Laboratorní příručka Ústav soudního lékařství FNO

Transkript

1 Fakultní nemocnice Ostrava 17. listopadu 1790, Ostrava-Poruba Ústav soudního lékařství FNO Evid. značka: Identifikace: Identifikace výtisku: PL-ÚSL Nahrazuje: 02 SOP-LAB-ÚSL-05 Příjem biologického materiálu (revize 02) Revize: 03 účinnost od: Výtisk jediný originál výtisku (výtisk z elektronické podoby má informativní charakter) Rozdělovník: - přednosta Ústavu soudního lékařství a jemu přímo podřízení zaměstnanci - vedoucí laborantka Ústavu soudního lékařství a jí přímo podřízení zaměstnanci - správce dokumentace Zpracoval: Přezkoumal: Schválil: datum: datum: datum: Bc. Romana Obadálková RNDr. Marie Staňková, Ph.D. MUDr. Igor Dvořáček, Ph.D. vedoucí laborantka ÚSL FN Ostrava odborný pracovník v laboratorních metodách ÚSL FNO přednosta ÚSL FNO

2 Strana: 2/18 Obsah 0 Členění Ústavu soudního lékařství Seznam použitých zkratek Identifikace pracoviště Úroveň pracoviště Seznam nabízených vyšetření Metody používané pro nabízená vyšetření Přehled pracovišť ÚSL Charakteristika laboratoří ÚSL Laboratoře ÚSL se dělí podle zaměření: Charakteristika pitevního traktu ÚSL Odběry vzorků Základní informace Hlavní chyby při odběrech vzorků Chyby při přípravě nemocného Chyby při adjustaci, skladování a transportu Odběr biologického materiálu pro toxikologickou laboratoř Ethanol a těkavé látky Léky a drogy Houby Speciální vyšetření novorozenci Karboxyhemoglobin (COHb) Vlasy Odběr biologického materiálu pro sérologickou laboratoř Odběr materiálu pro histologickou laboratoř Odběr biologického materiálu z pitevny Odběry vzorků orgánů k histologickému vyšetření Odběry krve a moče k toxikologické analýze Odběr materiálu k DNA analýze Výtěry z tělních otvorů Odběr vlasů k trichologickému vyšetření Odběr materiálu z pod nehtů Příjem a zpracování vzorků biologického materiálu Příjem biologického materiálu pacienta Kritéria pro přijetí vzorků Údaje na žádance o toxikologické vyšetření Identifikace biologického materiálu Identifikace biologického materiálu pacienta při příjmu do toxikologické laboratoře k vyšetření ethanolu v krvi nebo na přítomnost drog pro potřeby PČR Způsoby dodání biologického materiálu do laboratoře Evidence přijatého biologického materiálu Skladování přijatého biologického materiálu Kritéria pro odmítnutí biologického materiálu Řešení neshod při příjmu materiálu Řešení neshod Řešení stížností Vydávání závěrečných zpráv Příjem těla zemřelého a vedení dokumentace Nakládání s dokumenty Bezpečnost při práci se vzorky Hygienická opatření Interní kontrola kvality Stanovení hladiny ethanolu metodou plynové chromatografie Stanovení hladiny ethanolu imunochemickou metodou Screening (imunometody)... 17

3 Strana: 3/ Kvalitativní analýza chromatografickými metodami GC-MS LC-MS TLC Externí kontrola kvality Účast na externích kontrolách kvality Akreditace vybraných metod... 18

4 Strana: 4/18 0 Členění Ústavu soudního lékařství 1. Ústav soudního lékařství je organizačně rozdělen na dvě části: - autoptická část (pitevní trakt) - laboratorní část 2. Laboratoře jsou členěny, dle svého zaměření, na laboratoř: - toxikologickou - histologickou - sérologickou 3. Činnost ÚSL vychází z platných právních předpisů (zákon 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování) a koncepce oboru soudního lékařství. 4. ÚSL tvoří jednotný funkční, organizační a hospodářský celek. V právních vztazích je zastupován kompetentním pracovištěm FNO. Budova ÚSL je umístěna v areálu FNO jako samostatný objekt mezi Ústavem patologie a budovou Krevního centra. 5. Pracoviště provádí požadovaná vyšetření jednak jako výkony hrazené zdravotní pojišťovnou pro klinická pracoviště, dále pro potřeby PČR na fakturu a pro samoplátce za úhradu dále za úhradu pro mimozdravotnické žadatele (PČR,zaměstnavatelé, samoplátci). 6. Ceny vyšetření jsou stanoveny v Ceníku služeb FNO, dostupném na webových stránkách FNO. 7. Mimozdravotničtí žadatelé (podniky, firmy, PČR atd.) hradí požadovaná vyšetření formou vystavené faktury a mají s oddělením sjednanou písemnou Smlouvu o dílo. Klient samoplátce obdrží výsledek po uhrazení složenky vyšetření buď přímo na recepci ÚSL, event. po zaplacení faktury nebo složenky. 8. Žadatelům jsou poskytovány odborné konzultace v souvislosti s prováděnými vyšetřeními a pitvami. 9. Podle zákona č.256/2001 Sb. o pohřebnictví, ve znění pozdějších předpisů je pohřebím službám účtována částka za uložení těla zemřelého. Platné ceny jsou uvedeny v aktuálním Ceníku zdravotnických služeb na intranetu FNO. 1 Seznam použitých zkratek FNO Fakultní nemocnice Ostrava ÚSL Ústav soudního lékařství PČR Policie České republiky GC-MS Plynový chromatograf s hmotnostní detekcí LC-MS Kapalinový chromatograf s hmotnostní detekcí LC-IT-TOF Kapalinový chromatograf s iontovou pastí a detektorem TOF (měření doby průletu iontů) GC-FID Plynový chromatograf s plameno-ionizační detekcí TLC Tenkovrstevná chromatografie RZP Rychlá zdravotnická pomoc LPMLPZ List o prohlídce zemřelého DNA Deoxyribonukleová kyselina

5 Strana: 5/18 MKN10 Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ZZ Zdravotnické zařízení IČZ Identifikační číslo zařízení PSJ Předpis systému managementu kvality OPLM Odborný pracovník v laboratorních metodách EQC Externí kontrola kvality EQA Externí kontrola kvality GFTCH Společnost pro toxikologickou a forenzní chemii (Gesellschaft für Toxikologische und Forensische Chemie) QSA dovednostní test externí kontroly kvality (Qualitative Screening Analysis) BTMF dovednostní test externí kontroly kvality (Illicit Drug in Serum) 2 Identifikace pracoviště Název organizace Ústav soudního lékařství FN Ostrava Sídlo 17. listopadu 1790, Ostrava-Poruba, Přednosta MUDr. Igor Dvořáček, Ph.D. igor.dvoracek@fno.cz Kontakty Recepce: , fax: Přednosta: Toxikologická laboratoř: Pohotovostní služba: Provozní doba Pondělí pátek: hodin Pohotovost na telefon: pondělí pátek: hodin Sobota neděle a svátky: nepřetržitě 2.1 Úroveň pracoviště 1. ÚSL obhájilo v rámci reakreditace FNO mezinárodní akreditaci Joint Commission International (JCI) v červnu letošního roku. 2. Toxikologická laboratoř ÚSL je od září 2012 držitelem akreditace ČIA dle ISO normy Seznam nabízených vyšetření Název vyšetření Zkratka Vyšetřovaný materiál Dostupnost Fyziologické hodnoty Jednotky Vysvětlivky Ethanol EtOH Krev, sérum, moč Po-Pá < 0,1 g/kg kvantifikace v moči a krvi Ethylenglykol EG Krev, sérum, moč Po-Pá 0 mg/l kvantifikace v moči a krvi Metanol MetOH Krev, sérum, moč Po-Pá 0 g/kg průkaz v moči a krvi

6 Strana: 6/18 Název vyšetření Zkratka Vyšetřovaný materiál Dostupnost Fyziologické hodnoty Jednotky Vysvětlivky Toluen Tol Krev, sérum, moč Po-Pá 0 g/l průkaz v moči a krvi Kyselina hippurová KH Moč Po-Pá <1,0 g/l průkaz v moči Karboxyhemoglobi_ COHb Krev ( EDTA) Po-Pá 0 % Kyanidy CN Krev, sérum Po-Pá 0 mg/l Opiáty OPI Krev, sérum, moč, smolka Po-Pá 0 mg/l Amfetaminy AMF Krev, sérum, moč, smolka Po-Pá 0 mg/l Cannabinoidy CANN Krev, sérum, moč, smolka Po-Pá 0 mg/l ng/ml Benzodiazepiny BZD Krev, sérum, moč Po-Pá 0 mg/l Antidepresiva ATD Krev, sérum, moč Po-Pá 0 mg/l Beta - blokátory Krev, sérum, moč Po-Pá 0 mg/l Analgetika Krev, sérum, moč Po-Pá 0 mg/l Paracetamol PAR Krev, sérum, moč Po-Pá 0 mg/l Hypnotika Krev, sérum, moč Po-Pá 0 mg/l Jiné látky a léčiva Krev, sérum, moč Po-Pá 0 mg/l Spory hub Střevní a žalud. obsah Po-Pá - - nutná konzultace Amanitiny Krev, sérum, moč Po-Pá 0 - Kokain COC Krev, sérum, moč PO-Pá 0 mg/l v moči a v krvi průkaz, nutná konzultace Psylocin Moč Po-Pá 0 - v moči průkaz Perorální antidiabetika PAD Krev, sérum, moč PO-Pá 0 mg/l Přehled akreditovaných metod je uveden v kapitole číslo této laboratorní příručky. Během pohotovostní služby se provádí základní toxikologický screening moče, žaludečního obsahu a analýza krve na vybrané parametry (EtOH, EG, MetOH, Tol, COHb, CN, PAR, BZD). V případně život ohrožujícího stavu pacienta, po předchozí konzultaci se sloužícím toxikologem, možno provést i kvantifikaci vybraných látek v krvi.

7 Strana: 7/18 4 Metody používané pro nabízená vyšetření 1. Průkaz a stanovení ethanolu v krvi a moči - plynová chromatografie s plameno-ionizační detekcí, za využití head - space metody (GC FID). 2. Průkaz a stanovení ethylenglykolu v krvi a moči plynová chromatografie s hmotnostní detekcí (GC- MS). 3. Průkaz a stanovení těkavých látek v krvi a moči plynová chromatografie s plameno-ionizační detekcí, za využití head - space metody (GC FID). 4. Průkaz léků v moči, žaludečním obsahu, příp. zvratcích - chromatografie na tenké vrstvě (TLC), plynová chromatografie s hmotnostní detekcí (GC MS), kapalinová chromatografie s hmotnostní detekcí (LC MS). 5. Průkaz drog v biologickém materiálu - imunoenzymatické metody, chromatografie na tenké vrstvě (TLC), plynová chromatografie s hmotnostní detekcí (GC MS), kapalinová chromatografie s hmotnostní detekcí (LC MS). 6. Průkaz průmyslových a rostlinných jedů v biologickém materiálu - imunoenzymatické metody, chromatografie na tenké vrstvě (TLC), plynová chromatografie s hmotnostní detekcí (GC MS), kapalinová chromatografie s hmotnostní detekcí (LC MS), kapalinová chromatografie s TOF detekcí (LC IT TOF). 7. Stanovení léků a drog v krvi - plynová chromatografie s hmotnostní detekcí (GC MS), kapalinová chromatografie s hmotnostní detekcí ( LC MS). 8. Stanovení paracetamolu v krvi - imunoenzymatická metoda. 9. Stanovení COHb v krvi - spektrofotometricky. 10. Houby určení spór mikroskopicky v žaludečním a střevním obsahu, příp. pokrmu z hub 5 Přehled pracovišť ÚSL 5.1 Charakteristika laboratoří ÚSL Laboratorní trakt tvoří samostatnou část ÚSL a je od ostatních prostor ústavu oddělen hygienickým filtrem. Pracoviště má v souladu se svými prostorovými, přístrojovými a personálními možnostmi stanoven seznam laboratorních vyšetření, která může realizovat a která jsou zároveň uvedena v seznamu výkonů, placených zdravotními pojišťovnami Laboratoře ÚSL se dělí podle zaměření: - Toxikologická laboratoř o toxikologická část práce toxikologické laboratoře je zaměřena na analytické rozbory biologického materiálu pro potřeby klinických pracovišť v regionu, pro potřeby orgánů činných v trestním řízení, při vyžádání ze strany firem (kontroly zaměstnanců), pro samoplátce a pro potřeby lékařů v rámci prováděných pitev. Jde především o záchyt, identifikaci a stanovení medikamentů, těkavých látek, průmyslových jedů, zneužívaných látek (drog), aj.

8 Strana: 8/18 o laboratoř vyšetření alkoholu na ÚSL se provádí vyšetření krve, moče a tkání na ethanol v rámci provedených pitev, na žádost orgánů činných v trestním řízení a pro potřeby klinických pracovišť, na žádost zaměstnavatele a pro soukromé osoby.pro samoplátce. - Histologická laboratoř zpracovává nekroptický materiál odebraný při všech pitvách prováděných na ÚSL. - Sérologická laboratoř provádí se zde vyšetření krve, odebrané při pitvách, na určení krevní skupiny. 5.2 Charakteristika pitevního traktu ÚSL Pitevní trakt tvoří oddělený úsek ÚSL. Je umístěn samostatně v zadní části oddělení, aby byl umožněn přístup pohřebním službám. Je tvořen pitevnou, místností pro příjem zemřelých tzv. přípravnou a místností, ve které jsou umístěny chladicí boxy pro uložení zemřelých. - na ÚSL se provádějí soudní a zdravotní pitvy. Soudní lékař provádí pitvy osob zemřelých mimo zdravotnická zařízení, rozhodne-li prohlížející lékař o jejich provedení. Dále provádí pitvy při úmrtí během převozu sanitou a při úmrtí v ambulanci. O provedení pitvy zdravotní rozhoduje prohlížející lékař zápisem do LPZ (List o prohlídce mrtvého zemřelého) Soudní pitvu nařizuje orgán činný v trestním řízení podle platných právních předpisů. - transport těla zemřelého mimo nemocnici provádí pohřební služba. Transport zemřelého v nemocnici spadá do kompetence nemocničních sanitářů, úmrtí ve vozidle RZP řeší posádka vyložením těla na ÚSL. - Označení zemřelého se provádí tak, že pracovník pohřební služby napíše na dolní končetinu popisovacím fixem příjmení zemřelého podle přiloženého Listu o prohlídce mrtvého (LPM). - označení zemřelého provádí pracovník pohřební služby tak, že nesmývatelným fixem napíše na dolní končetinu jméno, příjmení a datum narození zemřelého. Po pitvě je tělo zemřelého společně s LPZ vydáno pitevním sanitářem pohřební službě, u které byl pozůstalými vyžádán pohřeb. Administrativní pracovnice ÚSL předá originál LPZ a jeho dvě kopie pohřební službě a matrice. Jednu kopii LPZ LPM s průvodním listem k pitvě zemřelého zakládá administrativní pracovnice do pitevního protokolu. - pitvu provádí lékaři a pitevní sanitáři při dodržení všeobecně platných standardních postupů. V průběhu pitvy provádí administrativní pracovnice písemný zápis, který diktuje lékař provádějící pitvu. - po ukončení pitevního provozu odnese pitevní sanitář biologický materiál v odběrových nádobách do příjmové laboratoře ÚSL, kde je předán pověřené laborantce. Odběr biologického materiálu z pitevny je uveden v kapitole Příjem biologického materiálu z pitevny. Pitevní sanitář ÚSL přijímá tělo zemřelého v pracovní době. Mimo pracovní dobu jsou zemřelí uloženi do chladicího zařízení pracovníky pohřební služby, sloužícími sanitáři FNO nebo posádkou RZP. Listy o prohlídce zemřelého jsou vkládány do uzamykatelného boxu spolu s cennostmi zemřelého, po převzetí pitevními sanitáři jsou cennosti uloženy do uzamykatelné skříňky a jejich uložení je zadokumentováno v knize. 6 Odběry vzorků 6.1 Základní informace Toxikologická laboratoř ÚSL provádí analýzy a zpracování biologických vzorků přijatých jak ze zdravotnických, tak i mimozdravotnických pracovišť. Dále provádí zpracování vzorků odebraných při pitvě. Požadavky na vzorky jsou řešeny v kapitole Příjem a zpracování vzorků biologického materiálu.

9 Strana: 9/ Hlavní chyby při odběrech vzorků Postupně jsou zdůrazněny hlavní chyby při odběrech žilní krve: - chyby při přípravě nemocného, - chyby při adjustaci, skladování a transportu Chyby při přípravě nemocného Odběr krve nesmí být proveden z místa, kde je zavedena infúze. Místo vpichu nesmí být znečištěno látkou, která je následně v krvi stanovována (např. ethanolová dezinfekce při stanovování ethanolu v krvi) Chyby při adjustaci, skladování a transportu - nedostatečné označení zkumavky s biologickým materiálem, - potřísnění zkumavky biologickým materiálem, - vystavení biologického materiálu vysokým teplotám během transportu, - zaslání nevhodného biologického materiálu k analýze. 6.3 Odběr biologického materiálu pro toxikologickou laboratoř Ethanol a těkavé látky K odběru se používají jednorázové odběrové soupravy fy Sarstedt nebo systém Monovette, příp. skleněné zkumavky, které musí být zajištěny proti otevření. Odběr se nesmí provádět do zkumavek s gelem fy Sarstedt (hnědý uzávěr) z důvodu falešně pozitivních nálezů (průkaz toluenu). Množství potřebné krve: 1 zkumavka o obsahu 10 ml srážlivé krve Léky a drogy Pro screeningové toxikologické vyšetření léků a drog je prioritně potřeba odebrat moč, event. žaludeční obsah. V krvi je následně prováděna (na vyžádání) kvantifikace prokázaných látek. Před dodáním do laboratoře doporučujeme skladovat biologický materiál při teplotě 2-8 C. - moč - odběr vždy do čistých, suchých nádob; pokud byl použit na umytí nádob desinfekční prostředek, je nutno provést řádný výplach, neboť stopy dezinfekčních prostředků mohou vést ke zkreslení výsledku. Minimální množství moče k toxikologickému vyšetření je 30 ml (s výjimkou dětských pacientů nebo v opodstatněných případech), - žaludeční obsah první podíl výplachu žaludku (příp. zvratky), cca ml, - krev minimálně 1 zkumavka o obsahu 10 ml srážlivé krve, v případě požadavku na kvantifikaci (stanovení koncentrace) prokázaných léků nebo drog je třeba odebrat 2 zkumavky Houby Diagnostika akutních otrav houbami: - první podíl žaludečního obsahu (výplachu) příp. střevní výplach - při delším časovém intervalu mezi požitím hub a hospitalizací, - zbytky hub a požitého jídla pokud jsou k dispozici, - při požadavku na vyšetření amanitinů v biologickém materiálu se vyšetření provádí v krvi, event. v moči, ne v pokrmu Speciální vyšetření novorozenci - smolka, maximální množství, - moč, alespoň 5 ml, - vlasy, maximální množství.

10 Strana: 10/ Karboxyhemoglobin (COHb) - 1 zkumavka nesrážlivé krve Vlasy - odběr se provádí při podezření na chronické zneužívání návykových látek, kdy se z týlní krajiny ustřihne pramen vlasů o délce cca 10 cm a tloušťce tužky. Pramen je nutno před odstřižením svázat, aby došlo k zachování celistvosti pramenu a označit tu část, která se nacházela u kořínků vlasů. 6.4 Odběr biologického materiálu pro sérologickou laboratoř - krev - srážlivá, 1 zkumavka 10 ml (pro určení krevních skupinových vlastností), - výtěr z pochvy nebo zpod nehtů - tampon a podložní mikroskopické sklíčko s poševním nátěrem (suché). 6.5 Odběr materiálu pro histologickou laboratoř Odběr materiálu pro histologickou laboratoř je řešen v kapitole Odběr biologického materiálu z pitevny. Před začátkem pitvy vytiskne administrativní pracovnice štítek pro označení odběrových nádob s biologickým materiálem k příslušné pitvě, na kterém je uvedeno jméno a příjmení zemřelého, rodné číslo, datum pitvy a číslo pitvy. 6.6 Odběr biologického materiálu z pitevny Odběry vzorků orgánů k histologickému vyšetření V průběhu pitvy lékař provádějící pitvu odebírá vzorky tkání o velikosti 2x2 cm (vzorky mozku, plic, srdce, jater, sleziny a ledvin) k histologickému vyšetření. Vzorky tkání jsou ukládány do odběrových nádob s víčkem, naplněných formalínem. Odběrové nádoby s materiálem jsou pitevním sanitářem uloženy do přepravního koše a předány v příjmové laboratoři. Materiál přebírá laborantka v příjmové laboratoři. V případě, že lékař požaduje přednostní vyšetření vzorku, vloží jej do uzavíratelné nádoby a tu osobně předá laborantce Odběry krve a moče k toxikologické analýze - v průběhu pitvy odebírá pitevní sanitář dle rozhodnutí lékaře vzorek krve (10 ml), moči (50 ml), žaludečního obsahu (100 ml), jater (50g), ledvin (50g) k laboratorním analýzám. Vzorek biologického materiálu je přenesen do odběrových nádob, které jsou řádně označeny štítkem. - ke stanovení hladiny ethanolu v krvi se odebírá do označené zkumavky se vzduchotěsným uzávěrem min. 5 ml krve. - moč se odebírá v množství asi 50 ml do odběrové nádoby opatřené jménem štítkem. Vzorky moče a krve jsou k dalšímu laboratornímu zpracování uloženy do přepravního koše a předány v příjmové místnosti. Materiál přebírá laborantka příjmové laboratoře Odběr materiálu k DNA analýze - Pitevní sanitář odebere vzorek kosterního svalu velikosti 2x2 cm, vloží jej do odběrové nádoby, kterou řádně označí štítkem. Vloží do přepravního koše a po ukončení pitevního provozu odnese společně s dalším biologickým materiálem do příjmové místnosti. Vzorek přebírá laborantka a uloží do mrazničky, kde se uchovává rok pro potřeby policie. Tyto vzorky se na ÚSL nezpracovávají Výtěry z tělních otvorů - pitevní sanitář provede výtěry z tělních dutin zemřelého vatovým tamponem na špejli, tu pak vloží do zkumavky a uzavře, označí jménem a datem odběru štítkem. Vloží do přepravního koše a po

11 Strana: 11/18 ukončení pitevního provozu odnese společně s dalším biologickým materiálem do příjmové místnosti. Vzorek přebírá laborantka a uloží do chladničky, kde se uchovávají dva měsíce pro potřeby policie Odběr vlasů k trichologickému vyšetření - pitevní sanitář odebere pramínek vlasů vytržením i s kořínky. Vloží jej do papírové obálky, kterou řádně označí. Vloží do přepravního koše a po ukončení pitevního provozu odnese společně s dalším biologickým materiálem do příjmové místnosti. Vzorek přebírá laborantka a uloží jej do lednice pro případné další potřeby ze strany policie Odběr materiálu z pod nehtů - pitevní sanitář provede výtěry z pod nehtů zemřelého hrotem seříznuté špejle. Tu pak vloží do zkumavky, uzavře a řádně označí. Vloží do přepravního koše a po ukončení pitevního provozu odnese společně s dalším biologickým materiálem do příjmové místnosti. Vzorek přebírá laborantka a uloží jej do stojanu pro potřeby policie. 6.7 Příjem a zpracování vzorků biologického materiálu Příjem biologického materiálu pacienta Kritéria pro přijetí vzorků - do laboratoří je přijímán pouze materiál, dodaný v nepoškozených odběrových nádobách k tomuto účelu určených, s nepoškozenou a nepotřísněnou žádankou, - odběrová nádoba nebo zkumavka je označena jménem a příjmením pacienta, vč. rodného čísla nebo data narození, - laboratoř přijímá pouze biologický materiál s požadavkem na vyšetření, které provádí, - před dodáním do laboratoře doporučujeme biologický materiál uchovávat při teplotě 2-8 C, - materiál přijímaný do toxikologické laboratoře ÚSL musí být dodán s žádankou o provedení vyšetření, - každému přijatému vzorku je přiděleno pořadové číslo, pod kterým je vzorek zapsán do Laboratorních knih i do elektronické databáze vzorků IntelliPAT Studio, - pokud jsou telefonicky u určitého přijatého vzorku dožádána ještě další doplňující vyšetření, je tato skutečnost zaznamenána v Laboratorních knihách, a tato jsou poté provedena Údaje na žádance o toxikologické vyšetření musí být uvedeno: - jméno a příjmení pacienta - číslo pojištěnce (neshoduje-li se s rodným číslem) - rodné číslo pacienta nebo datum narození (novorozenci, cizinci) - v případě, že není totožnost pacienta známá, jiný způsob identifikace - kód zdravotní pojišťovny, event. informaci o způsobu úhrady (samoplátce, faktura) - požadavek na rychlost provedení (rutina, statim) - jednoznačně definované požadavky k vyšetření - identifikace ordinujícího oddělení, číselný kód lékaře, oddělení - kódy diagnóz (základní + ostatní) MKN 10, 4 znaky - datum a čas odběru - druh odebraného biologického materiálu - telefonické spojení na kliniku, oddělení nebo ZZ Vzory žádanek pro klinická pracoviště jsou uvedeny na webových stránkách FN Ostrava - ÚSL Laboratoř akceptuje i další typy žádanek než ty uvedené na webových stránkách FNO. Důvodem je skutečnost, že laboratoř přijímá vzorky i od žadatelů z jiných krajů a není možné požadovat dodání standardního typu žádanek Identifikace biologického materiálu

12 Strana: 12/18 Biologický materiál musí být označen: - jménem a příjmením pacienta - rodným číslem nebo datem narození pacienta Identifikace biologického materiálu pacienta při příjmu do toxikologické laboratoře k vyšetření ethanolu v krvi nebo na přítomnost drog pro potřeby PČR - materiál je přijat do laboratoře pouze s řádně vyplněnou žádankou, - pro potřeby vystavení faktury u forenzních vzorků je nutné na žádance uvádět úplnou adresu odebrané osoby, vč. PSČ, - před přidělením laboratorního čísla je nezbytné pro identifikaci pacienta jméno a příjmení a datum narození (pro potřeby PČR), - odesílající oddělení je povinno zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace, - biologický materiál dopravuje do laboratoře policejní kurýr, - pokud je transportní nádoba s biologickým materiálem označena pouze jménem a příjmením pacienta, laboratoř ji může přijmout pouze v případě, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu apod.), - pokud není na žádance uvedena úplná adresa pacienta, vč. PSČ, je toto důvodem k odmítnutí vzorku Způsoby dodání biologického materiálu do laboratoře - vzorky z klinických pracovišť FNO s řádně vyplněnou žádankou přinese osobně pověřená osoba z daného pracoviště nebo pracovník pochůzkové služby, - vzorky z klinických pracovišť jiných zdravotnických zařízení s řádně vyplněnou žádankou přiveze pověřený řidič, zodpovědný za přepravu vzorků do laboratoře ÚSL nebo jsou vzorky doručeny poštou, - vzorky odebrané na žádost orgánů činných v trestním řízení do laboratoře přiveze policejní kurýr v zapečetěné tašce s řádně vyplněnými žádankami, příp. vzorky přinese policista, také mohou být vzorky doručeny poštou, - vzorky odebrané na žádost zaměstnavatele dodány do laboratoře pověřenou osobou s řádně vyplněnou žádankou, - vzorky z pitevny do příjmové laboratoře dodá pitevní sanitář po ukončení pitevního provozu Evidence přijatého biologického materiálu - prvotní kontrolu údajů dodaného biologického materiálu provádí přebírající laborantka (vyplněná žádanka x označený vzorek), - laborantka kontroluje také neporušenost obalu a žádanky, - každému přijatému vzorku je přiděleno pořadové číslo, pod kterým je vzorek zapsán do Laboratorní knihy toxikologie nebo alkoholů i do elektronické databáze vzorků IntelliPat Studio, - zaevidováním žádanky do Laboratorní knihy toxikologie, Laboratorní knihy alkoholů a do IntelliPat Studio databáze přebírající laborantka potvrdí, že vzorek byl jednoznačně identifikován Skladování přijatého biologického materiálu - zpracovaný biologický materiál je na ÚSL skladován v lednicích v jednotlivých laboratořích a doba uskladnění se liší podle zaměření laboratoře, - ve všech lednicích je teplota monitorována průběžně celých 24 hodin s digitálním výstupem a hlášením při poruše. - přestože výsledek analýzy neovlivní teplota při skladování vzorku, laboratoř monitoruje teplotu v lednicích včetně hlášení poruchy a uchovává vzorky při teplotě 2-8 C, - toxikologická laboratoř v toxikologické laboratoři se skladuje biologický materiál: o pro potřeby klinických pracovišť - 7 dní, o pro potřeby PČR:

13 Strana: 13/18 - krev na vyšetření ethanolu se skladuje 2 měsíce, - moč a krev na toxikologické vyšetření 2 měsíce, - vzorky orgánů na toxikologické vyšetření 2 měsíce. materiál v sérologické laboratoři se uskladňuje 2 měsíce, - materiál na histologické vyšetření se likviduje ihned po přikrojení a zpracování, uchovává se pouze po předchozí domluvě s příslušným pitvajícím lékařem, - v serologické laboratoři se skladuje materiál 2 měsíce, - v histologické laboratoři se likviduje biologický materiál ihned po přikrojení a zpracování, uchovává se pouze po předchozí domluvě s pitvajícím lékařem, - biologický materiál se likviduje podle pravidel, uvedených v Hygienicko epidemiologickém řádu, jako zdravotnický odpad. 6.8 Kritéria pro odmítnutí biologického materiálu - nádoba s biologickým materiálem je neoznačená materiál bez žádanky a, - žádanka bez není řádně vyplněna (pro požadavky PČR je postačující jméno pacienta a datum narození), chybí nebo jsou nečitelné základní údaje pro styk se zdravotní pojišťovnou a tyto údaje nelze doplnit na základě dotazu na odesílající pracoviště, - na žádance je uveden požadavek na vyšetření, které laboratoř neprovádí nebo nezajišťuje, - žádanka nebo odběrová nádoba je znečištěná biologickým materiálem, - biologický materiál je bez žádanky (pokud se nejedná o další biologický materiál už vyšetřovaného pacienta, kdy žádanka již byla do laboratoře dodána), - biologický materiál je znehodnocen (např. prázdná, prasklá zkumavka), - na žádance pro potřeby PČR není uvedena úplná adresa pacienta, kterému byl biologický materiál odebrán. - o odmítnutém vzorku provede přebírající pracovník zápis do Knihy odmítnutých vzorků 6.9 Řešení neshod při příjmu materiálu - neshodu zjištěnou při příjmu biologického materiálu řeší pracovník okamžitě při příjmu vzorku, aby nedošlo k poškození pacienta z důvodu časové prodlevy. Pracovník přejímající primární vzorek se telefonicky spojí s odesílajícím oddělením a vyžádá si doplňující údaje (např. číslo pojišťovny, diagnóza). Zároveň tuto skutečnost zapíše pracovník do žádanky, včetně jména pracovníka, který informaci poskytl a svým podpisem. - pokud je během již probíhající analýzy telefonicky žadatelem požadováno další vyšetření téhož vzorku, je tato skutečnost zaznamenána na originálu žádanky, vč. jména žadatele, který si další vyšetření dožádal a jména pracovníka laboratoře, který požadavek přijal. - pokud nejsou v době vyšetření dostupné všechny potřebné údaje od pacienta, laborantka je telefonicky ověřuje v průběhu pracovního týdne např. novorozenci, neznámé osoby). - pokud nejsou k dispozici údaje o odesílajícím oddělení, materiál se upraví pro skladování (centrifugace, zamražení vzorku) a skladuje se 7 dní, žádanka se archivuje v příslušné laboratoři. Takto se postupuje u vzorků přijatých poštou. - pokud byl poštou zaslán do laboratoře porušený vzorek a nelze ho vyšetřit, je tento zapsán do laboratorní knihy, do IntelliPat Studio databáze a okolnosti jeho nevyšetření jsou uvedeny v těchto záznamech. - pokud jsou primární vzorky přijaty a během vyšetření se zjistí problém, který nebyl odhalen při příjmu vzorku, musí být v konečném nálezu popsána povaha problému a tyto skutečnosti se zaznamenávají v Laboratorní knize toxikologie nebo v Laboratorní knize ethanolů alkoholů (např. nedostatek biologického materiálu pro další analýzy apod.). - při zjištění zásadní neshody (identifikace pacienta na žádance x označení zkumavky) laborantka informuje odborného vedoucího laboratoře, který oznámí telefonicky ordinujícímu lékaři důvod odmítnutí vzorku a zapíše tuto skutečnost do Knihy odmítnutých vzorků. - neshody vyplývající z nekvalitního odběru nebo z jiného důvodu řeší odborný vedoucí laboratoře nebo jeho zástupce. Tyto neshody jsou uvedeny v Protokolu o nehodné práci

14 Strana: 14/18 a nápravných/preventivních opatřeních a v Laboratorní knize toxikologie nebo v Laboratorní knize etanolů alkoholů, - u vzorků pro nezdravotnické žadatele se vzorek zašle zpět bez telefonického upozornění, neboť není možné vždy telefonicky kontaktovat přesně osobu, která vyšetření požaduje. Odmítnutí vzorku je popsáno v Knize odmítnutých vzorků, - pokud je do laboratoře dodán biologický materiál bez správné identifikace, s vyplněnou žádankou, kdy jde o unikátní vzorek, odebraný z vitální indikace a nelze dodat z časových či jiných důvodů vzorek nový, je tento vzorek přijat. Odborný vedoucí laboratoře v tomto případě kontaktuje žadatele, který potvrdí shodu vzorku se žádankou a toto zaznamená do žádanky. 7 Řešení neshod Při řízení neshodné práce v oblasti laboratorního vyšetření uplatňuje laboratoř takové zásady a postupy, které ji umožní trvale udržovat kvalitu prováděných vyšetření. Každý pracovník nese přímou zodpovědnost za zjištění, popsání a nahlášení neshodné práce, kterou sám vykonával, kontroloval nebo řídil. Pracovník, který zjistí neshodnou práci, je povinen ji neprodleně nahlásit přímému nadřízenému, který přeruší neshodnou práci. Vedoucí pracovník, který řídí neshodnou práci, rozhodne podle povahy neshod o rozsahu, v jakém pozastaví prováděná vyšetření a manažer kvality vyplní formulář Protokol o neshodné práci a nápravných/preventivních opatřeních. Do formuláře se zaznamenávají také přijatá nápravná opatření. Evidenční složka záznamů o neshodné práci je uložena u vedoucí laborantky. 8 Řešení stížností - cílem vedení laboratoře je spokojenost zákazníka, proto se snaží řešit všechny stížnosti zákazníků a jiných stěžovatelů bez zbytečného odkladu, - stížnost lze podat písemně (poštou, faxem, em nutný elektronický podpis) nebo ústně (telefonicky, osobně) do 30 dnů po obdržení objednané služby, - pracovník, který stížnost přijal (osobně, telefonicky), oznámí tuto skutečnost vedoucí laborantce, která stížnost zaznamená do Knihy stížností, včetně data vyřešení stížnosti a způsobem jejího řešení, - stížnosti řeší vedení laboratoře ÚSL (přednosta, manažer kvality, vedoucí laborantka, odborný vedoucí laboratoře), - písemnou stížnost řeší přednosta ústavu nebo jím pověřená osoba do 10 dnů od podání stížnosti, písemná stížnost a odpověď na ni je uložena ve zvláštní složce u vedoucí laborantky, - stížnosti na personál ÚSL a zjevně neoprávněné stížnosti na činnost celého oddělení řeší vždy přednosta ústavu. Postup se řídí předpisem PSJ Vyřizování stížností, oznámení, podnětů a evidence poděkování od občanů a organizací. 9 Vydávání závěrečných zpráv - všechny vzorky v toxikologické laboratoři, přijaté z lůžkových oddělení, se považují za statimové, vzorky z ambulancí jsou vyšetřovány jako rutina, - statimy a vzorky z vitální indikace - základní toxikologické vyšetření je provedeno do 4 hodin po přijetí vzorku a výsledky jsou hlášeny telefonicky žadatelům. Při předání výsledku je vyžádáno zpětné čtení (tzv. verifikace nálezu) přijímací osobou a jméno pracovníka, který výsledek přijal. Výsledky hlásí OPLM, v jeho nepřítomnosti po domluvě vedoucí laborantka. Výsledky se hlásí lékaři, v jeho nepřítomnosti sloužící sestře, - rutina analýza je ukončena do 3 pracovních dní (může být i dříve), délka závisí na rozsahu analýzy (vyžádání dalších analýz ze strany lékařů). Základní screening je ukončen v den přijetí vzorku. Závěrečné zprávy těchto analýz nejsou hlášeny telefonicky, jsou vydávány pouze v písemné podobě. - forenzní vzorky analýza je ukončena do 1 týdne. Závěrečné zprávy po potřeby PČR nebo firem jsou zasílány pouze v písemné podobě doporučeně nebo si může závěrečnou zprávu vyzvednout v laboratoři určená osoba ze strany PČR. Tato skutečnost je poté zaznamenána v Laboratorní knize toxikologie, včetně jména přebírajícího,

15 Strana: 15/18 - závěrečné zprávy může uvolnit k tisku vedoucí laboratoře, v jeho nepřítomnosti jiný toxikolog a tyto zprávy jsou následně zaslány žadatelům poštou, - výsledky nahlášené během pohotovostní služby jsou brány pouze jako předběžné, konečné uvolnění závěrečné zprávy může pouze odborný vedoucí laboratoře nebo jeho zástupce. Během pohotovostní služby se zapíše také hodina hlášení, jméno přebírajícího pracovníka a podpis pracovníka, provádějícího vyšetření, - všechny výsledky z toxikologické laboratoře se odesílají v tištěné podobě s podpisem poštou, kopie výsledků jsou archivovány, - výsledky z histologické a sérologické laboratoře jsou odevzdávány osobně jednotlivým lékařům, kterým je daná pitva přidělena, - výsledky vyšetření z toxikologické laboratoře jsou zaznamenávány jednak v Laboratorní knize toxikologie a Laboratorní knize alkoholů, ale také elektronicky v počítači v laboratorním systému IntelliPAT Studio, - výsledky z laboratoře pro vyšetření alkoholu jsou zasílány doporučeně poštou, ev. osobně se odevzdají osobě, pověřené ze strany PČR. Jméno osoby se zaznamená v Laboratorní knize alkoholů, - soukromým žadatelům o vyšetření krve na hladinu ethanolu nebo o toxikologické vyšetření jsou výsledky předány osobně nebo zaslány poštou po předložení občanského průkazu a dokladu o zaplacení. Stejný postup platí i pro ostatní samoplátce, požadující vyšetření biologického materiálu na ÚSL (např. lidé odjíždějící pracovně do zahraničí), event. pro osoby, u kterých byl proveden odběr biologického materiálu pro potřeby PČR, - pokud se nejedná o žadatele vyšetření, nelze cizím osobám ani příbuzným výsledek sdělit. 10 Příjem těla zemřelého a vedení dokumentace - Pitevní sanitáři přijímají těla zemřelých z terénu, event. z klinického pracoviště FNO v pracovní dny v době hodin, - mimo pracovní dobu jsou zemřelí uloženi do chladicího zařízení sloužícími sanitáři FNO, zaměstnanci pohřební služby, event. pracovníky RZP, - klíče od vstupu na ÚSL si vyžádají na hlavní vrátnici FNO, - tělo zemřelého k provedení pitvy je transportováno vozidly RZP nebo transport zajišťuje pohřební služba, - při uložení zemřelého do lednice je tento zapsán do záznamní knihy Evidence zemřelých. Cennosti zemřelého jsou uloženy do uzamykatelného boxu. Nesnímatelné cennosti náhrady a cennosti, včetně zubních protéz z drahých kovů nalezené u mrtvého, zapisuje prohlížející lékař do LPZ, - při příjmu i výdeji zemřelých kontroluje pitevní sanitář, zda souhlasí identifikační údaje v LPZ s označením na těle zemřelého (jméno, příjmení, datum narození), - po příchodu do zaměstnání zapisují pitevní sanitáři zemřelé do Knihy příjmu zemřelých, kde je uvedeno jméno, datum příjmu, cennosti a datum výdeje mrtvého těla. Dále je zde uvedena i pohřební služba, která si tělo po pitvě vyzvedne, - tiskopis List o prohlídce zemřelého obsahuje celkem 7 listů: vyplní se 3x část A (1x matrika,1x osoba zajišťující pohřbení, 1x pohřební služba), 2x část B1 a B2 (1xÚZIS, 1xzdravotnická dokumentace nemusí být oboustranně) a kopie navíc, pokud si ji ZP zakládá do zdravotnické dokumentace zemřelého, - List o prohlídce zemřelého musí obsahovat tyto údaje o zemřelém: jméno a příjmení, datum narození a rodné číslo, pohlaví, státní občanství, zdravotní pojišťovna, místo úmrtí, datum a hodiny úmrtí, stav, vzdělání, bydliště, příbuzní, nesnímatelné náhrady, - Dále musí být na LPZ uvedena identifikace žadatele, tj. jmenovka a razítko lékaře, který prováděl prohlídku těla zemřelého a další údaje, jako je příčina úmrtí a případná základní onemocnění, pro která se zemřelý léčil, - následně předá pitevní sanitář LPZ a Průvodní list k pitvě zemřelého administrativní pracovnici, která každého zemřelého zapisuje do Žurnální knihy zemřelých a do informačního systému oddělení, kde je pitvě přiděleno pořadové číslo, - administrativní pracovnice kontaktuje PČR a zjišťuje okolnosti úmrtí u každého zemřelého, kde nastala smrt z neznámé příčiny a u úmrtí v důsledku traumatu,

16 Strana: 16/18 - poté je založen Pitevní protokol, označený na přední straně pořadovým číslem pitvy, jménem zemřelého, datem narození, datem úmrtí, číslem zdravotní pojišťovny a jménem pitvajícího a přebírajícího lékaře, - není-li ze zdravotnického hlediska indikace k provedení zdravotní pitvy a pitva provedena není, je LPZ společně se záznamem administrativní pracovnicí založen ve složce Nepitvaní, - při pitvě je odebírán materiál dle rozhodnutí lékaře, tzn. pro určení diagnózy vzorky pro histologickou, ethanolovou, event. toxikologickou laboratoř, - po pitvě je pitvajícím lékařem do 24 hodin od pitvy vyhotoven Pitevní protokol, včetně pitevní diagnózy, který je uchováván v papírové a elektronické podobě. Pitevní protokol je uzavřen po histologickém, event. toxikologickém vyšetření do 1 měsíce a uchováván ve spisovně pracoviště, - údaje o vyšetřovaných osobách jsou uchovávány tak, aby nebyly dostupné jiným osobám než pracovníkům ústavu. 11 Nakládání s dokumenty - ukládání a archivace dokumentů na ÚSL se řídí PSJ Nakládání s dokumenty ve FNO, - v příručních registraturách jsou dokumenty uloženy 3 roky od doby vzniku, poté jsou předávány do Centrální spisovny, - dokument uložený v Centrální spisovně a znovu zapůjčený na pracoviště FNO musí být vrácen zpět nejpozději do 3 kalendářních měsíců, - zapůjčení dokumentu potvrdí pracovník svým popisem. 12 Bezpečnost při práci se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy ve Vyhlášce MZ č.195/2005 Sb. č.306/2012 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních chorob a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Na základě této vyhlášky byly stanoveny tyto zásady: - každý vzorek krve je nutné považovat za potenciálně infekční, - žádanky ani vnější stěna zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem důvod odmítnutí vzorku, - vzorky od pacientů s přenosným virovým onemocněním musí být zřetelně označeny nápisem Infekční, - vzorky jsou přepravovány v uzavřených zkumavkách, které jsou uloženy ve stojánku nebo v přepravním kontejneru tak, aby při přepravě do laboratoře nemohlo dojít k rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo ke znehodnocení vzorku, biologický materiál je uložen odděleně od žádanky, - po ukončení práce musí být provedena řádná dezinfekce pracovních ploch. 13 Hygienická opatření Preventivní opatření proti šíření virových hepatitid ve zdravotnických zařízeních vyplývající z vyhlášky č 195/2005 č.306/2012 Sb., která jsou zaměřena na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu, se zvláštním zřetelem na předcházení parenterálního i neparenterálního přenosu virových hepatitid na personál a pacienty. Tato opatření spočívají zejména v: - dodržování zásad bezpečného postupu při manipulaci s biologickým materiálem (např.pipetování, přelévání, odstřeďování), užívaným k diagnostickým účelům, v používání pracovních ochranných prostředků (např. rukavice, ochranný oděv) a při pracích spojených se vznikem aerosolu také užívání obličejové masky,

17 Strana: 17/18 - dodržování zásad bezpečnosti při manipulaci s nástroji, pomůckami a předměty, které jsou kontaminovány biologickým materiálem lidského původu, - předcházení přenosu biologickým materiálem, jeho spolehlivým zabalením, výstražným označením a vhodnou přepravou do laboratoře, - respektování zákazu jídla, pití a kouření a návštěv na všech místech, kde zaměstnanci přicházejí do styku s biologickým materiálem, - dennímu úklidu pracoviště a desinfekci pracovních ploch prostředky a postupy s ověřeným virucidním účinkem, - systematickém doškolování všech zdravotnických pracovníků v otázkách epidemiologie virových hepatitid a jiných nákaz přenosných krví a v zásadách dodržování hygienicko-epidemiologického režimu, - zaměstnávání pouze osob imunních proti VHB na pracovištích, kde to vyžaduje zvláštní předpis. 14 Interní kontrola kvality 14.1 Stanovení hladiny ethanolu metodou plynové chromatografie - každý den před analýzou vzorků se provádí interní kontrola za pomocí kontrolního vzorku, - kontroluje se shoda retenčních časů a shoda stanovené koncentrace s hodnotou vloženého standardu, - v případě neshody se provádí kalibrace za pomocí komerčního kalibrátoru Stanovení hladiny ethanolu imunochemickou metodou - kalibrace se provádí vždy při vkládání nových reagencií, - kontrola se provádí souběžně s kalibrací, - převyšuje-li hodnota výsledku kontrolního vzorku 10 % (+) dané hodnoty, provádí se rekalibrace Screening (imunometody) - kalibrace se provádí vždy při vkládání nových reagencií, pokud je potřeba kalibrovat, - pozitivní výsledky se vždy konfirmují (potvrzují) jinou (specifičtější) metodou (TLC, GC-MS, LC-MS) Kvalitativní analýza chromatografickými metodami GC-MS - kontrola citlivosti analýzou směsi standardů (1 x za dva týdny); při poklesu citlivosti nutno systém vyčistit dle rozpisu údržby přístroje, - pro identifikaci konkrétní látky je nutná shoda retenčního času a hmotového spektra se standardem o předpokládané identitě LC-MS - pro identifikaci konkrétní látky je nutná shoda retenčního času a hodnoty M + H se standardem TLC - kontrola retenčního chování směsi standardů (DAFCA), - kontrola detekčních činidel (v případě potřeby, cca co 3 měsíce) použitím směsi standardů.

18 Strana: 18/18 15 Externí kontrola kvality 15.1 Účast na externích kontrolách kvality Účast v externím hodnocení EQC v systému testování kvality GFTCH (Gesellschaft für Toxikologische und Forenschische Chemie) pro: - hladinu ethanolu ( Ethanol in blood ) 4x ročně, - průkaz předem neznámé noxy a jejích metabolitů v biologickém vzorku se zaměřením na návykové látky a interpretace nálezu (QSA) 3x ročně, - stanovení předem neznámé noxy a jejích metabolitů v biologickém vzorku se zaměřením na návykové látky a interpretace nálezu (BTMF) 3x ročně. Požadovaná úspěšnost v povinných testech 75% pro Ethanol in blood, minimálně 50 % pro QSA a BTMF s možností individuálního hodnocení výborem OS, při provedení celého ročního cyklu. Výsledky EQC se zasílají do stanoveného termínu členovi odborné společnosti Soudního lékařství a soudní toxikologie, který úspěšnost laboratoře vyhodnotí. Za provádění externích kontrol kvality v toxikologické laboratoři je odpovědný odborný vedoucí laboratoře Akreditace vybraných metod - toxikologická laboratoř je zařazena do akreditačního řízení je držitelem Osvědčení Českého institutu pro akreditaci, o.p.s. (ČIA) pro vybrané analytické metody: o Stanovení metamfetaminu a amfetaminu v krvi, o Stanovení delta 9-tetrahydrocannabinolu v krvi, o Stanovení vybraných benzodiazepinů v krvi, o Stanovení hladiny ethanolu v krvi.