Méně časté léze endometria less frequent lesions of the uterus F. Jelínek 1, D. Vozková 2, V. Hypská 3, M. Bedrník 4 1 Veterinární histopatologická laboratoř, Praha 2 Veterinární klinika Erika, Praha 3 Veterinární centrum Viva, Hradec Králové 4 Veterinární klinika, Jablonec nad Nisou Souhrn V příspěvku popisujeme klinické příznaky, léčbu a patologický obraz méně často se vyskytujících lézí dělohy kočky, feny a samice králíka. U kočky evropské s příznaky metroragie byl při hysterektomii nalezen v pravém děložního rohu tumorózní útvar bělavé barvy. Histologické vyšetření děložní stěny prokázalo chronickou endometritidu se známkami malignizace některých žláz endometria. Tumorózní útvar měl charakter exofytického diferencovaného tubulárního adenokarcinomu. U feny irského vlkodava jsme klinicky diagnostikovali pyometru, přičemž v exstirpované děloze jsme nalezli, v blízkosti corpus uteri, kulovitý útvar velikosti pingpongového míčku, který byl histologicky identifikován jako fibroepiteliální polyp. U samice králíka plemene belgický obr byla majitelem pozorována červeně zbarvená moč považovaná za hematurii. Sonografické vyšetření nepotvrdilo alteraci močového měchýře, ale v děložních rozích byly léze, které jsme diagnostikovali jako susp. glandulární hyperplazii endometria. Klinická diagnóza byla potvrzena histologicky a navíc byl diagnostikován fibroepiteliální polyp. V příspěvku se také věnujeme zvláštnostem histologické stavby sliznice cervixu u králíka. Klíčová slova: děloha, adenokarcinom, fibroepiteliální polyp, kočka, pes, králík Summary In the contribution we desribe clinical symptoms, therapy and patological finding of less frequent lesions of the uterus in a cat, bitch and doe. Tumourous formation of whitish colour has been found in right horn of the uterus of European cat suffered from metrorhagia. Histology revealed a chronic endometritis with malignization of some endometrial glands. The tumourous formation was diagnosed as differentiated tubular adenocarcinoma. Pyometra was clinically diagnosed in bitch of Irish Wolfhound and in extirpated uterus a spherical formation of ping pong ball size, situated in proximity of the corpus uteri, was found. Histologically it was identified as fibroepithelial polyp. In a doe of Belgian giant race her owner observed a red coloured urine considered as an haematuria. By means of USG examination no lesion in the urinary bladder was proved but in the uterus was susp. a glandular cystic hyperplasia of the endometrium. Histology confirm the clinical diagnosis and fibroepithelial polyp was diagnosed furthermore. We deal also with histological structure particularities of the cervical mucosa in does. Key words: uterus, adenocarcinoma, fibroepithelial polyp, cat, bitch, doe 3
Úvod Hyperplazie endometria se vyskytuje u domácích zvířat poměrně často. Naproti tomu adenomy endometria jsou zcela ojedinělé. S výjimkou krav a samic králíka se adenokarcinom endometria vyskytuje rovněž vzácně. Ojedinělé případy karcinomu endometria byly popsány u klisen, prasnic, fen a koček. Rozlišení fokální hyperplazie endometria od tumoru může být v některých případech obtížné. Adenom je tvořen zmnoženými žlázami endometria a je nutno ho odlišit od karcinomu endometria, stromálního polypu a fokálních oblastí adenomyózy. Karcinom může mít formu solitárního nebo multipního zvětšení stěny děložního rohu a bývá tuhý, bílé až žlutavé barvy. Histologicky ho tvoří hnízda a pruhy anaplastických epitelií ve zmnoženém denzním vazivovém stromatu, a nádorové buňky invadují do cév. Adenomyóza je nenádorová proliferace žláz endometria charakterizovaná jejich multicentrickou infiltrací do myometria. Obvykle se vyskytuje u fen, koček a krav. Cystická hyperplazie endometria se projevuje difuzní proliferací endometriálních žláz a stromatu. U psů a koček je způsobena zvýšenou citlivostí endometria k progesteronu. Epitelie jsou cylindrické a mají vakuolizovanou cytoplazmu. Stromální polyp dělohy se vyskytuje nejčastěji u fen a koček, může být soliterní nebo multipní, sesilní nebo pendulující. Je tvořen zmnoženými, často dilatovanými žlázami a zmnoženým stromatem endometria. Velké polypy mohou prolabovat do vaginy (Kennedy et al., 1998; MacLachlan a Kennedy, 2002; Schlafer a Miller, 2007). V tomto příspěvku demonstrujeme léze dělohy u kočky, feny a samice králíka. Vlastní pozorování Kočka evropská, osmiletá samice, byla předvedena na kliniku Erika k vyšetření pro delší dobu trvající hemoragický výtok z pochvy. Vzhledem k věku zvířete a klinickým příznakům jsme provedli hysterektomii, při níž byl v pravém děložním rohu nalezen útvar bělavé barvy s členitým povrchem (obr. 1). K histopatologickému vyšetření byl předán vzorek stěny děložního rohu a část tumoru. Ve stěně dělohy jsme diagnostikovali chronickou nonpurulentní endometritidu charakterizovanou infiltrací stromatu lymfocyty a plazmocyty, z nichž část obsahovala Russelova tělíska. Žlázy endometria byly hyperplastické, některé dilatované a byly vystlány převážně kubickým epitelem. V části žláz však byla výstelka víceřadá až vícevrstevná, s neostrou bazální membránou a nukleoly v jádrech epitelií byly výrazné. Ojediněle jsme zjistili ve stromatu endometria drobné čepy epitelií. Z endometria vyrůstající polypózní útvar měl charakter diferencovaného tubulárního adenokarcinomu. Tubuly měly rozdílnou světlost, místy měly vzhled drobných cyst a byly separovány rozdílným různým množstvím vaziva. Místy byla epiteliální výstelka tubulů vícevrstevná, nukleoly byly výrazné a bylo patrné prorůstání epitelu do vaziva i epitelové čepy ve vazivovém stromatu. Angioinvazi jsme nenalezli (obr. 2, 3, 4). Případ jsme uzavřeli jako chronickou nonpurulentní endometritidu s kancerizací žláz endometria a exofyticky rostoucím, diferencovaným tubulárním 4
Obr. 1: Exofyticky rostoucí tumorózní útvar šedobílé barvy s členitým povrchem. / Exophytic tumourous formation of gray white colour with bumpy surface. adenokarcinomem. Vznik neoplazie v souvislosti s chronickým zánětem je v tomto případě pravděpodobný. Fena irského vlkodava měla v anamnéze porod 10 štěňat ve 2,5 letech a od té doby již, navzdory opakovanému krytí, nezabřezla. Ve věku 12,5 roku byla předvedena do Veterinárního centra Viva kvůli výtoku z pochvy. Klinicky jsme diagnostikovali pyometru a při hysterektomii byl v blízkosti corpus uteri nalezen kulovitý útvar velikosti pingpongového míčku světlé barvy, tuhé konzistence, na řezu homogenní (obr. 5). Histologicky jsme v děložní sliznici diagnostikovali chronickou zánětlivou celulizaci a glandulárně cystickou hyperplazii endometria. Makroskopicky pozorovaný útvar byl tvořen zmnoženým vazivem a hladkosvalovou tkání, v nichž byla diseminována ložiska hyperplastických žláz endometria uspořádaných tubulárně a cysticky. Stroma obsahovalo ložiska až oblasti infiltrované plazmocyty s příměsí lymfocytů. Místy byly akumulované histiocyty se světlou, pěnovitou cytoplazmou. Lézi jsme diagnostikovali jako fibroepiteliální polyp se známkami chronického, nonpurulentního zánětu. Souvislost vývoje polypu endometria na základě chronického zánětu je pravděpodobná (obr. 6, 7). Samice králíka plemene belgický obr, dva roky stará, byla na kliniku dr. Bedrníka předvedena k ošetření v souvislosti s majitelem popisovanou hematurií pozorovanou asi jeden měsíc, bez dalších klinických obtíží. Samice byla orientovaná, v dobrém výživném stavu, 5
Obr. 2: Tumor charakteru diferencovaného tubulárního adenokarcinomu, místy mírné zmnožení stromatu, mírná hyperplazie stromatu. Barvení HE. / Tumour of differentiated tubular adenocarcinoma appearance, increased quantity of stroma in some places. Staining with HE. trias měla nezměněný. Moč ze spontánní mikce vykazovala tyto hodnoty: ph 9, proteiny ++++, ery +, epiteliální ploché buňky +++, vápenatý sediment. K nálezu je vhodné poznamenat, že moč králíka je fyziologicky rozdílně zbarvena od žluté až po červenou, má alkalické ph a je zkalená, protože obsahuje CaCO 3. Hemoragický vaginální výtok jsme nezjistili. Majiteli jsme doporučili sonografické vyšetření močového měchýře a dělohy. Močový měchýř byl bez nálezu. Děložní rohy byly rozšířené na 1 cm a endometrium bylo zesílené na 2 mm. Ve stěně dělohy byly drobné cystické formace a v luminu bylo malé množství tekutiny. Králík byl medikován marbofloxacinem (1 denně 4 mg/kg). Opakovaná vyšetření však neprokázala zlepšení jeho zdravotního stavu. Vzhledem k neefektivnosti konzervativní terapie a častému výskytu adenokarcinomu dělohy u samic králíka jsme majiteli doporučili ovariohysterektomii, kterou jsme provedli standardním chirurgickým postupem v inhalační anestezii izofluranem, s premedikací butorphanolem (1 mg/kg) a diazepamem (2 mg/ kg). Děloha, která měla hemoragickou náplň, měla zesílenou stěnu v celém rozsahu. Provedli jsme rovněž palpační a vizuální kontrolu močového měchýře s negativním výsledkem. Pacientka se po operaci zotavila bez komplikací. Antibiotickou clonu jsme ponechali až do odstranění stehů. 6
Obr. 3: Tumor charakteru diferencovaného tubulárního adenokarcinomu. Barvení HE. / Tumour of differentiated tubular adenocarcinoma appearance. Staining with HE. Obr. 4: V části tubulů je vícevrstevný epitel infiltrativně rostoucí do stromatu (modré šipky) a čepy nádorových epitelií ve vazivovém stromatu (červené šipky). Barvení HE. / Pseudostratified epithelium in some tubules with infiltrative growth into stroma (blue arrows), and neoplastic epithelium pegs in the endometrial stroma (red arrows). Staining with HE. 7
Obr. 5: Nodulární formace v levém děložním rohu v blízkosti děložního těla. / Nodular formation in left uterine horn situated in proximity of the corpus uteri. Obr. 6: Ložiska zmnožených hyperplastických žláz endometria ve zmnoženém stromatu endometria. Barvení HE. / Foci of the endometrial glands in multiplicated stroma of the endometrium. Staining with HE. 8
Obr. 7: Stroma endometria je tvořeno zmnoženým kolagenním vazivem (modrá vlákna) a zmnoženou hladkosvalovou tkání (světle červené proužky). Barvení Massonovým modrým trichromem. / The endometrial stroma consisted of collagen connective tissue (blue fibers) and smooth muscle tissue (red light fibers). Staining after Masson blue trichrome. K histopatologickému vyšetření byl zaslán vzorek děložního rohu i děložního krčku. Z makroskopicky patrných změn v děložních rozích lze usuzovat na glandulární hyperplazii endometria. V histologicky vyšetřeném vzorku děložního rohu bylo patrné, že v oblasti myometria přiléhající k mesometriu jsou zmnožené cévy, hladkosvalová tkáň a kolagenní vazivo. Stroma endometria v této oblasti bylo zesílené v důsledku zmnoženého silně buněčného vaziva, v němž se nacházely ojedinělé mírně dilatované žlázy a celý útvar prominoval do lumina děložního rohu. Nález jsme diagnostikovali jako fibroepiteliální polyp. Na straně protilehlé k popsanému útvaru byla zřejmá hyperplazie endometriálních žláz, charakterizující glandulární hyperplazii endometria. Hyperplastické procesy endometria v tomto případě nepochybně souvisely s hormonální dysbalancí (obr. 8, 9). V histologickém preparátu z podélně orientovaného děložního krčku bylo nápadné tubulopapilární uspořádání sliznice a epitelie vystýlající tubuly a pokrývající papily byly kubické s řasinkami na apikálním pólu většiny z nich (obr. 10, 11, 12). I když je nález v cervixu velmi sugestivní pro interpretaci hyperplazie sliznice, studium literatury ukázalo, že se jedná o normální strukturu (Suzuki 9
Obr. 8: Stromální polyp endometria (modré šipky). Barvení HE. / Stromal polyp of the endometrium (blue arrows). Staining with HE. Obr. 9: Stromální polyp endometria. Detail. Barvení HE. / Stromal polyp of the endometrium. Detail. Staining with HE. 10
Obr. 10: Tubulopapilární uspořádání sliznice děložního krčku. Barvení HE. / Tubulopapillar arrangement of cervix mucosa. Staining with HE. a Tsutsumi, 1980). Citovaní autoři zjistili, že u samice králíka tvoří řasinkové epitelie více než polovinu buněk na povrchu sliznice krčku. Epitelie vybavené řasinkami se nacházejí i v endometriu a jejich množství a tvar se jak v endometriu, tak v cervixu mění v souvislosti s ovariálním cyklem a graviditou. Tsutsumi et al. (1981) prokázali, že množství řasinkových epitelií v endometriu do určité míry souvisí s hladinou estrogenu. U ovariektomizovaných samic se během 3 9 měsíců počet řasinkových epitelií zvýšil, avšak v období 12 18 měsíců po kastraci tyto epitelie zanikly. Aplikace estrogenu způsobila v prvním sledovaném intervalu zánik řasinek, zatímco ve druhém intervalu vedla k jejich obnovení. Aplikace progesteronu vyvolala zánik řasinkových epitelií. K tomuto případu je vhodné uvést ještě následující anatomické poznámky. Samice králíka má uterus duplex bicollis. Stejně uspořádané tubární samičí genitálie jsou u potkana a křečka. Samice myši má uterus duplex unicollis, a samice morčete má uterus bicornis, subseptus. U domácích a hospodářských zvířat je sliznice dělohy pokryta jednovrstevným cylindrickým, případně víceřadým epitelem a děložní krček je vystlán jednovrstevným cylindrickým epitelem. Část epitelií v krčku tvoří pohárkové buňky produkující mucín (Samuelson, 2007). Eurell a Frappier (2012) uvádějí, že u některých druhů 11
Obr. 11: Nízce cylindrické až cylindrické epitelie s řasinkami na luminálním pólu (modré šipky). Barvení HE. / Numerous cilia on luminal pole of low columnar to columnar epithelium. Staining with HE. Obr. 12: Nízce cylindrické až cylindrické epitelie s řasinkami na luminálním pólu. Barvení Massonovým modrým trichromem. / Numerous cilia on luminal pole of low columnar to columnar epithelium. Staining after Masson blue trichrome. 12
zvířat se může ve sliznici děložního krčku vyskytnout malé množství řasinkových epitelií, ale živočišné druhy nespecifikují. Dostupné učební texty veterinární histologie stavbu sliznice děložního krčku u králíka nepopisují. Prof. MVDr. František Jelínek, CSc., Dipl. ECVP Veterinární histopatologická laboratoř Sojovická 16 197 00 Praha 9 e-mail: jelinekvet@seznam.cz Literatura Eurell JA, Frappier BL. Dellman s Textbook of Veterinary Histology. Sixth Edition. Blackwell Publishing, 2012. Kennedy PC, Cullen JM, Edwards JF, Goldschmidt MH, Larsen, S, Munson L, Nielsen S. Histological Classification of Tumors of the genital System of Domestic Animals Armed Forces Institute of Pathology, American Registry of Pathology, Washington, D.C., 1998. MacLachlan NJ, Kennedy PC. Tumors of the Genital Systems. In: DJ Meuten (ed.). Tumors in Domestic Animals. Fourth Edition, Iowa State Press, 2002, 547-574. Samuelson DA. Textbook of Veterinary Histology, Saunders Elsevier, 2007. Schlafer DH, Miller RB. Female Genital System. In: GM Maxie (ed.). Jubb, Kennedy, and Palmer s Pathology of Domestic Animals. Vol. 3. Fifth Edition. Saunders Elsevier, 2007, 429-564. Suzuki H, Tsutsumi Y. Morphological Changes of Uterine and cercival Epithelium During Early Pregnancy in Rabbits. Journal of the Faculty of Agriculture, Hokkaido University, 60, 1980, 47-59. Tsutsumi Y, Suzuki H, Noma H. Ciliation on Endometrial Epithelium of the Rabbit Following Ovariectomy. Journal of the Faculty of Agriculture, Hokkaido University, 60, 1981, 133-141. 13