Záštita odborných konferencí Generální partner Partneři Organizátoři Marketingový partner Mediální partneři PRVNÍ 3D ČLÁNEK V ČESKÉM ODBORNÉM DENTÁLNÍM ČASOPISE! ODBORNÝ ČASOPIS PRO STOMATOLOGY, ZUBNÍ TECHNIKY, ZUBNÍ SESTRY, INSTRUMENTÁŘKY A HYGIENISTKY RECENZOVANÝ ODBORNÝ ČASOPIS PRE STOMATOLÓGOV, ZUBNÝCH TECHNIKOV, INŠTRUMENTÁRKY A DENTÁLNE HYGIENIČKY www.stomateam.cz www.stomateam.sk 2/2011 ročník 11 Lékaři však mohou na vyžádání získat brýle zdarma k objednávce zboží IVOCLAR VIVADENT u firmy Sanitaria s.r.o. realizované do konce kvě K objednávce stačí připsat: 3D brýle. Níže uvedené fotografie uvidíte trojrozměrně pomocí přiložených RED-CYAN 3D brýlí uvedená kazuistika je zaměřen profesy zubního technika z finančních důvodů tedy byly 3D brýle společně s časopisem distribuovány pouze do zub Digitální technologie aplikované v dentálních oborech zaznamenávají výrazný rozvoj a již dnes nabízejí širokou škálu pr kých řešení. Ačkoliv jejich primární cíl zhotovit vysoce přesnou estetickou náhradu zůstává nezměněn, naprosto dramatick mění filozofie využití systémových komplexů. Ty se stávají naprosto dokonale provázanými nástroji díky kompatibilitě a sou nosti jednotlivých prvků. Tato filozofie systémů zachovává vysoký kvalitativní potenciál práce, avšak pouze s podmínkou, ž my jsme schopni vnímání výroby protetických prací posunout daleko za hranice laboratoře. Je třeba se i na běžné věci začít d vat s poněkud nestandardních úhlů, abychom lépe porozuměli souvislostem. Tento článek je pro začátek dobrou demonstrací a 3D provedení určitou parafrází hlavního záměru. Efektivitu jednotlivých pracovních kroků zhotovení, Vám pak pomůže odhalit procentuální výměr dokončení práce. www.indent.cz Dentální veletrh & konference 19. 21. května 2011 Výstaviště Černá louka Ostrava 6. ročník ODBORNÉ KONFERENCE PRO: zubní lékaře / zubní techniky / dentální hygienistky / zubní sestry Praha Brno Komplexní digitální řešení 3D frontálního úseku ve... Pavel Metelka, DiS. Jan Novák, DiS. Vzdělávací pobyt v Resortu Svatá Kateřina 24. 29. 7. 2011 Praha Brno Ostrava Vzdělávací pobyt Priessnitzovy léčebné lázně 6. 7. 2011 VÝSTAVA DENTÁLNÍCH MATERIÁLŮ, PŘÍSTROJŮ A TECHNOLOGIÍ: 01 odborný program a praktické ukázky přímo na výstavní ploše po celou dobu výstavy live zákroky v prosklené ordinaci InDent party 20. 5. 2011 Variabilita při otiskování 0 % Přes výrazné množství zásahů záchovné stomatologie, které jsou patrné i na uvedeném snímku, se pacient obrátil na lékaře s požadavkem rekonstrukce k zvýšení estetiky frontálního úseku. ANAMNÉZA PACIENTA Vliv bělení a citronové šťávy na sklovinu Odontofobie 01 02 Dříve byly pacientovi vyhotoveny estetické fazety z kompozitního materiálu přímo v ordinaci, avšak z důvodu špatné hygieny a habituálních zlozvyků, jako je kouření, pití kávy a červeného vína, došlo k zabarvení prote ky. Pacient nebyl rovněž spokojen s danými tva gnomií a posunutím středu zubů. Po vzájemné diskuzi a vyhod na varianta výměny s kých fazet za sk dividualizo Komplexní digitální řešení frontálního úseku ve 3D
Přesvědčila mě podobnost produktu GrandioSO se zubem. Dr. H. Gräber NEJPODOBNĚJŠÍ ZUBU SO Díky všem svým fyzikálním vlastnostem je Grandio SO jediným výplňovým materiálem, který se nejvíce podobá přirozenému zubu.* Co to znamená pro Vás: odolné, spolehlivé výplně a především spokojené pacienty. NOVÉ Uspokojuje i ty nejnáročnější požadavky, je univerzálně použitelný ve frontálních i laterálních úsecích chrupu Díky přirozené opacitě lze zhotovit výplně podobné zubu pouze pomocí jediného odstínu Inteligentní systém barev s novými užitečnými odstíny VC A3.25 a VC A5 Hladká konzistence, vysoká světelná stálost, snadné leštění do vysokého lesku * Prosíme, neváhejte a vyžádejte si podrobné informace o produktu. VOCO GmbH P.O. Box 767 27457 Cuxhaven Německo Tel. +49 (0) 4721 719-0 Fax +49 (0) 4721 719-140 www.voco.com
REDAKČNÍ RADA/REDAKČNÁ RADA Zubní lékařství/zubné lekárstvo MUDr. Jana Krňoulová, Ph.D. vedoucí redaktorka krnoulova@stomateam.cz MUDr. Adel El-Lababidi, Ph.D. MUDr. et MUDr. Vladimír Machoň MUDr. Marie Štefková, CSc. MUDr. et MUDr. Gabriela Pavlíková Dr. Stefan Meyer MUDr. Wanda Urbanová MUDr. Tomáš Siebert, PhD. zástupca vedúceho redaktora siebert@stomateam.sk MUDr. Richard Jurkovič, PhD. Zubní technika/zubná technika Iva Mondok (Poláková) vedoucí redaktorka iva.mondok@stomateam.cz Jakub Hošek Róbert Zubák Tomáš Chlubna Petr Šimčík, DiS. Peter Kriška Dentální hygiena/dentálna hygiena Bc. Petra Křížová Bc. Zuzana Zouharová ODBORNÍ RECENZENTI/ODBORNÍ RECENZENTI Prof. MUDr. Alena Dapeci, DrSc. Prof. MUDr. Miroslav Eber, CSc. Prof. MUDr. Tatjana Dostálová, DrSc., MBA Prof. MUDr. Jindřich Pazdera, CSc. Prof. MUDr. Jan Kilian, DrSc. Doc. MUDr. Květoslava Nováková, CSc. Doc. MUDr. Vlasta Merglová, CSc. MUDr. Eva Valentová MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA Mgr. Otto Wiesler Monika Kosturiková KONTAKTY VYDAVATELE /KONTAKTY NA VYDAVATEĽA StomaTeam s. r. o., Terronská 7, 160 00 Praha 6 tel.: +420 222 250 367, +420 222 250 366 info@stomateam.cz, www.stomateam.cz Ing. Tomáš Truneček, Ph.D. jednatel +420 728 577 258, trunecek@stomateam.cz David Mondok redaktor, technické zajištění projektů +420 724 568 780, mondok@stomateam.cz Libor Kokšal redaktor, objednávky inzerce CZ +420 603 541 965, koksal@stomateam.cz Ing. Barbora Solárová, ArtD. objednávky inzerce SK +420 602 322 143, +421 911 577 258 solarova@stomateam.cz Grafická úprava: Ivana Bartůňková, Tomáš Sabol Překlady článků: Mgr. Věra Tautová, DiS. Fotografie na titulní stránce z připravovaného pokračování článku IPS e max time to play od Róberta Zubáka Články se značkou PR jsou prezentační sdělení firem. Články a příspěvky publikované v rubrikách profesních organizací jsou plně v kompetenci vedení těchto organizací, která zároveň zodpovídají za jejich kvalitu a obsah. Všechna práva vyhrazena. Kopírování, také částí, a rozšiřování prostřednictvím filmu, rozhlasu a televize, fotomechanickou reprodukcí, zvukovými médii a systémy na zpracování dat všeho druhu jen s písemným souhlasem vydavatele. Registrační značka MK ČR E 7043 Mezinárodní standardní číslo: ISSN1214 147X Náklad aktuálního vydání: 15.600 ks Tisk: Graspo CZ, a.s., distribuce: Optys, a.s. Distribuce příštího vydání: 2. 5. 2011 EDITORIAL/EDITORIÁL Vážení dentální odborníci, milí čtenáři, jaro už je tu a s ním také nová sezóna našich školicích akcí: Ve dnech, kdy bylo toto vydání posíláno do tisku, proběhlo již druhé StomaTeam Forum na Slovensku v Žilině - reportáž z této akce vám přineseme v příštím vydání. V prvních dvou dubnových dnech pak také proběhne již tradiční StomaTeam Forum v Praze tentokrát nově v Kongresovém centru U Hájků. Jistě nemusíme připomínat květnový InDent v Ostravě, letos opět s live chirurgickými zákroky přímo na výstavní ploše a samozřejmě včetně proslulé InDent party; jen poznámka pro naše slovenské čtenáře do Ostravy je to ze Slovenska opravdu jen kousek :-) Připravili jsme pro vás také každoroční pobytové kurzy neboli příjemné vzdělávání spojené s ještě příjemnější dovolenou tentokrát nikoli v Beskydech, ale rovnou na dvou dalších úžasných místech v lůně přírody v červenci na Českomoravské vrchovině v Resortu Svatá Kateřina a hned několik termínů letních pobytů v Jeseníkách, v Priessnitzových léčebných lázních. Přesné informace o výše zmíněných a dalších akcích naleznete uvnitř tohoto vydání, na www.stomateam.cz a www.dentalniakademie.cz Přejeme příjemné vzdělávání. Varianty CZ a SK v tomto roce končí! Jediný StomaTeam zůstává... Pod tímto heslem jsme vás v minulém a předminulém vydání informovali o skutečnosti (včetně důvodů), že našim českým i slovenským čtenářům budeme nadále zasílat stejné jednotné vydání StomaTeamu, které bude vycházet z jeho obsáhlejší české varianty, avšak bude obsahovat i články slovenských autorů v původním znění a samozřejmě také informační články a inzerci slovenských dentálních firem. Podle vašich prvních ohlasů to byla změna k lepšímu StomaTeam je nyní pestřejší pro slovenské i české čtenáře. První 3D článek v českém odborném dentálním časopise StomaTeam má na svém kontě opět jedno prvenství uvnitř tohoto vydání naleznete článek, který pojednává o digitálních 3D technologiích a je doprovázen fotografiemi v trojrozměrném provedení. vaše redakce Omluva V minulém vydání v článku "Dumlání nevinný zlozvyk nebo velký problém? nebyly technickou chybou otištěny veškeré kontakty autorky. Čtenářům i autorce se tímto omlouváme a údaje uvádíme dodatečně: MUDr. Wanda Urbanová Oddělení ortodoncie a rozštěpových vad, Stom. klinika 3. LF UK FNKV, Šrobárova 50, 134 00, Praha 10, wanda.urbanova@gmail.com StomaTeam CZ/SK odborný časopis pro stomatology, zubní techniky, dentální hygienistky a zubní sestry vychází 6x ročně v nákladu 15.600 výtisků a je zdarma rozesílán po celém území ČR a SR do stomatologických ordinací, zubních laboratoří a oborových vzdělávacích institucí. Je také zasílán zástupcům mnoha tuzemských i zahraničních dentálních firem výrobcům a dodavatelům dentálních materiálů a zařízení. StomaTip CZ/SK časopis s ideou ve zdravém těle zdravý zub určený především do čekáren zubních ordinací je vydáván jako nepravidelná příloha odborného časopisu StomaTeam
OBSAH Variabilita při otiskování v čase i indikacích MUDr. Marek Ullrych Hodnocení vlivu bělení a citronové šťávy na sklovinu zubu in vitro MUDr. Michal Bumbálek, Ing. Zdeněk Joska, Ing. Karel Maňas Odontofobie problém při poskytování stomatologické péče PhDr. Jaroslava Raudenská Komplexní digitální řešení frontálního úseku ve 3D Pavel Metelka, DiS., Jan Novák, DiS. Zobrazovací technologie v zubním lékařství - aplikace 3D obrazových dat Libor Kokšal Světlo v temnotách Hans Sellman Bělení zubů pomocí Opalescence stejně jak v Čechách, tak i v Jižní Africe Andrea Zoulová, DiS. Kovokeramika spolehlivá a estetická Dr. Monica Basile a Michele Temperani, MDT Co je to Smart Dentin Replacement? Dr. Frank Pfefferkorn Jarní Sněm a kongres ADH ČR ADH ČR 5 11 17 24 35 39 45 53 61 64 Nechodí vám časopis StomaTeam a chcete jej? Oznamte nám svou adresu a StomaTeam bude zdarma a pravidelně váš! W-Star Zdravotnícke zásobovanie, s.r.o. Kapisztóryho 5, 940 58 Nové Zámky W-Star tel.: 035/6400 Zdravotnícke 316, tel./fax: zásobovanie, 035/6420 467 s.r.o. Kapisztóryho mobil: 5, 0905 940715 58483 W-Star Nové Zámky w-star@w-star.sk, Zdravotnícke www.w-star.sk zásobovanie, s.r.o. tel.: Kapisztóryho 035/6400 316, 5, 940 tel./fax: 58 Nové 035/6420 Zámky 467 W-Star Exkluzívne tel.: 035/6400 Zdravotnícke mobil: pracovné 316, 0905 oblečenie tel./fax: zásobovanie, 715 483 nájdete na: 035/6420 s.r.o. 467 Kapisztóryho www.eldan.sk, mobil: www.w-star.sk 5, 0905 940 www.pastelli.sk 715 58 Nové 483 Zámky W-Star Stomatologické tel.: 035/6400 Zdravotnícke implantáty: www.w-star.sk 316, tel./fax: zásobovanie, www.lasak.sk 035/6420 s.r.o. 467 Kapisztóryho mobil: 5, 0905 940 715 58 Nové 483 Zámky W-Star Zdravotnícke zásobovanie, s.r.o. tel.: 035/6400 www.w-star.sk 316, tel./fax: 035/6420 467 Kapisztóryho 5, 940 58 Nové Zámky mobil: 0905 715 483 tel.: 035/6400 316, tel./fax: 035/6420 467 www.w-star.sk mobil: 0905 715 483 Nebo naopak chodí vám a nechcete jej? Udělejte totéž a StomaTeam už ve své schránce neuvidíte! Máte nějaké zubní povolání nebo na takové povolání teprve studujete? Pokud ve své poštovní schránce pravidelně nenacházíte StomaTeam, můžete nám prostřednictvím e-mailu info@stomateam.cz, SMS 724 954 996 nebo pošty zaslat svou adresu a náš odborný časopis vám budeme zdarma zasílat.
Dovolená se vzděláváním na Českomoravské vrchovině Chcete si odpočinout, nechat se hýčkat masážemi či protáhnout tělo při cvičení a pohybu na čerstvém vzduchu? Načerpejte nové síly v Resortu Svatá Kateřina... v krajině, kde harmonie našla své jméno. 24. 29. 7. 2011 Praha Brno Při přihlášení do 11. 3. 2011 BONUS Aroma masáž! Při včasném přihlášení je možné si rezervovat za stejnou cenu lux. pokoje. Organizuje: www.katerinaresort.cz K účasti na vzdělávacím pobytu se můžete přihlásit prostřednictvím e-mailu na adrese info@stomateam.cz, na tel. čísle +420 222 250 367, nebo se zaregistrujte na www.dentalniakademie.cz a získejte slevu. Více informací můžete získat na uvedených kontaktech či na www.katerinaresort.cz Osoba ve dvoulůžkovém pokoji hotelu GYMNASION či GARNISON: 10.450 CZK 3. osoba na přistýlce: 7.950 CZK (dítě 3 12: 6.950 CZK) Osoba ve dvoulůžkovém pokoji hotelu SVATÁ KATEŘINA: 11.250 CZK 3. osoba na přistýlce: 9.250 CZK (dítě 3 12: 8.250 CZK) Příplatek za jednolůžkový pokoj: 2.450 CZK Děti do 3 let zdarma bez přistýlky. Možnost prodloužení pobytu o předchozí či následující víkend. Kurzovné pro zubní lékaře: 3.900 CZK (celkem 10 hodin vzdělávání) Kurzovné pro zubní techniky a dentální hygienistky: 2.720 CZK (celkem 8 hodin vzdělávání) Program školení bude upřesněn. Bude zažádáno o příslušný počet kreditů. Cena zahrnuje: 5x ubytování, stravu formou plné penze (začátek nedělní večeří, konec pátečním obědem), 1x večerní grilování, neomezený vstup do wellness centra (sauny, pára, vířivka, relaxační místnosti), možnost účastnit se 1x denně organizované pohybové aktivity (Jóga, Pilates, Zumba, Kick box, Spinning bude upřesněno), možnost účastnit se přednášek s konzultantem pro zdravý životní styl. Resort Svatá Kateřina leží na mýtinách uprostřed lesů ve výši 730 m n. m., v jednom z nejkrásnějších a nejútulnějších míst Českomoravské vrchoviny. Žádná auta, ticho a klid, jenom šumění stromů vlnících se ve větru. Zapomeňte na všední starosti, odpočiňte si! Zdravé jídlo, čistý vzduch a pohyb vám zvýší energii a přidá radost do života. Za každého počasí můžete běhat, jezdit na horském kole, procházet se okolními lesy, hrát tenis, nebo odbíjenou, projíždět se okolím psím spřežením nebo na koni. Pořádně se zapotíte na běhacích pásech, spinningových kolech či posilovacích strojích. Jóga a Pilates vám protáhnou a posílí svaly, pocítíte harmonii těla a ducha a bude vám dobře. Náročná cvičení budou střídána chvílemi odpočinku v saunách, parních lázních, vířivce nebo bahenních zábalech. Vaše tělo zbavíte únavy aroma, klasickou nebo sportovní masáží.
ON-LINE PŘIHLÁŠKY NAJDETE NA: www.indent.cz Dentální veletrh & konference 19. 21. května 2011 Výstaviště Černá louka Ostrava 6. ročník STIHNĚTE 10% DPH, PŘIJEĎTE NA INDENT! ODBORNÉ KONFERENCE PRO: zubní lékaře / zubní techniky / dentální hygienistky / zubní sestry Záštita odborných konferencí VÝSTAVA DENTÁLNÍCH MATERIÁLŮ, PŘÍSTROJŮ A TECHNOLOGIÍ: odborný program a praktické ukázky přímo na výstavní ploše po celou dobu výstavy seminář Dr. Andrea Podestà / live show CEREC / live zákroky v prosklené ordinaci InDent party 20. 5. 2011 večer - roztančí vás legendární zpěvačka s úchvatným hlasem VĚRA ŠPINAROVÁ! Generální partner Marketingový partner Partneři Mediální partneři Organizátoři
Variabilita při otiskování v čase i indikacích odborná sdělení odborné oznamy MUDr. Marek Ullrych, soukromá praxe Kladno Věrné zachycení zdravých tkání v ústní dutině je důležitým krokem při zhotovení většiny nepřímých rekonstrukcí. Právě otisk je velmi často jediným pojítkem mezi lékařem, zubním technikem a pacientem. Přes postupující digitalizaci a využití počítačů v různých fázích protetického ošetření otisk stále ještě zůstává hlavním informačním médiem, pomocí kterého přenáší lékař mimo ústní dutinu největší množství informací zubnímu technikovi. Bez ohledu na to, zda se jedná o otisk na inlay, onlay, korunku, můstek, snímatelnou náhradu nebo náhradu kotvenou implantáty, je hlavním cílem otisku vytvořit co nejpřesnější reprodukci anatomických struktur, která následně slouží jako model pro zhotovení plánované rekonstrukce. Se širokou škálou indikací a řadou otiskovacích technik vyvstává před zubním lékařem velmi často otázka volby nejvhodnějšího materiálu pro danou situaci. Ireverzibilní hydrokoloidy (algináty) jsou přijatelné pouze pro otisk na studijní model nebo pro otisk protiskusu. Pro přesné protetické rekonstrukce máme k dispozici tři nejčastěji používané otiskovací hmoty: kondenzační silikony, polyvinylsiloxany (adiční silikony) a polyétery. Užití dvou dalších typů otiskovacích hmot (reverzibilních hydrokoloidů a polysulfidů) je v našich podmínkách vzácné. Definice některých vlastností a jejich význam pro kvalitu otisku Hydrofilie Hydrofilie je afinita k vodě nebo k vlhkému povrchu. Tato vlastnost, kterou nacházíme u polyéterů, je důležitá pro reprodukci detailů v téměř vždy vlhkém prostředí ústní dutiny. Hydrofóbní materiály (C-silikony, starší A-silikony) vodu odpuzují (obr. 1) a velmi často nedokáží, zejm. v oblasti gingiválního sulku, přesně reprodukovat jemné detaily. Na druhou stranu může být hydrofilie vlastností negativní z hlediska objemové stability čistě hydrofilní materiál má tendenci vodu Tabulka I: Srovnání vlastností nejčastěji používaných otiskovacích hmot Vlastnost Kondenzační silikony Polyétery Adiční silikony Zpracování měkké rigidní, nepříjemná vůně, vícenásobné odlití obtížné měkké až tuhé, lze vícenásobně odlít Hydrofilie ne ano ne (u nových A-silikonů hydroaktivní povrch) Odolnost proti roztržení špatná dobrá průměrná až dobrá Elastické zotavení dobré dobré dobré Dlouhodobá stabilita špatná dobrá dobrá Okamžité odlití modelu ne ne ne Přesnost průměrná dobrá dobrá Cena nízká vysoká střední StomaTeam 2/2011 5
odborná sdělení odborné oznamy Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 absorbovat (např. při dezinfekci nebo skladování otisku ve vlhkém prostředí), což může mít vliv na jeho objem (obr. 2). Hydroaktivní materiály kombinují výhody obou skupin. Do chemické struktury původně hydrofóbních A-silikonů se přidávají látky označované jako surfaktanty. Ty zvyšují povrchovou smáčenlivost a zvyšují tak afinitu otiskovacího materiálu k vlhkému povrchu [1]. Nedochází ale k absorpci vody do struktury otiskovací hmoty a nemění se tak její objem (obr. 3). Odolnost proti roztržení Vyjadřuje schopnost otiskovacího materiálu odolat roztržení. Tato vlastnost je důležitá zejm. v intrasulkulární oblasti při vyjímání otisku z ústní dutiny. U kondenzačních silikonů může velmi snadno dojít k odtržení gracilního okraje otisku v oblasti sulku a znehodnocení tohoto důležitého detailu (viz obr. 4). Příčinou této chyby může být rovněž nedostatečná dilatace sulku před otiskováním [2]. Elastické zotavení Vlastnost typická pro elastomery. Představuje míru, do jaké je materiál schopen navrátit se do původního tvaru bez trvalé deformace např. při vyjímání z podsekřivé oblasti zubu. Ústní dutina je plná podsekřivých prostor, které mohou komplikovat vyjmutí otisku. Některé je možné vyblokovat (např. voskem) a v některých případech je to dokonce nezbytné, ale většinou není možné eliminovat všechna podsekřivá místa. Vyjmutí otisku z podsekřivé oblasti může komplikovat i rigidita materiálu (polyétery). U moderních A-silikonů dosahuje elastická regenerace hodnoty téměř 100 %. Je však potřeba pamatovat na to, že materiál se nesmí deformovat o více než 30 40 %, jinak by mohlo dojít k trvalým objemovým změnám (prakticky to např. znamená, že pokud je zub podsekřivý v oblasti krčku o 1 mm vzhledem k linii maximální konvexity, musí být v tomto místě vrstva otiskovacího materiálu silná 3 4 mm) [3]. Je tedy potřeba velmi pečlivě vybrat velikost otiskovací lžíce, případně nechat zhotovit lžíci individuální. Dlouhodobá stabilita Je výrazně lepší u polyéterů a adičních silikonů, než u kondenzačních silikonů. Otisky z polyéterů nebo A-silikonů je možné zpracovat v laboratoři i po době delší než 1 týden od zhotovení. Lékaři to umožňuje spolupráci se vzdálenější laboratoří (při přepravě poštou nebo kurýrní službou je potřeba věnovat velkou pozornost ochraně otisku během transportu). Cena otisku Při kalkulaci ceny otisku není vhodné omezit se pouze na samotnou cenu otiskovacího materiálu. Méně kvalitní otiskovací materiál s sebou nese potencionální riziko špatného otisku, nevyhovující nepřímé náhrady a nutnosti celý proces opakovat, což zvyšuje náklady na ošetření. Dále je potřeba zohlednit používanou techniku otiskování a čas, který nám zhotovení otisku zabere. Technologicky správně zhotovený otisk metodou dvojího otiskování (2 kroky, 2 viskozity) je časově mnohem náročnější, než otisk zhotovený metodou dvojího míchání (1 krok, 2 viskozity) nebo monofázový otisk (1 krok, 1 viskozita) [4]. Orientační srovnání výsledných nákladů při různých kombinacích materiálů a otiskovacích technik je vidět v grafu (graf 1). 6 StomaTeam 2/2011
odborná sdělení odborné oznamy Při výběru otiskovací hmoty je tedy potřeba zohlednit mnoho faktorů a velmi často má zubní lékař v zásobě různé typy otiskovacích hmot pro rozličné indikace. Polyétery pro rozsáhlé rekonstrukce bez podsekřivých míst, A-silikony pro menší rekonstrukce v jinak kompletním zubním oblouku a C-silikony pro méně důležité otisky např. na provizoria. Je tak možné využít přednosti materiálu v dané situaci, aniž by výsledek ovlivnily jeho negativní vlastnosti. Na druhé straně to klade vyšší nároky na personál ordinace, protože musí umět pracovat s různými typy materiálu a orientovat se v jejich vlastnostech. Název Variotime je odvozen od jedné Graf 1 z hlavních vlastností této otiskovací hmoty. Variabilní časový koncept tuhnutí dává ošetřujícímu personálu vždy optimální množství času při jeho zpracování. U klasických adičních silikonů se pro různě rozsáhlé otisky setkáváme s různými rychlostmi tuhnutí otiskovací hmoty (nejčastěji označované jako regular set a fast set). U vícepilířových otisků potřebuje lékař dostatek času pro nanesení flow materiálu ke všem preparovaným zubům, ale materiál současně vyžaduje delší dobu tuhnutí. To je nekomfortní pro pacienta a zároveň se zvyšuje riziko chyby kvůli nechtěnému pohybu otiskovací lžíce. U jednopilířových protetických prací se proto zpravidla používají rychleji tuhnoucí varianty otiskovací hmoty, kde tyto nevýhody odpadají, ale jejich rychlé tuhnutí neumožňuje otisknutí vícepilířové rekonstrukce. Variotime kontroluje kinetiku polymerace teplotou v ústní dutině a tuhne rychleji po vložení do úst. Máme tedy k dispozici variabilní pracovní čas pro přípravu materiálu (1:00 2:30 min), ale vždy stejnou dobu tuhnutí otiskovací hmoty (2:30 min) po vložení lžíce s otiskovací hmotou do úst. Variotime variabilní v čase Variotime je nový otiskovací systém od firmy Heraeus na bázi polyvinylsiloxanů (A-silikon), který usnadňuje práci v ordinaci svou širokou škálou indikací a vlastnostmi, které kombinují to nejlepší z A-silikonů a polyéterů. K vlastnostem typickým pro adiční silikony (minimální objemové změny při tuhnutí, vynikající reprodukce detailů, dluhodobá objemová stabilita) se přidávají pokročilé hydroaktivní vlastnosti, díky kterým má Variotime Extra Light Flow povrchovou smáčenlivost na úrovni polyéterů. Variotime variabilní v indikacích Široké spektrum viskozit této otiskovací hmoty umožňuje zubnímu lékaři vybrat za všech okolností ideální materiál v závislosti na typu protetické práce, zvolené otiskovací technice a osobních preferencích (viz tabulka II). Tabulka II Variotime Easy Putty Typ 0 putty konzistence (ruční míchání) Variotime Dynamix Putty Typ 0 putty konzistence (přístrojové míchání) Variotime Heavy Tray Typ 1 vysoká viskozita do otiskovací lžíce Variotime Monophase Typ 2 střední viskozita do otiskovací lžíce Variotime Medium Flow Typ 2 střední viskozita aplikace na preparovaný zub Varitime Light Flow Typ 3 nízká viskozita aplikace na preparovaný zub Variotime Extra Light Flow Typ 3 extra nízká viskozita aplikace na preparovaný zub StomaTeam 2/2011 7
odborná sdělení odborné oznamy Klinické ukázky použití otiskovací hmoty Variotime Obr. 5 Otisk na celoplášťovou keramickou korunku se zirkonovou kapnou provedený technikou dvojího míchání pomocí otiskovací hmoty Variotime Heavy Tray a Variotime Light Flow (obr. 5). Otisk na celoplášťovou keramickou korunku zhotovený technikou dvojího míchání s pomocí otiskovací hmoty Variotime Heavy Tray a Variotime Medium Flow (obr. 6). Otisk na celoplášťové keramické korunky ve frontálním úseku zhotovený technikou dvojího míchání s pomocí otiskovací hmoty Variotime Heavy Tray a Variotime Light Flow (obr. 7). Na následující fotografii (obr. 8) je detail zhotovených korunek na zkušebním neupravovaném modelu (zubní technik Vadim Panov). Ve své praxi jsem používal již předchozí A-silikonovou otiskovací hmotu firmy Heraeus Flexitime. Variotime mi kromě lepších fyzikálních vlastností (což se v prostředí běžné praxe dost obtížně ověřuje) nabízí především větší variabilitu ve flow konzistencích, které se aplikují k preparovaným zubům. Mohu tak vybrat ideální materiál vzhledem ke zvolené otiskovací technice a materiálu v otiskovací lžíci. Obr. 6 Obr. 7 11. června 2011 4. V ROČNÍ KONGRES ČADE Minimálně invazivní estetika dr. Marco Veneziani Nepřímé adhezivní rekonstrukce v distálním úseku chrupu dr. Lorenzo Vanini Rekonstrukce poškozených frontálních zubů od konzervačního až po protetické řešení MUDr. Radoslav Lacina a Jakub opinec Minimálně invazivní rozsáhlá protetika Peter Kriška Keramické fasety (neinvazivní) zhotovené pomocí platinové fólie Ondřej Adam Li 2 Si 2 O 5 Místo konání: NTK Praha Obr. 8 Literatura: 1. Swift E.J., Jr. (2008), Successful Impresion Taking. Heraeus 2. Fradeani, Mauro (2004), Estetic Rehabilitation in Fixed Prosthodontics. Quintessenze 3. Ahmad, Irfan (2006), Protocols for Predictable Aesthetic Dental Restorations. Blackwell Munksgaard 4. Ullrych, Marek (2007), C-silikony versus A-silikony a polyétery. Progresdent 5/2007 AKCE ČADE 2011 více info a registrace na: www.czade.cz StomaTeam 2/2011
r e k l a m a n a d y n a m i x 1 5. b e z n a 2 0 1 1 1 3 : 5 8 : 0 1 skyview ConeBeam CT www.my-ray.com 3x nej Největší rozlišení Nejmenší dávka záření Nejlepší cena FILIDENTAL-MARS s.r.o., U Pošty 14, 625 00 Brno, tel./fax: 543 216 206 e-mail: obchod@filidental-mars.cz, http://www.filidental-mars.cz
Hodnocení vlivu bělení a citronové šťávy na sklovinu zubu in vitro MUDr. Michal Bumbálek 1, Ing. Zdeněk Joska 2, Ing. Karel Maňas 2 1 Stomatologická klinika FN U svaté Anny, Pekařská 53, Brno 2 Katedra Strojírenství, Univerzita Obrany Brno, Kounicova 65, Brno odborná sdělení odborné oznamy Pro experiment bylo použito celkem 30 extrahovaných lidských zubů. Zuby byly rozděleny do 2 skupin: 15 zubů bylo běleno a 15 zubů bylo pokapáno citronovou šťávou. Mikrotvrdost byla měřena na automatickém mikrotvrdoměru LECO MH 400 metodou podle Vickerse při zatížení 100 g. Změna povrchové morfologie byla hodnocena pomocí konfokálního mikroskopu OLYMPUS OLS 3000 a Surtronic 25. Povrch skloviny byl vystaven účinkům bělidla po dobu 1, 2 a 3 hodin a citronové šťávy po dobu 15, 30, 45 sekund. Mikrotvrdost a povrchová morfologie byla hodnocena před a po působení. Změny v mikrotvrdosti a 2D drsnosti byly srovnávány před a po ošetření. Výsledky ukázaly, že tvrdost skloviny se snížila o 30 % už po 15sekundovém působení citronové šťávy. Po působení bělidla zůstala mikrotvrdost stejná. Morfologie povrchu se nejvýznamněji změnila po působení citronové šťávy, kdy se u naleptané plochy zvýšily parametry Ra a Rq až o 20 %. Porovnání bělidla a citronové šťávy ukázalo na to, že moderní bělidla určené pro domácí použití jsou méně agresivní na sklovinu než mnohá jídla, se kterými přicházíme každý den do styku. Úvod Neustále narůstající počet pacientů se zájmem o bělení zubů a na druhé straně otázka, zda bělení nepoškozuje sklovinu, nás navedla k zajímavé myšlence, posoudit vliv jednoho z nejběžnějších bělicích přípravků firmy Yotuel 22 % a citronové šťávy. Bělicí gely, sloužící pro bělení zubů, obsahují zejména peroxid vodíku, který se šíří do skloviny, případně dentinu, kde okysličuje organická a neorganická barviva, a tím dochází k optickému zesvětlení zubu. Bělení je obecně považováno za bezpečný proces, kdy nežádoucí účinky jako citlivost zubů či podráždění dásní jsou obvykle pouze přechodným jevem. Navíc v řadě případů lze senzitivitu snížit aplikací fluoridu a riziko podráždění dásní je při použití opaldamu či kofferdamu také minimální. Řada studií se zajímá o vliv bělení na sklovinu zubů, případně dentin, ale již málo upozorňuje na vliv každodenně užívaných potravin (džusy, ovoce, apod.), které mají výrazně nízké ph pod 5,5, a tím iniciují vznik demineralizace, která podporuje vznik jak kazivých, tak non-kazivých lézí na zubech. Tímto samozřejmě nesmíme zapomínat na remineralizační schopnost slin. Hodnocená plocha Obr. 1: Zub zalisovaný v přípravku Metodika experimentu Příprava vzorků 30 čerstvě extrahovaných zubů bylo očištěno a uloženo ve formaldehydu při teplotě 6 C. Vzorky skloviny o rozměrech 8 mm x 5 mm x 4 mm byly odebrány z bukální a linguální strany zubu pomocí metalografické pily s diamantovým kotoučem. Každý vzorek byl poté zalit dentakrylem do předem vytvořeného přípravku (obr. 1). Povrch skloviny byl poté broušen na metalografické brusce za účelem vytvoření referenční plochy, na které je možné dále provádět měření. Byly použity brusné papíry o zrnitosti 400, 600, 1000 a 2500. Broušené vzorky byly poté čištěny v ultrazvukové čističce po dobu 3 minut. Před samotným experimentem byla polovina zbroušené plochy u každého vzorku přelepena páskou, aby se zamezilo působení šťávy nebo bělidla a vytvořila se tak referenční plocha. StomaTeam 2/2011 11
odborná sdělení odborné oznamy Tab. I: Mikrotvrdost skloviny HV 0,1 Zub 458±16 470±29 456±11 Bělicí gel 1 hod 2 hod 3 hod 456±17 444±10 445±23 Rozdíl 2 26 11 Tab. II: Mikrotvrdost skloviny HV 0,1 Zub 495±30 497±10 512±15 Obr. 2: Mikrotvrdoměr LECO MH 400 Citron 15 s 30 s 45 s 393±15 385±15 366±16 Měření mikrotvrdosti a topografie povrchu Mikrotvrdost byla měřena vždy na obou plochách každého vzorku, neleptané i leptané části, na poloautomatickém mikrotvrdoměru LECO MH 400 (obr. 2) metodou podle Vickerse. Bylo použito zatížení 100 g, prodleva během zatížení byla 12 s. Výsledná hodnota tvrdosti byla vypočtena z 5 měření. Po měření tvrdosti následovalo hodnocení povrchové morfologie vzorků na konfokálním laserovém mikroskopu OLYM- PUS OLS 3000 (obr. 4). Měření drsnosti bylo provedeno dotykovou metodou na přístroji Surtronic firmy Taylor Hobson (obr. 3). Povrchy byly hodnoceny celou řadou parametrů podle [1] a [2], z nichž jsou v příspěvku uvedeny pouze následující: Ra (obr. 5) a Rq (obr. 6). Rozdíl 102 112 146 Obr. 5: Ra průměrná aritmetická odchylka profilu drsnosti nejčastěji používaný parametr na hodnocení drsnosti povrchu Bělení Pro experiment byl použit bělicí gel od firmy YOTUEL 22%. Podle přibalených instrukcí byla nanesena vrstva bělidla na povrch vzorku po dobu 1, 2 a 3 hodin. Poté byla vrstva bělicího gelu odstraněna a vzorky očištěny zubním kartáčkem. Obr. 6: Rq průměrná kvadratická odchylka profilu drsnosti více preferuje výstupky a prohlubně Citronová šťáva Obr. 3: Dotykový měřicí přístroj Surtronic 25 Vzorky byly namočeny ve šťávě z čerstvě vymačkaného citronu po dobu 15, 30 a 45 vteřin. Poté byly vzorky opláchnuty destilovanou vodou a povrch byl vysušen proudem teplého vzduchu. Výsledky Obr. 4: Konfokální laserový mikroskop OLS 3000 Tvrdost skloviny u neošetřených vzorků se pohybovala v rozmezí hodnot 458±16 až 512±15 HV 0,1. Výsledky uvedené v tabulce I ukazují, jak se povrchová mikrotvrdost skloviny zubu snížila o více než 100 jednotek HV 0,1 po působení citronové šťávy. S přibývajícím časem působení citronové šťá- 12 StomaTeam 2/2011
odborná sdělení odborné oznamy vy se mikrotvrdost stále více snižovala. U bělicího gelu YOTUEL nezáleželo na době působení na sklovinu, hodnota mikrotvrdosti tabulka II zůstala stejná jako u neošetřené skloviny. Obr. 7 Obr. 8 Na obrázcích 7 10 jsou vidět morfologie povrchu skloviny před a po ošetření. Po působení citronové šťávy se na povrchu vzorku znatelně změnila morfologie, zatímco po působení bělicího gelu nedošlo k výrazné změně v morfologii povrchu, bělicí gel působil hlavně v oblasti interprizmatické substance. Největší změny v morfologii povrchu můžeme vidět u vzorků, kde na povrch skloviny působila citronová šťáva po dobu 45 sekund. Obr. 7: Povrch skloviny po broušení Obr. 9 Obr. 10 Obr. 8: Povrch skloviny po naleptání citronovou šťávou 45 s Na obrázku 11 je 3D zobrazení z konfokálního mikroskopu povrchu skloviny po působení citronové šťávy po dobu 45 vteřin, kde jsou patrné vyleptané prohlubně, které navíc byly potvrzeny grafickými záznamy 2D měření drsnosti profilu. Obr. 9: Přechod mezi leptanou a neleptanou plochou Obr. 10: Povrch skloviny po působení bělicího gelu 3 hod Obr. 11 a) broušený povrch zubu před aplikací citronové šťávy b) po působení citronové šťávy 45 s Obr. 11: Topografie pobrchu zubu, 3D zobrazení morfologie povrchu skloviny po působení citronové šťávy po dobu 45 s V tabulce III jsou uvedeny vyhodnocené parametry profilu drsnosti povrchu Ra a Rq před a po působení citronové šťávy, kde je patrné, že se zvyšující dobou působení citronové šťávy se zvyšují hodnoty měřených parametrů drsnosti, mimo doby 15 s, kde působení citronové šťávy nemá vliv na měřené parametry. Tabulka IV ukazuje hodnoty parametrů drsnosti povrchu Ra a Rq před a po působení bělicího gelu, kde je z výsledných hodnot zřetelné, že se zvyšující se dobou působení bělicího gelu hodnoty naměřených parametrů drsnosti povrchu výrazně nemění. Při srovnání hodnot parametrů drsnosti Ra a Rq po působení citronové šťávy a bělicího gelu, docházíme k závěru, že citronová šťáva s rostoucím časem působení zvyšuje hodnoty parametrů drsnosti oproti bělicímu gelu, který s rostoucím časem má pouze minimální vliv na hodnoty drsnosti povrchu. Musíme vzít na zřetel, že působení citronové šťávy na povrch zubu je pouze ve vteřinách a u bělidla je doba působení na povrch zubu v hodinách. StomaTeam 2/2011 13
odborná sdělení odborné oznamy Tab. III: Parametry 2D povrchové drsnosti skloviny při působení citronové šťávy Parametry drsnosti profilu [µm] Referenční plocha 15 s 30 s 45 s Působení citronu Referenční plocha Působení citronu Referenční plocha Působení citronu Ra 0,047 0,048 0,048 0,057 0,043 0,068 Rq 0,060 0,060 0,057 0,071 0,053 0,087 Tab. IV: Parametry 2D povrchové drsnosti skloviny při působení bělicího gelu Parametry drsnosti profilu [µm] Referenční plocha 1 hod. 2 hod. 3 hod. Působení bělicího gelu Referenční plocha Působení bělicího gelu Referenční plocha Působení bělicího gelu Ra 0,029 0,043 0,033 0,036 0,072 0,090 Rq 0,038 0,056 0,042 0,049 0,097 0,120 Diskuze výsledků Studie ukázala, že účinky bělicího gelu na bázi peroxidu vodíku významným způsobem nenarušovaly povrch skloviny. Při porovnání účinku běžných potravin, jako je například citron, dochází k daleko větším změnám povrchu skloviny, výrazně klesá mikrotvrdost a zvyšuje se drsnost povrchu, což nepříznivě ovlivňuje adherenci plaku. U bělicího gelu nedochází ke změně drsnosti skloviny, ani snížení mikrotvrdosti skloviny. Poděkování Tato práce vznikla na přístrojovém vybavení katedry strojírenství Univerzity Obrany v Brně, které bylo pořízeno z výzkumného záměru MO0FVT 0000404 a nebyla financována žádnou farmaceutickou společností. Literatura 1. ČSN EN ISO 4287 Geometrické požadavky na výrobky (GPS) Struktura povrchu: Profilová metoda Termíny, definice a parametry struktury povrchu 2. ČSN EN ISO 4288 Geometrické požadavky na výrobky (GPS) Struktura povrchu: Profilová metoda Pravidla a postupy pro posuzování struktury povrchu 3. Yan-Fang Ren, Azadeh Amin, Hans Malmstrom: Effects of tooth whitening and orange juice on surface properties of dental enamel, Journal of Dentistry, roč. 37, číslo 6, červen 2009, s. 424 431 4. Manuál Talysurf CLI 1000, Talymap Platinum 5. Manuál Surtronic 25, Talyprofile 6. Manuál Konfokální mikroskop OLS 3000 7. J. Field, P. Waterhouse, M. German: Quantifying and qualifying surface changes on dental hard tissues in vitro, Journal of Dentistry, roč. 38, číslo 3, březen 2010, s. 182 190 8. Jitka Stejskalová: Konzervační zubní lékařství Žiarivejší úsmev pre Vás! polaoffice polaoffice polazing ambulantné bielenie zubov 35% peroxid vodíka bielenie netrvá dlhšie ako 35 min. bielenie nevitálnych zubov s príjemnou príchuťou W-Star Zdravotnícke zásobovanie, s.r.o. Kapisztóryho 5, 940 58 Nové Zámky tel: 035/6400 316, tel./fax.035/6420 467, mobil: 0905 715 483 www.w-star.sk, www.lasak.sk, www.eldan.sk, www.pastelli.sk
pant 1805 c Bělící gel s 38% peroxidu vodíku. Chemicky aktivován - bez nutnosti používat lampu! Unikátní patentované složení PF (dusičnan draselný + fluoridy) minimalizuje citlivost při a po bělení. Po dobu aplikace na zubech je dobře viditelný a lze jej snadno odstranit. Vynikající a dlouhodobý výsledek již po hodině aplikace. Posiluje zubní sklovinu, chrání před zubním kazem. Balení Pacient kit obsahuje: 2 x 1,2 ml Opalescence Boost PF, 1,2 ml OpalDam, 1 ks IsoBlock, 1 ks vzorníku odstínů, 5 ks Micro 20G kanyl a 5 ks Micro 20G FX kanyl. Objednejte ještě dnes a získejte zdarma originální operační halenu! Pro objednání volejte 576 771 417, použijte speciální kód 505332ST a nezapomeňte uvést velikost haleny (S, M, L).* * nabídka platí do 30. 4. 2011 nebo do vyprodání zásob. Výhradní dovozce v ČR i SR Hu-Fa Dental a. s., Moravní 909, Otrokovice, www.hufa.cz, neradilova@hufa.cz, Tel.: 576 771 417, Fax: 577 926 205
VYZKOUŠEJTE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK elmex fluid V PRAXI Léčivý přípravek elmex fluid s vysokým obsahem aminfluoridů určený k lokální fluoridaci zubní skloviny pro intenzivní prevenci zubního kazu v klinické praxi Indikace: Přípravek je určen pro lékařské použití v rámci preventivních stomatologických kontrol a pro použití po stomatologickém ošetření ke: zvýšení odolnosti zubní skloviny vůči působení kyselin a prevenci vzniku zubního kazu remineralizaci odvápněné zubní skloviny léčbě počínajícího povrchového zubního kazu Léčivé látky: Aminfluorida mixta 132,8 mg (= Olaflurum 121,3 mg, Dectaflurum 11,5 mg) v 1 ml (= 1 g) dentálního roztoku redukci odvápnění zubní skloviny u stavů spojených se zvýšeným obrušováním skloviny (spony snímatelných náhrad, ortodontické aparáty) ochraně před sekundárním zubním kazem v okolí výplní snížení citlivosti obnažených zubních krčků Vliv na vznik zubního kazu u stálých prvních stoliček (E. Brambilla et al., 1997) Výskyt zubního kazu u stálých prvních stoliček po pravidelné půlroční aplikaci roztoku s obsahem aminfluoridu Cílem této randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie bylo posoudit účinnost minimálního preventivního působení při aplikaci elmex fluid dvakrát do roka. Studie se zúčastnilo 248 žáků jedné základní školy v Miláně (Itálie) ve věku 6 let. Děti byly náhodně rozděleny do experimentální nebo kontrolní skupiny. U jedinců v experimentální skupině byl k ošetření prvních stálých stoliček použit dvakrát ročně elmex fluid. U kontrolní skupiny byl aplikován placebo roztok. U obou skupin byl každých šest měsíců po dobu pěti let zaznamenáván index kazivosti (KPE) u prvních stálých molárů. Preventivní účinek ošetření se ukázal jako statisticky významný po třech letech. Analýza prvních stoliček, které byly na počátku studie zdravé, ukázala, že lokální léčba pomocí elmex fluid způsobuje významné snížení výskytu zubního kazu. KPE 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Brambilla et al., International Journal of Paediatric Dentistry (1997) 7: 9-14 Placebo elmex fluid 2.07 1.14 0.56 0.23 Výchozí hodnota Po 5 letech; p < 0.01 Zkrácená informace o přípravku: 1 ml (= 1 g) dentálního roztoku obsahuje: Léčivé látky: Aminfluorida mixta 132,8 mg (= Olaflurum 121,3mg, Dectaflurum 11,5 mg). Terapeutické indikace: Prevence vzniku zubního kazu a fluoridace zubní skloviny, remineralizace zubní skloviny u počínajícího povrchového zubního kazu, snížení citlivosti obnažených zubních krčků, stavy spojené se zvýšeným obrušováním skloviny (spony snímatelných náhrad, ortodontické aparáty). Přípravek je určen pro lékařské použití v rámci preventivních stomatologických kontrol a pro použití po stomatologickém ošetření, aby zubní sklovina v okolí výplní byla chráněna před sekundárním zubním kazem. Dávkování a způsob použití: elmex fluid se v množství 1,0 ml nanáší smotkem vaty na všechny plošky zubů v rámci preventivní stomatologické kontroly nebo na závěr stomatologického ošetření. Nechá se několik minut působit, pak se ústa vypláchnou. Pokud je to možné, roztok by se neměl dostat do kontaktu s dásní. Přípravek se nemá polykat. elmex fluid se používá jednou až dvakrát ročně. Kontraindikace: elmex fluid nesmí být používán při přecitlivělosti na léčivou látku nebo na některou jinou složku přípravku. Také je kontraindikován při patologických deskvamativních změnách na sliznici dutiny ústní (eroze epitelu). Vzhledem k tomu, že u malých dětí přetrvává výrazný polykací reflex, neměl by se elmex fluid používat u dětí do 6 let. Rovněž by neměl být používán u osob s nekontrolovatelným polykacím reflexem. Zvláštní upozornění: Přípravek nemá být používán při fluoróze kostí nebo zubní skloviny. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Pacienti by neměli jíst ani pít během 30 minut po použití přípravku, aby se nesnižoval jeho účinek. Podobný vliv má kalcium a magnézium (např. mléko) a hliník (antacida). Nežádoucí účinky: Přecitlivělost na některou ze složek přípravku. elmex fluid může při kontaktu se sliznicí dutiny ústní vyvolat přechodné místní podráždění. V tomto případě se doporučuje přerušit expozici přípravkem a důkladně vypláchnout ústa. Ojediněle (méně než 1/10000, včetně hlášených individuálních případů) může dojít k deskvamativním změnám. Uchovávejte při teplotě do 25 C. Velikost balení: 50 ml. Držitel rozhodnutí o registraci: GABA GmbH, Lörrach, Německo. Registrační číslo: 95/007/82-S/C. Datum poslední revize textu: 9.6.2010. Přípravek elmex fluid je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před podáním léku se seznamte s úplnou informací o přípravku. www.elmex.cz
Odontofobie problém při poskytování stomatologické péče PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. Oddělení klinické psychologie FN Motol a 2. LF UK, Praha odborná sdělení odborné oznamy Souhrn Odontofobie je jedním z druhů specifické fobie řadící se k úzkostným poruchám. Může závažně komplikovat poskytování stomatologické péče. Lidé se stomatologické péči vyhýbají: bojí se stomatologa, ošetření a bolesti. To je pro dentální zdraví jedince problém, může být negativně ovlivněno kousání potravy, při ztrátě zubů je potom omezená i řeč. Logicky to může vést ke snížené sebedůvěře jedince (pokažený úsměv, dech), změnu v sociálním statusu, pracovním zařazení a jeho mezilidských vztazích. Pokud se nakonec přece jen ke stomatologovi objednají, je to jen v případě, kdy jsou sužováni velmi silnou bolestí, nebo jiným závažným problémem. Potom je ale stomatologická léčba více invazivní, nepříjemná, dlouhodobější a strach se ještě více prohlubuje. Kontext odontofobie není tedy jen medicínský, ale biopsychosociální. Proto v úvodní části práce nejdříve definujeme specifické (izolované) fobie a diferencionálně-diagnostická kritéria. Dále popisujeme odontofobii a její vztah ke strachu z bolesti. Léčba odontofobie vyžaduje spolupráci mezi zubním lékařem a psychoterapeutem a zahrnuje farmakoterapii, psychoterapeutické užívání vztahu stomatolog-pacient a kognitivně-behaviorální terapii. Klíčová slova: odontofobie, kognitivně-behaviorální terapie. Specifické fobie Specifická (tj. izolovaná) fobie je jednou z nejčastějších úzkostných poruch. Je to silný a nepřiměřený strach z konkrétní situace, objektu, nebo činnosti vně pacienta, které běžně nejsou nebezpečné, mimo ně nemusí být pacient zvýšeně úzkostný. Diagnostická vodítka jsou: 1. výrazný, nepřiměřený a iracionální strach z určitého objektu nebo situace, které nejsou zahrnuty do agorafobie nebo sociální fobie 2. psychologické nebo vegetativní projevy musí být primární projevy úzkosti a ne sekundárními projevy jiných symptomů (bludů nebo obsedantních myšlenek) 3. silná úzkost až panika je omezena jen na přítomnost určitého fobického objektu nebo situace 4. pacient se vyhýbá fobické situaci nebo objektům kdykoliv je to možné. Izolované fobie spadají podle mezinárodní klasifikace nemocí do duševních poruch a poruch chování pod souborným názvem fobické úzkostné poruchy společně s agorafobií a sociální fobií. [1] Specifické fobie se formálně dělí na fobie situační (například z výšek, z létání, uzavřených prostor, blesků); fobie ze zvířat (například z pavouků, hadů, myší, psů); fobie spojené s výkonem zdravotnického povolání a fobie podle objektu. [2] V souvislosti s výkonem lékařského povolání můžeme nejčastěji definovat následující specifické fobie: obecný strach z bolesti (algofobie, odynofobie), strach ze zubaře a stomatologického ošetření (odontofobie), strach z injekce, strach z pohybu spojený s obavou z možného somatického poškození (kineziofobie), strach z operace, strach z krve, strach z léčby opiáty (opiátofobie) a další. Prevalence specifických fobií v populaci je 10 25 %, častěji jsou postiženy ženy. Na vzniku se podílí genetické faktory, upevňují se klasickým podmiňováním. Vznikají v dětství nebo v rané dospělosti, traumatickou událostí, prostřednictvím nepříjemných zážitků spojených s nemocí, bolestí, úrazem, operací, zdravotnickými výkony, s chováním rodiny i zdravotníků během ošetření, operace nebo rekonvalescence. Specifické fobie se zhoršují stresem a neléčené přetrvávají celý život. Diferencionální diagnostika Specifickou fobii je nutné odlišit od sociální fobie a agorafobie, u kterých jsou strachy generalizovány, kdežto úzkost a iracionální strach u specifické fobie jsou vázány na určitý předmět nebo situaci. Specifické fobie mají tendenci ke StomaTeam 2/2011 17
odborná sdělení odborné oznamy změnám intenzity a nemusí je provázet žádné jiné psychiatrické příznaky. U schizofrenie a psychotických poruch se také objevuje strach ze situací, který připomíná specifickou fobii, důvod strachu je ale bludný. Strach z nemocí (nozofobie), jako například z rakoviny, z venerických chorob, z AIDS atd., by se měl diagnostikovat pod hypochondrickou poruchou. Naopak, pokud strach z onemocnění vzniká převážně a opakovaně z možného nebezpečí infekce, nebo jde pouze o strach z lékařského zákroku (injekce, operace, vrtání nebo extrakce zubu), nebo strach ze zdravotnických pracovišť, jedná se o specifickou fobii. Pokud například strach spojený se stomatologickým ošetřením není nadměrný, bezdůvodný a iracionální, bude se jednat zřejmě o posttraumatickou stresovou poruchu, způsobenou předchozími traumatickými zkušenostmi u stomatologa. [3] V tomto případě se objevují vzpomínky na ošetření u zubaře a noční můry. Odontofobie Iracionální, silný a nepřiměřený strach spojený se stomatologickým ošetřením se vztahuje jednak ke strachu ze stomatologa, k provádění stomatologické péče a k strachu z bolesti. Bývá nazýván mnoha synonymy: zubní nebo dentální fobie, odontofobie, dentofobie, fobie ze zubaře nebo úzkost spojená se zuby. Řada nemocných se domnívá, že jejich strach není iracionální, ale že jim návštěvou stomatologa hrozí opravdové nebezpečí. Typické je tak nadhodnocování pravděpodobnosti ohrožení a podceňování vlastní možnosti situaci zvládnout. Výskyt Asi 75 % populace ve vyspělých státech má nějakou zkušenost se strachem z ošetření u stomatologa, ale jen 5-15 % z nich trpí odontofobií. Tito pacienti jsou potom natolik úzkostní, že se stomatologovi zcela vyhýbají. [4] Mnoho z nich vyhledá zubaře na pohotovosti jen v případě velmi intenzivní akutní bolesti zubu, nebo dentálního abscesu. Bolesti menší intenzity si pacienti léčí volně prodejnými analgetiky. Potom je léčba samozřejmě mnohem více invazivnější, což jen posílí jejich další strach z ošetření. [5] Jedinci s odontofobií se také více obávají chirurgické léčby stomatologem v porovnání s čištěním, hygienou a profylaxí. Faktory, které odontofobii ovlivňují, jsou zřejmě i pohlaví a věk: odontofobie se vyskytuje více u žen, než u mužů [6] a mladší pacienti jsou více úzkostní než starší. [7] Vznik a udržování odontofobie může přímo ovlivňovat návštěva stomatologa. Většina pacientů uvádí, že se jejich strach ze stomatologického ošetření vyvinul na základě minulé traumatické, problematické a bolestivé zkušenosti. Ale bolestivá, nebo traumatická zkušenost sama o sobě nevysvětluje, proč se u nich dentální fobie vyvinula. Ukazuje se, že vznik strachu ovlivňuje i chování lékaře k pacientovi. Stomatolog, který byl ozna- Obr. 1: Příklad bludného kruhu u odontofobie Spouštěč Pohled na zuby, zubaře Představa, že bych měl jít k zubaři Píchnutí či bolest zubu Zvuk vrtačky (i připomínající ji) Myšlenky kognitivní zkreslení Nesmím jít k zubaři, bude to bolet! Bolest bude nesnesitelná! Zubař nepřestane vrtat, i když ho o to požádám! Umřu! Zblázním se! Něco si udělám! Dostanu z toho infarkt! Emoce Strach Panika Bezmoc Chování Nechodí k zubaři na prevenci, ani ho nenavštěvuje v případě menších problémů Při bolesti zubu užívá volně prodejná analgetika Somatické reakce Bušení srdce Zrychlené dýchání Zhoršení stavu chrupu Bolest Důsledky Zhoršení dentálního zdraví: špatný stav chrupu, event. ztráta chrupu, neschopnost kousat jídlo, špatný dech Sebevědomí pacienta je stále menší, nevěří si Sociální izolace Mezilidské problémy v partnerském vztahu a v zaměstnání 18 StomaTeam 2/2011
odborná sdělení odborné oznamy čen studenty zubního lékařství jako neosobní, nezajímal se o mě, nebo studený jako psí čumák, byl často spojovám s rozvojem strachu ze stomatologického ošetření přesto, že pacienti subjektivně nezažívali velkou intenzitu bolesti. U některých studentů, i když subjektivně zažívali během stomatologického ošetření velkou intenzitu bolesti, se odontofobie nevyvinula, pokud byl stomatolog podle nich pečující, otevřený a empatický. [8] Z tohoto můžeme udělat závěr, že stomatolog by měl být k pacientům nejen kompetentní z hlediska odborné stomatologie, ale také trpělivý, snažit se veškeré zákroky provádět bezbolestně a empaticky pomoci pacientovi překonat traumata z minulých stomatologických ošetření. Záleží tedy do značné míry i na lékaři samotném, zda se pacient bude bolesti a stomatologických výkonů obávat. Učení nepřímo ovlivňuje rozvoj odontofobie Například lidé slyší od ostatních, jak traumatické, bolestivé a nepříjemné ošetření u zubaře je. [9] Naučit se strachu ze stomatologické bolesti je možné i napodobováním vzorů. Dítě modeluje chování rodičů, nejčastěji chování matky. Úzkostné matky, které se samy bojí navštívit stomatologa a bojí se o dítě, bezděčně učí své dítě reagovat ustrašeně. Nepříjemné zážitky ve stomatologické ordinaci pak u dítěte dále posilují strach ze stomatologické bolesti. [10] Odontofobie se může vyvinout i na základě nepříjemné a negativní zkušenosti všeobecně s jakýmkoliv lékařským prostředím a hospitalizací, tzv. strach z bílého pláště, nebo strach z typického pachu nemocniční dezinfekce atd. Proto dnes lékaři například nosí více civilní oblečení a užívají dezinfekce s vůní. Jedinci, kteří byli sexuálně, fyzicky nebo emocionálně zneužíváni mohou být k rozvoji odontofobie také více náchylní. Beznaděj a nízká úroveň zvládání (angl. coping) ovlivňuje rozvoj odontofobie následovně: pokud jedinec věří, že nemůže negativní a nepříjemné události v životě ovlivnit, bude zažívat beznaděj a strach. Pokud jedinec dokáže situace zvládat a sám kontrolovat, pak tím strach sníží. Pacienti také většinou nemohou při výkonu se stomatologem mluvit, vždy mají nějaký jeho nástroj v puse, a tak jsou významně komunikačně znevýhodněni. Strach snižuje například přesvědčení pacienta, že stomatolog přestane vrtat zub, pokud dá pacient signál. Vhodné je, pokud si tyto signály stomatolog a pacient předem dohodnou. To dává pacientovi pocit kontroly ( má situaci u stomatologa ve vlastních rukou ). Dalším faktorem ovlivňující eventuální vznik odontofobie je ztráta osobního prostoru. Mnoho pacientů se cítí nepříjemně, protože se stomatolog pohybuje velmi blízko obličeje a narušuje intimní zónu (pracuje uvnitř úst). Jedním z dalších faktorů podporující vznik odontofobie je strach z aplikování injekce, z vedlejších účinků lokální anestezie a z bolesti. Krvácí ti z dásní a mezi zuby taky? Uz babicky ríkaly, ze bylinek je mraky. Krvácení zastaví a dásne tím zpevní, Parodontol Gel je pro uzití zevní. Odontofobie a dentální bolest I přesto, že díky technickému pokroku v medicíně je dnes možné většinu zákroků ve stomatologii provést zcela bezbolestně, je bližší objasnění konceptu strachu z bolesti velmi důležité. [11; 12] Strach spojený se stomatologickým ošetřením může být spojen s akutní, rekurentní nebo chronickou bolestí. Nejběžnějším případem strachu z bolesti u odontofobie je strach z akutní bolesti při aplikování injekce a z očekávané bolesti při výkonu vrtačkou. Strach z bolesti souvisí s celkovou úzkostností pacienta. [13; 14] Jedinci, kteří jsou predisponováni reagovat úzkostně na bolest, budou nejen více úzkostní, ale budou mít i větší strach z dentální bolesti a budou se proto stomatologickému ošetření vyhýbat. Úzkost je přítomna již při pouhém pomyšlení na obávanou situaci (návštěva stomatologa), ve které by mohlo dojít k bolesti. Pacienti ale mají strach i ze somatických symptomů spojených s úzkostí. Kontakt s fobickou situací nebo činností (obrázek stomatologa, zvuk vrtačky, bolest nebo píchnutí v zubu, dezinfekce, představa studených, kovových a špičatých předmětů na zubech v ústech, atd ) může vyvolat paniku, pacient tak prožívá silnou úzkost doprovázenou somatickými příznaky (tachykardie, zrychlené dýchání, třes, pocení, sucho v ústech, bolesti). Sekundárně se přidružuje strach ze smrti, nebo ze ztráty sebekontroly. Vyšší úroveň úzkosti může ovlivňovat i intenzitu StomaTeam 2/2011