Příloha č. 1 ZD 1. Veřejná zakázka KRYCÍ LIST NABÍDKY / NABÍDKOVÁ CENA Veřejná zakázka na stavební práce dle zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, v platném znění Název: 2. Základní identifikační údaje 2.1. Zadavatel Název Sídlo Město Louny Mírové náměstí 35, 440 23 Louny Tel./fax + 420 415 621 111, 415 621 100 IČ / DIČ Osoba oprávněná jednat jménem zadavatele Kontaktní osoba 00265209 / CZ00265209 Ing. Blanka Sunkovská, vedoucí odboru správy majetku Mgr. Ing. Robert Hebký, advokátní kancelář advokat@hebky.cz 2.2. Účastník zadávacího řízení Název Sídlo Tel./fax E-mail IČ / DIČ účastníka Kontaktní osoba Tel. / e-mail Zadavatel doporučuje, aby účastník uvedl funkční e-mail, když i jeho prostřednictvím bude informován o všech skutečnostech o průběhu zadávacího řízení, zejm. oznámeních, výzvách, apod. 3. Nabídková cena v Kč sazba Cena díla bez DPH vč. DPH DPH Celková cena (hodnotící kritérium) 4. Oprávněná osoba za účastníka jednat Podpis oprávněné osoby Strana 1 (celkem 5)
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Příloha č. 2 ZD pro účastníka zadávacího řízení v náv. na 86 odst. 2 zák. č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, v platném znění (dále jen Zákon ) Já, níže podepsaná společnost, resp. podepsaný podnikatel, obchodní firma, resp. jméno a příjmení: IČ/D sídlo, resp. místo podnikání: jednající (statutární orgán): tímto jako účastník Veřejné zakázky: zadané Zadavatelem: Město Louny, 00265209 do níž podávám nabídku, že: 1) splňuji kvalifikaci ve smyslu Zákona a požadavků Zadavatele, jak jsou specifikovány zadávací dokumentací k uvedené Veřejné zakázce 2) jsem ekonomicky a finančně způsobilý splnit předmětnou Veřejnou zakázku 3) jsem neuzavřel a neuzavřu zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu (zákon č. 143/2001 sb., o ochraně hospodářské soutěže) v souvislosti se zadávanou Veřejnou zakázkou. V, dne:.... 2018 podpis:. firma, resp. jméno a příjmení titul, jméno, příjmení (hůlkovým písmem), funkce Strana 2 (celkem 5)
Příloha č. 3 ZD ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ pro vybraného dodavatele Já, níže podepsaná společnost, resp. podepsaný podnikatel, obchodní firma, resp. jméno a příjmení: IČ/D sídlo, resp. místo podnikání: zastoupen(a) (statutární orgán): tímto jako účastník Veřejné zakázky: zadané Zadavatelem: město Louny, 00265209, do níž jsem podal nabídku, že: prohlašuji, že splňuji základní způsobilost, jak je uvedena v 74 Zákona, a prokazuji ji následovně: přikládám k 74 odst. 1 písm.: a) výpis z evidence Rejstříku trestů b) potvrzení příslušného finančního úřadu d) potvrzení příslušné okresní správy sociálního zabezpečení e) výpis z obchodního rejstříku, resp. níže čestně prohlašuji, když v něm nejsem zapsán a čestně prohlašuji k 74 odst. 1 písm.: b) stran spotřební daně, že nemám v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek a c) že nemám v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění e) nejsem v likvidaci, nebylo proti mně vydáno rozhodnutí o úpadku, nebyla vůči mně nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo v obdobné situaci podle právního řádu země mého sídla V, dne:. 2018 podpis:. firma, resp. jméno a příjmení titul, jméno, příjmení (hůlkovým písmem), funkce Pozn.: Podle 74 odst. 2 Zákona platí, že je-li dodavatelem právnická osoba, musí podmínku podle odstavce 1 písm. a) (stran Rejstříku trestů) splňovat tato právnická osoba a zároveň každý člen statutárního orgánu. Je-li členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, musí podmínku podle odstavce 1 písm. a) splňovat: a) tato právnická osoba, b) každý člen statutárního orgánu této právnické osoby a c) osoba zastupující tuto právnickou osobu v statutárním orgánu dodavatele. Podle 74 odst. 3 Zákona pak platí, že účastní-li se zadávacího řízení pobočka závodu: a) zahraniční právnické osoby, musí podmínku podle odstavce 1 písm. a) splňovat tato právnická osoba a vedoucí pobočky závodu, b) české právnické osoby, musí podmínku podle odstavce 1 písm. a) splňovat osoby uvedené v odstavci 2 a vedoucí pobočky závodu. Strana 3 (celkem 5)
Příloha č. 5. ZD Formulář pro prokázání osob, s jejichž pomocí hodlá dodavatel veřejnou zakázku splnit (Seznam poddodavatelů) Seznam osob, s jejichž pomocí účastník ZŘ předpokládá realizaci zakázky, v souladu s 105 zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, v platném znění Veřejná zakázka na stavební práce zadaná dle zák. č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, v platném znění 1. Název: D Věcné plnění VZ, kterou hodlá účastník zadat poddodavateli Hodnota plnění VZ v Kč bez DPH a podíl plnění v % 2. Název: D 3. Název: D Strana 4 (celkem 5)
Příloha č. 9 ZD Informace o zajištění podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci Základní údaje zhotovitele Obchodní jméno: Přesná adresa: Název zakázky (díla, stavby): Potřebné informace předpokládaná skutečnost Doplnit ANO nebo NE 1. Bude celková předpokládaná doba trvání prací a činností delší než 30 pracovních dnů, ve kterých budou vykonávány práce a činnosti a bude na nich pracovat současně více než 20 fyzických osob po dobu delší než 1 pracovní den? 2. Překročí celkový plánovaný objem prací a činností během realizace díla 500 pracovních dnů v přepočtu na jednu fyzickou osobu? 3. Na staveništi budou prováděny práce a činnosti vystavující fyzickou osobu zvýšenému ohrožení života nebo poškození zdraví podle NV.č.591/2006 Sb. Přílohy č.5 Doplnit ANO nebo NE 1. Práce vystavující zaměstnance riziku poškození zdraví nebo smrti sesuvem uvolněné zeminy ve výkopu o hloubce větší než 5 m. 2. Práce související s používáním nebezpečných vysoce toxických chem. látek a přípravků nebo při výskytu biologických činitelů 3. Práce se zdroji ionizujícího záření pokud se na ně nevztahují zvláštní právní předpisy 4. Práce nad vodou nebo v její těsné blízkosti spojené s bezprostředním utonutím 5. Práce při které hrozí pád z výšky nebo do hloubky více než 10 m 6. Práce vykonávané v ochranných pásmech energetických vedení popřípadě zařízení technického vybavení 7. Studnařské práce, zemní práce prováděné protlačováním nebo mikrotunelováním z podzemního díla, práce při stavbě tunelů 8. Potápěčské práce 9. Práce prováděné ve zvýšeném tlaku vzduchu (v kesonu) 10. Práce s použitím výbušnin podle zvláštních právních předpisů 11. Práce spojené s montáží a demontáží těžkých konstrukčních stavebních dílů kovových, betonových, a dřevěných určených pro trvalé zabudování do staveb V: Dne: Za zhotovitele: Jméno, příjmení, podpis Strana 5 (celkem 5)