NOVÉ BIOMARKERY SARKOIDÓZY A JEJICH VĚKOVÁ DISTRIBUCE Autor: Šárka Kukolová. Výskyt (incidence, prevalence) Sarkoidóza se vyskytuje celosvětově: postihuje obě pohlaví, všechny rasy a věkové skupiny obyvatelstva. Onemocnění postihuje nejčastěji dospělé ženy mladší 40 let, vrchol je patrný mezi 30 až 60 lety života (1). K rodinnému výskytu dochází asi u 4 % případů (2). Často je diskutována otázka kouření, neboť mezi nemocnými se sarkoidózou je jen malé procento kuřáků a tato negativní korelace bývá hodnocena jako signifikantní. Incidence se v různých populacích liší, především v závislosti na rase. Jedná se o nejčastější intersticiální plicní onemocnění. Vyšší incidence je zaznamenána v severských zemích (Švédsko až 14/100 000 obyvatel), nižší incidence 6,3/100 000 je v USA, ve Velké Británii a Japonsku je incidence asi 3/100 000. Nižší výskyt v tropických zemích je spojován s vyšším výskytem tuberkulózy. Obr. 1 Histogram rozložení četnosti výskytu sarkoidózy podle věku.
Zdroj: Databáze sarkoidózy Plicní kliniky FN Olomouc (graf vytvořila Langová Kateřina Mgr., Ph.D.) V České republice vznikají asi 3 nové případy na 100 000 obyvatel ročně. Výskyt všech nemocných s touto nemocí je kolem 70 na 100 000 obyvatel ročně. Dle naší práce bylo prokázáno ( Obr. 1), že v souboru nemocných se sarkoidózou dominovali nemocní ve věku od 30 do 60 let, s maximem mezi 40 až 50 rokem. Z Obr. 2 je patrné, že existuje výrazný rozdíl ve věkovém rozložení incidence (nově vzniklá onemocnění) sarkoidózy mezi oběma pohlavími. Zatímco u mužů má výskyt jednoznačný vrchol v rozmezí mezi 30. až 40. rokem, u žen pak mezi 50. až 60. rokem. Obr. 2 Histogram rozložení četnosti výskytu sarkoidózy podle věku pro jednotlivá pohlaví. Zdroj: Databáze sarkodózy Plicní kliniky FN Olomouc (graf vytvořila Langová Kateřina Mgr., Ph.D.) Etiologie, patogeneze
Příčinou sarkoidózy je pravděpodobně nějaká látka, která je schopna přetrvávat delší dobu ve tkáni a u některých predisponovaných jedinců vyvolat imunitní reakci. Látka nebyla přesvědčivě identifikována a ani pomocí nejmodernějších diagnostických metod žádná z následujících možných příčin nebyla potvrzena. Možná je tedy genetická predispozice, infekční původce - především mykobakterie, které jsou oslabeny a nemohou vyvolat tuberkulózní reakci a připadá v úvahu i nadměrná imunitní reakce na toxiny typu kovů, talku a pylu (3). V rozvoji nemoci se uplatňuje tvorba uzlíků. V aktivní fázi tvorby uzlíku dominují u predisponovaného jedince aktivní zánětlivé buňky bílé krvinky (T-lymfocyty), v pozdějších fázích se uplatňují fibroblasty, což jsou buňky, které tvoří vazivo. Je známo mnoho specifických aktivovaných buněk a jejich produktů, které se kumulují v uzlících a volně v plicních sklípcích (3). Buňky zodpovědné za imunitní odpověď putují do míst zánětu a jejich počet v krvi se snižuje. Některé působky mohou být v krvi naopak zvýšeny, např. vápník, neopterin, sérový receptor pro IL-2 atd. Tyto působky jsou produkovány v uzlících a jejich laboratorní měření je ukazatel aktivity nemoci (2). Hlavní příznaky Sarkoidóza nemusí způsobovat žádné potíže a může být náhodným nálezem. Bývá objevena při rentgenovém vyšetření plic prováděném při vyšetřování jiných nemocí, před operací nebo při vstupních a preventivních prohlídkách (4). U většiny pacientů byla ale sarkoidóza diagnostikována na základě klinických příznaků, kterými mohou být příznaky akutní nebo chronické zánětlivé odpovědi připomínající virózu, tedy zvýšené teploty či horečky, únava, malátnost, hubnutí a zhoršení celkového stavu (2). Zjišťují se také respirační příznaky jako je kašel, dušnost a bolest na hrudi. Nejčastějším klinickým obrazem akutní sarkoidózy je Löfgrenův syndrom, při kterém se objevuje teplota a bolesti kloubů spojené s otokem kolem kotníku. Na bérci může dojít k výsevu zarudlých a bolestivých kožních změn. Současně se může vyskytnout zánět spojivek či vysoká sedimentace krve (4). U chronické sarkoidózy je průběh nemoci pozvolný. Postupně a nenápadně nastupují respirační a jiné příznaky. Za chronické onemocnění považujeme, trvá-li alespoň dva roky. Chronická sarkoidóza vyžaduje častěji léčbu a její prognóza je závažnější (3).
Sarkoidóza je multisystémové onemocnění, nepostihuje tedy jen plíce, ale i jiné orgánové soustavy, především lymfatické uzliny, oči, srdce, centrální nervový systém a pohybové ústrojí a kůži (5). Vyšetření U vyšetření nemocných s podezřením na sarkoidózu se uplatňují laboratorní vyšetření, zobrazovací metody, mezi které patří rentgen hrudníku, výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance a ultrazvukové vyšetření. Dále se využívá funkční vyšetření plic, bronchoskopie, bronchoalveolární laváž a odběr postižené tkáně k vyšetření. Zejména v akutním stádiu sarkoidózy bývá zvýšená sedimentace červených krvinek a hladina C-reaktivního proteinu v důsledku zánětlivého onemocnění. V epiteloidních buňkách uzlíků je produkován enzym konvertující angiotenzin (6). Jeho sérová koncentrace (SACE) slouží jako ukazatel sarkoidózy a jejího stavu. Dalšími ukazateli aktivity nemoci jsou sérová koncentrace receptoru pro interleukin 2 nebo neopterinu (7). Tab. 1 Stádia sarkoidózy. Stádium 0 Stádium I Stádium II Stádium III Stádium IV na skiagramu hrudníku je zcela normální nález oboustranné postižení nitrohrudních lymfatických uzlin oboustranné postižení nitrohrudních uzlin a zánětlivé změny změny plicní tkáně bez zvětšení lymfatických uzlin změny plicní tkáně charakteru plicní fibrózy Ze zobrazovacích metod je základním vyšetřením rentgen plic. Je důležitý i pro určení stadia nemoci a zařazení nemocného do jednoho z pěti stadií, které mají prognostický význam (Tab. 1). Stadium 0 vykazuje normální nález například u mimoplicních postižení. Postižení lymfatických uzlin je patrné u stadia I a používá se pro něj výraz bramborovité uzliny (Obr. 4). U stádia II se kromě zvětšených uzlin vyskytují i zánětlivé změny v plicích (Obr. 3). Obr. 4 Skiagram hrudníku - stadium I (vlevo) a stádium II (vpravo).
Zdroj: archiv MUDr. Žurkové. Obr. 5 Skiagram hrudníku -stádium III (vlevo) a stadium IV (vpravo). Zdroj: archiv MUDr. Žurkové. Jak je patrné z Obr. 5, pro stádium III je charakteristické postižení plic bez zvětšení lymfatických uzlin, již se klinicky objevuje ponámahová dušnost. Stádium IV je prognosticky nejhorším stádiem, plicní fibróza, tedy zjizvení plicní tkáně, způsobuje pacientovi značné dechové obtíže a dechovou nedostatečnost (Obr. 6). Diagnóza sarkoidózy by měla být potvrzena histologických vyšetřením. Tkáň získáváme ze zvětšených lymfatických uzlin či kožních změn. Preferovanou metodou je biopsie plic (3). Léčba Léčbou první linie zůstávající stále kortikoidy hormonálně působící léky s protizánětlivým účinkem, terapie je však zatížena celou řadou nežádoucích účinků.
Komplikace Sarkoidóza postihuje nejen plíce, ale i jiné orgánové soustavy a způsobuje nevratné změny. Při postižení plic se může rozvinout dechová nedostatečnost. Jednou z dalších závažných komplikací je slepota u oční sarkoidózy. Při sarkoidóze srdce se objevují poruchy srdečního rytmu, přičemž arytmie mohou vyústit až v náhlou smrt. U postižení nervové soustavy je velmi typická obrna lícního nervu. Praktické rady pro pacienta Časným stanovením diagnózy a zahájením léčby lze předejít postižení orgánů a nevratným následkům (3). Při podezření na sarkoidózu je třeba vyhledat plicního lékaře, i když se nemoc projeví v jiném než respiračním systému, protože plicní postižení se nemusí projevovat.
Seznam použité literatury 1. AMERICAN THORACIC SOCIETY/ EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of sarcoidosis and Other granulomatopus disease( WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and the ERS Executive Commitee. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736-755. 2. KOLEK, Vítězslav, Sarkoidóza dosud nepoznaná (1). Interní medicína pro praxi 2007;6:276-279. 3. KOLEK, Vítězslav, Co je sarkoidóza a jak s ní žít, 1.vyd. Olomouc: Solen, 2012. 20 s. ISBN 978-80-87327-98-2 4. KOLEK, Vítězslav a spolupracovníci, SARKOIDÓZA známé a neznámé, 1.vyd. Praha: Grada, 1998, 240 s. ISBN 80-7169-468-1 5. POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, Speciální patologie, 2.vyd. Praha: Galén, 2007, 430 s. ISBN 978-80-7262-494-2 6. LOŠŤÁKOVÁ V, KOLEK V, VAŠÁKOVÁ M.: Sarkoidóza doporučený postup diagnostiky, terapie a sledování vývoje onemocnění, Standardy ČPFS - Sekce pro intersticiální plicní procesy. ze dne [online]. [7.4.2016]. Dostupné z: http://www.pneumologie.cz/soubory/sarkoidoza.doc. 7. KOLEK, Vítězslav, Sarkoidóza dosud nepoznaná (2). Interní medicína pro praxi 2007;7-8:310-313. Seznam fotografií a obrázků Obr. 1 Histogram rozložení četnosti výskytu sarkoidózy podle věku.... 1 Obr. 2 Histogram rozložení četnosti výskytu sarkoidózy podle věku pro jednotlivá pohlaví.... 2 Obr. 3 Skiagram hrudníku - stadium I (vlevo) a stádium II (vpravo).... 4 Obr. 4 Skiagram hrudníku -stádium III (vlevo) a stadium IV (vpravo)... 5