PODPORA ZDRAVÍ A INTERVENČNÍ AKTIVITY V PRIMÁRNÍ PREVENCI

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, 100 05 Praha 10, fax: 271019335, tel. : 271019289, E-mail: svz@ipvz.cz PODPORA ZDRAVÍ A INTERVENČNÍ AKTIVITY V PRIMÁRNÍ PREVENCI Vypracovala : MUDr. Věra Kernová Státní zdravotní ústav Praha Konzultant : PhDr. Hana Janečková IPVZ Praha Praha 2006

SOUHRN : UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele Podpora zdraví je definována jako proces usnadňující jedincům zvýšit kontrolu nad determinantami svého zdraví, a tak zlepšovat svůj zdravotní stav. Současné pojetí zdraví považuje celkové zdraví jednotlivce za výsledek vzájemných vztahů jeho zdraví tělesného, duševního, sociálního a duchovního, vzájemných vztahů zdraví jednotlivce a komunity, jednotlivce a světa ve smyslu společenském i přírodním. Posunu ve vnímání zdraví je možno dosáhnout prostřednictvím dalšího zkvalitnění podpory a posilování zdraví, preventivních, diagnostických a terapeutických postupů, zvýšením účinnosti rehabilitace a resocializace, ale též širším společenským přijetím osobní odpovědnosti za vlastní zdraví včetně vyšší kontroly nad vývojem zdravotního stavu a akcentováním ovlivnitelných faktorů a determinant zdraví. KLÍČOVÁ SLOVA : Podpora zdraví, determinanty zdraví, primární prevence, Zdraví 21, zdravotní politika, výchova ke zdraví, intervenční projekty podpory zdraví. SUMMARY : Health promotion is defined as the process of helping individuals assume greater control over determinants of their health, and thus improving their state of health. The current conception of health considers general health of an individual to be the result of mutual relations between his/her physical, mental, social and spiritual health, relationships between an individual and his/her community and between an individual and the world, both in the social and natural sense. The perception of health can be positively changed by further enhancement of health promotion, preventive, diagnostic and therapeutic procedures, increasing the efficiency of rehabilitation and resocialization, but also by a wider social acceptance of personal responsibility for one s own health, including closer control over the development of state of health and emphasis of controllable health factors and determinants. KEY WORDS: Health promotion, health determinants, primary prevention, Health 21, health policy, health education, intervention health promotion projects 1

PROHLÁŠENÍ: 1. Prohlašuji, že jsem atestační práci Podpora zdraví a intervenční aktivity v primární prevenci vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii ( 31 Autorského zákona č. 121/2000 Sb. ). 2. Souhlasím, aby moje atestační práce Podpora zdraví a intervenční aktivity v primární prevenci byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ ( 14, 18 a 37 Autorského zákona č. 121/2000 Sb. ). V Praze dne : 10.1. 2006 Podpis : MUDr. Věra Kernová 2

PODĚKOVÁNÍ V první řadě mé poděkování patří PhDr. Haně Janečkové, která mě a mé kolegyně svým osobním přístupem motivovala k pokračování práce v oblasti podpory zdraví. Děkuji ji za odbornou pomoc při zpracování této práce. Dále bych chtěla touto cestou poděkovat doc. MUDr. Lumíru Komárkovi, CSc. a doc. PhDr. Vladimíru Kebzovi, CSc., že mi vytvořili vynikající podmínky pro zpracování vlastního projektu podpory zdraví i vypracování atestační práce. 3

OBSAH : UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele 1. Podpora zdraví (Health promotion) 5 2. Vývoj teoretických základů 5 1.1. Otawská charta a ostatní zdroje 7 1.2. Zdraví 21 8 1.3. Bangkokská charta podpory zdraví 10 2. Vývoj podpory zdraví v ČR 10 2.1. Aplikace programu Zdraví 21 v České republice 11 3. Hodnocení zdraví 14 3.1. Determinanty zdraví 15 3.2. Podpora zdraví a prevence 15 3.3. Kategorizace prevence 17 3.4. Zdravotní výchova, sociální marketing 18 3.5. zdravotní politika a podpora zdraví 21 4. Preventivní programy 22 4.1. Národní program zdraví 23 4.2. Hodnocení projektů podpory zdraví 27 5. Intervenční preventivní programy v praxi 28 5.1. Projekt Znáte svůj krevní tlak? 28 5.2. Teoretická východiska 30 5.3. Metodika 30 5.4. Popis souboru 31 5.5. Hodnocení ukazatelů rodinné anamnézy 34 5.6. Hodnocení krevního tlaku 36 5.7. Hodnocení projektu 39 6. Diskuse 41 7. Závěry 43 8. Literatura 45 9. Přílohy 48 4

1. Podpora zdraví reakce na: Podpora zdraví (health promotion) se začala utvářet od poloviny 80. let minulého století jako - nízkou účinnost tradičních postupů zdravotní výchovy, - narůstající nespokojenost se stávající zdravotní péčí, vyžadující stále vyšší náklady na úhradu svého provozu, - nárůst chronických neinfekčních onemocnění, jejichž etiologie je podstatně ovlivněna životním stylem, - rozvoj behaviorálních věd a možnosti uplatnění jejich poznatků v medicíně, - zdokonalení možností mezilidské komunikace a s tím související rozvoj svépomocných hnutí a občanských iniciativ (Kebza, 2005). 1.1. Vývoj teoretických základů Podpora zdraví je definována jako proces usnadňující jedincům zvýšit kontrolu nad determinantami svého zdraví, a tak zlepšovat svůj zdravotní stav (Ottawská charta, 1986, Glosář podpory zdraví, WHO,1998). Zaměřuje se na populaci jako celek v kontextu jejich každodenních životů, spíše než na lidi se specifickými zdravotními riziky, a orientuje se na ovlivnění determinant či podmínek zdraví. Podpora zdraví tedy neznamená pouze zodpovědnost zdravotnického resortu za zdraví jednotlivců a populace, ale vyjadřuje individuální ovlivnitelnost zdraví a zodpovědnost za ně prostřednictvím životního stylu a jeho reflexe v osobní pohodě (Kebza, 2005). Geneze podpory zdraví se odehrávala v následujících krocích v průběhu více něž pěti dekád : - 1948 definice zdraví WHO - 1974 LaLondeova zpráva: Analýza vývoje zdravotního stavu v Kanadě - 1977 30.světové zdravotní shromáždění Zdraví pro všechny - 1978 konference (WHO) v Alma - Atě o primární péči a přijetí Alma-Atské deklarace - 1980 Evropská strategie na dosažení zdraví pro všechny - 1984 Zdraví pro všechny do roku 2000-1986 konference WHO v Ottawě - Ottawská charta na podporu zdraví - 1988 konference v Adelaide - 1991 Sundsvallská konference - 1997 Jakarta - 1999 Nová definice zdraví WHO - 2000 5. globální konference o podpoře zdraví v Mexiku - 2000 Veronská iniciativa Investice do zdraví 5

- 2005 6. globální konference v Bangkoku Všechny tyto časové údaje jsou ve vývoji podpory zdraví opodstatněné: definice zdraví byla přijata v Preambuli k Ústavě WHO (WHO Constitution) na Mezinárodní konferenci ke zdraví, která se konala v New Yorku ve dnech 19. - 22. 6. 1946, podepsána byla zástupci 61 zemí dne 22. 7. 1946 a uvedena v platnost byla oficiálně 7. 4. 1948. Tato definice v anglickém originále zní takto: "Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity". Vymezuje tedy zdraví jako stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody (wellbeing), a ne jako pouhou nepřítomnost nemoci nebo slabosti. Přestože ani tato definice nevyhovuje všem požadavkům, má nepochybně některé významné přednosti. Je to mimo jiné: a) orientace na zdraví jako kladně vymezený, žádoucí a tedy motivující, ale přitom přirozený stav, který je hoden následování pro naprostou většinu populace; b) vymezení zdraví jako mezioborově pojatého jevu v souladu s bio-psycho-sociálním modelem zdraví; c) stručná, srozumitelná a přitom relativně výstižná formulace, která je akceptovatelná pro převažující část široké i odborné veřejnosti. Tato definice sice nebyla po celou dobu své existence oficiálně změněna, WHO však postupně vypracovala některé dodatečné charakteristiky zdraví, jež ji doplňují. V roce 1974 byla předložena analýza vývoje zdravotního stavu obyvatelstva Kanady, tzv. LaLondeova zpráva, která reflektovala proměnu povahy nemocnosti a úmrtnosti v průmyslově vyspělém světě a nabídla koncept jako model příčin nejzávažnějších neinfekčních onemocnění. Ten je tvořen čtyřmi základními determinantami: a ) prostředím životním, ale i sociálním b ) genetickou výbavou jedince c ) životním stylem souhrnem osobních rozhodnutí každého jedince včetně rizikového chování d ) organizací zdravotnických služeb. Tento model se objevuje v odborné literatuře dosud. Na 30. valném shromáždění Světové zdravotnické organizace (WHO) v roce 1977 byla vyhlášena celosvětová strategie "Zdraví pro všechny do roku 2000", která již mimo jiné zahrnovala základní myšlenky podpory zdraví. Podle účastníků konference je zdraví předpokladem jak sociální tak ekonomické prosperity. V roce 1978 byla na konferenci v Alma Atě přijata deklarace, která měla klíčový význam pro pozdější formulaci podpory zdraví a zdravotní politiku států nejen evropského regionu. Závěry konference deklarují, že ze samotné definice zdraví plyne zodpovědnost více sektorů ne jen zdravotnictví za zdraví. Dále byl přijat požadavek překonání nerovností ve zdraví mezi 6

jednotlivými členskými státy zastoupenými ve Světové zdravotnické organizaci. Vzhledem k tomu, že ekonomický a sociální rozvoj přispívá ke kvalitě života, pak zabezpečení produktivního života obyvatel je zodpovědností vlád. Ty by měly garantovat možnost vlastní koncepce péče o zdraví a současně právo i povinnost občanů podílet se formování zdravotní péče. Na sklonku 70. let tak byly koncipovány základní principy podpory zdraví tj. mezisektorová zodpovědnost za zdraví, význam garance jednotlivých vlád, souvislost mezi ekonomickým a sociálním rozvojem a zdravím a význam individuální angažovanosti občanů v péči o zdraví (Kučera, Havelková, 2005.) V roce 1984 byl zahájen program "Zdraví pro všechny do roku 2000" evropské úřadovny WHO, kde byly formulovány konkrétní představy o zlepšování klíčových ukazatelů zdravotního stavu. Třicet osm měřitelných cílů bylo seskupeno do čtyř hlavních skupin: a ) zajištění rovnosti ve zdraví; b ) prodloužení střední délky života ( přidat léta životu ); c ) zlepšení zdravotního stavu obyvatel ( přidat zdraví životu ); d ) zvýšení kvality života ( přidat kvalitní léta životu ). Tato vize stanovila zásadní globální priority tohoto úsilí a její postupná realizace byla zaměřena na integraci veřejné zdravotní politiky a souboru konkrétních postupů směřujících k rozvoji a podpoře zdraví (health promotion). Ve vztahu ke zdraví se ve výzvě Zdraví pro všechny objevuje doplňující charakteristika zdraví jako schopnosti vést sociálně a ekonomicky produktivní život. Tímto dovětkem a jeho postupným uplatňováním v systému zdravotní péče a zdravotní politiky přestalo být zdraví cílem samo o sobě a stalo se prostředkem k realizaci harmonického vývoje člověka. 1.2. Ottawská charta podpory zdraví V roce 1986 byla uspořádána první mezinárodní konference podpory zdraví v kanadské Ottawě, jež přijala tzv. Ottawskou chartu podpory zdraví. Tato charta vymezuje podporu zdraví jako "proces, umožňující lidem zlepšit své zdraví a zvýšit kontrolu nad ním", čímž jsou vyjádřeny hlavní atributy podpory zdraví: vyšší aktivita a vyšší odpovědnost každého člověka ve vztahu k vlastnímu zdraví (WHO, 1986). Základními prostředky podpory zdraví jsou podle Ottawské charty : a ) tvorba veřejné politiky zohledňující zdraví, která se bude promítat do politických aktivit ve všech resortech a na všech úrovních; b ) vytvoření příznivého životního prostředí systematické hodnocení vlivu rychle se měnících prostředí na zdraví. Ve všech strategiích podpory zdraví musí být zahrnuta ochrana životního prostředí a přírodních zdrojů. 7

c ) posílení aktivit na místní/komunitní úrovni podpora zdraví koresponduje s konkrétními a efektivními aktivitami místních komunit; d ) rozvoj osobních dovedností a schopností lidí pro podporu a posilování zdraví poskytováním informací, vzděláváním a získáváním potřebných dovedností; e ) reorientace systému péče o zdraví úloha zdravotnických služeb se musí posunout více směrem k podpoře zdraví a posílení role primární péče. Zdraví přestává být samoúčelným cílem a je chápáno jako prostředek k naplnění harmonického života. Pojetí péče o zdraví se mění od specifického úkolu, zajišťovaného resortem zdravotnictví, k nedílné součásti života každého člověka a společenské praxe (WHO, 1991, 2001). Vize Zdraví pro všechny se dále postupně vyvíjela na cestě k praktické realizaci stanovených priorit. Jednou z cest tohoto vývoje byla tvorba regionálních a národních strategií Zdraví pro všechny na základě globální politiky WHO, jejichž prostřednictvím se postupně uplatňují hlavní zásady této vize v konkrétních životních podmínkách lidí v jednotlivých zemích celého světa. 1. 3. Program Zdraví pro všechny v 21. století V roce 1991 byl přijat regionální akční plán a v roce 1999 byla publikována inovovaná verze této strategie zvaná Zdraví pro všechny v 21. století (Health for All in the 21 st Century, zkráceně HFA 21), zpracovaná již do podoby regionálních strategií. V tomto dokumentu bylo vytyčeno 21 konkrétních cílů této strategie, které vymezují podnětné tematické oblasti pro rozvoj zdravotní politiky. Evropskou regionální strategii HFA 21 připravila a vydala Evropská regionální úřadovna WHO (WHO Regional Office for Europe) se sídlem v Kodani v roce 1999 (WHO, 1999), česká verze této strategie byla vydána v roce 2001 (WHO, 2001). V tomto dokumentu je původní, od roku 1946 nezměněná definice zdraví WHO dále doplněna a rozvedena. Součástí tohoto doplnění je konstatování, že původní text této definice z roku 1946 (s oficiální platností od roku 1948) vymezuje zdraví jako ideální stav, inspirující aktivity vedoucí k rozvoji zdraví. Protože však toto vymezení je příliš obecné a neumožňuje objektivní měření zdraví, uvádí tento dokument pro "praktické účely" operacionalizovanou verzi užšího vymezení zdraví jako "snížení úmrtnosti, nemocnosti a postižení v důsledku zjistitelných nemocí nebo poruch, a nárůst pociťované úrovně zdraví" (WHO, 2001). V anglickém originále je tato druhá, praktičtěji orientovaná definice zdraví formulována takto: "The reduction in mortality, morbidity and disability due to detectable disease or disorder, and an increase in the perceived level of health" (WHO, 1999). Kromě toho uvádějí programové dokumenty HFA 21 také vymezení tzv. "zdravotního potenciálu" ("health potential"), který je zde pojímán jako "nejvyšší stupeň zdraví, kterého může jednotlivec dosáhnout. Zdravotní potenciál je určován možností starat se o sebe a o druhé, schopností 8

samostatně se rozhodovat a řídit svůj život a tím, že se společnost, ve které člověk žije, stará o to, aby vytvořila podmínky, které jejím členům umožní dosáhnout zdraví" (WHO, 2001). Je zřejmé, že tyto doplňky a upřesňující užší, konkrétnější vymezení zdraví, umožňují uchovat definici zdraví WHO v původní podobě a byly s vysokou pravděpodobností připraveny mj. i proto, aby tuto dnes již široce citovanou definici, jež za více než půl století své existence získala kromě kritických výhrad i poměrně značnou popularitu a citovanost, nebylo nutno nahradit jiným WHO oficiálně užívaným vymezením zdraví. Evropský regionální program HFA 21 (WHO, 1999, 2001) obsahuje jeden ústřední záměr - umožnit všem, aby dosáhli plného zdravotního potenciálu, a dále dva hlavní cíle, které podporují naplnění ústředního záměru: - ochranu a rozvoj zdraví lidí po jejich celý život; - snížení výskytu hlavních nemocí i úrazů a omezení strádání, které lidem přinášejí. Etický základ tohoto programu vychází ze tří základních hodnot: - z pojetí zdraví jako základního lidského práva; - z uplatnění principů spravedlnosti a solidarity ve vztahu ke zdraví mezi jednotlivými zeměmi i skupinami lidí uvnitř jednotlivých zemí; - z účasti a odpovědnosti jednotlivců, skupin, společenství, institucí, organizací a resortů na rozvoji zdraví. K praktickému naplňování cílů programu HFA 21 v evropském regionu byly zvoleny čtyři následující postupy: - meziresortní strategie, zahrnující determinanty zdraví a hodnotící průběžně zdravotní dopad přijatých opatření; - příprava a realizace konkrétních programů orientovaných na zdravotní výsledky, včetně důsledného hodnocení investic do zdraví z hlediska jejich přínosu; - integrovaná základní zdravotní péče zaměřená na rodinu a celé společenství, jež je podporovaná flexibilním a vnímavým systémem této péče; - participační zdravotní rozvoj, jehož prostřednictvím bude rozvíjena účast všech, kteří mohou ke zdraví lidí přispět (např. rodin, škol, pracovišť, místních společenství atd.), přičemž hlavním záměrem je posílit společné rozhodování, realizaci i odpovědnost (WHO, 1999, 2001). Program má 21 široce formulovaných cílů, rozdělených do více než 60 konkrétních dílčích úkolů. Úspěšným splněním tohoto programu by se mělo v Evropě během příštích 20 let dosáhnout významného zlepšení zdraví populace, např. snížení úmrtnosti na nádorová onemocnění o 15 %, na nemoci srdce a cév o 30 %, počty úmrtí na úrazy alespoň o 50 % apod.. 9

1. 4. Bangkokská charta pro podporu zdraví V srpnu 2005 se konala 6. celosvětová konference o podpoře zdraví v Bangkoku a výsledkem jednání je Bangkokská charta pro podporu zdraví. Určuje strategie a závazky, které jsou nezbytné pro řešení faktorů zdraví v globalizovaném světě prostřednictvím podpory zdraví. Navazuje na hodnoty, zásady a akční strategie podpory zdraví ustavené Ottawskou chartou o podpoře zdraví a na doporučení následných konferencí o celosvětové podpoře zdraví (MZČR, 2005). Podpora zdraví je založena na důležitém lidském právu požívání nejvyšší možné dosažitelné úrovně zdraví bez rozlišení. Nabízí pozitivní a široké pojetí zdraví jako určujícího faktoru pro kvalitu života, jež zahrnuje pozitivní duševní i duchovní stav. Umožňuje lidem zvýšit kontrolu nad svým zdravím a jeho určujícími faktory a tím zlepšit vlastní zdraví. Podpora zdraví je základní funkcí veřejného zdraví a přispívá k řešení infekčních i neinfekčních onemocnění a jiných forem ohrožení zdraví. Přispívá k omezení nerovného přístupu z hlediska zdraví i z hlediska pohlaví. Podpora zdraví v globalizovaném světě musí využívat všech možností a účinných strategií, které jsou známy. Musí se přistoupit k : a ) prosazování zdraví založeného na lidských právech a solidaritě; b ) investicím do politik trvale udržitelného rozvoje, opatření a infrastruktury za účelem řešení určujících faktorů zdraví; c ) vytváření kapacity pro rozvoj politiky, vedoucí role, postupů podpory zdraví, přenosu vědomostí a znalostí do výzkumu a informovanosti o problematice podpory zdraví; d ) regulaci a tvorbě právních předpisů s cílem zajistit vysokou úroveň ochrany před škodlivými vlivy a umožnit rovné příležitosti pro zdraví všech lidí; e ) navázat vztahy partnerství a vytváření koalic s veřejnými, soukromými, nevládními organizacemi a občanskou společností za účelem utváření trvale udržitelných opatření. 2. Vývoj podpory zdraví v České republice Česká republika se v 80. letech zavázala k implementaci programu HFA, do roku 1990 však nebyla zpracována česká strategie tohoto programu. V návrhu systému zdravotní péče, který vláda ČR schválila v roce 1990 se začíná hovořit o budoucí úloze podpory zdraví a výchovy ke zdraví. V roce 1991 byl schválen Národní program obnovy a podpory zdraví ( vládní usnesení č. 247/1991 ), v roce 1992 střednědobá strategie ( usnesení č. 273/1992 ) s cíli na 3-leté období a v roce 1995 byla ve vládě projednána dlouhodobá strategie Národní program zdraví. Bylo stanoveno 7 hlavních zdravotních problémů : kardiovaskulární a nádorová onemocnění, narušování přirozené obměny obyvatelstva, duševní nemoci, drogové závislosti, HIV/AIDS a jako priorita 10

stanovena změna životního stylu. K implementaci a naplňování jednotlivých problémů v praxi slouží mimo jiné dotační program MZ ČR Národní program zdraví projekty podpory zdraví. V roce 1998 schválila vláda ČR vládním usnesením č. 810/1998 Sb. Národní akční plán zdraví a životního prostředí ( NEHAP - National Environmental Health Action Plan ), který reflektuje situaci v ČR, ale i celoevropské aktivity zaměřené na zlepšování životního prostředí, méně se věnuje aktivitám ke zvládání negativních faktorů životního stylu (MZČR,1998). V roce 2000 byl přijat zákon č. 258/2000 Sb., O ochraně veřejného zdraví, který v úvodu definuje ochranu a podporu zdraví jako: Souhrn činností a opatření ve vytváření zdravých životních a pracovních podmínek a zabránění šíření infekčních a hromadně se vyskytujících onemocnění, nemocí souvisejících s prací a jiných významných poruch zdraví a dozoru nad jejich chováním. V zákoně jsou stanoveny povinnosti KHS a ZÚ podílet se na vytváření a realizaci zdravotní politiky regionu, realizovat programy ochrany a podpory zdraví, zajistit výchovu ke zdraví a zajistit činnost poraden ochrany a podpory zdraví (Obr.č.1). Státní zdravotní ústav, příspěvková organizace MZ ČR, byl založen v listopadu 1925 a je využíván na základě tohoto zákona společně se zdravotními ústavy a hygienickými stanicemi k přípravě podkladů pro národní zdravotní politiku, pro ochranu a podporu zdraví, k zajištění metodické a referenční činnosti na úseku ochrany veřejného zdraví, k monitorování a výzkumu vztahu životních podmínek a zdraví, k postgraduální výchově v lékařských oborech ochrany a podpory zdraví a pro zdravotní výchovu obyvatelstva ( 86, odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb.). V roce 2002 byla vládou ČR schválena dlouhodobá strategie zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR Zdraví 21 Zdraví pro všechny v 21. století ( usnesení č. 1046/2002 ). V roce 2003 byl schválen Národní program přípravy na stárnutí na období let 2003 až 2007. 2.1. Aplikace programu Zdraví 21 v České republice Na 51. Světovém zdravotnickém shromáždění se členské státy Světové zdravotnické organizace usnesly na deklaraci, která formulovala základní politické principy péče o zdraví v jeho nejširších společenských souvislostech. Deklarace byla přijata, aby zdůraznila a podpořila program Světové zdravotnické organizace Zdraví pro všechny ve 21. století. K signatářům patřila také Česká republika, jejíž vládě se předložil návrh ke schválení dle plánu nelegislativních úkolů vlády na rok 2002 k rozpracování tohoto programu. Usnesením vlády ČR č. 1046 ze dne 30. října 2002 se naplňuje program WHO Zdraví pro všechny v 21. století jako Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR. Hlavní význam programu Zdraví 21 je v tom, že představuje strukturovaný model komplexní péče společnosti o zdraví a jeho rozvoj, vypracovaný týmy předních světových odborníků z 11

medicínských oborů a odborníků pro zdravotní politiku a ekonomiku. Pro členské státy Světové zdravotnické organizace je podnětem a návodem k vlastnímu řešení otázek péče o zdraví, k vlastním cestám, jak dosáhnout 21 cílů společného evropského programu k povznesení zdravotního stavu národů a regionu. Protože cíle vesměs nejsou stanoveny v absolutních ukazatelích, ale koncipovány jako zlepšení současných národních úrovní, jsou stejně náročné pro státy s různou výchozí úrovní zdraví obyvatelstva. Důležitým cílem Zdraví 21 je snížit rozdíly ve zdravotním stavu uvnitř států a mezi státy Evropy, protože jsou jedním z prvků sociálních nerovností a faktorem, který může ovlivňovat stabilitu národních společenství a v důsledcích i regionu. ČR z tohoto hlediska nepatří mezi země s kritickou úrovní zdravotního stavu lidí, není však bez problémů a přes znatelný pokrok dosud nedosáhla parametrů zdraví v nejvyspělejších demokratických rozvinutých státech. V současné době charakterizuje zdravotní stav populace vyspělých států s tržní ekonomikou a bývalých socialistických zemí, podle konstatování Světové zdravotnické organizace, deset hlavních příčin nemocnosti: - ischemická choroba srdeční, - unipolární deprese, - cévní mozkové nemoci, - dopravní úrazy, - následky konzumu alkoholu, - osteoartróza, - nádorové nemoci trávicího ústrojí, průdušek a plic, - poranění různé etiologie (úrazy, dopravní nehody, kriminalita apod.) - vrozené vady. V ČR patří k nejzávažnějším nádorová onemocnění, na která ročně onemocní okolo 290 tisíc lidí, nových onemocnění je ročně hlášeno téměř 60 tisíc a trend výskytu je u většiny diagnóz stoupající. Cukrovkou trpí 650 tisíc lidí a trend je rovněž vzestupný. Vedle závažných chronických a dlouhodobých nemocí se na souhrnném zdravotním stavu obyvatelstva podílí akutní nemoci v nichž počtem dominují akutní dýchací infekce a chřipka, které ve vrcholech sezónních epidemií způsobují týdně 200-400 tisíc onemocnění. Na prvním místě příčin úmrtí jsou v ČR cévní nemoci oběhové soustavy (60 % příčin úmrtí), na druhém místě nádorové nemoci (25 %) a na třetím úrazy (8 %), které jsou u mužů do 45 let hlavní příčinou smrti. V roce 1999 zemřelo na nemoci oběhové soustavy přes 60 tisíc lidí, na nádorové nemoci přes 28 tisíc a na poranění a otravy 7 tisíc lidí. Na prvním místě dnů pracovní neschopnosti pro nemoc jsou dýchací choroby (přes 600 tisíc dnů ročně), způsobené zejména akutními dýchacími 12

infekcemi. Nemoci pohybového aparátu způsobují přes 490 tisíc dnů neschopnosti ročně a poranění a otravy přes 320 tisíc, nemoci oběhové soustavy přes 120 tisíc a nádorové nemoci více než 50 tisíc dnů neschopnosti ročně. Čísla nereprezentují všechny ošetřené nemoci, u všech segmentů populace (zahrnují jen pracující obyvatelstvo). Jsou ilustrací vysokých nároků na materiální a personální zdroje. Úmrtnost v ČR v posledním desetiletí 20. století zřetelně klesá, na druhé straně výskyt dlouhodobých a chronických nemocí, zejména nádorových trvale stoupá. Počty závažných akutních nemocí, např. dýchacích a střevních infekcí se nemění. Ve srovnání s nejvyspělejšími státy je většina ukazatelů zdraví populace ČR nadále horší. Budoucí vývoj zdraví obyvatelstva v ČR dosud nebyl předmětem soustavného vědeckého zkoumání, dílčí studie a úvahy však očekávají pokračování trendů z 90. let, tudíž stálý vzestup počtu nových nádorových nemocí, metabolických nemocí, zejména cukrovky, nemocí pohybového aparátu, nervových a duševních nemocí a některých infekcí (AIDS). Na druhé straně celková úmrtnost v posledním desetiletí 20. století zřetelně klesala a tento pozitivní trend je v ČR nejvýraznější ze všech bývalých socialistických států střední Evropy. Hlavní podíl na tom má výrazný pokles úmrtí na nemoci oběhové soustavy. Soudí se, že příznivý vývoj bude pokračovat. Některé nepříznivé determinanty budou zřejmě ovlivňovat zdraví v příštích deseti letech podobně jako dosud. Týká se to především nedostatků v životním stylu - kouření, nevyvážené výživy, nadměrné spotřeby alkoholu, nedostatku pohybu, expozice stresu, zneužívání drog, podceňování rizika úrazů a nepříznivých účinků pracovního prostředí. Existují důkazy pozitivních změn v chování lidí, které přinesly dílčí úspěchy ve zlepšení skladby výživy některých populačních skupin, v zastavení vzestupu kuřáctví u dospělých mužů a v potlačování některých infekcí. Životní prostředí, kromě hluku, bude mít menší škodlivé dopady na zdraví než v minulosti, pokud nevzniknou nová nebo dosud neznámá rizika. Jedním z nejvýraznějších faktorů určujících zdraví je ve vyspělých státech s tržní ekonomikou socioekonomická úroveň lidí spojená s vysokou úrovní vzdělání. Vzestup hospodářské prosperity ČR bude stálý zájem společnosti o zdraví podporovat. V souvislosti s žádoucím zlepšováním zdravotního stavu a snižováním úmrtnosti, je nutno zmínit nesprávné obavy, že zvyšování délky života způsobí mimořádné zvýšení nákladů na léčení velkého množství starší populace. Snížení úmrtnosti totiž není cílem, ale důsledkem lepšího zdravotního stavu obyvatelstva díky účinné prevenci nemocí nebo jejich včasné a racionálnější léčbě. Zkušenosti vyspělých států dokumentují, že takový vývoj vede ke zlepšování zdatnosti a soběstačnosti starých lidí a ke snižování nákladů na sociální služby. Zvyšování průměrného věku lidí však nemá jen ekonomický, ale neméně důležitý společenský a etický rozměr (MZČR, 2003). 13

3. Hodnocení zdraví Hodnocení zdraví na individuální úrovni je komplexním zhodnocením zdravotního stavu člověka (angl. health status), jež by mělo vycházet z kvantitativní i kvalitativní metodologie a zahrnout jeho fyzickou, psychickou, sociální, spirituální a etickou dimenzi ( Břicháček, 1999). Úroveň zdraví na skupinové nebo společenské úrovni není jen výsledným hodnocením nebo dokonce pouhým zprůměrováním mnoha individuálních zdravotních stavů. Je též všeobecně uznávaným měřítkem vyspělosti dané společnosti nejenom v oblasti medicíny, ale i v oblasti ekonomické, politické a kulturní. Úroveň zdraví společnosti totiž není určována jen ekonomickými možnostmi země či momentální politickou situací, ale je neodlučitelně spojena s úrovní vzdělání v oblasti zdraví, především úrovní odborného středního a vysokého školství a na ně navazující výchovou generací zdravotníků, jež vyžadují relativně dlouhou tradici. K hodnocení zdraví populace se používá jednak určitých obecnějších charakteristik, vyjadřujících úroveň zdraví podle daných kritérií, jednak též některých zprostředkovaných, nepřímých údajů, postihujících aktuální vývoj vztahu mezi zdravím a nemocí ve skupině, komunitě nebo společnosti, jako je: - nemocnost (morbidita, poměr počtu nemocných k počtu obyvatel), vyjádřitelná v relativních číslech buď v podobě incidence (počet nově vzniklých onemocnění za určité období vztažený k danému počtu obyvatel, nejčastěji k 1 000 nebo ke 100 000), nebo prevalence (počet všech případů daného onemocnění vztažený k počtu obyvatel, opět nejčastěji k 1 000 nebo ke 100 000), - úmrtnost (mortalita, poměr počtu zemřelých na dané onemocnění, nebo na všechny příčiny k celkovému počtu obyvatel), - smrtnost (letalita, poměr počtu zemřelých na dané onemocnění k celkovému počtu onemocnění touto chorobou), případně se přistupuje k realizaci cílených studií, zaměřených na určité specifické charakteristiky zdraví na reprezentativních vzorcích sledované populace. Střední délka života (angl. life expectancy) vyjadřuje očekávanou délku života bez narušení zdraví, tj. část života jedince, jež není poznamenána postiženími (angl. disability), poruchami (angl. disorders) anebo chronickými onemocněními ( Janout, 2001). 14

3.1. Determinanty zdraví Mezi nejčastěji uváděné obecnější charakteristiky zdraví patří determinanty zdraví, tj. faktory osobní, společenské, ekonomické, jakož i faktory životního prostředí, uplatňující se v roli vzájemně ovlivňujících se proměnných, které významně ovlivňují a určují zdravotní stav jednice, skupiny nebo společnosti (Nutbeam, 1998). Vzájemnou propojenost hlavních determinant zdraví naznačuje obr. č. 1 (WHO, 2001). Jde samozřejmě pouze o schematické vyjádření vztahu některých z těchto determinant, jež nebyly do schématu včleněny vždy se stejnou úrovní abstrakce, přesto obrázek naznačuje alespoň v základních rysech komplexnost a vzájemnou propojenost vztahů mezi jednotlivými determinantami a jejich seskupeními. Obrázek č. 1 : Základní determinanty zdraví a jejich vliv na zdraví v procentech ŽIVOTNÍ ZPŮSOB 50% ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ 20% ZDRAVÍ GENETICKÝ ZÁKLAD 20% 10% ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY Životní způsob se týká spíše chování člověka (behaviorální faktory), je dobře ovlivnitelný osobním přístupem a chováním. Životní prostředí souvisí s podmínkami života a to i sociálními - sociální determinanty se považují za velmi významné a z hlediska podpory zdraví velmi těžko ovlivnitelné. Jde o souvislost sociálních nerovností, sociálního vyloučení a zdraví chudoba, bydlení, zaměstnanost, lokalita, dostupnost zdravotnických služeb, etnická příslušnost, sociální soudržnost. Materiální nedostatek, nejistota, úzkost a nedostatek sociální integrity jsou příčinami mnoha nemocí nebo smrti. Do této sféry nejčastěji míří komunitní projekty podpory zdraví (Janečková, 2002). 3.2. Podpora zdraví a prevence Podpora zdraví úzce souvisí s prevencí chorob. Návaznost jejich vzájemného působení lze vyjádřit takto: 15

podpora zdraví prevence chorob léčba rehabilitace Nejúspěšnější je taková podpora zdraví a prevence, jež jsou celostní povahy a jejichž důsledky ve vztahu k rizikových faktorům chorob, poruch a úrazů jsou tak významné, že po nich již následné léčby ani rehabilitace není třeba. Uplatnění psychoterapeutických a psychohygienických činitelů v rámci celostního, diferencujícího a léčebně-preventivního pojetí prosazoval v českých podmínkách již před druhou světovou válkou a v období po ní český vědec evropského významu, psychosomaticky orientovaný lékař, organizátor postgraduální výchovy lékařů a všestranně vzdělaný teoretik zdraví J. Stuchlík (cit. in Hoskovec, Hoskovcová, 2000). Úspěšně a efektivně realizovaná podpora zdraví vyžaduje jednak kvalitní spolupráci mezi resortem zdravotnictví a dalšími resorty, jednak pozitivní odezvu ve společnosti obecně. Hlavním prostředkem jejího naplňování je neustálý otevřený dialog. Tyto zásady jsou rozvíjeny v hlavních programech podpory zdraví rozvíjených v rámci celosvětových sítí: Zdravé město, Zdravý podnik a Zdravá škola, resp. Škola podporující zdraví, CINDI program a mnoho dalších (Havlínová 1998, 2000). Výraznou komponentou aktivit k realizaci programu "Zdraví 21" je primární prevence (tj. předcházení příčinám nemocí) a podpora zdraví. Jsou součástí strategických přístupů u většiny cílů tohoto programu u nás. Klíčovými prvky podpory zdraví jsou: - prevence, - výchova ke zdraví, - veřejná politika zohledňující zdraví. Model podpory zdraví ( Tannahill,1985 uvedeno v Downie et al.,1990) Tento model podpory zdraví zvýrazňuje průnik prevence a ochrany zdraví, výchovu ke zdraví vnímá jako nezbytný prvek k zajištění změny (IZPE, 2003). 16

3.3. Kategorie prevence Obecným východiskem prevence je předpoklad, že předcházení poruchám, nehodám, úrazům, nemocem a chorobám je z hledisek zdravotních, sociálních, psychologických, etických i ekonomických výhodnější, než zákroky proti již vzniklým defektům. Za optimální preventivní strategii se považuje posilování a podpora pozitivních podmínek systémově pojatého zdraví jako celku. V rámci preventivních aktivit se rozlišují různé druhy a úrovně prevence: - Primární prevence zahrnuje vlastně nejdůležitější preventivní postupy, směřující k zamezení vzniku nemoci. Jde tedy o působení ještě před vlastním vznikem nemoci. Dělí se dále na nespecifickou (obecnou) prevenci, zaměřenou na celkový zdravotní stav člověka a specifickou prevenci (profylaxi), zaměřenou proti vzniku konkrétní nemoci či choroby. Mezi hlavní aktivity primární prevence patří výchova ke zdraví (health education), uplatňovaná dnes často včetně cílených postupů sociálního marketingu, a úpravy vlivů prostřední (environmental modification). - Sekundární prevence se zaměřuje na včasné objevení latentních stadií choroby, nejlépe v tzv. presymptomatickém stadiu, nebo v době, kdy je ještě možný návrat k normě (reverzibilní stav). Cílem je předejít rozvoji onemocnění, komplikacím či chronicitě. Mezi hlavní aktivity sekundární prevence patří jednak screeningové programy, jednak postupy primární lékařské péče. Podstatou screeningu jsou postupy, sloužící k odhalování dosud neznámých variant průběhu nemoci. Mohou být realizovány prostřednictvím anamnestického zjištění přítomnosti rizikových faktorů, fyzikálního vyšetření pacienta, nebo laboratorními a některými dalšími metodami. - Terciární prevence spočívá ve snaze o zmírnění důsledků problémového jevu a zahrnuje léčbu, rehabilitaci, rekonvalescenci a zabránění recidivám. Cílem je obnovení fyzických, psychických a sociálních funkcí člověka a zlepšení, nebo alespoň udržení úrovně kvality jeho života. Podle cílového objektu se prevence dělí na globální, zaměřenou na celou populaci, selektivní, usilující o zachycení rizikových skupin populace a indikativní, zahrnující péči o již diagnostikované ohrožené skupiny (Kebza, 2005). Preventivní medicína je akreditovaná medicínská specializace, zahrnující všechny postupy a prostředky prevence nemocí a podpory a posilování zdraví. Aktivity preventivní medicíny bývají děleny do dvou hlavních oblastí: a ) do oblasti veřejného zdraví (public health), zahrnující aktivity vládních a komunitních institucí, posilující a podporující zdravotní stav jedinců i skupin populace; 17

b ) do oblasti hodnocení zdravotních rizik, zahrnující jednak vlastní hodnocení rizikových faktorů ve vztahu ke zdraví, dále výchovu k protektivním zdravotním návykům a konečně i screening rizikových faktorů (Sharrar, 1992). Účinnost a efektivita preventivních postupů je dána řadou okolností, od součinnosti jejich jednotlivých oblastí, přes začlenění do státní zdravotní politiky včetně adekvátního finančního zajištění (mj. jde též o to, aby v pojišťovatelsky založených systémech zdravotní péče zdravotní pojišťovny proplácely v určitých časových intervalech preventivní prohlídky jak u specializovaných lékařů, tak u lékařů prvního kontaktu, tj. praktických lékařů) až k zajištění dostatku moderních odborných informací, návodů a doporučených postupů pro lékaře a další zdravotnické pracovníky (v této souvislosti se hovoří o potřebě integrované prevence). V ČR se ujala vytváření tohoto potřebného informačního zázemí v oblasti preventivních postupů rozsáhlá skupina předních domácích i zahraničních odborníků různých medicínských, přírodovědných i společenskovědních odborností a specializací, soustředěná kolem redakce, tvořené K. Provazníkem, přednostou Ústavu preventivního lékařství na 3. LF UK v Praze, a L. Komárkem, vedoucím Centra zdraví a životních podmínek Státního zdravotního ústavu v Praze. V součinnosti těchto odborníků a díky dotaci Ministerstva zdravotnictví ČR je od první poloviny 90. let 20. století vydáván "Manuál prevence v lékařské praxi", jehož dosud vydaných 10 dílů tematicky pokrývá hlavní oblasti prevence zdravotních rizik od zásad práce s pacientem, psychologických a behaviorálních aspektů prevence přes výživu, prevenci nepříznivých vlivů vnitřního (obytného) prostředí na zdraví, základy prevence infekčních onemocnění, prevenci nepříznivých vlivů pracovního prostředí a pracovních procesů, prevenci poruch zdraví dětí a mládeže, základy hodnocení zdravotních rizik a hodnocení zdravotního stavu, včetně přístupů klinické epidemiologie a zásad medicíny založené na důkazu. 3. 4. Zdravotní výchova, sociální marketing Na skupinové či komunitní úrovni úsilí o změnu chování a podporu zdraví jsou užívány různé strategie a postupy. Mezi nejvýznamnější patří zdravotní výchova (health education), vycházející z edukačního úsilí o změnu životního stylu či některých jeho složek. Cílem všech edukačních činností je poskytnout lidem přístupným způsobem dostatek informací o možnostech a způsobech, jak předcházet nemocem, zlepšit znalosti, motivovat, ovlivnit postoje a přivést lidi k aktivnímu zájmu o své zdraví a konečně ke změně chování vedoucí k posílení zdraví. Musíme porozumět faktorům, které ovlivňují zdraví negativně i pozitivně, naučit se své zdraví chránit, upevňovat a rozvíjet (Vurm a kol.,2004). 18

Hlavní zásady efektivní práce ve zdravotní výchově: a ) Jde o činnost - soustavnou, systematickou, komplexní a důkladně promyšlenou; - cílenou vzhledem k věku, vzdělání a konkrétním problémům v oblasti zdravotní, psychické, sociální a společenské; - aktualizovanou nejnovějšími poznatky z oblasti vědy a výzkumu; - respektující životní prostředí jedince; - založenou na osobní zainteresovanosti v péči o své zdraví. b ) Pro realizaci správného životního stylu je nezbytné, aby každý člověk - byl dostatečně informován a motivován, aby chtěl své zdraví upevňovat a zároveň eliminovat rizikové faktory; - přesně věděl, co je zdraví prospěšné a co mu škodí; - měl vytvořené podmínky k realizaci zdravého způsobu života. c ) Výchova ke zdraví je cílena na - jednotlivce zdravé, nemocné nebo ohrožené na zdraví; - skupiny obyvatelstva s ohledem na věkové skupiny ( děti, mládež, senioři); - skupiny pacientů s určitou diagnózou; - speciální problematiku žen; - na komunitu město, školy, marginální skupiny obyvatelstva; - na celou populaci s využitím celostátních, regionálních místních sdělovacích prostředků. d ) Metody výchovy jsou přizpůsobeny podle specifických cílů: - upoutání pozornosti k danému problému velkoplošná reklama, plakáty, TV spoty; - sdělení základních informací a rad letáky, pohlednice, brožury, kalendáře, články v médiích, ústní informace podané odborníkem; - motivace ke změně chování soubory doporučení a postupů ke změně chování, počítačové programy, internet, CD-ROM. Můžeme kombinovat různé způsoby předávání informací (verbální, tištěné, předávané mediálně, internet atd.), dané postupy se osvědčily a jsou považovány do určité míry za nezastupitelné v primární, sekundární i terciální prevenci, jakož i jako součást terapie a rehabilitace. Mají však též svá omezení, vyplývající především z psychologických omezení předpokladu, že vše, co je lidem doporučováno jako vhodné pro zdraví, se také stane. Poučování a mentorování, jimž se lze ve 19

zdravotní výchově jen obtížně zcela vyhnout, jsou hlavními odrazujícími riziky tohoto postupu zvláště v těch kulturách, kde respekt k formálním autoritám nemá tradici a nevede k ochotě tyto autority následovat. Potvrzují to i výsledky ve výskytu zdravotně rizikového chování v populaci ke kouření, k alkoholu, k výživě apod. Samostatným způsobem realizace úsilí o změnu chování a životního stylu může být komunikace a výchova prostřednictvím médií. Jeho předností je rychlost, efektivita a značný rozsah oslovené populace, hlavní nevýhodou omezené možnosti využívání, zvl. v případě nejúčinnějších ústředních informačních zdrojů (vysílací čas televize, rozhlasu). Využívání hromadných sdělovacích prostředků se osvědčuje zvl. v raných fázích ovlivnění utvářených postojů. Úspěšná strategie využití těchto zdrojů by měla zahrnovat úvodní sdělení, navozující problém, dále hlavní část informace, o kterou se jedná, ovlivnění postojů populace, posílení žádoucího chování a využití komunity nebo interpersonálních intervencí k převzetí nového chování. Sociální marketing je mj. reakcí na některé nedostatky dřívějších postupů, zvláště pokud jde o omezený vliv tradiční zdravotní výchovy. Počátky sociálního marketingu spadají do 70. let 20. století. Sociální marketing využívá základních principů, poznatků a zkušeností obchodního marketingu a slouží k ovlivňování rozsáhlých cílových skupin, zejména pokud jde o postoje a způsoby chování. Kladně je v sociálním marketingu hodnoceno využívání možností hromadných sdělovacích prostředků, zvl. televize, rozhlasu a tisku. Důraz je kladen na přípravu formou pilotního projektu, ověřujícího vhodnost připravovaného sdělení a zvolených prostředků a pomůcek. Obvykle je též zjišťována připravenost k intervenci u relevantních institucí (z hlediska legislativy, správních orgánů, institucí atd.). Hlavní částí je pak tvorba vlastního zdravotně výchovného sdělení (message) a formativní kvalitativní společenskovědní výzkum před intervencí a po jejím průběhu, jehož cílem je dozvědět se co nejvíce o postojích, názorech a způsobech chování cílové skupiny. P. Kotler a E. Roberto (1989) uvádějí, že každý projekt sociálního marketingu by měl vycházet z uplatnění tzv. marketingového mixu, vycházejícího z koncepce tzv. čtyř P (product, price, promotion, place). První složka této koncepce (product) označuje chování, jež má být změněno. Druhá (price) zahrnuje veškeré náklady, vztahující se k realizaci kampaně. Třetí složkou (promotion) se rozumí vyjádření poměru, v němž produkt může být reprezentován ve vztahu k nákladům na přijetí doporučované změny. Poslední, čtvrtá složka (place) vyjadřuje dosažitelnost a dostupnost doporučované změny. Důležitou zkušeností v sociálním marketingu je též léty ověřená nutnost flexibility použité metodologie: uživatelé sociálního marketingu musí respektovat výsledky výzkumu, týkajícího se nejen koncepce celé kampaně, ale též prostředků a výsledků intervence, a být připraveni výchozí koncepci průběžně měnit (Kebza, 2005). 20

3. 5 Zdravotní politika a podpora zdraví Vývoj a utváření zdravotní politiky je významným prostředkem realizace aktivit podpory zdraví a změn chování. Exekutivní orgány na všech úrovních by měly vytvářet a podporovat opatření, jež pomohou lidem učinit správná rozhodnutí ve vztahu ke zdraví. V nedávné minulosti se objevila řada příkladů, kdy pozitivní dopady zdravotní politiky příznivě ovlivnily (a ovlivňují) zdravotní stav populace často i za původně krajně nepříznivých podmínek, kdy bylo třeba překonávat tradiční vidění světa, předsudky a lobbystické tendence rozsáhlých zájmových skupin - např. zákaz kouření ve veřejných budovách, na veřejných místech a dokonce v barech a restauracích v Kalifornii, nebo prosazování používání bezpečnostních pásů v autech či přileb pro cyklisty jako prevence následků dopravních nehod v řadě zemí celého světa. K udržení dobrého zdraví vedou tři cesty ochrana a podpora zdraví, prevence nemocí a kvalitní léčba. K jejich realizaci je nutná vysoká duchovní a materiální vyspělost, vzdělanost a ekonomická výkonnost společnosti. Základní podmínkou je osobní angažovanost člověka a politická vůle k povznesení zdraví a schopnost proměnit ji v promyšlenou strategii.všechny uvedené vlastnosti mají dnešní moderní, ekonomicky vyspělé, demokratické státy. Úroveň zdraví se v nich proto zlepšuje. Nejde o ideální stav bez problémů, prostor pro jejich řešení je však otevřen na úrovni vyšší než kdykoli v minulosti. Cílevědomě zlepšovat zdraví národa nebo jiného, menšího společenství lidí, je složitý proces, který se neobejde bez dobrého řízení stejně jako hospodářský pokrok, vzdělávání či jiné důležité funkce společnosti. Řízení je ostatně základní vlastnost všeho živého - i činnost lidského organizmu je rozsáhle organizována, zejména genetickými strukturami. Hovoříme-li o nezbytnosti řídit pokrok ve zdraví, neznamená to podceňovat významnou roli jednotlivce, občana, ani prosazovat direktivní způsoby, ale zdůraznit důležitost koordinovaného úsilí. Nejvyšší etáží péče o zdraví je zdravotní politika - obecně formulovaná vize a ukazatel směru pro všechny složky společnosti. Základem jsou určité výchozí hodnoty, které politika bude respektovat a naplňovat. Zdravotní politika, kterou schválila Světová zdravotnická organizace pro první dekády 21. století a kterou vyhlásila jako program Zdraví 21, označila tyto základní hodnoty: 1. zdraví jako předpoklad společenského rozvoje 2. rovnost a solidaritu ve zdraví 3. rozvoj zdravotnictví primárně zaměřený na lidi 4. vědu, etiku a soucit jako základ aktivit 5. udržitelnost rozvojových strategií Významnou součástí zdravotní politiky je prevence nemocí, podpora a ochrana zdraví. Předejít nemoci je odvěkou touhou lidstva, teprve v posledních stoletích, díky obrovskému pokroku 21

v poznávání příčin chorob, začala prevence přinášet vynikající úspěchy, nejprve v potlačování infekčních chorob a poruch z nedostatečné výživy, potom u mnoha chronických neinfekčních nemocí. Vedle obecně známých, preventabilních rizik, jako jsou kouření, nezdravé stravování, nadměrná spotřeba alkoholu a nedostatečná pohybová aktivita, byl prokázán přímý vztah mezi chronickými neinfekčními nemocemi a sociálními, ekonomickými a environmentálními determinanty zdraví. Mezi faktory s největším vlivem na rozvoj chronických neinfekčních onemocnění patří úroveň vzdělání, nabídka a dostupnost zdravých potravin a pokrmů, dostupnost zdravotních služeb a infrastuktury, které podporují zdravý životní styl ( MZČR, 2003). Výskyt těchto nemocí má úzký vztah k socioekonomickému statusu a k chudobě. Nárůst onemocnění je pozorován v chudých a marginálních populačních skupinách, a přispívá ke zvětšování rozdílů mezi zeměmi i uvnitř zemí. Zdravotní politika by měla být zaměřena na snižování nerovnosti a vytvoření lepších podmínek pro zdraví celé populace. Její součástí musí být multisektorální strategie zaměřené na nezaměstnanost, sociální oblast, bydlení, vzdělávání, sdělovací prostředky. Zdravotní politika, jako nástroj řízení péče o zdraví, má prevenci jako významnou část svého obsahu a pro její realizaci se osvědčily dobře připravené preventivní programy. 4. Preventivní programy Podpora zdraví je pojem, zahrnující širokou škálu aktivit, kterými se má nejen předejít nemocem, ale i zvýšit úroveň zdraví, zdravotní potenciál jednotlivce a celé společnosti. Podpora zdraví se především týká ozdravění životního stylu, v němž jsou dosud velké rezervy ke zlepšování zdravotního stavu a prevence řady nemocí. Zatímco podpora zdraví se opírá o dobrovolné aktivity lidí a organizací, ochrana zdraví je koncipována převážně jako represivně preventivní, legislativní a kontrolní systém, který má zaručit zdravotní nezávadnost životního a pracovního prostředí a výživy. Všechny uvedené složky prevence se vzájemně doplňují, někdy překrývají, nebylo však užitečné vymezovat jim přísnější hranice než ty, které vznikly přirozeným vývojem. Ochranou a podporou zdraví a primární prevencí se v ČR zabývá především hygienická služba. Prevence, podpora a ochrana zdraví a obecně celá oblast péče o zdraví a jeho zlepšování se neobejdou bez mnohostranné, konkrétní spolupráce mnoha partnerů. Základním prvkem spolupráce je princip společné zodpovědnosti za zdraví. Na vrcholné a regionální úrovni státní správy to znamená spoluúčast všech resortů, nejen zdravotnictví, na pozitivním ovlivňování zdraví. Některé resorty tuto svoji roli přijímají a realizují zřetelně jako ministerstvo životního prostředí, práce a sociálních věcí, zemědělství či školství a tělovýchovy. Mezi hlavní partnery v rozvoji zdraví patří také zastupitelstva obcí, nevládní organizace, podnikatelská sféra, vysoké školy a vědecké 22

instituce. Ti všichni by měli být osloveni a podílet se na přípravě programu rozvoje zdraví ( Komárek, 2002). Programové řešení je nejlepší způsobem naplnění zdravotní politiky a je vyjádřením postupů k realizaci cílů. Tvorba zdravotních programů a plánů by měla dodržet důležité zásady: - program jako výsledek dohody všech účastníků; - splnitelné, ne však příliš snadno dosažitelné cíle; - přijatelné finanční nároky; - srozumitelnost pro cílovou společenskou skupinu; - program podněcující k vlastním aktivitám účastníků; - stanovení ukazatelů plnění, jejich hodnocení a provádění úprav programu; - přesné stanovení úkolů, termínů a odpovědností. 4.1. Národní program zdraví V České republice jsou od 90. let dobré zkušenosti se zdravotními programy. Od roku 1991 (usnesení vlády č. 247/1991) existuje Národní program zdraví, který se stal širokým rámcem aktivit v prevenci nemocí a podpoře zdraví. Realizační formou programu jsou Projekty podpory zdraví. Hlavním cílem Národního programu zdraví je podpora zdraví a výchova ke zdravému způsobu života ve všech složkách společnosti (edukace zdravotnických i nezdravotnických profesionálů, školních dětí a dorostu, komunitních skupin i široké veřejnosti). Program se orientuje na dlouhodobé vytváření podmínek pro zlepšení zdraví občanů ČR, předcházení nemocem a začlenění všech složek společnosti do všeobecného zájmu o zdraví ( MZČR, 2006). Předmětem intervenčních projektů podpory zdraví je příznivě ovlivňovat životní podmínky a výchovu ke zdravému způsobu života v rodinách, školách, podnicích, obcích a jiných společenstvích na regionální či celostátní úrovni. Obsahové zaměření projektů podpory zdraví vychází z Národního programu zdraví, které jsou zaměřeny na 3 tematické skupiny: 1. podpora zdraví a prevence rizikových faktorů a ) ozdravění výživy Projekty zaměřené na ozdravění výživy jsou směřovány na propagaci hlavních zásad zdravé výživy, pestrost a vyváženost stravy a změny stravovacích návyků (např. na snížení konzumace živočišných tuků a cukrů a tím i snížení energetické hodnoty stravy, na zvýšení konzumace ovoce a zeleniny, luštěnin, celozrnných obilovin, mořských produktů, nízkotučných mléčných produktů) nebo na pozitivní změny ve společném stravování (předškolní, školní, podnikové, restaurační apod.). Součástí prevence a intervence by měla být intenzivnější nutriční výchova nejen široké veřejnosti, 23