SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU MIFLONID 200 MIFLONID 400 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Prášek k inhalaci v tvrdých tobolkách užívaný v kombinaci s Aerolizerem. Jedna tobolka obsahuje ekvivalent buď 200 µg nebo 400 µg léčivé látky budesonidum. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1 3. LÉKOVÁ FORMA Prášek k inhalaci v tvrdých tobolkách. Popis přípravku: Miflonid 200: tvrdé želatinové tobolky s černým potiskem "BUDE 200", vrchní část neprůhledná světle růžová, spodní část průhledná bezbarvá, uvnitř bílý nebo téměř bílý jemný prášek. Miflonid 400: tvrdé želatinové tobolky s černým potiskem "BUDE 400", vrchní část neprůhledná tmavě růžová, spodní část průhledná bezbarvá, uvnitř bílý nebo téměř bílý jemný prášek. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Astma bronchiale. Inhalovaný budesonid má v plicích lokální protizánětlivý účinek s minimálními systémovými účinky kortikosteroidů. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování by mělo být stanoveno individuálně na nejnižší požadovanou dávku, která je dostatečná pro kontrolu astmatu. Při převádění pacienta z jednoho inhalátoru na jiný by měla být dávka znovu individuálně titrována. Ke snížení rizika možné kandidové infekce se doporučuje po každém podání dávky pečlivě vypláchnout ústa vodou a tuto vodu vyplivnout (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití a bod 4.8 Nežádoucí účinky). Vypláchnutí úst může rovněž předejít podráždění hrdla a pravděpodobně snížit riziko systémových účinků. Miflonid by měl být používán pouze s Aerolizerem a je určen pouze k perorální inhalaci. Dospělí Obvyklá udržovací dávka je 200 až 400 mikrogramů dvakrát denně (ekvivalentní 400 až 800 mikrogramům denně). Dávka může být zvýšena až na 1600 mikrogramů denně podávaná ve 2 až 4 dávkách při exacerbaci astmatu, při převádění pacienta z perorální terapie kortikosteroidy na inhalační terapii budesonidem, nebo při snížení dávky perorálních kortikosteroidů. Pokud je potřeba aplikovat denní dávku menší než 400 mikrogramů rozdělenou do více dávek, nemůže být tento přípravek použit. Děti (6 a více let) Obvyklá udržovací dávka je 100 až 200 mikrogramů dvakrát denně (ekvivalentní 200 až 400 mikrogramům denně). Maximální denní dávka je 800 mikrogramů. Děti by měly užívat Miflonid pod dohledem dospělých. Použití Aerolizeru by mělo záviset na schopnosti dítěte používat tento inhalátor správně. 1/6
Pokud je potřeba aplikovat denní dávku menší než 400 µg, rozdělenou do více dávek, nemůže být tento přípravek použit. Miflonid by neměl být podáván dětem mladším než 6 let z důvodu nedostatku klinických zkušeností. Pacienti musí být poučeni, jak správně používat Aerolizer dle instrukcí pro uživatele, aby bylo zajištěno, že se léčivý přípravek dostane do cílových oblastí plic. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku (viz bod 6.1 Seznam pomocných látek). Podávání pacientům s aktivní plicní tuberkulózou. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Pacienti by měli být informováni o profylaktickém charakteru léčby inhalačním budesonidem a o nutnosti pravidelného používání přípravku, a to i v době bez symptomů. Budesonid neuvolňuje akutní bronchospasmus, ani není vhodný k primární léčbě status asthmaticus nebo jiné akutní astmatické epizody. Upozornění Pacientům s formou plicní tuberkulózy v klidovém stavu, s plísňovou či virovou infekcí dýchacích cest je nutné věnovat zvláštní péči. Z důvodu možnosti plísňových infekcí je také nutná zvýšená opatrnost při léčbě pacientů trpících plicními chorobami (bronchiektaziemi a pneumokoniózou). Při akutní exacerbaci astmatu může být nutné dávku Miflonidu zvýšit nebo na krátkou dobu rozšířit léčbu o perorální kortikosteroidy a/nebo antibiotika, pokud byla zjištěna infekce. Pacienti by měli mít vždy k dispozici krátkodobě účinkující inhalační bronchodilatační přípravky jako záchranný lék ke zmírnění akutních astmatických symptomů. Ve vzácných případech může inhalační léčba po podání vyvolat bronchospasmus. V případě paradoxního bronchospasmu musí být léčba Miflonidem okamžitě ukončena, a pokud je to nutné, musí být nahrazena jinou léčbou. Paradoxní bronchospasmus reaguje na rychle účinkující inhalační bronchodilatační přípravek. Pacientům by mělo být doporučeno, aby v případě zhoršení astmatu (zvýšená frekvence léčby krátkodobě účinkujícími bronchodilatačními přípravky nebo přetrvávající respirační symptomy) navštívili svého lékaře. Stav pacienta by měl být znovu posouzen a mělo by být zváženo zvýšení protizánětlivé léčby, tzn. zvýšení dávky inhalačních nebo perorálních kortikosteroidů. Systémové účinky inhalačních kortikosteroidů se mohou objevit především při vysokých dávkách předepisovaných po dlouhou dobu. Výskyt těchto účinků je mnohem méně pravděpodobný než u podávání perorálních kortikosteroidů. Některé případné systémové účinky zahrnují pokles funkce nadledvinek, hyperkorticismus/cushingův syndrom, retardaci růstu dětí a mladistvých, snížení kostní density minerálů, kataraktu, glaukom a hypersenzitivní reakce. Proto je důležité, aby byla dávka inhalačních kortikosteroidů titrována na nejnižší dávku, která je schopna zajistit efektivní kontrolu astmatu (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Doporučuje se pravidelně sledovat výšku dětí, které jsou dlouhodobě léčeny inhalačními kortikosteroidy. V případě zpomalení růstu by měla být léčba revidována s cílem snížit dávku inhalačních kortikosteroidů na co nejnižší dávku, která je schopna zajistit efektivní kontrolu astmatu. Mělo by být rovněž zváženo vyšetření pacienta dětským plicním specialistou. Dlouhodobé účinky snížení rychlosti růstu související s inhalačními kortikosteroidy, včetně dopadu na konečnou výšku v dospělosti, nejsou známy. Potenciální dostižení růstu po vysazení léčby perorálně inhalovanými kortikosteroidy nebylo dostatečně studováno. 2/6
Při dlouhodobém souběžném podávání budesonidu a účinného CYP3A4 inhibitoru (např. itrakonazolu, ketokonazolu, ritonaviru, nelfinaviru, amiodaronu, klarithromycinu) je nutná zvýšená opatrnost (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce). Opatření Pacienti nezávislí na steroidech Terapeutického účinku je obvykle dosaženo během 10 dnů. U pacientů s nadměrnou mukózní bronchiální sekrecí je možné po krátkou dobu (asi 2 týdny) přidat na začátku perorální kortikosteroidy. Pacienti závislí na steroidech Při zahájení přechodu z léčby perorálními steroidy na inhalační formu budesonidem, by měli být pacienti v relativně stabilizované fázi. Vysoká dávka budesonidu se podává po dobu asi 10 dnů v kombinaci s dříve užívaným perorálním steroidem. Potom by měla být perorální dávka postupně snižována (např. o 2,5 mg prednisolonu nebo jeho ekvivalentu každý měsíc) až na nejnižší možnou léčebnou dávku. Léčba doplňkovými systémovými kortikosteroidy nebo Miflonidem by neměla být ukončena náhle, ale měla by být provedena postupně. Po změně léčby ze systémových kortikosteroidů na budesonid je nutné během prvních měsíců léčby pacienta pečlivě sledovat, aby bylo zajištěno, že adrenokortikální rezerva pacienta je natolik dostatečná, že je schopná zvládnout i specifické krizové situace, jako je chirurgický zákrok, úraz nebo závažné infekce. V těchto situacích je nutné pravidelně monitorovat funkci HPA (hypothalamo-pituitární-adrenální) osy. Některým pacientům je za těchto okolností nutné dodávat navíc kortikosteroidy. Doporučuje se, aby tito pacienti u sebe nosili kartičku upozorňující na jejich potenciálně závažný zdravotní stav. Substituce systémových kortikosteroidů budesonidem může odhalit alergie, jako je alergická rýma nebo ekzém, dříve potlačené podávanými systémovými kortikosteroidy.tito pacienti mohou mít problémy s letargií, bolestí svalů a kloubů, někdy s nevolností a zvracením. Uvedené alergie by měly být léčeny antihistaminiky nebo lokálně aplikovanými kortikosteroidy. Další upozornění V rámci prevence ústní kandidózy je vhodné pacienty instruovat, aby si po každé aplikaci vypláchli ústa vodou. Pokud se tento stav objeví, odpovídá ve většině případů na lokální protiplísňovou léčbu bez nutnosti přerušení léčby Miflonidem (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání a 4.8 Nežádoucí účinky) Během léčby Miflonidem se může se objevit dysfonie, která je reverzibilní a vymizí po vysazení léčby nebo snížení dávky a/nebo ponechání hlasivek v klidu (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Tobolky obsahují laktózu. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, Lappovým nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Budesonid je metabolizován především cestou cytochromu P450 (CYP) isoenzymem 3A4 (CYP3A4). Souběžné podávání známých inhibitorů CYP3A4 (např. itrakonazol, ketokonazol, ritonavir, nelfinavir, amiodaron, klarithromycin) může inhibovat jeho metabolismus a zvýšit systémovou expozici budesonidu. Pokud jsou tyto přípravky podávány společně, musí být sledována funkce kůry nadledvin a dávka budesonidu musí být adekvátně upravena (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití a bod 5.2 Farmakologické vlastnosti). Souběžné podávání silných induktorů CYP3A4 (např. rifampicin) může zvýšit jeho metabolizmus a snížit systémovou expozici budesonidu (viz bod 5.2 Farmakologické vlastnosti). 4.6 Těhotenství a kojení 3/6
Těhotenství Účinky budesonidu na životaschopnost štěňat, jeho toxicita pro březí samice potkanů, teratogenní potenciál, účinky na retardaci růstu a úmrtnost plodů u králíků jsou považovány za shodné s teratogenním potenciálem glukokortikoidů u zvířat. Nejsou důkazy o tom, že by budesonid měl jakékoli účinky na teratogenicitu a reprodukční toxicitu u lidí (viz bod 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti). Přípravek by neměl být podáván během těhotenství, aniž by k tomu byly závažné důvody. Pokud je léčba glukokortikoidy během těhotenství nezbytná, měly by být preferovány inhalační glukokortikoidy, protože mají v porovnání s rovnocennými antiastmatickými dávkami perorální formy menší systémový účinek. Kojení Informace o vylučování budesonidu do mateřského mléka nejsou k dispozici. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Údaje o účinku tohoto léku na schopnost řídit a obsluhovat stroje nejsou k dostupné, ale výskyt těchto účinků je nepravděpodobný. 4.8 Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky (viz tabulka 1) jsou řazeny podle orgánových systémů a frekvence výskytu: velmi časté 1/10; časté ( 1/100, < 1/10); méně časté ( 1/1 000, < 1/100); vzácné ( 1/10 000, < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), vč. jednotlivých případů.v každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti. Tabulka 1 Endokrinní poruchy Oční poruchy snížená funkce nadledvinek, Cushingův syndrom, hyperkoticismus, retardace růstu dětí a mladistvých katarakta, glaukom Poruchy imunitního systému hypersenzitivní reakce, vyrážka, kopřivka, angioedém, svědění Psychiatrické poruchy abnormální chování (popsané u dětí) Poruchy pohybového systému a pojivové tkáně snížení density kostních minerálů Respirační, hrudní a mediastinální poruchy paradoxní bronchospasmus, ústní kandidové infekce, dysfonie, podráždění hrdla Systémové účinky inhalačních kortikosteroidů se mohou objevit především při dlouhodobém podávání vysokých dávek. Mezi některé možné systémové účinky patří snížení funkce nadledvinek, hyperkorticismus/cushingův syndrom, retardace růstu u dětí a mladistvých, snížení density kostních minerálů, katarakta, glaukom a hypersenzitivní reakce (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). 4.9 Předávkování Akutní: Akutní toxicita budesonidu je nízká. Nejškodlivějším účinkem krátkodobé inhalace velkého množství přípravku je suprese hypotalamo-hypofyzárních-adrenálních funkcí (HPA). Žádná zvláštní urgentní 4/6
opatření nejsou nutná. Léčba Miflonidem by měla pokračovat dávkami doporučenými pro efektivní kontrolu astmatu. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: glukokortikoidy, antiastmatikum, bronchodilatans, ATC kód: R03B A02 Budesonid je kortikosteroid s významným lokálním účinkem, ale u lidí s prakticky nulovým systémovým efektem. U pacientů, kterým léčba inhalačními glukokortikoidy přináší benefit, je terapeutického účinku dosaženo zpravidla během 10 dnů. U pacientů trpících astmatem snižuje pravidelné užívání budesonidu chronický zánět plic. Tím dochází ke zlepšení plicních funkcí a projevů astmatu, snižuje se bronchiální hyperreaktivita a předchází se exacerbaci astmatu. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Množství budesonidu v plicích je rychle a zcela absorbováno. Maximálních koncentrací v plazmě je dosaženo okamžitě po podání. Po korekci dávky, která zůstala v orofaryngu, je absolutní biologická dostupnost 73 %. Absolutní biologická dostupnost perorálně podaného budesonidu je ± 10 %. Distribuce Distribuční objem budesonidu je ± 300 l. Při experimentech na zvířatech byly pozorovány vysoké koncentrace budesonidu ve slezině a v lymfatických uzlinách, v thymu, kůře nadledvin, reprodukčních orgánech a v průduškách. Budesonid prostupuje placentární bariérou myší. Není známo, zda budesonid prostupuje do mateřského mléka. Biotransformace Budesonid není metabolizován v plicích. Po absorpci se budesonid rozkládá v játrech na několik inaktivních metabolitů, včetně 6-beta-hydroxybudesonidu a 16-alfa-hydroxyprednisolonu. Clearance je rychlá: 84 l/hod, s krátkým plazmatickým poločasem: 2,8 hod. Budesonid je metabolizován především isoenzymem CYP3A4 a může být ovlivněn známými inhibitory nebo induktory tohoto enzymu (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce). Eliminace Po inhalaci bylo 32 % absorbované dávky nalezeno v moči a 15 % ve stolici. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Akutní toxicita budesonidu je nízká. Předklinické údaje ze studií toxicity po opakovaném podání, stejně jako studií kožní dráždivosti, mutagenicity a karcinogenity neodhalily pro lidi při stanovených terapeutických dávkách zvláštní riziko. Účinky budesonidu na životaschopnost štěňat, jeho toxicita pro březí samice potkanů, teratogenní potenciál, účinky na retardaci růstu a úmrtnost plodů u králíků jsou považovány za shodné s teratogenním potenciálem glukokortikoidů u zvířat. Nejsou důkazy o tom, že by budesonid měl jakékoli účinky na teratogenitu a reprodukční toxicitu u lidí (viz bod 4.6 Těhotenství a kojení). 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Monohydrát laktosy. 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 5/6
6.3 Doba použitelnosti 3 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 6.5 Druh obalu a velikost balení Miflonid 200 i Miflonid 400: PVC/PVDC/Al blistr nebo PP kontejner s PE uzávěrem Plastový inhalátor Krabička Velikost balení pro Miflonid 200 i Miflonid 400: 1) blistr obsahující 6x 10; 12x 10 tobolek. 2) kontejner obsahující 1x 60 nebo 1x 120 tobolek. 6.6 Zvláštní opaření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Aby byla zajištěna správná aplikace přípravku, musí lékař nebo zdravotnický personál používání inhalátoru pacientovi předvést. Úplná informace o používání přípravku je uvedena v příbalové informaci. Pro pacienta je důležité vědět, že želatinové tobolky se občas mohou rozpadnout a malé množství želatiny se po inhalaci může dostat do úst nebo hrdla. Je třeba pacientovi vysvětlit, že želatina v ústech změkne a lze ji polknout. Rozpad tobolek je možné minimalizovat tím, že tobolka je propichována pouze jednou. Tobolky se mají vyjímat z blistru nebo kontejneru bezprostředně před použitím. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Novartis s.r.o., Praha, Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/A MIFLONID 200: 14/232/00-C MIFLONID 400: 14/233/00-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 12. 4. 2000 / 31.1.2007 10. DATUM REVIZE TEXTU 25.2.2009 6/6