1. NÁZEV PŘÍPRAVKU FORADIL SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: formoteroli fumaras dihydricus 12 mikrogramů v 1 tobolce. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1 3. LÉKOVÁ FORMA Prášek k inhalaci v tvrdých tobolkách. Popis přípravku: bezbarvá, průsvitná želatinová tobolka označená "CG" na spodní části a "FXF" na vrchní části, obsahující bílý prášek. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Profylaxe a léčba bronchokonstrikce u pacientů s astmatem a jako přídavná léčba k inhalačním kortikosteroidům (ICS) (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití). Profylaxe bronchospasmu vyvolaného inhalačními alergeny, studeným vzduchem nebo cvičením. Profylaxe a léčba bronchokonstrikce u pacientů s reverzibilní nebo ireverzibilní chronickou obstrukční chorobou dýchacích cest (CHOPN), včetně chronické bronchitidy a emfyzému. 4.2 Dávkování a způsob podání Lék je určen pro léčbu dospělých a dětí od 5 let věku. Foradil inhalační tobolky se mohou aplikovat pouze pomocí inhaleru Aerolizer, který je součástí balení přípravku Foradil. Dospělí Astma Obvyklá udržovací terapie je 1až 2 inhalační tobolky (ekvivalentní 12 až 24 mikrogramům formoterolu) 2x denně. Foradil by měl být předepisován pouze jako přídavná léčba k inhalačnímu kortikosteroidu. Maximální doporučená udržovací dávka je 48 mikrogramů za den. Pokud je to nutné, je možné přidat k denní udržovací terapii 1 až 2 tobolky pro úlevu od obvyklých symptomů za podmínky, že nebude překročena maximální doporučená denní dávka 48 mikrogramů. Jestliže je nutné přidávat tobolky častěji (např. více než 2krát v týdnu), pak je třeba celou léčbu přehodnotit a dávkování upravit, protože je možné, že došlo ke zhoršení základního onemocnění. Foradil se nemá používat k úlevě od akutních příznaků astmatického záchvatu. V případě astmatického záchvatu je nutno použít 1/11
krátkodobě působící beta2-sympatomimetika (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). Profylaxe bronchospasmu vyvolaného námahou nebo před expozicí známému alergenu, kterému se nelze vyhnout Obsah 1 inhalační tobolky (12 mikrogramů) se inhaluje 15 minut před plánovanou činností nebo expozicí. U pacientů s těžkým bronchospasmem v anamnéze může stav vyžadovat jako profylaxi aplikaci 2 inhalačních tobolek (24 mikrogramů). U pacientů s perzistentním astmatem může být užívání Foradilu klinicky indikováno k prevenci bronchospasmu vyvolaného námahou nebo před expozicí známému alergenu, kterému se nelze vyhnout, ale léčba astmatu by měla zahrnovat také ICS. Chronická obstrukční choroba dýchacích cest Obvyklá udržovací terapie: 1 až 2 inhalační tobolky (12 až 24 mikrogramů) 2x denně Děti ve věku 5 let nebo starší Astma Obvyklá pravidelná udržovací dávka je 1 inhalační tobolka (12 mikrogramů) 2x denně. Foradil by měl být předepisován pouze jako přídavná léčba k inhalačnímu kortikosteroidu. U dětí ve věku 5 12 let je doporučována léčba kombinovaným přípravkem obsahujícím inhalační kortikosteroid a dlouhodobě působícího beta2-agonistu (LABA), kromě případů, kde je vyžadováno samostatné podávání inhalačního kortikosteroidu a dlouhodobě působícího beta2-agonisty (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití a bod 4.8 Nežádoucí účinky). Maximální doporučená denní dávka je 24 mikrogramů. Foradil se nemá používat k úlevě od akutních příznaků astmatického záchvatu. V případě astmatického záchvatu je nutno použít krátkodobě působící beta2-agonisty (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). Profylaxe bronchospasmu vyvolaného námahou nebo před expozicí známému alergenu, kterému se nelze vyhnout Obsah 1 inhalační tobolky (12 mikrogramů) se inhaluje 15 minut před námahou nebo expozicí alergenu. U pacientů s perzistentním astmatem může být užívání Foradilu klinicky indikováno k prevenci bronchospasmu vyvolaného námahou nebo před expozicí známému alergenu, kterému se nelze vyhnout, ale léčba astmatu by měla zahrnovat také ICS. Foradil není vhodný pro děti mladší než 5 let. 2/11
Dospělí a děti ve věku 5 let nebo starší Bronchodilatační účinek Foradilu je stále výrazný i za 12 hodin po inhalaci. U většiny pacientů s chronickým stavem bronchokonstrikce je udržovací dávka, podávaná dvakrát denně, dostačující pro zvládnutí onemocnění a to jak ve dne, tak i v noci. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Formoterol, léčivá látka obsažená ve Foradilu, patří do třídy dlouhodobě působících beta2-adrenergních agonistů. Ve studiích se salmeterolem, jiným dlouhodobě působícím beta2-agonistou, byl pozorován vyšší počet úmrtí souvisejících s astmatem u pacientů léčených salmeterolem (13/13176) oproti placebu (3/13179). Žádná adekvátní studie, na jejímž základě by bylo možno rozhodnout, zda je frekvence úmrtí souvisejících s astmatem u Foradilu zvýšena, nebyla provedena. Doporučené dávkování Dávkování Foradilu je nutno stanovit individuálně pro každého pacienta; mělo by se jednat o nejnižší možnou dávku postačující k dosažení terapeutického cíle. Maximální doporučená dávka se nesmí překročit (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání). Protizánětlivá léčba Pokud léčíte pacienty s astmatem, používejte Foradil, dlouhodobě působícího beta2- agonistu (LABA), pouze jako přídavnou léčbu k inhalačnímu kortikosteroidu (ICS) u pacientů, u kterých nebylo dosaženo dostatečné kontroly samotným ICS, nebo u kterých závažnost onemocnění ospravedlňuje zahájení léčby oběma přípravky, tedy ICS a LABA. U dětí ve věku 5 12 let je doporučována léčba kombinovaným přípravkem obsahujícím ICS a LABA, kromě případů, kde je vyžadováno samostatné podávání ICS a LABA (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání a bod 4.8 Nežádoucí účinky). Foradil se nemá používat současně s jiným LABA. Kdykoli je předepsán Foradil, je nutné u pacientů zhodnotit současnou protizánětlivou léčbu. Pacienti musí být upozorněni, že po zahájení léčby Foradilem, a to i při zlepšení celkového stavu, mají pokračovat v nezměněné protizánětlivé terapii, kterou dosud používali. Jakmile jsou příznaky astmatu pod kontrolou, může být zváženo postupné snížení dávek Foradilu. Po snížení dávkování je důležité pravidelné monitorování pacientů. Měla by být použita nejnižší účinná dávka Foradilu. Exacerbace astmatu Klinické studie s Foradilem naznačovaly vyšší incidenci těžké exacerbace astmatu u pacientů, kteří užívali Foradil, než u těch, kteří dostávali placebo, zejména u pacientů 3/11
ve věku 5 12 let (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky). Tyto studie neumožňují přesné kvantitativní vyjádření rozdílů ve frekvenci závažné exacerbace astmatu mezi léčenými skupinami. Pokud symptomy onemocnění přetrvávají nebo počet dávek Foradilu není dostatečný pro léčbu astmatu a symptomy se stupňují, znamená to obvykle zhoršení stavu základního onemocnění a lékař by měl antiastmatickou terapii přehodnotit. V průběhu exacerbace astmatu nesmí být zahájena léčba Foradilem ani nesmí být zvyšováno dávkování. Foradil se nesmí užívat k úlevě od akutních astmatických obtíží. V případě akutního záchvatu je nutno použít krátkodobě působící beta2-sympatomimetikum. Pacienti musí být informováni, aby v případě náhlého zhoršení astmatu vyhledali okamžitě lékařskou pomoc. Současná onemocnění Zvýšená péče a dohled s důrazem na omezení dávky Foradilu je nutný u pacientů s následujícími onemocněními: ischemická choroba srdeční, srdeční arytmie (zejména III. stupeň AV blokády), těžká srdeční dekompenzace, idiopatická subvalvulární stenóza aorty, těžká hypertenze, aneurysma, feochromocytom, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, thyreotoxikóza, prokázané nebo předpokládané prodloužení intervalu QT (QTc > 0,44 sec.) viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce. U pacientů s diabetem se vzhledem k hyperglykemickému účinku beta2-agonistů včetně Foradilu doporučují častější kontrolní vyšetření glykemie. Hypokalemie Při léčbě beta2-agonisty včetně Foradilu je možnost vzniku těžké hypokalemie. Hypokalemie může zvyšovat náchylnost k srdeční arytmii. Zvláštní pozornost je nutná u pacientů s těžkým astmatem, protože hypokalemie může být potencována hypoxií a souběžnou medikací (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce). U těchto případů se doporučuje monitorovat hladinu sérového kalia. Paradoxní bronchospasmus Stejně jako u ostatní inhalační terapie, je nutné pamatovat na možnost vzniku paradoxního bronchospasmu. Pokud k tomuto stavu dojde, musí být léčba ihned přerušena a nahrazena jinou alternativní léčbou. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Foradil, stejně jako jiná beta2-mimetika, by měl být podáván s opatrností u pacientů léčených léky, jako jsou např. chinidin, disopyramid, prokainamid, fenothiaziny, antihistaminika, inhibitory monoaminoxidázy, makrolidy a tricyklická antidepresiva nebo jakékoli jiné známé léky, které prodlužují interval QT, protože vliv sympatomimetik na kardiovaskulární systém může být těmito přípravky zesílen. Léky známé tím, že prodlužují interval QT, zvyšují riziko vzniku komorových arytmií (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). Současné podání s jinými sympatomimetiky může zesílit nežádoucí účinky Foradilu. 4/11
Při současné terapii xantinovými deriváty, steroidy nebo diuretiky může dojít k umocnění možného hypokalemického účinku beta2-mimetik (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). Hypokalemie může zvýšit vnímavost k srdečním arytmiím. U pacientů podstupujících současně anestezii halogenovanými uhlovodíky je zvýšené riziko arytmií. Bronchodilatační účinky formoterolu mohou být zesíleny anticholinergiky. Beta - adrenergní blokátory mohou oslabit nebo antagonizovat účinek Foradilu. Proto by Foradil neměl být podáván současně s beta-adrenergními blokátory (včetně očních kapek), pokud pro jejich užití nejsou nezbytné důvody. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství Doposud nebyla dostatečně prokázána bezpečnost užívání Foradilu v obobí těhotenství a kojení. Užívání Foradilu v těhotenství je možné jedině tehdy, pokud neexistuje žádná bezpečnější alternativa. Stejně tak jako jiná beta2-sympatomimetika, formoterol může svým relaxačním účinkem působit na hladké svaly dělohy. Kojení Není dosud známo, zda formoterol přestupuje do mateřského mléka. Přítomnost léčivé látky byla zjištěna v mléce samic potkanů, a proto by matky užívající Foradil, neměly kojit. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pacienti, u kterých se při léčbě objevily závratě nebo jiné obdobné nežádoucí účinky, by se měli vyvarovat řízení a obsluhovaní strojů. 4.8 Nežádoucí účinky Těžká exacerbace astmatu Placebem kontrolované klinické studie s Foradilem trvající nejméně 4 týdny naznačují vyšší výskyt závážné exacerbace astmatu u pacientů, kteří dostávali Foradil (0,9% pro 10 až 12 mikrogramů 2x denně; 1,9% pro 24 mikrogramů 2x denně) než u těch, kteří dostávali placebo (0,3 %), zejména u pacientů ve věku 5 12 let. Mladiství a dospělí s astmatem Ve dvou pivotních 12týdenních kontrolovaných klinických studiích (provedených pro registraci v USA) s kombinovaným náborem 1095 pacientů ve věku od 12ti let se těžká exacerbace astmatu (zhoršení astmatu vedoucí k hospitalizaci) objevila častěji s dávkou Foradilu 24 mikrogramů dvakrát denně (9/271, 3,3%) než u Foradilu 12 mikrogramů dvakrát denně (1/275; 0,4%), placeba (2/277, 0,7%) nebo albuterolu (2/272; 0,7%). Do další klinické studie, zaměřené na porovnání závažných nežádoucích účinků ve 5/11
vztahu k astmatu ve skupinách s nízkým a vysokým dávkováním, bylo zahrnuto 2085 pacientů. Výsledky této 16týdenní studie nevykazovaly zjevnou závislost na dávce Foradilu. Procento pacientů s těžkou exacerbací astmatu bylo v této studii poněkud vyšší pro Foradil, nežli pro placebo (3 skupiny z dvojitě zaslepené části studie: Foradil 24 mikrogramů 2x denně (2/527, 0,4%), Foradil 12 mikrogramů 2x denně (3/527; 0,6%) a placebo (1/514; 0,2%) a v otevřené skupině: Foradil 12 mikrogramů 2x denně plus zvýšení až o dvě další dávky denně (1/517; 0,2%). Děti s astmatem ve věku 5-12 let Bezpečnost Foradilu 12 mikrogramů dvakrát denně v porovnání s Foradilem 24 mikrogramů dvakrát denně a placebem byla sledována v jedné velké, multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené, 52týdenní klinické studii, do které bylo zařazeno 518 dětí s astmatem (ve věku 5 až 12 let) potřebujících denně bronchodilatancia a protizánětlivou terapii. Výskyt exacerbace astmatu byl častější u dětí, které dostávaly Foradil 24 mikrogramů 2x denně (11/171; 4%) a u dětí léčených Foradilem 12 mikrogramů 2x denně (8/171; 4,7%) než u dětí, které dostávaly placebo (0/176; 0,0%). Doporučená léčebná opatření viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání a bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití. Další nežádoucí účinky Nežádoucí účinky (Tabulka 1) jsou řazeny v sestupném pořadí četnosti výskytu takto: Velmi časté: ( 1/10); Časté: ( 1/100, < 1/10); Méně časté: ( 1/1 000, < 1/100); Vzácné: ( 1/10 000, < 1/1 000); velmi vzácné: (< 1/10 000), není známo ( z dostupných údajů nelze určit) včetně jednotlivých hlášených případů. V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti. Tabulka 1 Poruchy imunitního systému Velmi vzácné Poruchy metabolismu a výživy Není známo Psychiatrické poruchy Méně časté Poruchy nervového systému Časté Méně časté Velmi vzácné Srdeční poruchy Časté Méně časté Vzácné Hypersenzitivita (včetně hypotenze, urtikarie, angioneurotického edému, pruritu, exantému) Hypokalemie*, hyperglykemie* Agitovanost, úzkost, nervozita, insomnie Bolesti hlavy, třes Závratě Porucha chuti Palpitace Tachykardie Angina pectoris*, prodloužení QT intervalu 6/11
Velmi vzácné na EKG* Periferní edémy Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Méně časté Gastrointestinální poruchy Velmi vzácné Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Méně časté Vyšetření Bronchospasmus, včetně paradoxního bronschospasmu, podráždění hrtanu Nauzea Svalové křeče, myalgie Není známo Zvýšený krevní tlak* * Tyto nežádoucí účinky byly hlášeny během postmarketingového sledování u pacientů léčených Foradilem. Následující další nežádoucí příhody z postmarketingového sledování byly hlášeny u pacientů léčených Foradilem: Vyšetření: zvýšený krevní tlak (včetně hypertenze) Respirační, hrudní a mediastinální poruchy: kašel Poruchy kůže a podkožní tkáně: vyrážka Srdeční poruchy: fibrilace síní, angina pectoris, komorové extrasystoly, tachyarytmie 4.9 Předávkování Příznaky Při předávkování Foradilem dochází k příznakům typickým pro beta2-sympatomimetika, jako je: nauzea, zvracení, bolesti hlavy, třes, ospalost, srdeční palpitace, tachykardie, komorové arytmie, metabolická acidóza, hypokalemie, hyperglykemie, hypertenze. Léčba Doporučuje se symptomatická a podpůrná léčba. Pacienty v těžkém stavu je nutné hospitalizovat. Použití kardioselektivních betablokátorů je možné jen s velkou opatrností a pod dohledem lékaře, protože použití beta sympatolytik může vyvolat bronchospasmus. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: selektivní agonisté beta2 adrenergních receptorů ATC kód: R03AC13 Formoterol je silný agonista beta2 adrenergních receptorů. U pacientů s reverzibilní obstrukcí dýchacích cest působí bronchodilatačně. Účinek nastupuje velmi rychle (během 7/11
1 až 3 minut) a trvá ještě 12 hodin po inhalaci. V terapeutických dávkách jsou účinky na kardiovaskulární systém minimální a vyskytují se jen příležitostně. Formoterol inhibuje uvolnění histaminu a leukotrienů z pasivně senzibilizovaných lidských plic. U zvířat byly pozorovány některé protizánětlivé účinky, jako je potlačení edému a pokles kumulace zánětlivých buněk. Ve studiích in-vitro na průdušnici morčat bylo zjištěno, že racemická forma formoterolu a jeho (R,R)- a (S,S)-enantiomery jsou vysoce selektivní agonisté beta2-adrenoreceptorů. (S,S)-enantiomer byl 800 až 1000krát méně účinný než (R,R)-enantiomer a neovlivnil účinek (R,R)-enantiomeru na hladké svalstvo průdušnice. Nebyl prokázán žádný farmakologický podklad pro užití jednoho ze dvou enantiomerů přednostně před racemickou směsí. U člověka bylo prokázáno, že Foradil je účinný v prevenci bronchospasmu vyvolaného inhalačními alergeny, námahou, chladem, histaminem nebo metacholinem. Formoterol aplikovaný inhalátorem Aerolizer dvakrát denně v dávkách 12 mikrogramů nebo 24 mikrogramů působí u pacientů se stabilní CHOPN rychlý nástup bronchodilatace, která přetrvává ještě za 12 hodin, a která je subjektivně doprovázena zlepšením kvality života (užití dotazníku Saint George s Respiratory Questionnaire). 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Rozmezí terapeutických dávek Foradilu je 12 až 24 mikrogramů 2x denně. Informace o farmakokinetice formoterolu v plazmě byly získány u zdravých dobrovolníků po inhalaci vyšších dávek, než je doporučované rozpětí a u pacientů s CHOPN po inhalaci terapeutických dávek. Obsah nezměněného formoterolu vyloučeného močí byl užit jako míra celkové expozice. Množství vyloučené do moči odpovídá hladině léčiva v plazmě. Poločasy vylučování vypočtené pro plazmu a moč jsou podobné. Absorpce Po jednorázové inhalaci dávky 120 mikrogramů formoterol fumarátu zdravými dobrovolníky byl formoterol rychle absorbován a maximální koncentrace v plazmě 266 pmol/l bylo dosaženo za 5 minut po inhalaci. U pacientů s CHOPN po inhalaci 12 nebo 24 mikrogramů formoterol fumarátu dvakrát denně po dobu 12 týdnů byla průměrná plazmatická koncentrace formoterolu v rozsahu 11,5 až. 25,7 pmol/l, resp. 23,3 až 50,3 pmol/l za 10 minut, 2 hodiny a 6 hodin po inhalaci. Studie sledující kumulativní vylučování formoterolu močí a/nebo jeho (R,R)- a (S,S)- enantiomerů ukázaly, že dostupné množství formoterolu v oběhu stoupá v závislosti na inhalované dávce (12-96 mikrogramů). Po inhalaci 12 nebo 24 mikrogramů formoterol fumarátu dvakrát denně po dobu 12 týdnů exkrece nezměněného formoterolu močí vzrostla o 63 až 73% (poslední vs. první dávka) u pacientů s astmatem a o 19 až 38% u pacientů s CHOPN. Toto dává předpoklad k mírné akumulaci formoterolu v plazmě po opakovaném podávání. Rozdílná relativní akumulace jednotlivých enantiomerů nebyla po opakovaném podání pozorována. 8/11
Je pravděpodobné, že tak jak bylo popsáno u ostatních inhalačních přípravků, je většina formoterolu aplikovaného inhalátorem spolknuta a potom absorbována ze zažívacího traktu. Po perorálním podání 80 mikrogramů formoterol fumarátu značeného 3 H dvěma zdravým dobrovolníkům bylo nejméně 65% podané dávky absorbováno. Distribuce Vazba formoterolu na plazmatické bílkoviny je 61až 64%, na albumin lidského séra se váže 34%. V rozmezí koncentrací dosažených terapeutickými dávkami nedochází k úplné saturaci vazebných míst. Biotransformace Formoterol je v první řadě metabolizován; přímá glukuronidace je hlavní cesta biotransformačního procesu. O-demethylace následovaná glukuronidací je alternativní cesta biotransformace. Jen částečně dochází ke konjugaci se sírany a deformylaci následované konjugací se sírany. Mnoho izoenzymů metabolizuje formoterol glukuronidací (UGT1A1, 1A3, 1A6, 1A7, 1A8, 1A9, 1A10,2B7 a 2B15) a O-demethylací (CYP2D6, 2C19,, 2C9, a 2A6), což předpokládá nízký potenciál interakce s jinými léky inhibicí specifických enzymů, které se podílejí na metabolismu formoterolu. V terapeutické koncentraci formoterol neinhibuje izoenzymy cytochromu P450. Eliminace U pacientů s astmatem a CHOPN léčených formoterol fumarátem v dávce 12 nebo 24 mikrogramů 2x denně po dobu 12 týdnů bylo v moči nalezeno přibližně 10%, resp. 7%, nezměněného formoterolu. V moči byly nalezeny (R,R)- a (S,S)-enantiomery v množství 40% a 60%, přepočteno na vyloučený nezměněný formoterol, po jednorázové dávce (12 až 120 mikrogramů) zdravým dobrovolníkům a po jednorázovém a opakovaném podání pacientům s astmatem. Lék a jeho metabolity je úplně vylučován z organismu, asi 2/3 dávky podané prerorálně se vyloučí močí a 1/3 stolicí. Renální clearance formoterolu z krve je 150 ml/min. Po jednorázové inhalaci dávky 120 mikrogramů formoterol fumarátu zdravými dobrovolníky byl terminální poločas vylučování formoterolu z plazmy stanoven na 10 hodin a terminální poločas vylučování (R,R)- a S, S)-enantiomerů, vypočtený z vyloučení do moči potkanů, 13,9, resp. 12,3 hodiny. Zvláštní populace Pohlaví: po přepočtu na tělesnou hmotnost nebyl ve farmakokinetice formoterolu nalezen významný rozdíl mezi muži a ženami. Starší pacienti: U starších pacientů nebyla farmakokinetika formoterolu studována. Děti: Ve studii u dětí s astmatem ve věku 5 až 12 let, kterým byl podávám formoterol fumarát v dávkách 12-24 mikrogramů 2krát denně po dobu 12 týdnů, množství vyloučeného formoterolu v nezměněné formě stouplo, o 18 až 84% v porovnání s 9/11
množstvím naměřeným po první dávce. Akumulace u dětí nepřevyšovala hodnotu u dospělých, kde vzrostla o 63 až 73% (viz výše). U dětí bylo v moči nalezeno přibližně 6 % dávky formoterolu v nezměněné formě. Zhoršená funkce ledvin nebo jater: U pacientů se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin nebyla farmakokinetika formoterolu studována. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Mutagenita I přes široké spektrum provedených testů na mutagenitu nebyly v in vivo a in vitro studiích nalezeny žádné genotoxické účinky. Karcinogenita Ve dvouleté studii na potkanech a myších nebyly prokázány karcinogenní účinky. U samců myší, kterým byly podávány vysoké dávky, bylo zaznamenáno mírné zvýšení výskytu benigních tumorů nadledvin ze subkapsulárních buněk. Nicméně tyto nálezy nebyly pozorovány ve druhé studii, kde byly podávány myším vysoké dávky; zde došlo k patologickým změnám zvýšení výskytu benigních tumorů hladkého svalstva v oblasti genitálií u samic a tumorů na játrech u obou pohlaví studovaných zvířat. Nádory hladkého svalstva jsou známým účinkem beta-sympatomimetik podávaných hlodavcům ve vysokých dávkách. Dvě studie na potkanech, které zahrnovaly různé dávkové rozmezí, ukázaly vzestup výskytu mezovariálních leiomyomů. Tato benigní neoplazmata jsou u potkanů typická a souvisí s dlouhodobou léčbou a s vysokými dávkami beta2-adrenergních látek. Byl také zjištěn zvýšený výskyt ovariálních cyst a benigních granulóza/ thekálních buněčných tumorů. Je známo, že beta sympatomimetika působí na ovaria u samic potkanů a jsou pravděpodobně specifická pro hlodavce. Výskyt jiných druhů nádorů zjištěných v první studii při používání vysokých dávek byl ještě v rozmezí v minulosti sledované populace a výskyt těchto nádorů nebyl zjištěn při nízkých dávkách. Výskyt žádného typu nádoru nebyl statisticky významně zvýšen při použití nízkých dávek. Obdobné nálezy byly i ve druhé studii, kde byla dávka, která vedla k expozici 10x vyšší, než je maximální doporučená dávka formoterolu pro dospělé. Na základě těchto nálezů a nepřítomnosti mutagenního účinku, je možné uzavřít, že použití formoterolu v terapeutických dávkách nepředstavuje karcinogenní riziko. Reprodukční toxicita Při pokusech na zvířatech nebyl zjištěn žádný teratogenní účinek, po perorálním podání byl formoterol vylučován do mléka potkaních samic. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Monohydrát laktosy, želatina (tobolka), černý inkoust (šelak, černý oxid železitý, propylenglykol, roztok amoniaku 28 %). 10/11
6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C, v původním vnitřním obalu. Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 6.5 Druh obalu a velikost balení Blistr Alu/Alu (polyamid/ aluminium/aluminium/pvc folie), inhalátor (ústní nástavec a tělo béžové, dno a víčko modré, krabička). Velikost balení: 30x 12 mikrogramů 60x 12 mikrogramů Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Aby byla zajištěná správná aplikace léku, lékař nebo jiný zdravotnický personál musí poučit pacienta: a ukázat mu, jak inhalátor používat; vydávat tobolky jen spolu s inhalátorem; že tobolky jsou určeny pouze pro inhalaci a nesmějí se polykat. Podrobný postup inhalace je uveden v příbalové informaci. Je velmi důležité upozornit pacienta na to, že se želatinové tobolky mohou rozpadnout na malé částice a vniknout při inhalaci do úst nebo krku. S cílem minimalizovat tyto příhody se doporučuje, aby tobolky nebyly propichovány více než jedenkrát. Nicméně tobolky jsou vyrobeny z jedlé želatiny, která není škodlivá. Tobolky mají být vyjmuty z blistru bezprostředně před použitím. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Novartis s.r.o., Praha, Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 14/156/98-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 12. 8. 1998 / 13.4.2011 10. DATUM REVIZE TEXTU 9.2.2012 11/11