VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Oxygenoterapie v nemocničním a domácím. prostředí

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Oxygenoterapie v nemocničním a domácím prostředí Bakalářská práce Autor: Dagmar Horká Vedoucí práce: Mgr. Jana Truplová Jihlava 2016

2

3 ABSTRAKT Bakalářská práce s názvem Možnosti oxygenoterapie v nemocničním a domácím prostředí zjišťuje současné možnosti oxygenoterapie v ČR v rámci zdravotního pojištění. Jejím cílem je porovnat klady se zápory v obou prostředích, a zároveň zjistit kvalitu života nemocných, kteří různé typy přístrojů používají. Teoretická část popisuje dýchání se zajištěním dýchacích cest, různé typy ventilační podpory, akutní a chronická onemocnění dýchacích cest, využití oxygenoterapie v nemocničním i domácím prostředí, popisuje také kvalitu života oxygenovaných pacientů. Praktická část se věnuje kvalitativnímu výzkumu vybraného vzorku respondentů, kteří vlastní různé typy přístrojů, porovnali klady a zápory oxygenoterapie a zároveň se vyjádřili ke kvalitě svého života. Klíčová slova: Domácí oxygenoterapie, klady oxygenoterapie, zápory oxygenoterapie, kvalita života. ABSTRACT Bachelor thesis The possibilities of the oxygen therapy in hospital and at home determines current options of the oxygen therapy in the Czech Republic under the terms of health insurance. The aim is to compare the pros and cons of oxygen therapy in both environments and also discover the quality of life of the patients who use various types of devices. In the theoretical part there are described airway, breathing, different types of ventilatory supposrt, acute and chronic airway diseases, the using of oxygen in hospitals and in the home environment. It also describes the quality of life of the oxygenated patients. In the practical part tehre is performed the qualitative research of selected sample of respondents who own different types of devices. The pros and cons of the oxygen therapy are compared by respondents and they also evaluated the quality of their life. Keywords: Home oxygen therapy, pros of oxygen therapy, cons of oxygen therapy, quality of life.

4 Na tomto místě bych velice ráda poděkovala vedoucí práce Mgr. Janě Truplové a MUDr. Jiřímu Šrajbrovi za věcné připomínky a cenné rady při zpracování bakalářské práce. Mé poděkování patří také rodině, která mě po celou dobu studia byla velkou oporou. A v neposlední řadě děkuji všem svým respondentům, kteří mi poskytli rozhovory, a bez kterých by tato práce postrádala přímé prožitky.

5 Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

6 OBSAH ÚVOD DÝCHÁNÍ ZAJIŠTĚNÍ PRŮCHODNOSTI DÝCHACÍCH CEST AKUTNÍ STAVY DECHOVÉ NEDOSTATEČNOSTI Neinvazivní plicní ventilace Řízená plicní ventilace CHRONICKÉ STAVY DECHOVÉ NEDOSTATEČNOSTI CHOPN OXYGENOTERAPIE INDIKACE TERAPIE Toxicita kyslíku Hypoxie METODY MĚŘENÍ O BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ POMŮCKY K APLIKACI O ZPŮSOBY OXYGENOTERAPIE Hyperbarické komory DDOT Jednotlivé typy přístrojů KVALITA ŽIVOTA VÝZKUMNÁ ČÁST METODOLOGIE VÝZKUMU METODY A ZPRACOVÁNÍ VÝZKUMU CÍL VÝZKUMU A VÝZKUMNÉ OTÁZKY VYHODNOCENÍ VÝZKUMU VÝZKUM RESPONDENT RESPONDENT RESPONDENT RESPONDENT RESPONDENT VÝSLEDKY VÝZKUMU OXYGENOTERAPIE V OKRESNÍ NEMOCNICI VYHODNOCENÍ OTÁZEK RESPONDENTŮ: DISKUSE DOPORUČENÍ PRO PRAXI ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM OBRÁZKŮ

7 SEZNAM TABULEK

8 ÚVOD Dýchání je klíčovým prvkem života. Pokud tento proces něco negativně ovlivní, hrozí našemu tělu vážné poškození nebo dokonce smrt. Našemu dýchacímu ústrojí se však nemoci nevyhýbají stejně jako ostatním orgánům. A když se podobná komplikace vyskytne, spoléháme na medicínu, která se neustále vyvíjí a zdokonaluje, a tak nabýváme dojmu, že je všemocná a může nás tedy zbavit i takových potíží. Bez kyslíku naše tělo nedokáže přežít, a pokud se jeho přísun sníží, tělo reaguje únavou, poklesem energie a vyčerpáním. Proto je v našem nejlepším zájmu věnovat pozornost varovným příznakům a v případě, že se podobné problémy objeví, musíme vyhledat pomoc lékaře. Pokud však mají naše potíže vážnější charakter, je nutné doplnit kyslík uměle. K tomu slouží různé přístroje, které se běžně využívají v nemocničních zařízeních, ale v posledních letech stále častěji i v domácím prostředí. Díky zdokonalení technologií se dnes můžeme běžně setkat se zařízením, které pacientům s chronickou plicní nedostatečností zajistí dostatečný přísun potřebného kyslíku, aniž by je výrazněji omezoval v pohybu. Tato bakalářská práce se zabývá dýcháním, kyslíkem a dalšími procesy, které souvisí s léčbou pacientů s CHOPN a dalšími plicními nemocemi. V teoretické části se pokusíme popsat dýchací proces, vysvětlíme možné komplikace a konkrétněji se zaměříme na možnosti oxygenoterapie v České republice, které hradí zdravotní pojišťovny. Soustředit se budeme také na rozdíly mezi oxygenoterapií v nemocničním a domácím prostředí. Praktická část je věnována kvalitativnímu výzkumu, který probíhal v řádech několika měsíců. Respondenty byli pacienti s plicními onemocněními, kteří využívají domácí oxygenoterapii. Zároveň také měli vlastní zkušenosti s touto terapií i v nemocničním prostředí, a tak byli schopni porovnat klady a zápory této léčebné metody v obou prostředích. Kromě toho jsme se také zaměřili na vlastní pocity pacientů, na problémy, které byli nuceni z důvodů oxygenoterapie řešit, ale také na omezení, které tato metoda přináší. Závažným tématem je také kvalita života těchto pacientů. 8

9 Cílem práce je získat co možná nejpřesnější informace o domácí oxygenoterapii přímo od pacientů, kteří ji využívají, abychom mohli v rámci zdravotnické péče lépe reagovat na potřeby těchto lidí a nalézt řešení problémů, které jim znepříjemňují život. 9

10 1 DÝCHÁNÍ Dýchání je životně důležitý fyziologický proces, jehož úkolem je přívod kyslíku do organismu a vylučování oxidu uhličitého do vnějšího prostředí. Tento proces probíhá automaticky po celý život. Látková výměna v buňkách všech tkání lidského organismu probíhá za přítomnosti kyslíku. Atmosférický vzduch obsahuje přibližně 21 % kyslíku, 78 % dusíku, 0,05 % oxidu uhličitého a malou část ostatních složek. Respirační systém musí pracovat tak, aby splnil metabolické požadavky organismu. Klidová hodnota kyslíkové spotřeby je 250 ml/min. a zvyšuje se nejen při zátěži, ale i při bolestech, neklidu, při zvýšené dechové práci i při febriliích. Naopak při hypotermii se spotřeba kyslíku snižuje o více než 50 %, až na hodnotu 100 ml/min. Tělo nemá rezervní zásoby kyslíku, a proto je respirační selhání organismu smrtelné během několika minut (Kittnar, Mlček, 2009). Kyslík přechází do krve přes alveolokapilární membránu plicních sklípků na základě parciálního tlaku a do tkání přestupuje přes kapiláry v těle, kde se krev výrazně zpomalí. Kyslík se v krvi váže na hemoglobin, jeden mol hemoglobinu váže 4 moly kyslíku. Difuze závisí na tloušťce membrány a ploše alveolů. Plíce obsahují asi 300 milionů alveolů. Při patologických stavech se zvýší tloušťka membrány, dochází k zániku stěny plicních sklípků do celku, a tím se snižuje plocha pro výměnu plynů (Kittnar, Mlček, 2009). Respirace je řízená mechanicky a chemicky. Mechanické řízení vdechu a výdechu je zajištěno receptory v plicích, které vedou informace do prodloužené míchy. Chemické řízení zajišťují chemoreceptory v karotických a aortálních tělíscích citlivé na parciální tlak kyslíku PaO2 a ph krve, zároveň s chemoreceptory v mozkovém kmeni, které jsou citlivé na parciální tlak oxidu uhličitého PaCO2. Fyziologie dýchání spočívá ve ventilaci, cirkulaci vzduchu mezi atmosférou a alveoly, na perfuzi, cirkulaci krve v plicích, difuzi, výměně O2 a CO2 mezi alveoly s kapilární krví a distribuci, rovnoměrnosti rozdělení vzduchu k jednotlivým alveolám. Dechová práce v klidu závisí z 80% na činnosti bránice a na zevních mezižeberních svalech. Součástí dýchacích cest je anatomicky mrtvý prostor, který se neúčastní přímo výměny plynů v alveolech, ale je velice důležitý pro fyziologickou výměnu dýchacích plynů v plicích. Objem mrtvého prostoru je cca 150 ml, účastní se jej horní dýchací cesty až k terminálním bronchiolám (Mourek, 2012). 10

11 Změna objemu plic v závislosti na tlaku se nazývá poddajnost plic - compliance. Snižování poddajnosti plic zvyšuje dechovou práci. Kolapsu alveolů na konci výdechu brání lipoprotein, který produkují pneumocyty, je součástí stěny alveolokapilární membrány a nazývá se Surfaktant. Jeho nedostatek vede plíci ke kolapsu (Šeblová a kol., 2013). Tabulka 1 Klinické hodnocení základních složek dýchání Zdroj: vlastní tvorba Dechový objem Frekvence dechu Minutový objem ml (6 ml/kg) vdechů/min 6 8 l/min 1.1 Zajištění průchodnosti dýchacích cest Příčinou zástavy dechu může být v první řadě neprůchodnost dýchacích cest, která je buď částečná, nebo úplná. U částečné neprůchodnosti je zachovaná dechová aktivita, ale je velmi namáhavá, doprovázená zvukovými fenomény a cyanózou. Úplná zástava dechu vede následně k zástavě krevního oběhu do dvou minut a nevyhnutelně ke smrti. Příčinou neprůchodnosti je zapadnutí kořene jazyka při bezvědomí, aspirace tekutého obsahu, aspirace cizího tělesa, zánětlivé nebo alergické reakce, laryngospasmus s bronchospasmem. Další příčinou zástavy dechu může být poškození centrální nervové soustavy krvácením, neurologickým onemocněním, míšní lézí, úrazem i bezvědomím. Jinou příčinou je farmakologické působení při intoxikaci, účinku svalových relaxancií i opioidů nebo vlastní poškození dýchacího ústrojí např. poleptáním, popálením. Zajištění průchodnosti dýchacích cest může být urgentní při resuscitaci nebo plánované při operačních výkonech, s pomůckami i bez pomůcek (Kapounová, 2007). Neprůchodnost dýchacích cest diagnostikujeme zjištěním vydechovaného proudu vzduchu, kašlem, kontrolou zvedání hrudníku pohledem, pohmatem, zvukovými fenomény a cyanózou různého stupně (Kapounová, 2007). Průchodnost dýchacích cest bez použití pomůcek zajistíme vyčistěním dutiny ústní, manévrem Gordona, úder do zad mezi lopatky při zachovaném reflexu kašle, 11

12 Heimlichovým manévrem, což je tlak v oblasti nadbříšku směrem nahoru, k vypuzení překážky z dýchacích cest. Dále drenážní polohou u dětí, záklonem hlavy, trojitým manévrem tzv. Esmarchovým hmatem, zotavovací polohou a protišokovou polohou (Kapounová, 2007). Zajištění průchodnosti horních dýchacích cest s pomůckami provedeme pomocí nosního a ústního vzduchovodu různého typu, např. COPA (Cuffed Oropharyngeal Airway) ústní vzduchovod s manžetou, má zakončení pro napojení na ambuvak i umělou ventilaci. Dále pomocí laryngeální masky pro spontánní ventilaci. Při zavádění a vytahování musí být pacient v hlubší anestezii, hrozí riziko laryngospasmu, velikost se určí podle hmotnosti pacienta. Typy masek jsou přizpůsobené stavu pacienta např. Fastrach, přes který lze intubovat pacienta, typ ProSeal, přes který lze odsát žaludeční obsah, nebo typ Standard. Většinou se používají gelové masky, jejichž výhodou je, že se nenafukují a mají protiskusovou vložku. Další pomůckou jsou combirourky, které mají dvojí vyústění a dvě těsnící manžety. Combirourky se zavádějí naslepo. Při zavedení do jícnu se těsnící manžeta nafoukne a ventiluje se druhým otvorem, snižuje se tak riziko aspirace (Barash a kol., 2015). K zajištění dolních dýchacích cest nejvíce využíváme tracheální kanyly, které se dělí podle místa zavedení. Nejčastěji se jedná o orotracheální, a ve stomatochirurgii, ústní a čelistní chirurgii i traumatologii je to nasotracheální intubace. Dále se používají fibroskopické, armované s výztuží, preformované nebo biluminární, kterými se ventiluje zdravá plíce při operaci plic. Intubaci provádí lékař za pomoci laryngoskopů různých typů dle standardu. Pro novorozence se používá rovný typ laryngoskopu Miller, u dospělých zahnutý typ Macintosh, u obtížné intubace video laryngoskop nebo flexibilní a optický laryngoskop (Barash a kol., 2015). Alternativní zajištění dýchacích cest se provádí, pokud nelze žádnou jinou pomůckou zajistit dýchací cesty. Jedná se o koniopunkci, vpíchnutí jehly do místa Ligamentum conicum ve výšce hrtanu mezi chrupavku štítnou a prstencovou, a koniotomii, to je protětí stejného místa krátkým řezem. Na trhu existují koniotomické a koniopunkční sety Minitrach a Quicktrach (Kapounová, 2007). Dlouhodobé zajištění dýchacích cest provádíme pomocí tracheostomické kanyly. Jedná se o umělé chirurgické vyústění průdušnice na povrch těla mezi 2. a 3. prstencem trachey, protože orotracheální intubace je pouze dočasným řešením stavu u těžce nemoc- 12

13 ných pacientů. Pokud potřebuje pacient zajistit dýchací cesty na delší dobu než 7 10 dnů, je tracheostomie tím nejlepším řešením. Její výhodou je snadnější toaleta dutiny ústní i dýchacích cest, zmenšuje mrtvý prostor, znamená menší riziko otlaků a dekubitů v dýchacích cestách. Po operaci tumorů v oblasti obličeje i krku je jediným trvalým řešením průchodnosti dýchacích cest (Vytejčková a kol., 2013). 1.2 Akutní stavy dechové nedostatečnosti Jedná se o náhlou poruchu výměny plynů, kdy akutně vznikne nedostatečné zásobení organismu kyslíkem a stoupá koncentrace oxidu uhličitého v krvi. Nemocný je v přímém ohrožení života. Příčinou respirační nedostatečnosti může být porucha ventilace na úrovni alveolů při pneumonii, astmatu. Dále se může jednat o poruchu difuze při kardiogenním plicním edému, nebo porucha perfuze v návaznosti na plicní embolii nebo akutní exacerbace jiného primárního onemocnění plic a dýchacích cest, přímým poraněním plic se vznikem pneumotoraxu, hemotoraxu, případně vznikem nejtěžšího onemocnění plic s přestavbou plicního parenchymu, jakým je ARDS (Musil a kol., 2012). Akutní respirační dechový syndrom vzniká jako komplikace jiného kritického onemocnění. Jedná se o difuzní zánět plicního parenchymu, nekardiální plicní edém, kdy dochází k dysfunkci endotelu. Tekutina vystupuje z cév do plic, ale obsahuje i krevní bílkovinu, a proto nepomůže samotná diuretická terapie. Pomůže pouze cílená léčba základního onemocnění a zvlášť upravený ventilační režim s malými objemy a prodlouženým inspiriem. Diagnostika onemocnění je dána samotným klinickým stavem, RTG snímkem, anamnézou, laboratorním vyšetřením krevních plynů a na dalších laboratorních výsledcích (Musil a kol., 2012) Neinvazivní plicní ventilace Pokud farmakoterapie s oxygenoterapií selžou, je nutné přistoupit k plicní ventilaci. Bezpečným a účinným způsobem ventilační podpory je neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem pomocí speciálních nosních a obličejových masek. Maska je pevně připevněna k obličeji, aby se minimalizoval únik vzduchu. Protože každý člověk je jiný, jsou i různé typy masek. Přetlak umožní pacientovi zvýšit dechový objem, snížit dechovou frekvenci, zlepšit výměnu plynů, snížit dechovou práci a tím oddálit svalovou únavu. Současně nemocného nezatěžujeme rizikem spojeným s intubací. Zachováním při- 13

14 rozeného průběhu horních dýchacích cest se zachovává přirozená obranyschopnost, pacienti mohou odkašlávat, stravovat se, komunikovat i udržovat běžnou hygienu dutiny ústní. Tato ventilace je známa od konce 30. let minulého století. Obecně je indikována nemocným s akutním respiračním selháním, se zachovalým vědomím a spontánní ventilací, kteří nejsou hemodynamicky nestabilní. U pacientů s vysokým rizikem aspirace, popáleninami, traumatem obličeje, s akutním infarktem myokardu a celkově nestabilním stavem se jedná o kontraindikaci. Cílem neinvazivní plicní ventilace je odstranění pocitu dušnosti, zvládnutí hypoxémie, korekce hyperkapnie, zvýšení komfortu pacienta a oddálení endotracheální intubace. Při neinvazivní plicní ventilaci je důležitá edukace pacienta, domluvený způsob komunikace při komplikacích pacienta, upravená poloha nemocného do polo sedu, monitorace fyziologických funkcí pacienta v akutním stavu je třeba kontinuálně, proto se této ventilace využívá nejvíce v intenzivní péči. Důležitá je kontrola vědomí pacienta, protože hyperkapnie vede plíživě ke spánku a bezvědomí nemocného (Kapounová, 2007). Určitý diskomfort pacienti pociťují, a to zejména klaustrofobii, bolest uší a maxilárních dutin, pocit suchosti v ústech, rozepjetí žaludku vlivem vzduchu, poranění oka, nosu i kožní defekty z pevného připevnění masky, které lze správnou péčí eliminovat, v neposlední řadě je nevýhodou i nízká oxygenace. Proto se někdy nelze vyhnout invazivní intubaci a řízené plicní ventilaci (Kapounová, 2007) Řízená plicní ventilace Další terapií v akutní medicíně je řízená ventilační podpora. Jedná se o soubor postupů umožňujících podpořit nebo do určité míry nahradit složky respiračního systému (plíce, hrudní stěnu i dýchací svalstvo). Cílem je zajistit optimální výměnu plynů, zlepšit okysličení tkání a eliminovat oxid uhličitý. V režimu lékař mění inspirační frakce kyslíku FiO2 dle potřeby pacienta v závislosti na krevních plynech a klinickém stavu pacienta (Streitová a kol., 2015). 14

15 Tabulka 2 Hodnoty krevních plynů v arteriální krvi Zdroj: vlastní tvorba Fyziologické Nedostatečné Kritické PaO2 10,0 13,3 kpa Nižší než 8,0 kpa 4 kpa PaCO2 4,6 5,6 kpa Vyšší než 8,0 kpa 12kPa Řízená plicní ventilace musí být zahájena vždy, když nastane zástava dechu, hypoventilace, selhání oběhu, těžká sepse, těžká intoxikace, onemocnění dýchacích svalů nebo po dlouhých těžkých operačních výkonech. Ventilace probíhá přes orotracheální a tracheostomické kanyly. Cílem terapie je zvrat hypoxémie, respirační acidózy, dechové tísně, zvrat atelektáz (nevzdušnost části plic), zvrat únavy dýchacích svalů, umožnění sedace a relaxace svalstva. Nejužívanější jsou elektronicky řízené ventilátory s velkým množstvím režimů, transportní ventilátory s menší výbavou pro domácí péči, s malým množstvím režimů a dětské ventilátory rozdělené dle věku. Ventilátory různě řídí inspirační fázi změnou tlaků a dechových objemů. Plicní ventilace se dělí do tří fází na zahajovací, s dobou trvání do dvou hodin, na udržovací, která může trvat i měsíce a fázi odpojovací tzv. weaning, kdy pacient spontánně dýchá bez ventilační podpory 48 hodin. Jsou některá onemocnění, která právě tuto fázi velice ztěžují. Například nemocní s CHOPN (Šamánková a kol., 2011). Komplikace umělé plicní ventilace vyplývají ze zajištění dýchacích cest projevujících se otlaky, dekubity, stenózou, infekčními komplikacemi, psychoreaktivním stavem, ochabnutím dýchacího svalstva, poškozením sliznice nadměrným nebo nedostatečným zvlhčením vdechované směsi. Dále přímým působením přetlaku, kdy vznikne barotrauma, volutrauma, vznikem atelektáz, poškozením Surfaktantu atd. Další komplikace mohou nastat i mimoplicní, např. renální - snížením diurézy, kardiovaskulární snížením žilního návratu a tím srdečního výdeje, jaterní zvýšením nitrobřišního tlaku a změnou vnitřního prostředí (Šamánková a kol., 2011). Ošetřovatelská péče vyplývá ze zajištění průchodnosti a toalety dýchacích cest, správným způsobem odsávání, nebulizací, zvlhčováním, kontrolou funkčnosti a těsnosti ventilátoru, zajištění ručního dýchacího přístroje s připojením na kyslík do blízkosti, v případě potíží. Vedení dokumentace o celkovém stavu nemocného, kontrolou fixace 15

16 kanyly, spoluprací s fyzioterapeutem na rehabilitaci, péčí o kůži a polohování nemocného a celkovou péčí o biopsychosociální potřeby nemocného. Důležitá je i komunikace s pacientem tzv. pasivní komunikace pomocí psacích pomůcek, obrázků, stisků ruky, nebo mluvícího nástavce na tracheostomii (Šamánková a kol., 2011). 1.3 Chronické stavy dechové nedostatečnosti Jedná se o dlouhodobě se rozvíjející onemocnění plic a bronchů, proto chronická respirační insuficience doprovází řadu pokročilých chronických plicních a průduškových onemocnění. Respirační insuficience je nedostatečnost dýchacího systému dodávat do arteriální krve dostatečné množství kyslíku, což nazýváme parciální respirační insuficiencí, a pokud se zároveň nedostatečně vylučuje oxid uhličitý z krve, jedná se o globální respirační insuficienci. Respirační nedostatečností dochází k narušení vnitřního prostředí, což znamená nerovnováhu mezi kyselinami a zásadami uvnitř organismu. Protože se stav vyvíjí dlouhodobě, organismus reaguje změnou funkcí v organismu, tzv. kompenzačními mechanismy. Tyto mechanismy jsou zajišťovány orgány těla nepostižené složky, proto poruchy dýchacího systému řeší ledviny a krevní složka. Renální kompenzace acidobazické rovnováhy spočívá v tom, že ledviny si umí vytvořit látky, které jsou metabolizovány do moče, jedná se o amoniak, fosfáty a bikarbonát. Krevní systém reaguje zvýšením hladiny hemoglobinu, který kyslík přenáší. I přes adekvátní léčbu u některých pacientů dochází k ireverzibilním změnám, které vyžadují trvale léčbu kyslíkem, která je sice symptomatická, ale pomáhá snížit progresi změn organismu, které nastávají při hypoxemii (Navrátil a kol., 2008). Z chronických onemocnění dýchacích cest můžeme jmenovat astma bronchiale, zánět způsobený zvýšením průduškové reaktivity. Dalším onemocněním je chronická bronchitis, způsobená rizikovými faktory jako je znečistěné ovzduší, kouření, infekce. Bronchiektázie, ireverzibilní abnormální rozšíření bronchů, vnikající buď vrozeným postižením při vzácných onemocněních, nebo získaným onemocněním po Tuberkulóze, při autoimunitních onemocněních, jako jsou Sarkoidóza, Revmatoidní artritida, Morbus Crohn nebo Sklerodermie, která je způsobená autoimunitním poškozením pojivové tkáně tzv. kolagenózou. Vlivem protilátek dochází k fibrotizaci periferních a viscerálních cév. Další nemoci vznikají dlouhodobou expozicí toxických plynů např. chlorem a čpavkem. Zvláštní skupinu tvoří vrozená plicní onemocnění jako je Cystická fibróza, 16

17 která je způsobená mutací genu, který řídí chloridy v membráně buněk. Tím v dýchacích a trávicích cestách probíhá trvalý zánět se zvýšenou sekrecí hlenu. A dále to jsou onemocnění způsobená nemocí z povolání, jako jsou Silikózy, Pneumokoniózy, Azbestózy atd. nebo Plicní vaskulitidy jako součást systémových onemocnění (Musil a kol., 2012) CHOPN Největší skupinou z chronických onemocnění plic tvoří Chronická obstrukční plicní nemoc CHOPN, neboli COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Z důvodu stárnutí populace a stoupající inhalační zátěží roste globální incidence a prevalence tohoto onemocnění. Evropská unie udává 4-6 % populace a v ČR podle odhadů se jedná o 8 %. Rizikovou skupinu tvoří nejvíce kuřáci, ale ve věku nad 65 let trpí CHOPN až 50 % populace. CHOPN je léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet včasným aktivním vyhledáváním příznaků (Koblížek a kol., 2013). Vlivem obstrukce dochází ke změnám dýchacích cest a plicního parenchymu, které vedou ke zpomalení průtoku vzduchu při výdechu. Nejvíce jsou postiženy alveoly a elastická vlákna, která běžně zvyšují poddajnost plic. Dále periferní průdušky, na plicním parenchymu se rozvíjí emfyzém (rozšíření dýchacích cest s úbytkem plicní tkáně) a plicní cévy postihuje plicní hypertenze. Vzduch v plicích při výdechu zůstává vlivem předčasného uzavření alveolů a průdušinek, a proto se časem vyvíjí soudkovitý hrudník, souhrnně vše nazýváme hyperinflací plic (Koblížek a kol., 2013). Za respirační insuficienci se považují hodnoty PaO2 pod 8,0 kpa a PaCO2 nad 6,7 kpa v arteriální krvi. U CHOPN dochází ke změně regulace dechového centra. Fyziologicky dechové centrum zvýšením PaCO 2 v krvi reaguje tachypnoí, tzn. zrychlením dechové frekvence a objemu, a tím sníží PaCO2 v krvi. Ale činnost centra klesá při hodnotách PaCO 2 nad 8 kpa, to nastane u této nemoci, kdy je trvale zvýšená hodnota PaCO2, a tělo se přizpůsobilo chronickému stavu. Jediným stimulem se pak stává snížený PaO 2. Zadržování CO2 v krvi lze zabránit neinvazivní plicní ventilací tzv. přetlakem (Šeblová a kol., 2013). Bronchiální obstrukce vzniká spoustu let vlivem chronického, neinfekčního zánětu. Vždy je tendence k progresivnímu zhoršování funkcí plic. Vlivem plicní hypertenze dochází k namáhání pravého srdce, a proto jsou s CHOPN často spojena kardiovasku- 17

18 lární onemocnění. CHOPN je také považována za prokázanou prekancerózu. Rizikovými faktory CHOPN jsou aktivní kouření, pasivní kouření hlavně v dětském věku, kouření marihuany, doutníků, dýmky, dlouhodobá inhalace průmyslových látek, špatná ekonomická situace, HIV, TBC, vdechování vlhkosti a plísní z domácností. Ale ne každý člověk při vystavení vnějších rizikových faktorů onemocní. Důležité jsou také vnitřní genetické faktory, proto je onemocnění prokázáno i v rodinách. Jedna z forem CHOPN je vrozená, kdy chybí bílkovina Alfa1 antitrypsin, která chrání tkáň plic před poškozením. Tvoří se v játrech a v současnosti existuje více než 90 variant mutací genu. Její léčba spočívá v aplikaci Antitrypsinu nitrožilně. Rizikové faktory jsou hlavně kouření matky v těhotenství, nízká porodní váha, předčasné porody nebo velmi častá onemocnění dýchacích cest. U každého nemocného s CHOPN do 45 let by měla být vyšetřena hladina Antitrypsinu (Koblížek a kol., 2013). U CHOPN rozdělujeme čtyři stádia: lehké, střední, těžké a velmi těžké stádium. Hlavními symptomy CHOPN jsou dušnost, kašel může být produktivní tzv. bronchitický fenotyp, nebo bez expektorace, kde převažuje plicní emfyzém, což je emfyzematický fenotyp. Někteří nemocní trpí vykašláváním hnisavého sputa s krví tzv. fenotyp s bronchiektáziemi. Celkem se klinicky léčí šest fenotypů, poslední tři jsou fenotyp overlapu s bronchiálním astmatem, fenotyp frekventní exacerbace, více jak dvě akutní exacerbace do roka, a fenotyp plicní kachexie. Malnutrice je častým příznakem CHOPN, je způsobena tkáňovou hypoxií, fyzickou inaktivitou, chronickým zánětem v těle i zvýšeným bazálním metabolismem. Dalšími symptomy jsou exspirační pískoty, vrzoty, pocity tlaku na hrudi, únava a intolerance zátěže (Koblížek a kol., 2013). Diagnostika onemocnění spočívá ve fyzikálním vyšetření, změření krevního tlaku, tepové frekvence, dechové frekvence, saturace krve kyslíkem, EKG, laboratorním vyšetření krve, funkčním vyšetření plic jako je spirometrie, která měří statické i dynamické plicní objemy. U statických není potřeba čas, u dynamických se měří závislost dechového objemu na čase (Musil a kol., 2012). Další metodou je pletysmografie Měření nitrohrudního objemu plynu se provádí tak, že vyšetřovaný provádí jemné dechové pohyby proti záklopce, která na konci normálního výdechu uzavře dýchací cesty na 1-2 sekundy. Ze změn tlaku v kabině se usuzuje na velikost objemu vzduchu v plicích. Touto metodou se měří objem všeho vzduchu 18

19 v plicích, tedy i v cystách nebo uzavřených dechových cestách. Dává informaci o objemu uvězněného vzduchu v plicích (Musil a kol., 2012, s. 14). Základním příznakem nemoci je dušnost. Americká hrudní společnost a Evropská respirační společnost doporučují modifikovanou verzi stupňů dušnosti podle Britské výzkumné rady mmrc (Vondra, 2015, str. 26). Kdy 0 znamená bez dušnosti při velké tělesné námaze, 1 obtížné dýchání při rychlé chůzi po rovině, nebo do kopečka, 2 dušnost při chůzi po rovině nebo zastavení dříve než lidé ve stejném věku, 3 zastavení po 100m nebo několika minutách chůze po rovině, 4 dušnost při oblékání, brání opouštět dům. Další škálou pro dušnost je Borgova škála 0-10, kdy 10 je maximální možná dušnost, VAS- vizuální analogová škála, kdy rozpětí je mm, minimální hodnota u akutní dušnosti je 20 mm, u chronické potom 10 mm. Rozlišuje se postavou v pohybu a v klidu. Nejčastějším nástrojem dušnosti u testování léků je index bazální dušnosti od 4 do 0, kdy 0 znamená velmi těžké funkční postižení a 4 žádné postižení, při úsilí a obtížnosti úkolu. Nejběžnější lékařskou klasifikací dušnosti je klasifikace NYHA (New York Heart Association), schopnost nemocného snést fyzickou námahu, která má čtyři stupně. I. stupeň bez omezení, II. omezení při větší námaze, III. omezení při menší námaze, IV. omezení v klidu (Vondra a kol., 2015). Bronchodilatační testy posuzují reverzibilitu obstrukce průdušek po podání léku. Záleží na druhu léku a inhalační technice. Testy pomáhají odlišit CHOPN od astmatu, protože při astmatu se po inhalaci zlepší parametry, naopak u CHOPN je poškození ireverzibilní, proto ke zlepšení nedochází (Musil a kol., 2012). Zátěžová vyšetření, jako je test chůzí, nebo spiroergometrie, jsou řazeny do terénních testů. Šestiminutový test chůzí se provádí svižnou chůzí po chodbě m dlouhé, normální hodnoty jsou 600 m ve 40 letech, dále po deseti letech vždy klesá výsledek o 50 m. Test poukazuje obraz fyzické aktivity, nebo dobře ukazuje na kvalitu života např. po prodělané fyzioterapii. Test je indikován k hodnocení funkčního stavu pacientů, k hodnocení terapeutických zásahů do organismu a k hodnocení prognózy onemocnění. Proto se test provádí i s aplikací kyslíku a podle kritérií pojišťovny slouží k přidělení mobilního oxygenátoru a kapalného systému kyslíku (Musil a kol., 2012; Kateřina Lefflerová, 2010). Endoskopické metody jako je bronchoskopie a vyšetření ultrazvukem se také běžně využívají v praxi. Ultrazvuk je součást fibroskopu. Dále v použití zobrazovacích metod 19

20 CT, RTG a histologickém vyšetření. CHOPN má různé klinické formy, a díky tomu i odlišnou léčbu s prognózou. Léčba je dělená na paušální a fenotypicky cílenou. K paušální léčbě patří na prvním místě eliminace rizik, což je zákaz kouření, aplikace inhalačních bronchodilatancií, perorální teofyliny s dlouhodobým účinkem. Základním prvkem je plicní rehabilitace, vakcinace proti chřipce, léčba komorbidit, jako je Ischemická choroba srdeční a podobně. Nemocné s častým výskytem akutních exacerbací léčíme inhalačními kortikosteroidy. V akutní exacerbaci onemocnění jsou velmi důležitá antibiotika a mukolytika. U typu plicní kachexie se zařazuje enterální výživa, vždy po konzultaci s nutričním specialistou, neboť podvýživa vede k nízké síle dýchacích svalů, zhoršení expektorace a zhoršení stavu imunity. Další pomocnou možnou léčbou je chirurgické odstranění bul, které se ale mohou na plicích tvořit opakovaně. Celkovou podpůrnou léčbou je oxygenoterapie. Sledování pacienta se řídí dle standardu ČPFS (Česká plicní a ftizeologická společnost). I přes správnou léčbu se pacienti dostávají do terminální fáze CHOPN, kdy předpokládaná délka života je pod šest měsíců, doprovázená klidovou dušností a přítomností hypoxemie. Ovšem odhad mortality u CHOPN je obtížný ve srovnání s plicními malignitami, protože někteří lidé dokáží žít ve velmi omezeném režimu i několik let (Koblížek a kol., 2013). 20

21 2 OXYGENOTERAPIE Kyslík - Oxygenium je plynný chemický prvek, který byl lékařsky poprvé použit při podávání anestezie u dentálního výkonu v roce Na terapii pneumonie byl použit v roce Na přelomu 19. a 20. století se objevily první pomůcky k aplikaci kyslíku, a i nadále se rozvíjela technika uchovávání a podávání kyslíku (Erban, 2004). Kyslík zařazujeme mezi medicinální plyny, protože má charakter léčiva a zároveň může fungovat jako pomocná látka nesoucí jiná léčiva. Také ulehčuje léčebné výkony a uzdravení při různých onemocněních. Oxygenoterapie je léčebná metoda, při které je pacientovi aplikovaná zvýšená koncentrace kyslíku ve vdechované směsi, ve vyšší koncentraci než je v atmosférickém vzduchu. Cílem oxygenoterapie je udržet parciální tlak kyslíku v tepenné krvi v rozmezí 10,0-13,3 kpa, a zajistit tak přiměřenou dodávku kyslíku tkáním. FiO2 vyjadřuje frakci kyslíku podílem z celku, proto např. 40 % O2 je 0,40 FiO2 (Rozsypal, Holub, 2013). 2.1 Indikace terapie Důvodem ke kyslíkové terapii jsou srdeční onemocnění, onemocnění plic a bronchů, chudokrevnost, pooperační stavy, hypoxie mozku, intoxikace léky nebo nasycení hemoglobinu jinými plyny např. oxidem uhelnatým, poúrazové stavy, pomocná terapie maligních onemocnění, akutních stavů, nedostatku kyslíku v prostoru, příznaky Hortonova syndromu/cluster headache, což je záchvatovité onemocnění bolesti hlavy atd. (Kelnarová a kol., 2009; linde-healthcare.cz). Celkově první indikací k aplikaci kyslíku je hyposaturace a podpůrná léčba při akutních stavech, kterou indikuje vždy lékař. Ten stanoví způsob podání kyslíku, FiO2, délku oxygenace a kontrolu krevních odběrů. Sestra sama může podávat kyslík do FiO2 0,40 a při kardiopulmonální resuscitaci, kdy se aplikuje FiO2 1,0 (Rozsypal, Holub, 2013) Toxicita kyslíku Bezpečná koncentrace při podání kyslíku je u dospělého 60 % a u dětí 40 % kyslíku. Toxicita kyslíku způsobuje bolest hlavy, záškuby, zmatenost, bolesti na hrudi a křeče, které mohou přejít až do generalizovaných křečí. V CNS kyslík působí na dechové centrum, a snižuje dechovou frekvenci a objem. U dětí je toxicita ještě závažnější problém. Čím je dítě menší, tím je toxicita vyšší. U novorozenců může způsobit až slepotu. 21

22 U nemocných s velmi pomalým odbouráváním CO2, které nelze ovlivnit a pacientům s dušností bez hypoxemie nelze oxygenoterapii indikovat. Další poškození vzniká v respiračním systému, kde se tvoří tracheobronchitidy, atelektázy, edémy a poškození plicního parenchymu jizvením, dysplázií. V ledvinách může nadměrné dlouhodobé působení kyslíku způsobit poškození tubulů, v krevním systému pak hemolýzu a snížení syntézy Erytropoetinu (Erban, 2004) Hypoxie Znamená pokles hladiny kyslíku ve vdechované směsi, v arteriální krvi a ve tkáních. Hypoxie má různé příčiny a podle toho i názvy. Hypoxie může být z anemie, hypoxická hypoxie, ischemická hypoxie, hypoxie z porušené afinity hemoglobinu nebo stagnační. My se budeme věnovat hypoxii hypoxické, kterou způsobuje porucha funkce plic a projevuje se hypoxemií, což je stav snížení kyslíku v arteriální krvi. Objektivně má pacient cyanózu, a nízké hodnoty saturace kyslíku na oxymetru, dále usuzujeme podle hodnot Astrupa. Hypoxie postihující plíce je systémová, ovlivňuje proto všechny orgány. Spotřeba kyslíku ve tkáních závisí na metabolismu. Buněčná hypoxie je stav, kdy aktuální difuzní transport kyslíku nepokrývá požadavky tkání na kyslík. Při velmi nízkých hodnotách kyslíku v krvi dochází k poruchám chování, snížení intelektu, poruchám vědomí a kómatu. Nejúčinnější léčbou hypoxie je odstranění příčiny v akutním stavu, např. pomocí resuscitace, zprůchodněním uzavřené cévy, podchlazením z důvodu snížení metabolismu atd. Následky hypoxie mají závislost na rychlosti vzniku, na délce trvání a na postižené části (Vokurka a kol., 2012). 2.2 Metody měření O2 Cílem léčby je zvýšit saturaci (SaO2) hemoglobinu kyslíkem na minimálně 90 %. Zjistit jak je organismus zásoben kyslíkem můžeme pomocí pulsního oxymetru, který pracuje na principu absorpce světla o dvou různých vlnových délkách, které prochází tkání. Redukovaný hemoglobin absorbuje červené světlo ze sondy a oxygenovaný hemoglobin světlo infračervené. Rozdíl mezi absorpcí ukazuje periferní saturaci hemoglobinu. Čidlo se připevní na ušní lalůček nebo na prst horní končetiny. Jedná se o neinvazivní metodu měření, které je využíváno v nemocničním, záchranném systému i v domácím prostředí. Jeho obsluha je jednoduchá, ale neodhalí snížený obsah hemoglobinu, stejně jako poru- 22

23 chu periferního prokrvení, proto měření může znamenat i falešné vyhodnocení (Rozsypal, Holub, 2013). Další metodou je kapnometrie, která měří hodnotu CO2 na konci výdechu, metoda posoudí alveolární ventilaci a správnou polohu kanyly. Metoda je založena na absorpci infračerveného světla (Rozsypal, Holub, 2013). Nejspolehlivější metodou je vyšetření krevních plynů a vnitřního prostředí z arteriální krve analyzátorem podle Astrupa, která poskytne informace o hodnotě acidobazické rovnováhy ph krve, PaCO2, o adekvátnosti ventilace PaCO2, o okysličení PaO2 a SaO2, a procentu okysličené krve v tepnách (Rozsypal, Holub, 2013). Index, který hodnotí respirační složku u nemocných se závažnou plicní poruchou, se nazývá Horowitzův index, hypoxemický index, který stanoví krevní plyny při znalosti FiO2 (Rozsypal, Holub, 2013). 2.3 Bezpečnostní opatření Dle příbalového letáku medicinálního kyslíku dodržení bezpečnostních opatření je velmi důležité, neboť u kyslíku hrozí nebezpečí popálení při hoření, proto je nutné vyloučit kouření a manipulaci s otevřeným ohněm v okolí nemocného, který inhaluje kyslík. Zároveň se musí vyloučit mastné, prchavé i hořlavé látky, a to i krémy na obličej, ruce, látky s alkoholem, zapalování svíček a podobně. Kyslík sám o sobě není hořlavý, ale podporuje hoření. Je důležité používat kyslík v dobře větraných místnostech. Nebezpečí představují hlavně tlakové lahve, a to v horku nebo při pádu, kdy se může poškodit hrdlo s ventilem a unikne tak větší množství kyslíku do prostoru. Je nutno je zabezpečit proti pádu a nevystavovat mrazu ani horku. Pokud inhalace kyslíku neprobíhá, je třeba zcela uzavřít ventil. Určitým rizikem je kapalný kyslík, který má teplotu -183 stupňů Celsia a v okamžiku, kdy se plní do malé přenosné lahve ze zásobníku vzniká riziko omrzlin. Lahve musí stát vždy v kolmé poloze, proti úniku kapalného kyslíku. Nejbezpečnějším zdrojem kyslíku jsou koncentrátory kyslíku, za předpokladu, že jejich technická kontrola bude pravidelná a nedojde ke vzplanutí od elektrického proudu. 23

24 2.4 Pomůcky k aplikaci O2 Základním způsobem je podání kyslíku brýlemi, brýle jsou pohodlné, téměř neomezují nemocného, pacienti je dobře snáší a jsou nejlevnějším prostředkem. Není však zajištěn přesný průtok O2 a výsledná inspirační frakce, která při podání brýlemi není možná více než 0,4. Poulsenův katetr, který se zavádí s molitanovou zátkou 2 3 cm do nosu, má minimální únik do atmosféry a zachovává přirozené zvlhčování sliznic. Další častou pomůckou je obličejová maska s objemem od 100 do 300 ml. Dovoluje podání až 0,55 FiO2. K dostatečnému odstranění CO2 je nejlepší průtok 5 l/min. Maska je vhodná pro nemocné, kteří dýchají ústy, trpí Epistaxí a podrážděním nosní sliznice. Nevýhodou je nepohodlí, omezení při komunikaci i stravování. Riziko aspirace je pak kontraindikací. Jestliže je třeba podat kyslík s přesným a stabilní FiO2, můžeme použít Venturiho masku. Tato maska dovolí frakci od 0,24-0,98, protože má zvláštní spojku pro přesné nastavení průtoku. Existuje i maska se zásobníkem, která zvýší FiO2 na 0,9. Tyto průtoky jsou ale pouze nouzovým řešením kritických situací. Dále pro aplikaci u tracheostomie používáme hadici s otočným kloubním mechanismem s filtrem a různé spojky pro spojení kyslíkové hadice s orotracheální kanylou. Pro nedonošené děti používáme inkubátory s přesně řízenou vlhkostí, teplotou i průtokem kyslíku. Další pomůcky jsou kyslíkové krabice a stany (Musil a kol., 2012). 2.5 Způsoby oxygenoterapie Kyslík je třeba podávat zvlhčený přes různé typy zvlhčovačů, většinou ohřátý na tělesnou teplotu. Používáme k tomu nebulizátory a mikronebulizace, přes které lze i aplikovat léky. Studený používáme pouze při laryngitidách a po extubaci. Důležitou pomůckou při aplikaci jsou rychlospojky, průtokoměry, redukční ventily. Vždy je třeba dodržet přesné pokyny ordinace průtoku od lékaře, a kontrolovat průběžně saturaci kyslíku oxymetrem. Cílové hodnoty oxygenoterapie se liší podle onemocnění. U chronické respirační insuficience je cílová hodnota %, protože hrozí riziko hyperkapnie, u akutních stavů je cílová hodnota 92 % a více, u těhotných a dětí se snažíme o hodnotu 95 % a více (Navrátil a kol, 2008). Kyslík podáváme nejčastěji z centrálního rozvodu v rámci nemocnic, kdy zásobníky s kapalným kyslíkem se umístí mimo budovy nemocnice, a potrubím je rozveden 24

25 do pokojů a vyšetřoven. Většinou je v záhlaví pacienta, má uzávěr, rychlospojku, na kterou se připojí redukční ventil s nízkotlakým manometrem a nádobkou na destilovanou vodu. Z ventilu je výstup na hadičku kyslíkové pomůcky, kterou používáme. Dalším způsobem podání je přes tlakovou lahev, což je silnostěnná ocelová označená nádoba, která má tlak 15,2 Mpa, a je vybavená uzavíracím a výpustným ventilem. Více se používají odlehčené tlakové lahve s integrovaným ventilem tlaku a průtoku LIV, které mají různou velikost. Lahev dvoulitrová vydrží při nízkém průtoku 2 l/min. až 3 hodiny, deseti litrová lahev vydrží až 16 hodin. Při vysokém průtoku např. 10 l/min. vydrží pouze 40 minut a deseti litrová 3 hodiny. Používáme je během přesunu pacientů na vyšetření v nemocnicích, nebo v rámci záchranného systému (Lindehealthcare.cz) Hyperbarické komory Další variantou kyslíkové terapie jsou hyperbarické komory. První takové centrum vzniklo v roce 1965 v Ostravě, jako řešení těžkých úrazů v dolech a pro otravy oxidem uhelnatým. V roce 2004 na základě přijetí zákona č.95/2004 Sb. se hyperbarická medicína stala samostatným oborem, vznikla akreditační komise MZČR a od roku 2006 se vytvářela akreditovaná pracoviště pro vzdělávání. V dnešní době je síť hyperbarických komor po celé republice. Jejich podstatou je vdechování kyslíku v přetlaku. Při hyperbaroxii se množství kyslíku přibližuje 100 %, což je pět krát více než v atmosférickém vzduchu. Množství rozpuštěného kyslíku v krvi je závislé na atmosférickém tlaku. Při různých onemocněních dochází k zúžení cév, kde je problém projít pro červenou krvinku, a dopravit tak kyslík do těchto míst. Pokud zvýšíme tlak dva až třikrát nad atmosférický, potom dochází k lepšímu zásobení kyslíku pro poškozené oblasti. Komora je ocelový válec, kde pacient sedí nebo leží a pomocí masky vdechuje kyslík. Komora je plněna vzduchem na přetlak 1,6 atmosféry, což odpovídá 16 m pod vodou. Jedna procedura trvá přibližně 120 minut a pacient jich absolvuje asi 20. Komory mají různý počet míst pro pacienty. Pacienti tam mohou číst, komunikovat spolu, poslouchat hudbu a po celou dobu jsou pod dozorem personálu. Léčbu doporučuje obvodní lékař nebo ambulantní lékař po domluvě se specialistou hyperbarické léčby a je plně hrazena pojišťovnami. Léčba pomáhá při akutních stavech, jako jsou různá poranění mozku, devastující poranění s transplantací měkkých tkání, u popálenin, omrzlin, u chronických onemocnění jako jsou cévní komplikace u diabetu, defekty, vředy, náhlá hluchota, tini- 25

26 tus, post radiační poškození a další. Kromě toho má hyperbarický kyslík i další účinky jako je snížení otoku ve tkáních, moduluje imunitní funkce, zmenšuje velikost bublin plynu, snižuje ischemicko- reperfuzní syndrom, stimuluje vaskularizaci. A proto jeho včasné užití u kriticky nemocných s plynatou snětí, nekrotickou infekcí je velmi důležité. Využívá se rychlé spolupráce s Národním zdravotním ústavem a Národní referenční laboratoří pro anaerobní infekce. Terapie má svoje indikace i kontraindikace, a je v současnosti centrem pro různé studie, hlavně v oboru angiologie, při léčbě diabetické nohy. Česká společnost hyperbaroxie by ráda prosadila v angiologických centrech i zařízení hyperbarických komor, což je nynější nejbližší úkol společnosti (Pneumologie.cz; Hyperbarie.cz; Zákon 95/2004 Sb.) DDOT Dlouhodobá domácí oxygenoterapie ( DDOT) byla v naší republice zavedena v roce 1992 jako léčebná metoda. Nejdříve léčba probíhala pomocí stacionárních koncentrátorů kyslíku a od je možné nemocné s chronickou respirační insuficiencí na podkladě plicního onemocnění léčit systémem kapalného kyslíku. Na těžkou respirační insuficienci zemře do jednoho roku bez léčby 30 % nemocných a do pěti let 70 % nemocných, proto tato část léčby představuje pro nemocné prodloužení života a jeho nesporné zkvalitnění. (Erban, 2004). V současnosti podle kritérií VZP ČR je DDOT určena k léčbě nemocných s chronickou respirační insuficiencí vzniklou na podkladě plicních, vaskulárních onemocnění, onemocnění hrudní stěny, neurologických poruch, u nemocných s těžkou obezitou a nemocných s chronickou hypoxemií, kteří jsou ohroženi snížením kvality života, sníženou tolerancí zátěže a zvýšenou morbiditou a mortalitou. Efekt léčby byl prokázán řadou studií, a proto se léčba stále rozšiřuje na další onemocnění. Podle těchto studií byl nejvíce prokázán efekt u pacientů s plicní arteriální hypertenzí, a také léčba snižuje plicní vaskulární rezistenci a zvyšuje srdeční index. Všechny studie prokázaly jednoznačně zmírnění příznaků, zlepšení kognitivních funkcí i zlepšení kvality života. I u pacientů v paliativní péči je tato metoda nedílnou součástí. Cílem DDOT je zlepšení kvality života, lepší tolerance zátěže, snížení morbidity, snížení potřeby hospitalizací, snížení mortality (Pneumologie.cz). 26

27 Indikační kritéria pojišťoven jsou: 1. Klidová hodnota PaO2 7,3-8,0 kpa současně s přítomností hypertrofie pravé srdeční komory podle EKG, CT, ECHO, případně potvrzení z vyšetření pravostranné srdeční katetrizace, nebo s přítomností sekundární polyglobulie, další přidruženou nemocí musí být desaturace v průběhu spánku, prokázané monitorováním spánkové laboratoře, a poslední společné onemocnění je zátěžová desaturace při standardní spiroergometrii (Pneumologie.cz). 2. U nemocných s klidovou hodnou PaO2 menší než 7,3 kpa se další nálezy nevyžadují. Pro indikaci je třeba užít kyslíkový test se zařízením, které bude nemocný využívat. Vzestup PaO2 musí být nejméně o 1 kpa a minimálně na 8 kpa. Pokud je přítomný vzestup CO2, je nutná léčba NIPV. Test se vyhodnocuje po inhalaci kyslíku 30 minut, a vzestup o více než 1 kpa je kontraindikací k přidělení koncentrátoru (Pneumologie.cz). 3. Další možností je bronchopulmonální dysplázie nedonošeného dítěte se závislostí na kyslíku SpO2 menší než 92 %, což může posuzovat a indikovat pouze neonatolog. Kontraindikací léčby kyslíkem je kouření, nemocní s dušností bez hypoxémie a nespolupracující jedinci (Pneumologie.cz). Indikace jednotlivých způsobů léčby řeší pojišťovna podle mobility pacienta. Málo mobilním, kteří nemohou opustit byt, je přidělen koncentrátor kyslíku, středně mobilním se přiznává varianta mobilního koncentrátoru. Vzdálenost chůze je do 199 metrů s odpovídajícím průtokem kyslíku a na konci vzdálenosti musí být SpO2 alespoň 85 %. Pacientům výrazně mobilním se přiděluje systém na bázi kapalného kyslíku. Tito lidé musí splnit šestiminutový test chůzí (6-MWT). Vzdálenost, kterou zvládnou, musí být delší než 200 metrů a po skončení testu musí mít SpO2 85 %. Tuto variantu kyslíku dostanou i nemocní, kteří jsou zařazeni na transplantační listinu a pacienti, kteří potřebují průtok kyslíku více než 2 litry u středně mobilních nemocných, nebo více než 6 litrů u málo mobilních nemocných (Pneumologie.cz). Odpovědnost za léčbu mají plicní ambulance, v případě mobilního systému pak pneumologická pracoviště krajských či fakultních nemocnic. Kontrola stavu je určena nejdéle jeden krát za šest měsíců. Jeden krát ročně musí pacienti projít testy, pro případ 27

28 úpravy dávkování kyslíku. Výrobce se zavazuje k pravidelným kontrolám přístroje, v případě koncentrátorů odečítá počet hodin provozu přístroje, záznam poskytuje ošetřujícímu pneumologovi nebo protokol předá pacientovi, který jej na kontrole ukáže (Pneumologie.cz). Výroba a distribuce plynů podléhá zákonu o léčivech č. 79/1997 Sb. Výrobci a distributoři jsou schváleni Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Nejrozšířenější firmou v ČR je firma Linde Gas a.s. (Linde-healthcare.cz; Zákon č. 79/1997 Sb) Jednotlivé typy přístrojů Stacionární koncentrátor je přístroj, který vyrábí kyslík z okolního vzduchu přes prachový, bakteriologický a syntetický filtr, které zachytí dusík a propustí kyslík. Kyslík se shromažďuje v zásobníku. Má zvlhčovač, madlo, kolečka, počítadlo provozních hodin, signalizaci poklesu koncentrace kyslíku, má plynulou regulaci až do pěti litrů kyslíku, jeho provoz je pouze na elektrickou energii. Jeho rozměry jsou větší, váží kolem 14 kg, má spotřebu asi 300 W a hlučnost pod 45 db. Obrázek 1 Stacionární koncentrátor Zdroj: Přenosný koncentrátor SimplyGo, první přenosný koncentrátor o hmotnosti 4,5 kg. Umožňuje nastavit tři režimy, jeho provoz je na elektrickou energii, z baterie automobilu a na nabíjecí baterii. Standardním doplňkem je cestovní brašna s vozíkem, ostatní příslušenství je stejné jako u stacionárního. Jeho průtok kyslíku je do dvou litrů. Jeho 28

29 spotřeba je W a hlučnost stejná jako u předchozího modelu. Tento typ je v systému nasmlouvaný pojišťovnou od Obrázek 2 Mobilní koncentrátor Zdroj: Systém s kapalným kyslíkem, má přenosný a stacionární zásobník (46 litrů). Přenosný umožňuje až 8 hodin provozu při průtoku 2 l/min a pacient si jej plní sám ze stacionárního. Je nezávislý na zdroji, bezhlučný provoz, pravidelné doplňování firmou doma u nemocného. Průtok kyslíku 6 l/min., má dva režimy kontinuální a pulsní. Jeho výhodou je, že 1 litr kapalného kyslíku znamená 853 litrů plynného kyslíku při dané teplotě a tlaku. Systém má kryogenní nádobu pod nízkou teplotou -183 stupňů Celsia, ze které se přirozeně kyslík odpařuje. Pracuje pouze při tlaku 1,5 bar, takže se nejedná o tlakovou lahev. 29

30 Obrázek 3 Systém kapalného kyslíku Zdroj: Poslední možností, kterou pacienti mají, je možnost tlakové kyslíkové lahve s integrovaným ventilem LIV, kterou pojišťovna nemá ve smluvních podmínkách, ale pacienti si ji mohou pro případ nouze pronajmout na doporučení plicního lékaře. Obrázek 4 Tlaková LIV lahev Zdroj: 30