Diagnostika aneb od klinického podezření k CT hrudníku O. Kudela Plicní klinika FNHK LFHK Univerzity Karlovy v Praze Obsah Definice CHOPN v bodech Hlavní cíle diagnostice CHOPN Anamnéza + fyzikální vyšetření Funkční vyšetření Zobrazovací metody Instrumentální vyšetření Definice CHOPN Preventabilní a léčitelné onemocnění Neúplně reverzibilním snížením průtoku vzchuchu v DC zpomalení výdechového proudu vzduchu Progredující v čase Chronický neinfekční zánět, důsledek působení škodlivých inhalačních agens zevního prostředí Dušnost, chronický kašel, zvýšená hlenoprodukce Akutní exacerbace (AE), zhoršením symptomů převyšující mezidenní kolísání, vyžadující změnu léčby Četnost AE a komorbidity se podílejí na celkové tíži onemocnění
Diagnóza CHOPN Symptomy Funkční patologie Rizikové faktory Cíle diagnostiky DIAGNOZA KATAGORIE FENOTYP + KOMORBIDITY Anamnéza Klinické podezření na CHOPN Určení kategorie a fenotypu Diferenciální diagnóza námahové dušnosti (AB, CHOPN, TBM, TEN, PH, ICHS.)
Anamnéza Symptomy: Námahová dušnost Rizikové faktory Osobní Slabost Kouření, anamnéza indoor + outdoor + pracovní Astma Akutní Svalová exacerbace únava prostředí bronchiale, Atopie CHOPN Fenotyp Tíha na prsou (AB/CHOPN) četnost kategorie CHOPN v RA = Hlenoprodukce CHOPN nekuřáci Fenotyp 3 (Bronchitický?) 11% Komorbidity Charakter rizikový středoevropské sputa fenotyp Fenotyp (Frekventní faktor populace (Bronchiektázie?) exacerbace?) Dušnost Absence bez hlenoprodukce zevních RF jiná Fenotyp dg??, (Emfyzém?) deficit A1AT?? MMRC, CAT CHOPN, kategorie www.catestonline.org Validizovaný pro CHOPN subjektivní životní dopad CHOPN hodnocení průběhu v řadě jazyků mmrc modifikovaná škála dušnosti Medical Researche Council (podle Fletchera 1952 a Celliho 2008) semikvantitativní posouzení symptomů dušnosti pro osoby s CHOPN
Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření Soudkovitý hrudníku, inspirační postavení, patologický dechový vzorec
Fyzikální vyšetření Polechový nález Pískoty, vrzoty v expiriu Prodloužené expirium Oslabené expirium Fyzikální vyšetření výška, váha BMI, FFM dynamika Fenotyp (kachexie) Funkční vyšetření Spirometrie Bodypletyzmografie Plicní difuse SpO2, ABG Zátěžové testy
Spirometrie Základní funkční test při diagnostice CHOPN Typ ventilační poruchy Reverzibilita? Obstrukce centrálních dýchacích cest Sledování vývoje Spirometrie FVC Spirometrie
Spirometrie OBSTRUKCE Spirometrie NORMA RESTRIKCE VARIABILNÍ EXTRATHORAKÁLNÍ OBSTRUKCE Spirometrie VARIABILNÍ INTRATHORAKÁLNÍ OBSTRUKCE FIXOVANÁ OBSTRUKCE DYSFUNKCE HLASIVEK TRACHEOMALACIE KARCINOM
Reverzibilita OVP? Spirometrie Bronchodilatační test Salbutamol, Ipratropium >12% (and > 200ml) zvýšení FEV 1 a/nebo FVC CHOPN Negativní BDT IVC, EVC, FVC postbronchodilatační FEV1 / VC max < LLN postbronchodilatační FEV1 / FVC < 0.7 LLN (Lower Limit of Normality) vs. 0.7
Přítomnost CHOPN postbd FEV1 / VC max < LLN Funční třída CHOPN % NH postbd FEV1 stupeň 1 FEV1 80 % NH stupeň 2 FEV1 80 50 % NH stupeň 3 FEV1 50 30 % NH stupeň 4 FEV1 < 30 % NH Bodypletysmografie + Plicní difuse Restrikcní ventilační porucha? Total lung Capacity (TLC) Plicní hyperinfalce? Reziduální objem (RV) RV/TLC, IC/TLC Výměna plynů na AK membráně? Tranferfaktor (TLCO) Tranferkoeficient (KCO)
Analýza vydechovaného vzduchu FENO měření oxidu dusnatého Eosinofilní zánět? Respirační insuficience? Pulsní Oxymetrie < 92% > 92% ASTRUP po2 pco2 ph Zátěžové testy Latentní RI Zátěžové testy 6 MWT ISWT Incremental shuttle walk test Kyvadlový test Respirační insuficience? Tolerance zátěže? VO2Max? Spiroergometrie
Zobrazovací metody HRCT Emfyzém? Typ? Distribuce? Homogenita? Kompletní interlobia? HRCT Bronchiektazie?
Instrumentální vyšetření - Bronchoskopie Lokální nález Endobronchiální biopsie BAL cytologie mikrobiální flora Terapeutické výkony Laboratorní vyšetření Vyšetření sputa Cytologie (Eo?, NEU?) K+C Krevní testy KO + diff. (Eo?) CRP A1AT IgE ABG
Kategorie CHOPN: A,B,C,D Jak na to? C A D B Stanovení symptomů C A D B CAT < 10 mmrc 0 oligosymptomatický CAT 10 mmrc 1 4 symptomatický Stanovení rizika budoucích exacerbací FEV1 < 50% AE 2 High Risk FEV1 50% AE 0 1 Low risk C A D B
pátrej po fenotypu Těžká až velmi těžká obstrukce FEV1 50% a více Stupeň 3-4 Velká míra rizika AE 2 a více/ rok Lehká až středně těžká obstrukce FEV1 50% a více Stupeň 1-2 Malá míra rizika AE 0-1/ rok C A Oligosymptomatický CAT 0-9 mmrc 0 D B Symptomatický CAT 10 a více mmrc 1 a více orientační určení fenotypu občasná expektorace bronchitický fenotyp opakované exacerbace fenotyp frekventních exacerbací klinické rysy AB i CHOPN fenotyp překryvu CHOP+AB hnisavá každodenní expektorace překryv CHOPN a bronchiektazií dušnost bez expektorace emyzematický fenotyp kachexie bez jiné příčiny fenotyp plicní kachexie
Závěr CHOPN = příznaky + OVP nereverzibilní + riziko Cílem diagnostiky: dg + kategorie + fenotyp Základem úspěchu již dobře odebraná anamnéza vč. dotazníků (CAT, mmrc) POSTBRONCHODILATAČNÍ SPIROMETRIE 6 fenotypů (anamnéza, funkční + FENO, HRCT, BMI, vyšetření periferní krve a sputa) Přítomnost respirační insuficience Komorbidity Budoucnost diagnostiky? Biomarkery CHOPN Děkuji za pozornost