Koliky a enterokolitidy u hříbat Kevin T.T. Corley Úvod Kolika a enterokolitida patří mezi běžná onemocnění novorozených hříbat. Ze 128 hříbat ošetřených na naší klinice v roce 2008 bylo 11 (8,6 %) přijato s kolikou a 35 (27,3 %) s průjmem. Obě tato onemocněná představují diagnostickou výzvu. U obou je velmi cenné pro diagnostiku a rozhodnutí o terapii ultrasonografické vyšetření. Obvykle není nutná speciální sonda a stačí přístroj používaný v reprodukci u klisen. Kolika Téměř všechna hříbata projevují stejné klinické příznaky bez ohledu na příčinu koliky. Neválejí se jako dospělí koně, ale mají tendenci se otočit na hřbet, a nějakou dobu v této poloze setrvají. Tvrdilo se, že hřbetní poloha je projevem žaludečních vředů u hříbat, ale není tomu tak, protože všechny bolestivé podněty z GIT (nebo ledvin, jater, močového měchýře) způsobují toto chování. U hříbat s kolikou se k analgezii používá butorfanol (0,04-0,2 mg/kg IV) a karprofen (0,7 mg/kg IV). Flunixin (1,1 mg/kg IV) lze také použít, ale je ulcerogenní a může zakrýt příznaky signalizující nutnost chirurgického ošetření. V akutních případech lze použít xylazin (až do 0,5 mg/kg IV) nebo detomidin (až do 0,015 mg/kg IV). Je třeba si uvědomit, že tyto látky mohou mít u novorozených hříbat výraznější efekt na kardiovaskulární systém něž u dospělých koní (snížení tepové frekvence a srdeční výdej) 1 a u opravdu oslabených hříbat nejsou prospěšná. Retence mekonia Nejběžnější příčinou koliky u hříbat mladších 36 hodin, u kterých nedošlo dosud k odchodu smolky, je retence mekonia. Hříbata většinou trpí intermitentními silnými kolikami. Někdy, zvláště na začátku, lze pozorovat hříbě se vztyčeným ocáskem ( vlajka ), kdy jím pohybuje a nadzvedává při snaze o defekaci. Digitální palpací lze nalézt v rektu tvrdé mekonium. Pokud není hmatné, neznamená to, že retence mekonia nemůže být příčinou koliky, ale je to méně pravděpodobné. Pokud v rektu nenalezneme mekonium, může to být způsobeno také předchozím ošetření hříběte klysmatem. Mám zkušenost s hříbětem, u nějž byla impakce mekonia lokalizována v pravém dorzálním kolonu (diagnostikováno RTG). Užitečné
pro diagnostiku impakce mekonia může být ultrasonografické vyšetření, které zobrazí obsah v kolonu. Většinu případů impakce mekonia lze vyřešit klysmatem vodou nebo, v případě selhání tohoto postupu, klysmatem roztokem acetylcysteinu. V iniciální fázi se nejvíc používají fosfátové přípravky vyrobené pro humánní účely (např. v Irsku je to Fleet a Fletcher s enema). Při opakovaném použití během jednoho dne však mohou způsobit hyperfosfatemii. Nejsou-li dostupné komerční přípravky, lze je nahradit mýdlem rozpuštěným v 200 ml teplé vody. Acetylcystein by měl být vyhrazen k řešení impakce, nikoliv k rutinnímu zajištění odchodu smolky po narození. Jeho účinek spočívá v narušení disulfidových vazeb v mekoniu. V humánní medicíně se acetylcystein využívá hlavně jako antidotum při předávkování paracetamolu (acetaminophenu) a jeho 20% roztoky jsou komerčně dostupné. Jako dávka pro klysma se používá 200 ml 4% roztoku, který se připraví jeho naředěním (1:5). Dobře lubrikovaný Foleyho katétr se jemně zasune do rekta a jeho balónek se naplní vodou nebo vzduchem. Připravený roztok se deponuje do rekta gravitací. Poté se katétr sevře peanem na dobu 20 40 min. Někdy je nutné hříbě před zasunutím katétru sedovat (např. diazepamem v dávce 5 10 mg na 50 kg). Jakmile uplyne potřebná doba, sejme se pean, vyfoukne balonek a katétr se vyjme. Hříbě někdy začne kálet dříve než se katétr vyjme, pokud ne, určitě se tak stane během 10 min. Pokud je acetylcystein nedostupný, mají komerční fosfátové preparáty a roztok mýdla stále svůj význam. Příležitostně se mekonium nachází v proximálnější části GIT a proto neodpovídá na klysma. Některé z těchto případů vyžadují chirurgické řešení (laparotomii s jemnou manuální masáží obstipátu v kolonu). Většina impakcí mekonia je úspěšně rozpoznána už v terénu. Pouze dvě ze 128 hříbat referovaných na kliniku v roce 2008 mělo impakci mekoniem a obě se vyřešily klysmatem. Ostatní příčiny koliky Je důležité si zapamatovat, že zadržení smolky není jedinou příčinou koliky této věkové kategorie a nikdy se nevyskytuje u starších hříbat. Podobně se může projevovat atresie anu, rekta nebo kolonu. Digitální rektální palpací lze odhalit slepě končící vak bez přítomnosti trusu. Někdy je k definitivní diagnóze potřeba kontrastní klysma (baryum). Stejně jako u dospělých koní jsou vysoká tepová frekvence (>115/min), selhání odpovědi na analgetika, zleněná až sistovaná peristaltika a žaludeční reflux indikací k chirurgické intervenci. Vyskytne-li se žaludeční reflux, dá se očekávat léze na tenkých střevech jako volvulus nebo intususcepce, protože při retenci mekonia se téměř nikdy neobjevuje. Často lze
tyto léze diagnostikovat ultrasonograficky. Intususcepce se zobrazuje na ultrazvuku jako volské oko, s třemi viditelnými vrstvami střevní stěny. Intususcepce vede k distenzi a stázi kliček tenkého střeva. Může se vyskytnout i zachycení tenkého střeva v inguinální nebo umbilikální oblasti. Pokud způsobí kolikové bolesti, téměř vždy je nutné chirurgické řešení. U hříbat může vzniknout brániční kýla při porodu nebo traumaticky. Další příčiny kolik vyžadující chirurgickou terapii, jako jsou torze nebo dislokace kolonu, jsou u hříbat velmi vzácné. V diagnostice hraje důležitou roli ultrazvuk. Enterokolitida Nejběžnějším onemocněním hříbat mladších 6 týdnů je enterokolitida, jejíž příčina se liší s věkem hříběte. Během prvního týdne je nejčastějším důvodem celková septikémie. Mezi prvním a čtvrtým týdnem se obvykle vyskytuje rotavirus. V této věkové kategorii až do 6 týdnů se objevují specifické patogeny GIT, především Enterobacteriaceae. Vyskytuje se množství infekcí způsobených klostridiemi, zvláště u hříbat po předchozí léčbě antibiotiky kvůli jinému onemocnění. Hříbě s enterokolitidou se obvykle prezentuje mokrým ocáskem a zbytky trusu na zadní části pánevních končetin, na nichž dochází ke ztrátě chlupů. Může mít však i koliku těžko odlišitelnou od případů vyžadujících chirurgické řešení. Příležitostně enterokolitidu provází rektální prolaps nebo otok vulvy. Pár hříbat vykazuje abdominální distenzi, která v extrémních případech brání návratu krve k srdci prostřednictvím v. cava caudalis a pohybu bránice. Vzniká tak tvz. syndrom abdominálního kompartmentu, který může vyústit ve smrt. Vyšetření ultrazvukem hříběte s enterokolitidou prokáže tekutý obsah a mírně distendované kličky tenkého střeva. Tenké střevo vykazuje spíš sníženou motilitu, ale příležitostně může být zvýšená střevní motilita, zvláště kolonu. Bývá zaznamenáno ztluštění stěny tenkého střeva (>3mm) a u některých hříbat jsou kolem střevní stěny viditelné hyperechogenní tečky reprezentující plyn, který produkují bakterie. Jsou častým, ale ne výhradním znakem klostridiového průjmu. Velké množství průjmujících hříbat je bakteriemických. 2 V terapii průjmu jsou antibiotika nezbytná, vhodná jsou širokospektrální, např. kombinace penicilinu s gentamicinem, dále cefquinom. V Irsku mají dobré zkušenosti s použitím marbofloxacinu (určen pro telata) v dávce 2 mg/kg IV jednou denně. Má výborný účinek na Enterobacteriaceae. Ačkoliv může marboxyl u mladých zvířat způsobit artropatie a poškození chrupavek, při jeho použití u více než 50 hříbat to nebylo pozorováno. Pokud předpokládáme klostridiovou infekci při hemoragickém průjmu nebo na základě ultrasonografického nálezu, měl by být přidán
metronidazol. Nebrání-li tomu cena, ideální je intravenózní aplikace (15 mg/kg úvodní dávka, dále 7.5 mg/kg každých 6 hodin), i když aplikace per os je také prospěšná. Pro hříbata s enterokolitidou je nezbytné podávání tekutin. Začátek infuzní terapie často navazuje na pohotovostní tekutinový bolus, který je uveden v kapitole akutní pacient. Po zvládnutí hypovolemie je běžnou praxí pokračovat v terénu podáváním bolu, zatímco na klinice se preferují konstantní infúze. Může být těžké odhadnout potřebný objem tekutin, niminálně je nutná záchovná dávka (100 ml/kg/den) a k ní odhadnuté množství tekutin a elektrolytů ztracených průjmem. Hříbata s profúzním průjmem mohou ztrácet denně 5 litrů tekutin. Úbytek elektrolytů by se měl pokud možno změřit, může být větší než úbytek tekutin. Není-li to možné, dává se konstantní infuze s přídavkem 25 mmol KCl do každého litru, přičemž rychlost podání nesmí přesáhnout 500 ml/hod. V terénu je dobrým řešením doplňovat KCl perorálně, např. v jogurtu v množství průměrně 0,1 g/kg denně, rozděleně ve dvou až čtyřech dávkách. Brání-li finanční omezení podávání infuzí, má u hříbat se středně těžkým průjmem, která nejsou hypovolemická, význam pokusit se nahradit tekutiny nazogastrickou sondou. Ideálně by se mělo dodat 500 ml vody a 2,25 g (zhruba 1,5 ml) soli a 2,25 g (cca 1,5 ml) směsi NaCl a KCl každé 2hod. Malé množství tekutiny je lepší než žádné! Jednou z nejúčinnějších cest zklidnění průjmu u hříbat je přerušení příjmu mléka. Zamezí se tím vstupu dalších živin zásobujících bakterie do GIT a předchází se možnému osmotickému efektu mléka vytvářejícího průjem. Na klinice se to řeší umístěním hříběte do klece. Hříbě zůstává v přímém kontaktu s matkou, mohou se dotýkat, ale hříbě se nemůže od matky napít. U cenných hříbat se výživa zajišťuje plně parenterální cestou (intravenózní směs glukózy, aminokyselin, lipidů a vitaminů, v energetické hodnotě 45 kcal/kg/den). U méně cenných hříbat spočívá výživa v dotaci 50% glukózy IV (průměrně 45kcal/kg/den, 1 ml 50% glukózy obsahuje 1,9 kcal). Klisna je každé dvě hodiny oddojována, aby si zachovala produkci mléka. Hříbata na totální parenterální výživě lze držet odděleně od matky poměrně dlouho (dva nebo více týdnů), oproti tomu hříbata, kterým se podává pouze glukóza ne déle než 12-24hod. V terénu by mohlo mít hříbě k zabránění sání košík po dobu šesti hod. Během toho je však potřeba poskytnout tekutiny v udržovací dávce a nahrazovat jejich ztráty způsobené průjmem. Tyto tekutiny mohou být podány jako bolus zhruba uprostřed doby, kdy hříbě nesaje. Podle zkušeností autora u většiny hříbat průjem ustane po 48 72 hodinách restrikce pití mléka. V terénu má význam zkusit krátký interval šesti hodin, protože u hodně hříbat je dostačující. U starších hříbat může být problémem chronický průjem, který se objeví z mnoha možných příčin. Dobré výsledky jsou s transfaunací trusu u jinak zdravých hříbat. Jejím cílem je
nahradit bakterie novou populací z trusu od zdravého dospělého koně s řádným antiparazitárním programem. Trus se naředí vodou a zfiltruje, čímž se získá tmavě hnědá tekutina bez částic, která se aplikuje hříběti nazogastrickou sondou do žaludku. Některá upřesnění této metody jsou: 1. aplikace antacid (omeprazol nebo ranitidin) hříběti několik hodin před podáním fekální tekutiny. Účelem je odstranit kyselou barieru žaludku a usnadnit tak průchod bakteriím. 2. Jednorázová aplikace oxytetracyklinu (8 mg/kg IV) a metronidazolu (15 mg/kg PO) 24 hodin před sondáží ke snížení počtu přítomných bakterií, což umožní umístění nové populace bakterií do prázdné niky. Seznam literatury 1. Donaldson L: Standing sedation, in Corley KTT, Stephen JO (eds): The Equine Hospital Manual. Oxford, Wiley-Blackwell, 2008, pp 312-324 2. Hollis AR, Wilkins PA, Palmer JE, et al: Bacteremia in Equine Neonatal Diarrhea: A Retrospective Study (1990-2007). J Vet Intern Med 22:1203-1209, 2008