2 3URKOiãHQt SURYR]RYDWHOH SRWUDYLQiĜVNpKR SRGQLNX R OLKRYLQČ NWHUi E\OD Y\UREHQD QD ~]HPt ýhvnp republiky,ý2 E\OR OL SĜLGČOHQR MPpQR D SĜtMPHQt X I\]LFNêFK RVRE Qi]HY X SUiYQLFNêFK RVRE Místo podnikání Obec: (u fyzických osob): 8OLFH þ S 36ý Obec: 8OLFH þ S 36ý Vizovice Razov 472 577686111 Obchodní název lihoviny: Kategorie lihoviny: ýtvor ãduåh GDWXP YêURE\ Vizovická slivovice mini (RLVOM) Ovocný destilát L02.11.12 - L10.06.13 9HOLNRVW VSRWĜHELWHOVNpKR EDOHQt YþHWQČ REVDKX alkoholu: 0QRåVWYt NV VSRWĜHELWHOVNpKR balení: Množství v litrech 100% etanolu: Viz níže 243,00 18,225 2GSRYČGQi RVRED YêUREFH E-mail: -PpQR D SĜtMPHQt -LĜt.RĖDĜtN konarik@rjelinek.cz Otisk razítka: Datum: 577686148 Podpis: 23.5.2013-22.8.2013 Název sortimentu VIZOVICKÁ SLIVOVICE 2010 3x0,05L Množství % alkoholu Litráž 100% etanol 15,00 50,0 0,150 VIZOVICKÁ SLIVOVICE 2010 3x0,05L 20,00 50,0 0,150 1,500 L07.05.13 VIZOVICKÁ SLIVOVICE 2010 3x0,05L 208,00 50,0 0,150 15,600 L10.06.13 243,00 1,125 L02.11.12 18,225 Šarže
2. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která byla vyrobena na území České republiky IČO, bylo-li přiděleno: Obec: Ulice/č.p.: PSČ: Obec: Vizovice Ulice/č.p.: PSČ: Razov 472 577686120 Obchodní název lihoviny: viz. níže Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu: viz. níže Kategorie lihoviny: ovocný destilát Množství ks spotřebitelského balení: Jméno a příjmení: E-mail: Tel: Jiří Koňařík konarik@rjelinek.cz 602 877 166 Číslo šarže/datum výroby: L02.11.12/ Množství v litrech 100% etanolu: 1 500 112,5 Datum: Otisk razítka: Podpis Název sortimentu Množství % alkoholu litráž 100%etanol Šarže VIZOVICKÁ SLIVOVICE 2010 3x0,05 l 1500 50,00% 0,15 112,5 L 02.11.12 112,5
Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu etanolu nejméně 20 % objemových nebo více č. 1a. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o líhu nebo destilátu, který byl vyroben na území České republiky (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) IČO: Vizovice Razov 472 577 686 120 Druh lihu/druh destilátu: Množství v litrech 100% etanolu: Číslo šarže/datum výroby/dodávky: Ovocný destilát - slivovice Hanita 155 l.a. 2010 Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení formou úředního překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových): 50,1 Obsah metanolu Identifikační číslo Protokolu: Identifikace a adresa laboratoře: Datum vystavení: 61824/2012 Zkušební laboratoř akreditovaná ČIA pod č. 1393 Wolkerova 6, 779 11 Olomouc 9 950 Jméno a příjmení: E-mail: Jiří Koňařík Datum: Otisk razítka: Podpis: Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] <50 konarik@rjelinek.cz 602 877 166 1
Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu etanolu nejméně 20 % objemových nebo více č. 1a. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o líhu nebo destilátu, který byl vyroben na území České republiky (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) IČO: Vizovice Razov 472 577 686 120 Druh lihu/druh destilátu: Množství v litrech 100% etanolu: Číslo šarže/datum výroby/dodávky: Ovocný destilát - slivovice 1 655 l.a. T 29/2010 Gabrovská Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení formou úředního překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových): 50,5 Obsah metanolu Identifikační číslo Protokolu: Identifikace a adresa laboratoře: Datum vystavení: 61825/2012 Zkušební laboratoř akreditovaná ČIA pod č. 1393 Wolkerova 6, 779 11 Olomouc 10 600 Jméno a příjmení: E-mail: Jiří Koňařík Datum: Otisk razítka: Podpis: Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] <50 konarik@rjelinek.cz 602 877 166 1
Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu etanolu nejméně 20 % objemových nebo více č. 1a. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o líhu nebo destilátu, který byl vyroben na území České republiky (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) IČO: Vizovice Razov 472 577 686 120 Druh lihu/druh destilátu: Množství v litrech 100% etanolu: Číslo šarže/datum výroby/dodávky: Ovocný destilát - slivovice 1 715 l.a. T 5/2010 Čačanská lepotica Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení formou úředního překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových): 50,1 Obsah metanolu Identifikační číslo Protokolu: Identifikace a adresa laboratoře: Datum vystavení: 61826/2012 Zkušební laboratoř akreditovaná ČIA pod č. 1393 Wolkerova 6, 779 11 Olomouc 9 460 Jméno a příjmení: E-mail: Jiří Koňařík Datum: Otisk razítka: Podpis: Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] <50 konarik@rjelinek.cz 602 877 166 1
Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu etanolu nejméně 20 % objemových nebo více č. 1a. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o líhu nebo destilátu, který byl vyroben na území České republiky (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) IČO: Vizovice Razov 472 577 686 120 Druh lihu/druh destilátu: Množství v litrech 100% etanolu: Číslo šarže/datum výroby/dodávky: Ovocný destilát - slivovice 1 715 l.a. T 5/2010 Čačanská lepotica Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení formou úředního překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových): 50,1 Obsah metanolu Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] 9 460 <50 Identifikační číslo Protokolu: Identifikace a adresa laboratoře: Datum vystavení: 61826/2012 Zkušební laboratoř akreditovaná ČIA pod č. 1393 Wolkerova 6, 779 11 Olomouc Jméno a příjmení: E-mail: Jiří Koňařík konarik@rjelinek.cz 602 877 166 Datum: Otisk razítka: Podpis: 1