Závislost na alkoholu KBT přístupy

Závislost na alkoholu KBT přístupy MUDr.Miroslav Novotný Centrum duševního zdraví Dukelská 456,790 01 Jeseník cdz.jesenik@seznam.cz 584/412 462 777/775 557 Obsah studijních bloků je určen pouze pro studijní účely ODYSSEA-Mezinárodního institutu KBT Pod Rybníčkem20/24 165 00 PRAHA 6 IČO 60071991 Studijní materiály nesmějí být dále kopírovány,rozmnožovány ani jinak šířeny bez písemného souhlasu koordinátorky aktivity Stanislavy Veselkové MOTTO:Závislost je chronická nemoc a její léčba je úspěšná tehdy,když se léčí jako chronická nemoc Všechny léčebné programy k léčení závislostí jsou komplexní Prevence : politická opatření Nejefektivnější strategie = snižování dostupnosti alkoholu A).Vyšší zdanění B).Důsledně prosazovaná věková omezení Poruchy vyvolané užíváním alkoholu F 10,- Dopracovat se k dg je vždy obtížné Dle diskuse mezi odborníky není šťastné, že F10,- se zabývá psychiatrie a politický problém se medicinalizuje Tím zdravotnictví snímá břímě z politiků a stát z prodeje alkoholu významně profituje Prohibiční opatření organizovaná státem byla vždy v historii neúspěšná a jediný profit z nich měl organizovaný zločin Zabudování užívání alkoholu do kultury Longonormální křivka spotřeby alkoholu v populaci Suicidální index Význam profitu státního monopolu z alkoholu Nejedná se o typickou nemoc ta je z velké míry nezaviněná Směs onemocnění Nedisciplinovanost Nezodpovědnost Nemohoucnost Podoba s obezitou,kuřáckou bronchitidou,poškození zdraví dopingem Vše choroby kde se podílí životní styl,osobnostní a sociální faktory,nápodoba a příležitost Chronická intoxikace = osobnostní změny Za alkohol utratíme více nežli za maso V bývalé federaci byl podíl maloobchodního obratu ČSR 19% SSR 24% jen za alkohol Intenzivně pijící vypijí za rok 68 litrů 100% alkoholu Ostatní jen 8 litrů 100% alkoholu za rok Průměrná denní spotřeba je 0,19 l x 0.02 l Malá část obyvatelstva(7%) vypije 38% lihu 93% obyvatelstva vypije 62% lihu 1

Spotřeba intenzivně pijících za den Pivo: 6,25 l = 12 desítek..x 0,76 l 5,2 l = 10 dvanáctek x 0,63 l Destiláty 0,47 l( 9 velkých).x 0,057 l Víno 1,7 l..x 0,21 l Typická denní konzumace intenzivně pijící populace = 6 velkých 12 st. piv + 4 velké Nerovnoprávnost mezi muži a ženami v alkoholdehydrogenázovém systému 3:1 Riziková dávka alkoholu = 15/20 gr denně Poškozující dávka 60 gr muži,20 gr ženy PROHIBICE? Moderní materiály Světové zdravotnické organizace už žádnou bezpečnou dávku alkoholu neuvádějí, protože je mnoho lidí, pro které je z různých důvodů nejbezpečnější nepít vůbec žádné alkoholické nápoje. Jak na tom jsme MUŽI 60 gr = 4x 10 st piva pro die nebo 6 dcl vína pro die nebo 2 velké kořalky pro die ŽENY 20 gr = 1 10 st pivo pro die nebo 2 dcl vína pro die nebo 1 malá kořalka pro die 15 gr = riziková dávka velké interindividuální rozdíly(indiáni,čína) Permisivní kultura= domestikace alkoholu Tzv. kardioprotektivita alkoholu dle internistů Jak rychle metabolizujeme alkohol 1 pivo 12 st O,5 l..2 hod.8 min 2 piva dtto..4 hod.16 min 3 piva dtto.. 6 hod.24 min 4 piva dtto.. 8 hod.32 min 5 piv dtto.10 hod.40 min 6 piv dtto.12 hod.48 min Člověk je metabolicky dospělý až ve věku 21 let Jak rychle metabolizujeme alkohol Víno 2 dcl.2 hod. 4O min 4 dcl. 5 hod. 2O min 6 dcl.8 hod. 1 litr 13 hod.2o min Destiláty: 1 velká.2 hod. 12 min 2 velké.4 hod. 24 min 3 velké 6 hod. 36 min 4 velké.8 hod. 48 min 5 velkých = ¼ l 11 hod. Epidemiologie Spotřeba alkoholu v ČR je cca l0 litrů 100% alkoholu na osobu za l rok. Abúzem alkoholu trpí asi 25% mužů / 5% žen Odhaduje se 200 400 tisíc osob závislých na alkoholu v ČR Většina z nich se léčí pro metaalkoholické somatické komplikace Odhady kolik osob alkohol užívá škodlivě neexistují 2

Některé problémy vyvolané alkoholem I. Somatické (onemocnění jater,slinivky žaludku,zvýšené riziko tumorů jícnu hltanu jater prsu,podíl na úrazech a otravách,alkohol.myopatie,fibrilace síní,arytmie, kožní nemoci,interakce alkohol-farmaka,zhoršení TBC,makrocytární anémie,quick,karence Fe,vitaminů +bílkovin (pseudo Beri-Beri) hormon.poruchy,pokles imunity,infekce, rizikové sexuální chování,sexuálně.přenos.chor. Fetální alkoholický sy., ARND=alcohol-related neurodevelopmental disorder, dekompenzace.d.m.,hypertenze et al. Některé problémy vyvolané alkoholem II. Neurologické a psychiatrické Delirium tremens,psychózy vyvolané alkoholem Korsakova psych.wernicke encephalopatie. alkohol.demence,atrofie mozku,alkohol. polyneuropathie,epi sec.ethyl.epi paroxy v odvykacích stavech.zhoršování EPI riziko CMP v ebrietě,zhoršení či provokace deprese,anxiety.suicidalita-koreluje se spotřebou alkoholu lépe nežli úmrtnost na cirrhosu jaterní,u dětí a dorostu zvyšuje alkohol riziko ve vztahu k jiným drogám. Některé problémy vyvolané alkoholem III. Sociální Rodinné problémy,zanedbávání dětí, rozvody,nižší produktivita práce,dlouhodobá nezaměstnanost,nedokončené vzdělání,bezdomovectví,riziko,že se stanete obětí trestné činnosti,nebo že se jí dopustíte(násilná trestná činnost)finanční a existenční problémy,zvýšené nároky na zdravotní a sociální službu.závislost většinou zasahuje 2-3 lidi v blízkém okolí F 10,- Diagnóza a dg kritéria Diagnostický proces prolíná celou léčbou Až průběh onemocnění a reakce na terapii někdy umožní stanovit správnou dg. KB METODY: ASSESMENT Dg rozhovor, HISTORIE PROBLÉMU POPIS SOUČASNÉHO PROBLÉMU, vč. Záznamu problém.chován Behaviorální analýza( Antecedenty,chování,následky) Funkční analýza Definice problému cíle krátkodobé, dlouhodobé Status somatický ANAMNÉZA Z OKOLÍ Dotazníkové metody,strukturovaný rozhovor Psychologické vyšetření Toxikologické vyšetření Laboratoře a pomocná vyšetření METODY Diagnostický rozhovor: Navázání terapeutického vztahu Získání informací Posilování motivací ke změně Pacient si má připomenout problémy,které mu návykové chování působí, má si ozřejmit rizika Zdůraznění povinné mlčenlivosti(stigma) Navázání terapeutického vztahu Terapeut má mít obecné vlastnosti dobrého psychoterapeuta 1/.Schopnost empatického naslouchání 2/.Schopnost kongruence(shoda verb.nonverb) 3/.Schopnost vyjadřování podpory a vřelosti 4/.Empirická spolupráce/vědecký tým T-P/ 5/. Vždy dohoda i o domácích úkolech 6/.Terapeut nekritizuje,neobviňuje,neodsuzuje vřele přijímá klienta,hledá příčiny selhání pacienta v terapii a klade nové úkoly,které jsou již zvládnutelné 3

Kontrakt-zakázka Čím lépe kontraktujeme,tím lepší máme vztah Čím lepší vztah, tím lepší kontrakt Výběr symptomů je dán systémem do kterého ho vnáším(neurolog cephalea ortoped zlomeniny,gastroenterolog steatoza jaterní a vředová choroba, Psychiatr deprese, alkoholog závislost Získání informací Schopnost kontroly (snížení=neschopnost přerušit pití, ztráta= neschopnost zdržet se pití) Tolerance = množství alkoholu, které snese(rostoucí, vrchol- kdy rekord,pokles) kdy přechod z destilátů na pivo + rozpad osobnosti v ebrietě Frekvence pití, tahy,ranní doušky,překotné pití Průběh odvykacích stavů v minulosti Efekt na náladu,euforie, anxiolýza,zlepšení sociálních kontaktů, sebevědomí,před, po Suicidální myšlenky,tendence,úvahy Proč nabízí tento problém Absence v práci,divorsiální situace,právní komplikace Zdravotní komplikace Posilování motivací ke změně Pozitivní motivace(možnosti které dává abstinence,v oblasti studia, práce,volného času, mezilidských vztahů) Negativní motivace(problémy se zdravím, v práci v rodině, s rizikovým chováním,s anxietou, depresí, apatií, agresivitou, trestnou činností) Techniky posilování motivace I. 1.vyjadřování empatie 2.vyhýbání se sporu 3.práce s odporem(reflexe nebo změna vztahového rámce)tužby,které jsou ve vzájemném rozporu vnímá terapeut jako pochopitelné a otevřeně o nich hovoří,používá i metaforu 4.posilování sebedůvěry 5.drobné dovednosti(kladení otevřených otázek,reflektující naslouchání= naslouchat a komunikovat porozumění, potvrzení a shrnutí) Techniky posilování motivace II. 1.projevovat respekt, nekonfrontovat 2.naslouchat a komunikovat porozumění 3.klást otázky týkající se problémů s návykovou látkou(zdravotních,duševních, finančních,pracovních,rodinných) 4.zajímat se o perspektivy, plány a životní cíle. 5.poskytovat pozitivní zpětnou vazbu, oceňovat pokroky v léčbě,pacientovy schopnosti a nadání pomáhat pacientovi zvědomit rozpor mezi tím jak jedná jak by chtěl jednat, zvyšovat soběstačnost klienta,úkol: 20 podstatných důvodů proč překonat návykový problém, 6 stadií,ovlivňujících motivaci 1.Stadium prekontemplační:pacient popírá jakoukoliv poruch a není motivován ke změně 2.Stadium kontemplační:připouští, že je nemocen a potřebuje léčbu, ale jeho motivace je kolísavá a ambivalentní 3.Stadium rozhodnutí:chce se léčit a je motivován k dosažení změny 4.Stadium akce:aktivně uskutečňuje kroky nutné ke změně,při úspěchu motivace vzrůstá,při neúspěchu klesá 5.Stadium udržovací:pacient dosáhl změny a snaží se zbránit návratu potíží 6.Stadium relapsu: Potíže se částečně nebo úplně vrát 4

FEA,MALT F+ S,Finský dotazník, AUDIT,SCL 90,Beck EuropASI=Addiction Severity Index R.E Tarter pro dospívající R.E.Tarter pro rodiče závislých Osobnostní dotazníky jsou málo citlivé na detekci osobnostních změn,dříve charakteropathie, ty jsou důsledkem Chronické intoxikace organismu následkem alkoholu = toxometabolické změny=hepatocerebrální sy, Beri-Beri Cloninger novelty seeking koreluje se ZÁVIS. Neexistence klinického algoritmu Dg závislosti je nelehká a roztříštěná Komplikace s komorbiditou na osobnostní ose Nejčastější chyby: Přehnaný důraz na aktuální stav oproti zkoumání dlouhodobého vývoje Záměna projevů závislosti s projevy poruch osobnosti Chybění informací z okolí, nebo i od pacienta samotného(omnis alcoholicus mendax) Nízká validita metod Sebepozuzovací škály se používají nejčastěji,jsou však nejméně výtěžné Závislí mají tendence bagatelizovat symptomy a změkčovat data Dotazník CAGE(cut,annoyed,gult,eye opener) Strukturovaný rozhovor RAFFT (Relaxed,Alone,Friends,Family,Trouble) Projektivní techniky (ROR, TAT) spíše odhalí komorbiditu(deprese,osobnost,organicitu, úkornou pohotovost,psychoticismus) CAGE 1.měl jste někdy pocit,že byste měl pití omezit? 2.vadilo vám, že lidé vaše pití kritizovali? 3.měl jste někdy kvůli pití pocit viny? 4.stalo se vám někdy,že jste se hned po ránu napil,abyste se uklidnil,nebo zbavil kocoviny? 3 nebo 4 body = pravděpodobně závislost na alkoholu 2 body = podezření na závislost na alkoholu 1 bod = důvod k důkladnějšímu vyšetření RAFFT-3 body specificita 90% PIJETE ALKOHOL k tomu abyste se cítili uvolnění,měli dobrý pocit a cítili se výkonní(relaxed) Zvykli jste si pít alkoholické nápoje tehdy když jste sami (Alone) Pije někdo z Vašich blízkých přátel(friend) Má někdo z Vašich blízkých příbuzných problémy s alkoholem (Family) Měli jste někdy nějaké problémy kvůli pití alkoholu (Trouble) Laboratoře + další vyš Tzv. jaterní testy jsou málo specifické ALT,AST,GMT, i u cirrhotiků mohou být v normě jen 40% záchyt enzymatických aktivit ani biopsie nezachycuje 100% hepatopathie,sono jen hepatomegalii spíše zvýšený QUICK signalizuje poškození jater CDT=carbohydrát deficientní transferin CT mnohdy korová atrofie EEG mnohdy epi sec.ethylica Dříve PEG rozšíření komorového systému, tzv. nutriční hydrocefalus Dnes NMR,( SPECT, PET,fNMR experimentálně) 5

GMT Gama-glutamyltransferáza (GMT) je membránově uložený enzym lokalizovaný na sinusoidální membráně hepatocytu Všeobecně je uznáván jako spolehlivý marker abúzu alkoholu. GMT je vhodnější pro zjištění dlouhodobého abusu alkoholu. Aktivita se zvyšuje působením etanolu, který indukuje tvorbu jaterní GMT. Normální hodnota aktivity GMT nevylučuje chronický abúzu Zvýšení aktivity GMT je častěji pozorováno u mužů a obvykle činí 2násobek a více nad horní fyziologickou normu. Při abstinenci dochází k poklesu aktivity o 50 % za 2 týdny, o 100 % za 5 týdnů Nejvyšší aktivita GMT se pozoruje u alkoholické hepatitidy MCV Střední objem erytrocytu (MCV) je rovněž velmi užitečný marker, především dlouhodobého abúzu alkoholu. Zvýšení se pozoruje po 6 týdnech abúzu a při abstinenci je pokles patrný po 2 až 3 měsích. Zvýšení nastává u 34-89 % nemocných. Zvýšení MCV je zavislé na dávce přijatého alkoholu (10 g etanolu denně odpovídá zvýšení o 1,7 fl MCV) Hodnota MCV se také zvyšuje i u jiných chorobných stavů např. deficitu vitaminu B 12 a kyseliny listové, hypotyreózy, retikulocytózy, při užívání antiepileptik či u kuřáků. CDT Karbohydrát - deficientní transferin (CDT) je sérový transferin s dvěma polysacharidovými řetezci kyseliny sialové. Zvyšuje se nejméně po 10denním abúzu 50-80 g etanolu a jeho hladina je stálá asi 2-4 týdny. Normální hodnota je v procentu CDT v rozmezí 0-5, pro abúzus svědčí 6 a více procent. Procento CDT nekoreluje s aktivitou GMT a stanovení je vhodné v kombinaci s GMT. Senzitivita je více než 83 % u alkoholických hepatopatií a více než 49 % alkoholiků bez jaterního onemocnění. Hodnota CDT je závislá na množství železa v organizmu, při nízké hodnotě železa stoupá hodnota CDT. Proto při posouzení hodnoty CDT je nutné posoudit stav metabolizmu železa CDT je vhodný marker pro diagnózu akutního i chronického abúzu alkoholu Uvádí se, že nejvyšší senzitivitu a specificitu má trojkombinace CDT, GMT a MCV Diagnostika Historicky Jellinek,Rotter, Feuerlein Alkoholismus,snaha o destigmatizaci DSM 9 Zneužívání, závislost na alkoholu Dnes DSM 10 F 1O,1 škodlivé užívání alkoholu F 1O,2 syndrom závislosti na alkoholu Výsledek: proces destigmatizace je tak intenzivní že nejsme schopni exaktního diagnostického procesu F 10,1 škodlivé užívání alkoholu A.musí být jasně prokázáno,že požití látky je zodpovědné za tělesné, nebo duševní poškození, nebo k němu podstatně přispívá,včetně zhoršení úsudku,nebo dysfunkčního chování,a může vést k neschopnosti, nebo k nepříznivým důsledkům v interpersonálních vztazích F 10,1 škodlivé užívání alkoholu B.charakter poškození by měl být jasně prokazatelný a specifikovaný C.Užívání trvalo alespoň jeden měsíc, nebo se vyskytovalo během 12 měsíců D.Porucha nesplňuje kritéria pro žádnou jinou duševní ani behaviorální poruchu, nebo poruchu chování spojenou s užitím stejné látky ve stejném časovém období Nešpor zdůrazňuje rizikové pití(není v ICD ani v DSM) 6

F 10,2 syndrom závislosti na alkoholu A.Po dobu aspoň jednoho měsíce nebo opakovaně v kratších obdobích během 12 měsíců by se měly vyskytovat společně 3 nebo více z následujících znaků: 1.Silná touha nebo nutkání užít látku 2.Zhoršená schopnost kontrolovat chování spojené s užíváním alkoholu ve smyslu začátku a ukončení nebo množství látky, projevující se takto: jedinec alkohol užívá ve větším množství nebo po delší dobu než měl v úmyslu, nebo si stál přeje,či se bezúspěšně snaží snížit nebo kontrolovat užívání alkoholu F 10,2 syndrom závislosti na alkoholu 3.Fyziologické projevy odvykacího stavu jestliže se užívání látky omezí nebo se s užíváním přestane, což je zřejmé z typického odvykacího syndromu pro tu kterou látku, nebo z užívání stejné látky se záměrem zmenšit,nebo vyhnout se odvykacím příznakům. 4.Průkaz tolerance k účinku látky,jako je potřeba značně zvýšených dávek látky,aby se dosáhlo intoxikace nebo žádoucího účinku,anebo se dosahuje zřetelně zmenšeného účinku při trvalém užívání stejného množství látky F 10,2 syndrom závislosti na alkoholu 5.Zaujetí užíváním látky,projevující se postupným zanedbáváním jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané psychoaktivní látky,a věnování zvýšeného množství času činnostem nezbytným k získání nebo užívání látky, nebo k zotavování se z jejího účinku. 6.Trvalé užívání látky navzdory jasnému důkazu škodlivosti následků,kdy jedinec pokračuje v užívání i když si je vědom povahy a rozsahu škodlivosti Zásady léčby Cíle léčby: A.zvládnutí akutního stavu a dlouhodobá či trvalá abstinence.(krátodobý cíl) B.Trvalá abstinence u závislosti na alkoholu C.V případě škodlivého, nebo rizikového užívání alkoholu může být cílem léčby i zdrženlivé a kontrolované pití D.Tam kde není dosažení výše uvedených cílů dočasně nebo dlouhodobě možné, je třeba mírnit škody,které působí psychoaktivní látka postiženému i okolí Fáze léčby A.Akutní fáze:je třeba odvrátit bezprostřední zdravotní ohrožení,rozhodnutí mezi ambulantní a ústavní léčbou B.Stabilizační fáze:pacient konsoliduje svoji životní situaci,začíná řešit interpersonální,pracovní a sociální problémy. Těžiště terapie je v udržení abstinence C.Udržovací fáze:zlepšení pacientovy adaptace udržení kontaktu s léčebným zařízením,nebo svépomocnou organizací. Farmakologická léčba závislosti Disulfiram (antabus,anticol et al.)působí ireversibilní inaktivaci jaterní acetaldehyd dehydrogenázy.kumulace acetaldehydu vede k rozvoji A-A reakce = SENZITIZACE 1. zrudnutí kůže,zejména obličeje 2. palpitace, tachykardie,hypotenze 3. dušnost,závratě,arytmie 4. Vzácně kolaps, synkopa,bezvědomí,křeče Rozvoj reakce do 15 min. délka i hodiny 7

Indikace disulfiramu Jen tehdy,když závislí usilují o abstinenci Preparát pomáhá překonat pijácké rituály(ozbrojená pojistka sám pro sebe) Jen supervidovaná léčba je účinná Nejúčinnější je nakontraktovaná léčba antabusem v rodinné terapii Délka nejméně rok, konec možný i po desetiletí Kontraindikace Disulfiramu ICHS,srdeční insuficience,arytmie,kardiomyopatie Jaterní cirrhoza,jícnové varixy Genuinní epilepsie ne epi sec. ethylická Organické psychosyndromy,apoplexie Diabetes mell.vředová chor.,hypertenze Hepatorenální sy, těhotenství,laktace Léčba metronidazolem,suicid.tendence,alergie, sch.onemocnění.amence Nežádoucí účinky Ospalost,únava,nevolnost, zvracení Zápach z úst, kovová chuť Libido pokles (ale nizozemská práce =zvýšení apetence,nejlevnější Viagra) Vyjímečně amentně delirizní sy Riziko komplikací roste s požitím alkoholu Disulfiram je nevhodný u těch, kteří chtějí programově požívat alkohol Naltrexon(ReVia) Kompetitivní antagonista opiátů Zmírňuje euforické pocity způsobené uvolněním endorfinů po požití alkoholu Indikace:k zmírnění bažení u závislých na alkoholu Kontraindikace: těžké postižení jater,ledvin akutní hepatitis, užívání opiátů Nežádoucí účinky:nespavost, anxieta,nausea vomitus,bolesti svalů,kloubů,hlavy,potence Délka: 0,0,1 alespoň 3 měs.konec nebyl stanoven Acamprosat (Campral) Struktura podobná GABA,stimuluje GABA ergní mediaci a antagonizuje působení excitačních aminokyselin, zvláště glutamátu Indikace:ke zmírnění cravingu po alkoholu Kontraindikace:přecitlivělost na Acamprosat, insuficience ledvin Nežádoucí účinky mírné, průjem,nausea Dávky: 3x2, 3 měs, pak 3x1 raději 1 rok i déle První pomoc :1 Campral pod jazyk Podpůrná medikamentózní léčba Vitaminy B řady(b komplex, lipovitan,thiamin,riboflavin) Hepatoprotektiva (essentiale,flavobion,) Magnesium nejlépe lactát Nootropika (piracetamy) Antidepresiva(sertralin,fluoxetin,citalopram, trazodon,tianeptin,a jiná) Neuroleptika(tiaprid,risperidon,haloperidol) Thymoprofylaktika(carbamazepin,lithium) Omezovat benzodiazepiny/clomethiazol 8

Behaviorální teorie závislsoti Klasické a operantní podmiňování Pavlov I.P. podání potravy se zvonkem vyvolá slinění i po zvonku aniž pes cítí žrádlo=automatický proces učení bez vědomé volní kontroly Skinner B.F.zvířata lze naučit pomocí odměny či trestu nový model chování(viz cirkusová představení se zvířaty) Chování člověka je funkční a směřuje k dosažení žádoucích následků a k vyhnutí se následkům nežádoucím Slabiny teorie operantního podmiňování Nedokáže vysvětlit jak určité chování v dané situaci vzniká-obtížně vysvětlí závislost.skinner předpokládal, že tzv. vnitřní mentální procesy v organismu nejsou přístupné objektivnímu pozorování a zkoumání.domníval se že abychom mohli změnit chování žádoucím způsobem stačí zjistit zákonitosti vztahu mezi zjevným chováním,jeho antecedenty a následky. Pozitivní a negativní zpevnění(odměna x vyhýbání) Pozitivní a negativní oslabení(bolest x snížení platu) Teorie sociálního učení (Bandura) Nejen klasické a operantní podmiňování ale i kognitivní procesy(schopnost užívat symboly,myšlení,tvorba,plánování) Z výsledků předchozích zkušeností vytvořit očekávání, které strategie budou úspěšné a které ne. Chování je regulováno širokým rozsahem anticipovaných důsledků. Člověk a prostředí se navzájem ovlivňují=reciproční determinismus Teorie dysfunkčních kognitivních schémat(beck+ellis) JÁDROVÁ PŘESVĚDČENÍ BEZMOC nepřiměřený neschopný uvíznutý méněcenný neefektivní nekompetentní slabý zranitelný selhávající defektní NEMILOVANOST nepřitažlivý nepřijatelný odmítaný osamělý nechtěný neopatrovaný,bez péče špatný bezcenný odlišný ne dost dobrý pro lásku druhých Raná maladaptivní schémata(young 1994) I.Porucha navázání vztahu a odvržení Opuštění /nestabilita Zneužívání /nedůvěra Emoční deprivace Vadnost/stud Sociální izolace/odzicení Raná maladaptivní schémata(young 1994) II. Narušená autonomie a projev Funkční závislost/neschopnost Zranitelnost vůči nebezpečí Propletení/nevyvinuté jáství Selhání III. Narušení hranic Nadřazenost/grandiozita Nedostatečná sebekontrola/sebedisciplina 9

Raná maladaptivní schémata(young 1994) IV.Zaměření na druhé Podrobení se Sebeobětování/přehnaná odpovědnost Hledání souhlasu a uznání V.Nadměná ostražitost a inhibice Negativismus/obava z chyb Nadměrná sebekontrola/emoční inhibice Perfekcionismus/hyperkritičnost Extrapunitivnost Kognitivní modely KB teorie předpokládá existenci kognitivních procesů specifických pro užívání drog.jedná se náchylnější jedince. 1.Aktivující podněty 2.Aktivovaná přesvědčení 3.Automatické myšlenky 4.Craving 5.Facilitující přesvědčení(povolení) 6.Instrumentální strategie 7.Relaps a pokračování v závislém chování l.aktivující podněty VNITŘNÍ PODNĚTY: -emoce(úzkost,deprese, nuda,hněv,frustrace,osamělost,pocit prázdna) -tělesné pocity(bolest,hlad,únava,abstinenční potíže) VNĚJŠÍ PODNĚTY: Konflikty,lehká dostupnost alkoholu,sebeodměňování alkoholem 3 typy nejčastějších spouštěčů dle Marlatta 1989 Negativní emoční stavy 35% Sociální tlak 20% Interpersonální konflikty 16 % II.Aktivovaná přesvědčení 1.očekávací přesvědčení(předvídání uspokojení) -studené pivo je na to jako stvořené,pojď na jedno,na žízeň jen orosený pěník.. 2.na úlevu orientovaná přesvědčení(musím si dát panáka,nebo tady někoho zabiju,když si dám nebudu mít bolesti, Psychoaktivní látky alkohol a benzodiazepiny okamžitě redukují úzkost III.Automatické myšlenky Rychlost myšlenky-cca 300 milisekund Aktivace základních s alkoholem spojených přesvědčení spouští AM Typicky jde o zkrácenou verzi základních přesvědčení- dej si, jedno tě nezabije, Když přestanu pít budu mít absťák AM dostávají podobu mentálních obrazů jako syčení plechovky otevíraného piva Riziko AM = vedou ke CRAVINGU IV.Craving(bažení,tužba) Lidé se liší v intenzitě v jaké craving zažívají Intenzita cravingu vzrůstá v době, kdy lidé alkohol nepožívají V úvodu abstinence bývá craving velmi intenzivní,závislí až ruminují o požití drogy Lidé trvale pijící zažívají silné bažení jen zřídka,neboť se napijí dříve, než úroveň jejich tužby naroste 10

V.Facilitující přesvědčení(povolení) Kognitivní zkreslení: umožní abusérovi ignorovat negativní následky užívání alkoholu. zasloužím si frťana Minimalizace následků+bagatelizace: Jedna mě nezabije, kdo pil umřel,kdo nepil také,tělo musí do hrobu řádně zhuntovaný Ulehčující přesvědčení: život stejně za nic nestojí,tak je jedno jestli si jednu dám nebo ne ČÍM SILNĚJŠÍ JE FACILITUJÍCÍ PŘESVĚDČENÍ,(povolení) TÍM SNADNĚJI PODLEHNEME VI.Instrumentální strategie Vypracování plánu činnosti je podkladem k obstarání si alkoholu pojď na jednopřemluvil jsi mě. Běž za Pepou má narozeniny Je to pivínko volné.. Kdy bude zase bečka.. VII.Relaps a pokračování Každé napití se alkoholu může být aktivujícím stimulem pro pokračování Dysfunkční kognice- nevím kdy s tím skončit = rozvoj nových facilitujícíh přesvědčení když jsem si dal jednu a nic se nestalo, můžu si dát i druhou Rozvoj bludného kruhu užívání a sebeobviňování v rámci intoxikovaného myšlení Cíl terapie dokážu žít i bez alkoholu,nebo udělám o krok méně, místo vše nebo nic KBT vývojový model závislosti Beck 1993: závislost je extrémně komplexní proces, charakterizovaný hluboko lokalizovanými a přetrvávajícími maladaptivními přesvědčeními Ale vývojový model :proces učení + rané životní zážitky+ rozvoj schémat a základních přesvědčení.tato základní přesvědčení nejsou v začátcích spojeny přímou s abusem alkoholu. Schémata o sobě, o druhých, o budoucnosti o intimním světě předurčují vulnerabilitu jedince k užívání alkoholu KBT MODEL ZÁVISLOSTI A.Rané životní zážitky mají trvalý vliv na psychiku a chování, podílejí se na vývoji schémat,základních přesvědčení a podmíněných přesvědčení Brzké negativní životní zážitky vedou k vytvoření takových schémat a přesvědčení, že jedinci jsou pak zranitelnější vůči rozvoji škodlivých následků požívání psychoaktivních látek Podíl rodičů(s problémy alkoholem) Podíl prostředí-domestikace alkoholu Absence uznání od důležitých osob NAOPAK POZITIVNÍ životní zážitky přispívají k odolnosti KBT MODEL ZÁVISLOSTI B.Vývoj schémat,základních přesvědčení a podmíněných přesvědčení Schémata oblíbenosti zahrnují základní přesvědčení o sebehodnotě a důvěře Schémata kompetentnosti obsahují přesvědčení o vlastním úspěchu a vlastních schopnostech Maladaptivní přesvědčení:moje situace se nikdy nezlepší,jsem bezcenný, nesnesu bolest,chyby a problémy není možno tolerovat 11

KBT MODEL ZÁVISLOSTI V počátku rozvoje závislosti základní přesvědčení s alkoholem přímo nesouvisí Posléze rozvoj kompenzační strategie,které se spojí s maladaptivním základním přesvědčením např. nevydržím tu nudu se změní na: když si dám, nebudu se nudit Časem se toto přesvědčení zakoření, je těžce zpochybnitelné a lehce se aktivuje Brzo se rozvíjejí silná podmíněná přesvědčení když tak.když se napiju, zapadnu lépe do společnosti.když se nenaqpiju, budou si o mě myslet, že jsem slaboch. KBT MODEL ZÁVISLOSTI C.Expozice a experimenty s alkoholem Rozhodnutí pít je dle KBT modelu ovlivněno individuálními přesvědčeními a podmíněnými přesvědčeními Mladí,kteří se cítí nejistí,nebo nemilovaní, mohou být málo odolní vůči tlaku svých vrstevníků. Za užití drogy nebo alkoholu dostanou okamžitou ODMĚNU v podobě vyššího společenského statusu.to pak vede k dalšímu EXPERIMENTOVÁNÍ =posilování maladaptačních schémat = udržování BLUDNÉHO KRUHU ZÁVISLOSTI KBT MODEL ZÁVISLOSTI D. Rozvoj s drogou spojených přesvědčení Pozitivní zážitky spojené s požitím alkoholu vyústí do očekávacích přesvědčení.ty jsou průběžně posilované. Alkohol mi dělá dobře, Když si dám tak se lépe pobavím,potkám více zajímavých lidí. Později rozvoj přesvědčení orientovaných na úlevu potřebuji si dát jednu, abych se uvolnil Udělím si povolení: nadřel jsem se jako kůň, tak si můžu jednu dát.cítím se hrozně, musím si dát. Ještě jednu a už přestanu. KBT MODEL ZÁVISLOSTI E. POKRAČOVÁNÍ V PITÍ sdružená přesvědčení se stávají zakořeněnější,těžko zpochybnitelná,a lehce evokovatelná. Závislý tzv, racionalizuje, bagatelizuje, lže Jde o SDRUŽENÁ PŘESVĚDČENÍ ne o lhaní.jde o BLUDNÝ KRUH užívání alkoholu a posilování přesvědčení, které pak zase ESKALUJE jejich závislost Náš úkol=stvořit KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCI ke zmapování a pochopení mechanismů,které patologické návykové chování vyvolávají a udržují.vytvořit nové algoritmy,umožňující závislému abstinovat a v abstinenci setrvat Behaviorální analýza Kdy,kde,s kým, při čem se problémové chování vyskytuje,či nevyskytuje Co tomuto chování předchází Co následuje Musíme mít záznamy, mapování,pak můžeme zjistit, že existuje doba, nebo místo, kde se toto chování vyskytuje častěji,nebo kde se nevyskytuje vůbec Otázky na spouštěče Funkční analýza Jakou funkci má intoxikace alkoholem v životě klienta Jaké obecné faktory problém udržují a proč toto chování nevyhasíná Kdo,co a jak toto problémové chování posiluje a zpevňuje Které faktory vedly ke vzniku psychických problémů Zda jsou tyto faktory identické s těmi,které v současné době problém udržují Jak toto problémové chování zasahuje do běžného života pacienta a jeho mezilidských vztahů Jaké má klient přednosti,schopnosti a dovednosti Které dovednosti klientovi chybí Jaký model ziskového chování udržuje patologii v chodu 12

Cvičení-rozpoznání spouštěčů l.rizikoví lidé(staří kamarádi,manželé) II. Riziková prostředí(restaurace, sportovní kluby,diskotéky,procházky etc) III. Rizikové myšlenky IV.Rizikové vizuální vjemy V. Rizikové řeči VI.Rizikové situace(peníze, menses 10 nejčastějších spouštěčů a jak se jim vyhnout,záznamy Deset nejčastějších spouštěčů Aplikace jakékoliv návykové látky včetně alkoholu. To, že je závislý člověk na místě, kde jsou dostupné návykové látky, kde jsou aktivní uživatelé těchto látek nebo kde si závislý dříve návykové látky pravidelně aplikoval. Negativní pocity,zvláště hněv, ale i smutek, osamělost, pocity viny, úzkost a strach. Pozitivní pocity a oslavy. Nuda. Tělesná bolest. Poslouchat řeči o návykových látkách a dívat se na filmy a pořady, kde se tyto látky objevují. Někdy i poslech hudby, kterou měl člověk s návykovou látkou spojenou. Mít u sebe nečekaně větší sumu peněz. Užívání návykových léků, i když mohou být předepsané lékařem ( lékař možná nebyl o závislosti informován). Mylná představa, že je člověk definitivně vyléčen a že u něj bažení už nemůže nikdy nastat. To může vést k zbytečnému riskování a k recidivám. Cvičení 13 způsobů jak říci ne 1. rozpoznání nebezpečný známý,koncert telefon 2.Vyhnutí se situaci,společnosti,prostředí 3.Nereagovat na nabídku a jít pryč 4.Gesto- zavrtět hlavou a jít pryč 5.Prostě říct NE 6.Vysvětlit,nechci ze zdravotních problémů 7.Nabídnout lepší možnost druhému 8.Odmítnutí a převedení řeči jinam. Nechci,co je u vás nového. Cvičení 13 způsobů jak říci ne 9.Odložit nabídku a tak odmítnout 10.Opakovat odmítnutí(porouchaná gramofonová deska, opakovat nechci,nechci, nechci) 11.Protiútok jako odmítnutí(kritika jednání druhého) Starej se o sebe 12.Odmítnutí jednou provždy-já už nepiju, 13.Odmítnutí jako pomoc- nechci a ty toho také nechej,dokud je čas.nechci já jsem odléčený a tebe mohu vzít mezi anonymní alkoholiky Netypické spouštěče Pološero nebo světlo svíček. Poslech rozhlasu za hluboké noci. Příklady vyhýbání se spouštěčům : Vyhýbání se restauracím, hernám, společnosti lidí, kteří pijí alkohol. Přísloví: Sejde z očí, sejde z mysli silné bažení se v léčebném zařízení prakticky neobjevuje. Suchý dům nemít doma žádný alkohol. Peníze jako spouštěče Pro osoby závislé na alkoholu bývají častým spouštěčem peníze. O tom, že předávání větší částky peněz může vyvolat u závislých na alkoholu bažení, existují experimentální doklady ( Hamilton a spol. 1998 ) Pažitková metoda spočívá v tom, že místo peněz nosíme do práce chléb s pažitkovou pomazánkou. Když dostaneme hlad, nejdeme se najíst do hospody, ale ukousneme si chleba 13

Setrvat v chráněném prostředí Je přirozené, že v prostředí, kde je méně spouštěčů ( méně podnětů vyvolávajících bažení) je abstinence snazší. Chráněné a bezalkoholové prostředí je zejména u akutních pacientů významným prvkem léčby, a proto nepřekvapuje, že řada lůžkových zařízení má tendenci si ho energicky chránit i za cenu např. předčasných propouštění pacientů, kteří do zařízení přinesli návykové látky. V chráněném prostředí léčebného zařízení se bažení prakticky neobjevuje. Je důležité, aby tuto skutečnost využili a vytvořili si životní styl i domácí prostředí, které bude relativně bezpečné. Prevence rizikových duševních stavů jako spouštěčů Bažení souvisí se stavy jako jsou deprese, úzkosti, hněv, nuda atd. Rozpoznávání takovýchto stavů a jejich lepší zvládání jiným způsobem ( psychoterapie, relaxační techniky, vhodné tělesné cvičení, ale i podání vhodných léků) může předcházet bažení nebo ho mírnit. Existují doklady o tom, že bažení se u žen závislých na alkoholu zesiluje v době před menstruací ( Jones a spol., 1981). Na uvedenou skutečnost bývá vhodné ženy upozornit a hledat bezpečné způsoby, jak mírnit nepříjemné stavy v premenstruálním období. Úprava životního stylu Bažení vzniká snadněji ve stresu, při únavě a při vyčerpání. Nevhodný a rizikový životní styl také často vede k nahromadění spouštěčů. K typickým prvkům rizikového životního stylu patří časté setkávání se spouštěči ( číšníci, taxikáři, dělníci pivovaře), trojsměnný provoz, nárazová a termínovaná práce, nadměrná přesčasová práce, nepřiměřený, nadměrný a příliš dlouho trvající stres atd. Úprava životního stylu a někdy i změna zaměstnání pomáhají předcházet bažení a usnadňuje jeho zvládání. Úprava životního stylu. Lze doporučit například dostatek spánku, pravidelnou stravu, bezpečné zájmy a záliby nesouvisející se zaměstnáním, relaxační techniky a jógu, systematické vytváření fungující sítě sociálních vztahů atd. Nebezpečný je také tzv. prázdný životní styl, kdy se člověk nudí a nemá dostatek činností a podnětů. Zmatený nebo chaotický životní styl znamená, že se střídají dlouhá období nadměrné aktivity a vyčerpání a dlouhá období nečinnosti. Jisté anglické přísloví říká, že líná mysl je ďáblovo hřiště, proto bývá vhodné psychiku přiměřeně zaměstnávat. Techniky založené na prohloubení sebeuvědomování Bažení může být nedostatečně uvědomované a může vést k automatickému nebo poloautomatickému jednání. Nejedná se jen o problém závislých. U pacientek s bulimií se prokázala souvislost mezi impulzivním jednáním a sebepoškozováním a nedostatkem interoceptivního sebeuvědomění.(favaro,santonastaso 1998) Alkohol, návykové látky i jiná návyková chování bývají často používány jako prostředek k mírnění tělesného nebo duševního utrpení ( ať už bylo toto utrpení vyvoláno návykovou nemocí nebo jinak). To v bludném kruhu ještě zhoršuje schopnost sebeuvědomění,jež mohla být už dříve nedostatečná. Včasné rozpoznání bažení K recidivě, může vést okolnost, že lidé bažení nedokážou dostatečně zřetelně vnímat a rozpoznat. I nedostatečně uvědomované bažení může být natolik silné, že ovlivní myšlení i chování. Rozpoznávání bažení může usnadnit zlepšené vnímání těla a psychiky za pomocí relaxačních, meditačních a psychoterapeutických technik. Je také možné nechat člověka, aby popisoval projevy bažení na tělesné a duševní rovině a tak si je lépe uvědomoval. 14

Techniky k monitorování cravingu 1.Pasivní pozorování myšlenek Uvedenou technikou nazývá Carroll (1998) going with craving ( volně přeloženo sledování bažení ), jiné prameny ji nazývají surfing (člověk jakoby surfuje na povrchu myšlenek). V józe existuje velmi podobná technika nazývaná antar mauna. I v tomto případě je principem této techniky pasivní pozorování myšlenek a pocitů, aniž by na ně člověk reagoval. Techniky k monitorování cravingu surfing nebo antar mauna si zkuste. Princip je jednoduchý. Při cvičení si udržujte ke všem podnětům postoj klidného, uvolněného a nestranného pozorovatele. Cvičí se nejlépe ve vzpřímeném sedu, může to být nějaký jógový sed nebo i sed na židli. Můžete cvičit od 2 do 20 minut, pokročilí i déle. Zavřete oči a uvolněte se, zůstaňte ale sedět rovně.pak poslouchejte zvuky. Vnímejte je pozorně ale neosobně a klidně. Po chvíli přeneste pozornost k tělesným pocitům. Kdyby byl nějaký pocit silnější, vnímejte ho a pozorujte jak se mění.udržujte při tom postoj diváka a klidného pozorovatele. Následně přeneste pozornost k duševním pocitům myšlenkám. Pozorujte je neosobně, klidně a relaxovaně a vnímejte i prázdný prostor mezi nimi. Ať se objeví myšlenky jakkoliv ušlechtilé, nebo špatné, klidně je pozorujte, pokud možno na ně nereagujte a nechte je zase odejít. Postoj uvolněného diváka a neúčastného pozorovatele si udržujte nebo se k němu vracejte. Nakonec se zhluboka nadechněte a příjemně se protáhněte. Techniky k monitorování cravingu 2.Při bažení hovořit o pocitech Nevhodný hovor o alkoholu může sloužit jako podnět vyvolávající bažení. Možnost svěřit se s nepříjemnými pocity při bažení a emoční podpora člověka, který nepožívá alkohol, může zvládnutí bažení velmi usnadnit. Nejčastěji lze takto využívat skupinovou nebo individuální terapii. U kognitivně behaviorální techniky nazývané prevence relapsu byla individuální a skupinová terapie případě bažení stejně účinná (Schmitz et. Al., 1997). Pomoci mohou i příbuzní, členové svépomocných organizací ( Anonymní alkoholici) a také různé formy telefonické pomoci. Osvědčila se společnost těch, kdo nepožívají. Pomáhalo také promluvit si s mámou. Techniky k monitorování a zvládání cravingu Postupy založené na odvedení pozornosti Příklady této strategie zahrnují podle našich pacientů napít se nealkoholického nápoje, udělat si radost bezpečným způsobem, relaxace, jóga, koupel, sauna, kadeřník nebo kosmetička, luštění křížovek, věnovat se dětem, příroda, spánek, příprava a pití zklidňujícího čaje z léčivých rostlin, domácí práce, kutilství, hudba, četba, jídlo, nákupy, atd. Je přirozené, že nejvhodnější jsou ty aktivity, které jsou s alkoholem neslučitelné. Techniky k monitorování a zvládání cravingu Někomu pomáhá i prosté mechanické počítání (např. knih v místnosti nebo odečítání od 1000 sedm a od výsledku opět sedm atd.) Podobně lze patrně použít i autosugestivní formuli, mantru nebo motlitbu u těch, kdo jsou takové možnosti otevření. Jedná se o strategie často spontánně používané u lidí, kteří se návykovou nemoc ještě neléčili. Příklady: Chodila jsem po obchodech a očichávala jsem šampony ( závislá na alkoholu) Šla jsem se projít se psem ( závislá na alkoholu) Využívání relaxačních a meditačních technik Při odvykacím stavu i období, které po něm následuje, dochází k podrážděnosti ke zrychlenému dýchání (Roelofs a Dikkenberg, 1987), tedy k příznakům stresu. Relaxační techniky naopak navozují stav, který je přirozeným protipólem stresu a často pracují i s dechem. Relaxační techniky jsou přirozeně zvláště důležité pro lidi, kteří jsou dlouhodobě vystavováni nadměrnému stresu.stres zvyšuje riziko vzniku bažení a snižuje schopnost mu čelit. Relaxace dokáže nepříjemné stavy vyvolané nadměrnou zátěží mírnit nebo pomoci je lépe zvládat. Stav relaxace může snížit reaktivitu na spouštěče(litt a spol., 1988) a relaxaci lze používat i během normálních denních aktivit. 15

Využívání relaxačních a meditačních technik Aplikovaná relaxace, rychle navozená relaxace se použije v okamžiku krize. S touto technikou jsou dobré zkušenosti při léčbě úzkostných a panických stavů i při léčbě bolesti ( Ost, 1988, 1989, Ponton a Melin, 1983). Využívání relaxace při zvládání bažení lze přirovnat k využívání relaxačních technik při léčbě bolesti. Samotná relaxační technika vždy bolest ani bažení neodstraní, ale zmírní úzkost a stres, které je i provázejí, a učiní bolesti i bažení zvládatelnější. V situacích, kdy není možná celková relaxace, lze také použít částečnou (diferencovanou) relaxaci, při níž se uvolní pouze některá část těla jako např. obličej nebo pravá ruka. Využívání relaxačních a meditačních technik Je možné využít stav uvolnění navozený relaxační technikou k aplikaci autosugestivních formulí. Některé příklady formulí používaných při léčbě návykových nemocí: Dokáži si uvědomovat své pocity a ovládat se vždy a za všech okolností Žiji zdravě Žiji moudře Jsem klidný a sebevědomý, alkohol je mi lhostejný. Abstinence trvá! Abstinence se daří. Střízlivost je výhodná. Využívání relaxačních a meditačních technik Pravidelné praktikování relaxace nebo jógy v ambulantní skupině může přispět k změně vsíti sociálních vztahů. K dalším výhodám relaxace patří to, že může napomoci lepšímu vnímání těla i psychiky ( důležité při identifikaci časných známek bažení), zvyšovat nespecifickou odolnost vůči stresu), zvýšit pocit sebekontroly a sebedůvěry při ovlivňování vlastního stavu. Relaxaci lze také využívat v rámci jiných léčebných postupů, a to imaginativních i behaviorálních. Relaxační techniky jsou navíc většinou příjemné a jejich využívání může navíc vyvážit některé nepříjemné stránky léčby, usnadnit setrvání pacienta v léčbě a napomoci k vytvoření dobrého terapeutického vztahu. Kognitivní restrukturace Ke změně katastrof. myšlenek vedou 2 cesty: A. Manipulace s pozorností /odvedení pozornosti,zablokování proudu automatických myšlenek/ B. Logické testování automatických dysfunkčních myšlenek Kognitivní restrukturace. Manipulace s pozorností je rychlejší ale neovlivňuje sebedůvěru,efekt není trvalý a jde spíše o pomocnou techniku B. Logické testování je pracné, zdlouhavé, vyžaduje postupnou změnu způsobu myšlení. Efekt je však trvalejší Vede ke zvýšení sebedůvěry Dovednosti se generalizují i na jiné situace Kognitivní restrukturace 4.kroky vedoucí k cíli: 1.spojit emoční reakce s automatickými myšlenkami 2.rozpoznat automatické myšlenky 3.testovat platnost automatických myšlenek Myšlenky jsou spojeny jak s pocity, tak s chováním 4.vytvořit racionální odpověď Změna automatických negativních myšlenek vede ke ZMÍRMĚNÍ ÚZKOSTI 16

Kognitivní restrukturace Myšlenky na alkohol vyvolají bažení,to je PŘÍJEMNÉ,proto se pacienti ZDRÁHAJÍ o nich hovořit s terapeutem a úmyslně si je znovu vyvolat.teprve consequence jsou nepříjemné Hovoří v obecných pojmech a tématech nebo popisují ZŘEDĚNÉ VERZE svých MYŠLENEK (bagatelizují a racionalizují,stavějí se lepšími) Terapeut slušně ale důrazně pokračuje v otázkách,dokud nezjistí SKUTEČNÉ myšlenky a představy TRIK:ptej se sám sebe byl bych také tak úzkostný,jako pacient,kdybych si tohle myslel a věřil tomu? Kognitivní rekonstrukce Myšlenky opačného zaměření a technika vnitřního dialogu Myšlenky mají tendenci často přeskakovat z jednoho extrému do druhého, čehož lze využívat při překonávání bažení. Např. místo myšlenek na nevhodné přátele lze vyvolat myšlenky na kvalitní přátele, kteří nepožívají alkohol, nebo myšlenky na návštěvu rizikového místa lze záměrně nahrazovat myšlenkami na bezpečná prostředí. Podobně je možné si v okamžiku krize nebo pochybností vybavit dobu, kdy měl člověk na překonání závislosti jasně pozitivní názor (tzv. jasné okamžiky). S tím souvisí technika vnitřního dialogu (Carroll, 1998), při níž si závislý uvědomuje nebezpečné myšlenky. Místo toho, aby je trpně přijímal nebo jim dokonce podléhal, na ně v duchu reaguje, odpovídá jim a nachází proti nim vhodné argumenty. Dekatastrofizace automatických myšlenek V souvislosti s bažením a myšlenkami, které se při něm vynořují,se dopor. odkatastrofizování. Detastrofizace znamená nepřistoupit na myšlenky typu, když si nedám, tak se zblázním ani na slova popisující vnitřně popisující stav při bažení jako nesnesitelný či příšerný. V této souvislosti se doporučuje např. si uvědomit, že bažení ( pokud dojde k recidivě) nebývá většinou samo o sobě nebezpečné, a připomenout si situace, kdy se v minulosti podařilo bažení úspěšně zvládnout. Expozice v představách Alkohol nabízí příjemné, nepříjemné přichází většinou později. Člověk si pak to nepříjemné např. nemoc s alkoholem obtížně spojuje. Postupy tohoto typu pomáhají spojit si nepříjemné věci s alkoholem okamžitě a překonávat návyk. Navíc, a to je důležité, můžete posílit prospěšné chování tím, že za ně ihned se odměníte. Pilný pan Alois se následující text naučil nazpaměť. Paní Běta si ho namluvila na magnetofonovou pásku. Používá se 2-4x týdně celkem 10x a pak 1-2x za měsíc Expozice v představách. Uvolněně se posaďte nebo položte. Uvolněte se. Uvolnění napomáhá představivosti. Následující představy nechte vystupovat s větší či menší zřetelností. II. Posílení prospěšného chování. Vybavte si situaci, kdy jste obvykle pili, třeba vás někdo zval "na skleničku", nebo jste se zastavil v restauraci cestou z práce. Vaše představa však pokračuje dále, ale jinak než dříve. Jasně, zřetelně a jednoznačně odmítáte do restaurace jít a pít tam. Nezáleží na tom, jestli jste odmítli nějakému známému nebo jste to řekl sobě. Jak jste odmítli, dostavuje se příjemný pocit. Sami se sebou můžete být velmi spokojeni. Něco důležitého se vám podařilo. Cítíte klid a sebeuspokojení. Můžete jít ještě dále a nějak se odměnit. Vybavte si například, jak někdo pro vás důležitý, vám vyjadřuje svůj obdiv, anebo se tím stáváte sexuálně přitažlivější, nebo jak vám to myslí. Expozice v představách Propojení nepříjemného s alkoholem. Nyní si s menší či větší zřetelností vybavte alkoholický nápoj, který jste dříve pil. Vybavte si jeho chuť, pach, teplotu, dotyk sklenice. Pak si co možná nejzřetelněji vybavte tu nejhorší kocovinu, kterou jste v životě měl. Pokud máte odvahu, můžete si v tabulce č. 2 najít to, co by vám bylo jako důsledek pití nejnepříjemnější ( např. vyhazov z práce, opuštěnost, nějaká nemoc). Opakujte 3-5x. 17

Expozice v představách Ještě alespoň jednou si zopakujte postup uvedený v bodě II, kdy se odměňujete za odmítnutí alkoholického nápoje. Vychutnejte příjemný pocit příslušné představy. Ještě se můžete chvíli uvolnit, pak se protáhněte a otevírejte oči. Zahraniční pracovníci popsali u této techniky překvapivě dobré výsledky i u pokročilejších forem závislosti na alkoholu. Tento postup rozhodně stojí za to, abyste si ho vyzkoušeli. Recidiva - selhání nebo užitečná zkušenost? Recidiva se má brát také jako užitečná zkušenost, která může člověka něčemu naučit. Tak jsem se napil a ono se nic nestalo, si na počátku recidivy říkalo mnoho lidí. Mrzutosti však nastaly později, kdy se jim pití vymklo z rukou. Malý požár se dá snadněji uhasit než velký.. Recidiva, neznamená slabou vůli. neznamená, že by předchozí upřímná snaha žít lépe a bez alkoholu byla zbytečná. Až recidivu zastavíte, můžete na to dobré z předchozí abstinence navázat. Známe mnoho lidí, kteří se k dlouhodobé nebo trvalé abstinenci dopracovali až po opakovaných recidivách. Jak zastavit recidivu? Jak zastavit recidivu? 1. Recidiva se dá rychle zastavit.co jim pomohlo pití zastavit a přijít, odpovídali: Měl jsem strach o práci, bál jsem se o zdraví, nechtěl jsem dostat delirium (delirium tremens je alkoholická psychóza charakterizovaná třesem, zrakovými halucinacemi, desorientací atd.), u mě to byl pud sebezáchovy. K přerušení recidivy bývá užitečné uvědomit si nepříznivé důsledky dalšího pití. Zastavit recidivu sám není ale snadné. Pokud by se objevil silný třes nebo halucinace, rozhodně doporučuji vyhledat lékařskou pomoc.. Recidiva je nebezpečná věc a máte-li k tomu, abyste ji překonal spojence, jste ve velké výhodě. Spojencem může být profesionální terapeut, Centrum krizové intervence, linka důvěry, blízký člověk, který s vámi bude v prvním nejhorším období, zdravotnické zařízení. Zdravotníci jsou samozřejmě vázání lékařským tajemstvím. Pan Alois udělal dobře, když vyhledal naši pomoc. Uvažoval také o tom, že by požádal o pomoc manželku, odevzdal ji všechny peníze, možná by si vzala i pár dní volna a odvezla ho na chatu. Jak zastavit recidivu?. Poté, co jste recidivu zastavil, si důkladně popřemýšlejte o tom, v čem vám tato zkušenost byla užitečná. Samozřejmě ještě lépe je moci si o tom s někým rozumným pohovořit. Někomu se přemýšlí lépe s papírem a tužkou. Může tak recidivu popsat a vyvodit z ní písemné závěry do budoucna Kontraktace na recidivu Havarijní plán ke zvládnutí recidivy Kdybych se napil, odevzdám manželce všechny peníze. Požádám ji, aby si vzala den volna a zašla se mnou do ordinace AT v... telefon... Kdybych nebyl schopný abstinovat při ambulantní léčbě, nastoupím ústavní léčení. V případě, že bych uvedený havarijní plán nedodržel, nemohu počítat ze strany manželky ani širší rodiny s podporou do doby, než pro recidivu vyhledám odbornou pomoc. V Praze dne,... Pan Alois vlastní rukou, kopie manželce. 18

Zvládání recidivy Vícestupňová obrana Tento postup používají v amerických zařízeních pro lidi s problémy s alkoholem. Dá se přirovnat k několika řadám opevnění. Nepřítel (návyk) může být odražen již vnější hradbou. Ale i kdyby vnější hradbu prorazil, jsou tu další řady hradeb, které ho zastaví. Každým marným útokem návyk slábne a vaše schopnost sebeovládání se lepší Hlava (myšlenky,kognice) Srdce (emoce) Končetiny (chování) + Vegetativní reakce Zvládání recidivy Podle modelu A,B,C s pacientem namalujeme jeho vlastní konkrétní příznaky Myšlenky -měníme kognitivní rekonstrukcí Chování - měníme expozicemi Emoce - měníme relaxací a někdy farmaky Vegetativní reakce - měníme kontrolou dechu, relaxací a farmaky Některé příčiny a důsledky-metoda řešení problému Zvládání recidivy Postup: 1. Hradba: Vyhýbejte se typickým "spouštěčům" tedy situacím, kdy jste dříve pili. 2. Hradba: Pokud se nepodařilo spouštěči vyhnout, vnímejte ho jinak než dříve. 3. Hradba: Kdyby se nepodařilo změnit vnímání spouštěče změňte pocit, který spouštěč vyvolával. 4. Hradba: Kdyby se nepodařilo změnit pocit, změňte chování, tedy udělejte něco lepšího než dříve. 5. Hradba: Kdyby se nepovedlo ani to a opět jste se napili, pití co nejrychleji zastavte. Výčitky svědomí a sebeobviňování nemají smysl. Důležité je pití zastavit. Příklad s typickými spouštěči Spouštěč I: Kamarádi zvou pana Aloise do hospody. 1. Hradba: Vyhnout se takovým kamarádům. 2. Hradba: Nevnímat pozvání jako lákavé, ale jako nebezpečné. 3. Hradba: Namísto chuti na pivo si vybavit nepříjemnosti, které panu Aloisovi pití způsobilo nebo rodinu, na které mu záleží. 4. Hradba: Namísto pití piva si pan Alois objedná cocacolu, džus nebo kávu. 5. Hradba: Po prvním pivu si pan Alois uvědomí, že by se mohl zase dostat do maléru, rychle zaplatí a odejde. Aplikace v praxi 1. hradba Spouštěč byl konec pracovní doby a cesta s kolegy z práce do hospody. Vaše hlava si říkala: Pro jednou se nic nestane, budu tam jenom chvíli, o nic nejde. Co jste si mohl říkat místo toho? Že bych měl mít rozum, že se neumím při pití ovládat, že když se kvůli chlastu zase dostanu do malérů, tak mi nikdo z kamarádů nic nedá... Správně, tak to bychom měli hlavu. A co srdce? Netěšil jste se nakonec do hospody a neobjevila se náhodou silná touha po alkoholu (odborně se tomu říká bažení, anglicky craving). Jaké jiné pocity byste mohl v této situaci vyvolat? Vzpomínat na opilecké úlety, ostudy a trapnosti. Nebo něžně vzpomínat na rodinu. To se myslí tím srdcem? Ano. A kam se příště vydají vaše končetiny, když ne do hospody? Domů nebo si koupit nějakou knížku. Aplikace v praxi 2. hradba Setkání se spouštěčem byla I. hradba. Druhá - mezi spouštěčem a recidivou. Hlavu jste v hospodě asi moc nepoužíval? To ne, teď bych už byl opatrnější, abych se nedostal do průšvihu. A vaše touha po alkoholu v hospodě určitě ještě zesílila. To je fakt. Měl jsem si radši dát něco nealko a rychle zmizet. Dobře, to už jsou končetiny. Co bušení srdce a vnitřní rozechvění-ano to jsou vegetativní reakce,příště si dám si jeden Campral pod jazyk 19

Aplikace v praxi 3. hradba Třetí stupeň chránící vás před debaklem. Když už jste začal pit, nedokázal jste přestat a domů jste přišel v dezolátním stavu. Tady se vaše hlava také moc nevyznamenala? Měl jsem výčitky svědomí a říkal jsem si, že je to stejně jedno. To už bylo srdce. Co byste dělal teď, kdyby taková situace nastala? Místo výčitek svědomí bych z té hospody rychle zmizel. Manželka by asi stejně nadávala, kdyby to ze mě bylo cítit, ale určitě ne tolik. Tím bych předešel tomu, čemu říkáte debakl. Ano, mohl jste také někomu zavolat a požádat o pomoc, což je zase jednání čili končetiny. Habituace cravingu Jak dlouho trvá chuť se napít. Trvá různě dlouho, ale nejdůležitější je to, že začíná a končí. Stačí prostě vydržet a chuť zmizí. Období, kdy je člověk sužován touhou po alkoholu, se dá zkrátit tím, že něco podniknete. Ale i když nepodniknete a vydržíte, vyhráli jste. Jak je to s chutí se napít, si můžeme znázornit na jednoduchém obrázku. Prostě vydržet SÍLA TOUHY PO ALKOHOLU ČAS ŘEŠENÍ PROBLÉMU Alois:Bude denně cvičit, chodit spát bude v deset hodin, jíst bude jenom zdravá jídla, přestane kouřit a nikdy se nebude rozčilovat.nebude pít. Po týdnu ale zjistil, že dodržovat všechna zmíněná pravidla přesahuje jeho síly. Napůl bezradně, napůl pochybovačně se ptal: Dá se způsob života vůbec změnit? ŘEŠENÍ PROBLÉMU ŘEŠENÍ PROBLÉMU Zásadní změna způsobu života je možná na dovolené, v lázních nebo když člověk nastoupí ústavní léčení. V normálních životních podmínkách je obtížnější. Navrhujeme zavést ve svém životě nějakou menší změnu. Teprve až se osvědčí a upevní, zavádějte změny další. Vím, že po návratu z práce jste unavený, nervózní, hodně kouříte a hodně pijete Zkuste jít kus cesty z práce pěšky nějakou klidnou částí města? Až se vám tato 15 až 20 minut trvající procházka osvědčí, uvažujte o dalších vylepšeních životního stylu. Třeba byste si po návratu domů mohl na deset minut zacvičit relaxaci nebo jít pod sprchu. A o víkendu by mohl následovat výlet s rodinou do přírody. Nebo plavání. Měnit způsob života bývá snazší pomalu. 20