KÝLA MOŽNOSTI CHIRURGICKÉHO ŘEŠENÍ

KÝLA MOŽNOSTI CHIRURGICKÉHO ŘEŠENÍ

MÁTE-LI KÝLU, JE ČAS NĚCO S TÍM UDĚLAT Máte-li bolestivé zdravotní problémy, bránící vám ve vykonávání mnoha činností, které máte rádi, pak byste měli vyhledat svého lékaře a poradit se s ním, co se dá dělat. Proč však pouze zlomek z celkového počtu lidí s kýlou vyhledá léčení? Možná je to pro rozšířený názor, že se to rozchodí a kýla zmizí sama (což se však nikdy nestane), nebo že panuje obecné přesvědčení, že kýla je něco trapného (což tedy není). Nebo je to snad proto, že jakmile je kýla diagnostikována, většinou se doporučuje operace a lidé se bojí, že výkon bude bolestivý a rekonvalescence zdlouhavá. Ve skutečnosti se však operační postupy významně vyvinuly a ve většině případů se náprava zjedná rychle a nebudete muset v nemocnici zůstat dlouhé dny a rychle se zotavíte. Zpravidla se ke svým normálním činnostem vrátíte za pár týdnů po operaci, někdy však již za pár dnů. Je velmi důležité, aby byla kýla operována. Pokud se tak nestane, kýla neboli také hernie, nejen že nezmizí sama, ale zvětší se a bude více bolet. Čím větší kýla, tím obtížnější je její léčení. A co je nejdůležitější jakákoli kýla se může zkomplikovat tak, že může ohrozit váš život. Tato brožurka vám poskytne některé základní informace o kýlách a pomůže vám v diskusi s lékařem o možnostech léčby a výhodách či nevýhodách některých chirurgických technik, které jsou používány.

CO JE KÝLA? I KDYŽ MÁTE JENOM PODEZŘENÍ, ŽE BY U VÁS MOHLO JÍT O KÝLU, NAVŠTIVTE SVÉHO LÉKAŘE, ABYSTE PŘEDEŠLI ZÁVAŽNÝM KOMPLIKACÍM. BŘICHO Kýla (hernie) je oslabení břišních svalů nebo jejich rozestoupení tak, že se tímto oslabeným místem protlačují orgány, např. střevo. Tím může vzniknout docela nápadná boule pod kůží a tlak tkání, které se derou tímto oslabeným místem, bývá zdrojem významné bolesti a nepohodlí. Symptomy mohou být horší při dlouhém stání na místě, při močení nebo při vyprazdňování střev, při zdvihání těžších břemen prostě vždy, když na postiženou oblast působí další námaha. I když máte jenom podezření, že by u vás mohlo jít o kýlu, navštivte svého lékaře, abyste předešli závažným komplikacím. BŘIŠNÍ STĚNA KÝLA TŘÍSELNÁ (INGUINÁLNÍ) Břicho je část těla mezi hrudí a třísly. Vnější stěna je tvořena několika vrstvami tkáně, které společně udržují střeva a jiné životně důležité orgány uvnitř dutiny břišní. U většiny lidí je stěna břišní dostatečně silná na to, aby vnitřní orgány udržela tam, kde mají být. U někoho však je stěna oslabená a pak existuje riziko vzniku kýly hernie. Břišní stěna je tvořena vrstvami svalů, tuku a jiných tkání. Omentum, předstěra je tuková vrstva, která kryje střeva uvnitř břišní stěny. Peritoneum, pobřišnice je blanitá vrstva, tvořící jakýsi vak a vystýlající břišní dutinu. Střevo je část dlouhé trubice, která začíná u žaludku a končí řití. Střevo se účastní na trávení potravy. Semenný provazec u mužů a chlapců je protkán cévami, nervy a je v něm umístěn chámovod, který spojuje břišní dutinu s varlaty. Tříslo je oblast dělící břicho od stehna. Skrotum, šourek obsahuje varlata, součást mužského reprodukčního systému. VNITŘNÍ VRSTVA KŮŽE STŘEVO KÝLA (HERNIE)

CO ZPŮSOBUJE KÝLU? HERNIE JSOU ZPŮSOBENY DEFEKTEM BŘIŠNÍ STĚNY NEBO JEJÍM OSLABENÍM, KTERÉ EXISTUJÍ DÁVNO PŘED TÍM, NEŽ SE KÝLA OBJEVÍ A VĚTŠINOU JDE O VROZENÉ OSLABENÍ BŘIŠNÍ STĚNY. JSOU VŠECHNY KÝLY STEJNÉ? Navzdory populárnímu názoru, že zdvihání těžkých předmětů je příčinou vzniku kýly, ve skutečnosti je většina hernií způsobena nějakým defektem břišní stěny nebo jejím oslabením, které existují dávno před tím, než se kýla objeví a většinou jde o vrozené oslabení břišní stěny. Břišní stěna však může být též oslabena věkem, poraněním a dřívějším operačním zákrokem. Zdvihání těžkých břemen či jiné namáhavé aktivity mohou však kýly zhoršit. I když se kýly vyskytují u mužů častěji než u žen, mohou se objevit u každého. Rizikové faktory jsou četné a počítáme do nich řadu činností, které kladou další zátěž na břišní stěnu, např.: Chronický kašel, jakým je kuřácký kašel Obezita Námaha při defekaci nebo močení Těhotenství Námaha při zdvihání těžkých břemen Neustálé kýchání, např. při alergiích EPIGASTRICKÁ, BŘIŠNÍ KÝLA PUPEČNÍ KÝLA TŘÍSELNÁ, INGUINÁLNÍ STEHENNÍ, FEMORÁLNÍ Ne, všechny hernie nejsou stejné. Jsou roztříděny podle místa, kde jsou lokalizovány nebo podle příčiny vzniku. Některé z běžných hernií jsou tyto: TŘÍSELNÁ, INGUINÁLNÍ HERNIE Toto je nejběžnější typ kýly a v běžné populaci ji mají asi 2 % mužů. Muži jsou k tomuto typu kýly náchylnější než ženy, protože tato hernie se vyskytuje v oblasti břišní stěny, která je známa jako vnitřní prstenec. Je to poměrně slabé místo ve třísle, které přetrvává po sestupu varlat u mužského plodu v průběhu jeho vývoje. Nepřímá tříselná kýla vzniká, když jde o defekt vnitřního prstence. Odtamtud může kýlní vak sahat až do skrota u mužů nebo do vnějších vaginálních řas u žen. Přímá tříselná kýla je méně častá než tříselná kýla nepřímá, která se vyskytuje v blízkosti vnitřního prstence a nikoli v něm. BŘIŠNÍ, EPIGASTRICKÁ KÝLA Toto je další typ hernie, který je běžnější u mužů než u žen. Objevuje se nad pupeční jizvou v horní střední části břicha. STEHENNÍ, FEMORÁLNÍ KÝLA Hernie ve stehenní oblasti těsně pod rýhou třísla jsou častější u žen než u mužů. Je to patrně následek těhotenství a porodu. KÝLA V OPERAČNÍ RÁNĚ Kýla v operační ráně (incizionální kýla) může vzniknout týdny, měsíce a někdy i roky po předchozím chirurgickém zákroku.

PUPEČNÍ, UMBILIKÁLNÍ KÝLA Jestliže však vyboulená kýla zůstává vyboulená a Tento typ hernie se objevuje v oblasti pupku, která je nikdy se nezploští, máte nereponovatelnou hernii, vždy poněkud slabší, neboť tudy procházela pupeční která je velmi bolestivá a vyžaduje okamžitou šňůra. Tento typ hernie se může objevit jak u mužů tak pozornost lékaře. u žen. KÝLY, KTERÉ MOHOU OHROZIT ŽIVOT BRÁNIČNÍ, HIÁTOVÁ KÝLA Toto je trochu jiný typ hernie, protože zde jde o oslabení nebo rozestup v bránici. Bránice je svalová přepážka, oddělující dutinu hrudní od dutiny břišní. Brániční hiátová hernie způsobuje reflux (návrat) žaludeční kyseliny do jícnu, což se projevuje jako pálení žáhy, bolest či eroze (narušení) sliznice jícnu. Operační náprava tohoto typu kýly je většinou složitější a hospitalizace bývá delší. Uskřinutá nebo obstrukční kýla je kýla, jejíž tkáně se již nemohou vrátit do své původní polohy. Je to stejný typ jako nereponovatelná kýla, což je velmi vážný stav, neboť může vést až ke strangulaci kýly. Strangulovaná nebo také zaškrcená kýla je taková kýla, kdy vyhřezlá část střeva je pevně zachycena a utlačena tak, že je v ní přerušen krevní oběh. Strangulované kýly způsobují gangrénu (odumření tkáně) a takový stav vyžaduje neodkladnou lékařskou péči spočívající v okamžité operaci k uvolnění blokády průtoku krve a s ZÍSKANÉ KÝLY A VROZENÉ KÝLY tím spojenou nápravu hernie. Kýly jsou získané nebo vrozené. Získat kýlu můžete při běžných denních činnostech nebo se s ní už narodit. KÝLY U ŽEN Mnoho lidí se domnívá, že kýly nepředstavují zdravotní Získané kýly jsou způsobeny opotřebením organizmu v průběhu života přispívají k tomu faktory jako je zdvihání těžkých břemen, porod, zvýšení tělesné hmotnosti a jiná námaha. Vrozené kýly jsou takové, které máte již od narození a objevují se v místech oslabení břišní stěny. Kýly u dětí jsou téměř vždy vrozené. problém u žen. Ve skutečnosti však ženy mohou být také postiženy, i když mnohem méně často než muži. Kýly u žen způsobují chronickou bolest v pánevní oblasti a náprava hernie velice účinně odstraní příčinu této bolesti. Je několik typů hernií, které se mohou vyskytovat u žen. Nepřímé tříselné hernie se vyskytují jak u žen tak u mužů. Femorální, stehenní hernie jsou sice vzácné, KÝLY, KTERÉ LZE REPONOVAT A KÝLY NEREPONOVATELNÉ Existuje jednoduchý test ke zjištění, zda je vaše kýla reponovatelná nebo ne. Jestliže se vyboulená kýla zploští, když si lehnete na záda nebo když na ni mírně zatlačíte, jedná se o kýlu reponovatelnou. Tento typ hernie nepředstavuje bezprostřední ohrožení vašeho zdraví, přestože je bolestivá, ale v průběhu několika měsíců či let se může zhoršit, nebude-li léčena. ale vyskytují se téměř výhradně u žen. U těchto hernií existuje riziko, že se stanou nereponovatelnými nebo budou strangulovány, kdy je časná diagnóza a včasná chirurgická náprava nesmírně důležitá. Pupeční kýly se také častěji vyskytují u žen kvůli přirozenému oslabení stěny břišní v okolí pupku. U žen může dojít též k výskytu hernie v operační jizvě, k obturátorové hernii, k hernii sedacího nervu nebo perineální hernii. Mnoho žen bývá překvapeno diagnózou hernie. Příznaky hernie zahrnují otok nebo hrbol, který se může

EXISTUJÍ DVĚ HLAVNÍ KATEGORIE OPERATIVNÍ NÁPRAVY KÝLY: OPERACE POD NAPĚTÍM A BEZNAPĚŤOVÁ PLASTIKA VOLBA OPERAČNÍ TECHNIKY Existují dvě hlavní kategorie operativní nápravy kýly: operace pod napětím a beznapěťová plastika. OPERACE POD NAPĚTÍM (SUTUROU) U tohoto typu nápravy kýly udělá chirurg řez (incizi) ve stěně břišní v místě kýly, zasune veškerou vyhřezlou tkáň do správné polohy zpět do břišní dutiny a operační ránu zašije. Tento typ nápravy je vhodný pro dětské pacienty nebo je-li kýla velice malá, avšak tato LAPAROSKOPICKÁ METODA Laparoskopie umožnila inovaci, která používá zadní nápravu hernie. Chirurg zavede laparoskop, což je tenký nástroj s osvětlovací trubicí a optikou, do malého řezu v břišní stěně. Laparoskop umožní operatérovi pečlivě prozkoumat hernii a přesně umístit záplatu vyrobenou ze syntetické síťky na vnitřní stranu břišní stěny a nikoli na její vnější vrstvu, jako je tomu u jiných postupů. technika má několik nevýhod a v posledních letech její použití klesá. Zaprvé pooperační diskomfort je větší a rekonvalescence je delší (asi 4-6 týdnů) než u beznapěťové metody. U této techniky existuje také větší riziko recidivy (návratu) problému. Výhoda této zadní nápravy hernie je to, že tlak uvnitř břišní dutiny pomáhá udržet síťku na místě. K lepšímu pochopení této výhody si představte soudek naplněný vodou. V soudku je díra a existují 3 způsoby, jak soudek opravit: 1) zalepit soudek záplatou BEZNAPĚŤOVÁ PLASTIKA umístěnou na vnější straně (jako je K dosažení beznapěťové plastiky kýly existuje řada tomu u tradičního způsobu nápravy technik. Pět z nejběžnějších popíšeme v dalším hernie pomocí záplaty ze síťky). Tato metoda by ale oddíle. mohla zklamat, protože tlak vody by mohl záplatu NÁPRAVA POMOCÍ PLOCHÉ SÍŤKY vytlačit pryč. 2) do otvoru vložit zátku. Tento způsob Po vytvoření incize použije chirurg záplatu z ploché síťky ze syntetického materiálu a našije ji na tkáně, které kýlu obklopují. Výsledky této metody jsou dobré, procento recidivy je malé klinické studie hovoří asi o 3%. Hojení je rychlé a pooperační diskomfort je malý. Kromě toho je možné by ale také mohl zklamat ze stejného důvodu tlak vody by mohl zátku vyrazit. 3)vložit záplatu zevnitř soudku (jako v případě zadní nápravy kýly). Toto by byl ten nejvhodnější způsob, protože tlak vody by mohl udržet záplatu na místě a tak by pomohl utěsnit otvor. tento zákrok provést v lokálním 12 znecitlivění, kdy je pacient při vědomí, čímž se eliminují rizika spojená s celkovou anestézií. Nevýhodou této metody je to, že u velkých hernií je zapotřebí více stehů k přichycení záplaty a tím se zvyšuje riziko poškození některých nervů. Náprava hernie laparoskopickou cestou má však několik významných nevýhod. Tou nejdůležitější je fakt, že laparoskopie se musí provádět pod celkovou narkózou, což může být ta nejrizikovější část celého zákroku. Laparoskopie je také dražší než jiné operační metody a je nutná hospitalizace alespoň do druhého dne. 13

PROSTŘEDEK JE PLOCHÝ, PŘILÉHÁ K BŘIŠNÍ STĚNĚ, A PROTO PACIENT POCIŤUJE VĚTŠÍ KOMFORT A NAVÍC DÍKY KONSTRUKCI NEMŮŽE MIGROVAT, JAKO JE TOMU U JINÝCH PROSTŘEDKŮ. NÁPRAVA POMOCÍ ZÁTKY A ZÁPLATY (Plug & Patch) Tento způsob je používán u otevřeného způsobu nápravy tříselní kýly. Skládá se ze síťky kónického tvaru, která se vsune do hernie a doslova zazátkuje defekt. K tomu se může ještě použít plochá síťka, která se jako záplata přišije na horní konec zátky a tím se docílí její větší stability. POKROKOVÉ ŘEŠENÍ NÁPRAVA POMOCÍ TROJROZMĚRNÉ SÍŤKY ULTRAPRO* Hernia System (UHS) - trojrozměrný síťkový systém z kompozitního částečně vstřebatelného materiálu vyráběné divizí ETHICON společnosti Johnson & Johnson je konstruován tak, aby bylo možno překonat mnohé z nevýhod beznapěťových technik nápravy hernie, avšak při využití všech jejich výhod. UHS se v současné době používá jako metoda první volby při nápravě přímých a nepřímých tříselných hernií. UHS, se skládá ze tří trvale spojených dílů: 1) Spodní záplata zajišťuje účinnou nápravu zadní vrstvy břišní stěny zevnitř; 2) spojovací krček připomíná zátku, ale je menší a plošší; 3) vrchní záplata se přikládá na břišní stěnu zvenku. Prostředek je plochý, přiléhá k břišní stěně, a proto pacient pociťuje větší komfort a navíc díky konstrukci nemůže migrovat, jako je tomu u jiných prostředků. Většinou je zapotřebí jen velmi malý počet stehů k zajištění prostředku ve správné poloze, čímž se snižuje diskomfort pacienta a možnost poranění nervů. To nejdůležitější je, že trojrozměrná síťka poskytuje výhody podpory zezadu tak, jako laparoskopická metoda, ale lze jej použít při lokální nebo regionální anestézii; zákrok trvá jen okolo 20 minut a domů může být pacient propuštěn za několik hodin po operaci. 14 15

ULTRAPRO* JE JEDINÁ plně monofilamentní síťka, KTERÁ JE ČÁSTEČNĚ VSTŘEBATELNÁ. PO OPERACI DALŠÍ INOVACE V OBLASTI SÍTĚK Jedním z nejnovějších přírůstků řady síťových produktů je PROCEED* Surgical Mesh PROCEED* - chirurgická síťka z produkce ETHICON. Tento produkt představuje nejmodernější síťku, kterou lze použít uvnitř dutiny břišní pro hernie v operační jizvě a břišní kýly. Je to vícevrstevný produkt nové, odlehčené konstrukce, která umožňuje vznik pružnější a fyziologičtější jizevnaté tkáně. V síťce PROCEED je vrstva, která je částečně absorbovatelná a rozpouští se v průběhu procesu hojení rány. ULTRAPRO* částečně vstřebatelná, odlehčená síťka používá technologie kombinace absorbovatelných a permanentních monofilamentních vláken. Je jí možno použít pro tříselné a břišní hernie. Její unikátní odlehčená struktura v kombinaci s velkými póry napomáhá vytváření řidší a elastičtější jizevnaté tkáně. Při použití jiných sítěk si pacienti někdy stěžují, že po zhojení pozorují menší mobilitu břišní stěny, mají chronickou bolest nebo pociťují okraje síťky. Větší póry, tenčí vlákna a vstřebatelnost síťky ULTRAPRO redukují hmotu síťky, což vede k minimalizaci reakcí těla na implantovaný materiál, které mohou způsobovat zmíněné obtíže. Síťka ULTRAPRO je jediná plně monofilamentní síťka, která je částečně vstřebatelná. V porovnání s tradičně konstruovanou síťkou, plastiky provedené s pomocí síťky ULTRAPRO jsou pevné a spolehlivé. Síťka vytváří pevnou, avšak elastickou jizevnatou tkáň, která umožňuje dobrou pohyblivost břišní stěny. Síťka ULTRAPRO je odlehčená, a zanechává o 65% méně trvale implantovaného cizorodého materiálu v těle než tradiční síťky, které jsou hustší a těžší. Konstrukce této síťky snese čtyřnásobek maximálního abdominálního tlaku. Ve většině případů se při použití moderních operačních postupů můžete vrátit domů již následující den po výkonu, bylo by však možné se vrátit ještě tentýž den, kdy vás operovali. Možná budete cítit určité nepohodlí a pár dní vás bude rána třeba i bolet, což záleží na vaší celkové fyzické kondici před operací, na velikosti hernie a na operační technice, kterou chirurg použil. Váš lékař vám může předepsat léky proti bolesti analgetika jestliže je budete potřebovat; v některých případech však budou stačit i volně prodejné léky na utišení bolesti. Stejně tak, jako je tomu i u jiných typů operací, i náprava hernie nese s sebou určité riziko komplikací. Pokud po operaci zjistíte neobvyklé příznaky (jako je např. krvácení, zvětšující se bolesti, silný otok, horečka, zarudnutí či retence moče), mohly by znamenat přítomnost infekce nebo nějaký jiný problém. Při využití moderních operačních metod a materiálů se komplikace objevují u méně než 1% všech pacientů, kteří byli operováni pro kýlu. Ke svým normálním činnostem se můžete vrátit hned, jakmile budete cítit, že na ně stačíte, vždy však dbejte pokynů svého lékaře. Mírné cvičení většinou pomáhá zlepšit oběh krevní a tím také hojivý proces, a proto choďte na procházky co nejvíce, ale tak, aby vám to bylo příjemné. Váš lékař s vámi dohodne datum kontrolní návštěvy. 16 17

JAK SE MÁM PŘIPRAVIT NA OPERACI KÝLY? OTÁZKY PRO VAŠEHO LÉKAŘE SNAŽTE SE DOVĚDĚT CO NEJVÍCE Tím, že jste si přečetli tuto brožurku, jste učinili první krok: pochopili jste, co to je kýla a jaké jsou možnosti její nápravy. Další informace získáte na internetové adrese www.kyly.cz PROMLUVTE SI SE SVÝM LÉKAŘEM Požádejte svého lékaře, aby vám vysvětlil celou operaci podrobně včetně operační techniky, které dává přednost a proč ji doporučuje. Pečlivě se řiďte pokyny svého lékaře a to včetně předoperačních i pooperačních kroků. Před operací nezdvihejte těžká břemena ani neprovádějte jiné namáhavé činnosti. Požádejte někoho, aby vás dovezl domů po chirurgickém zákroku, a pokud je to možné zajistěte si nějakou pomoc doma těsně po operaci a možná ještě na další jeden nebo dva dny. Jaký typ operace u mne doporučujete? Jaké jsou vaše zkušenosti s metodou, kterou mi doporučujete? Proč mám podstoupit tento zákrok? Jsou pro mne ještě jiné možnosti kromě této? Jaká jsou rizika a vedlejší účinky této operace? Jaký je očekávaný výsledek? Jaký typ incize bude u mne proveden? Jaké jsou možnosti anestézie? Budu muset zůstat v nemocnici? Jakou péči bude potřebovat moje operační rána po provedeném výkonu? Jak dlouhá bude doba rekonvalescence? Jak se budu po operaci cítit? Budu potřebovat léky na utišení bolesti? Kdy se s vámi uvidím kvůli pooperačnímu ošetření? A PAMATUJTE SI Nedovolte, aby vám kýla bránila ve vašem normálním životě. I když jsou kýly běžné, mohou se při zanedbání léčení rozvinout závažné a nebezpečné komplikace. Pamatujte si, že hernie se nikdy samy o osobě nezmenší, ani samy nezmizí. Brzy po operaci se budete zase moci věnovat činnostem, které máte nejraději. 18 19

NEDOVOLTE, ABY VÁM KÝLA BRÁNILA V AKTIVNÍM ŽIVOTĚ www.kyly.cz Nejbližší specializované pracoviště: LITERATURA 1. Gilbert AI. Inguinal hernia repair: biomaterials and sutureless repair. Perspect Gen Surg. 1991; 2, 113-129. *Obchodní značka 2008 ETHICON