Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb. Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu ethanolu nejméně 20 % objemových nebo více 1b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihu nebo destilátu, který byl vyroben mimo území České republiky IČO, byloli přiděleno: Stock PlzeňBožkov s.r.o. 27904636 Místo podnikání (u fyzických osob) : Plzeň Palírenská 641/2 32600 Druh lihu/kategorie destilátu: Číslo šarže/datum výroby/dodávky: 378081111 zámořský rum 95 824 1.1.201221.9.2012 Země původu lihu, destilátu: Nizozemí Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení formou úředně ověřeného překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových): Obsah metanolu (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu): Identifikační číslo Protokolu: Dodavatel: E&A Scheer BV, Herengracht 316, 1016 CD Amsterdam Obsah 2propanolu [izopropylalkoholu] (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu): 95,4 <100 <100 Identifikace a adresa laboratoře: Datum vystavení: 23978/2012 Zkušební laboratoř 1384 akreditovaná ČIA, Plzeňská 165, Klatovy 26.9.2012 Ing. Václav Šitner 27.9.12 Email: Tel: Mobil: vaclav.sitner@stock.cz 378 081 278 602 102 727 Podpis:
2. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která byla vyrobena na území České republiky: Výrobce IČO, byloli přiděleno: Stock PlzeňBožkov s.r.o. 27904636 Místo podnikání (u fyzických osob) : Plzeň : balení, včetně % obsahu alkoholu Odpovědná osoba výrobce: Ing. Václav Šitner 27.9.12 Palírenská 641/2 32600 lihoviny: Množství ks balení: Číslo šarže/datum výroby: L2001A00/1L2258Z59/9 Email: Tel: Mobil: vaclav.sitner@stock.cz 378 081 278 602 102 727 Podpis: 378081111 175 926 37 572,01 Key Rum Caribbean White 0,5 37,5% rum 104 759 19 642,3 Key Rum Caribbean White 1 37,5% rum 23 468 8 800,5 Key Spiced Caribbean Gold 0,5 35,0% lihovina 29 219 5 113,3 Key Spiced Caribbean Gold 1 35,0% lihovina 3 390 1 186,5 Key Rum Caribbean Dark 4 YO 0,5 37,5% rum 15 090 2 829,4 175 926 37 572,01
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Místo podnikání (u fyzických osob): IČO, byloli přiděleno: viz.níže : viz.níže balení, včetně % obsahu alkoholu: lihoviny: Množství ks balení: Email: Tel: viz.níže viz.níže viz.níže Podpis Číslo šarže/datum výroby: L2001A00/1L2258Z59/9 20770 5960,6 Key Rum Caribbean White 0,5 37,5% rum 6 809 1 276,7 Key Rum Caribbean White 1 37,5% rum 9 026 3 384,8 Key Spiced Caribbean Gold 0,5 35,0% lihovina 1 680 294,0 Key Spiced Caribbean Gold 1 35,0% lihovina 2 430 850,5 Key Rum Caribbean Dark 4 YO 0,5 37,5% rum 825 154,7 20 770 5 960,63 Provozovatel potravinářského podniku Zodpovědná osoba IČO Obec, Ulice, PSČ Email Telefon Hradišťská 407, Polabiny, JIP východočeská a.s. 27464822 Pardubice 533 52 Jan Plšek jan.plsek@jipnapoje.cz 602 406 202 Elko velkoobchod nápojů s.r.o. 26366487 Podnikatelská 20, Plzeň 301 00 Teodor Lejsek t.lejsek@elkonapoje.cz 603 870 640 Wine Life a.s. 28212771 Železná 689/7b, Brno, Horní Heršpice 619 00 Tomáš Weinberger tomas.weinberger@wineli fe.cz 602 504 291 Znojemská 5433/80c, Jihlava Vrtal s.r.o. 26303493 586 01 Aleš Vrtal alesvrtal@seznam.cz 603 223 702 ČAS Čechovský 15579905 Alešova 14, Hodonín 695 01 Petr Čechovský alko@cashod.cz 602 509 886 Bohuslav Hruška 16835042 Božetice 66, Milevsko 399 01 Bohuslav Hruška boby.cb@seznam.cz 777 333 619 Europacific spol.s.r.o. 43002234 J.Želivského 2200, Praha 130 00 Bohuslav Hruška boby.cb@seznam.cz 777 333 619 LESKO Velkoobchod nápojů s.r.o. 25521322 K Rybníkům 326, Zlín 760 01 Radek Coural radek.coural@leskozlin.cz 603 145 245 U Řeky 909, Ostrava Hrabová Benstar s.r.o. 26839148 720 00 Jiří Starostka jiri.starostka@benstar.cz 737 215 050
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku IČO, byloli přiděleno: Místo podnikání (u fyzických osob): : lihoviny: Číslo šarže/datum výroby: viz.níže L2001A00/1L2258Z59/9 balení, včetně % obsahu Množství ks balení: alkoholu: 0 0,0 Email: Tel: Podpis Key Rum Caribbean White 0,5 37,5% rum Key Rum Caribbean White 1 37,5% rum Key Spiced Caribbean Gold 0,5 35,0% lihovina Key Spiced Caribbean Gold 1 35,0% lihovina Key Rum Caribbean Dark 4 YO 0,5 37,5% rum