Kazuistika fyzioterapeutické péče pacienta po luxaci loketního kloubu

FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU UNIVERZITY KARLOVY V PRAZE KATEDRA FYZIOTERAPIE Kazuistika fyzioterapeutické péče pacienta po luxaci loketního kloubu Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Tereza Nováková PhD. Zpracoval: Václav Bechyňák Praha, 2012

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně, pod odborným vedením PhDr. Terezy Novákové PhD., a použil jsem pouze citované odborné a literární zdroje. v Praze dne...... Václav Bechyňák

Souhlasím se zapůjčením této bakalářské práce pro studijní účely. Prosím, aby byla vedena přesná evidence vypůjčovatelů, kteří musí převzaté literární prameny přesně citovat. Jméno a příjmení: Datum: Poznámka:

Děkuji své vedoucí bakalářské praxe, PhDr. Tereze Novákové PhD., za cenné rady a milé jednání i při těch konzultacích, které se uskutečňovaly v časové tísni. Děkuji také celému personálu z C.L.P.A. v Praze Vysočanech nejen za vytvoření příjemného prostředí, ale i za užitečné rady v souvislosti s péčí o moji pacientku, jakož i za rady do praktického života vůbec. Dále bych chtěl poděkovat své pacientce za ochotu spolupracovat se studentem, souhlas se zpracováním kazuistiky jako základem této bakalářské práce, i za poctivý přístup při terapii. V neposlední řadě patří velký dík celé mojí rodině za podporu během studia, hlavně za pravidelné a většinou i dobrovolné poskytování tělesného materiálu, díky čemuž mohu stále zlepšovat své praktické dovednosti.

Abstrakt Název bakalářské práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče pacienta po luxaci loketního kloubu Cíle práce: Cílem této bakalářské práce je shrnutí teoretických poznatků a studie metodiky ucelené rehabilitace o problematice traumatologie, zvláště luxací, loketního kloubu, dále tyto poznatky použít v praxi při práci s pacientkou po luxaci loketního kloubu. Metoda: Obecná část bakalářské práce shrnuje anatomické, biomechanické a kineziologické poznatky o loketním kloubu ve vztahu s okolními strukturami. V dalším oddíle je popsána problematika traumatologie loketního kloubu, se zaměřením na luxace, u kterých je podrobně popsáno vyšetření a terapie, myšleno hlavně rehabilitační péčí s využitím fyzikální terapie i fyzioterapeutických metod. Ve speciální části jsem podrobně vypracoval kazuistiku 55leté pacientky se stavem po posteriorní luxaci pravého loketního kloubu po sejmutí sádrové fixace, jenž kloub imobilizovala jeden měsíc. Tato kazuistika byla zpracována během mé odborné praxe v Centru léčby pohybového aparátu v Praze Vysočanech, v termínu 9.1. 3.2. 2012 a pod vedením fyzioterapeuta Mgr. Františka Vaňouse. V práci je zpracován kompletní vstupní a výstupní kineziologický rozbor, popis průběhu každé terapeutické jednotky, účinnost terapie. V závěru je zhodnocen průběh terapie a účinnost jednotlivých aplikovaných fyzioterapeutických metod. Výsledek: Cíle, které jsem na začátku terapie stanovil, se podařilo splnit. Na pravé horní končetině, hlavně na loketním a zápěstním kloubu, bylo dosaženo zvýšení rozsahu pohybů, svalové síly, snížení otoku a také bolesti. Zlepšila se i manipulační funkce akra pravé horní končetiny. Klíčová slova: loketní kloub, loket, traumatologie, luxace, vyšetření, rehabilitace, fyzioterapie, terapie, anatomie, kineziologie, kineziologický rozbor

Abstract Title of bachelor s thesis: Case report of physiotherapy care of patient with dislocation of elbow Thesis aim: Aim of this bachelor s thesis is summary of theoretical knowledge and study of rehabilitation in context with traumatology, especially dislocation, of elbow joint. Then use this knowledge in practice with patient with status post dislocation of elbow joint. Method: Theoretical part of bachelor s thesis includes anatomic, kinesiological and biomechanical findings of elbow joint in relationship with other structures. In other section are described issues of traumatology of elbow joint, with focus on elbow dislocations. There is detailed description of examination a therapy, mainly meant by rehabilitation care with using physical therapy and physiotherapeutic methods. In special part of thesis I processed detailed case report of 55 years old female patient with status post posterior dislocation of right elbow joint after removal of plaster fixation, which immobilized joint for one month. This case report was made during my professional practice in C.L.P.A. in Prague, Vysočany, and in term 9. 1. 3. 2. 2012 under the supervision of physiotherapist Mgr. František Vaňous. In thesis is processed complete input and output kinesiology analysis, description of process of each therapy unit and efficiency of therapy. In conclusion is assessed process of the whole therapy and efficiency of individual applied physiotherapeutic methods. Results: Goals that I had determined on the start of therapy were achieved. Patient has on right upper extremity, especially elbow and wrist joint, increased ROM and muscle strength, and decreased oedema and pain. Grasping function of right hand also got better. Keywords: elbow joint, trauma, dislocation, luxation, physical examination, rehabilitation, physiotherapy, therapy, anatomy, kinesiology, kinesiological analysis

Obsah: 1 Úvod... 3 2 Část obecná... 4 2.1 Anatomie loketního kloubu... 4 2.1.1 Tvrdé a měkké tkáně... 4 2.1.2 Cévy... 4 2.1.3 Nervy... 5 2.1.4 Svaly... 5 2.2 Kineziologie loketního kloubu... 6 2.3 Biomechanika loketního kloubu... 8 2.4 Traumatologie loketního kloubu... 9 2.4.1. Ruptury šlach... 9 2.4.1.1 Ruptura distální šlachy m. biceps brachii... 9 2.4.1.2 Ruptura šlachy m. triceps brachii... 9 2.4.2 Poranění z přetížení... 10 2.4.2.1 Radiální epikondylitida... 10 2.4.2.2 Ulnární epikondylitida... 10 2.4.2.3 Entezopatie m. triceps brachii... 11 2.4.3 Zlomeniny... 11 2.4.3.1 Zlomeniny distálního konce humeru... 11 2.4.3.2 Zlomeniny horního konce předloktí... 12 2.5 Luxace loketního kloubu... 13 2.5.1 Poranění kloubů podle závažnosti... 13 2.5.2 Dělení luxací podle příčiny... 14 2.5.3. Mechanizmus vzniku luxace... 14 2.5.3.1 Posteriorní luxace... 14 2.5.3.2 Mediální luxace... 14 2.5.3.3 Luxace vzniklá rotací... 14 2.5.3.4 Laterální luxace... 15 2.5.3.5 Přední luxace... 15 1

2.5.3.6 Divergentní luxace... 15 2.5.3.7 Luxace hlavičky radia... 15 2.5.4 Diagnostické metody... 16 2.5.4.1 Zobrazovací metody... 16 2.5.4.2 Klinické vyšetření... 18 2.5.5 Terapeutické metody... 20 2.5.5.1 Konzervativní léčba... 20 2.5.5.2 Operační léčba... 20 2.5.5.3 Rehabilitační péče po luxaci loketního kloubu... 21 2.5.5.4 Ergoterapie... 27 3 Část speciální... 30 3.1 Metodika práce... 30 3.2 Anamnéza... 31 3.3 Vstupní kineziologický rozbor 9. 1. 2012... 34 3.5 Průběh terapie... 45 3.6 Výstupní kineziologický rozbor 30. 1. 2012... 70 3.7 Zhodnocení efektu terapie... 78 3.7.1 Porovnání vybraných údajů před a po terapii... 80 4 Závěr... 82 5 Seznam použité literatury... 83 6 Přílohy... 86 2

1 Úvod Luxace loketního kloubu je zvláště mezi mladými sportovci poměrně běžné poranění a většinou je i vzhledem k nízkému věku postižených, kteří mají relativně rychlou regeneraci a reparaci, bez dlouhodobého omezení činností a komplikací. Ovšem pokud jsou luxace opakované, nebo spojené například s degenerativními změnami, zejména u osob starších, může tento stav vyvolat komplikace, které omezují funkci celé horní končetiny. Toto zranění, pokud je samo o sobě bez komplikací, se léčí konzervativně. Při komplikacích se řeší operací. V každém případě je rehabilitační péče nezbytnou součástí léčby stavu po luxaci loketního kloubu. U manuálně pracujících lidí každé zranění horní končetiny logicky znamená delší pracovní neschopnost a název rehabilitační péče zde plně nabývá svého významu, neboť pacient doslova potřebuje být re habilis opět zručný. V dnešní uspěchané době, kdy je ekonomika ovládaná trhem ve smyslu laissez faire a zaměřená na profit s vysokými nároky na konkurenceschopnost každého podniku, je navíc esenciální zkrácení doby neschopnosti pracovat a pro pacienty může být doba rehabilitace otázkou existenční. Obecná část bakalářské práce shrnuje anatomické, biomechanické a kineziologické poznatky o loketním kloubu ve vztahu s okolními strukturami. V dalším oddíle je popsána problematika traumatologie loketního kloubu, se zaměřením na luxace, u kterých je podrobně popsáno vyšetření a terapie, myšleno hlavně rehabilitační péčí s využitím fyzikální terapie i fyzioterapeutických metod. Ve speciální části jsem podrobně vypracoval kazuistiku 55leté pacientky se stavem po posteriorní luxaci pravého loketního kloubu po sejmutí sádrové fixace, jenž kloub imobilizovala jeden měsíc. Tato kazuistika byla zpracována během mé odborné praxe v Centru léčby pohybového aparátu v Praze Vysočanech, v termínu 9. 1. 3. 2. 2012 a pod vedením fyzioterapeuta Mgr. Františka Vaňouse. V práci je zpracován kompletní vstupní a výstupní kineziologický rozbor, popis průběhu každé terapeutické jednotky, účinnost terapie. V závěru je zhodnocen průběh terapie a účinnost jednotlivých aplikovaných fyzioterapeutických metod. 3

2 Část obecná 2.1 Anatomie loketního kloubu 2.1.1 Tvrdé a měkké tkáně Loketní kloub je kloub složený ze tří kostí humeru a kostí předloktí radia a ulny. Kloub humeroulnární je kladkovitý kloub mezi trochlea humeri a incisura trochlearis ulnae, který je stabilizován pomocí lig. collateralis lateralis, lig. collaterils medialis a šlachovou manžetou svalů předloktí. Kloub humeroradiální je kloub kulovitý. Proximální kloub radioulnární je kolový kloub, jehož pohyb je limitován lig. anulare radii. (2, 6, 10, 28) Kloubní pouzdro obepíná všechna tři spojení, ale nechává volné oba epikondyly pro začátky předloketních svalů. Pouzdro je na ventrální straně tenké a při ohnutí kloubu se skládá příčné v řasy. Ochranu také tenkého dorzálního pouzdra poskytuje úponová šlacha m. triceps brachii. Loket je stabilizován pomocí lig. collaterale mediale a laterale. (2, 6, 10, 28) 2.1.2 Cévy Krevní zásobení celé horní končetiny zajišťuje a. axillaris a zásobuje celou horní končetinu včetně kořenových svalů. Pokračující a. brachialis vyživuje svaly paže a loketní kloubní pouzdro. V místě loketní krajiny se dělí na a. ulnaris a a. radialis. Arteria ulnaris prochází společně s n. ulnaris a vyživuje svaly předloktí, ruky a prstů. Arteria radialis probíhá po anterolaterální straně předloktí, kde vyživuje tyto svaly, a pokračuje až na ruku. Těsně radiálně od šlachy m. flexor carpi radialis se nachází místo, kde je hmatný tep této arterie. V oblasti dlaně se obě arterie spojují a vytváří dva arteriální oblouky arcus palmaris superficialis a profundus. Tím je ruka více chráněna před ischémií, neboť je saturována pomocí dvou tepen. (6, 9) Krevní odvod je zajištěn pomocí dvou žilních systémů: povrchový systém odvádí krev pomocí rete venosum dorsale manus, v. basilica a v. cephalica z distální části horní končetiny přes předloktí na paži. V. basilica sbírá krev z mediální a v. cephalica z laterální části hřbetu, předloktí a paže. Po průchodu fascie clavicopectoralis ústí do v. axillaris. Hluboký systém žilní horní končetiny svým průběhem kopíruje 4

stejnojmenné tepny. Podél každé tepny se obvykle nachází dvě žíly. Hluboký a povrchový systém má mezi sebou četné transfasciální spojky. (6, 10) 2.1.3 Nervy Horní končetina je inervována nervy z plexus brachialis. Z něj vychází n. axillaris, který inervuje hlavně m. deltoideus. Pro loketní kloub jsou důležité především následující nervy: - nervus musculocutaneus vychází z truncus lateralis, prochází po laterální straně paže a inervuje zde svaly přední strany m. biceps brachii, m. coracobrachialis a m. brachialis. Na předloktí pokračuje jako sensitivní n. cutaneus antebrachii lateralis. - nervus medianus tento silný nerv jde středem paže i předloktí, kde vysílá větve inervující většinu svalů přední strany předloktí, svalů tenaru a mm. lumbricales. Sensitivně inervuje radiální polovinu zápěstí, dlaně a na palmární straně radiálních 3 a půl prstu, na dorzální straně nehtové články těchto prstů. - Nervus ulnaris se dělí hlavně na distální části horní končetiny a motoricky inervuje většinu svalů ruky svaly hypotenaru, mm. interossei, ulnární mm. lumbricales a část svalů palce. Sensitivně inervuje ulnární část zápěstí, ruky i prstů (1. a poloviny 2.) jak na anteriorní, tak i posteriorní straně. - nervus radialis pokračuje z fasciculus posterior a inervuje hlavně kůži a svaly paže a předloktí. Na paži inervuje svaly zadní strany motoricky a kůži zadní a laterální strany paže i s loketním kloubem sensitivně. Na předloktí inervuje motoricky radiální a dorsální skupinu svalů a senzitivně zadní a laterální stranu. Senzitivně inervuje i dorzolaterální oblast zápěstí, ruky a prstů. (7, 10) 2.1.4 Svaly Flexory lokte: m. biceps brachii, m. brachialis, m. brachioradialis Extenzory lokte: m. triceps brachii, m. anconeus Supinátory předloktí: m. supinator, m. biceps brachii, m. brachioradialis, mm. extensores carpi radiales 5

Pronátory předloktí: m. pronator teres, m. pronator quadratus, m. brachioradialis, mm. extensores carpi radiales (2, 6, 10) 2.2 Kineziologie loketního kloubu Společně s ramenním má loketní kloub zásadní vliv na polohu ruky v prostoru a je tedy základem jemné motoriky horní končetiny, vytváří funkční spojení mezi rukou, zápěstím a ramenem. Funkce loketního kloubu zahrnuje polohování ruky v prostoru, které zajišťuje pevný bod pro přesné pohyby ruky, silový úchop a funkci jako bod otáčení pro předloktí. Jedním ze základních pohybů loketního kloubu z pohledu funkčního je přiblížení ruky k ústům. Pro spolehlivou činnost vyžadují horní končetiny posturální spolupráci osového orgánu pro zajištění stabilizace polohy těla při manipulaci (Véle 2006). Ztráta funkce loketního kloubu tedy vážně omezuje funkci celé horní končetiny při aktivitách denního života. (10, 12, 22, 30, 33) V porovnání s ramenním kloubem, který má výrazný rozsah pohybů ve všech třech osách, je kloub loketní v pohybech značně omezen. Pohyb v sagitální rovině se děje prostřednictvím humeroulnárního a radiohumerálního kloubu. Rotace okolo podélné osy předloktí (supinace a pronace) se dějí v radiohumerálním, proximálním radioulnárním a distálním radioulnárním kloubu. Normální rozsah pohybů v sagitální rovině je až 150 do flexe (podle objemu měkkých tkání) a plná extenze, která spočívá v opření olekranu o pažní kost. Fyziologický rozsah do hyperextenze je do 10, při větších úhlech se již jedná o hypermobilitu. Běžný rozsah pohybů předloktí do rotace okolo jeho podélné osy, supinace a pronace, je 180, kde má každý pohyb zhruba 90. Rozsah pohybů v loketním kloubu potřebný pro aktivity každodenního života je ale 90 (30 120 ) v rovině sagitální a 100 (50 do supinace a pronace) v rovině rotační. (6, 10, 18, 22, 30) Rotace předloktí, která se děje při rotaci radia okolo ulny v loketním i zápěstním kloubu, má značný vliv na pohyby horní končetiny. Úprava proximální části radia 6

dovoluje rotaci předloktí, která je nezbytná pro správnou manipulaci. Ulna distálním koncem s předloktím artikuluje pouze nepřímo pomocí destičky a zpevňuje proto hlavně loketní kloub. (11, 33) Pronaci umožňují pronátory, které mají začátky na mediálním epikondylu, resp. distální části ulny a upínají se na radius. Tyto svaly jsou slabší než svaly provádějící supinaci. Rozsah pronace je závislý na součinnosti loketního a ramenního kloubu a na pohybu lopatky, takže při plné extenzi lokte a správné funkci celé horní končetiny je podle Véleho (2006) možná rotace 270, podle Dylevského (2009) až 360. (11, 30) Supinace vykonává hlavně antigravitační pohyb, který při ohnutí v loketním kloubu umožňuje optimální pozici pro manipulaci s objektem, jde o pracovní polohu ruky. Supinaci zajišťují m. biceps brachii a m. supinator, které jsou silnější než dvojice pronátorů. (11, 30) Z uvedeného plyne, že klidový tonus supinátorů by měl být vyšší než tonus pronátorů a poloha předloktí spíše do supinace. Pokud je tendence zaujímat spíše pronační polohu, je to podle Véleho (2006) známka porušené rovnováhy. Podle Koláře (2009) je ale při středním postavením loketního kloubu loket v lehké pronaci. (22, 30) 7

2.3 Biomechanika loketního kloubu Biomechanika loketního kloubu je rozdělena na kinematiku, stabilitu kloubu a přenos sil mezi klouby horní končetiny. (12) Stabilita kloubu je dána kongruencí kloubních povrchů, geometrickým uspořádáním a stabilizátory, které se dělí na statické (postranní vazy) a dynamické (flexory a extenzory předloktí s úpony na epikondylech). Stabilita kloubu je z poloviny dána správnou funkcí humeroulnárního skloubení. Přední část kloubního pouzdra poskytuje oporu proti pohybu loketního kloubu do hyperextenze. (12, 18, 33) Svaly, které kříží loketní kloub, poskytují kloubu dynamickou stabilizaci jeho kompresí a chrání tak vazivový aparát. Kromě toho plní svaly samozřejmě také funkci kinematickou. Kloub obklopují čtyři skupiny svalů: flexory lokte, extenzory lokte, pronátory a supinátory předloktí. Hlavním ohybačem lokte jsou m. brachioradialis, m. brachialis a převážně m. biceps brachii, který je zároveň i nejvýznamnějším supinátorem předloktí. Hlavním natahovačem lokte a antagonistou bicepsu je m. triceps brachii. Přestože m. anconeus hraje malou roli při extenzi lokte, předpokládá se, že je důležitý pro dynamickou stabilizaci lokte do posterolaterálního směru. (2, 6, 10, 33) Přenos sil v předloktí je komplexní interakce mezi radiem, ulnou a mezikostní membránou. Síly z ruky a zápěstí se tedy přenášejí skrze předloktí do loketního kloubu a dále do kloubu ramenního. Během některých aktivit mohou síly působící na loketní kloub dosáhnout i několikanásobek tělesné váhy. Pohyblivost, stabilita a přenosy sil v loketním kloubu jsou potřebné pro funkci lokte a předloktí jako pojítka mezi kořenovými a akrálními částmi horní končetiny. Také je kvůli přenosu sil mezi těmito částmi běžné, že se zranění zápěstí přenese i na loket a ramenní klouby, což platí i obráceně. (12, 33) 8

2.4 Traumatologie loketního kloubu 2.4.1. Ruptury šlach 2.4.1.1 Ruptura distální šlachy m. biceps brachii K ruptuře distální šlachy m. biceps brachii dochází při zvednutí nadměrně těžkého předmětu. U těžce manuálně pracujících dochází k ruptuře šlachy na základě degenerativnách změn, u mladých dospělých jedinců vzniká nejčastěji odtržení (abrupce) tuberozity. U starších osob se buď odtrhne šlacha od kosti nebo se šlacha přetrhne ve svém průběhu. Klinický obraz je zřejmý: bříško bicepsu je nahrnuto k loketní jamce, je zde otok a výrazná bolestivost. Svalová síla je snížena, a to nejen flexe, ale i supinace, protože m. biceps brachii je hlavním supinátorem loketního kloubu. (18, 23) Ruptura distální šlachy je podstatně méně častá, než ruptura dlouhé šlachy a na rozdíl od ní je primárně indikována k operaci. Metodou volby je reinzerce šlachy na místo původního úponu. Reinzerce musí být provedena co nejdříve, protože po několika dnech dochází k rozvláknění šlachy a později k její retrakci. (18, 23) 2.4.1.2 Ruptura šlachy m. triceps brachii Toto poranění je poměrně vzácné a šlacha se může odtrhnout od olekranonu nebo avulzí malého úlomku olekranonu. Mechanizmem úrazu bývá náhlá kontrakce svalu proti neočekávanému odporu. Klinicky se projevuje lokální bolest, otok a ztráta extenze v loketním kloubu. Zranění se řeší operačně s následnou fixací v semiflexi po dobu tří týdnů. (18) 9

2.4.2 Poranění z přetížení 2.4.2.1 Radiální epikondylitida Radiální epikondylitida, nebo také tenisový loket, postihuje 1 3% populace a začíná průměrně ve čtvrté nebo páté dekádě života. Příčinou je chronické neadekvátní přetěžování horní končetiny s poškozením úponové šlachy m. extensor carpi radialis brevis na radiálním epikondylu, která se při pohybu tře o capitulum humeri. Klinicky se projevuje palpační citlivostí nad laterálním epikondylem a bolestivostí při extenzi prstů a zápěstí proti odporu při extenzi v lokti. Pro konzervativní léčbu se využívá aplikace nesteroidních antirevmatik, obstřiků kortikosteroidy, léčby ultrazvukem a rázovou vlnou. Důležitou částí pro dlouhodobé zlepšení stavu pacienta je relaxace přetížených měkkých tkání a mobilizace loketního kloubu. Z fyzikální terapie lze využít laser nebo terapii rázovou vlnou. Chirurgická léčba je potřeba u méně než 10% pacientů, a to, pokud konzervativní léčba selže a onemocnění přejde do chronického stadia. (5, 18, 22) 2.4.2.2 Ulnární epikondylitida Toto poranění je známé pod názvem golfový loket a výskytem je vzácnější než tenisový loket, a to až desetkrát. Jde o poranění úponů svalů na mediálním epikondylu v důsledku chronického přetěžování. Postižené struktury tedy jsou flexory zápěstí a pronátory předloktí. Z nich nejčastěji a většinou jako první jsou poškozeny m. pronator teres a m. flexor carpi radialis. Mediální epikondylitida postihuje nejen sportovce (golfisté, tenisté, baseballový nadhazovači atd.), ale i manuálně pracující jedince, např. tesaře nebo kuchaře. Klinicky se projevuje bolestí mediálního epikondylu a dále se diagnostikuje pomocí odporového testu, kdy pacient tlačí do flexe v zápěstí a pronace, což bolest ještě zvyšuje. Léčba probíhá obdobně jako u tenisového lokte, tedy převážně konzervativně. Používají se protizánětlivé léky, fyzikální terapie (např. rázová vlna, ultrazvuk ad.) a relaxační techniky na přetížené měkké tkáně. K operační léčbě dochází, když je prokázána ruptura šlachy. (4, 18, 22) 10

2.4.2.3 Entezopatie m. triceps brachii Toto onemocnění je kombinací zánětlivých a degenerativních změn v úponu m. triceps brachii. K entezopatii dochází akutně při neobvyklé náročné práci (šroubování, sportovní výkon) nebo chronickým přetěžováním při špatné ergonomii. Většinou bývá postižena dominantní končetina. Projevuje se palpačně bolestivým a hypertonním úponem svalu při olekranu, svalové bříško je také hypertonní s reflexními změnami. Bolest se projevuje při extenzi loketního kloubu proti odporu, ale také při maximální flexi. V akutní fázi je výrazný otok v místě úponu svalu. Terapie v akutní fázi obsahuje klidový režim a kryoterapii s jemnou masáží a lymfodrenáží. V chronickém stadiu se ošetřuje hypertonus a TrP svalu a udržuje kloubní vůle pomocí mobilizací loketního kloubu. Aplikuje se pozitivní termoterapie, ultrazvuk, rázová vlna nebo laser. (18, 22) 2.4.3 Zlomeniny 2.4.3.1 Zlomeniny distálního konce humeru Tento typ zlomeniny vzniká přímým pádem na loketní kloub nebo nepřímo na ruku při zápěstí v dorzální flexi se semiflektovaným loktem. Ve 20 % případů je tato zlomenina otevřená (Kovanda, 1997). Varianty zlomenin záleží na intenzitě a směru násilí, pevnosti kosti a dalších faktorech. U dospělých je nejčastější intraartikulární průběh lomných linií. Zlomeninu doprovází silná bolest v loketním kloubu, je patrný otok, deformace kloubu a hematom. (18, 23, 31) Pokud není zlomenina dislokovaná, je možné léčit zlomeninu konzervativně sádrovou fixací po dobu 3-4 týdny v pravoúhlém a supinačním postavení v lokti (Kovanda, Višna). Podle Harta je u dospělých téměř každá zlomenina distálního humeru řešena chirurgicky (Hart, 2002). Při zlomenině, která je dislokovaná, se operuje vždy. Přistupuje se k operační léčbě využitím zevního fixatéru, Kirschnerových drátů nebo kortikálních a spongiózních šroubů. (23, 31) Komplikací této zlomeniny je rozvoj posttraumatické artrózy i při malé kloubní inkongruenci. Častější komplikací je omezení rozsahu pohybu. (31) 11

2.4.3.2 Zlomeniny horního konce předloktí Zlomeniny proximálního radia Jde o poměrně časté zranění, 20% všech úrazů loketního kloubu je spojeno se zlomeninou hlavice radia. Nejčastěji vzniká přímým nárazem na loket z radiální strany, nebo nepřímo pádem na extendované předloktí v maximální pronaci. Hlavice se může zlomit jednoduše vertikálně nebo s více úlomky. Případně se může zlomit krček radia. Úraz doprovází bolestivost a omezení pohybů předloktí. (18, 22, 31) Zlomeniny bez nebo s minimální dislokací se léčí konzervativně sádrovou fixací na 2-3 týdny. Dislokované zlomeniny se léčí chirurgicky otevřenou repozicí a stabilizací malými šrouby nebo osteosyntézou. (18, 22, 31) Zlomeniny proximální ulny Olekranon je chráněn jen tenkým kožním krytem a jde o velmi exponované místo, takže bývá často zraněné. Typickým poraněním je intraartikulární zlomenina způsobená přímým pádem na loket. Nepřímým mechanizmem se vzácně olekranon může zlomit rychlou kontrakcí m. triceps brachii (např. u koulařů nebo oštěpařů) (Hart, 2002). Možná je i fraktura processus coronoideus, která se ale izolovaně téměř nevyskytuje a ve většině případů je spojena se zadní luxací lokte. Průvodní jevy zlomeniny proximální části ulny jsou bolestivost, otok, hematom a držení lokte v semiflexi. (18, 22, 31) Intraartikulární zlomeniny olekranonu se řeší operativně, nejčastěji se užívá stabilizace tahovou cerkláží. Při lehčím stupni zlomeniny spočívá léčba v imobilizaci loketního kloubu po dobu 3 týdnů v pravém úhlu. Po 10 dnech od odnětí fixace je možné začít s rehabilitací, která trvá 8 10 týdnů (Hart 2002). Při zlomenině proc. coronoideus s velkým fragmentem se fragment stabilizuje šroubem, menší fragmenty se léčí konzervativně sádrovou fixací po dobu 3 týdnů. (18, 22, 31) 12

2.5 Luxace loketního kloubu Luxace loketního kloubu jsou poměrně běžné, přestože jde o jedno z nejstabilnějších spojení v lidském těle. Podle Mackinové a Huntera (2002) jde o třetí nejčastější luxaci po ramenním kloubu a po kloubech prstů. Dislokace lokte zastávají 10 25% ze všech úrazů loketního kloubu a jsou časté při sportovních činnostech (až 40%). Běžně jsou zasaženy osoby ve věku okolo 30 let, až dvakrát častěji muži. U starších jedinců je běžně spojeno s periartikulární zlomeninou. (24, 26) Při zranění lokte by měla být zvážena a vyšetřena další zranění, jako zranění ramene, zápěstí a ruky. Velmi často je luxace spojena se zlomeninou hlavice radia, processus coronoideus, odlomením epikondylu humeru nebo se suprakondylickou zlomeninou. Sdružené zranění ostatních struktur končetiny je dle Mackinové a Huntera (2002) přítomné až v 15 procentech případů. Důležité je také vyšetřit stabilitu vazů a intaktnost neurovaskulárního systému a periferních nervů. (18, 22, 26) 2.5.1 Poranění kloubů podle závažnosti Při luxaci loketního kloubu nastává posunutí kloubních konců od sebe navzájem. Pokud se kloubní konce nedotýkají vůbec, jedná se o luxaci úplnou. V případě, že se kloubní konce alespoň částečně dotýkají, mluvíme o subluxaci. (28) Distorze nastává překročení fyziologického rozsahu kloubu. Nemusí dojít k poškození vazů, maximálně vzniká parciální ruptura vazů a kloubního pouzdra. Kloub je stabilní, v jeho okolí vzniká hematom a náplň kloubu, která je důvodem omezení rozsahu pohybů. (22) Subluxace vznikají ruptury ve vazech a kloubním pouzdru, dochází k porušení kloubní kongruence. Kloub je nestabilní. (22) Luxace Nastává kompletní ztráta kontaktu kloubních ploch s přetržením vazů a kloubního pouzdra. Kloub je deformován a má omezený rozsah pohybu. Častým průvodním jevem je také poranění kosti, jedná se o luxační zlomeninu, nejčastěji 13

s odtržením proc. coronoideus (Hromádková, 1999). Pak může dojít i k poranění nervů nebo cév, které klinicky znamenají parézu, resp. ischémii. (18, 20, 22) 2.5.2 Dělení luxací podle příčiny - traumatická: kloub byl do úrazu zcela zdravý, byl jednoznačně postižen úrazem, nejčastěji pádem - patologická: vyvolávací moment je také nejčastěji pád, ale příčinou jsou například choroby kloubu nebo pouzdra. - kongenitální: vrozená luxace (28) 2.5.3. Mechanizmus vzniku luxace 2.5.3.1 Posteriorní luxace Tento typ luxace loketního kloubu je nejčastější se stává většinou působením nepřímého mechanismu. Pokud je luxace čistá, jedná se vždy o luxaci dorzální s přetržením přední části kloubního pouzdra. (18, 23) Při pádu na extendovanou HK se opře olekranon do fossa olecrani a napne přední kloubní pouzdro, které je slabé a při pokračování iritace praská a povoluje luxaci dorzálním směrem (viz obr. 1 a 2, kap. 6, příloha 3). Zpravidla jsou poškozeny i postranní vazy, hlavně mediální. (18, 23) 2.5.3.2 Mediální luxace Druhá nejčastější luxace je mediální luxace s přetržením mediálního kolaterálního vazu pádem na semiflektovanou HK s valgózním postavením lokte (viz obr. 3, kap. 6, příloha 3). (18, 23) 2.5.3.3 Luxace vzniklá rotací Třetím nejčastějším poraněním jsou pracovní úrazy u pásu, kdy se loket vymkne kroucením předloktí zachyceným do stroje (tzv. průmyslová poranění). (18) 14

2.5.3.4 Laterální luxace Tato luxace, která je často spojená s přetržením laterálního kolaterálního vazu vzniká pádem na radiální část semiflektované horní končetiny ve varózním postavení lokte, často také při pádu těla na loket (viz obr. 4, kap. 6, příloha 3). (18, 23, 28) 2.5.3.5 Přední luxace Nejméně častý je pád na olekranon v maximální flexi, a proto je i nejméně častá luxace přední. Častěji je poraněn mediální kolaterální vaz (viz obr. 5, kapitola 6, příloha 3). (18, 23) 2.5.3.6 Divergentní luxace Vskutku raritně se může vyskytnout i divergentní luxace roztržením membrana interossea a hlavice humeru se dostane mezi radius a ulnu. Někteří autoři předpokládají, že tato luxace není možná. (18, 23) 2.5.3.7 Luxace hlavičky radia - volární: hlavička je hmatná v loketní jamce, vázne nejen supinace a pronace, ale i flexe a extenze. Léčí se zavěšením v závěsu, po pěti dnech začíná pacient aktivně hýbat v loketním kloubu do všech směrů. Postupně se přidává proti aktivnímu pohybu odpor a po jednom měsíci je možná plná zátěž. - distální: nejčastější mechanismus je u dětí při prudkém trhnutí za ruku. U dítěte vázne pouze supinace a pronace. Po repozici je možná zátěž při hře již druhý den. (18, 28) 15

2.5.4 Diagnostické metody Vyšetřovací metody po luxaci loketního kloubu zahrnují těsně po úrazu využití zobrazovacích metod, popřípadě i artroskopické vyšetření. Po ukončení imobilizace následuje komplexní vyšetření horní končetiny a krční a hrudní páteře. (18, 22, 23) 2.5.4.1 Zobrazovací metody RTG Mezi zobrazovací metody, které se při diagnostice úrazů loketního kloubu využívají, patří tradiční RTG snímek, který se využívá k diagnostice zlomenin struktur loketního kloubu. (1, 18, 23, 28) CT Výpočetní tomografie je nezastupitelné při zjišťování jemných fisur a intraartikulárních fragmentů spojených s tříštivými zlomeninami. Není ale vhodné pro zobrazení transverzálních zlomenin, které jsou v rovině CT řezů (jako např. transverzální zlomeniny humeru). Pokud nejsou právě v rovině řezů CT, pak je CT nejlepší pro zobrazování poúrazových pakloubů. (1, 18) MR Magnetická rezonance je ideální pro zobrazení okultní fraktury, kontuzního ložiska nebo ruptury vazů loketního kloubu a společných flexorových i extenzorových šlach. Výhodou MR je, že lze zobrazit v libovolné rovině nejen kostní tkáň, ale i tkáně měkké, včetně chrupavky, což u jiných metod nelze. Nevýhodou je poměrně drahý provoz, dlouhá doba trvání a v některých regionech i dostupnost. Někteří pacienti mají problém s tolerancí pobytu v hlučném a těsném prostoru, což může vyžadovat anestezii pacienta. (1, 18) UZ Ultrazvuk je podle Brtkové (2005) oproti ostatním zobrazovacím metodám nedostatečné a je možno s ním vyšetřit především přítomnost tekutiny v kloubu, ostatní nálezy nejsou plně spolehlivé. (1, 18) 16

Většina patologií je dobře rozeznatelná pomocí RTG vyšetření a ostatní metody, tedy MR, CT a UZ, se využívají hlavně pro doplnění, upřesnění nebo pro specifické indikace. (1, 18, 23) Artroskopie Při hodnocení operativy se vychází ze zobrazovacích vyšetření, artroskopie tedy následuje po vyšetření zobrazovacích, ze kterých vyplyne, jestli je operace potřeba. (1, 29) Léčba nitrokloubních úrazů, poúrazových stavů a komplexní léčba osteochondrálních defektů. (29) Diagnostická artroskopie má za cíl zjištění stupně artrózy pro indikaci TEP loketního kloubu, a dále posttraumatické poškození kloubu, např. po nitrokloubních frakturách nebo luxacích. Také se AS uplatňuje při posouzení stupně revmatického poškození kloubu. (29) Při výkonech určených pro léčbu se odstraňují volná tělíska v kloubu, nitrokloubní myšky. Při komplikacích posttraumatického stavu s výskytem osteofytů se provádí shaving, debridement při artrotických procesech, ošetření chondrálních poškození, stabilizace vazivových poranění (shrinkage). U revmatických onemocnění se provádí synovektomie. (29) Artroskopie loketního kloubu je dnes poměrně běžnou operací a zaujímá zhruba 5% všech artroskopií. Používá se pro diagnostiku a léčbu nejen chondropatií, osteochondritis dissecans, revmatických onemocnění, ale právě i úrazových a poúrazových stavů, včetně luxace loketního kloubu a stavů po ní. AS operací se ovlivňuje přední mediální, přední laterální a zadní kompartment loketního kloubu. Také se operuje kloubní pouzdro, vazy a nervy. (17) 17

2.5.4.2 Klinické vyšetření Anamnéza Anamnéza je důležitou součástí vyšetření, díky které se terapeut zaměří na největší subjektivní obtíže pacienta. Ptá se na mechanizmus pádu, nejbolestivější místo, pohyby a polohy vyvolávající bolest a naopak úlevovou polohu, intenzitu bolesti, subjektivně největší omezení související se zraněním v rámci pohybů i aktivit. Dále se v anamnéze zjistí, jestli je poraněná končetina dominantní a jestli pacienta zranění omezuje v pracovní, sportovní, nebo jiné činnosti. Je potřeba se také zeptat na obtíže na jiných částech těla než na horní končetině, zvláště oblast krční a hrudní páteře. (14, 22) Fyzikální vyšetření: Aspekcí zjistíme vzhled celé horní končetiny, velikost a lokalizaci otoku, hematomů a případné deformity nebo změnu držení poraněného kloubu. Samozřejmostí je vyšetřit i ostatní struktury horní končetiny, porovnání s druhou horní končetinou, a také držení ostatních segmentů těla, především krční a hrudní páteř. Palpací získáme informace o kvalitě měkkých tkání i otoku a hematomů a můžeme zjistit hypertonus svalů, bolestivé body, TrP a jiné reflexní změny. (14, 22) Antropometrické vyšetření je důležité ze dvou důvodů. Jednak zjistíme množství svalové hmoty a případné atrofie svalové, a za druhé získáme přesný údaj o velikosti a propagaci otoku. (16) Poté se vyšetřuje aktivní pohyblivost v kloubech horní končetiny a páteře. Často bývá v důsledku propagace otoku výrazně omezená pohyblivost v kloubech zápěstí a akrální části končetiny. Vzhledem k fixaci bude omezena i pohyblivost v kloubu ramenním a především krční a horní hrudní páteře. Následuje vyšetření pasivní pohyblivosti. Rozsah pasivních pohyby v loketním kloubu může být totožný s aktivními kvůli bolestivému omezení vázanému na poloze s bolestivosti nekontraktilních struktur. (14, 16, 22) Omezené pohyby, např. v ramenním kloubu, jsou také zapříčiněné zkrácením svalů. Diagnostika probíhá vyšetřením zkrácených svalů dle Jandy, ve kterém 18

se zaměřujeme především na zkrácený m. pectoralis major a minor a horní fixátory lopatek. (21) Při vyšetření reflexních změn dle Lewita zjišťujeme změny napětí v měkkých tkáních, které při hypertonu omezují rozsah pohybů, mohou způsobovat bolest. (25) Vyšetřením kloubní vůle dle Lewita zjistíme, které kloubní struktury mají omezenou joint play. Kromě loketního kloubu se vyšetřují opět klouby zápěstí, akrální části končetiny, klouby glenohumerální, sternoklavikulární akromioklavikulární, volné skloubení lopatky s hrudníkem a také krční a hrudní páteř. (25) Pro vyšetření svalové síly se je u nás využíváno vyšetření svalové síly dle Jandy, které určí, jaké svalové skupiny jsou oslabené a v jakých fázích pohybu je toto oslabení výraznější. (21) Pro získání hodnotnější informace o snížené funkci akrální části končetiny než je vyšetření rozsahu pohybů a vyšetření svalové síly je test úchopu dle Nováka. Rozlišuje se jemný, precizní a silový úchop. (16) Při vyšetření je také nutné vykonat neurologické vyšetření pro případ porušení nervů. Vyšetřuje se povrchové čití v celém dermatomu a hluboké (statestézie, kinestézie ad.) čití, myotatické reflexy dle Véleho v oblasti bicipitové, tricipitové, brachioradiální a flexorů ruky. Parézy se vyloučí nebo potvrdí pomocí zkoušek a příznaků, které jsou vytvořeny pro diagnostiku parézy n. radialis, n. ulnaris a n. medianus. (14, 21, 30) Protože se mohou v důsledku fixace a imobilizace měnit pohybové vzory a zapojování svalů při pohybech s využíváním náhradních mechanismů, je vhodné provést vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy, zvláště abdukci v ramenním kloubu, a pokud je to možné, potom i test kliku. (21) Vyšetření instability loketního kloubu Využívá se varus stress test, který je zaměřen na instabilitu lig. collaterale laterale pružením do varozity loketního kloubu. Test je pozitivní, pokud nenastupuje bariéra a kloub je v nadměrné varózitě. Test posterolaterální instability je pozitivní při dorzální subluxaci loketního kloubu při tangenciálním tlaku do něj při supinovaném, valgózním a semiflektovaném postavení v lokti. (14, 22) 19

2.5.5 Terapeutické metody 2.5.5.1 Konzervativní léčba Při konzervativním přístupu je po základním vyšetření a při místním znecitlivění provedena uzavřená repozice tahem, u posteriorní luxace s uvedením kloubu do flexe. Následuje aplikace sádrové fixace, kdy loketní kloub je ve flexi 90 a supinaci. Fixace se ponechává 3 4 týdny, což je doba hojení měkkých tkání, poté se provede další RTG snímek pro kontrolu postavení kostí, a pak následuje včasná rehabilitace pro obnovení funkce horní končetiny. (22) kloubu. (20) Během imobilizace pacient cvičí aktivně pohyby prstů, zápěstí a ramenního Po ukončení imobilizace se pokračuje ve cvičení ostatních kloubů horní končetiny proti odporu, loketní kloub se cvičí nejprve pasivně, později aktivně a v bezbolestném rozsahu. Rehabilitace vyžaduje dlouhou, aktivní a zodpovědnou spoluúčast pacienta (až 6 měsíců). Při konci rehabilitace může být reziduální defekt do extenze 10 20, Pokud je větší, je třeba udělat deliberaci dle Judeta. Pokud se zjistí instabilita lokte (např. při recidivujících luxacích), je indikována intervence: napnutí ligament reinzercí, uzavření odchlípeného vazu, kapsuly nebo periostu. (20, 23) 2.5.5.2 Operační léčba Operační léčba se používá při nestabilitě kloubu s rizikem opakovaných luxací a při nemožnosti repozice. Při operaci se rekonstruují vazy, které zajistí stabilitu kloubu. Poté následuje také aplikace sádrové fixace po dobu 4 týdnů. Po ukončení imobilizace pokračuje léčba stejnou formou jako při konzervativním přístupu. (23) 20

2.5.5.3 Rehabilitační péče po luxaci loketního kloubu Cílem rehabilitace je snížení svalových hypertonů, bolesti, kloubní ztuhlosti, odstranění otoku, obnovení rozsahu pohybů, úprava svalových dysbalancí a navrácení končetiny do původní funkce. Pro tyto cíle se využívají procedury fyzikální terapie a individuální fyzioterapie. (22, 26) Využívají se techniky měkkých tkání, protažení zkrácených struktur a šetrná mobilizace loketního kloubu. Pro relaxaci hypertonických svalů se využívají techniky PIR a AGR, na neurofyziologickém podkladě se dají použít metody na základě vývojové kineziologie nebo PNF. Dále se využívá aktivní cvičení v rámci LTV v uzavřených i otevřených kinematických řetězcích. Kvůli zranění i fixaci jsou postiženy i další segmenty, které je třeba ošetřit. Jedná se o ruku, zápěstí, ramenní kloub, krční a hrudní páteř. (15, 22, 25, 32) Fyzikální terapie Z fyzikální terapie se využívají se analgetické, myorelaxační a antiedematózní procedury a vodoléčba částečná vířivá koupel nebo střídavé koupele. Z elektroterapie se využívají např. procedury urychlující hojení měkkých tkání (IF, DD proudy, distanční elektroléčba). (3, 22) Analgetický účinek Je doporučen diadynamický proud s LP složkou, která má převážně analgetický účinek, nebo proud s CP složkou, který má i hyperemizující a eutonizační účinek. Diadynamický proud je kombinací galvanického a impulzního proudu. (3) Interferenční proudy využívají interference dvou středněfrekvenčních proudů. Rozdíl těchto dvou frekvencí vytváří diferenční nízkou frekvenci. Rozsah se pohybuje od 0 do 100 Hz a určuje specifický účinek. Pro analgezii se používá frekvence o rytmické modulaci 50 100 Hz. Pro resorpci otoků se využívá rytmické modulace s frekvencí 0 100 Hz. Rytmická modulace o frekvenci 90 100 Hz má účinek spasmolytický. (3) 21

Metoda TENS je založena na dráždění nervů na různých úrovních nervového systému, které zmírňuje a potlačuje vnímání bolesti. Nejde ale o metodu čistě analgetickou, uvolňuje i hypertonus a svalová ztuhnutí. Bolest může potlačovat pomocí vrátkové teorie s frekvencí 100 Hz, a endorfinové teorie o frekvenci 2 8 Hz. Některé formy TENS tyto teorie kombinují (např. TENS burst). (3, 26) Lokální kryoterapie Je možné využívat aplikace ledových kostek na bolestivé místo pro dobrý analgetický efekt nebo u nás běžněji chladových sáčků, které jsou naplněny gelovitou hmotou a dají se zmrazit až na 18 C. (3, 26) Kryoterapie je využívána pro efekt vazokonstrikce, snížení metabolismu (kontrola otoku) a bolesti převážně po cvičení. Při teplotě kůže pod 10 C totiž dochází k analgezii. Doba aplikace lokálního chladu je od 10 do 30 minut podle hloubky měkkých tkání. (3, 26) Myorelaxační účinek Ultrazvuk se využívá ve frekvencích 1 MHz a 3 MHz pro jejich odlišnou prostupnost tkáněmi. Pomocí UZ je tedy možno ovlivnit i kloubní pouzdra, šlachy a vazy. Pro ovlivnění tkání až do 5 cm hloubky se užívá UZ o frekvenci 1 MHz, UZ o frekvenci 3 MHz má dosah do 2 cm. Intenzita UZ se využívá mezi 0,8 a 1,6 W/cm 2, frekvence 0,8 1,2 MHz. Je také možné pulzní nebo kontinuální použití ultrazvuku. Efekt ultrazvuku je převážně myorelaxační, trofotropní a analgetický. Zvýšením lokální cirkulace se také podílí na snížení otoku. (3, 26) Pozitivní termoterapie Pozitivní termoterapie pomáhá snižovat bolest a ztuhlost tkání, zvyšuje místní cirkulaci a redukuje svalovou tenzi. Je tedy vhodným doplňkem těsně před terapií zaměřenou na zvýšení rozsahu pohybů. Je možno použít nahřívací sáčky, částečnou vířivku nebo parafín. Parafín, na rozdíl od vody, umožňuje díky svým fyzikálním vlastnostem podle Capka (1998) nahřátí až na 62 C, aniž by poškodil kůži. Nanáší se na tělo v tekutém stavu a na kůži tuhne. Parafín je možné nanášet štětcem po vrstvách nebo opakovaným namáčením, které je nejúčinnější. (3, 26) 22

Lokální teplo působí na tkáně hyperemicky, myorelaxačně a analgeticky. Změkčuje také vazivo, urychluje resorpci exsudátů a mobilizuje otok. (3) Trofotropní a antiedematózní účinek Neinvazivní laser je aplikován pro svůj analgetický, protizánětlivý a biostimulační, resp. trofotropní efekt. Při dominanci některých obtíží lze účinky laseru měnit jeho frekvencí. Pro biostimulační účinek je doporučena frekvence 0 10 Hz, pro analgetický 10 25 Hz, pro antiedematozní 20 50 Hz a pro efekt protizánětlivý je doporučena frekvence 50 99 Hz. Doporučená dávka energie je 0,4 1,75 J/cm. (3, 26) Vakuově přetlaková terapie Vakuově přetlaková terapie je založena na střídání podtlaku a přetlaku končetiny vzduchotěsně uložené v pracovním válci přístroje. Hlavní efekty tato terapie jsou urychlení žilního návratu, zlepšení přívodu tepenné krve a zvýšení lymfatické drenáže. Doba aplikace se pohybuje od 45 do 60 minut se stepem 5 minut. (3) Kryoterapie Pro antiedematózní účinek se u nás po úrazech loketního kloubu hojně používá aplikace Priessnitzova obkladu, jehož účinek je dosahován po 60 minutách aplikace, kdy nastupuje hypertermická fáze s aktivní hyperémií a lokální vazodilatací pro relaxaci kosterního svalstva, vstřebávání hematomů a zlepšení cirkulace. Lze také využít Tripesova obkladu, kde studenou vodu nahradí studený nálev z bylinek s přídavným účinkem podle použitých bylin. (3) Transregionální klidová galvanizace Jde o léčebné využívání stejnosměrného proudu s účinkem zvyšujícím místní metabolismus, reakční hyperemií s dlouhodobým trváním, mobilizačním účinkem pro edém a exsudátů. Vede také k povzbuzení normálních regulačních cirkulačních a metabolických mechanismů, povzbuzení reparativních pochodů v poškozené tkáni a eutonizaci cévního řečiště. (3) 23

Fyzioterapeutické přístupy Jednotlivé přístupy se zaměřují na snížení otoku, relaxaci svalů a dalších měkkých tkání a také na posilování svalů, tedy vyrovnání svalových dysbalancí. Některé (např. PNF) je ale možné využít jako techniku posilovací i relaxační. Následující metody budou uvedeny dle účinku. (19, 22) Relaxace svalů a zvětšení rozsahu pohybů Postizometrická relaxace Při relaxačních technikách dochází nejen ke snižování tonu jednotlivých hypertonních svalů nebo jiných měkkých tkání, zároveň s ním dochází i ke zvětšení rozsahu pohybů. Jako ideální technika na snížení hypertonu se jeví postizometrická relaxace dle Lewita. PIR lze také využít jako autoterapii, kdy si pacient sám klade odpor. Pacient se techniku může naučit při terapii, a poté ji využívat doma. Pro protažení zkrácených svalů se používá postizometrická relaxace s protažením. (25) Agisticko excentrická kontrakce Agisticko excentrickou kontrakci lze využít, protože její účinek je zvýšení schopnosti excentrické svalové kontrakce dané svalové skupiny, a tím i svalové synergie mezi agonisty a antagonisty. V případě luxace loketního kloubu by se jednalo hlavně o souhru mezi flexory a extenzory loketního kloubu. (27) Uvolnění měkkých tkání K uvolnění měkkých tkání se používají techniky měkkých tkání dle Lewita. Jedná se protažení kůže, podkoží a fascií, které se v tomto případě provádí na celé horní končetině a na tkáních kolem lopatky a v okolí krční a hrudní páteře. (25) 24

Odstranění otoku Cílem manuálních přístupů po luxaci loketního kloubu je také odstranění otoku, čehož je dosahováno pomocí terapie měkkých tkání dle Lewita nebo míčkováním, nejvhodnější je ale lymfodrenáž. (13) Zlepšení joint play Pro zlepšení kloubní hry je vhodné využít mobilizace kloubních blokád dle Lewita. Ošetřují se nejen klouby lokte, ale i zápěstí, ruky, ramenní klouby, lopatka a klouby páteře krční a hrudní. (25) Posílení oslabených svalů Z LTV se využívá analytické posilování v otevřených a uzavřených řetězcích, nácvik ADL, nebo klasické protahování, které je ale méně účinné než postizometrická relaxace dle Lewita. K posilování lze využít řady cvičebních pomůcek, jako jsou činky, thera band, overball, propriomed, posilovací kroužky, přírodní materiály, posilovací stroje a další. (15, 22, 25) Syntetické metody a metody na neurofyziologickém podkladu Metoda PNF PNF využívá posilovací a relaxační techniky, které může kombinovat a dosáhnout tím odstranění poruch částí pohybového řetězce. Pro dosažení správného účinku se využívá facilitačních mechanizmů protažení, maximálního odporu, povelů, manuálního kontaktu a trakce a komprese. (19, 27) Cvičení s Thera-Bandem dle Brüggera Pružný pás umožňuje cvičit v koncentrické i excentrické kontrakci s elastickým postupně rostoucím odporem. Je možné Thera-Band také využít pomocí modifikace posilovacích metoda, např. PNF. Výhodou je, že pacient potom může cvičit doma jako 25

autoterapii. Nevýhodou je fyzikální vlastnost pružného pásu, totiž jeho vzrůstající odpor s rostoucím prodloužením, což může způsobit, že na začátku je odpor poměrně malý a ke konci pohybu na hranici úsilí pacienta. (27) Vojtova metoda Tato metoda vychází z vývojové kineziologie a původně byla vytvořena pro léčbu dětí s DMO. Je založena na vyvolání lokomočních reflexů pomocí tlaku na periostové a šlachové zóny v přesně daných polohách. Tuto metodu lze použít i u dospělých, hlavně pro zlepšení vadného držení těla, ale i pro snížení tonu hypertonických svalů, posílení oslabených svalů a vytvoření podmínek pro správnou svalovou synergii. (9, 32) Nácvik ADL ADL dle Brüggera: Jde o nácvik běžných denních činností, které by měly být pro pacienta účelné, tedy nácvik činností v domácnosti, zaměstnání, při sportu atd. (27) Kinesiotaping Mezi doplňkové přístupy patří kinesiotaping, který může mít celou řadu efektů podle aplikace. Aplikací K tapu lze facilitovat nebo inhibovat sval, urychlit lymfodrenáž nebo vstřebávání hematomu, obecně zvýšit metabolismus tkáňových teekutin. Kinesiotaping také snižuje vnímání bolesti působením na lokální receptory, ale i pomocí placebo efektu. (8) 26

2.5.5.4 Ergoterapie Úkolem ergoterapie je navrátit pacientovi samostatnost v aktivitách denního života, včetně schopnosti pracovat. Hlavně se jedná o obnovu nebo uchování funkce horních končetin jako manipulačního orgánu nezbytného pro běžné denní činnosti. Náplní ergoterapie je především nácvik činností každodenního života (stolování, hygiena, oblékání, jízda v dopravních prostředcích atd.), nebo nácvik pracovních činností, které jsou velmi individuální, a je třeba se přizpůsobit konkrétnímu pacientovi. Pokud již nelze obnovit funkci končetiny, ergoterapeut učí pacienta kompenzačním mechanizmům, jimiž může potřebný úkol vykonat. Využívá se k tomu celá řada kompenzačních pomůcek. Pokud pacient není schopen se již začlenit do společnosti, je úkolem ergoterapeuta, aby mu pomohl vybavit domácí prostředí tak, aby byl alespoň v základních činnostech soběstačný. (9) 27

2.6 Komplikace po úrazech loketního kloubu Chronická nestabilita loketního kloubu Může vzniknout po luxacích loketního kloubu následkem poškození nekontraktilních stabilizátorů lokte a může vést k rozvoji artrózy. (31) Volkmannova kontraktura Tato komplikace vzniká často po suprakondylické zlomenině u dětí a jde o porušení nervově-cévního svazku při úrazu, repozici nebo kompresí otokem a příliš těsnou sádrovou fixací. Může dojít k ischemické nekróze svalstva předloktí a ruky s drápovitou Volkmannovou kontrakturou. (22) Osové deformity loketního kloubu. Cubitus varus je varózní deformita, která při úhlu větším než 15 způsobuje bolest při zátěži, nestabilitu kloubu a k rozvoji degenerativních změn. Valgózní deformita je u mužů od 10 a u žen od 20, způsobuje také bolest při zátěži a nestabilitu, ale i omezení extenze v loketním kloubu. Kvůli vzniku pakloubu může dojít k iritaci nebo paréze n. ulnaris. (22) Omezení hybnosti loketního kloubu Poúrazová ztuhlost zasahuje nejen loket, ale i rameno a zápěstí. Loket se v krajním případě může stát úplně nehybným (dochází k ankylóze). Nejčastěji dochází ke ztuhlosti kvůli nitrokloubním srůstům, zjizvení kloubního pouzdra, osifikaci v pouzdře a paraartikulární osifikaci. Prvních 6 měsíců se využívá konzervativních přístupů, pokud i potom přetrvává ztuhlost, je indikována artrolýza lokte. (31) Flekční kontraktura Flekční kontraktura loketního kloubu je komplikací zlomenin v loketním kloubu s omezením do extenze s možnou tvorbou paraartikulárních osifikací. Kontraktura je způsobena změnami ve vazivu kloubního pouzdra, fibrotizací a hypertonem svalů okolo loketního kloubu. (22) 28

Artróza loketního kloubu K artróze může přispět buď přímé poškození chrupavky úrazem, zhojení zlomeniny s posunem nebo porucha výživy nitrokloubních fragmentů. Pokud je posun větší než 2mm, nedochází již k fyziologickému pohybu a chrupavka se dráždí při každém pohybu. (31) 2.6.1 Komplikace luxací Při vykloubení loketního kloubu může dojít také k postižení periferního nervového systému, hlavně k poranění n. radialis. (18, 28) Další komplikací je luxace spojená s frakturou, která prodlužuje dobu hojení a při např. závažných intraartikulárních zlomeninách je potřeba operace. (18, 28) Nejběžnější komplikací je poúrazová ztuhlost, kdy je hlavně omezena extense, a to o 10 až 15. Při ztrátě do extenze o více než 30 je doporučena capsulolýza přední části pouzdra. (24) Nejzávažnější pozdní komplikace je habituální luxace opakované vykloubení, které je důsledkem nezhojení kloubního pouzdra po úrazu. Kvůli tomu může docházet k častým luxacím, které by u zdravého kloubu nenastaly. Potřebné vyvolávací násilí se každou další luxací snižuje. Řešení tohoto problému je pouze operační. (28) Jako komplikaci označujeme i zvápenatění v oblasti kloubu (periartikulární kalcifikace) nebo kostnatění (osifikace). (18, 28) Přetrvávající omezení pohybu v loketním kloubu spojené s výraznou bolestí je komplikací, které může vést k implantaci totální endoprotézy loketního kloubu. (9) 29

3 Část speciální 3.1 Metodika práce Praktická část bakalářské práce byla zpracována během souvislé odborné praxe v Centru léčby pohybového aparátu a.s. v termínu od 9. 1. do 3. 2. 2012. Práce byla vypracována se souhlasem Etické Komise FTVS UK pod j. č. 009 a s Informovaným souhlasem pacientky. Souhlas Etické Komise (viz příloha 1) i vzor Informovaného souhlasu (viz příloha 2) jsou součástí bakalářské práce a nachází se v části přílohy. Celkem deset terapií bylo rozvrženo na liché pracovní dny (Po, St, Pá), tedy třikrát týdně, od 10 hodin. Celková doba rehabilitace trvala 3 týdny a jeden den. Každá terapeutická jednotka začíná vířivou koupelí pravé horní končetiny. Tu následuje individuální fyzioterapie a jednotka končí elektroterapií (DD proudy na P loketní kloub). Celá terapeutická jednotka trvala okolo 1,5 hodiny. Při vyšetření byly použity následující vyšetřovací metody: vyšetření aspekcí, vyšetření palpací, antropometrické vyšetření, goniometrické vyšetření, vyšetření svalové síly dle Jandy, vyšetření zkrácených svalů dle Jandy, vyšetření kloubní vůle dle Lewita, neurologické vyšetření, vyšetření úchopu dle Nováka. Při terapii byly využity následující terapeutické metody: techniky měkkých tkání dle Lewita, postizometrická relaxace dle Lewita, postizometrická relaxace s následným protažením, mobilizace dle Lewita, léčebná tělesná výchova na analytickém základu, cvičení s Thera-Bandem, činkami, overballem, propriomedem a fyzikální terapie. Pomůcky použité při vyšetření a terapii: goniometr, prstový goniometr, krejčovský metr, neurologické kladívko, Thera Band, Overball, jednoruční činky 0,5, 1 kg a 2 kg, propriomed, kaštany, molitanový míček 30

3.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: M. K., žena ZP: 111 Ročník narození, stav: 1956, vdaná Zaměstnání: Dělnice, vymazává a čistí vzduchotechniku, jako dělnice pracuje celý život Diagnóza: S 531 vymknutí loketního kloubu loc dx Vyšetření 9. 1. 2012 Status praesens: výška: 166cm váha: 80 kg BMI: 29 (nadváha) Pacientka přišla se stavem po luxaci pravého loketního kloubu po pádu ze schodů (6. 12. 2011) a měsíční fixaci sádrou (ex 5. 1. 2012). Pacientku nyní obtěžuje bolest v oblasti pravého lokte a oteklá ruka, jinak se cítí dobře. Dominantní ruka: pravá RA: Matka zemřela ve věku 76 let přirozenou smrtí Otec zemřel v 56 letech na rakovinu plic Sestra zemřela ve 45 na rakovinu prsu Syn (35 let) trpí hypertenzí, v rámci metabolického syndromu 31

OA: 78 (ve 21 letech) operace žlučníku 88 (ve 33 letech) operace vbočených palců a kladívkovitých prstů bil 91 (ve 35 letech) vertebrogenní obtíže v oblasti beder s kořenovým drážděním v oblasti L4 2000 (44 let) diagnostikována hypofunkce štítné žlázy 2002 (46 let) naražený P loket, když uklouzla na ledu NO: Pacientka utrpěla pracovní úraz. V práci 6. 12. 2011 spadla pacientka ze schodů na pravou dlaň a vymkla si pravý loket. Na celou událost si pacientka pamatuje, nemá ze situace žádné výpadky paměti, na žádnou jinou část těla nespadla. Po pádu došlo k luxaci P loketního kloubu, repozici provedl až lékař v Nemocnici na Bulovce. Poté dostala pacientka sádrovou fixaci na dobu jednoho měsíce. Horní končetina byla fixována v extenzi, addukci a vnitřní rotaci v ramenním kloubu a v 90 flexi v loketním kloubu ruka tedy spočívala na břiše pacientky. První tři dny pacientka brala ibalgin 3x denně, bolesti byly na škále 0-10 (subjektivně) na stupni 6. V noci se stav pacientky zlepšoval, bolest ustupovala, nikdy bolesti nebránily spánku. Podobné bolesti jako loket způsobovala oteklá ruka. 5. 1. 2012 byla sádrová fixace odejmuta, poté se bolesti zvýraznily (subjektivně 8), 1. den si pt vzala 1 ibalgin a aplikovala na horní končetinu od akra až do poloviny nadloktí Priessnitzovy obklady, což bolesti zmírnilo. Dnes (9. 1. 2012) se cítí líp, bolest je znatelně snížena (subjektivně 4) a hlavní problémy dělá nemožnost vzepřít se o pravou horní končetinu, snížená hybnost v loketním kloubu, bolestivost v krajních polohách a také oteklé akrum pravé horní končetiny spojené s omezením rozsahu pohyblivosti akra, které činí pacientce větší obtíže než loketní kloub. Při dotazu na bolesti mimo oblast pravé horní končetiny, které se vyskytly během fixace P loketního kloubu, pacientka potvrdila, že má lehké bolesti v oblasti krční a horní hrudní páteře. 32

Pacientka vzhledem k manuálně zaměřenému zaměstnání nemůže kvůli zranění pracovat. Ošetřující lékař je s pacientkou dohodnut na kontrolním vyšetření za 1 měsíc (1. 2. 2012). Pacientka jím byla informována, že stav s nejvyšší pravděpodobností bude vyžadovat další rehabilitační péči pro plné zotavení a možnost zapojit se poté do pracovního procesu. AA: 0 Abusus: Alkohol 0, kouření 0 FA: Pacientka užívá léky na zvýšenou hladinu cholesterolu a hypofunkci štítné žlázy, Rosucard, Euthyrox GA: 1. menstruace ve 13. letech, 1 spontánní potrat (ve 4. měsíci), poté 1 spontánní porod, v 50 letech menopauza SA: Bydlí v bytě ve 3. patře v panelovém domě, bez výtahu, žije s manželem PA: Pracuje celý život jako dělnice, od poranění je v pracovní neschopnosti SpA: 0 Předchozí RHB: Ve 35 letech s bederní páteří a iradiací v oblasti L4 v poliklinice Vysočany, s pozitivním efektem, bolesti ustoupily 2002: ve 46 letech v C. L. P. A. s naraženým pravým loktem po pádu na náledí, po 3 měsících rehabilitace došlo k vymizení bolestí Indikace k rehabilitaci Vymknutí lokte NS, ulnohumerální kloub 33

3.3 Vstupní kineziologický rozbor 9. 1. 2012 Vyšetření stoje (zaměřeno na patologické údaje) (22) Palce na nohou deviované fibulárně, hallux valgus bil., digiti hamati bil. Klenba příčná i podélná propadlá bil. P patella strabismus laterálně P loket ve 45 flexi, od lokte po akrum je výrazný otok Mediální okraje lopatek jsou lehce vystouplé Flekční postavení hlavy, cervikální lordóza začíná u Th3 C7 prominuje, s vdovským hrbem Levý trapézový val je výrazně větší, zaoblený Vyšetření chůze (důraz na patologické údaje) (22) Proximální typ chůze, rychlost i délka kroků symetrická ZR v kyčelních kloubech při odlepení nohy od podložky Bez rotačního souhybu trupu, souhyb horních končetin minimální, na pravé HK zcela bez souhybu Trup se při chůzi pohybuje latero laterálně (do úklonů) P loketní kloub zůstává při chůzi stále ve flexi cca 40 34

Vyšetření svalové síly dle Jandy (21) P Ramenní kloub L 4 Flexe 5 4 Extenze 5 4- Abdukce 5 4 Addukce 5 3+ (bolest v lokti) Zevní rotace 5 3+ (bolest v lokti) Vnitřní rotace 5 4 Ventrální flexe z abdukce 5 4 Extenze v abdukci 5 Tabulka č. 1 svalový test svalů ramenního kloubu P (OP-bolest) Loketní kloub L 4 Flexe ve střed. post. 5 4 Flexe v supinaci 5 3+ Flexe v pronaci 5 3 Extenze 5 Tabulka č. 2 svalový test svalů loketního kloubu P (OP bolest) Předloktí L 4- Supinace 5 4 Pronace 5 Tabulka č. 3 svalový test svalů předloktí P (OP bolest) Zápěstí L 4 Extenze s ulnární dukcí 5 4- Extenze s radiální dukcí 5 4 Flexe s ulnární dukcí 5 4 Flexe s radiální dukcí 5 Tabulka č. 4 svalový test svalů zápěstí 35

P (OP otok) Prsty L 4 Flexe MP 5 4+ Extenze MP 5 4 Abdukce MP 5 4 Addukce MP 5 4- Flexe PIP 5 4- Flexe DIP 5 Tabulka č. 5 svalový test svalů prstů P (OP otok) Palec L 3+ Abdukce 5 4+ Addukce 5 4 Flexe 5 3+ Extenze 5 4- Opozice 5 4- Flexe IP 5 4- Extenze IP 5 Tabulka č. 6 svalový test svalů palce Goniometrické vyšetření dle Jandy (16) Měřeno kapesním goniometrem, metodou SFTR, byly měřeny aktivní i pasivní pohyby Krční páteř Pohyb P aktivně ( ) P pasivně ( ) L aktivně ( ) L pasivně ( ) Předklon 40 40 40 40 Úklon 30 35 35 40 Rotace 70 75 70 80 Tabulka č. 7 goniometrické vyšetření krční páteře 36

Ramenní kloub Rovina P aktivně ( ) P pasivně ( ) L aktivně ( ) L pasivně ( ) S 40-0-160 40-0-165 40-0-160 40-0-170 F 160-0-0 170-0-0 160-0-0 170-0-0 T 25-0-120 25-0-125 25-0-125 25-0-125 R 70-0-80 70-0-80 85-0-90 90-0-90 Tabulka č. 8 goniometrické vyšetření ramenního kloubu Loketní kloub Rovina P aktivně ( ) P pasivně ( ) L aktivně ( ) L pasivně ( ) S 0-50-90 0-50-95 0-0-140 0-0-150 R 75-0-80 75-0-85 90-0-90 90-0-90 Tabulka č. 9 goniometrické vyšetření loketního kloubu Zápěstí Rovina P aktivně ( ) P pasivně ( ) L aktivně ( ) L pasivně ( ) S 35-0-50 40-0-55 85-0-90 85-0-90 R 5-0-20 10-0-25 20-0-40 25-0-40 Tabulka č. 10 goniometrické vyšetření zápěstí Klouby prstů Klouby Rovina P aktivně ( ) P pasivně L aktivně ( ) L pasivně ( ) ( ) MCP S 0-0-90 0-0-90 0-0-90 0-0-90 PIP S 0-0-85 0-0-90 0-0-120 0-0-120 DIP S 0-0-60 0-0-70 0-0-90 0-0-90 Tabulka č. 11 goniometrické vyšetření kloubů prstů 37

Antropometrické vyšetření dle Haladové (16) Obvody HKK v cm P (otok) Část HK L 34/34,5 střed paže 34/36 (relaxovaná/kontrahovaná) 33 loketní kloub (S 90 ) 30 29,5 předloktí 28,5 18 zápěstí 17 22 ruka (hl. metakarpů) 20 Tabulka č. 12 antropometrické vyšetření obvodů HKK Délky HKK v cm P Část HK L 74 Délka celé HK 74 54 Délka paže a předloktí 54 28,5 Délka paže 28,5 25,5 Délka předloktí 25,5 20 Délka ruky 20 Tabulka č. 13 antropometrické vyšetření délek HKK Vyšetření distancí na páteři dle Haladové (16) Čepojevova vzdálenost: distance se zvýšila o 2 cm (norma 3 cm), snížené rozvíjení C páteře Forestier fleche: vzdálenost od stěny je 3 cm. Nález značí předsun hlavy a zvýšenou kyfózu C Th přechodu 38

Vyšetření kloubní vůle dle Lewita (25) P Vyšetřovaný kloub L omezena joint play Loketní kloub bez blokád laterolaterálně, zvýšený odpor do trakce v ose humeru omezená joint play Hl. radia bez blokád anteroposteriorně omezená joint play ve Radiokarpální kloub bez blokád všech směrech omezená joint play ve všech směrech Mediokarpální kloub omezení os capitatum ventrálně omezení joint play 1., 2. a 4. prstu laterolaterálně a MP klouby omezení joint play na 1. a 3. prstu ventrálně ventrálně omezení joint play 2., 3. a 5. ventrálně PIP omezení joint play 3. a 4. laterolaterálně omezení joint play 1., 3. a 5. dorzoventrálně DIP omezení joint play 1., 2. a 5. dorzoventrálně a laterolaterálně omezená joint play Glenohumerální kloub bez blokád laterálně omezená JP dorzálně AC bez blokád omezená JP dorzálně SC bez blokád bez omezení, blokád ST bez omezení, blokád omezení JP směrem dorzálním C1 C2 omezení JP směrem dorzálním omezení JP laterálně C Th přechod omezení JP laterálně Tabulka č. 14 vyšetření joint play kloubů HKK a páteře 39

Vyšetření reflexních změn dle Lewita (25) Hematom na dorzální straně pravého předloktí, vykreslen podélně, zbarven žlutozeleně, velikost: délka 12 cm, šířka 3 cm Palpace svalů: svaly PHK v hypertonu: m. pronator teres, m. supinator, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, m. adductor pollicis, abductor pollicis longus et brevis, m. biceps brachii, m. coracobrachialis Sval PHK v hypotonu: m. triceps brachii Hypertonus m. trapezius bil, více vlevo Periostové body: bolestivý proc. styloideus radii loc dx bolestivé epikondyly P loketního kloubu Otok je klidný, teplý, měkký, palpačně nebolestivý propaguje se od nadloktí až po akrum P horní končetiny, obvody zvětšuje cca o 2cm. Vyšetření fascií: krční fascie má laterolaterálně sníženou posunlivost, snížená posunlivost kraniální dorzální fascie na pravé straně kraniokaudálně i do stran, snížená posunlivost fascií pravého předloktí do stran Neurologické vyšetření HK (16, 22, 30) Statestézie, kinestézie na distálních IP kloubech ruky bpn bilaterálně Povrchové čití po celé ploše horních končetin bpn bilaterálně, pouze lehká změna vnímavosti kvůli otoku na pravé horní končetině v oblasti loketního kloubu a zápěstí Testy na parézy pažních nervů negativní 40

Vyšetření myotatických reflexů dle Véleho (30) Hodnotící škála: 0 = areflexie 1 = hyporeflexie, 2 = snížený reflex, 3 = normální reflex, 4 = hyperreflexie, 5 = polykinetický reflex Bicipitový 3 bil. Tricipitový 3 bil. Brachioradiální 3 bil. Flexorů ruky 3 bil. Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy (21) 0 = bez zkrácení, 1 = malé zkrácení, 2 = velké zkrácení P Sval L 1 m. trapezius 2 1 m. levator scapulae 1 2 m. pectoralis major 0 1 m. pectoralis minor 0 1 m. sternocleidomastoideus 1 2 Paravertebrální zádové svaly 2 Tabulka č. 15 vyšetření zkrácených svalů HKK, šíje a páteře Vyšetření pohybového stereotypu dle Jandy (16) Abdukce ramenního kloubu: oba ramenní klouby mají při abdukci patologický souhyb s lopatkou, což značí zvýšenou aktivitu horních fixátorů lopatek. Na levé straně je souhyb již od počátku pohybu, na pravé od 30 abdukce. 41

Vyšetření úchopu dle Nováka (16) Jemná motorika: špetka provede symetricky bil. štipec na pravé neprovede kvůli sníženému rozsahu pohybů prstů kvůli otoku. Prsty pouze přiblíží k sobě asi na vzdálenost 1 cm. Na levé provede laterální úchop provede, s nižší silou na pravé HK Silový úchop: kulový provede, nižší síla na pravé HK válcový provede, nižší síla na pravé HK háček provede, nižší síla na pravé HK Závěr vstupního kineziologického rozboru: Pacientka má snížený rozsah pohybů P kloubu loketního, zápěstního i drobných kloubů ruky a zde též sníženou svalovou sílu, což je do určité míry způsobeno otokem v této oblasti. Krajní polohy jsou značně bolestivé. Na pravé horní končetině je snížená kloubní hra v loketním a zápěstním kloubu. Úchop pravou horní končetinou je značně oslaben. Neurologické deficity nejsou přítomny. Oba ramenní klouby se zapojují v souhybu s lopatkou téměř od počátku pohybu, levý kloub dříve. Pacientka je soběstačná, je schopna levou končetinou téměř plně zastat funkci končetiny pravé. Omezení je například při vykonávání domácích prací, u kterých je potřeba obou horních končetin (vysávání), maximální omezení je potom při činnostech, kdy je třeba použití relativně větší síly, jako například přenášení těžších předmětů, mytí nádobí, nebo při mytí podlahy, kdy je nutné se opřít o levou horní končetinu, opora o pravou horní končetinu zatím není možná. Největší potíže má pacientka při pohybu do extenze v loketním kloubu a dorzální flexe v zápěstí. 42

3.4 Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán Krátkodobý fyzioterapeutický plán: - zvýšení rozsahu pohybů v P kloubu loketním, zápěstním a kloubech ruky - snížení otoku a bolesti na pravé horní končetině - ovlivnění svalového tonu ve smyslu uvedení svalů do normotonu - obnovení kloubní vůle kloubů P horní končetiny - zvýšení svalové síly svalů P horní končetiny - snížení zapojování m. trapezius při pohybech v obou ramenních kloubech - obnovení optimální funkce dominantní končetiny, zlepšení funkce ruky Dlouhodobý fyzioterapeutický plán: - zvyšování rozsahu pohybů v P kloubu loketním a zápěstním až do plného rozsahu - vyrovnání rozdílů ve svalové síle mezi pravou a levou horní končetinou, zvláště posílení m. triceps brachii loc. dx. - snížení bolestivosti v P loketním a zápěstním kloubu při dlouhodobé manuální práci pro možnost návratu do zaměstnání - dosažení správného zapojování svalů v oblasti ramenních pletenců se zaměřením na snížení patologické funkce m. trapezius bilaterálně 43

Návrh terapie: - terapie krční fascie, dorzální kraniální fascie a fascií pravého předloktí dle Lewita - PIR na svaly PHK v hypertonu: m. pronator teres, m. supinator, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, m. adductor pollicis, abductor pollicis longus et brevis, m. biceps brachii, m. coracobrachialis - PIR s protažením na zkrácené svaly: m. trapezius bil., m. levator scapulae bil., pravostranné m. pectoralis major a minor - izometrické kontrakce do stěny nebo míče v centrovaném postavení v kloubech horních končetin se zaměřením na snížené zapojení m. trapezius bil. - mobilizace kloubních blokád: MP, IP1 a 2 bil., radiokarpální kloub dx., mediokarpální bil., loketní kloub dx., hlavička radia dx., A-A skloubení, C-Th přechod - posilování oslabených svalů, flexorů a extenzorů zápěstí, flexorů, extenzorů a rotátorů lokte a svalů ramenního kloubu, pomocí analytických i syntetických metod a metody PNF s využitím jednoručních činek, thera-bandu a propriomedu - nácvik úchopu, nejprve pro zisk rozsahu pohybu bez odporu pomocí kaštanů, poté proti odporu gumičky nebo kroužku - stabilizace ramenních kloubů a lopatek technikou rytmické stabilizace metody PNF - FT: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut o teplotě 35 C. (Působí mechanickou energií vodního proudu i tepelným podnětem. Účinek je hyperemický, změna místního metabolismu, aktivace kožních receptorů). - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. (Účinek eutonizační, vazodilatační a hyperemizující). 44

3.5 Průběh terapie 1. Terapeutická jednotka 9. 1. 2012 Subj: Pacientku bolí P loketní kloub při snaze maximální poloze, ale i pravé zápěstí a ruka, která je značně oteklá, hlavně v okolí prstů a dlaně. Levé zápěstí je vzhledem k aktuálnímu přetěžování také bolestivé. Cíle: Kineziologický rozbor, snížení otoku P HK, snížení napětí měkkých tkání, zvýšení posunlivosti měkkých tkání PHK, zvětšení RP P lok. kl. a zápěstí, mobilizace kloubních blokád, snížení bolesti levé HK. Návrh: PIR na flexory a extenzory zápěstí a lokte, rotátory lokte, terapie měkkých tkání ruky, zápěstí a předloktí dle Lewita, mobilizace kloubů levého zápěstí dle Lewita. Provedení: Mobilizace os capitatum L zápěstí ventrálně, 1. a 3. MP sin., 3. a 4. IP1 sin., 1., 2. a 5. IP2 sin., manuální lymfodrenáž otoku, lymfodrenáž otoku pomocí molitanového míčku, TMT pravého předloktí laterolaterálně a ruky, PHK: PIR na m. supinator, m. pronator teres et quadratus, m. biceps brachii, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, opponens pollicis, abductor pollicis. Fyzikální Terapie: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut, teplota 35 C. - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. Autoterapie: Aplikace Priessnitzova obkladu na pravou HK, manuální lymfodrenáž otoku, lymfodrenáž otoku pomocí molitanového míčku. 45

Závěr: Otok se částečně vstřebal, zvláště na ruce je snížení otoku výrazné. Tonus svalů na pravém předloktí se snížil, rozsah pohybů zůstal stejný. Levá ruka přestala být bolestivá. 2. Terapeutická jednotka 11. 1. 2012 Subj: Minulý den pacientka již začala používat pravou horní končetinu při umývání nádobí. Levá ruka ani zápěstí ji už nebolí. Rozsah pohybů v kloubech pravé horní končetiny podle pacientky zvýšil, především díky sníženému otoku. Pacientka si stěžuje na občasné bolesti krku a šíje, které vystřelují do zátylku při maximálních rotacích, více vlevo. Obj. PHK: Goniometrie RP: Lok: S: 0-50-90, R: 2/3-0-2/3 Záp: S: 35-0-55, F: 10-0-20 Antropometrie Obvody (cm): Lok: 32,5; před: 29; záp: 18; ruka: 21,5 Vyšetření reflexních změn posunlivost MT: Předloktí: snížená posunlivost na dorzální straně všemi směry. Vyšetření joint play: Loketní kloub: omezena joint play laterolaterálně a trakce v ose humeru, omezená JP hlavičky radia anter. a palpačně bolestivá. Zápěstí: omezená joint play ve všech směrech. 46

Cíle: Snížení otoku a zvětšení RP pravé HK, zlepšení posunlivosti měkkých tkání PHK, mobilizace kloubních blokád na PHK a krční páteři, snížení bolestivého napětí šíje a krku, snížení tonu hypertonních svalů PHK, protažení zkrácených svalů na pravé HK a šíji. Návrh: PIR na svaly pravého předloktí, manuální lymfodrenáž otoku, TMT dle Lewita na fascie pravé ruky a předloktí, na krční a zádové fascie, mobilizace kloubů PHK a krční páteře dle Lewita, PIR s protažením horních fixátorů lopatek a m. pectoralis major a minor. Provedení: Manuální lymfodrenáž otoku, lymfodrenáž otoku pomocí molitanového míčku, TMT dle Lewita na pravou ruku a předloktí všemi směry, především laterolaterálně, P horní dorzální fascii a krční fascii všemi směry, mobilizace kloubů P lokte laterolaterálně a zápěstí ve všech směrech, trakce krční páteře s propracováním měkkých tkání. PHK: PIR na m. supinator, m. pronator teres et quadratus, m. biceps brachii, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, opponens pollicis, abductor pollicis, PIR s protažením na m. trapezius, levator scapulae bil. a pravý m. pectoralis major a minor. Fyzikální Terapie: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut, teplota 35 C. - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. Autoterapie: Priessnitzův obklad na PHK, manuální lymfodrenáž otoku, míčkování otoku, PIR dle Hofta na svaly ovlivňující loketní a zápěstní kloub, AGR dle Lewita na horní fixátory lopatek. Závěr: Napětí a bolest na šíji a krku se snížily, pro prevenci recidivy byla pacientka instruována na autoterapii. Rozsahy pohybů se na pravé HK zvětšily hlavně na ruce, kde byl nejvýraznější úbytek otoku. 47

3. Terapeutická jednotka 13. 1. 2012 Subj: Minulý den byla pacientka schopná za pomoci pravé ruky vysávat, ale zatím není schopná držet v ní delší dobu relativně těžký a rozměrný předmět, např. hrnek s nápojem. Pacientka se cítí dobře. Obj. PHK: Goniometrie RP: Lok: S: 0-45-95, R: 2/3-0-3/3 Záp: S: 40-0-55, F: 10-0-20 Antropometrie Obvody (cm): Lok: 32,5; před: 29; záp: 18; ruka: 21,5 Vyšetření reflexních změn posunlivost MT: Předloktí: snížená posunlivost na dorzální straně všemi směry. Vyšetření joint play: Loketní kloub: omezená joint play laterolaterálně a trakce v ose humeru, omezená JP hlavičky radia anter. a palpačně bolestivá. Zápěstí: distální řada vázne volárně, blokáda os capitatum volárně, blokáda os scaphoideum. Cíle: Snížení otoku a zvětšení RP pravé HK, uvolnění měkkých tkání PHK, mobilizace kloubních blokád, posílení, resp. zvýšení tonu svalů PHK, protažení zkrácených svalů PHK. Návrh: TMT dle Lewita na fascie pravé ruky a předloktí, PIR na svaly pravého předloktí, PIR s protažením na P m. pectoralis major a minor, manuální lymfodrenáž otoku, mobilizace kloubů PHK dle Lewita, posilování oslabených svalů PHK. 48

Provedení: Manuální lymfodrenáž otoku, lymfodrenáž otoku pomocí molitanového míčku, TMT dle Lewita na P ruku a předloktí všemi směry, hlavně kraniokaudálně, mobilizace kloubů P lokte laterolaterálně a trakce v ose humeru, zápěstí: mobilizace distální řady volárně, os capitatum volárně, os scaphoideum dorzálně i volárně, PHK: PIR na m. supinator, m. pronator teres et quadratus, m. biceps brachii, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, opponens pollicis, abductor pollicis, PIR s protažením na pravý m. pectoralis major vleže na zádech, na pravý m. pectoralis minor vleže na břiše. Posilování: s činkami (2kg, obě HK) na m. biceps brachii: 10 opakování, 3 série. Při posilování m. triceps brachii (kickback) je loket při úponu tricepsu bolestivý, nebylo prováděno. s Thera Bandem (žlutý, nejnižší odpor) PHK: VP: flexe v lokti a rameni. Extenze v lokti při flektovaném ramenním kloubu 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu: 1. flekční diagonála, každá 10 opakování, 3 série (1. extenční diagonála nebyla pro bolest prováděna) s Propriomedem: pohyby do flexe, extenze, abdukce v pravém ramenním kloubu 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu 1. flekční i extenční diagonála, 10 opakování, 3 série. s kaštany: cvičení úchopu, nácvik jemné motoriky (zvláště štipec) s posilovacím kroužkem: cvičení silového úchopu 10 opakování, 3 série Fyzikální Terapie: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut, teplota 35 C. - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. 49

Autoterapie: Priessnitzův obklad na PHK, manuální lymfodrenáž otoku, lymfodrenáž pomocí molitanového míčku, PIR dle Hofta svalů předloktí, posilování m. biceps brachii s činkami, posilování svalů zápěstí s malou činkou, cvičení jemné motoriky a úchopu s fazolemi. Závěr: Zlepšil se rozsah pohybů v loketním i zápěstním kloub pravé horní končetiny, podařilo se zvýšit tonus m. triceps brachii. Pravý m. pectoralis major a minor jsou protaženy. Měkké tkáně PHK mají lepší protažitelnost. 4. Terapeutická jednotka 16. 1. 2012 Subj: Otok se zmenšuje, rozsah pohybů v lokti i zápěstí je oproti minulé návštěvě větší. Pacientka se cítí dobře, včera jí bolely svaly pravé horní končetiny, pravděpodobně ze zvýšené svalové námahy při cvičení. Obj. PHK: Goniometrie RP: Lok: S: 0-40-100, R: 2/3-0-3/3 Záp: S: 45-0-60, F: 15-0-25 Antropometrie Obvody (cm): Lok: 32,5; před: 29; záp: 17,5; ruka: 21 Vyšetření reflexních změn posunlivost MT: Předloktí: snížená posunlivost na dorzální straně všemi směry. 50

Vyšetření joint play: Loketní kloub: omezená trakce v ose humeru, omezená JP hlavičky radia anter. a palpačně bolestivá. Zápěstí: distální řada vázne volárně, blokáda os scaphoideum Cíle: Snížení otoku a zvětšení RP pravé HK, uvolnění měkkých tkání PHK, mobilizace kloubních blokád, posílení, resp. zvýšení tonu svalů PHK, snížení tonu hypertonických svalů PHK. Návrh: TMT dle Lewita na fascie pravé ruky a předloktí, PIR na svaly pravého předloktí, lymfodrenáž pomocí molitanového míčku, manuální lymfodrenáž otoku, mobilizace kloubů PHK dle Lewita, posilování oslabených svalů PHK. Provedení: Manuální lymfodrenáž otoku i s pomocí molitanového míčku, TMT dle Lewita na pravé předloktí dorzálně všemi směry, mobilizace P loketního kloubu do trakce v ose humeru, mobilizace P hlavičky radia anteriorně, zápěstí: mob. distální řady volárně, os scaphoideum dorzálně i volárně, PHK: PIR na m. supinator, m. pronator teres et quadratus, m. biceps brachii, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, opponens pollicis, abductor pollicis. Posilování: s činkami (2kg, obě HK) na m. biceps brachii: 10 opakování, 3 série Na m. triceps brachii (kickback, 1kg, obě HK): 10 opakování, 3 série s Thera Bandem (žlutý, nejnižší odpor) PHK: VP: flexe v lokti a rameni. Extenze v lokti při flektovaném ramenním kloubu 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu: 1. flekční i extenční diagonála, každá 10 opakování, 2 série 2. diagonála, oba vzorce 10 opakování, 2 série 51

s Propriomedem: pohyby do flexe, extenze, abdukce v pravém ramenním kloubu, vše 10 opakování, 2 série - cvičení na PNF podkladu 1. flekční i extenční diagonála, 10 opakování, 2 série, 2. flekční a extenční diagonála, oba vzorce 10 opakování, 2 série s kaštany: cvičení úchopu, nácvik jemné motoriky (zvláště štipec) s posilovacím kroužkem: cvičení silového úchopu Fyzikální Terapie: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut, teplota 35 C. - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. Autoterapie: Priessnitzův obklad na PHK, manuální lymfodrenáž otoku, PIR dle Hofta svalů předloktí, posilování m. biceps brachii s činkami, posilování svalů zápěstí s malou činkou, cvičení jemné motoriky a úchopu s fazolemi a s posilovacím kroužkem. Posilování s Thera Bandem na bázi PNF. Závěr: U pacientky se zvýšil rozsah pohybů hlavně do flexe v loketním kloubu, došlo také ke zlepšení síly při úchopu pravou rukou. Stále vázne pohyb do dorzální flexe v zápěstí. 52

5. Terapeutická jednotka 18. 1. 2012 Subj: Včera si pravou rukou byla pacientka schopná vyčistit zuby, což je známka zvýšené síly při úchopu i zlepšení rozsahu flexe v loketním kloubu, pacientka se cítí dobře, je si vědoma zlepšení. Obj. PHK: Goniometrie RP: Lok: S: 0-30-110, R: 3/3-0-3/3 Záp: S: 45-0-70, F: 20-0-40 Antropometrie Obvody (cm): Lok: 32; před: 28; záp: 17; ruka: 21 Vyšetření reflexních změn posunlivost MT: Předloktí: snížená posunlivost na dorzální straně, hlavně v oblasti hlavičky radia a lat. epikondylu humeru. Vyšetření joint play: Loketní kloub: omezená trakce v ose humeru, omezená JP hlavičky radia anter. a bolestivá. Zápěstí: distální řada vázne volárně, blokáda os scaphoideum a os trapezium dorzálně. Cíle: Snížení otoku a zvětšení RP pravé HK, uvolnění měkkých tkání PHK, mobilizace kloubních blokád, posílení, resp. zvýšení tonu svalů PHK, snížení tonu hypertonických svalů PHK, centrace ramenních kloubů a stabilizace lopatek. Návrh: TMT dle Lewita na fascie pravé ruky a předloktí, PIR na svaly pravého předloktí, centrace ramenního kloubu a lopatky technikou rytmická stabilizace z metody PNF dle Kabata, lymfodrenáž pomocí molitanového míčku, manuální lymfodrenáž otoku, mobilizace kloubů PHK dle Lewita, posilování oslabených svalů PHK. 53

Provedení: Manuální lymfodrenáž otoku, lymfodrenáž otoku pomocí molitanového míčku, TMT dle Lewita na dorzální stranu předloktí všemi směry, trakce P loketního kloubu v ose humeru a otevírání kloubní štěrbiny rad. a lat., mobilizace P hlavičky radia anteriorně, zápěstí: mobilizace distální řady volárně, os scaphoideum dorzálně i volárně, os trapezium dorzálně, PHK: PIR na m. supinator, m. pronator teres et quadratus, m. biceps brachii, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, opponens pollicis, abductor pollicis. Rytmická stabilizace ramenních kloubů a lopatek metodou PNF: 1. diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec 2 diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec Posilování: s činkami (2kg, obě HK) na m. biceps brachii: 10 opakování, 3 série Na m. triceps brachii (kickback, 1kg, obě HK): 10 opakování, 3 série s Thera Bandem (žlutý, nejnižší odpor) PHK: VP: flexe v lokti a rameni. Extenze v lokti při flektovaném ramenním kloubu 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu: 1. flekční i extenční diagonála, každá 10 opakování, 2 série, 2. diagonála, oba vzorce 10 opakování, 2 série s Propriomedem: pohyby do flexe, extenze, abdukce v pravém ramenním kloubu, vše 10 opakování, 2 série - cvičení na PNF podkladu 1. flekční i extenční diagonála, 10 opakování, 2 série, 2. flekční a extenční diagonála, oba vzorce 10 opakování, 2 série s kaštany: cvičení úchopu, nácvik jemné motoriky (zvláště štipec) s posilovacím kroužkem: cvičení silového úchopu s overbally: izometrické kontrakce do overballů opřených o stěnu vestoje s centrovaným postavením kloubů horních končetin a se zvětšováním extenze v pravém loketním kloubu. 54

Fyzikální Terapie: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut, teplota 35 C. - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. Autoterapie: Priessnitzův obklad na PHK, manuální lymfodrenáž otoku, PIR dle Hofta svalů předloktí, posilování m. biceps brachii s činkami, posilování svalů zápěstí s malou činkou, cvičení jemné motoriky a úchopu s fazolemi a s posilovacím kroužkem. Posilování s Thera Bandem na bázi PNF. Závěr: Snížil se otok, přetrvává jen na hlavičkách metakarpů a loketním kloubu, došlo ke zvýšení rozsahu pohybů v zápěstním kloubu do všech směrů. Zaznamenal jsem zvýšení svalové síly v loketním kloubu, pravý ramenní kloub je svalovou silou již srovnatelný s levým. 55

6. Terapeutická jednotka 20. 1. 2012 Subj: Pacientka cítí zlepšení rozsahu pohybů v loketním i zápěstním kloubu, také větší sílu při úchopu předmětů, ale stále je síla nižší než na druhé ruce. Bolí ji pravé rameno při upažení v místě úponu m. deltoideus a m. pectoralis major. Obj. PHK: Goniometrie RP: Lok: S: 0-30-115, R: 3/3-0-3/3 Záp: S: 45-0-70, F: 20-0-40 Antropometrie Obvody (cm): Lok: 31; před: 28,5; záp: 17,5; ruka: 20,5 Vyšetření reflexních změn posunlivost MT: Předloktí: snížená posunlivost v oblasti hlavičky radia a lat. epikondylu humeru. Vyšetření joint play: Loketní kloub: omezená trakce v ose humeru, omezená JP hlavičky radia anter. a bolestivá. Zápěstí: distální řada vázne volárně, blokáda os capitatum volárně, blokáda os scaphoideum. Cíle: Snížení otoku a zvětšení RP pravé HK, uvolnění měkkých tkání PHK, mobilizace kloubních blokád, posílení, resp. zvýšení tonu svalů PHK, snížení tonu hypertonických svalů PHK, snížení bolesti pravého ramene, centrace ramenních kloubů a stabilizace lopatek. Návrh: TMT dle Lewita na fascie pravé ruky a předloktí, PIR na svaly pravého předloktí a ramene, centrace ramenního kloubu a lopatky technikou rytmická stabilizace z metody PNF dle Kabata, PIR s protažením na m. pectoralis major, lymfodrenáž 56

pomocí molitanového míčku, manuální lymfodrenáž otoku, mobilizace kloubů PHK dle Lewita, posilování oslabených svalů PHK. Provedení: Manuální lymfodrenáž otoku, lymfodrenáž otoku pomocí molitanového míčku, TMT dle Lewita na pravé předloktí v oblasti laterálního epikondylu všemi směry, trakce P loketního kloubu v ose humeru a otevírání kl. štěrbiny lat. a med., mobilizace P hlavičky radia anteriorně, zápěstí: mobilizace distální řady volárně, os scaphoideum dorzálně i volárně, PHK: PIR na m. supinator, m. pronator teres et quadratus, m. biceps brachii, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, opponens pollicis, abductor pollicis, PIR na pravý m. deltoideus, PIR s protažením na m. pectoralis major. Rytmická stabilizace ramenních kloubů a lopatek metodou PNF: 1. diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec 2 diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec Posilování: s činkami (2kg, obě HK) na m. biceps brachii: 10 opakování, 3 série Na m. triceps brachii (kickback, 1kg, obě HK): 10 opakování, 3 série s Thera Bandem (červený, mírný odpor) PHK: VP: flexe v lokti a rameni. Extenze v lokti při flektovaném ramenním kloubu 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu: 1. flekční i extenční diagonála, každá 10 opakování, 3 série, 2. diagonála, oba vzorce 10 opakování, 3 série s Propriomedem: pohyby do flexe, extenze, abdukce v pravém ramenním kloubu, vše 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu 1. flekční i extenční diagonála, 10 opakování, 3 série, 2. flekční a extenční diagonála, oba vzorce 10 opakování, 3 série s kaštany: cvičení úchopu, nácvik jemné motoriky (zvláště štipec) s posilovacím kroužkem: cvičení silového úchopu 57

s overbally: izometrické kontrakce do overballů opřených o stěnu vestoje s centrovaným postavením kloubů horních končetin a se zvětšováním extenze v pravém loketním kloubu Fyzikální Terapie: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut, teplota 35 C. - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. Autoterapie: Priessnitzův obklad na PHK, manuální lymfodrenáž otoku, PIR dle Hofta svalů předloktí, posilování m. biceps brachii s činkami, posilování svalů zápěstí s malou činkou, cvičení jemné motoriky a úchopu s fazolemi a s posilovacím kroužkem. Posilování s Thera Bandem na bázi PNF. Závěr: Zvýšil se rozsah pohybů v pravém zápěstním kloubu do dorzální flexe, pravá horní končetina je téměř bez otoku, bolest pravého ramene se po terapii snížila. 58

7. Terapeutická jednotka 23. 1. 2012 Subj: Přes víkend přestalo pravé rameno bolet úplně a nyní je také bez obtíží. V pravé ruce byla pacientka schopna nést nákup nebo klikou otevřít dveře. Dnes má problémy na levém rameni, bolest v oblasti deltového svalu. Jinak se cítí dobře. Obj. PHK: Goniometrie RP: Lok: S: 0-30-125, R: 3/3-0-3/3 Záp: S: 45-0-70, F: 20-0-40 Antropometrie Obvody (cm): Lok: 30; před: 28,5; záp: 17,5; ruka: 20,5 Vyšetření reflexních změn posunlivost MT: Předloktí: snížená posunlivost v oblasti hlavičky radia a lat. epikondylu humeru. Vyšetření joint play: Loketní kloub: omezená trakce v ose humeru, omezená JP hlavičky radia anter. a bolestivá. Zápěstí: distální řada vázne volárně, blokáda os scaphoideum. Cíle: Snížení otoku a zvětšení RP pravé HK, uvolnění měkkých tkání PHK, mobilizace kloubních blokád, posílení, resp. zvýšení tonu svalů PHK, snížení tonu hypertonických svalů PHK, snížení bolesti levého ramene, centrace ramenních kloubů a stabilizace lopatek. Návrh: TMT dle Lewita na fascie pravé ruky a předloktí, PIR na svaly pravého předloktí a levého ramene, centrace ramenního kloubu a lopatky technikou rytmická 59

stabilizace z metody PNF dle Kabata, lymfodrenáž pomocí molitanového míčku, manuální lymfodrenáž otoku, mobilizace kloubů PHK dle Lewita, posilování oslabených svalů PHK. Provedení: Manuální lymfodrenáž otoku, lymfodrenáž otoku pomocí molitanového míčku, TMT dle Lewita na pravé předloktí v oblasti laterálního epikondylu všemi směry, trakce P loketního kloubu v ose humeru, mobilizace P hlavičky radia anteriorně, zápěstí: mobilizace distální řady volárně, os scaphoideum dorzálně i volárně, PHK: PIR na m. supinator, m. pronator teres et quadratus, m. biceps brachii, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, opponens pollicis, abductor pollicis, PIR na levý m. deltoideus. Rytmická stabilizace ramenních kloubů a lopatek metodou PNF: 1. diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec 2 diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec Posilování: s činkami (2kg, obě HK) na m. biceps brachii: 10 opakování, 3 série Na m. triceps brachii (kickback, 2kg, obě HK): 10 opakování, 3 série s Thera Bandem (červený, mírný odpor) PHK: VP: flexe v lokti a rameni. Extenze v lokti při flektovaném ramenním kloubu 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu: 1. flekční i extenční diagonála, každá 10 opakování, 3 série, 2. diagonála, oba vzorce 10 opakování, 3 série s Propriomedem: pohyby do flexe, extenze, abdukce v pravém ramenním kloubu, vše 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu 1. flekční i extenční diagonála, 10 opakování, 3 série, 2. flekční a extenční diagonála, oba vzorce 10 opakování, 3 série s kaštany: cvičení úchopu, nácvik jemné motoriky (zvláště štipec) s posilovacím kroužkem: cvičení silového úchopu 60

s overbally: izometrické kontrakce do overballů opřených o stěnu vestoje s centrovaným postavením kloubů horních končetin a se zvětšováním extenze v pravém loketním kloubu. Fyzikální Terapie: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut, teplota 35 C. - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. Autoterapie: Priessnitzův obklad na PHK, manuální lymfodrenáž otoku, PIR dle Hofta svalů předloktí, posilování m. biceps brachii s činkami, posilování svalů zápěstí s malou činkou, cvičení jemné motoriky a úchopu s fazolemi a s posilovacím kroužkem. Posilování s Thera Bandem na bázi PNF. Závěr: Došlo ke snížení bolesti levého deltového svalu, zvýšila se flexe v pravém loketním kloubu. 61

8. Terapeutická jednotka 25. 1. 2012 Subj.: Pacientka se cítí dobře, dokázala si pravou HK učesat vlasy. Pociťuje zvýšení svalové síly na celé pravé končetině. Obj. PHK: Goniometrie RP: Lok: S: 0-30-125, R: 3/3-0-3/3 Záp: S: 45-0-70, F: 20-0-40 Antropometrie Antropometrie Obvody (cm): Lok: 30; před: 28,5; záp: 17,5; ruka: 20,5 Vyšetření reflexních změn posunlivost MT: Předloktí: snížená posunlivost v oblasti hlavičky radia a lat. epikondylu humeru. Vyšetření joint play: Loketní kloub: omezená trakce v ose humeru, omezená JP hlavičky radia anter. a bolestivá. Zápěstí: distální řada vázne volárně. Cíle: Snížení otoku a zvětšení RP pravé HK, uvolnění měkkých tkání PHK, mobilizace kloubních blokád, posílení, resp. zvýšení tonu svalů PHK, snížení tonu hypertonických svalů PHK, centrace ramenních kloubů a stabilizace lopatek. Návrh: TMT dle Lewita na fascie pravé ruky a předloktí, PIR na svaly pravého předloktí, centrace ramenního kloubu a lopatky technikou rytmická stabilizace z metody PNF dle Kabata, lymfodrenáž pomocí molitanového míčku, manuální lymfodrenáž otoku, mobilizace kloubů PHK dle Lewita, posilování oslabených svalů PHK. 62

Provedení: Manuální lymfodrenáž otoku, trakce P loketního kloubu v ose humeru a otevírání kloubní štěrbiny laterálně a mediálně, mobilizace P hlavičky radia anteriorně, zápěstí: mobilizace distální řady volárně, TMT dle Lewita na pravé předloktí v oblasti laterálního epikondylu všemi směry, PHK: PIR na m. supinator, m. pronator teres et quadratus, m. biceps brachii, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, opponens pollicis, abductor pollicis. Rytmická stabilizace ramenních kloubů a lopatek metodou PNF: 1. diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec 2 diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec Posilování: s činkami (2kg, obě HK) na m. biceps brachii: 10 opakování, 3 série Na m. triceps brachii (kickback, 2kg, obě HK): 10 opakování, 3 série s Thera Bandem (červený, mírný odpor) PHK: VP: flexe v lokti a rameni. Extenze v lokti při flektovaném ramenním kloubu 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu: 1. flekční i extenční diagonála, každá 10 opakování, 3 série, 2. diagonála, oba vzorce 10 opakování, 3 série s Propriomedem: pohyby do flexe, extenze, abdukce v pravém ramenním kloubu, vše 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu 1. flekční i extenční diagonála, 10 opakování, 3 série, 2. flekční a extenční diagonála, oba vzorce 10 opakování, 3 série s kaštany: cvičení úchopu, nácvik jemné motoriky (zvláště štipec) s posilovacím kroužkem: cvičení silového úchopu s overbally: izometrické kontrakce do overballů opřených o stěnu vestoje s centrovaným postavením kloubů horních končetin a se zvětšováním extenze v pravém loketním kloubu. 63

Fyzikální Terapie: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut, teplota 35 C. - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. Autoterapie: Priessnitzův obklad na PHK, manuální lymfodrenáž otoku, PIR dle Hofta svalů předloktí, posilování m. biceps brachii s činkami, posilování svalů zápěstí s malou činkou, cvičení jemné motoriky a úchopu s fazolemi a s posilovacím kroužkem. Posilování s Thera Bandem na bázi PNF. Závěr: Došlo ke zvýšení svalové síly, zlepšení protažitelnosti měkkých tkání. 64

9. Terapeutická jednotka 27. 1. 2012 Subj.: Pacientku při pohybu pravou HK směrem nahoru bolí pravé rameno. Včera po cvičení jí bolely svaly horní končetiny. Dnes se cítí dobře. Je již schopná se o pravou horní končetinu opřít a zvednout se pomocí ní, např. při zvedání se z kleku. Obj. PHK: Goniometrie RP: Lok: S: 0-30-130, R: 3/3-0-3/3 Záp: S: 45-0-70, F: 20-0-40 Antropometrie Obvody (cm): Lok: 30; před: 28,5; záp: 17,5; ruka: 20,5 Vyšetření reflexních změn posunlivost MT: Předloktí: snížená posunlivost v oblasti hlavičky radia a lat. epikondylu humeru. Vyšetření joint play: Loketní kloub: omezená trakce v ose humeru, omezená JP hlavičky radia anter. a bolestivá. Zápěstí: distální řada vázne volárně. Cíle: Snížení otoku a zvětšení RP pravé HK, uvolnění měkkých tkání PHK, mobilizace kloubních blokád, posílení, resp. zvýšení tonu svalů PHK, snížení tonu hypertonických svalů PHK, snížení bolesti pravého ramene, centrace ramenních kloubů a stabilizace lopatek. Návrh: TMT dle Lewita na fascie pravé ruky a předloktí, PIR na svaly pravého předloktí a ramene, centrace ramenního kloubu a lopatky technikou rytmická stabilizace z metody PNF dle Kabata, PIR s protažením na m. pectoralis major, lymfodrenáž pomocí molitanového míčku, manuální lymfodrenáž otoku, mobilizace kloubů PHK dle Lewita, posilování oslabených svalů PHK. 65

Provedení: Manuální lymfodrenáž otoku, trakce P loketního kloubu v ose humeru a otevírání kloubní štěrbiny laterálně a mediálně, mobilizace P hlavičky radia anteriorně, zápěstí: mobilizace distální řady volárně, TMT dle Lewita na pravé předloktí v oblasti laterálního epikondylu všemi směry, PHK: PIR na m. deltoideus m. supinator, m. pronator teres et quadratus, m. biceps brachii, m., flexory zápěstí, extenzory zápěstí, opponens pollicis, abductor pollicis. Rytmická stabilizace ramenních kloubů a lopatek metodou PNF: 1. diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec 2 diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec Posilování: s činkami (2kg, obě HK) na m. biceps brachii: 10 opakování, 3 série Na m. triceps brachii (kickback, 2kg, obě HK): 10 opakování, 3 série s Thera Bandem (červený, mírný odpor) PHK: VP: flexe v lokti a rameni. Extenze v lokti při flektovaném ramenním kloubu 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu: 1. flekční i extenční diagonála, každá 10 opakování, 3 série, 2. diagonála, oba vzorce 10 opakování, 3 série s Propriomedem: pohyby do flexe, extenze, abdukce v pravém ramenním kloubu, vše 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu 1. flekční i extenční diagonála, 10 opakování, 3 série, 2. flekční a extenční diagonála, oba vzorce 10 opakování, 3 série s kaštany: cvičení úchopu, nácvik jemné motoriky s posilovacím kroužkem: cvičení silového úchopu s overbally: izometrické kontrakce do overballů opřených o stěnu vestoje s centrovaným postavením kloubů horních končetin a se zvětšováním extenze v pravém loketním kloubu. 66

Fyzikální Terapie: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut, teplota 35 C. - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. Autoterapie: Priessnitzův obklad na PHK, manuální lymfodrenáž otoku, PIR dle Hofta svalů předloktí, posilování m. biceps brachii s činkami, posilování svalů zápěstí s malou činkou, cvičení jemné motoriky a úchopu s fazolemi a s posilovacím kroužkem. Posilování s Thera Bandem na bázi PNF. Závěr: Bolest pravého ramene se po terapii snížila. Svalová síla je opět vyšší. 67

10. Terapeutická jednotka 30. 1. 2012 Subj.: Pacientka dnes cítí bolest v pravém loketním kloubu při pohybu do maximální extenze. Vyvolána byla při fénování, kdy provedla rychlý pohyb do extenze. Jinak se pacientka cítí dobře. Cíle: Výstupní kineziologický rozbor, zvětšení RP pravé HK, uvolnění měkkých tkání PHK, mobilizace kloubních blokád, posílení, resp. zvýšení tonu svalů PHK, snížení tonu hypertonických svalů PHK, centrace ramenních kloubů a stabilizace lopatek. Návrh: TMT dle Lewita na fascie pravé ruky a předloktí, PIR na svaly pravého předloktí, centrace ramenního kloubu a lopatky technikou rytmická stabilizace z metody PNF dle Kabata, mobilizace kloubů PHK dle Lewita, posilování oslabených svalů PHK. Provedení: Trakce P loketního kloubu v ose humeru, mobilizace P hlavičky radia anteriorně, zápěstí: mobilizace distální řady volárně, os capitatum volárně, TMT dle Lewita na pravé předloktí v oblasti laterálního epikondylu všemi směry, PHK: PIR na m. supinator, m. pronator teres et quadratus, m. biceps brachii, flexory zápěstí, extenzory zápěstí, opponens pollicis, abductor pollicis. Rytmická stabilizace ramenních kloubů a lopatek metodou PNF: 1. diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec 2 diagonála pravá i levá HK: flekční i extenční vzorec Posilování: s činkami (2kg, obě HK) na m. biceps brachii: 10 opakování, 3 série Na m. triceps brachii (kickback, 2kg, obě HK): 10 opakování, 3 série s Thera Bandem (červený, mírný odpor) PHK: VP: flexe v lokti a rameni. Extenze v lokti při flektovaném ramenním kloubu 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu: 1. flekční i extenční diagonála, každá 10 opakování, 3 série, 2. diagonála, oba vzorce 10 opakování, 3 série 68

s Propriomedem: pohyby do flexe, extenze, abdukce v pravém ramenním kloubu, vše 10 opakování, 3 série - cvičení na PNF podkladu 1. flekční i extenční diagonála, 10 opakování, 3 série, 2. flekční a extenční diagonála, oba vzorce 10 opakování, 3 série s kaštany: cvičení úchopu, nácvik jemné motoriky s posilovacím kroužkem: cvičení silového úchopu s overbally: izometrické kontrakce do overballů opřených o stěnu vestoje s centrovaným postavením kloubů horních končetin a se zvětšováním extenze v pravém loketním kloubu Fyzikální Terapie: - Hydroterapie: vířivá koupel pravé horní končetiny: délka procedury: 10 minut, teplota 35 C. - Elektroterapie: DD proudy, 10 minut, aplikace: 2 plošné elektrody 5x4cm uloženy na ventrolaterální a posterolaterální straně pravého loketního kloubu. Užití galvanické složky a CP proudů v intenzitě 1,5mA, resp. prahově motorické. Autoterapie: Priessnitzův obklad na PHK, manuální lymfodrenáž otoku, PIR dle Hofta svalů předloktí, posilování m. biceps brachii s činkami, posilování svalů zápěstí s malou činkou, cvičení jemné motoriky a úchopu s fazolemi a s posilovacím kroužkem. Posilování s Thera Bandem na bázi PNF. 69

3.6 Výstupní kineziologický rozbor 30. 1. 2012 Vyšetření stoje (zaměřeno na patologie a změny) (22) Palce na nohou deviované fibulárně, hallux valgus bil., digiti hamati bil. Klenba příčná i podélná propadlá bil. P patella strabismus laterálně P loket je je již v semiflexi Mediální okraje lopatek jsou lehce vystouplé Flekční postavení hlavy, cervikální lordóza začíná u Th1 C7 prominuje, s vdovským hrbem Trapézové valy jsou vyrovnané, bez výrazné prominence Vyšetření chůze (zaměřeno na patologie a změny) (22) Proximální typ chůze, symetrická rychlost i délka kroků ZR v kyčelních kloubech při odlepení nohy od podložky Trup při chůzi rotuje, malý souhyb obou horních končetin Trup se při chůzi pohybuje latero laterálně (do úklonů), pacientka dopadá výrazněji na pravou dolní končetinu Normální souhyb P loketního kloubu při chůzi 70

Vyšetření svalové síly dle Jandy (21) P Ramenní kloub L 5- Flexe 5 5 Extenze 5 5- Abdukce 5 5- Addukce 5 4+ (bolest v lokti) Zevní rotace 5 4+ (bolest v lokti) Vnitřní rotace 5 4+ Ventrální flexe z abdukce 5 5- Extenze v abdukci 5 Tabulka č. 16 svalový test svalů ramenního kloubu P (OP-bolest) Loketní kloub L 4+ Flexe ve střed. post. 5 5- Flexe v supinaci 5 4+ Flexe v pronaci 5 4+ Extenze 5 Tabulka č. 17 svalový test svalů loketního kloubu P (OP bolest) Předloktí L 5- Supinace 5 5- Pronace 5 Tabulka č. 18 svalový test svalů předloktí P (OP bolest) Zápěstí L 4+ Extenze s ulnární dukcí 5 4+ Extenze s radiální dukcí 5 5- Flexe s ulnární dukcí 5 5- Flexe s radiální dukcí 5 Tabulka č. 19 svalový test svalů zápěstí 71

P (OP otok) Prsty L 5 Flexe MP 5 5- Extenze MP 5 4+ Abdukce MP 5 4+ Addukce MP 5 5 Flexe PIP 5 5 Flexe DIP 5 Tabulka č. 20 svalový test svalů prstů P (OP otok) Palec L 4+ Abdukce 5 5- Addukce 5 5- Flexe 5 5- Extenze 5 4+ Opozice 5 4+ Flexe IP 5 4+ Extenze IP 5 Tabulka č. 21 svalový test svalů palce Goniometrické vyšetření dle Jandy (16) Měřeno kapesním goniometrem, metodou SFTR, byly měřeny aktivní i pasivní pohyby Krční páteř Pohyb P aktivně ( ) P pasivně ( ) L aktivně ( ) L pasivně ( ) Předklon 45 45 45 45 Úklon 45 50 45 50 Rotace 80 85 80 85 Tabulka č. 22 goniometrické vyšetření krční páteře 72

Ramenní kloub Rovina P aktivně ( ) P pasivně ( ) L aktivně ( ) L pasivně ( ) S 40-0-160 40-0-170 40-0-160 40-0-170 F 165-0-0 170-0-0 160-0-0 170-0-0 T 25-0-120 25-0-125 25-0-125 25-0-125 R 85-0-90 85-0-90 85-0-90 90-0-90 Tabulka č. 23 goniometrické vyšetření ramenního kloubu Loketní kloub Rovina P aktivně ( ) P pasivně ( ) L aktivně ( ) L pasivně ( ) S 0-20-135 0-15-140 0-0-140 0-0-150 R 90-0-85 90-0-90 90-0-90 90-0-90 Tabulka č. 24 goniometrické vyšetření loketního kloubu Zápěstí Rovina P aktivně ( ) P pasivně ( ) L aktivně ( ) L pasivně ( ) S 75-0-80 75-0-85 85-0-90 90-0-90 R 20-0-40 25-0-50 25-0-40 30-0-50 Tabulka č. 25 goniometrické vyšetření zápěstí Klouby prstů Kloub Rovina P aktivně ( ) P pasivně ( ) L aktivně ( ) L pasivně ( ) MCP S 0-0-90 0-0-90 0-0-90 0-0-90 PIP S 0-0-120 0-0-120 0-0-120 0-0-120 DIP S 0-0-90 0-0-90 0-0-90 0-0-90 Tabulka č. 26 goniometrické vyšetření kloubů prstů 73

Antropometrické vyšetření dle Haladové (16) Obvody HKK v cm P (otok) Část HK L 35/36 střed paže 34/36 (relaxovaná/kontrahovaná) 31/29 loketní kloub (S 90 /S 30 ) 30,5/28 29 předloktí 28 18 zápěstí 17 20,5 ruka (hl. metakarpů) 20 Tabulka č. 27 antropometrické vyšetření obvodů HKK Délky HKK v cm P Úsek HK L 74 Délka celé HK 74 54 Délka paže a předloktí 54 28,5 Délka paže 28,5 25,5 Délka předloktí 25,5 20 Délka ruky 20 Tabulka č. 28 antropometrické vyšetření délek HKK Vyšetření distancí na páteři dle Haladové (16) Čepojevova vzdálenost: vzdálenost větší o 3,5 cm (norma) Forestier fleche: kost týlní se při stoji dotýká stěny. 74

Vyšetření kloubní vůle dle Lewita (25) P Vyšetřovaný kloub L do trakce v ose humeru Loketní kloub bez blokád bez blokád Hl. radia bez blokád bez blokád Radiokarpální kloub bez blokád omezená JP distální řady Mediokarpální kloub bez blokád karpálních kůstek ventrálně bez blokád MP klouby bez blokád bez omezení, blokád PIP bez blokád bez blokád DIP bez blokád bez omezení, blokád Glenohumerální kloub bez blokád bez omezení, blokád AC bez blokád bez blokád SC bez blokád bez blokád ST bez omezení, blokád bez omezení, blokád C1 C2 omezení JP směrem dorzálním omezení JP laterálně C Th přechod omezení JP laterálně Tabulka č. 29 vyšetření joint play kloubů HKK a páteře Vyšetření reflexních změn dle Lewita (25) Hematom na dorzální straně pravého předloktí, v oblasti hlavičky radia, toto místo je bolestivé Palpace svalů: Pravý m. pronator teres, m. adductor pollicis, m. biceps brachii, m. coracobrachialis jsou v mírném hypertonu, v mírném hypertonu je m. trapezius bil. Pravý m. triceps brachii je v mírném hypotonu Periostové body: Bolestivý je mediální epikondyl pravého loketního kloubu a také pravá hlavička radia. 75

Otok je klidný, teplý, měkký, palpačně nebolestivý a nyní se nachází izolovaně v oblasti pravé ruky a loketního kloubu, obvody zvětšuje ca o 0,5cm. Vyšetření fascií: krční fascie má volnou posunlivost všemi směry, posunlivost kraniální dorzální fascie je fyziologická kraniokaudálně i do stran, fascie pravého předloktí jsou do stran volně posunlivé Neurologické vyšetření HK (16, 22, 30) Statestézie, kinestézie na distálních IP kloubech ruky bpn bilaterálně Povrchové čití bpn bilaterálně Testy na parézy pažních nervů negativní Vyšetření myotatických reflexů dle Véleho (30) Hodnotící škála: 0 = areflexie 1 = hyporeflexie, 2 = snížený reflex, 3 = normální reflex, 4 = hyperreflexie, 5 = polykinetický reflex Bicipitový 3 bil. Tricipitový 3 bil. Brachioradiální 3 bil. Flexorů ruky 3 bil. 76

Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy (21) 0 = bez zkrácení, 1 = malé zkrácení, 2 = velké zkrácení P Sval L 0 m. trapezius 0 0 m. levator scapulae 0 1 m. pectoralis major 0 0 m. pectoralis minor 0 1 m. sternocleidomastoideus 1 2 Paravertebrální zádové svaly 2 Tabulka č. 30 vyšetření zkrácených svalů HKK, šíje a páteře Vyšetření pohybového stereotypu dle Jandy (16) Abdukce ramenního kloubu: patologický souhyb lopatky při abdukci ramenního kloubu se aktivuje až při abdukci 60 70 u obou ramenních kloubů, došlo ke zlepšení. Vyšetření úchopu dle Nováka (16) Jemná motorika: Špetka provede symetricky bil. Štipec provede oboustranně, s nižší silou na pravé Laterální úchop provede, s nižší silou na pravé Silový úchop: Kulový provede symetricky na obou horních končetinách Válcový provede, lehce snížená síla na pravé HK Háček provede, na pravé HK je již větší síla než na levé 77

Závěr výstupního kineziologického rozboru: Podařilo se zvýšit rozsah pohybů pravého loketního a hlavně zápěstního kloubu a drobných kloubů ruky, snížit zde výrazně otok a zvýšit svalovou sílu. Mírný otok přetrvává jen v oblasti loketního kloubu a okolo hlaviček metakarpů pravé HK. Pravý zápěstní kloub je v rozsahu pohybů srovnatelný s levým, pravý loketní kloub má oproti levému v sagitální rovině o méně než 20 stupňů nižší rozsah v obou směrech. Svalová síla se zvýšila u všech svalových skupin pravé horní končetiny, nejvýrazněji u extenzorů P loketního kloubu a svalů zajišťující silový úchop (u háčku byla zaznamenána dokonce vyšší síla na pravé končetině). Precizní úchop se také zlepšil a je téměř symetrický. Zapojování svalů v oblasti ramenních pletenců se zlepšil, patologický souhyb lopatky není tak dominantní. Vzhledem k tomu, že dlouhodobá manuální činnost vyvolává stále bolest, zvláště v P loketním kloubu, nebude pacientka schopna se zatím vrátit do zaměstnání a bude potřebovat další rehabilitační péči, což nebylo žádné překvapení a pacientka byla o takovémto průběhu informována svým ošetřujícím lékařem. 3.7 Zhodnocení efektu terapie Cíle, které jsem si s pacientkou stanovil, se podařilo splnit. Objektivně došlo k největšímu zlepšení v rozsahu pohybu v pravém loketním kloubu (o 30 do extenze a o 45 do flexe) a v pravém zápěstním kloubu (o 40 do DF a o 15 do radiální dukce). K tomu došlo především díky zmenšení otoku, který se na začátku propagoval od P loketního kloubu až po akrum. Nyní zvětšuje obvod loketního kloubu a rukavičkovou míru pouze o 0,5 cm. Také svalovou sílu se podařilo zvětšit, a to hlavně díky snížení bolesti, která bránila vyprodukování maximální síly. Výrazného zlepšení doznaly hlavně extenzory P loketního kloubu, flexory zápěstí, svaly palce a prstů. Díky tomu se značně zlepšila síla při úchopu. Zlepšilo se také zapojování svalů v oblasti ramenních pletenců, kde se patologický souhyb lopatek při abdukci uplatňuje až od 70. Díky těmto změnám je pacientka schopná vykonávat i aktivity běžného života, které mají větší silové nároky na horní končetiny, bez omezení. Je schopná v pravé horní končetině nosit těžší nákup nebo jiné předměty a vykonávat veškerou hygienu a potřeby pomocí PHK. Pacientku 78

omezuje pouze bolestivost v pravém loketním kloubu v souvislosti s delším namáháním. Jako nejefektnější terapeutický postup hodnotím PIR, měkké techniky, posilování s Thera Bandem a propriomedem s využitím PNF. Díky cvičení s posilovacím kroužkem došlo k rychlému obnovení síly při úchopu. Fyzikální terapie, částečná vířivka a DD proudy, přispěla ke snížení bolesti v loketním kloubu v kratším časovém horizontu. Pacientka pozitivně hodnotila měkké techniky. Jako další metody by bylo možné využít taping loketního kloubu, hlavně pro snížení bolestí. Taping by také mohl být aplikován tak, aby urychlil odvod lymfy, a tím zrychlil odstraňování otoku. Pokud by přestaly bolesti pravého mediálního epikondylu při opření se o něj, bylo by možné využít pro centraci ramenních kloubů a stabilizaci lopatek reflexní lokomoci dle Vojty nebo polohy z vývojové kineziologie (např. polohu pronační 3. měsíce). Pro rychlejší návrat do zaměstnání by bylo vhodné, kdyby pacientka využila také ergoterapeutické péče, která by byla zaměřena přímo na rozvoj specifických pracovních činností a prodloužení výdrže pacientky při manuální činnosti. 79

3.7.1 Porovnání vybraných údajů před a po terapii Vyšetření svalové síly dle Jandy (21) (9. 1.)P (OP-bolest) loketní kloub P (30.1.) 3+ flexe v pronaci 4+ 3 extenze 4+ P (OP bolest) Předloktí P (30.1.) 4- supinace 5- P (OP otok) Prsty P (30.1.) 4- Flexe PIP 5 4- Flexe DIP 5 P Palec P (30.1.) 3+ ABD 4+ 3+ Extenze 5- tabulka č. 31 porovnání svalové síly vybraných svalů před a po terapii pomocí vyšetření svalové síly dle Jandy Goniometrické vyšetření dle Jandy (16) P (9.1.) ( ) loketní kloub P (30.1.) ( ) 0-50-90 S a 0-20-135 75-0-80 R a 90-0-90 P (9.1.) ( ) zápěstí P (30.1.) ( ) 35-0-50 S a 75-0-80 5-0-20 F a 20-0-40 tabulka č. 32 porovnání vybraných aktivních pohybů před a po terapii pomocí goniometrického vyšetření dle Jandy 80

Antropometrické vyšetření dle Haladové (16) Obvody HKK Část HK P (9.1.) (otok) P (30.1.) L (30.1.) loketní kloub (S 90 ) 33 31 30,5 ruka (hl. metakarpů) 22 20,5 20 tabulka č. 33 porovnání vybraných obvodů na horních končetinách před a po terapii pomocí antropometrického vyšetření dle Haladové (obvody levé horní končetiny uvedeny pro srovnání s původním stavem) Vyšetření úchopu dle Nováka (16) jemná motorika: P (9. 1.) P (30. 1.) štipec na pravé neprovede Provede, nižší síla PHK silový úchop: háček provede, nižší síla na pravé HK Provede, pravá HK silnější 81

4 Závěr Na začátku terapie jsem si stanovil cíle, které se podařilo splnit. Práce pro mě byla užitečná z toho hlediska, že jsem musel nejen využít svých schopností a znalostí fyzioterapeuta, ale také zvládnout technické sepsání této práce. Zajímavá také byla možnost sledovat, jak se stav pacientky díky mému působení průběžně zlepšuje, zároveň jsem pozoroval, že se během terapie mohou objevit potíže na jiné části těla. S pacientkou se mi spolupracovalo skvěle, vše probíhalo ve velmi přátelské atmosféře, kdy já jsem pozorně naslouchal jejím obtížím a ona zase mým radám a úkolům pro autoterapii. Myslím, že příjemné prostředí a s ním spojený dobrý psychický stav pacienta nikterak zanedbatelně zkracuje dobu potřebnou pro léčbu, a že pomohlo i mé pacientce. Pacientka se podle mě o svůj stav významným dílem zasloužila tím, že poctivě plnila autoterapii, která vycházela ze cviků při terapii, a proto se při provádění jednotlivých cviků tak zlepšovala. Při práci s pacientkou mě překvapilo, že přestože pacientka občas nebyla s to svoje obtíže vyjádřit slovně, byla schopná po uvedení výstižného slova určit obtíže rozhodně. Dále jsem očekával, že se toto omezení, způsobené zřejmě jen nižší slovní zásobou v této oblasti, promítne i do motorického projevu a provádění motoricky náročných cviků, ale opět jsem byl vyveden z omylu, a to hned při první terapii, kdy při využití metody PIR pacientka dokázala přesně stupňovat odpor podle toho, jak jsem ji žádal a dokázala i správně relaxovat, což se mnozí učí několik terapií. Z toho pro mě plyne zkušenost, že nevyzpytatelnost schopností pacientů je vysoká. Například zdatný sportovec může i při provádění jednoduchých cviků zklamat a naopak i vážně nemocný pacient může svými schopnostmi mile překvapit. 82

5 Seznam použité literatury 1) BRTKOVÁ, J., et al. Zobrazovací metody při úrazech loketního kloubu. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca, 2005, Roč. 72, č. 4, s. 254-258. ISSN: 0001-5415. 2) BRYCE, C. D. ARMSTRONG, A. D. Anatomy and Biomechanics of the elbow. Orthop clin N Am, 2008, roč. 39, č. 2, s. 141 154. ISSN: 0030-5898. 3) CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vydání. Praha: Grada, 1998. 396s. ISBN 80-7169-341-3. 4) CICCOTTI M. C. SCHWARTZ M. A. CICCOTTI M. G. Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow. Clinics in Sports Medicine, 2004, roč. 23, č. 4, s. 693 705. ISSN: 0287-5919. 5) CLINTON, R. MURTHI, A. Radiální epikondylitida. Current Orthopaedic Practice, 2009, roč. 1, č. 1, s. 16-19. ISSN: 1803-6848. 6) ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5. 7) ČIHÁK, R. Anatomie 3. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, 2004. 692 s. ISBN 80-247-1132-X. 8) DOLEŽALOVÁ, R. PĚTIVLAS, T. Kinesiotaping pro sportovce. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011. 96 s. ISBN: 978-80-247-3636-5. 9) DUNGL, P. et al. Ortopedie.1. vydání. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-247-0550-8 10) DYLEVSKÝ, I. DRUGA, R. MRÁZKOVÁ, O. Funkční anatomie člověka. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2000. 664 s. ISBN 80-7169-681-1. 11) DYLEVSKÝ, I. Kineziologie základy strukturální kineziologie. 1. vydání. Praha: Triton, 2009. 235 s. ISBN: 978-80-7387-324-0. 12) FORNALSKI, S. GUPTA, R. LEE T. Q. Anatomy and biomechanics of the elbow joint. Tech Hand Extrem Surg., 2003 Dec, roč.7, č. 4, s. 168 178. ISSN: 1089-3393. 13) GIAMPIETRO, V. L. et al. Systematic review of efficacy for manual lymphatic drainage techniques in sports medice and rehabilitation: an evidence based practice approach. J Man Minip Ther., 2009, roč. 17, č. 3, s. 80 89. ISSN 2024-6186. 83

14) GROSS, J. M. FETTO, J ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Překlad 2. vydání, 1. vydání. Praha: Triton, 2005. 599 s. ISBN: 80-2754-720-8. 15) HALADOVÁ, E. Léčebná tělesná výchova. 3. vydání. Brno: NCO NZO, 2007. 135s. ISBN 978-80-7013-460-3. 16) HALADOVÁ, E. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vydání. Brno: NCO NZO, 2005. 135s. ISBN 80-7013-393-7. 17) HANDL, M., et al. Artroskopie loketního kloubu - anatomické přístupy z klinického pohledu. Endoskopie, 2006, Roč. 15, č. 4, s. 72-75. ISSN: 1211-1074. 18) HART, R., et al. Loketní kloub: Ortopedie a traumatologie. 1. vydání. Brno: CENTA, 2002. 202 s. ISBN 80-238-8861-7. 19) HOLUBÁŘOVÁ, J. PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace 1. část. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2007. 113 s. ISBN 978-80-246-1294-2. 20) HROMÁDKOVÁ J., Fyzioterapie. 1. vydání. Jinočany: H&H, 1999. 428s. ISBN 80-86022-45-5. 21) JANDA, V. Svalové funkční testy. 1. vydání. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5. 22) KOLÁŘ, P., et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1. 23) KOVANDA, M. Traumatologie. Část 1, Horní končetiny. Brno: Masarykova univerzita. Lékařská fakulta, 1997. 48 s. ISBN 80-210-1496-2. 24) KUHN, M. A. ROSS, G. Acute elbow dislocations. Orthop clin N Am, 2008, roč. 39, č. 2, s. 155 161. ISSN: 0030-5898. 25) LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. vydání. Praha: ST, 2003. ISBN 80-86645-04-5. 26) MACKIN, E. J. HUNTER, J. M. CALLAHAN, A. D. Rehabilitation of the hand and upper extremity. 5. vydání. St. Louis: Mosby, 2002. 2109 s. ISBN 0-323-01094-6. 27) PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I: (Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi). Brno: Akademické nakladatelství Cerm 2002. 239 s. ISBN: 80-7204-266-1. 28) SATKEOVÁ, H. CHVOJKOVÁ, Š. Luxace loketního kloubu. Sestra, 2011, roč. 21, č. 6, s. 27-28. ISSN: 1210-0404. 84

29) SMETANA, P., et al. Artroskopie loketního kloubu přehled operativy 1998-2006. Endoskopie, 2007, roč. 16, č. 1, s. 3-6. ISSN: 1211-1074. 30) VÉLE, F. Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. vydání. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-837-9. 31) VIŠŇA, P. HOCH, J. Traumatologie dospělých: učebnice pro lékařské fakulty. 1. vydání. Praha: Maxdorf, 2004. 157 s. ISBN 80-7345-034-8. 32) VOJTA, V PETERS, A. Vojtův princip. Překlad 3. vydání. Praha: Grada, 2010. 200 s. ISBN 978-80- 247-2710-3. 33) WERNER, F. W. AN, K. N. Biomechanics of the elbow and forearm. Hand Clin, 1994 Aug., roč. 10, č. 3, s. 357 373. ISSN: 0749-0712. 85

6 Přílohy Příloha 1 souhlas Etické komise 86

Příloha 2 vzor Informovaného souhlasu INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci bakalářské práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byla odborným pracovníkem poučena o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum:. Osoba, která provedla poučení:.. Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta:..

Příloha 3 Obrázková dokumentace Obr. č. 1 posteriorní luxace (dostupné z http://lifeinthefastlane.com/2010/01/elbowdislocation/ (staženo 20. 4. 2012) Obr. č. 2 klinický obraz pacienta s posteriorní luxací (dostupné z http://lifeinthefastlane.com/2010/01/elbow-dislocation/ (staženo 20. 4. 2012)

Obr. č. 3 mediální luxace loketního kloubu (dostupné z http://boneandspine.com/fractures-dislocation/dislocations/medial-lateral-anddivergent-dislocation-of-elbow/ (staženo 20. 4. 2012) Obr. č. 4 laterální luxace (dostupné z http://boneandspine.com/fracturesdislocation/dislocations/medial-lateral-and-divergent-dislocation-of-elbow/ (staženo 20. 4. 2012)

Obr. č. 5 anteriorní luxace (dostupné z http://lifeinthefastlane.com/2010/01/elbowdislocation/ (staženo 20. 4. 2012)