IČO 0 0 0 9 0 6 3 8 IČZ smluvního ZZ 7 6 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 1 8 7 6 M 0 0 1 Název IČO Nemocnice Jihlava, příspěvková organizac PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.11.11 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2019 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od 1.1.2019 Datum uplatnění do 31.12.2023 Tisk Odsouhlasení formuláře Verze číslo Upraveno pro předání Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 6 0 0 1 0 4 5 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Chirurgie I-JIP ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 1 0 VARIABILNÍ SYMBOL 2 0 9 2 1 0 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ JIHLAVA VRCHLICKÉHO 59 586 33 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 5 I 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 1 2 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 172,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí 858,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 16 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 28 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty 0 0 6 5 5 pro péči o děti pro péči neonatologickou Strana: CC /2
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2a Export *.csv - Seznam č. 2a SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do X 0 0 6 5 OD TYPU 55 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 5 INTENZIVNÍ PÉČE VYŠŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 20-29 BODY X 0 0 6 5 OD TYPU 57 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 7 INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 15-19 BODY X 0 0 6 5 OD TYPU 58 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 8 INTENZIVNÍ PÉČE NIŽŠÍHO STUPNĚ O PACIENTA S TISS 9-14 BODY X 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = X 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = X 0 9 2 1 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT X 5 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM X 5 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM X 7 1 7 1 7 TRACHEOTOMIE X 7 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. X 7 8 3 2 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD. X 9 0 9 0 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) X 9 0 9 0 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) X 9 1 7 6 0 (DRG) NUTRIČNÍ STOMIE X 9 1 7 6 1 (DRG) DERIVAČNÍ STOMIE X 9 1 7 6 6 (DRG) DEKOMPRESNÍ DUODENOSTOMIE X 9 1 7 6 (DRG) DOČASNÁ TAMPONÁDA (PACKING) ORGÁNŮ NEBO ČÁSTI PERITONEÁLNÍ 7 DUTINY X 9 1 8 4 0 (DRG) PERINEÁLNÍ ODSTRANĚNÍ PROSTATY X 9 1 9 5 2 (DRG) LYMFADENEKTOMIE SUPRAMESOKOLICKÁ X 9 1 9 5 3 (DRG) LYMFADENEKTOMIE INFRAMESOKOLICKÁ X 9 1 9 6 1 (DRG) KOMPLEXNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V INTENZIVNÍ PÉČI X 9 1 9 8 1 (DRG) DOBŘE DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR X 9 1 9 8 2 (DRG) STŘEDNĚ (MÍRNĚ) DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR X 9 1 9 8 3 (DRG) NÍZCE (SLABĚ, ŠPATNĚ) DIFERENCOVANÝ ZHOUBNÝ NOVOTVAR X 9 1 9 8 4 (DRG) NEDIFERENCOVANÝ (ANAPLASTICKÝ) ZHOUBNÝ NOVOTVAR X 9 1 9 8 5 (DRG) ZHOUBNÝ NOVOTVAR S NEURČENÝM STUPNĚM DIFERENCIACE X 9 1 9 9 0 (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU 0 (NOVOTVAR IN SITU) X 9 1 9 9 1 (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU I X 9 1 9 9 2 (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU II X 9 1 9 9 3 (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU III X 9 1 9 9 4 (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU IV X 9 1 9 9 5 (DRG) KLINICKÉ STADIUM ZHOUBNÉHO NOVOTVARU NEZNÁMO X 9 9 9 8 (DRG) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ X 9 9 9 8 (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2b Export *.csv - Seznam č. 2b SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Import *.xml;*.csv - Seznam č. 2d Export *.csv - Seznam č. 2d SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CC /3
Import *.xml;*.csv - Seznam č. 7 Export *.csv - Seznam č. 7 SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ IR-DRG skupiny 00060, 00090 budou hrazeny ve výši IR-DRG skupiny 00110 IR-DRG skupina 00080 bude hrazena ve výši IR-DRG skupiny 00100 JIP - společná pro oddělení gyn.-porodnické, ortopedické, urologické i odd.chirurgické I. a II. Pracoviště splňuje personální vybavení na maximální počet 4 lůžek OD typu 00655 a 8 lůžek OD typu 00657. Výkony 90901, 90902 jsou nasmlouvány s účinností od 1. 1. 2014 za podmínky, že pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Tento formulář CC nahrazuje s účinností od 1.1.2019 formulář CC s datem uplatnění od 1.1.2019. Strana: CC /5
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 1. 2 0 1 9 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 1 0 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 7 6 0 0 1 0 4 5 Import *.xml;*.csv - Seznam č. 1 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Export *.csv - Seznam č. 1 Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita X L3 O 1.4.2010 31.12.2023 16,00 X L3 O 1.4.2010 31.12.2023 2 X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.1.2013 31.12.2023 4 X L3 X 1.4.2014 31.12.2023 4 X SBM O 16.1.2017 31.12.2023 4 X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.1.2013 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X SBM O 1.11.2016 31.12.2023 4 X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X SBM O 1.4.2010 31.12.2023 4 X S3 O 1.1.2013 31.12.2023 4 ARIP X S2 O 1.1.2013 31.12.2023 4 X S3 O 1.10.2013 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.1.2013 31.12.2023 4 ARIP X SBM O 14.12.2015 31.12.2023 4 X S3 O 1.4.2014 31.12.2023 4 ARIP X S2 O 1.3.2016 31.12.2023 4 X S2 O 1.2.2017 31.12.2023 4 X L3 O 1.7.2013 31.12.2023 4,00 X S2 S 1.4.2016 31.12.2023 X S2 O 1.1.2013 31.12.2023 4 X S3 O 1.7.2010 31.12.2023 4 ARIP X S3 O 1.1.2017 31.12.2023 3 ARIP X S3 O 1.10.2016 31.12.2023 4 ARIP X L3 O 1.7.2014 31.12.2023 4 X S3 O 1.4.2017 31.12.2023 4 IP X S3 S 1.4.2017 31.12.2023 ARIP X S4 O 1.1.2016 31.12.2023 4 X S3 O 1.4.2017 31.12.2023 32,00 ARIP lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /6 li.10
X L3 O 1.4.2014 31.12.2023 2 X S3 O 1.4.2017 31.12.2023 36,00 X SBM O 1.10.2015 31.12.2023 4 X L3 O 1.1.2017 31.12.2023 32,00 X S3 S 1.4.2014 31.12.2023 ARIP X S3 O 1.7.2013 31.12.2023 4 X S3 O 1.4.2017 31.12.2023 4 IP X S3 S 1.1.2016 31.12.2023 X S3 O 1.9.2017 31.12.2023 4 X SBM O 10.10.2016 31.12.2023 4 X SBM O 4 Import *.xml;*.csv - Seznam č. 3 Export *.csv - Seznam č. 3 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Výrobní číslo 002 000 003 388 Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Sonograf II. typu včetně Ultrazvukový Přístroj ultrazvukový X S000000596 1 x barev. doppler. techniky přístroj sono Sonosite Monitor centrální Nihon, X 0000000068 Centrála monitorovací 3 NIHON inv. číslo 002 000 0002 764 Centrální rozvod X 0000000069 medicinálních plynů 1 x Dávkovač injekční X 0000000098 (stříkačkový) 20 x X 0000000099 Defibrilátor 1 x Defibrilátor s monitorem X 0000000102 US00104609 1 HEWLETT - Defibrilátor, inv. číslo 002 000 001 346 (cena dle reg. listu 300 PACARD (01272900) X 0000000133 EKG přístroj X 0000000138 EKG přístroj 3-6 kanálový ( cena dle reg.listu 70 X 0000000256 Kardiostimulátor jednodutinový externí 311085- M1680436001 902 000 020 305 (7496/2) 902 000 011 221 (657/2) EDAN 1 Instruments, Inc. EDAN 1 Instruments, Inc. EKG Edan, inv. číslo 002 000 003 272 1 x X 0000000312 Lůžko resuscitační 15 x Monitor EKG, SpO2, IBP, 002 000 002 X 0000000376 TEMP 773 1 NIHON Monitor Nihon X 0000000404 Nebulizátor 14 x X 0000000412 Odsávačka 10 x X 0000000430 Oxymetr pulzní 14 x X 0000000469 Pumpa infuzní 14 x Přístroj RTG pojízdný, 02619 X 0000000524 Přístroj RTG mobilní 1 x inv. číslo 002 000 001 373 +příslušenství (01276900) X 0000000600 Sonograf cena 1 mil. Kč UZ systém pro všeobecné použití, B-mod, 2D zobrazení 002 000 003 388 1 x Přístroj ultrazvukový sono Sonosite X 0000000692 Ventilátor 15 x X 0000000694 Ventilátor transportní 1 x Strana: CC /7
Strana: CC /8