Retence dolních druhých stálých molárů Impaction oflower second permanent molars

Retence dolních druhých stálých molárů Impaction oflower second permanent molars Martina Bártíková, MUDr. Ortodontické oddělení stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha Orthodontic department, 1st Medical Faculty, Charles University, Prague Souhrn Práce se zabývá problematikou retinovaných dolních druhých stálých molárů. Vysvětluje etiologii retence dolního druhého stálého molárů a souhrnně podává v literatuře uváděné způsoby terapie. Summary The article deals with impacted lower second permanent molars. It strives to explain etiology ofthe impacted second permanent molar and gives a survey of published methods of treatment. Klíčová slova: retence, impaktace, dolní druhý stálý molár Key Words: Retention, impaction, lower second permanent molar ÚVOD Vzhledem k nízkému výskytu se ortodontisté s retencí dolních druhých stálých molárů u svých pacientů nesetkávají příliš často atudíž mu nenívěnováno velké množství literatury. Druhý stálý molár prořezává jako předposlední zub v dětském věku. V některých případech se s jeho retencí setkáme u pacientů, kde jsme již zahájili nebo ukončili ortodontickou terapii. Často je molár semiretinovaný, tj. překrytý měkkými tkáněmi, pak je nutná také spolupráce s chirurgem. Některé způsoby terapie jsou pouze chirurgické. Přestože je druhý molár na konci zubního oblouku, jeho správné postaveníjez hlediska pravidelné artikulace velice důležité. DEFINICE POJMŮ Retence zubu je podle Kamínka taková anomálie, kdy založený zub neprořezal po fyziologickém období jeho prořezání. Užívá se i v průběhu období, kdy zub ještě může fyziologicky prořezat, ale jeho uložení je tak anomální, že možnost prořezání do dutiny ústní je velmi nepravděpodobná. Retence může být úplná-vtom případě je zub plně kryt tvrdými i měkkými tkáněmi, nebo částečná (tj. semiretence), kdyje zub překryt pouze měkkými tkáněmi. INTRODUCTION Retention of lower second permanent molars is rather less frequent and therefore there is not much information published aboutthe issue. Second permanent molar emerges as the last but one tooth in the childhood. In some cases we may face the retention of the second permanent molar in patients in which the orthodontic treatment was either commenced or finished already. Often we may speak about semi-retention ofthe molar, i.e. softtissues overlap it. Then it is necessary to cooperate with a surgeon as well. Some approaches to the treatment are purelysurgical.though the second molar is located at the end ofthe dental arch, its proper position is very important from the viewpoint ofthe correct articulation. CONCEPTS DEFINED Tooth retention according to Kamínek is such an anomaly in which the tooth did not erupted after the physiological time of the eruption had passed. The term is ušed also in cases when the tooth can still erupt physiologically, however, its position is so anomalous that the possibility of its eruption into dental cavity is very unlikely. 31

ročník 11 ORTODONCIE Impaktace je takový případ retence, kdy zub neprořezal do dutiny ústní pro určitou překážku, např. přespočetné zuby, či uzávěr prostoru sousedními zuby. Lze jej také nazývat zadržená erupce[1]. Někdy se stává bez zjevné etiologie - idiopatická. Určitá onemocnění (např. dysostosis cleidocranialis) jsou spojena s velkou frekvencí impaktovaných zubů [2]. Retence stálých zubů se vyskytuje poměrně běžně. Může se týkat jakéhokoliv zubu v zubním oblouku. Zatímco retence třetího moláru se vyskytuje běžně, retence dolního druhého stálého moláru je poměrně vzácná dentální anomálie. Pravý výskyt je neznámý, problematikou se nezabývá mnoho autorů. Je popisováno 0,03%. Tomu odpovídá i studie Grovera anortona. Z celkového počtu retinovaných zubů objevených na 5000 ortopantomogramech bylo 98% třetích moláru a pouze 0,03% dolních druhých moláru [3,4]. Dáleje uváděno, že běžnějšíje unilaterálnívýskyt retence stálého dolního druhého moláru než bilaterální. Častěji jsou postiženy ženy než muži, častěji na pravé straně než levé. Retinované moláry bývajív meziální inklinaci [3]. Z uvedeného je zřejmé, že se s tímto stavem nesetkáme příliš často. Přesto může představovat problém, který mnohdy vyžaduje i chirurgický zásah. ETIOLOGIE Příčiny retence zubů obecně můžeme rozdělit na primární a sekundární. Mezi primární patří nadpočetné zuby odontom cysta odchylná poloha zubního zárodku nedostatečná resorpční schopnost eruptujícího zubu Mezi sekundární patří nedostatek prostoru pro zuby Nadpočetné zuby Nadpočetnýzub může být příčinou retence. V molárové části oblouku se vyskytuje poměrně vzácně. Může se jednat o distomolár (je uložen za třetím molárem) nebo paramolár (leží bukálně od některého z molárů). Případně může být srostlý s některým molárem a tvoří přídatný hrbolek. Podstatnější je možnost jeho výskytu v přední části oblouku, hlavně v oblasti řezáků [5]. Odontom a cysta Odontom a cysta jsou další možné příčiny retence. U retence dolního druhého stálého moláru nejsou příliš pravděpodobné, přesto s nimi musíme počítat. Retention may be full - in that čase the tooth is covered with both hard and softtissues, orpartial (i.e. semi.retention) - just soft tissues overlap the tooth. Impaction is the kind of retention in which the tooth did not erupt into oral cavity dueto some obstacle, e.g. supernumerary teeth or closure of the space by surrounding teeth. We can also call this type of retention arrested eruption (1). In some cases, without obvious etiology, it becomes idiopathic. Certain diseases (e.g. Dysostosis cleidocranialis) are accompanied with frequent impactation of teeth (2). Retention of permanent dentition is rather frequent. It may affect any tooth in the dental arch. Whereas retention of the third molar is quite common, retention of lower second permanent molar is rather a rare dental anomaly. The prevalence remains unknown, not many authors deal with the problém. It is said about 0.03%. This agrees with the study by Grover and Norton. Of the overall number of impacted teeth found in 5000 orthopanthomogrammes 98% represented third molars, only 0.03% lower second molars (3, 4). Further, it is stated unilateral occurrence of the lower second permanent molar is more common than bilateral one. Females are more often affected than males, the right side is more frequent than the left one. Impacted molars are usually in mesial inclination (3). From the above given it is clear we do not often face the problém. Nevertheless, it may become the trouble that often requires surgical intervention. ETIOLOGY Causation of impacted teeth may be divided into primary and secondary. Among the primary may be found: supernumerary teeth odontoma cyst anomalous position of dental germ unsufficient resorption ability of the erupting tooth Among the secondary reasons we may quote: lack of space for teeth Supernumerary teeth Supernumerary tooth may be the cause of retention. In the molar part of dental arch supernumerary teeth are rare. The cases include distomolár (placed behind the third molar) or paramolár (located bucally off some of the molars). Eventually it may be connated with a molar and thus creates suoernumerary cusps. Supernumerary teeth are more frequently found in the front part of the arch, mainly in the area of incisors (5). Odontome and cyst Odontome and cyst are the other causes of retention. Though they are not very often connected with 32

Odchylná poloha zubního zárodku V tomto případě přichází v úvahu extrémní sklon zubu. Nedostatečná resorpční schopnost eruptujícího zubu V případě druhého stálého moláru tato příčina nepřichází v úvahu, protože tento zub nemá svého dočasného předchůdce - patří mezi zuby doplňkové. Nedostatečnost délky oblouku Tato příčina je na typická právě pro retenci druhého (nebo stejným způsobem třetího) stálého moláru, ostatní jsou platné pro retence zubů obecně. Dolní druhý stálý molár se normálně vyvíjí s výraznou meziální inklinací ve větvi a s pokračujícím růstem uvnitř těla mandibuly, v těsném sousedství s distoproximálním povrchem prvního stálého moláru. Eruptuje jako výsledek remodelačních změn přední hranice rámus mandibulae po samonapřímení jeho sklonu. To je v přímém vztahu s přirozeným vzrůstem posteriorní délky oblouku. Nedostatek prostoru v oblouku způsobený neodpovídajícím mandibulárním růstem, ortodontické léčebné mechaniky směřující kdistalizaci prvních stálých moláru nebo výjimečný sklon druhého stálého moláru mohou zabránit přirozené jeho přirozené erupci a způsobit retenci zubu. Naopak meziální pohyb prvního stálého moláru následující po exfoliaci druhého dočasného moláru může mít za následek zvětšení prostoru pro druhý stálý molár a usnadnit jeho erupci i za jinak nepříznivých podmínek [6, 7]. VÝVOJ A TOPOGENEZE STÁLÉHO DOLNÍHO DRUHÉHO MOLÁRU Základ pro druhé stálé moláry se tvoří ve třetím roce života. Mineralizace začíná asi 1 rok po vytvoření zubního váčku, v 7-8 letech je korunka již plně formována. Dolní druhý stálý molár nejčastěji eruptuje v 11-13 letech. Mezi 14. a 15. rokem (za 2-4 roky po erupci) bývá dokončen kořen [8, 9]. Zárodky moláru zprvu leží horizontálně ve vzestupném rameni dolní čelisti v těsné blízkosti mandibulárního kanálu. Okluzní plocha směřuje dopředu a dolů. Jakmile růst čelisti tento nedostatek vyrovná, postavení moláru se upravuje. Místo pro stálé moláry se tedy získává sagitálním růstem distální části čelisti, který předchází jejich proříznutí. Tím se utvoří mezera mezi přední hranou ramene dolní čelisti a posledním proříznutým molárem. Dolnídruhý stálý molárse normálně vyvíjíš výraznou meziálníinklinacíuvnitřtěla mandibuly a v přímém sousedství s distoproximálním povrchem prvního moláru. S pokračujícím příznivým růstem čelisti (reprezentovaným odpovídající rezorpcí přední hrany rámus mandithe lower second permanent molar retention we háve to také this possibility into account as well. Anomalous position of tooth germ This cannot be the cause of the lower second permanent molar retention as the tooth does not háve its temporary ancestor - it belongs to the so called complementary teeth. Insuff icient length of the dental arch This is typically the cause of the second (or third) permanent molar retention; the other causes are frequent in teeth impaction in generál. Lower second permanent molar develops normally with a significant mesial inclination in the branch and with further growth in the mass of the mandible, adjacent to distoproximal surface of the first permanent molar. Its eruption is the resultofremodellingalterationsofthefrontborderlineof rámus mandibulae after its inclination was self-straightened. This directly relates to normál growth of the posterior length of the dental arch. The lack of space in the arch due to inconvenient mandibular growth, orthodontic therapeutic appliances for distalization of first permanent molars or extraordinary inclination of the second permanent molar may prevent its normál eruption and lead to the tooth retention. On the other hand, mesial movement of the first permanent molar following the exfoliation of the second deciduous molar may lead to greater space for the second permanent molar and thus make its eruption easy even under adverse conditions (6, 7). DEVELOPMENT AND TOPOGENESIS OF LOWER SECOND PERMANENT MOLAR The basis for second permanent molars develop at the age of three. Mineralization starts about ayear after the dental sac was created, the crown is formed between the age of 7 and 8. Lower second permanent molar erupts most often at the age of 11-13. The root growth is usually finished between 14 and 15 (i.e. 2-4 years after the eruption) (8, 9). Germs of molars are first located horizontally at the ascending frame of the mandible, next to mandibular duet. Occlusal plane is directed to the front and down. When the mandible growth balances the imperfection the position of molars is adjusted. The pláce for permanent molars is thus obtained by means of sagittal growth of the distal part of the mandible. The growth precedes the eruption of molars. Thus the interstice is created between the front edge of the mandible rámus and the last erupted molar (Fig. 1). Lower second permanent molar develops normally with a significant inclination within the mandible mass and adjacent to distoproximal surface of the first molar. If the mandible growth is favourable (represented by corresponding resorption of the front edge of rámus 33

ročník 11 ORTODONCIE bulae) a po samonapřímení inklinace může molár správně prořezat [6,10]. DIAGNOSTIKA Intraorální vyšetření Nález při intraorálním vyšetření závisí na stupni retence druhého moláru. Můžeme vidět výrazně skloněnýdruhýmolárs meziálními hrbolkyskrytými pod distálním povrchem prvního stálého moláru, popř. pouze distální hrbolky. V případě, že je druhý molár plně překryt sliznicí, zjistíme jeho nepřítomnost. Rentgenové vyšetření Na ortopantomogramu je dobře viditelná poloha a meziální sklon druhého moláru, jeho vztah k sousedním zubům i k okluzní rovině a k samotné mandibule. Ve vztahu k okluzní rovině je patrný meziální sklon podélné osy zubu. Ve vztahu k prvnímu moláru je zřetelné zaklínění meziální hrany a meziálních hrbolků druhého moláru pod distálníokraj prvního moláru. Dále je možné si všimnout více či méně výrazného nepoměru ve vzdálenosti od meziálního okraje rámus mandibulae kdistálnímu okraji druhého moláru, lze vidět menší prostor pro tento zub.vždy je přítomen třetí molár (obr.1). Tyto nálezy potvrdí i dálkový rentgenový snímek, kde je sklon moláru patrný i přes sumaci zubů obou čelistí. TERAPIE Nejvhodnější věk pro zahájení terapie je mezi 11. a 14. rokem, kdy zub nemá ještě dokončený vývoj kořene. Ve starším věku je napřímení také možné, ale při výběru metody jsme omezeni. Molár má již uzavřen kořenový kanálek a tím je značně snížena možnost úspěchu chirurgických metod [4,12,13]. Při napřímení je nutné molár nejprve distálně posunout. Toho lze docílit pomocí různých aparátů, pružin, chirurgických zákroků. Metody můžeme rozdělit podle druhu terapie, podle druhu aparátu [11]. Rozdělení podle druhu terapie: metody ortodontické metody ortodontickochirurgické metody chirurgické O použití metody pouze ortodontické nebo ortodonticko chirurgické rozhoduje, do jaké míry je molár překryt měkkými tkáněmi. V případě úplného překrytí sliznicí je nutné nejprve odkrýt alespoň část korunky, aby bylo možno nalepit na molár knoflík nebo vestibulární kanylu a pokračovat v léčbě za pomoci některé ortodontické metody. To neplatí v případě snímatelných aparátů - ty lze využít jen v případě, že zub má prořezány všechny hrbolky. mandibulae) and the inclination is self-straightened, the molar may erupt properly (6,10). DIAGNOSTICS Intraoral examination The finding in intraoral examination depends on the degreeofsecond molar impaction. Wecanseeasignificantly inclined second molar with mesial cusps hidden underthe distal surface of the first permanent molar, event. only distal cusps. In čase the second molar is covered with mucosa, we find it is absent. X-ray examination In orthopantomogram the position and mesial inclination of second molar is well recognized, as well as its relation to adjacent teeth and to occlusal plane and to the mandible itself. In relation to occlusal plane mesial inclination of the tooth longitudinal axis is visible. In relation to the first molar wedging of mesial edge and mesial cusps of second molar under distal edge of the first molar is obvious. Further, we can notice the more or less significant disproportion in the distance from mesial edge of rámus mandibulae to distal edge of second molar; we can see less space for the tooth. Third molar is always present (Fig. 2). Those findings are proved with distant X-ray in which the inclination of molar is obvious regardless of summation of the both jaws dentition. THERAPY The best age to start the therapy seems to be between 11 and 14, i.e. the time when the tooth still has not finished the development of its root. At the older age the tooth erection is also possible, however in choosing the method we are limited. Molar has its root duet already dosed, and thus the successful surgical intervention is less probable. (4,12,13) In straightening of the tooth it is necessary to shift the molar distally at first. This can be achieved by means of various appliances, springs, surgical methods. Methods may be divided according to the type of therapy, the type of appliance (11): The type of therapy: orthodontic methods orthodontic-surgical methods surgical methods Purely orthodontic or combined orthodontic - surgical methods are chosen according to the degree of the overlap by soft tissues. In čase the molar is fully covered with mucosa it is necessary first to exposé at least a part of the crown in order to make it possible to attach a button to a molar or a vestibular cannula and go on in treatment with the help ofsome orthodontic method. This is not true in čase of removable appliances - they can be applied only in čase the tooth has all cusps erupted. 34

Metody ortodontické Tyto metody se liší použitými druhy aparátů snímatelné aparáty fixní aparáty. Napřímení pomocí snímatelného aparátu K napřímení moláru lze využít i deskový aparát. Jeho účinnost je však do značné míry limitována spoluprací pacienta a stabilitou napřimovací pružiny na napřimovaném moláru. Další omezení použití tohoto postupu je stupeň erupce a sklonu moláru, nelze ho aplikovat u moláru plně krytých sliznicí. Napřímení pomocí separační gumičky Spočívá v opakovaném zavádění separační gumičky (nebo separačního drátu) okolo bodu kontaktu prvního a druhého stálého moláru. Gumička se ponechává na místě týden, týden je gumička vyjmuta. Dojde k mírnému oddálení obou zubů a tím k distálnímu posunu druhého moláru. Postup se opakuje v týdenních intervalech. Výhodou je, že pacient nemá nasazený žádný aparát a dobře tuto léčbu snáší, nevýhodou je nutnost častých návštěv a dlouhodobost léčby [11,13]. Tuto metodu lze využít jen v případě, kdy má druhý molár prořezány meziální hrbolky. I přesto bývá zpočátku velmi obtížné separaci zavést. Napřímení pomocí fixních aparátů Tato skupina metod zahrnuje velké množství způsobů, jak skloněný molár napřímit. Pro přehlednost je lze rozdělit podle principu na tyto: napřímení pomocí tahu z retromolárového prostoru napřímení pomocí tlaku vedenému z meziálních částí oblouku jiné způsoby Napřímení pomocí tahu z retromolárového prostoru Hlavním principem této skupiny metod je tažná síla působící z retromolárového prostoru směřující na distookluzní část zubu. Na distookluzní povrch zubu je třeba nalepit knoflík. Aksoy a Aras použili prodloužený lingvální oblouk, zakončený háčkem, na který lze připevnit elastický řetízek nebo tažnou pružinu [14]. Halterman připojil distální háček přímo na molárový kroužek prvního moláru, bez použití lingválního oblouku. Na ling. povrch kroužku na prvním moláru je připojen hák směřující distálně. Na distookluzní povrch druhého moláru je nalepen knoflík. Elastickým tahem od háku na knoflík je molár napřimován. Místo elastického řetízku lze s výhodou využít tažnou pružinu z nikltitanu. Odpadá nutnost časté výměny řetízku [15] (obr.2). Orthodontic methods The methods are differentiated by types of appliances removable appliances fixed appliances Uprighting by means of removable appliance Molar may be straightened also by means of orthodontic disk appliance. However, the effects are influenced by the degree of patienís cooperation and by stability of straight-wire appliance on the molar in question. Other restrections of the method are represented by the degree of eruption and inclination of the molar. The approach cannot be ušed in molars overlaid with mucosa. Uprighting by means ofrubber separator The method is based on the repeated insertion of a rubber separator (or a wire separator) around the point wherethe first and second molars meet. The rubber is left in pláce for a week, it is removed for a week. The teeth are moderately forced apart, and thus the second molar is moved distally. The proceeding is repeated at a week intervals. The advantage of the method is seen in the fact that patients háve no appliance and the treatment is comfortable forthem. Disadvantage may be frequent visits and a long-term treatment (11,13). The method may be applied only in čase when the second molar cusps are already erupted. Nonetheless, even in that čase the separator is often difficult to insert. Uprighting by means of fixed appliances These methods include a variety of ways. We can divide them into the following groups: uprighting by means of traction from retromolar space uprighting by means of force from mesial parts of the dental arch others Uprighting by means of traction from retromolar area The principle of these methods is the traction forcer working from the retromolar area and directed to distocclusal part of the tooth. A button must be bonded ontothetooth. Aksoy a Aras ušed prolonged lingual arch ending with a hook onto which it is possible to attach elastic chainlet or traction spring (14). Halterman attached a distal hook directly onto molar ring of the first molar without employing lingual arch. A hook directed distally is attached onto the lingual surface of the first molar ring. A button is bonded onto distocclusal surface of the second molar. Elastic traction directed from the hook to the button straightens the molar. Traction spring made of nickel-titanium may be ušed 35

ročník 11 ORTODONCIE Se současným rychlým rozvojem implantologie se možnost zakotvení distálního konce tahu rozšířila o možnost kotvení titanovými implantáty. Giancotti, Muzzi a Arcuri používají 7 mm dlouhé miniimplantáty z čistého titanu. Ty chirurgicky zavádějí do retromolárového prostoru. Od implantátu je tah veden ke knoflíku na distální části druhého moláru [16]. Napřímení pomocí tlaku z meziálních částí oblouku Síla působící při použitítéto metodyje vedená většinou z přídatné kanyly molárového kroužku na prvním moláru. Směřuje k zámku nebo kanyle nalepené na distální část bukálního povrchu skloněného moláru. Jako zdroj síly lze použít open-coil nitinolovou pružinu. Taje na parciálním oblouku, který vede od přídatné kanyly prvního moláru ke kanyle nebo zámku na druhém moláru. Distální konec parciálního oblouku musí být delší (zásoba drátu) a jeho konec je dobré zakončit kuličkou z kompozitního materiálu. Ta působí jako ochrana pro měkké tkáně a zároveň distální stop (obr.3). Eckhart použil jako parciální oblouk drát 0,018" copper NiTi. V případě moláru plně krytého měkkými tkáněmi použil uzavřenou metodu", tj. po chirurgickém odklopení měkkých tkání a nalepení kanyly reponoval měkké tkáně zpět [17]. Další možnost popsali Majorau a Norton. Ti použili finger spring" z TMA 0,017" x 0,025, kotvenou do přídatné kanyly prvního moláru.konec se opírá o knoflík nalepený na distookluzní povrch druhého moláru. Mezi tímto zakončením a kanylou kroužku prvního moláru je tlačná pružina.na ostatních zubech oblouku je nasazen fixní aparát s rigidním obloukem k posílení kotvení [18]. Jiný způsob popsal Park. Je to napřimovací pružina zhotovená z australského drátu o průměru 0,014". Zasunuje se do molárové kanyly prvního moláru, druhý konec se fixuje za knoflík na okluzním povrchu druhého moláru [19] (obr. 4). Jiné způsoby Další možností je použití cantileveru kotveného do vestibulární kanyly druhého moláru nebo nalepeného přímo na jeho okluzní povrch [20, 21] (obr. 5). Metody ortodontickochirurgické Tato skupina se od skupiny pouze ortodontické liší stupněm erupce moláru. Je-li molár plně kryt měkkými tkáněmi je nutné odkrýt jeho povrch a nalepit knoflík nebo bukální kanylu. Postupuje se uzavřeným" způsobem, kdy se po nalepení knoflíku měkké tkáně reponují zpět. Po té je možno použít některý z ortodontických způsobů. instead of the elastic chainlet. The advantage is the frequent change of a chinlet is not necessary (15) (Fig. 3). Today, implantology is developing rapidly. Therefore, there are newways of treatment utilizing new materials. It is possible to anchorthe distal end of traction with titanium implants. Giancotti, Muzzi and Arcuri use mini implants, the length of 7 mm, made of pure titanium. The implants are introduced into retromolar area. The traction is directed off the implant to the button placed on the distal part of the second molar (16). Uprighting by means of traction from mesial parts ofden ta I arch Theforce working inthis method is mostly introduced by means of additional cannula of molar ring placed in the first molar. It is directed towards the bracket or cannula bonded on distal part of buccal surface of the inclined molar. The source of the power may be an open-coil nitinole spring. It is placed on partial arch which leads from the auxilliary cannula of the first molar to cannula or bracket on the second molar. The distal end of partial arch must be longer (wire supply), it is advisable to put a pellet made of composite materiál at the end of the wire. The pellet protects soft tissues and distal stop at the samé time (Fig. 4). Eckhart ušed as a partial arch the wire 0.018" copper NiTi. In čase of a molar covered with soft tissues he ušed the dosed method", i.e. after surgical removal of soft tissues and attachment of cannula he repositioned soft tissues back (17). Another approach was descri bed by Majorau a Norton. They utilized finger spring" of TMA 0.017"x0.025", anchored in the auxilliary cannula of the first molar. The end rests on the button bonded on distocclusal surface of the second molar. Between this end and the cannula of the first molar ring there is a compressive spring. Afixed appliance with a rigid arch is applied in the other teeth of the dental arch to support the anchorage (18). Park describes yet another method. It is by means of a straightening spring made of Australian wire, diameter of 0.014". It is slotted into a molar cannula of the first molar, the other end is fixed on the button on the occlusal surface of the second molar (19) (Fig. 5). Other ways of treatment It is also possible to apply a cantilever anchored in vestibular cannula of the second molar or bonded directly onto its occlusal surface (20, 21) (Fig.6). Orthodontic-surgical methods The main difference from the previous methods is the degree of molar eruption. In čase the molar is fully covered by soft tissues it is necessary to exposé its surface and bond a button or a buccal cannula. Then we proceed by theso-called dosed" method. After the button 36

Chirurgické metody Mezi chirurgické metody léčby impaktovaných druhých dolních stálých molárů patří: chirurgická repozice extrakce druhého moláru a jeho replantace extrakce druhého moláru. Chirurgická repozice Chirurgické napřímení připadá v úvahu před ukončením vývoje zubu, přibližně do věku 14ti let. V této době jsou kořeny vytvořeny do 2/3 a nemají ještě uzavřený kořenový kanálek. Technika operace: výkon se provádí v lokální anestézii. Řez je veden na vrcholu alveolu od distobukální hrany prvního stálého moláru směrem do retromolárového prostoru a směrem dolů do vestibula. Dále je možné extrahovat zárodek třetího moláru. Po té je nutné odkrýt korunku druhého moláru po její největší konvexitu a odstranit kost distálně od něj. Tím se vytvoří prostor pro novou pozici druhého moláru a také posteriorní stop". Následuje zavedení elevátoru pod meziální hranu skloněného moláru a jeho zvednutí do správné pozice. Výkon končí repozicí měkkých tkání a jejich suturou. Obvyklé je profylaktické podávání antibiotik po dobu 24 hodin po výkonu. Fixace napřímeného moláru se provádí nejčastěji kompozitní dlahou s fixním retainerem. Názory na délku fixace se liší v rozmezí 4 týdnů (Pogrel) až 4 měsíců (Johnson). Je také možné použít kostních štěpů. Při extrémním sklonu druhého moláru lze výkon provést postupně ve dvou operacích, následujících několik měsíců po sobě. Pogrel uvádí, že na kontrolním RTG snímku zhotoveném 1 rok po výkonu je zřetelně vidět nově vytvořená kost meziálně. Parodontální choboty nezaznamenal větší než 3 mm Výhodou této metody je rychlost zákroku, nevýhodou jsou značná rizika v podobě ztráty vitality, ankylózy nebo resorpce kořenů reponovaného zubu [4, 13,14]. Extrakce druhého moláru a jeho replantace Extrakce druhého moláru a jeho replantace zpět ve správném postavení je další z chirurgických způsobů. Také lze extrahovat i třetí molár a ten replantovat na místo druhého. Má však velká rizika v podobě rezorpce, ankylózy, infekce. Extrakce druhého moláru Extrahovat skloněný molár a nechat třetí molár prořezat na místě druhého moláru je způsob, mezi jehož velká rizika patří to, že mezi extrakcí druhého a erupcí třetího moláru může být dlouhé časové rozmezí, často 3-4 roky. Za tuto dobu se třetí molár může is bonded soft tissues are repositioned back. Then it is possible to apply some of orthodontic approaches. Surgical methods Amongst the methods of surgical treatment of impacted lower permanent molars are the following: surgical reposition extraction of the second molar and its replantation extraction of the second molar Surgical reposition Surgical uprighting may be ušed before the tooth development is finished, approx. up to the age of 14. At that time the 2/3 of roots are developed and the root duet is still open. Technique: surgery is carried on in local anaesthesia. Theincisionismadeonthetopofalveolusfromdistobuccal edge of the first permanent molar to retromolar area and then down to vestibulum. Further it is possible to extract the germ of the third molar. Then it is necessary to exposé the crown of the second molar as far as the greatest convexity and remove the bone distally from the tooth. Thus the space forthenewplacementof the second molar isereated as well as a posterior stop". Afterthe elevator is introduced under the mesial edge of the inclined molar which is then straightened uo into the right position. The intervention is finished with soft tissues reposition and their suture. Usually profylactic antibiotics are administered for24 hours afterthe surgery. The straightened molar is usually fixed with composite split with a fixed retainer. The length of the fixation is between 4 weeks (Pogrel) and 4 months (Johnson). It is also possible to apply bony graft. In čase the second molar is extremely inclined the intervention may be doně in two successive phases, in several months interval. Pogrel states the control X-ray doně a year after the intervention the newly formed bone is seen mesially. Parodontal pockets were not longerthan 3 mm (Fig. 7, 8). This method advantage is the rapid process, disadvantage can be seen in quite a lot of risks (loss of vitality, ankylosis, resorption of the roots of repositioned tooth) (4,13,14). Extraction ofthe second molar and its replantation Extraction of the second molar and its replantation back in the right position is another surgical method. The third molar may be extracted and put in the pláce ofthe second one. However, this is accompanied with risks (e.g. resorption, ankylosis, infections). Extraction of the second molar It is possible to extract inclined molar and let the third molar erupt in the pláce of the second molar. This method is quite risky, e.g. the time between the extrac- 37

ročník 11 ORTODONCIE sklonit meziálně a zůstat impaktovaný. Mezitím se antagonista může dostat do supraokluze. Extrakce třetího moláru Samotná extrakce třetího moláru většinou neumožní úplné samonapřímení druhého moláru, v literatuře není zmiňována. ZÁVĚR Při léčbě retinovaných dolních druhých stálých moláru máme na výběr celou řadu terapeutických postupů. Při výběru toho nejvhodnějšího musíme brát ohled stupeň retence moláru, na věk pacienta a v neposlední řadě na možnosti spolupráce pacienta. Z hlediska úspěšnosti je nevhodná léčba snímací deskou. Léčba chirurgickými metodami je rychlá má však velká rizika v podobě ankylózy, rezorpcí a infekce. Metody fixní ortodoncie tato rizika výrazně mírní, jsou rychlé a nejsou tolik závislé na spolupráci pacienta. tion of thesecond molarand eruption of thethird molar may be quite long, often 3-4 years. Thethird molar may incline mesially and remain impacted. Meanwhile the antagonist may get into supraocclusion. Extraction ofthe third molar Extraction of the third molar itself usually does not make it possible for the second molar to upright. This way is not mentioned in literatuře. CONCLUSION In thetherapy of impacted lower second permanent molars a variety of therapeutic methods is offered. We háve to také into account the degree of molar impaction, age ofthe patient, and also the degree of possible cooperation with a patient. Disk appliance method is probably the least successful. Surgical intervention offer rapid solution, however, it brings about the risks of ankylosis, resorption and infection. Methods of fixed orthodontic appliances reduce the risks significantly, they are rapid and they do not depend on the patienís willingness to cooperate. Obr. 1. Ortopantomogram pacienta s retencí dolního druhého stálého moláru vpravo Obr. 3. Napřímení moláru pomocítlaku z meziálních částí oblouku Obr. 2. Způsob napřímení moláru pomocí tahu z retromolárového prostoru Obr. 4. Napřimovací pružina podle Parka pasivní a aktivní 38

Obr. 5. Napřimovacícantilever přímo lepený naokluzi druhého moláru LITERATURA: 1. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I., Olomouc: Univerzita Palackého, 2001 2. Daskalogiannakis, J.: Glossary of orthodontic terms. Chicago: Quintessence Publ., 2000. 3. Shapira, Y., Borell, G., Nahlieli, O., Kuftinec, M.: Uprighting mesially impacted mandibular permanent second molars, Angle Orthodont., 1998, 68, 2, s. 173-178, 4. Pogrel, M., A.: The surgical uprighting of mandibular second molars, Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 1995, 108, s. 180-183 5. Andrik, P.: Čeíustná ortopédia, Martin: Osvěta, 1970 6. Kogod, M., Kogod, H.:Clinicianš corner, Amer. J.Orthodont. dentofacial Orthop., 1991, 99, s. 276-280 7. Sinha, P. K., Nanda, R. S., Ghosh, J., Bazakidou, E.: Uprighting fully impacted mandibular second molars. J. din. Orthodont., 1995, 29, č. 5, s. 316-318 8. Bishara, S. E., Burkey, P. S.: Second molarextractions: A review. Amer. J.Orthodont. dentofacial Orthop., 1986, 89, s. 415^24 9. Komínek, J., Rozkovcová, E.,Semján, M.: Dětská stomatologie, Praha: Avicenum, 1988 10. Wachsman, K.: Nepravidelnosti chrupu a čelistí, Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1958 11. Proffit, W. R., Fields, H. W.: Contemporary orthodontics. 3rd ed, St. Louis: Mosby, 2000. 12. Johnson, J. V., Quirk, G. P.: Surgical repositioning of impacted mandibular second molarteeth. Amer. J.Orthodont. dentofacial Orthop, 1987, 91, S. 242-251 13. Owen, A., H.: Early Surgical Management of Impacted Mandibular Second Molars, J. din. Orthodont., 1998, 32, 6, s. 446-450 14. Aksoy.A., U.,Aras,S.: Useofnickeltitaniumcoilsprings for partially impacted second molars, J. din. Orthodont., 1998, 32, 8, s. 479-482 15. Lang, R.: Uprighting partially impacted molars, J. clin. Orthodont., 1985,19, s. 646-650. 16. Giancotti, A., Muzzi, F., Arcuri, C: Titanium mini-crews for immediate loading surgical proceduře and orthodontic applications. Sborník abstrakt Kongres EOS 2002, Sorrento. 17. Eckhart, J., E.: Ortodontic Uprighting of horizontally impacted mandibular second molars, J. clin. Orthodont., 1998, 32, s. 621-624 18. Majorau, A., Norton, L.,A.: Uprighting impacted molars with segmented springs, Amer. J.Orthodont. dentofacial Orthop, 1995, 107, s.235-238 19. Park, D.: Australian uprighting spring for partially impacted second molars, J. clin. Orthodont., 1999, 33, č. 7, s. 404-405 20. Safirstein, R., G.: Unlocking impacted lower molars with direct bonding, J. clin. Orthodont., 1974, 8, s. 205-212. 21. Rubin, R., M.: Uprighting impacted molars, J. clin. Orthodont., 1977, 7, s. 44-46. Náplň praktického kurzu: RACIONÁLNÍ LÉČBA JEDNOTLIVÝCH TYPŮ ANOMÁLIÍ Přednášející: Prof.MUDr. Milan Kamínek, DrSc. MUDr. Marie Štefková, CSc. Přehled léčby jednotlivých anomálií podle věku pacienta: Angle III, otevřený skus, Angle II l.odd., Angle II 2.odd., stěsnání. Sériové extrakce, rozštěpy, retinované zuby, hypodoncie, diastema a mezerový chrup. Problematika interceptivní léčby. Problematika stability výsledku ortodontické léčby. Biologická interpretace kefalometrického snímku. Ortodontické posuny před zhotovením protetických náhrad. Příprava na protetickou léčbu, diagnostická přestavba na modelech - set-up (praktické provedení). Růstová analýza překrývání kefalometrických RTG snímků u rostoucího a léčeného pacienta na kostních strukturách (praktické provedení). Termín: Místo konání: Bližší informace: 21.-23.3.2003 Hlohovec u Břeclavi Altis Group, spol. s r. o., Husova 25, 690 02 Břeclav tel./fax: 519 325 414, mobil: 602 505 979, 606 746 716, e-mail: orthoorganizer.cz@email.cz 39