Inteligentní tlaková podpora se zajištěným alveolárním objemem Přístroje ivaps/ ivaps s AutoEPAP

Transkript

1 Inteligentní tlaková podpora se zajištěným alveolárním objemem Přístroje ivaps/ ivaps s AutoEPAP MUDr. Milada Hobzová, Ph.D. Laboratoř spánkové medicíny Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LP UP Olomouc listopadu 2016

2 Proč alveolární ventilace? Alveoli Conducting Airways K výměně plynů dochází v alveolách Celková ventilace ventilace zaměřená na dýchací cesty Alveolární ventilace užitečný podíl ventilace, který zasahuje až do alveol 2015 ResMed - Company Confidential 2

3 Proč alveolární ventilace? Alveoli Conducting Airways K určení alveolární ventilace potřebujeme vypočítat mrtvý dýchací prostor Když se alveolární ventilace u zdravých plic sníží o 50%, PaCO 2 se zdvojnásobí 2015 ResMed - Company Confidential 3

4 Anatomický mrtvý prostor Anatomický mrtvý prostor Objem vdechovaného (a vydechovaného) vzduchu, který zůstává v dýchacích cestách, ale nepodílí se na výměně plynů Existuje úzká korelace mezi pacientovou výškou (1) (nebo rozpětím paží) a anatomickým mrtvým prostorem (1) Hart MC et al. Relation between anatomic respiratory dead space and body size and lung volume 2015 ResMed - Company Confidential 4

5 Anatomický mrtvý prostor Výška Cm Mrtvý prostor Ml Výška Cm Mrtvý prostor Ml Výška pacienta je jednoduchou a nápomocnou hodnotou při kalkulaci alveolární ventilace ResMed - Company Confidential 5

6 Průměrný minutový objem vs. alveolární ventilace Ventilace anatomického mrtvého prostoru vzrůstá s nárůstem dechové frekvence na úkor alveolární ventilace Minutová ventilace (ml/min) Dechová frekvence (d/min) 30 Ventilace mrtvého Deadspace prostoru Ventilation Ventilace Alveolar Ventilation prostoru alveolárního 2015 ResMed - Company Confidential 6

7 Průměrný minutový objem vs. alveolární ventilace Cílem servoventilace ivaps je alveolární ventilace, dopad změny dechové frekvence na efektivní ventilaci je tak negován Minutová ventilace (ml/min) Dechová frekvence (d/min) 30 Ventilace mrtvého Deadspace prostoru Ventilation Ventilace Alveolar alveolárního Ventilation prostoru 2015 ResMed - Company Confidential 7

8 Tlaková podpora Před exacerbací: Alveolární ventilace pokrývá průměrnou metabolickou potřebu (6L/min) Wasted Ventilace (deadspace) mrtvého ventilation prostoru (L/min) (L/min) Alveolar Ventilace ventilation alveolárního (L/min) prostoru (L/min) Začátek exacerbace Metabolická ventilační potřeba 6L/min Před exacerbací 15 Rapidní 20povrchní Navýšení 25 resistence dýchání v dýchacích cestách 2015 ResMed - Company Confidential 8

9 Tlaková podpora Před exacerbací: Alveolární ventilace pokrývá průměrnou metabolickou potřebu (6L/min) Wasted Ventilace (deadspace) mrtvého ventilation prostoru (L/min) (L/min) Alveolar Ventilace ventilation alveolárního (L/min) prostoru (L/min) Začátek exacerbace Začátek exacerbace: Rapidní povrchní dýchání může snížit efektivní ventilaci, protože pacient navyšuje respirační úsilí Metabolická ventilační potřeba 6L/min Před exacerbací 15 Rapidní 20povrchní Navýšení 25 resistence dýchání v dýchacích cestách 2015 ResMed - Company Confidential 9

10 Tlaková podpora Před exacerbací: Alveolární ventilace pokrývá průměrnou metabolickou potřebu (6L/min) Wasted Ventilace (deadspace) mrtvého ventilation prostoru (L/min) (L/min) Alveolar Ventilace ventilation alveolárního (L/min) prostoru (L/min) Začátek exacerbace Začátek exacerbace: Rapidní povrchní dýchání může snížit efektivní ventilaci, protože pacient navyšuje respirační úsilí Nárůst resistence v dýchacích cestách dále snižuje efektivní ventilaci Metabolická ventilační potřeba 6L/min Před exacerbací 15 Rapidní 20povrchní Navýšení 25 resistence dýchání v dýchacích cestách 2015 ResMed - Company Confidential 10

11 Průměrný minutový objem vs. alveolární ventilace Když se zaměříme na dechový objem, celková ventilace vzroste proporcionálně s nárůstem dechové frekvence Wasted Ventilace (deadspace) mrtvého ventilation prostoru (L/min) Alveolar Ventilace ventilation alveolárního (L/min) prostoru (L/min) Začátek exacerbace 10 8 Vt = 550ml DF = 15/min MV = 8.25L/min Metabolická ventilační potřeba 6L/min ResMed - Company Confidential 11

12 Průměrný minutový objem vs. alveolární ventilace Když se zaměříme na dechový objem, celková ventilace vzroste proporcionálně s nárůstem dechové frekvence Wasted Ventilace (deadspace) mrtvého ventilation prostoru (L/min) Alveolar Ventilace ventilation alveolárního (L/min) prostoru (L/min) Začátek exacerbace Vt = 550ml DF = 20/min MV = 11L/min Vt = 550ml DF = 25/min MV = 13.75L/min Hyperventilace může způsobit tzv. uvěznění plynů/hyperinflaci u pacientů s CHOPN, což vede k poranění plic Metabolická ventilační potřeba 6L/min Vt = 550ml DF = 15/min MV = 8.25L/min Narůstá intrinsický PEEP ResMed - Company Confidential 12

13 Průměrný minutový objem vs. alveolární ventilace Zaměřením se na alveolární ventilaci je ivaps schopen udržovat ventilaci na úrovni požadované metabolické potřeby Začátek exacerbace Wasted Ventilace (deadspace) mrtvého ventilation prostoru (L/min) Alveolar Ventilace ventilation alveolárního needed prostoru to potřebná meet demand k uspokojení (L/min) potřeby (L/min) Zacílením na tento parametr (raději než na Vt) minimalizujeme hyperventilaci z důvodu nárůstu dechové frekvence Metabolická ventilační potřeba 6L/min 8 6 To nabízí optimální ventilaci pro konstantní metabolickou ventilační potřebu and poskytuje nejlepší metodu pro stabilizování plynů ResMed - Company Confidential 13

14 Indikace technologie ivaps Pacienti: Váha nad 30 kg Výška nad 110 cm Spontánně ventilující, non-dependentní Postižení: Chronickým respiračním selháním CHOPN Nervosvalovými onemocněními Syndromem hypoventilace z obezity ivaps je ideální pro pacienty s proměnlivou ventilační potřebou a/nebo pro pacienty s progresivním onemocněním 2015 ResMed - Company Confidential 14

15 Spánek a dýchání Ve spánku a především ve fázi REM je pokles minutové ventilace MV kvůli dechovému objemu klesající, proto je procentuální pokles v alveolární ventilaci ještě větší. Becker et al AJRCCM ResMed - Company Confidential 15

16 Automaticky nastavitelná tlaková podpora Cíl: stabilizace alveolární ventilace Když je pacientova alveolární ventilace nad cílovou hladinou, tlaková podpora ihned klesá Když je pacientova alveolární ventilace pod cílovou hladinou, tlaková podpora stoupá 2015 ResMed - Company Confidential 16

17 Automaticky nastavitelná tlaková podpora Dodávaná tlaková podpora závisí na porovnání mezi odhadem skutečné alveolární ventilace a cílovou hladinou Nárůst tlakové podpory je úměrný k rozdílu mezi odhadem skutečné alveolární ventilace a cílovou hladinou Maximální nárůst tlakové podpory je 3 cmh 2 O/ dech 2015 ResMed - Company Confidential 17

18 Minimální a maximální tlaková podpora Je potřeba nastavit rozsah pro tlakovou podporu Min PS Max PS MaxPS Inspiratory Expiratory pressure pressure profile profile Range of ivaps pressure-support adjustment 10.0 Therapy Pressure (cmh 2O) MinPS 2.0 PEEP 0.0 Time (seconds) 2015 ResMed - Company Confidential 18

19 Automaticky nastavitelná tlaková podpora Rychlost změny tlakové podpory ivaps v závislosti na rozdílu aktuální a cílové ventilace Rychlost změn úpravy tlakové podpory (cmh2o/sec) Rozdíl aktuální a cílové ventilace (%) Aktuální = cílová + x% z cíle 2015 ResMed - Company Confidential 19

20 Neinvazivní ventilace - první zkušenosti Klinika plicních nemocí a TBC FN a LP UP Olomouc 2015 ResMed - Company Confidential 20

21 Vyšetření na pracovištích sledujících NIV BiPAP AVAPS, BiPAP ivaps Vyšetřuje se soubor pacientů, indikovaných pro domácí NIV (hypoventilační syndromy, CHOPN, OSA+CHOPN) Sledované parametry vstupně: Pohlaví, věk Antropometrická data - váha výška BMI, obvod krku, pasu, boků Anamnestická data - kouření ( ano-ne-ex) HN ( ano-ne) ICHS (ano-ne) stp. IM ( ano-ne) stp. CMP (ano-ne) arytmie( ano-ne) DM dieta, tbl (ano-ne) DM inzulín (ano-ne) TK systola, TK diastola, Epworthská škála spavosti Polysomnografie AHI, ODI, průměrná saturace, t 90, Laboratorní vyšetření CRP, glykemie, urea, kreatinin, ALT, AST, ALP, GMT, LDH, kys. močová, ft4, TSH, KO Arteriální Astrup Echokardio - PKD (4CH-PLAX) tloušťka volné stěny PK TAPSE TDI Tri/anulus 2015 ResMed - Company Confidential 21

22 Sledované parametry u pacientů s NIV Vstupně Spirometrie VC (absolutní hodnota-%), FEV1 (absolutníhodnota-%), FEV1/VC max, RV (%) TLC (%) RTG ZP v době stabilizace (stručne popsat patologii) Dotazník kvality života - DOTAZNÍK NEMOCNICE ST. GEORGE O OBTÍŽÍCH S DÝCHÁNÍM (SGRQ) vyhodnotí souhrně klinický psycholog FN Olomouc Po zavedení na léčbu Polysomnografie AHI, ODI, průměrná saturace, t 90 Arteriální Astrup Další kontroly - vždy jako vstupně mimo anamn. data za 3 měsíce po zavedení na léčbu za 6 měsíců po zavedení na léčbu za rok po zavedení na léčbu 2015 ResMed - Company 22 Confidential

23 Soubor ve spánkové laboratoři FN Olomouc Dosud zařazeno 6 pacientů, 2 již po roce, 5 vstupně, po 3 a 6 měsících Anamnestická data Pac 1. exkuřák, DM na PAD Pac 2. nekuřák, HN, DM na PAD Pac 3. exkuřák, HN, DM na PAD i inzulinu Pac 4. exkuřák, DM na inzulinu Pac 5. nekuřák, ICHS Žádný pacient neměl CMP ani IM Epworthská škála spavosti Vstup 3 měsíce 6 měsíců ResMed - Company 23 Confidential

24 Antropometrické parametry Pohlaví Věk Výška (cm) Váha (kg) Vstup 3 měs. 6 měs. BMI Vstup 3 měs. 6 měs. M ,2 30,8 29,8 M , Ž ,5 58,8 58,1 M ,6 39,6 39,6 M , ResMed - Company 24 Confidential

25 Polygrafie AHI Vstup CPAP CPAP 3m. CPAP 6m. ODI Vstup CPAP CPAP 3m. CPAP 6m. 68,6 9,5 1, ,3 17,8 20,7 0,1 0,7 3,7 16,7 32,9 38,5 14,3 70,4 3,8 0,5 1, ,3 37,2 37,2 63 6, ,8 8, ,3 0, , ResMed - Company 25 Confidential

26 Arteriální ASTRUP pco 2 VSTUP CPAP CPAP3m CPAP 6m 7,22 5,38 5,35 5,73 7,21 7,31 5,56 5,88 6,56 5,68 5,99 6,00 4,74 5,81 4,81 4,86 9,31 7,41 5,77 5,61 po 2 VSTUP CPAP CPAP3m CPAP 6m 6,16 8,19 9,78 10,16 7,38 8,68 7,5 7,61 8,05 8,44 8,99 9,28 9,36 9,88 10,6 10,2 5,88 6,12 9,26 9,01 Saturace VSTUP CPAP CPAP3m CPAP 6m 87,1 94,6 95,8 95,4 86,7 91,5 88, ,6 91,5 92,9 92,9 93,4 94,1 94,8 93,7 76,7 82,6 94,1 93, ResMed - Company 26 Confidential

27 Funkční vyšetření VC (%) VSTUP CPAP3m CPAP6m FEV1 (%) VSTUP CPAP3m CPAP6m FEV1/VC VSTUP CPAP3m CPAP6m ResMed - Company 27 Confidential

28 Závěr Výborný klinický efekt NIV u indikovaných pacientů dle naší vlastní zkušenosti Vhodné rozšířit NIV u pacientů s CHOPN a hypoventilačním syndromem ve spolupráci s JIP a odbornými ambulancemi Léčba s technologií ivaps je největším přínosem pro pacienty s respiračními poruchami s hyperkapnií (obzvláště pro pacienty s proměnlivým dodržováním léčebného režimu nebo pacienty s progresivním onemocněním). ivaps je dostatečně rychlý, aby udržoval stabilní alveolární ventilaci a pomáhal minimalizovat porušení rovnováhy krevních plynů, dokonce i ve spánku obzvláště při změnách polohy a ve spánkové fázi REM. Tím přispívá ke zlepšení ventilace i během dne ResMed - Company Confidential 28

29 Děkuji za pozornost 2015 ResMed - Company 29 Confidential