vibrací a z azbestu (pokles o 114, o 64 a o 14 případů). Počty hlášených profesionálních onemocnění jsou s vysokou pravděpodobností podhodnoceny a neodpovídají realitě. (Práce byla provedena s podporou grantu IGA MZ NR9338 a Monitoringu zdravotního stavu obyvatelstva ČR.) H.Čechová (Klinika pracovního lékařství Fakultní nemocnice Plzeň) se zabývala výsledky spirometrických vyšetření u profesionálního astmatu. Asthma bronchiale je patofyziologicky zahájeno eozinofilním zánětem v dýchacích cestách po stimulaci alergenem, produkty eozinofilů poškozují epitel bronchů, účastní se na depozici kolagenu do bazální membrány a s dalšími mediátory vytváří subepitelovou fibrózu a přestavbu hladkého svalstva bronchů; tyto remodelační změny zvyšují průduškovou hyperreaktivitu. Opakovaný kontakt s alergenem tyto procesy prohlubuje a vede k obstrukční ventilační plicní poruše, kterou zjišťujeme spirometricky. U profesionálního astmatu by měla být situace příznivá v tom, že alergen je možno většinou zcela eliminovat a v optimálním případě by nemocný mohl být v dalším životě bez potíží. Cílem práce bylo zhodnotit vývoj nemoci u astmatiků sledovaných na v letech 2000 2004, po vyřazení z kontaktu s profesním alergenem, zejména na podkladě spirometrických vyšetření. Soubor nemocných tvořilo 34 astmatiků ze Západočeského a Karlovarského kraje (20 mužů a 14 žen) věku 23 let až 59 let, vyšetřených v době přiznání nemoci z povolání a následně za 2 3 roky. Nejvíce astmat bylo způsobených moukou u 11 vyšetřovaných, tj. 32 %, dále zemědělskými alergeny živočišného i rostlinného původu u 9 nemocnych (26 %), 3 astmatici byli pozitivní na dřevěný prach (9 %). Interval od počátku potíží do doby vyřazení z expozice byl u 17 osob (50 % souboru) mezi 6 12 měsíci. Průměrně trvaly dechové potíže před vyšetřením na klinice pracovního lékařství 2,6 roku. 7 astmatiků (21 %) mělo léčbu při potížích, 15 nemocných (44 %) se léčilo trvale a 7 sledovaných (21 %) mělo nedostatečnou odpověď na terapii. Ve sledovaném souboru astmatiků byla polovina odeslána k vyšetření do 1 roku od prvních potíží, po vyřazení z expozice došlo ke statisticky nevýznamnému zlepšení námahové dušnosti za současného zintenzivnění léčby. Statisticky významné rozdíly v úrovni ventilační plicní poruchy (VC a FEV1) mezi prvním a kontrolním vyšetřením nebyly zjištěny. B. Dlouhá a spol. (Státní zdravotní ústav, Centrum pracovního lékařství Praha, Zdravotní ústav Středočeského kraje, pob. Praha, imunologické oddělení, Zdravotní ústav Ze sjezdů a studijních cest české pracovní lékařství číslo 1 2008 3

české pracovní lékařství číslo 1 2008 Ze sjezdů a studijních cest 3 se sídlem v HK, pob. Náchod, odd. pracovního lékařství) si položili otázku, zda profesionální expozice diisokyanátům ovlivňuje zdravotní stav atopiků. Diisokyanáty (DI) jsou nízkomolekulární sloučeniny, které mají iritační a senzibilizující účinky na sliznice a kůži. Nejzávažnějším onemocněním, které způsobují, je astma. Atopie je vrozená, geneticky podmíněná predispozice organismu reagovat tvorbou specifických protilátek IgE na běžně se vyskytující antigeny. Prevalence atopie v populaci se odhaduje na 35 40 % a je hlavním rizikovým faktorem vzniku alergických onemocnění (astmatu, rýmy, ekzému). Autoři zhodnotili soubor 136 osob exponovaných methylen-4,4 -difenyldiisokyanátu (MDI) a 34 neexponovaných osob (kontrolní skupina) a porovnali výskyt respiračních symptomů a vybraných výsledků objektivních vyšetřeni v obou skupinách ve vztahu k atopii. Podíl atopiků v exponované skupině byl 25 %, v kontrolní 32,3 %, rozdíl však nebyl statisticky významný (p = 0,3847). V exponované skupině bylo 13,2 % osob udávajících pískoty při dýchání v posledních 12 měsících a tyto obtíže byly významně častější u osob s prokázanou atopií (p = 0,0127). V kontrolní skupině tento vztah pozorován nebyl. Jednoznačná kauzální souvislost mezi častějším výskytem pískotů u atopiků a expozicí MDI v prezentovaném souboru prokázána nebyla. Autoři se zamýšlí i nad posuzováním zdravotní způsobilosti atopiků před zařazením na práce v riziku DI. (Studie byla podpořena grantem IGA MZ č. NJ 7564-3/2003.) A. Hejlek a J. Vadkertiová (Oddělení pracovního lékařství, Nemocnice České Budějovice, a.s., Zdravotně sociální fakulta JU, České Budějovice) přednesli příspěvek na téma Profesionální alergická onemocnění statistiky a realita?. Celosvětově přibývá lidí s atopií; s rozšiřujícím se spektrem alergenů stoupá i počet získaných alergií s projevy na různých cílových orgánech. Stejně tomu logicky je i v oblasti pracovního lékařství, kdy alergenem je látka, případně směs látek z pracovního prostředí, pracovního procesu. V České republice vidíme ve statistikách zarážející skutečnost, že tyto nemoci v posledních letech stagnují, resp. klesají a zvláště v kapitole III, položce 10 Seznamu nemocí z povolání přílohy Nařízení vlády 290/1995 Sb. Asthma bronchiale a alergická onemocnění horních dýchacích cest. Autoři si položili otázku, zda počet hlášených nemocí z povolání v této položce odpovídá realitě. K pokusu na odpověď si vybrali profesní skupinu pekařů a cukrářů, u nichž bývá výskyt profesionální alergické rinitidy a profesionálního asthma bronchiale poměrně významný a to s nejčastější alergií na různé druhy mouky. Metodou byl sběr dat pomocí dotazníků, na které odpovídali zaměstnanci středně velkých pekáren. Asi 20% dotazovaných má obtíže s horními i dolními cestami dýchacími vázané na pracovní prostředí, a to již řadu let. odborně vyšetřeni dosud nebyli, natož s podezřením na profesionální etiologii. Odpovědi na dotazy pomohly autorům odhalit, prokázat i poukázat na řadu nedostatků, které se v této oblasti vyskytují a které mají nejen zdravotní, ale i sociální dopady. Řešení vidí ve zlepšení služeb pracovně lékařské péče v obecném i specifickém slova smyslu, ve větší zodpovědnosti praktických a odborných lékařů, ale i v jejich kvalitnější informovanosti. Jindra Lebedová a spol. (Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN Praha, Vysoká škola chemicko-technologická Praha 6, Státní zdravotní ústav Praha 10) provedli sledování variability leukotrienů v kondenzátu vydechovaného vzduchu v průběhu 24 hodin. Analýza prozánětlivých a prokonstrikčních markerů v kondenzátu vydechovaného je v posledních letech v popředí zájmu. Autoři referovali o opakované analýze koncentrací leukotrienů v kondenzátu vydechovaného vzduchu u 56 nemocných s podezřením na profesionální bronchiální astma. Tímto sledováním byla získána základní data k monitorování parametrů kondenzátu vydechovaného vzduchu u těchto pacientů během specifických bronchoprovokačních testů. Soubor byl rozdělen do dvou skupin podle přítomnosti, nebo nepřítomnosti nespecifické bronchiální hyperreaktivity na histamin (bronchiální hyperreaktoři (BHR) vs. non-hyperreaktoři (n-bhr). Bylo prováděno 24hodinové monitorování (4 měření) plicních funkcí společně se sběrem kondenzátu vydechovaného vzduchu. Autoři nalezli relativně vysoký koeficient variace leukotrienů v kondenzátu vydechovaného vzduchu v obou sledovaných skupinách s nesignifikantními změnami mezi skupinami. Tato relativně vysoká variace koncentrace leukotrienů v kondenzátu vydechovaného vzduchu bude zvažována během jejich dalšího monitorování. Daniela Pelclová a spol. (Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN, Praha, Centrum pracovního lékařství, SZÚ, Praha, Vysoká škola chemicko-technologická, Praha, Mikrobiologický ústav AV ČR, Praha, Ústav fyzikální chemie J. Heyrovského AV ČR, Praha) se zabývala korelací leukotrienů ve vydechovaném vzduchu s vybranými faktory u osob se silikózou. Význam oxidačního stresu v patogenezi silikózy byl prokázán experimentálně. V této studii byl měřen 8-izoprostan (marker oxidačního stresu) a markery zánětu, leukotrieny B4, C4, D4 a E4 ve vydechovaném vzduchu osob se silikózou. Analýza byla provedena kapalinovou chromatografií v kombinaci s hmotnostní spektrometrií. Vyšetřeno bylo 60 osob průměrného věku 67 ± 2 roky s expozicí oxidu křemičitému po dobu průměrně 23 ± 3 roky. Kontrolní skupina měla 25 osob průměrného věku 65 ± 5 let. Průměrná koncentrace 8-izoprostanu u pacientů se silikózou byla 74 ± 10, u kontrolní skupiny 43 ± 10 pg/ml (P = 0,0001). Expozice oxidu křemičitému pozitivně korelovala s koncentrací 8-izoprostanu. U osob s komplikovanou silikózou byla koncentrace 8-izoprostanu zvýšena významně častěji (P = 0,0194). Leukotrien D4 byl také významně zvýšen u osob se silikózou proti kontrolám, leukotrieny B4, C4 a E4 se významně nelišily. Zvýšení leukotrienu E4 korelovalo s kategorií: silikóza plic prostá, silikóza plic komplikovaná (P = 0,0022), s vysokou expozicí oxidu křemičitému (P = 0,0080) a kašlem (P = 0,0015). Nebyl zjištěn vliv kuřáctví ani konzumace alkoholu na koncentraci leukotrienů. Výsledky svědčí pro užitečnost neinvazivní analýzy kondenzátu vydechovaného vzduchu u osob se silikózou.(vytvořeno s podporou IGA MZ NR 9338-3/2007.) A. Šplíchalová a spol. (Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, Centrum pracovního lékařství) přednesli praktické zkušenosti hodnocení prstové pletysmografie při použití různého přístrojového vybavení. Podle meto-

dického návodu k provádění preventivních prohlídek a posuzování traumatické profesionální vazoneurózy je chladový test a prstová pletysmografie doporučovanou vyšetřovací metodou (Věstník MZ ČR č. 6/1994). Citovaný metodický návod nespecifikuje doporučované možnosti přístrojového vybavení pro provádění chladového testu a prstové pletysmografie, proto se v praxi používá pestrá škála různých zařízení, která v průběhu let zaznamenala značný technický rozvoj. Pro realizaci prstové pletysmografie se v praxi využívá různé přístrojové vybavení, a to od oximetrů tradičních značek, až po moderní pletysmografy se softwarovým příslušenstvím. Využívání nových přístrojů přináší kromě nesporných výhod i určitá úskalí v podobě grafických výstupů vyšetření, které se proti přístrojům starších typů mohou značně odlišovat. Předmětem prezentace byly praktické zkušenosti z hodnocení výsledků prstové pletysmografie při použití staršího přístroje Criticare 504 od firmy Comesa a nového čtyřkanálového pletysmografu JBSystems 40 (JBS 40) firmy Technicare, a to jak při vyšetřování klientů v profesionálním riziku vibrací s přenosem na horní končetiny, tak i u pacientů s neprofesionálním onemocněním periferních cév končetin. Oba přístroje jsou propojeny s počítačem a stejný softwarový základ umožňuje srovnání grafických výstupů. V rámci pilotní studie, která probíhala v letním i zimním období, bylo celkem vyšetřeno 200 klientů. T. Tichý a spol. (Ústav patologie LF a FN Olomouc, Klinika pracovního lékařství FN Olomouc, Klinika tuberkulózy a respiračních onemocnění FN Olomouc) prezentovali akcelerovanou silikózu plic s histologickým obrazem cholesterolové pneumonie u tryskače pískem. Plicní silikóza může nabývat různých forem v závislosti na době a intenzitě expozice. Velmi těžká, resp. těžká expozice krystalům oxidu křemičitého může vést k akutní, resp. akcelerované silikóze. Mezi oběma formami jsou možné přechody a obě se mohou projevovat pneumonickým obrazem, jemuž v histologii odpovídá tzv. alveolární lipoproteinóza. Cholesterolová pneumonie představuje vystupňovanou formu tohoto patologického stavu a vzácně může přicházet při extremně vysoké expozici. V kazuistice byl popsán případ 40letého muže, u něhož se toto postižení vyvinulo v poměrně krátké době 3 let, kdy pracoval jako tryskač pískem. Šlo o těžkou pneumonickou formu silikózy spojenou se silikózou nodulárního typu (akcelerovaná silikóza). SekCe: TeISInGeRůV Den S. Černá a spol. (Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava, Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta verejného zdravotníctva a sociálnej práce, Univerzita Komenského Bratislava, Farmaceutická fakulta) uvedla vliv expozice amozitu (azbestu) a jeho náhradám na vybrané cytotoxické parametry buněk bronchoalveolární laváže potkanů. Sledovali zmeny vo viabilite a fagocytovej aktivite alveolárnych makrofágov a v aktivite lyzozomálnych enzýmov kyslej fosfatázy a katepsínu D- v bunkách bronchoalveolárnej laváže potkanov po dvojtýždňovej expozícii amozitu (A) a jeho substitútom skleným vláknam (SV) a keramickým vláknam (KV). Výrazný pokles viability zistili najmä po expozícii amozitu so signifilatnou negatívnou koreláciou k dávke. Amozit a SV stimulovali fagocytovú aktivitu (dávka 4 mg/zviera). Aktivita lyzozomálnych enzýmov signifikantne vzrástla v porovnaní s kontrolou po expozícii SV a KV najmä však po expozícii A. Aktivita lyzozomálnych enzýmov jednoznačne pozitívne korelovala s dávkou testovaného vláknitého prachu. Napriek tomu, že počet parametrov korelujúcich s dávkou ako aj sklon trendových čiar bol u A najvyšší, zmeny po expozícii SVa KV boli vo viacerých prípadoch porovnateľné so zmenami po expozícii amozitu. (Práca bola podporovaná projektom APVT 19-20-64.) Jaroslav Mráz a spol. (Státní zdravotní ústav, Praha, Biologické centrum AV ČR, České Budějovice, Zdravotní ústav se sídlem v Brně) se věnovali biologickému monitorování expozice ethylenoxidu (teoretické předpoklady, realita, vlastní zkušenosti). Ethylenoxid (EO), plyn o teplotě zkapalněni 10,7 C, je významný průmyslový meziprodukt, užívaný též ke sterilizaci zdravotnického materiálu. Vyskytuje se také v cigaretovém kouři. EO má mutagenní účinky. Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny (IARC) a dalšími autoritami byl zařazen mezi lidské karcinogeny. Expozice EO tedy představuje zdravotní riziko a musí být přísně kontrolována. Hodnota přípustného expozičního limitu (PEL) pro EO je 1 mg.m -3. V podmínkách ČR je hlavním zdrojem expozic EO obsluha sterilizačních jednotek přímo ve zdravotnických zařízeních nebo ve specializovaných závodech. Pro tento typ práce jsou charakteristické velmi nepravidelné, nárazové expozice EO. Základním nástrojem pro hodnocení expozice EO na pracovištích je stanovení v ovzduší. Biologické monitorování expozice EO je v současné době založeno výhradně na stanovení aduktu s N-koncovým valinem globinu. Fyziologické hladiny aduktu u neexponovaných nekuřáků činí 0,020 0,060 nmol/g globinu, u kuřáků se zvyšují o cca. 0,010 nmol/g za každou cigaretu/den. Z několika epidemiologických studií bylo odvozeno, že dlouhodobé profesionální expozici EO o koncentraci 1 mg.m -3 (8 hod/den, 5 dnů/týden, 4 měsíce) odpovídá hladina aduktu ve výši asi 4 nmol/g. V pilotní studii autoři stanovili globinový adukt EO u kontrolní skupiny neexponovaných nekuřáků (n = 10) a u obsluhy tří různých sterilizačních zařízení: A (n = 14), B (n = 4) a C (n = 8). U skupiny kontrolních osob byla nalezena hladina aduktu ve všech případech 0,10 nmol/g, u obsluhy sterilizačních zařízení činily průměrné a nejvyšší hodnoty (v nmol/g globinu): A: 0,57 (1,73); B: 0,26 (0,43); C: 0,79 (2,50). na všech sledovaných pracovištích byly odhaleny nezanedbatelné dlouhodobé expozice eo. Použitá metoda je vhodným nástrojem pro posuzování zdravotního rizika eo. (Studie byla podpořena grantem IGA NJ 7387-3 a grantem hlavního hygienika ČR.) Marian Rucki a Miloň Tichý (Státní zdravotní ústav Praha) se zabývali toxicitou sloučenin vzácných zemin a jejich rizika. Řada patnácti prvků třetí vedlejší skupiny periodické soustavy prvků (od lanthanu po lutecium) je známá pod společným názvem lanthanoidy nebo prvky vzácných zemin. Tyto prvky však nejsou zastoupené v přírodě nijak vzácně. Nejvíce rozšířený je cer, kterého je v přírodě podle literatury více než olova a i nejméně se vyskytující prvek, thulium, je více zastoupený než jod. Ze sjezdů a studijních cest české pracovní lékařství číslo 1 2008 33

české pracovní lékařství číslo 1 2008 Ze sjezdů a studijních cest 34 V přírodě se nevyskytují v čisté formě, ale vždy jako minerály, které obsahuji zpravidla více lanthanoidů. Největší naleziště jsou v Číně. Vývoj analýzy prvků vzácných zemin, jejich rozšíření v zemědělství i v průmyslu a využití v atomových reaktorech zvýšilo zájem o tyto prvky. Užívání a unikání do přírodního prostředí i expozice lidí sloučeninami nebo ionty prvků vzácných zemin se tedy stalo dosti významné. Přestože o toxicitě solí a sloučenin prvků vzácných zemin existuje jen málo znalostí, jsou považovány pro člověka jen za slabě toxické, o toxickém vlivu na životní prostředí není známo v podstatě nic. Cílem práce bylo stanovit akutní toxicitu chloridu prvků vzácných zemin a porovnat ji se známými solemi. Byl stanoven index akutní toxicity EC50 pro zástavu pohybu oligochaeta Tubifex tubifex, EC50 (T.t), který koreluje s indexy stanovenými s jinými vodními organismy, jejichž testy jsou používány pro legislativní účely podle platných norem. EC50 (T.t.) lze tedy odpovědně využít pro výpověď o nebezpečnosti chemických sloučenin. Ze získaných výsledků plyne, že akutní toxicita těchto solí je pro vodní organismy srovnatelná s akutní toxicitou chloridu kademnatého nebo barnatého, které jsou klasifikovány jako toxické. U myší tomu tak není a chloridy vzácných zemin jsou pro ně asi o jeden řád méně toxické. Alarmující je laboratorně potvrzený vliv na metabolismus iontů a sloučenin vápníku v těle a jejich kumulace v důležitých orgánech jako jsou játra, slinivka a kosterní systém. Pro rozhodnutí o jejich dopadu na zdraví lidí a přírody a pro informaci, zda jsou slabě či vysoce toxické jsou nutné další toxikologické testy. (Práce byla podpořena částečně grantem evropské komise (evropská komise FP6 č. kontraktu 003956), částečně grantem GAČR 203/06/1265 a IGA NJ/7435-3, výzkumným záměrem MSM0021620857 a Státním zdravotním ústavem v Praze.) Zdeněk Šmerhovský a spol. (Státní zdravotní ústav Praha) představil aktuální téma surveillance profesionální rakoviny. Tradičním výstupem surveillance rakoviny je hodnocení celkového dopadu výskytu zhoubných novotvarů obvykle na celostátní strukturu nemocnosti a úmrtnosti. Obecně surveillance zahrnuje deskriptivní studie, studium distribuce případů v čase a prostoru (GIS), analýzu klastrů/hromadného výskytu případů, sentinelové studie či programy časného varováni, matematické modelování atd.. Součástí moderní surveillance je však také sledování výskytu rizikových faktorů zhoubných novotvarů a hodnocení očekávaných změn ve výskytu novotvarů na základě změn distribuce těchto faktorů ve sledované populaci. Typickým příkladem úsilí o surveillance rizikových faktorů, kterým je člověk vystaven v souvislosti s výkonem práce, je v ČR kategorizace prací (kapr) a Registr osob profesionálně exponovaných karcinogenům (ReGeX). KaPr generuje agregovaná data průřezové povahy, která v rámci vybraných skupin nedovolují identifikaci jedince a tudíž provázání údajů o zdravotním stavu jednotlivce s jeho profesionální expozicí. Systém REGEX generuje longitudinální data na individuální úrovni, která dovolují standardní epidemiologickou analýzu síly asociace mezi rizikovými faktory pracovního prostředí a incidenci zhoubných novotvarů a úmrtnosti na zhoubné novotvary. Jako ukázka výstupu ze systému REGEX byly uvedeny výsledky analýzy morbidity a mortality na zhoubné novotvary u 3 735 osob, které byly registrovány v letech 1998 2003 z důvodu profesionální expozice karcinogenům. V této kohortě byla celková úmrtnost vyjádřena jako standardizovaný index úmrtnosti SMR = 80,59 %, 95 % CI = (59,23 106,96). Pro úmrtnost na zhoubné novotvary bylo SMR = 75,63, 95 % CI = (46,42 116,96). Incidence zhoubných novotvarů vyjádřená jako SMR byla 147,65%, 95 % CI = (119,17 160,97). V další fázi budovaní systému autoři předpokládají úplné pokrytí pracující populace v ČR a s tím související nárůst počtu registrovaných subjektů. Bude tak možné analyzovat význam konkrétních rizikových faktorů s ohledem na typ expozice, její délku a také možné interakce mezi různými profesionálními faktory. Výstupy systému REGEX zahrnují deskriptivní údaje o dlouhodobých trendech v expozici profesionálním karcinogenům. Znalost skutečné váhy jednotlivých rizikových faktorů a dlouhodobých trendů v jejich výskytu je condicio sine qua non pro evidence-based rozhodováni v oblasti primární prevence profesionální rakoviny. L. Vodičková a spol. (SZÚ Praha; ÚEM AV ČR Praha 10;VLA J.E. Purkyně Hradec Králové; Jesseniova LF Komenského University Martin, SR) si položila otázku, zda vede expozice potenciálně karcinogenním xenobiotikům k dávkově závislému genotoxickému účinku a karcinogenitě? V posledních třiceti letech se řada badatelů pokouší porozumět molekulárním mechanismům karcinogeneze v souvislosti s expozicemi xenobiotikům jak ze životního, tak z pracovního prostředí. Existuje celá řada potenciálně karcinogenních organických chemických látek, jimž je populace exponována (PAU, nitrosaminy, benzén, vinylchlorid, butadién, styrén, etylénoxid). Jejich klasifikace podle IARC se pohybuje mezi kategoriemi 2B (styrén) a 1 (B(a)P, vinylchlorid, benzén). Ačkoliv u většiny výše uvedených látek známe jejich vstup do organismu, biotransformaci a interakce s nukleofilními centry proteinů a DNA, epidemiologické studie neprokázaly jasný vztah k incidenci rakoviny. V posledních letech, kdy díky regulativním zásahům došlo ke značnému snížení expozičních úrovní, nenalézáme dávkově-závislý vztah mezi úrovní expozice a biomarkery genotoxického poškození. Nicméně lze stále identifikovat excesivní expozice potenciálním chemickým karcinogenům (až po celkový příjem v gramech/den), zvláště pak v odvětvích průmyslu plastických hmot. Tato skutečnost se neobráží v závěrech epidemiologických šetření (omezený rozsah studovaných skupin?), neboť nebyl zaznamenán dramatický vzestup výskytu rakoviny. Naskýtá se tudíž otázka, proč u těchto exponovaných osob nedochází ke zvýšenému výskytu rakoviny. V našich dlouhodobých studiích u ručních laminátorů exponovaných styrénu (cca. 120 mg.m -3 po dobu 14 let) jsme neodhalili akumulaci DNA poškození (jednořetězcové zlomy v DNA, specifické DNA addukty) ani parametrů biologického účinku (frekvence mutací v HPRT genu). Postulována byla existence dynamické rovnováhy mezi tvorbou DNA poškození a její opravou. Naše nejnovější studie u ručních laminátorů (cca. 80 mg.m -3, průměrná doba expozice 4 roky) vedly k zajímavým zjištěním, kdy nalézáme negativní významnou korelaci mezi expozicí styrénu a poškozením DNA. Na druhé straně ukazatele expozice pozitivně korelovaly s DNA reparační kapacitou. Zdá se, že expozice xenobiotikům vede

k adaptivní indukci DnA reparačních mechanismů. Dalším důkazem této hypotézy byla studie u pracovníků výroby pneumatik (exponovaných PAU, styrénu a butadiénu), ve které jsme nenalezli vztah mezi expozicí xenobiotikům a frekvencemi DNA a chromozomálního poškození. Nicméně osoby s nejvyšší expozicí a kuřáci vykazují DNA reparační kapacitu dvojnásobně vyšší než osoby exponované nižším koncentracím a nekuřáci. Adaptivní indukce DnA opravy může být důvodem skutečnosti, že se nádorová onemocnění u osob v rizikových provozech nevyskytují zdaleka tak často, jak by z povahy karcinogenních látek vyplývalo. SekCe: PlAkáToVá SDělenÍ PoSTeRy Současné poznatky o fyzické zátěži pracovníků Zdravotní záchranné služby územního střediska ostrava (Bužga M. a spol., Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ostrava) Výkon profese pracovník zdravotní záchranné služby je charakteristický střídáním období s relativně nízkou fyzickou zátěží a intervaly, během nichž fyzická zátěž dosahuje hranice submaximálního až maximálního výkonu. Při zásazích v terénu k tomu přistupuje kromě fyzické zátěže i v nezanedbatelné míře zátěž psychická. Z výše uvedeného vyplývá, že práci zdravotnického záchranáře by měl vykonávat jedinec zcela zdravý a psychicky způsobilý. Celosměnové hodnoty energetického výdeje většinou nedosahovaly a jen ojediněle lehce překračovaly limitní hodnoty platné pro osmihodinovou pracovní směnu. Krátkodobě v průběhu většiny směn se však vyskytly operace u nichž byly překračovány krátkodobě únosné limitní hodnoty (SF 150 tep.min -1 a EV u mužů 34,5 kj. min -1 u ženy 23,7 kj.min -1 ). V odborné literatuře je jen velmi málo údajů o energetické náročnosti práce zdravotnických záchranářů při výkonu jejich profese. S ohledem na náročnost podmínek a časový stres není reálné použít během zásahu klasických metod měření energetického výdeje jako například ventilometrií či nepřímou kalorimetrií. Intenzita práce na záchranné službě je nepředpovídatelná. Vyskytují se služby, ve kterých se posádka sanitního vozu nemůže ani navrátit na výjezdové stanoviště, výzva na další výjezd přichází do vozu. Naopak jsou i směny, ve kterých nemusí posádka během směny vyrazit vůbec. Analýza expertíz lokální svalové zátěže provedených oddělením fyziologie práce Zdravotního ústavu se sídlem v ostravě v roce 2006 (Čabanová K. a spol., Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě) V roce 2006 bylo provedeno oddělením fyziologie práce Zdravotního ústavu se sídlem v Ostravě celkem 97 expertíz. Z toho 68 expertíz v rámci státního zdravotního dozoru a 29 expertíz v rámci placených služeb. U 26 měření lokální svalové zátěže metodou integrované elektromyografie pro suspektní nemoc z povolání byla kritéria nadměrné jednostranné zátěže splněna vzhledem k diagnóze. Zkušenosti s monitorováním expozice diisokyanátům v pracovním ovzduší (Dušková Š. a spol., Státní zdravotní ústav, Praha) Diisokyanáty (DI), reaktivní sloučeniny s dvěma isokyanátovými skupinami (-NCO), jsou významné průmyslové chemikálie užívané jako základní surovina při výrobě polyurethanů tvrdých, pružných a integrálních pěn, elastomerů, nátěrových hmot a lepidel. DI jsou významné chemické škodliviny. Klinicky nejvýznamnějším účinkem je působení na dýchací orgány. Vedle přímého dráždivého účinku jsou DI významnými alergeny: ve vyspělých státech představují jednu z hlavních příčin profesionálního astmatu. Základním nástrojem ochrany zdraví osob v provozech s expozicí DI je jejich monitorování v pracovním ovzduší. Vzhledem k nízkým hodnotám přípustných expozičních limitů (PEL) (0,050 mg.m -3 ), vysoké reaktivitě, současnému výskytu ve formě par a aerosolů a přítomnosti různých isomerů patří měření DI v pracovním ovzduší mezi nejobtížnější úkoly laboratoří hygieny práce. V laboratoři pro tento účel používají autoři modifikované metody OSHA 42 a OSHA 47. Vzorky ovzduší jsou odebírány na skleněné filtry impregnované 1-(2-pyridyl)piperazinem, vzniklý derivát se extrahuje a stanoví metodou HPLC s UV detekci. Při prosátí cca. 100 l vzduchu (1 l/min) umožňuje metoda stanovit jednotlivé DI na hladině 1/100 PEL a lze ji využít pro monitorování difenylmethan-4,4 -diisokyanátu a jeho 2,2 - a 2,4 - isomerů, 2,4- a 2,6-toluendiisokyanátů, hexamethylen-1,6-diisokyanátu, naftalen-1,6-disokyanátu a obou isomerů isoforondiisokyanátu. Metoda byla úspěšně využita při stanovení DI v několika provozech v ČR vyrábějících polyurethanové součásti pro automobilový průmysl. Systém podpory zdraví u příslušníků AČR (Fajfrová J. a spol., Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Centrum biologické ochrany, Těchonín) Od roku 1999 je v AČR zaveden Program rozšířené preventivní péče zaměřený zejména na výskyt rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Tento program je založený na seznámení jednotlivců s výsledky jejich vyšetření, upozornění na možnosti nepříznivého vývoje jejich zdravotního stavu a navržení zásad k jeho udržení a zlepšení.program rozšířené preventivní péče přináší první úspěchy v boji proti preventabilním onemocněním. ochorenia z DnJZ horných končatín v MFn (kazuistiky) (Garajová J. a spol., Klinika pracovného lekárstva a toxikológie, JLF UK a MFN Martin, Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Martin) Autori v kauzistickom spracovaní poukazujú na zriedkavý výskyt ochorení z dlhodobého, nadmerného a jednostranného zaťaženia u zdravotných sestier v MFN, z ktorých jedna pracovala ako zdravotná sestra na ortopedickej ambulancii a druhá vykonávala prácu na ambulancii funkčnej diagnostiky kardiovaskulárnych ochorení. Komplexným klinickým vyšetrením včítane hygienického prieskumu v oboch prípadoch diagnostikovali profesionálne ochorenie z dlhodobého, nadmerného a jednostran- Ze sjezdů a studijních cest české pracovní lékařství číslo 1 2008 3

české pracovní lékařství číslo 1 2008 Ze sjezdů a studijních cest 3 ného zaťaženia. U zdravotnej sestry, ktorá pracovala na ortopedickej ambulancii diagnostikovali artrózu metakarpokarpálneho kĺbu vpravo a u sestry, ktorá pracovala na ambulancii funkčnej diagnostiky zistili syndróm karpálneho tunela vpravo. Využití moderátorů zdraví v preventivní péči o pracovníky exponovaných profesí (Halajčuk T. a spol., Fakulta vojenského zdravotnictví Hradec Králové, Univerzita obrany) Pracovníci určení pro realizaci činností za mimořádných situací jsou vystaveni působení specifické kumulované psychické zátěže, která individuálně ovlivňuje aktuální i dlouhodobý zdravotní stav pracovníků exponovaných profesí ve všech rovinách (bio-psycho-sociální model zdraví a nemoci). Z hlediska primární prevence má význam efektivní výběr těchto osob, jejich odborná příprava, ale také komplexní preventivně-lékařská péče. Vhodně volená psychologická péče může působit v rovině profylaxe, terapie i rehabilitace poruch zdraví. Autoři v této práci ukazují na možnosti využití vybraných moderátorů zdraví v léčebněpreventivní péči u různých skupin populace s důrazem na exponované profese. V rámci programu rozšířených preventivních prohlídek pracovníků exponovaných profesí HZS, kynologové, lékaři a hasiči záchranáři, vojenští profesionálové bylo provedeno na katedře vojenské hygieny celkové vyšetření zdravotního stavu se zaměřením na rizika nejčastěji se vyskytujících civilizačních chorob. Součástí komplexního hodnocení aktuálního zdravotního stavu bylo kromě anamnézy, fyzikálního, biochemického a antropometrického vyšetření, EKG a zátěžových testů, provedeno psychologické vyšetření zaměřené na moderátory zdraví: kvalita subjektivního prožívání v období jednoho kalendářního roku při respektování působících situačních kontextů a aktuálního zdravotního stavu jedince (SUPOS 7), percipovaná sociální opora ze strany rodiny, přátel a v zaměstnání (PSSS) a individuální dispozice zvládat stres a smysluplnost života (S.O.C.). Soubor tvořilo 162 respondentů (95 mužů, 67 žen, věkový průměr 42,7 ± 14,4 let). Pracovníci exponovaných profesí dosahují vyšších průměrných hodnot nezdolnosti typu S.O.C (statisticky nevýznamně) oproti skupině srovnávací -zdravá populace (154,2 ± 7,8, resp. 164,5 ± 17,9). Rozdíly v celkové průměrné hodnotě S.O.C se promítají také v průměrných hodnotách dimenzí S.O.C. Vyšší průměrné hodnoty do značné míry souvisejí s výběrem jejich vykonavatelů, se systematickou odbornou přípravou obsahující prvky psychologické přípravy i s opakovanou expozicí akutnímu či chronickému stresu. Tyto faktory ovlivňují nejen kvalitu subjektivního zpracování stresu, ale zejména kognitivní dimenze nezdolnosti srozumitelnost a zvládnutelnost, což se pochopitelně promítá i v emocionální složce nezdolnosti smysluplnosti. Svou roli sehrává i vzájemná interakce s jinými moderátory zdraví (percipovaná sociální opora, subjektivní kvalita života, sebepojetí osobnosti, Ego kompetence apod.). Pro obvyklý psychický stav u sledovaného souboru pracovníků je charakteristická vyšší hodnota komponent kladných psychických stavů tvořících tzv. aktivační blok. V procentuálním zastoupení komponent obvyklého psychického stavu převažují pocity energie a činorodosti a spokojenosti. Vysoká nezdolnost kladně ovlivňuje subjektivní zpracování náročných situací, kterým je profesionál dlouhodobě vystavován. Pocit osobní kompetentnosti a zvládnutelnosti spolu s prožívaným smyslem života pozitivně ovlivňuje procentuální zastoupení komponent obvyklého psychického stavu. Průměrné hodnoty za celý soubor zakrývají velké interindividuální rozdíly ve všech posuzovaných parametrech. Zde je nutné individuální posouzení a začlenění výsledků do kontextu aktuálního zdravotního stavu jedince. kombinovaná expozícia keramickým vláknam a fajčeniu v experimente (Hurbánková M. a spol., Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava, Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta verejného zdravotníctva a sociálnej práce) Keramické vlákna (RCF refractory ceramic fibres) sú amorfné alumínium silikáty, používané ako jedna z možností náhrady za azbest. RCF sú v organisme relatívne stále, mnohé sú respirabilné a preto predstavujú potenciálne zdravotné riziko. Choroby pľúc (obštrukčné, fibrotické, nádorové), ktoré sú aj dôsledkom znečistenia ovzdušia (pevné aerosóly vrátane mnohých prachov vláknitého aj nevláknitého pôvodu) ako aj fajčenia majú vzostupný trend. Cieľom tejto štúdie na potkanoch (Wistar) je: 1. vyšetrením zápalových a cytotoxických parametrov vrodených obranných parametrov bronchoalveolárnej laváže zistiť a porovnať účinok subchronickej expozície RCF, cigaretového dymu a kombinovanej expozície RCF + cigaretového dymu na respiračný systém. 2. zistiť, či fajčenie zosilňuje škodlivý účinok expozície RCF, ako je to známe u kombinovanej expozície azbest + cigaretové fajčenie (synergický účinok). Výsledky poukazujú na významné zmeny vyšetrených parametrov respiračnej cytotoxicity po intratracheálnej instilácii RCF, inhalácii cigaretového dymu, najmä však po kombinovanej expozícii RCF + fajčenia experimentálnych zvierat v porovnaní s kontrolnou skupinou. Pretrvávanie pľúcnych zápalových procesov a vystupňovanie celulárnej imunity aj po 6 mesiacoch od instilácie RCF, fajčenia a ich kombinovanej expozícii môže poukazovať na: vysokú bioperzistenciu uvedených RCF; významné zápalové a cytotoxické zmeny v BAL parametroch po subchronickej expozícii RCF alebo cigaretovému fajčeniu; a na zosilňujúci účinok RCF fajčením (pri kombinovanej expozícii). Cytogenetická analýza periferních lymfocytů a ochrana zdraví pracovníků v riziku karcinogenních látek. (Kůsová J., Mikulenková I., Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě) Cytogenetická analýza periferních lymfocytů (CAPL) je určena k identifikaci agens, způsobujících v kultivovaných savčích buňkách chromozomální aberace a jako taková je zařazena do baterie testů OECD a US EPA. Byla několikrát publikována v Acta hygienica, epidemiologica et microbiologica (1989, 2000, 2003) a je součástí autorizačních setů dle zákona 258/2000 Sb. Metoda je považována za marker expozice a časných biologických účinků genotoxických faktorů prostředí. Výsledky epidemiologických studií nacházejí asociace mezi vysokým výskytem aberací

a zvýšeným rizikem vzniku nádorového onemocnění obecně. Uvedeny byly hodnoty skupinového hodnocení pro vybraná pracoviště s rizikem expozice karcinogenním látkám, sledovaná v posledních třech letech v rámci Moravskoslezského kraje. nemoci z povolání u horníků uranových a rudných dolů v ČR způsobené expozicí ionizujícímu záření (Müller T., Státní ústav radiační ochrany, Praha) Úroveň ozáření pracovníků z kontrolovaných zdrojů je velmi nízká, takže výskyt deterministických účinků je prakticky vyloučen. Přesto se v České republice předkládá k posouzení několik desítek případů onemocnění u stávajících či bývalých horníků uranových nebo rudných dolů, o kterých se postižený nebo jeho ošetřující lékař domnívá, že jsou důsledkem profesionální expozice ionizujícímu záření. Pouze část těchto případů je kvalifikována jako nemoc z povolání. Nemoc z povolání je hlavně právní pojem, který zakládá nárok na odškodnění. Odborné lékařské stanovisko nemůže vždy příčinnou souvislost s expozicí s jistotou doložit. Prakticky veškeré případy, které jsou navrhovány jako nemoci z povolání, jsou zhoubné nádory. Naprostá většina z těchto posuzovaných případů jsou onemocnění rakovinou plic z radioaktivních látek. Rozhodování o nemoci z povolání vychází v současné době z pravděpodobnostního přístupu posuzování založeném na stanovení podílu příčinné souvislosti (PPS) ozáření na vzniku onemocnění (např. metodické opatření č. 15 Věstníku ministerstva zdravotnictví ČR, částka 9, 1998). Příčiny nezpůsobilosti studentů pro výcvik v železničních profesích (The Causes of the Inability of Students for Rail Occupations Training) (Okiljevic Z. a spol., Železniční zdravotní centrum, Bělehrad, Srbsko) Základní úlohou ústavu je prevence a tím předcházení léčení pracovníků železnice, jejichž psychická a fyzická způsobilost je rozhodující pro železniční provoz. Prvotní výběr způsobilosti pro práci na železnici probíhá na konci osmiletého základního školního vzdělání, když se studenti rozhodují o vstupu na střední dopravní školu. Pracovní pozice jsou rozčleněny do 4 kategorií v závislosti na profesních požadavcích a jejich významu pro bezpečnost železnice. Za období 3 let bylo vyšetřeno 565 studentů, budoucích pracovníků železnice (382 mužů a 183 žen). Zdravotní nezpůsobilost byla stanovena u 12,6 % vyšetřených, z nichž 67 (94,4 %) bylo nezpůsobilých pro poruchy vidění. Z celkového počtu vyšetřených 38 (7 %) nebylo schopno jakékoliv profese ve výkonné službě na železnici. Zbylých 55 (5 %) si mohlo zvolit profesi, u níž nebyl požadavek na precizní vidění. Pouze 4 studenti nebyli způsobilí z jiných důvodů jako úrazy hlavy, vrozená srdeční vada, epilepsie nebo instruktivní plicní nemoc. Systematická vyšetření na základní škole jsou nezbytná pro časnou detekci a prevenci poruch vidění. objektivizace nosní blokády pomocí aktivní přední rhinomanometrie a akustické rhinometrie (Řičařová B. a spol., Klinika nemocí z povolání, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha, Ústav fyzikální chemie Jaroslava Heyrovského AV ČR, Praha) Akustická rhinometrie (AR) a aktivní přední rhinomanometrie (RMM) jsou metody, které obě mohou být užity k objektivizaci nosní blokády. Akustická rhinometrie užívá odraženého akustického signálu z nosní dutiny k měření plochy průřezu nosní dutinou a objemu nosní dutiny. Aktivní přední rhinomanometrie měří průtok a nosní odpory během dýchání. Cílem studie bylo porovnat obě metody a zjistit, zda mezi nimi existuje korelace. Měření získaná RMM velmi často neodpovídají subjektivním příznakům, které udávají pacienti. Nedostatečná spolupráce pacienta může ovlivnit konečný výsledek měření. Zdá se, že AR je metoda více spolehlivá k objektivizaci nosní blokády než RMM (naměřené hodnoty u AR více odpovídaly subjektivním steskům pacientů). AR a RMM by měly být užívány společně, protože každá z obou metod přináší unikátní informace. (Tento výzkum vznikl díky podpoře GA ČR (Nr. 203/07/1195) a MPO ČR (projekt No. 1H-PK/42.) Biomarkery expozice fenolu a toluenu: Stanovení fenolu a o-kresolu v moči (Stránský V. a spol., Státní zdravotní ústav Praha) Biologické monitorování patří mezi důležité postupy měření profesionální expozice chemickým látkám a je uznávaným doplňkem k měření škodlivin v ovzduší. Navíc poskytuje i informace o celkové expozici, tj. kožní (dermální) a požitím. Ukazatel fenol v moči je používán pro expozici fenolu, ukazatel o-kresol v moči se používá pro měření expozice toluenu. Tradiční ukazatel pro toluen kyselina hippurová v moči není příliš specifický. Kyselina hippurová je vylučována ve vysokých a značně kolísavých koncentracích fyziologicky (hlavním faktorem jsou stravovací zvyklosti), což významně snižuje využití pro biologické monitorování expozice toluenu na hladinách okolo PEL (200 mg/m3). Proto je dnes uznávanějším ukazatelem o-kresol v moči, který je uveden i v naší legislativě, zatím ještě společně s kyselinou hippurovou. Pro stanovení fenolu a o-kresolu v moči (jsou stanovovány stejným postupem) byly vypracovány a validovány dva postupy. Obě metody poskytují přesné a správné výsledky, byly použity pro ověření koncentrací uvedených ukazatelů v certifikovaných referenčních materiálech. Certifikované referenční materiály (CRM) v pracovním lékařství (Šperlingová I. a spol., Státní zdravotní ústav Praha) Důležitým nástrojem při ochraně zdraví pracovníků exponovaných chemickým látkám je biologické monitorování. Nejčastěji se provádí v rámci získávání podkladů pro kategorizaci nebo při preventivních prohlídkách. Použití biologického monitorování v ČR je upraveno Vyhláškou č. 432/2003 Sb., která uvádí seznam ukazatelů biologických expozičních testů a jejich limitní hodnoty. Protože typickou analýzou v biologickém monitorování je stanovení velmi nízké koncentrace analytů v složité matrici (moči nebo krvi), musí být zabezpečen systém kontroly kvality analytické práce. Vnější kontrola spočívá v účasti na mezilaboratorních porovnávacích zkouškách, vnitřní kontrola je založena na použití CRM. V Centru pracovního lékařství SZÚ jsou připravovány matricové CRM pro stanovení metabolitů průmyslově významných škodlivin Ze sjezdů a studijních cest české pracovní lékařství číslo 1 2008 37

české pracovní lékařství číslo 1 2008 Ze sjezdů a studijních cest 3 v lidské moči. Dosud byly připraveny CRM pro kyselinu mandlovou a fenylglyoxylovou (ukazatele expozice styrenu), kyselinu hippurovou a o-kresol (ukazatele expozice toluenu), kyseliny methylhippurové (ukazatele expozice xylenu) a fenol (ukazatel expozice fenolu). Všechny výše uvedené analyty se stanovují vysokoúčinnou kapalinovou chromatografií (HPLC) nebo plynovou chromatografií. Protože limitní koncentrace ukazatelů jsou vztahovány na kreatinin, je u všech CRM uváděna i certifikovaná koncentrace kreatininu. Certifikované hodnoty koncentrace vybraných analytů v referenčních materiálech a jejich nejistoty byly vyhodnoceny na základě mezilaboratorního porovnání statistickým programem IPECA (2), doplněného o testy stability a homogenity. (Práce byla podpořena grantem 7831-3 IGA MZ ČR.) Zdravotní stav pracovníků dříve exponovaných azbestu (Vildová H. a spol, Klinika pracovního lékařství LF UP a FN Olomouc, Ústav preventivního lékařství LF UP Olomouc) Onemocnění z azbestu jsou uvedena v seznamu nemocí z povolání v kapitole III položce 2 Nemoci plic, pohrudnice nebo pobřišnice způsobené prachem azbestu. Zatímco k vývoji azbestózy je třeba většinou řadu let trvající vysoká expozice, ke vzniku pleuralních hyalinóz, k vývoji maligního mezoteliomu plesury a peritonea a bronchogenního karcinomu postačuje nevelká expozice, rozvinuté onemocnění vzniká nejčastěji po 10 15leté expozici. V regionu bylo v letech 1980 2005 hlášeno jako nemoc z povoláni 17 azbestóz, 11 hyalinóz pleury s poruchou plicních funkci, 24 mezoteliomů pohrudnice a 9 rakovin plic ve spojeni s azbestózou. V rámci následných prohlídek bylo na pracovišti vyšetřeno 123 osob průměrného věku 57 let (rozmezí 36 81 let), průměrná doba expozice činila 17 roků (od 1,5 do 40 let). U všech osob byl proveden zadopřední skiagram hrudníku, HRCT plic, vyšetření parametrů mechanické ventilace plic, vyšetření totálního antioxodačního stavu a ANCA protilátek. Ze srovnání RTG plic a HRCT vyplývá, že HRCT vyšetření je vhodnější metodou k zachycení iniciálních změn způsobených azbestem. Vyšetření ANCA protilátek v našem souboru bylo ve všech případech negativní, nejeví se tedy jako přínosná vyšetřovací metoda u osob exponovaných azbestu. Při jednorázovém vyšetření byla nově diagnostikována jedna azbestóza a dva maligní mezoteliomy pleury, což potvrzuje význam následné péče o pracovníky v dřívější expozici azbestu. Srovnání výsledků různých metod stanovení podílu tělesného tuku (Zavadilová V. a spol., Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Vítkovická nemocnice Ostrava,UP Olomouc, Lékařská fakulta) Měření podílu tělesného tuku je důležitým ukazatelem výživového a zdravotního stavu člověka. Na zvýšení obsahu tělesného tuku se podílejí vedle faktorů genetických a hormonálních především výživa a pohybová aktivita. Existují různé metody na stanovení množství tělesného tuku, jejichž výsledky se mohou navzájem výrazně lišit. Nezanedbatelná je také finanční a časová náročnost jednotlivých vyšetření. Cílem práce bylo srovnání výsledků několika metod na stanovení tělesného složení zaměřených na stanovení podílu tělesného tuku. Pro posouzení podílu tuku byly použity tyto metody: BMI, měřením tloušťky 10 kožních řas podle Pařízkové, výpočet podle Matiegky, bioelektrická impedance (BIA) přístrojem TANITA BC - 418 a TANITA BF 556, duální rentgenová absorpcimetrie (DXA) přístrojem Hologic Discowery W a stanovení abdominálního tuku pomocí CT v úrovni L4 L5 a obvodu pasu. Výsledky byly vztaženy k hodnotám naměřeným pomocí duální rentgenové absorpcimetrie. nové možnosti vyšetrenia pri expozícii Hg a Pb (výsledky fakultného výskumu roky 2003 2006) (Žilinská D. a spol., Klinika pracovného lekárstva a toxikológie UK JLF a MFN Martin) V rámci fakultného vedecko-výskumného projektu autori vyšetrili 85 zamestnancov pracujúcich v riziku pár elementárnej ortuti a 69 pracovníkov v riziku olova. Priemerný vek skupiny exponovaných Hg bol 41,6 ± 8 rokov s priemernou dĺžkou expozície Hg 18,3 ± 9,2 rokov, u exponovaných Pb bol priemerný vek 35,3 ± 11,9 rokov a priemerná dĺžka expozície Pb 9,5 ± 8,5 rokov. U všetkých exponovaných realizovali komplexné klinické vyšetrenie vrátane analýzy biologických expozičných testov atómovom absorpčnou spektrofotometriou. Analogicky vyšetrili 2 kontrolné skupiny bez expozície kovom či iným neurotoxickým noxám. U všetkých vyšetrovaných vykonali psychologické vyšetrenie pomocou dotazníkovej metódy Cornell-index-3, upravenej podľa Fickovej, so zameraním na neurobehaviorálnu symptomatiku. V jednotlivých skupinách vyšetrovaných psychologickým vyšetrením nezistili signifikantne zvýšené skóre v žiadnej zo sledovaných oblastí. Mierne zvýšené percento ťažkostí odhalili v oblasti depresie, strachu a maladaptácie u exponovaných Hg a v oblasti psychosomatických a gastrointestinálnych symptómov, tiež hypochondrie a asténie u exponovaných Pb. V porovnaní s kontrolnou skupinou v oboch rizikových skupinách nezistili signifikantne zvýšené skóre v žiadnej zo sledovaných oblastí. So vzrastajúcou dĺžkou expozície zistili pozitívnu koreláciu s výskytom patologických symptómov. Výsledky psychologického vyšetrenia majú screeningový charakter, nenahradzujú komplexné psychologické vyšetrenie. Odhalenie patologických zmien CNS ešte v predklinickom štádiu profesionálneho ochorenia by však pomohlo v skorej diagnostike intoxikácií. Chromozómové aberácie a polymorfizmus DnA reparačných génov pri profesionálnej expozícii anestetikám Mušák Ľ. a spol., Klinika pracovného lekárstva a toxikológie JLF UK Martin, SR, Ústav experimentální medicíny Akademie věd ČR, Praha, ČR, Ústredná vojenská nemocnica OKPLaT Ružomberok, SR, Regionálny úrad verejného zdravotníctva Martin, SR) Inhalačné anestetiká sa dostávajú do pracovného prostredia počas anestézy alebo exspirovaným vzduchom pacienta. Cieľom práce bolo zistiť genotoxické riziko pracovníkov Kliniky anestéziológie a intenzívnej me-

dicíny (KAIM) Martinskej fakultnej nemocnice (MFN) profesionálne exponovaných inhalaèným anestetikám, výskyt celkových chromozómových aberácií (CHA), jednotlivých typov aberácií, tzn. chromatidových (CHTA) a chromozómových (CHSA) a porovnaś ich s polymorfizmami DNA reparaèných génov XPD exón 23, XPG exón 15 a XPC exón 15. Celkom u 39 pracovníkov KAIM vyhodnotili 3900 buniek, prièom v 116 bunkách sme zistili aberácie na chromozómoch, tzn. v celom exponovanom súbore zistili 2,97 % ± 1,39 (SD) aberantných buniek. Z celkového poètu CHA bolo 0,64 % ± 0,93 CTA a 2,33 % ± 1,40 CSA typov aberácií. V kontrolnej skupine zistili 1,24 % ± 0,89 CHA z celkového poètu 2100 hodnotených buniek. CTA predstavovali 0,76% ± 0,77 a CSA 0,48 % ± 0,81. Štatistickým hodnotením zistili signifikantne vysoko významne zvýšený poèet celkových CHA v exponovanej skupine oproti kontrole (P < 0,001). V poète CTA sa nepozoroval významný rozdiel medzi exponovanou skupinou a kontrolou, ale v poète CSA sa zistil vysoko významný rozdiel medzi týmito skupinami (P < 0,001). V exponovanej skupine štatistický rozdiel v poète CHA, CTA a CSA medzi fajèiarmi a nefajèiarmi nezistili. Súèasné riziká z profesionálnej expozície hliníku Valachová J. a spol. (Klinika pracovného lekárstva a toxikológie JLF UK a MFN Martin, SR) Slovensko má na svojom území v Žiari nad Hronom vlastnú hutnícku produkciu hliníka (Al). Po roku 1995 závod prešiel na novú ekologickejšiu technológiu výroby èistého Al s výraznou redukciou emisií do prostredia. Cie¾om práce bolo zistiś a zhodnotiś mieru profesionálneho zaśaženia pracovníkov hliníku. Sledované hladiny hliníka v sére dvoch profesionálne exponovaných skupín boli vyššie ako u kontrolnej skupiny (p < 0,00; 1,223 a 1,406 vs. 0,502 µmol/l), nepresahovali však odporúèaný biologický limit 2,224 µmol/l. Medzi skupinami tavièov a administratívy neboli signifikantné rozdiely. Zvýšené hladiny Al boli zistené aj v moèi (p < 0,001; 341,97 a 225,60 vs. 89,75 µmol/mol kreatinínu). Tieto hodnoty boli výrazne nižšie ako indikatívna BMH 500,0 µmol/ mol kreatinínu uvedená v Odbornom usmernení MZ SR, príloha è. 2 nariadenia vlády SR è. 45/2002 Z. Z. O ochrane zdravia pri práci s chemickými faktormi. Tavièi mali hodnoty Al v moèi vyššie v porovnaní s administratívnymi pracovníkmi závodu (p < 0,05).Na základe zistených hodnôt expozièných testov neoèakávajú významnejšie ohrozenie zdravia z Al intoxikácií. Príslušnej zdravotníckej službe doporuèili monitorovaś len užšiu skupinu najexponovanejších pracovníkov po nieko¾koroènom pracovnom zaradení. Slavnostní ukonèení kongresu se uskuteènilo za pøítomnosti výše jmenovaných zástupcù poøádajících institucí, navíc byl pøítomen i vedoucí útvaru Ochrana zdraví ve Škodì Auto, a.s., Ing. Rudolf Hajný. Závìrem možno konstatovat, že kongres byl výjimeènou pøíležitostí výmìny názorù na èetná odborná témata bezpeènosti a ochrany zdraví pøi práci. Pøítomnost uznávaných tuzemských i zahranièních pøedstavitelù oboru, podpora a aktivní úèast zástupcù øady významných podnikù a poskytovatelù pracovnìlékaøských služeb i prùbìh kongresu ukázaly, že i ve složitých legislativních podmínkách Èeské republiky lze uskuteèòovat moderní výzkum i praxi, které snesou srovnání s vyspìlými státy. Pøekvapením byla pouze malá úèast tradièních poskytovatelù závodní preventivní péèe praktických lékaøù. Nastínìny byly zároveò novìjší, postupnì se rozvíjející smìry proaktivní firemní kultury a praxe v bezpeènosti a ochranì zdraví pøi práci, které musejí vycházet ze znalosti konkrétních rizik v podniku a z ní vycházejících na míru podniku šitých praktických opatøení ke zlepšení pracovních podmínek a k omezení rizik. Zdá se, že uvìdomìlí poskytovatelé pracovnìlékaøských služeb se dokážou orientovat tímto žádoucím smìrem. S využitím materiálù z kongresu upravil doc. MUDr. Milan Tuèek, CSc. Spoleènost pracovního lékaøství Èeské lékaøské spoleènosti J. E. Purkynì, Na Bojišti 1, 120 00 Praha 2 Ze sjezdù a studijních cest ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 1 2008 39