MENDELOVA ZEMĚDĚLSKÁ A LESNICKÁ UNIVERZITA V BRNĚ AGRONOMICKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE BRNO 2007 JIŘÍ KOCOUREK

MENDELOVA ZEMĚDĚLSKÁ A LESNICKÁ UNIVERZITA V BRNĚ AGRONOMICKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE BRNO 2007 JIŘÍ KOCOUREK

Mendelova zemědělská a lesnická univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav morfologie, fyziologie a genetiky zvířat Onemocnění vylučovací soustavy u koček Bakalářská práce Vedoucí práce: Dr. Ing. Zdeněk Havlíček Vypracoval: Jiří Kocourek Brno 2007

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Onemocnění vylučovací soustavy u koček vypracoval samostatně a použil jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Bakalářská práce je školním dílem a může být použita ke komerčním účelům jen se souhlasem vedoucího diplomové práce a děkana AF MZLU v Brně. dne. podpis.......

Abstrakt Cílem práce bylo přiblížit problematiku onemocnění močového aparátu u koček, a to především u starších, které na tyto onemocnění trpí nejčastěji. Dostavuje se především selhávání ledvin a glomerulonefropatie, kterými jsem se zabýval nejvíce. Dále se práce zabývá i ostatními běžnými onemocněními, které jsou spojeny s vylučovacím traktem. Část práce se věnuje možným dietám při těchto onemocněních. Klíčová slova: Kočky, močový aparát, selhání ledvin. Abstract Goal of this work was put near problems of diseases of urinary system by the cats. First of all older cats, which distressful by this diseases most frequently. Congestive renal failure and glomerulonefritis appear the most often. I occupy oneself by those utmost. The work also deal with others common disease, which linked with urinary system. Part of this work addict by possibly diets within these diseases. Key words: Cats, urinary system, congestive renal failure.

Obsah 1 Úvod 6 2 Problémy související s onemocněním vylučovací soustavy 8 2.1 Azotémie 8 2.2 Polyurie/polydipsie 8 2.3 Proteinurie 9 2.4 Hematurie 9 2.5 Renomegalie 9 2.6 Dysurie/strangurie 9 2.7 Inkontinence moči 9 3 Specifické onemocnění močového traktu 10 3.1. Glomerulonefropatie 10 3.1.1 Glomerulonefritida 10 3.1.2 Amyloidóza 11 3.1.3 Nefrotický syndrom 13 3.1.4 Etiologie 14 3.1.5 Patologie 14 3.1.6 Terapie 15 3.1.7 Prevence 17 3.1.8 Prognoza 17 3.2. Akutní renální selhání 18 3.2.1 Etiologie 18 3.2.1.1 Prerenání azotémie 18 3.2.1.2 Primární parenchymatózní renální selhání 18 3.2.1.3 Postrenální azotémie 19 3.2.2 Patogeneze 19 3.2.3 Symptomatologie 20 3.2.4 Diagnostika 20 3.2.5 Terapie 22 3.3 Chronické renální selhání 23 3.4 Onemocnění dolních močových cest 28 3.5 Obstrukce močových cest 29

3.6 Ledvinné a měchýřové kameny 29 3.7 Polycistické onemocnění ledvin 30 3.8 Infekce močových cest 31 3.9 Nádory močového traktu 32 3.10 Diety při onemocnění močového traktu 32 4 Závěr 35 5 Seznam použité literatury 37

1 ÚVOD Při soužítí s lidmi zažívaly kočky v průběhu staletí úctu i zatracení. Zatímco v Egyptě byly kočky zbožňovány, ve středověké Evropě byly považovány za zvířata od ďábla a byly např. i upalovány na hranicích. S nástupem novověku se staly opět oblíbenými. V období baroka byly kočky ozdobami salónů a paláců. S postupem času však obyčejná kočka začala být až příliš obyčejná a nastala doba ušlechtilých koček. Systematický chov, jak jej známe dnes, existuje v Evropě přibližně 150 let. První výstava koček na světě se konala v Londýně roku 1871. Chovatelé a milovníci koček se začali sdružovat do spolků. Vyměňují si zkušenosti, pořádají výstavy, vypisují rodokmeny, vedou plemenné knihy a určují znaky plemen. Dnes existuje množství organizací chovatelů koček. V Evropě je nejznámější organizace Fédération Internationale Féline (FIFé), další jsou např. GCCF, CFA nebo TICA. Kočky jsou osobnosti s vlastními potřebami, které je nutné při chovu respektovat. Pokud se rozhodneme mít kočku jako domácí zvíře, tak se zavazujeme morálně se o ni starat po dobu 15 i více let. Za tuto péči se nám kočka odvděčí svou společností, láskou a oddaností. Péče o kočku nespočívá jen v jejím krmení, ale i ve veterinární péči a v čase, který jí musíme věnovat jako společenskému tvoru. Chov domácích zvířat je v ČR upraven zákonem o veterinární péči č. 166/1999 Sb. a místními vyhláškami příslušných obcí. V současnosti se často hovoří o takzvaném,,týrání chovem. Jedná se o situaci, kdy se u koček přešlechťují některé fyziologické znaky do té míry, že zvířatům znemožňují normální život. Jedná se např. o perské a exotické kočky, které mají na základě deformovaného nosu a tlamy dýchací potíže. Toto týraní není doposud právně zakázáno a je tudíž na jednotlivých chovatelských organizacích, jak se k tomuto problému postaví. U perských a exotických koček je také indikováno dědičné polycystické onemocnění ledvin. Toto je třeba sledovat a vyřazovat kočky s tímto onemocněním z chovu. Je prokázán rodinný výskyt amyloidózy u habešských, somálských, siamských a orientálních koček. U těchto koček by měla být u postižených jedinců provedena analýza rodokmenu a rizikoví jedinci by neměli být nadále používáni v chovu. - 6 -

Kočky chované bez možnosti výběhu se zpravidla dožívají vyššího věku než kočky chované polovolně nebo divoce, protože je u nich minimalizována možnost nákazy nebezpečnými chorobami a zranění. Problémem při tomto chovu koček je ale potrava. Takovéto kočky nemají možnost výběhu a větší pohybové aktivity a proto se u nich zejména ve starším věku a též u kastrovaných jedinců projevuje obezita. Kočky musí mít stálý přístup k čisté vodě a též k trávě, která jim umožňuje vyzvracení tzv. bezoárů. Kočky začínají stárnout pomalu po 10. roku svého života. Pokud netrpí nějakou chorobou, stáří se u nich nijak extrémně neprojevuje. Nejdříve se začnou projevovat problémy s chrupem, ve větší míře se objevuje zubní kámen, oslabuje se zrak, sluch a čich. Staré kočky jsou více citlivé na změnu prostředí a jiné stresové situace. Typickým rysem stárnoucího organismu je postupné snižování rezervní kapacity jednotlivých tělesných funkcí, jež má pak své logické vyústění ve snadnějším a rychlejším nástupu zdravotních potíží. V případě močového aparátu se tato redukce funkcí týká ledvin, močového měchýře a prostaty (která nepřímo s močovým aparátem souvisí). Nejčastějším chorobným vyjádřením stárnoucího močového aparátu bývá chronické selhání ledvin. Selhání ledvin je častý zdravotní problém koček středního a staršího věku. Postupné zhoršování funkce ledvin je nevyhnutelná součást procesu stárnutí a vyskytuje se (v různém rozsahu a stupni) u mnoha zvířat. Jedná o stav nezvratný, který sice lze léčebně ovlivňovat s úspěchem i delší dobu, ovšem bez šance na návrat ledvinné funkce do normy. - 7 -

2 PROBLÉMY SOUVISEJÍCÍ S ONEMOCNĚNÍM VYLUČOVACÍ SOUSTAVY 2.1 Azotémie Je to nahromadění bílkovinných metabolitů v krvi při současné redukci funkce ledvin. Funkčnost ledvin může být posouzena jak podle sérové hladiny močoviny, tak podle hladiny kreatininu. Azotémie může vzniknout extrarenální nebo primárně renální příčinou. Prerenální azotémie vzniká v důsledku sníženého prokrvení ze začátku nepoškozených ledvin, např. z důvodu hypovolémie (dehydratace, šok), sníženého krev. tlaku (kardiomyopatie, anestézie) nebo tvorby trombů. Ledviny následně zadržují vodu a sodík. Moč pak obsahuje vysokou koncentraci kreatininu, ale nízkou koncentraci sodíku. Po odstranění příčiny se prerenální azotémie většinou upraví velmi rychle. Postrenální azotémie vzniká v důsledku narušení odtoku moči (moč. kameny, nádory) a nebo ruptúry příp. perforace v dolních cestách močových (např. poranění). Ruprúra v dolních cestách močových se dá potvrdit uretrografií nebo cystografií s pozitivním kontrastem. Renální azotémie vzniká ztrátou nefronů a je podmíněna akut. nebo chron. renálním selháním (Horzinek a kol., 2003). 2.2 Polyurie/polydipsie Polyurie představuje nadměrné vylučocáni moči, polydipsie nadměrnou žíznivost. Je to velmi často klinicky pozorovaný syndrom, jehož příčina také velmi často bývá mimo ledviny. I přesto se však uvádí, že až 60% případů je způsobeno renální chorobou (Kučera, 1999). Příjem vody a produkce moči jsou determinované komplexními interakcemi mezi osmolaritou a objemem plazmy, centrem žízně, ledvinami, hypofýzou a hypotalamem. Jak dojde k selhání jednoho z těchto komponentů, vyvine se klinický symptom polyúrie a polydipsie (Horzinek a kol., 2003). 2.3 Proteinúrie Jedná se o vylučování bílkovin močí. Patologická, ne močově podmíněná proteinúrie, vzniká filtrací velkých množstev nízkomolekulárních proteinů. Patologická, močově podmíněná proteinúrie, může být renálního nebo nerenálního původu. - 8 -

Vyšetřením močového sedimentu můžeme stanovit konečnou diagnózu. Bezbuněčný sediment ukazuje na glomerulonefritídu nebo amyloidózu (Horzinek a kol., 2003). 2.4 Hematúrie Přítomnost krve v moči. Mikroskopická hematúrie se vyskytuje jako následek dysúrie/strangúrie a nebo i neopartné cystocentézy. Makroskopická hematúrie je většinou podmíněma patologickými procesy horních močových cest nebo reprodukčních orgánů (poranění, nádory, kameny, infekce) (Horzinek a kol., 2003). Jako zdroj krvácení je však třeba vzít v úvahu i pohlavní cesty a poruchy krevní srážlivosti (Kučera, 1999). 2.5 Renomegálie Zvětšení jedné nebo obou ledvin se zjistí při břišní palpaci, na rentgenových snímcích nebo pomocí ultrazvuku. Je důležité posoudit tvar. Nejčastější příčinou bývají cysty, nádory, inf. peritonitida a pyelonefritida (Horzinek a kol., 2003). 2.6 Dysurie/strangurie Obtížné močení se označuje jako dysurie, boletivé jako strangurie. Nejčastější příčinou bývá onemocnění dolních močových cest nebo např. také kameny v měchýři, neoplazie či priapismus (trvalá, bolestivá erekce vyvolaná trombózou) (Horzinek a kol., 2003). Diagnostika a terapie se odvíjí od onemocnění dolních močových cest. 2.7 Inkontinence moči Označujeme tak ztrátu kontroly nad močením. Normální mikce podléhá koordinovanému vlivu anatomických, neuromuskulárních a CNS komponentů. Poruchy močení se charakterizují na základě aneurogenní a neurogenní dysfunkce a na základě funkčního stavu moč. měchýře příp. moč. roury (Horzinek a kol., 2003). Dříve byla inkontinence moči považována za vzácné onemocnění. Dnes se již za ojedinělou nepovažuje, specializovaná pracoviště mohou diagnostikovat okolo padesáti případů ročně (Kučera, 1999). - 9 -

3 SPECIFICKÉ ONEMOCNĚNÍ MOČOVÉHO TRAKTU Onemocnění močového aparátu patří k důležitým indikacím veterinárních zásahů u koček. Zatím co u mladších zvířat se vyskytují zejména záněty dolních cest močových, u starších je nejčastější postupná ztráta ledvinných funkcí s chronickým renálním selháním. 3.1 Glomerulonefropatie Glomerulární onemocnění ledvin tvoří z klinického hlediska poměrně semknutou skupinu onemocnění. Jsou většinou odhalovány jako součást klinického obrazu jiných chorob (Kučera, 1999). Glomerulonefropatie vedou ke snížení selektivity glomerulární filtrační bariéry, takže dochází k filtraci velkých proteinů z plazmy do ledvinných tubulů. Příčiny glomerulonefropatií mohou být rozděleny zhruba do dvou skupin a to glomerulonefritida neboli zánět glomerulu a amyloidóza neboli ukládání anuloidu (tělesa vzniklého rotací kruhu) v glomerulu (Svoboda a kol., 2001). Glomerulonefropatie jsou velmi časté, ale ve většině případů dochází k poškození glomerulu sekundárně, v důsledku onemocnění, které probíha v jiné části těla. Filtrační funkce glomerulu jej činí vyjímečně citlivým k sekundárnímu poškození následkem jiného onemocnění. Primární onemocnění obvykle spontánně vymizí, proteinurie je mírného stupně a přechodného charakteru a nerozvíjí se hypoalbuminémie. U menší části zvířat s glomerulonefritidou a většiny zvířat s glomerulární amyloidózou vede poškození glomerulu a ztráta proteinů močí k hypoalbuminémii, edému příp. ascitu. Kombinace těžké proteinurie, hypoproteinémie a periferního edému je známá pod jménem nefrotický syndrom. Těžká, nepolevující glomerulonefropatie snižuje glomerulární filtraci a může nakonec vést ke chronickému renálnímu selhání (Svoboda a kol., 2001). 3.1.1 Glomerulonefritida V posledních dvaceti letech je glomerulonefritida diagnostikována s rostoucí frekvencí. U koček se vyskytuje převážně membranózní glomerulonefritida v průměrném věku okolo 3,5 let. Onemocnění se objevuje častěji u kocourů (Kučera, 1999). Chronické zánětlivé procesy s mírným nadbytkem antigenu podporují vznik cirkulujících imunokomplexů, které se usazují v bazalní membráně glomerulu. Další - 10 -

možností je, že se v bazální membráně ukládají volné antigeny a po navázání protilátek se vytváří komplex antigen-protilátka přímo ve stěně glomerulu. Imunokomplexy aktivují komplement, který způsobí infiltraci neutrofily a mikrofágy a uvolnění celé řady mediátorů zánětu a růstových faktorů, jež poruší normální strukturu a funkci glomerulu (Horzinek a kol., 2003). Po aktivaci komplementu komplexem antigen-protilátka marginují do glomerulu neutrofily, makrofágy a T lymfocyty. Mezangiální buňky nestačí odstraňovat z bazální membrány nahromaděný materiál. Mezangiální buňky se kontrahují, čímž snižují glomerulární filtraci, proliferují a utvářejí extracelulární matrix. Dochází k zesílení bazální membrány glomerulu a ztrátě selektivity a permeability, takže glomerulární filtrace klesá a plazmatické proteiny mohou procházet přes bazální membránu do tubulu. Zvyšuje se agrese destiček a sráží se fibrin, což vede k uzavření a atrofii glomerulárních kapilár. Vzniká jizva a v důsledku glomerulosklerózy zaniká filtrační funkce. Renální tubuly reagují na proteinurii zvýšením reabsorbce filtrovaných bílkovin. Filtrované protilátky se mohou navázat přímo na epiteliální buňky tubulů a způsobovat tak jejich poškození. Filtrované proteiny a lipidy, které jsou v tubulech reabsorbovány, se metabolizují na toxické látky způsobující intersticiální zánět a fibrózu (Svoboda a kol., 2001). Význačnou roli při zvýšení agregace trombocytů hrají tromboxany a leukotrieny. Tromboxany působí také chemotakticky na neutrofily, způsobující kontrakci mezengia, vazokontrikci a narušují normální schopnost mezengia odstraňovat nahromaděný materiál z bazální membrány. Leukotrieny podobně působí chemotakticky na neutrofily, způsobují vazokontrikci a kontrakci mezengia, adhezi a aktivaci leukocytů, stimulují proliferaci mezengia a podporují produkci proteinů extracelulární matrix. I když je známa řada chorob, jež jsou zdrojem antigenu v případě imunokomplexové glomerulonefritidy, v praxi většinou nebývá zdroj identifikován a glomerulonefritida je tak považována za idiopatickou. Je běžné, že u klinických pacientů je zdroj glomerulonefritidy odhalen sotva v polovině případů (Kučera, 1999). 3.1.2 Amyloidóza Amyloidóza ve skutečnosti není jedna vyhraněná jednotka onemocnění, ale skupina chorob, kterým je společné extracelulární ukládání patologických fibrilárních proteinů. Je známa celá řada amyloidogenních onemocnění. Lokální forma postihuje pankreas a pravděpodobně se u koček podílí na vzniku diabetes mellitus. Forma - 11 -

imunoglobulinová je u koček taktéž známa. U koček bývá diagnostikována méně často než u psů, protože se obvykle nemanifestuje proteinurií, ale spíše nástupem chron. ren. selhání. Postižené kočky jsou obvykle starší 7 let. U habešských koček se objevují klinické příznaky mezi 2. a 5. rokem života, protože trpí na dědičnou renální amyloidózu (Kučera, 1999). Amyloid je tvořen polymery proteinů. I když mohou být proteinové komponenty amyloidu různé, určitá shoda ve složení umožňuje, že má konstantní afinitu k histologickým barvivům. V závislosti na typu prekurzorového proteinu je distribuce ukládání amyloidu v různých tkáních odlišná. Depozice amyloidu může být lokální nebo systémová. Systémovou amyloidózu lze rozdělit na základě podmínek tvorby amyloidního proteinu na tyto hlavní podskupiny: reaktivní, spojenou s imunoglobuliny a familiární (dědičnou). Reaktivní neboli sekundární amyloidóza je nejčastějším typem pozorovaným u psů a koček a její proteinovou složku tvoří amyloidový protein A. Amyloid spojený s imunoglobuliny se skládá z terminálních aminofragmentů lehkých řetězců. Familiární (dědičná) amyloidóza nebyla ještě ve veterinární medicíně popsána (Svoboda a kol., 2001). U reaktivní formy amyloidózy docházi k tvorbě amyloidu A, což se děje jako reakce na různé záněty, nádorová onemocnění nebo traumatická poškození tkání. V závislosti na poškození tkáně se tvoří v makrofázích cytokiny (Kučera, 1999). Tyto látky stimulují produkci sérového amyloidu A (SAA) v játrech, díky čemuž stoupá jeho plazmatická hladina 100 až 1000x. Sérový amyloid A se v plazmě váže na lipoproteiny o vysoké hustotě. Depozici amyloidu vždy předchází vysoká hladina amyloidu A v plazmě a při reaktivní amyloidóze je amyloidový proitein tvořen terminálním aminofragmentem sérového amyloidu A. Ukládání terminálních aminofragmentů sérového amyloidu A ve tkáních může podpořit lokální tkáňová substance nazývaná faktor zvyšující amyloid, která vytváří základ pro precipitaci (Svoboda a kol., 20001). Hlavním negativním důsledkem ukládání amyloidu v ledvinách je postupná redukce jejich funkční tkáně a konečným efektem pak vznik chron. ren. selhání. K úhynu však může dojít ještě před nástupem chron. uremie, a to z důvodu tromboembolické komplikace. Vyvolávajícím etiologickým faktorem renální amyloidózy bývají různé infekční a zánětlivé procesy, případně novotvary (Kučera, 1999). Největším problémem je, že onemocnění se může projevit až za dlouhou dobu (třeba i v 17 letech kočky). - 12 -

Může existovat potenciálně velké množství koček, které nesou tuto chorobu. Většinou se ale rodinný výskyt zjistí dříve a v tom je princip pečlivé a seriozní chovatelské práce. Zavčas bez ohledu na finanční ztráty zabránit šíření tohoto neléčitelného onemocnění v populaci koček (Mahelková, 1999). 3.1.3 Nefrotický syndrom Je to onemocnění u nějž se vyvinula proteinurie takového rozsahu, že zapříčinila vznik klinicky významné hypoalbuminemie. Nef. syndrom vzniká jako následek vážné glomerulonefropatie. Ty jsou jako takové relativně časté, ovšem ani zdaleka ne u každého pacienta s glomerulonefropatií se vyvine nef. syndrom. Ve skutečnosti je to stav pozorovaný v klinické praxi jen zřídka. Samčí jedinci jsou syndromem postihováni častěji (Kučera, 1999). Při těžkém a neustupujicím glomerulárním poškození jsou plazmetické proteiny vylučovány a filtrovány dlouhodobě ve velkém množstvím. V důsledku následné hypoproteinémie se snižuje onkotický tlak plazmy, což vede k redukci objemu plazmy a hromadění tekutiny v intersticiu. Snížením objemu plazmy se aktivuje systém reninangiotenzin-aldosteron, který zvyšuje retenci sodíku a vody. Zvýšený objem intersticiální tekutiny nakonec vede k edému nebo ascitu. Při nefrotickém syndromu je obvyklým nálezem hypercholesterolémie. Perzistující hypoalbuminémie stimuluje syntézu cholesterolu v játrech a vysoká hladinu cholesterolu v plazmě obnovuje do jisté míry onkotický tlak plazmy. Jakmile se nefrotický syndrom rozvine, poškození glomerulu je natolik závažné, že způsobí pokles glomerulární filtrace. Zpočátku nemusí být patrná azotémie a hodnoty sérového kreatininu a dusíku močoviny v séru jsou normální, avšak stanovení renální clearance (vyšetření ledvin, při kterém se zjišťuje množství krevní plazmy, které se očistí za jednu minutu od určité látky) odhalí podstané snížení glomeulární filtrace. Jak postupuje glomerulární poškození, glomerulární filtrace klesá až se vyvinou zjevné příznaky urémie. Když glomerulární filtrace poklesne na velmi nízkou úroveň, mohou se snížit ztráty proteinů močí a edém a ascites vymizí (Svoboda a kol., 2001) 3.1.4 Etiologie Klinické příznaky glomerulonefropatie jsou různé v závislosti na příčině, stadiu a rozsahu onemocnění. Jestliže glomerulonefropatie vzniká sekundárně v důsledku nesouvisejícího primárního zánětlivého procesu, odpovídají příznaky primární příčině. - 13 -

V časném stadiu glomerulonefropatie, kdy je proteinurie velmi mírná, nedochází u pacientů k hypoalbuminémii a je patrných málo klinických přínaků. Klesne-li koncentrace sérového albuminu pod 15 g/l, mohou se vyvinout pasivní periferní edém a ascites. Jestliže pacient lehává výhradně na jedné straně, může být periferní edém unilaterální. Hypoalbuminémie snižuje objem plazmy, což se u postižených zvířat může projevit bledostí sliznic a chladným periferiemi. Snižuje se vitalita. Je-li hladina plazmatického proteinu velmi nízká, vyvíjí se u pacienta stav hyperkoagulability, může dojít k plicní tromboembolii, která vede k dyspnoe a náhlé smrti. U mnoha pacientů s těžkou proteinurií je současně pozorována hypertenze, která může vést k poškození očí včetně náhlého oslepnutí. Příčina vzniku hypertenze není známa. V některých případech je stupeň hypertenze takový, že je nutná její léčba. Po rozvoji azotémie se může objevit mnoho příznaků urémie (Svoboda a kol., 2001). 3.1.5 Patologie Při různých patologických procesech se může na tvorbě periferního edému podílet kapilární hydrostatický tlak, tkáňový turgor, onkotický tlak plazmy a intersticiální onkotický tlak. Navíc může být edém způsoben změnou permeability kapilár, jako je tomu při zánětu a vaskulitidě. Nebo také z důvodu zvýšené aktivity aldosteronu způsobené hromaděním sodíku (Horzinek a kol., 2003) Při diagnostice edému je klíčový nálezem hypoalbuminémie, která může vznikat v důsledku snížení produkce albuminu v játrech, masivních ztrát albuminu gastrointestinálním traktem a výrazného snížení příjmu proteinu v potravě. Je-li příčinou hypoproteinémie poškození glomerulu (dostatečné pro vznik nefrotického syndromu), budou diagnostické proužky pro vyšetření moči vždy ukazovat proteinurii na 3 nebo 4 křížky. Základem diagnostiky glomerulonefropatie je kvalitativní stanovení exkrece proteinu v průběhu 24 hodin. Denní exkrece proteinu může být měřena ve 24hodinovém vzorku moči nebo odhadnuta na základě poměru bílkovin ku kreatininu v moči, zjištěného z jediného vzorku moči (Svoboda a kol., 2001). Podstatu glomerulárního poškození lze charakterizovat na základě vyšetření pomocí světelné mikroskopie. Barvení hematoxylin-eozinem a stříbrem umožňuje posoudit celulární morfologii léze, zesílení bazální membrány a rozsah glomerulosklerózy. Vyšetření vzorků barvených kongočervení polarizačním mikroskopem umožní potvrdit amyloidózu. Imunofluorescence s využitím protilátek proti komplementu a imunoglobulinům, může prokázat, zda je poškození glomerulu - 14 -

následkem ukládání imunokomplexů. Další lokalizaci uložených imunokomplexů umožňuje elektronová mikroskopie. Při aktivní glomerulonefritidě mohou být běžným vyšetřením močového sedimentu prokázány erytrocyty a leukocyty bez přítomnosti bakterií. V močovém sedimentu se mohou vyskytovat voskové válce, tukové kapénky, oválná tuková tělíska a hyalinní válce, a to společně nebo samostatně. Na definitivní diagnozu se vyžaduje biopsie ledvin (Horzinek a kol., 2003). Po prokázání glomerulonefropatie je nutné usilovně pátrat po její základní příčině. Je třeba provést vyšetření na antinukleární protilátky pro vyloučení systémového lupus erythematosus (autoimunitní onemocnění charakterizované zánětlivými a destruktivními změnami v mnoha orgánech současně) a vzhledem k možnosti nálezu pyometry, absceců a neoplastických procesů také RTG vyšetření hrudníku a břicha (Svoboda a kol., 2001). 3.1.6 Terapie V součastnosti není k dispozici specifická terapie glomerulonefritidy. Při sekundární glomerulonefritidě, je-li možné odstranit základní příčinu tvorby imunokomplexů, se progrese glomerulárního poškození zastaví. I když glomeruly nejsou schopné regenerace, je možné zhojení a částečné obnovení funkce, a to za předpokladu, že stupeň poškouení glomerulů není příliš vysoký a nedochází k dalšímu ukládání imunokomplexů. Ve většině případů bohužel není možné zjistit povahu antigenu a navíc může jít o více antigenů, takže odstranění antigenu imunologickými nebo jinými mechanismy nemá v současnosti praktický význam. Použití imunosupresiv, jako jsou kortikosteroidy, azathioprin a cyklofosfamid, zůstává otázkou, protože podstata imunitní poruchy při glomerulonefropatiích může spočívat v již dříve existujím defektním imunitním mechanismu. Ve veterinární medicíně byla provedena pouze jediná kontrolovaná studie zkoumající účinnost imunosupresiva při léčbě glomerulonefritidy, a to u psů se spontánním postižením. Z této studie vyplynulo, že cyklosporin nebyl z hlediska snížení proteinurie účinný. Žádné další kontrolované studie nebyly ve veterinární medicíně provedeny a ke spontánnímu uzdravení dochází natolik často, že na jednotlivé zprávy o úspěšné terapii je třeba pohlížet skepticky. O terapii imunosupresivy je možné se pokusit, avšak před započetím léčby by měl být znám histologický obraz glomerulárního poškození, hladina kreatininu v séru a - 15 -

měření exkrece proteinu močí během 24 hodin. Stanovení kreatininu v séru a měření exkrece proteinu močí během 24 hodin je třeba zopakovat za 21-28 dní od zahájení léčby a nadále je pravidelně provádět. Jestliže hladina kreatininu v séru stoupá, nebo nedojde k poklesu exkrece proteinu, měla by být aplikace přerušena. Byly provedeny i studie s léky blokujícími specifické mediátory zánětlivého procesu v glomerulu. U glomerulonefritidy má při rozvoji glomerulárního poškození klíčovou úlohu tromboxan (TXA 2 ). Při experimentální a spontánní glomerulonefritidě u psů se při použití inhibitoru tromboxansyntázy snížila proteinurie a zmírnily se negativní morfologické změny glomerulu. Specifický inhibitor syntézy tromboxanu však v současné době není dostupný. Uvádí se, že aspirin v nízkých dávkách 0,5 mg/kg ž. hm. p. o. 1-3x denně by mohl inhibovat cyklooxygenázu. U psů a koček nebyly publikovány žádné studie, které by dokázaly, že aspirin zmírňuje glomerulární poškození zprostředkované trombocyty. Za účelem zmírnění zánětu glomerulů se doporučuje krmení dietami s vysokým poměrem polynenasycených mastných kyselin (Svoboda a kol., 2001). Zatím není znám lék, jenž by dokázal vyléčit pacienta s diagnostikovanou amyloidózou. Je-li to možné, měla by být eliminována primární zánětlivá nebo neoplastická onemocnění vyvolávající amyloidózu. I když není pravděpodobné, že by se tímto odstranila již existující depozita amyloidu, lze v některých případech zabránit dalšímu ukládání a může se snížit proteinurie. U většiny pacientů s amyloidózou však nelze určit primární zánětlivý proces. V úvahu připadá léčba zánětů, odstranění nádorů. Zásadně je kontraindikováno použití kortikosteroidů, které mohou ukládání amyloidu naopak podporovat (Kučera, 1999). Pro léčbu amyloidózy bývá doporučován dimetylsulfoxid. I když se při experimentálních studiích prokázala schopnost dimetylsulfoxidu rozpouštět amyloid, nebylo rozpouštění prokázáno u klinických případů. Mimoto dimetylsulfoxid snižuje koncentraci sérového amyloidu A v plazmě, což může zastavit další akumulaci amyloidu v glomerulu. A konečně dimetylsulfoxid tlumí tubulointersticiální zánět a fibrózu, a tím může zmírňovat procesy vedoucí k progresivnímu poklesu glomerulární filtrace. Majitelé mají ale námitky k zápachu a často dochází k nechutenství a hubnutí. Indikace použití dimetylsulfoxid při amyloidóze nejsou v současnosti jasné. Kolchicin snižuje uvolňování sérového amyloidu A z hepatocytů a tím i jeho plazmatickou koncentraci. Není doloženo, že by kolchicin rozptýlil existující depozita - 16 -

amyloidu. V současnosti neexistují studie, které by podpořily použití kolchicinu při amyloidóze u psů a koček a navíc tento lék má i mnoho vedlejších účinků (Svoboda a kol., 2001). V posledních letech přicházejí do úvahy i různé transplantační postupy. Minimálně jeden případ ren. amyloidózy byl takto úspěšně léčen u psího pacienta v USA (Kučera, 1999). 3.1.7 Prevence Prevence glomerulonefropatií je obtížná, protože nejsou přesně známy nemoci, které vedou k rozvoji glomerulonefritidy a amyloidózy. Je-li však primární základní příčina glomerulonefropatie identifikována, může agresivní terapie a vyléčení tohoto procesu zastavit progresi glomerulárního poškození. Neuvážené podání α-adrenergních blokátorů, jako je derivát fenothiazinu acepromazin, způsobuje relaxaci kapacitních cév s prudkým poklesem krevního tlaku. I malé dávky trankvilizérů mohou u pacientů s nefrotickým syndromem způsobit cirkulační kolaps (Svoboda a kol., 2001). U habešských koček by měla být u postižených jedinců provedena analýza rodokmenu a rizikoví jedinci by neměli být nadále používáni v chovu. U těchto vytipovaných zvířat lze navrhnout i monitorování proteinurie, v pozitivním případě renální biopsii, a při potvrzení amyloidózy zahájení včasné terapie pomocí dimetylsulfoxidu (Kučera, 1999). 3.1.8 Prognóza Prognóza pro pacienty s glomerulonefritidou je velmi variabilní a závisí na primárním onemocnění. Při vážné infekci, neléčeném zhoubném nádorovém onemocnění nebo progresivním zánětu životně důležítého orgánu může pacient uhynout na základě primárního onemocnění ještě dříve, než se glomerulonefritida projeví vůbec nějakou klinickou symptomatologií. I když bylo v praxi pozorováno uzdravení z glomerulonefritidy i bez terapie, většina případů přesto postupně spěje k chron. ren. selhání. Včasná diagnóza a odpovídající monitorovaná terapie však může terminální fázi oddálit i na mnoho let (Kučera, 1999). U pacientů s kombinací těžké proteinurie a azotémie je prognóza nepříznivá. Špatná je prognóza u pacientů s masivní proteinurií. U zvířat s amyloidózou je prognóza taktéž špatná (Svoboda a kol., 2001). Více než polovina pacientů hyne nebo je utrácena v čase stanovení diagnózy. Přežívaní ostatních je variabilní, od 3 do 20 měsíců., přičemž nejdelšího přežití bylo dosaženo u pacienta léčeného dimetylsulfodiem. Zcela - 17 -

nepříznivým prognostickým faktorem je současný nález ren. selhání nebo tromboembolie (Kučera, 1999). 3.2 Akutní renální selhání Při akutním renálním selhání dochází v průběhu několika dní k rychlému poklesu funkce ledvin. A to takovému, že způsobí vznik azotemie a poruchy dalších renálně regulačních mechanismů. Vzhledem k nezastupitelné roli ledvin v udržení homeostázy je vždy nutné považovat selhání ledvin za velmi vážný renální syndrom. Zejména jeho akutní forma představuje kritický stav, který bez včasné pomoci a adekvátní léčby vede nevyhnutelně k exitu (Kučera, 1999). 3.2.1 Etiologie Bylo zjištěno mnoho příčin akut. ren. selhání a všechny je lze zhruba rozdělit na prerenální, primárně renální a postrenální. 3.2.1.1 Prerenální azotémie Vyvíjí se u pacientů s těžkou dehydratací, šokovým stavem, krvácením, nebo je následkem některých dalších mechanismů snižujících perfuzi (průtok) ledvin. Další snížení systémového krevního tlaku pod určitou úroveň však způsobí redukci průtoku krve ledvinami a glomerulární filtrace, což je zprostředkováno řadou neurohumorálních mechanismů. Celkovou odpovědí je retence vody a sodíku ve snaze udržet objem plazmy a upravit objem plazmy a sníženou perfuzi ledvin. Prerenální azotémie je reversibilní hodnoty. Jestliže se prerenální azotémie vyvine bez jakékoli přítomnosti již existující dysfunkce ledvin, je stupeň azotémie relativně mírný. Dochází-li k prerenální azotémii u zvířete s již existující dysfunkcí levin mohou být hodnoty mnohem vyšší. 3.2.1.2 Primární parenchymatózní renální selhání Při akut. ren. selhání může být těžce postižena veškerá tkáň ledvin, včetně ledvinných cév, glomerulárních struktur, renálních tubulů a intersticia. Mechanismy vedoucí k primárnímu parenchymatóznímu renálnímu selhání mohou být prerenální, intrarenální nebo postrenální. Zatímco krátká období mírného poklesu renální perfuze způsobují pouze reverzibilní prerenální azotémii, dlouhotrvající výrazné snížení perfuze ledvin může vést k ischemickému akut. ren. selhání. Toxiny a systémová onemocnění, - 18 -

která mají vliv na ledviny, mohou způsobit primární poškození parenchymu ledvin. Ledviny jsou značně vystaveny toxickému poškození, protože jsou exkrečním orgánem pro mnoho toxinů a jejich metabolitů. Zároveň toxiny, které vstoupí do ledvinných tubulů glomerulární filtrací nebo tubulární sekrecí, jsou následně koncentrovány, což může zvýšit jejich efekt. Bylo identifikováno mnoho renálních toxinů. Jedním z nejčastěji zjišťovaných renálních toxinů je etylenglykol. Obvyklým zdrojem etylenglykolu je nemrznoucí kapalina používaná do automobilů. Letální dávka nezředěné kapaliny je pro kočky 1,5 ml/kg ž. hm. Etylenglykol je metabolizován na glykolaldehyd, kyselinu glykolovou, glyoxylovou a oxalovou, přičemž všechny tyto látky jsou nefrotoxické. Vzniklé precipitáty kalcium-oxalátu mohou ucpat ledvinné tubuly. V současnosti se podstatně snížil počet nových onemocnění akut. ren. selhání způsobeného amfotericinem za rok, a to díky používaní méně nefrotoxických forem, uzavřených v lipidových obalech. Akutní selhání ledvin může být následkem mnoha systémových onemocnění, jsou-li tato rozsáhlá s rychlým průběhem. 3.2.1.3 Postrenální azotémie Vyvíjí se při poruše integrity sběrného systému, ureterů, močového měchýře nebo uretry, způsobené buď obstrukcí močového traktu, nebo extravazací moči do peritoneální dutiny nebo jiných tkání. Mezi nejběžnější příčiny postrenální azotémie patří obstrukce uretry zátkami a kaménky u kocourů. Následuje rychlý vývoj azotémie, hyperfosfatémie, hyperkalémie a metabolické acidózy. Uretrální nebo oboustranná ureterální obstrukce trvající delší dobu zvyšuje intratubulární hydrostatický tlak a spolu s následnými cévními poruchami vede k poškození ledvin a akut. ren. selhání. Včasné odstranění obstrukce způsobuje rychlý návrat renálních funkcí k fyziologickým poměrů (Svoboda a kol., 20001). 3.2.2 Patogeneze Akut. ren. selhání můžeme rozdělit do čtyř fází: iniciální, oligurická, polyurická a zotavovací. Správným zákrokem v průběhu iniciální fáze lze snížit stupeň postižení. Toto období může trvat hodiny až dny a může být klinicky nevýrazné. Oligurická fáze se vyznačuje azotemií, uremií jako i sníženými koncentracemi kreatininu a močoviny v moči. Polyurická fáze je charakteristická progresivním vzestupem produkce moči a zvýšeným průtokem krve ledvinami. Některá zvířata se úplně uzdraví a renální funkce - 19 -

se vrátí téměř k původnímu stavu, kdežto jiná se zotaví jen částečně a zůstávají ve fázi chronického renálního selhání (Horzinek a kol., 2003). Polyurické akut. ren. selhání se zdá být méně těžkou formou, kde je glomerulární filtrace redukována, ale poškození glomerulů a tubulů není dostačující pro vznik oligurie. Místo toho porucha úpravy redukovaného filtrátu v tubulu způsobuje zvýšený výdej moči. Polyurii rovněž pozorujeme u pacientů, kteří po epizodě aligurického ARF vstoupili do zotavocí fáze. Nadměrná polyurie může trvat 24 až 72 hodin. Polyurie je jistě příznivější než pokračující oligurie, ale její výskyt nezaručuje úplné uzdravení (Svoboda a kol., 2001). 3.2.3 Symptomatologie U zvířat s akut. ren. selháním bývá patrná apatie, zvracení, nechutenství a polydipsie. Mohou být pozorovány křeče a fascikulace svalů. U pacientů v konečném stádiu se rozvíjí kómatozní stav. Při počátečním klinickém vyšetření jsou pacienti s akut. ren. selháním obvykle dehydratovaní, ale kvalita srsti a tělesná kondice bývají normální. Zápach z dutiny ústní je přítomen u většiny psů, především v důsledku periodontálního onemocnění. Pacienti s těžkou azotémií mají sklon k hypotermii. Může být evidentní bolestivost břicha. Ledviny mohou být větší než normálně a palpačně bolestivé. Bolestivý proces v ledvinách nezřídka vede k nahrbenému postoji (Kučera, 1999). Počáteční diagnóza by měla zahrnovat hematologické vyšetření a biochemické vyšetření séra nebo plazmy, moči, rentgenologické a ultrasonografické vyšetření břišní dutiny. Následně může být provedena biopsie ledvin pro odlišení akutního renálního selhání od chronického, pro bližší objasnění příčiny akut. ren. selhání a stanovení přesnější prognózy. Běžným nálezem je proteinurie, hematurie a glukosurie bez přítomnosti těžké hyperglykémie. Močový sediment je obvykle,,aktivní, obsahující epitelie, erytrocyty, neutrofily, lymfocyty a hyalinní, granulované a buněčné válce. Přítomnost mnoha hyalinních a granulovaných válců ukazuje na pobíhající destrukci ledvinného parenchymu (Svoboda a kol., 2001). 3.2.4 Diagnostika Rozpoznání syndromu akut. ren. selhání umožní následné určení primární příčiny onemocnění a pravděpodobné prognózy. Prvním diagnostickým krokem je - 20 -

zjištění azotémie. Po zjištění azotémie musí být tato diferencována na prerenální, primárně renální a postrenální. Úprava azotémie po rehydrataci a léčbě specifických prerenálních faktorů dále svědčí pro prerenální azotémii. Při postrenálním akut. ren. selháním po odstranění obstrukce odtoku moči a chirurgické korekci ruptury močového traktu následuje rychlá úprava azotémie. Primární parenchymatózní akut. ren. selhání je diagnostikováno, jestliže azotémie přetrvává po úpravě všech prerenálních a postrenálních vlivů. Pacienti s akutním renálním selháním nemají sklony k anémii, jestliže spolu s ním není přítomná nějaká jiná příčina anémie, kdežto pacienti s chronickým renálním selháním mívají normochromní normocytární neregenerativní anémii. Významnější odchylky v hladinách sérového sodíku a draslíku jsou pravděpodobnější při akutním renálním selhání než při chronickém renálním selhání. Koncentraci draslíku v séru se dá rychle zjistit pomocí elektrokardiogramu (Horzinek a kol., 2003). Vyšetření moči u pacientů s akutním renálním selháním ukazuje mírnou proteinurii a mnoho zvířat má,,aktivní močový sediment se zvýšeným množstvím erytrocytů, leukocytů, odloučených epitélií, buněčného detritu a mnoha hyalinními a granulovanými válci. Naproti tomu pacienti s chronickým renálním selháním většinou nemají v močovém sedimentu žádné formované elementy nebo jich je velmi málo. I když zvážímě všechna fakta, může být rozlišení akutního renálního selhání a chronického renálního selhání obtížné. V těchto případech biopsie ledvin umožňuje spolehlivé odlišení akutního od chronického renálního selhání a zhodnocení stupně poškození ledvin. V mnoha případech je však biopsie ledvin u pacientů s těžkou azotémií a suspektním akutním renálním selháním kontraindikována. Jednou z hlavních kontraindikací je současně se vyskytující koagulopatie (Svoboda a kol., 2001) Jakmile je stanovena diagnóza syndromu akut. ren. selhání, pátráme po primární příčině, k čemuž jsou obvykle nutná další vyšetření. Je třeba pečlivě projít anamnézu pacienta s ohledem na epizody hypotenze nebo další současná predisponující onemocnění nebo medikace. Majitel by měl být tázán na možnosti expozice zvířete potenciálně škodlivým toxinům. Je-li předpokládána otrava etylenglykolem, testujeme sérum na přítomnost kyseliny glykolové a moč pečlivě vyšetříme na přítomnost krystalů dihydrátu a monohydrátu oxalátu vápenatého. Ultrasonografickým vyšetřením ledvin koček otrávených etylenglykolem lze zjistit charakteristickou hyperechogenitu renálního kortexu, kde jsou oxalátové krystaly deponovány nejvíce (Kučera, 1999). - 21 -

3.2.5 Terapie Aby se co nejvíce omezilo trvalé poškození ledvin, musí být urychleně rozpoznány a odstraněny faktory vyvolávající akutní renální selhání. Měly by být idetifikovány pravděpodobně vyvolávající nebo predisponující příčiny a co možná nejdříve by měla být zavedena terapie pro úpravu stavu a léčba antidoty, abychom omezili další poškozováníledvin. Terapii lze rozdělit na nespecifickou, aplikovatelnou na všechny pacienty s akut. ren. selháním, a specifickou, která se liší v závislosti na vyvolávající příčině (Svoboda a kol., 2001). Prerenální forma akut. ren. selhání je léčena vždy rehydratací. Ta většinou sama o sobě stačí pro nápravu stavu. Je všask třeba věnovat pozornost i příčině, jež renální ischenii vyvolala. Je-li v pozadí serdeční selhání, je nutné se zaměřit hlavně na podporu srdeční činnosti. Hypoadrenokorticismus je nezbytné léčit adekvátní substitucí. Septické stavy vyžadují razantní antibiotickou terapii (Kučera, 1999). U většiny koček s akutním renálním selháním se vyvíjí metabolická acidóza, ale pacienti mohou být v acidóze nebo v alkalóze také v závislosti na respirační kompenzaci a stupni zvracení. Mírný stupeň acidózy ustoupí s infuzní terapií.u pacientů s těžkou azotémií je nezbytné časté monitorování deficitu hydrogenuhličitanů. Často přetrvává oligurie i navzdory úpravě dehydratace. Jestliže oligurie perzistuje, musí být rychlé podávání tekutin a elektrolytů zastaveno, jinak dojde, vzhledem k nadměrné hypervolémii, ke vzniku plicního edému, dechových obtíží a respiračnímu selhání. Hypervolémie způsobená příliš rychlou intravenózní infuzí tekutin o nepřiměřeně vysokém objemu je jednou z hlavních příčin smrti u pacientů s akutním renálním selháním (Svoboda a kol., 2001). Dialýza je indikována v případě těžké azotémie, hyperkalémie, acidémie, nadbytku intravenózně aplikovaných tekutin, kongestivního srdečního selhání, pulmonálního selhání z hypovolémie a lékové intoxikace. Představuje terapeutický způsob, jímž se z organismu eliminují toxické látky obsažené v tělesných tekutinách a současně se složení těchto tekutin normalizuje. Je to tedy metoda využitelná jak při selhávání ledvin, tak i při intoxikacích bez souvislosti se selháním ledvin (Kučera, 1999). Léčba otravy etylenglykolem je v prvé řadě založena na zabránění metabolizace etylenglykolu na jeho toxické metabolity. Když k jeho požití došlo před méně jak 2 hodinami, je třeba se pokusit vyvolat u kočky zvracení. Základním způsobem léčby je intravenózní aplikace dvacetiprocentního etanolu (Horzinek a kol., 2003). - 22 -

U mnoha pacientů s akut. ren. selháním zůstává etiologie nejasná. Snaha o stanovení definitivní diagnózy je nutná i z hlediska toho, že zvíže může sloužit jako indikátor nefrotoxické látky vyskytující se v prostředí. Takovéto toxiny mohou ohrozit ostatní zvířata v téže domácnosti a také lidi, zvláště pak děti, které sdílejí toto prostředí. Mimoto zjištění toxické látky jako příčiny akut. ren selhání může upozornit majitele na zlý úmysl. Etylenglykol zůstává u úmyslných otrav jednou z nejběžnějších příčin (Svoboda a kol., 2001). 3.3 Chronické renální selhání Je to nejběžnější onemocnění ledvin u koček, především u starších. A to v průměru okolo 9 let (Kučera, 1999). Pacienti s chron. ren. selháním se zvyšujícím se počtem nefunkčních glomerulů vykazují stabilní nebo pomalu progredující azotémii. Déletrvající azotémie a fyziologická adaptace zbývajících funkčních glomerulů vedou nakonec ke klinickým příznakům, které tvoří uremický syndrom (Svoboda a kol., 2001). Chron. ren. selhání je výsledný stav dlouhodobého dynamického procesu, jenž postupně a progresivně omezoval jejich funkčnost (Kučera, 1999). Onemocnění je ireverzibilní a časem vede k úhynu. I když byla popsána celá řada příčin je těžké určit, co za tento proces ve skutečnosti zodpovídá. Morfologicky se nejčastěji zjišťuje chron. intersticiální nefritida, která nezávisle od etiologických problémů bývá histologicky identická. Dochází ke ztrátám funkčnosti jednotlivých nefronů a jejich hypertrofii. To má za následek sníženou glomerulární filtraci. Při včasném zásahu se můžou klinické příznaky nejen zlepšit, ale dokonce se může zastavit postup onemocnění. Mnoho koček dokáže při správné medikamentózní a dietetické léčbě žít i více let (Horzinek a kol., 2003) Chron. ren. seláhání může být kongenitální, familiární nebo získané. Vysoký výskyt chron. ren. selhání byl pozorován u vrhů a linií mnoha plemen koček. Na základě toho lze předpokládat, že za určitých podmínek se mohou vyskytovat různé formy familiárního chron. ren. selhání u téměř jakéhokoli plemene, i když sled jednotlivých dějů nutný pro vznik většiny forem kongenitálního a familiárního chron. ren. selhání dosud není zcela znám. U mnoha zvířat se vyvíjí chron. ren. selhání po neúplném zotavení z epizody akutního ren. selhání, kde je známa příčina iniciálního poškození. Mimo to je zde - 23 -

několik dobře definovaných mechanismů, které primárně způsobují chron. ren. selhání. U většiny pacientů s diagnostikovaným syndromem chron. ren. selhání však majitelé primární inzult neznají. Identifikaci primárního počátečního inzultu ztěžuje několik faktorů. Současné hypotézy předpokládají, že počáteční inzult zahajuje proces chron. ren. selhání a úbytek nefronů pokračuje dlouho po odeznění primárního inzultu. Pacienti nevykazují klinické příznaky s pojené s chron. ren. selháním. Syndrom začíná být patrný až po delší době a pokračující ztrátě velkého množství funkční tkáně. Histologické příznaky, které mohou objasnit původ primárního inzultu, jsou překryty nespecifickými změnami tkáně, spojené s chronickou progresí. V průběhu časné, klinicky bezpříznakové fáze chron. ren. selhání až do okamžiku, kdy je glomerulární filtrace redukována na 25-30 % normální hodnoty, dochází v ledvinách k řadě funkčních a anatomických adaptací. Histologický obraz tkáně ledvin u pacientů někdy vykazuje primární glomerulární, tubulární nebo intersticiální změny, ale to obvykle neumožní identifikaci primární příčiny. Při časném chron. ren. selhání může onemocnění u zvířat vyústit v různá východiska. Někteří pacienti jsou stabilizovaní po dlouhou dobu bez další redukce funkce ledvin, někteří jsou stabilní jen krátce a vyskytuje se u nich období náhlého dalšího snížení funkce a u jiných pokračuje neustálá progrese. Některé příčiny progresivní ztráty funkce ledvin byly zjištěny, ale celkový obraz zdaleka není jasný. Pacienti s pokročilým chron. ren. selháním mají sklon k uremickým krizím i při minimální zátěži a zřejmě je u nich častější neustálá progrese (Svoboda a kol., 2001). Uremický syndrom je soubor klinických příznaků pozorovaných u pacientů s chron. ren. selháním. Patogeneze uremického syndromu při chron. ren. selhání je velice komplexní, ale většina projevů může být připisována jedné ze tří základních změn působících samostatně nebo společně. V plazmě se hromadí toxické metabolity, které jsou normálně vylučovány ledvinami. Při poklesu glomerulární filtrace dochází k fyziologické odpovědi s cílem udržet homeostázu, snižuje se produkce endokrinních látek produkovaných v ledvině, např. kalcitriolu a erytropoetinu. Patogeneze klinických projevů uremického syndromu a příčiny se intenzivně studují (Svoboda a kol., 2001). V séru pacientů se sníženou funkcí ledvin se hromadí metabolity bílkovin. Jak glomerulární filtrace klesá, stoupá hladina sérového kreatininu a dusíku močoviny - 24 -

v krvi. U pacientů s chron. ren. selháním je dusík močoviny v krvi užitečným ukazatelem při úpravách příjmu bílkovin v krmivu. Ani kreatinin ani dusík močoviny se nezdají být uremickými toxiny. Fosfor je vylučován ledvinami glomerulární filtrací, kterou následuje resorbce části filtrovaného množství v proximálním tubulu. V časném stadiu chron. ren. selhání, jak klesá glom. filtace, dochází ke snížení filtrovaného množství fosforu. Denní exkrece fosforu je však udržována na stejné úrovni díky redukci tubulární reabsorbce. Jestliže celková koncentrace vápníku v séru vynásobená koncentrací sérového fosforu překročí 70 vyvolá hyperfosfatémie metastatickou kalcifikaci. Ta je nejvýraznější v žaludku a ledvinách, kde může způsobit náhlé zhoršení funkce ledvin. Je však postiženo i mnoho dalších orgánů. Déle trvající hyperparatyreóza může způsobit demineralizaci kostí. Ta je ale zřídka kdy klinickým problémem. Hyperparatyreózou zvýšený trasport Ca 2+ přes buněčnou membránu do cytozolu je spojen s poklesem produkce ATP v mitochondriích. Zdá se, že tento proces postihuje řadu buněčných funkcí v mnoha tkáních, což může být zodpovědné za různorodé projevy uremického syndromu u zvířat s chron. ren. selháním. Pacienti s chron. ren. selháním trpí nechutenstvím, hubnutím, zvracením a méně často průjmem. Může být postižen celý gastrointestinální trakt od dutiny ústní až po kolon. Zvracení je způsobeno jednak účinkem uremického prostředí na chemorecepční spouštěcí zónu v CNS, jednak gastritidou. Ta může vzniknout v důsledku zvýšení produkce HCl parietálními buňkami žaludeční sliznice. Produkce žaludeční kyseliny však není zvýšená u všech uremických pacientů. Dysfagie (stížené polykání nebo stížené pronikání sousta skrze jícen), vznikající v důsledku vředů a periodontálního onemocnění, přispívá u pacientů s chron. ren. selháním k nechutenství. Ulcerace mohou být částečně způsobeny vysokou hladinou amoniaku ve slinách, tvořeného z urey procesem katalyzovaným bakteriální ureázou. U pacientů s chron. ren. selháním je pozorována primární polyurie, která sekundárně způsobuje polydipsii. Předpokládá se několik příči primární polyurie. U pacientů dochází vždy ke ztrátě vody. Objem moči může signifikantně snížit dieta s nízkým obsahem sodíku a proteinu. Obvykle je stupeň polyurie mírný a při zvýšené žízni není obtížné udržet vodní rovnováhu. Je-li však příjem vody limitován gastrointestinálními poruchami nebo jinými problémy, mají pacienti s chron. ren. selháním tendenci k rychlé dehydrataci (Svoboda a kol., 2001). - 25 -

Nejdříve pozorujeme zvýšený příjem tekutin a tvorbu většího množství moči. Tento stav by měl být prvotním signálem že něco není v pořádku. Jestliže dojde totiž k vyřazení kolem 60 % funkční tkáně dochází k nedostatečnému zahušťování moči, tj nedochází k dostatečné zpětné resorpci vody z nově tvořené moči. Organismus ztrácí více vodu a snaží se ztrátu kompenzovat zvýšeným příjmem tekutin. Proto by se neměl nikdy omezovat v příjmu tekutin, jelikož při nedostatečné hydrataci organismu dochází k zhoršování zrychlení procesu úbytku funkční tkáně ledvin. Když majitel neví důvod zvýšeného příjmu tekutin svého psa, neměl by nikdy omezovat svému psovi režim pití. Sliznice bývají bledé z důvodu chudokrevnosti. Ledviny totiž produkují hormon stimulující kostní dřeň k tvorbě červených krvinek, také se spolupodílí toxické působení na kostní dřeň. Dochází k vzestupu krevního tlaku následkem špatného odvodu některých iontů a nedokonalým regulačním mechanismům. Nedostatečná tvorba aktivního vitamínu D vede ke kostním problémům a projevům narušeného metabolismu vápníku a fosforu. Dochází k trombotickým stavům. Následkem metabolického rozvratu a narušené acidobazické regulaci dochází k acidóze. V konečné fázi dochází k těžkým nervovým poruchám. Metabolický rozvrat dále urychluje patologický proces v ledvinách. Léčba se odvíjí od stadia ve kterém se pacient nachází. Samozřejmě včasnost rozpoznání procesu může vhodnou léčbou proces zpomalit. Příčiny ledvinného selhání bývají rozmanité. U mladých zvířat se můžeme setkat s vrozenou vadou podmiňující ledvinné selhání. Dědičné vady jsou typické pro určitá plemena (např. perské, exotické nebo habešské kočky). Dalšími příčinami jsou chybné reakce imunitního systému, chronické zánětlivé procesy. Těžké infekční stavy nebo septický stav může vrcholit selháním ledvin. Neléčená obstrukce vývodných močových cest vede k selhání ledvin. Šokové stavy a velké ztráty krve také mohou způsobit selhání. Podílet se může i dekompenzované srdeční selhání nebo tromboembolické stavy narušující krvení ledvin. Mnoho léčiv také navozuje stavy selhání (některá antibiotika, cytostatika, protizánětlivé léky atd.). Samozřejmě různé intoxikace narušují funkci ledvin (např. etylenglykol) jež svou sladkou chutí láká kočky k ochutnání. Z toho je zřejmé, že včasné nasazení odpovídající léčby může zásadně omezit možnost komplikací v podobě selhání ledvin. Nikdy při podezření z konzumace jakéhokoliv možného jedu, třeba i pár kapek Fridexu by majitel neměl váhat a navštívit veterináře. - 26 -