PUBLIKACE ČESKÉ TECHNOLOGICKÉ PLATFORMY PRO POTRAVINY Svazek číslo 3 KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN prof. MUDr. Bohumil Fišer, CSc., a kol.
KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN 2 Seznam autorů: prof. MUDr. Bohumil Fišer, CSc. Fyziologický ústav Lékařské fakulty MU v Brně, bývalý ministr zdravotnictví České republiky doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc. hejtmanka Plzeňského kraje, poslankyně Parlamentu České republiky, docentka vnitřního lékařství při II. int. klinice LF UK v Plzni, vedoucí lékařka oddělení hyperbarické medicíny FN Plzeň, bývalá ministryně zdravotnictví České republiky prof. MUDr. Jaroslav Racek, DrSc. přednosta Ústavu klinické biochemie a hematologie Lékařské fakulty UK v Plzni MUDr. Simon Jirát 2. interní klinika klinika kardiologie a angiologie. lékařské fakulty UK a VFN v Praze doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc. přednosta Sexuologického ústavu. lékařské fakulty UK a VFN v Praze, bývalý poslanec Evropského parlamentu Brožura byla zpracována v rámci priority Potraviny a zdraví České technologické platformy pro potraviny ve spolupráci s Potravinářskou komorou České republiky a za finanční podpory Ministerstva zemědělství České republiky.
Zatímco o škodlivosti vysokých denních dávek alkoholu (více než g čistého alkoholu za 24 hodin u žen a více než 6 g čistého alkoholu za den u mužů) není pochybností, otázka vztahu zdraví a mírného pití alkoholu není uzavřena. Je pravděpodobné, že určitý vliv bude mít v této souvislosti jak teritoriální rozdíl v různých evropských zemích, který může souviset s genetickou odlišností různých populací, tak mnohem výrazněji odlišná dieta, která je v prvé řadě určena zvykem s relativně dlouhou tradicí. (To určuje např. rozdíl mezi dietou v oblasti Středního moře, dietou severských přímořských národů a dietou středoevropských států.) Zásadní vliv konzumace alkoholu na zdraví však s velkou pravděpodobností nebude rozdílný, při studiu účinku alkoholu prováděném v různých zemích nenacházíme výrazné rozdíly. Je zřejmé, že důležité je výzkum provádět na velké skupině osob, pokud chceme získat statisticky významné rozdíly v jednotlivých skupinách obyvatelstva. Z tohoto pohledu je vysoce významná studie Onemilionwomen probíhající ve Spojeném království na velké skupině žen, které navštívily zdravotnická zařízení pro screening karcinomu prsu. V letech 996 byly takto získány a zpracovány dotazníky,3 milionů žen a podle mých znalostí nikde nebyla provedena studie na tak velké skupině obyvatelstva. ( Literatura ) Závěry této studie jsou jednoznačně formulovány. Nízká až střední (low to moderate) konzumace alkoholu zvyšuje riziko jistých typů rakoviny. Pro každý dodatečný alkoholický nápoj pravidelně denně konzumovaný se pro ženy v rozvinutých zemích do věku 75 roků odhaduje růst výskytu na pro rakovinu prsu, pro nádor dutiny ústní a hltanu,,7 pro každý z nádorů jícnu, hrtanu a jater, což dává celkově navíc asi nádorů na tisíc žen do věku 75 let. Je řada důvodů pro polemiku s takovým závěrem na základě údajů, které byly v předmětné studii publikovány. Proto se tento text zabývá důvody, které vedou k jiné interpretaci výsledků publikovaných v uvedené práci. Průměrný věk žen, které vstupovaly do studie byl mezi 55 až 56 roky ve všech skupinách, do nichž byly ženy rozděleny podle množství konzumovaného alkoholu. Ženy byly sledovány průměrně 7 let. Autoři neuvádějí důvod, proč na základě takových dat dělat prognózu do věku 75 let. Incidence s věkem stoupá, a jaký je vliv alkoholu ve vyšších věkových kategoriích, nemůžeme předpokládat, může být vyšší i nižší. V dalším proto opustíme oblast dohadů a budeme se zabývat výhradně věkovou kategorií 55 až 63 roků, která je touto studií pokryta. I zde autoři článku vycházejí z předpokladů, pro které nemají žádné podklady, a docházejí pak k závěrům, jež jsou opačné než ty, které vycházejí striktně ze sledovaných dat. Tabulka na obr. uvádí počet žen v jednotlivých skupinách rozdělených podle konzumace alkoholu. Další údaje jsou uvedeny v tabulce SPOTŘEBA ALKOHOLU (g/den), POČET, VĚK (let), NÍZKÝ FINANČNÍ PŘÍJEM (%) A KOUŘENÍ (%),4 6 766,5 29,3 26,2 2,3 37 453 56, 8, 6,6 6,3 293 89 55,6 6,3 7,2 3,8 24 894 55,3 6, 22,4 24,4 67 292 55,,5,9 Obrázek 3
KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN 4 na obr. 2. Vidíme, že 6 tisíc žen při vstupu do studie uvádělo, že nepijí alkohol. Je pochopitelné, že se s touto skupinou při plánování studie počítalo jako s kontrolní skupinou, se kterou budou ostatní skupiny srovnávány. V dalším se však autoři rozhodli tuto skupinu ignorovat proto, že může zahrnovat ženy, které přestaly pít alkohol z důvodů nemoci. Je samozřejmě nedostatkem, že otázka identifikující takovou skupinu nebyla položena již v původním dotazníku. Tato otázka se vyskytuje v dalších verzích dotazníku, jak je možné se přesvědčit na www.millionwomenstudy.org. Autoři své zdůvodnění formulují takto: Ženy, které sdělily, že nepijí alkohol v době, kdy vstoupily do studie, mohou být předpojatou (biased) skupinou, protože některé mohly přestat pít kvůli zdravotním problémům. Proto ženy, které sdělovaly, že pijí nějaký alkohol, ale pouze do 2 nápojů týdně, byly brány jako referenční skupina (obr. 3). KONTROLNÍ SKUPINA NÁZOR AUTORŮ Ženy, které uvedly, že při vstupu do studie nepijí alkohol, mohou představovat zaujatou skupinu, neboť některé z nich mohly přestat pít kvůli zdravotním problémům. Proto ženy, které uvedly, že pijí nějaký alkohol, ale pouze do dvou nápojů týdně, byly brány jako referenční skupina. SPOTŘEBA ALKOHOLU (g/den), BMI, POHYB (%), ANTIKONCEPCE (%) A SUBSTITUČNÍ HORMONÁLNÍ TERAPIE (%) Obrázek 3,4 27,2 7,3 49,4 28,9 2,3 26,4 9,3 57,7 32,7 6,3 26, 22, 64,3 35,7 3,8,4,3 69,4 38,4 24,4,4 27,8 73,8 39,5 Obrázek 2 Proto autoři považují za kontrolní skupinu 37 tisíc žen, které v průměru konzumovaly 2,3 g čistého alkoholu denně. To znamená, že tyto ženy, které za 7 let trvání studie vypily průměrně 65 l vína na osobu, jsou považovány za skupinu nekonzumující alkohol. Domníváme se, že tuto skupinu nelze považovat za skupinu abstinujících.,75 l vína za měsíc je již dávka, která může mít farmakologické účinky. Názor, že ve skupině abstinujících při vstupu do studie mohou být ženy, které přestaly pít alkohol ze zdravotních důvodů, platí i pro druhou skupinu s průměrnou konzumací 2,3 g denně. Zde mohou být ženy, které z důvodu špatného zdraví snížily konzumaci alkoholu. Není mi známo, jaké procento žen mezi abstinentkami tvoří ty, které přestaly pít kvůli zdravotním problémům. Všechny, které přestaly pít, tvoří asi % ve španělské studii (2). Dá se předpokládat, že většina přestala konzumovat alkohol
v souvislosti se založením rodiny, s těhotenstvím, s častým používáním automobilu, poté, co konzumovaly alkohol při společenských aktivitách jako mladé dívky a ve věku 56 let již abstinují několik desítiletí. (Ve španělské studii je incidence kardiovaskulárních chorob u skupiny žen, které přestaly konzumovat alkohol, stejná jako u vždycky abstinujících.) Přesto je nutné tento předpoklad autorů vzít v úvahu a pokusit se najít, zda jej statistická data potvrzují, nebo vyvracejí. Rozdělili jsme výskyt (incidenci) nádorových onemocnění do dvou skupin, na nádory prsu a na ostatní onkologická onemocnění (obr. 4). Protože se jednotlivé skupiny poněkud liší věkem, místem bydliště, socioekonomickým postavením, indexem tělesné hmotnosti, kouřením, fyzickou aktivitou, minulým užíváním hormonální antikoncepce a současným užíváním substituční hormonální terapie, je to přesnější než incidenci vypočítat jako relativní riziko korigované na věk, region bydliště, socioekonomický status, index tělesné hmotnosti, kouření, tělesnou aktivitu, užívání hormonální antikoncepce a užívání hormonální substituční terapie (obr. 5). Jestli platí předpoklad, že pokud skupina abstinentek bude zahrnovat dřívější konzumentky, budeme očekávat, že bude mít větší incidenci rakoviny prsu,7 VÝSKYT RAKOVINY U ŽEN,2 RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY U ŽEN,6,,5 výskyt %,4,3,2 všechna nádorová onemocnění, rakovina prsu všechna nádorová onemocnění bez rakoviny prsu Obrázek 4,,5,95 Obrázek 5 5
KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN než skupina konzumujících nízkou dávku 2,3 g denně. Tento předpoklad údaje nepotvrzují (obr. 6). Lze namítnout, že rakovina prsu souvisí jen se současnou a ne minulou konzumací alkoholu, jak ukazují některé studie. Tuto námitku ale nelze uplatnit ve druhém případě. Proč je incidence ostatních nádorových onemocnění (jiných než karcinom mléčné žlázy) menší ve skupině abstinentek, která může maximálně obsahovat několik % těch, které přestaly nedávno pít alkohol, než žen, které všechny uvádějí konzumaci vyšší než alkoholických nápojů týdně a konzumují průměrně 24,4 g alkoholu denně (obr. 7). Tato skutečnost vyvrací předpoklad, že zvýšená incidence jiných onkologických onemocnění než nádoru prsu je způsobena tím, že v sobě zahrnuje podskupinu bývalých konzumentek. Statistické údaje předpoklad autorů vyvracejí. Náš názor na kontrolní skupinu,4,2,8,6,4,2 RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY PRSU U ŽEN Obrázek 6,8,6,4,2,98,96 RELATIVNÍ RIZIKO VŠECH NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ BEZ RAKOVINY PRSU U ŽEN Obrázek 7 6
je na obr. 8. V případě onkologických onemocnění vyjma rakoviny prsu (a konečníku) závislost výskytu alkoholu na dávce odpovídá křivce J tak, jak byla prokázána v případě kardiovaskulárních onemocnění u mužů v řadě studií (2, 3, 4). (Metodická poznámka: Z publikovaných údajů nelze jednoduše odvodit křivku rizika pro všechny nádory vyjma rakoviny prsu. Výslednou křivku z obr. 7 jsme získali součtem rizik jednotlivých typů nádorů váženým výskytem jednotlivých typů vyjma rakoviny prsu. Pokud jsme stejnou metodou zahrnuli do součtu i rakovinu prsu, získali jsme křivku na obr. 9, která se shoduje s křivkou uváděnou autory studie. To potvrzuje vhodnost naší metody pro stanovení rizika všech nádorů mimo rakovinu prsu.) Pokusit se o výklad mechanismu není obtížné. Konzumace alkoholu vede ke zvýšené aktivaci receptorů buněk mléčné žlázy pro ženský pohlavní hormon estrogen. Farmakologická blokáda tohoto receptoru se využívá k léčení rakoviny prsu. U rakoviny konečníku neznáme jasnou odpověď, riziko u karcinomu kolon (tlusté střevo bez konečníku) je na konzumaci alkoholu nezávislé. Rizikové faktory jsou u ostatních typů nádoru jiné a u jednotlivých typů různé. Jednotícím prvkem se zdá být kontrola nádorového bujení imunitním systémem. Jeho výkonnost s věkem klesá, a proto s věkem stoupá výskyt nádorových onemocnění. J křivku nejlépe vysvětlíme tak, že v nižších dávkách alkohol imunitní systém aktivuje a ve vyšších tlumí, i když pro to nejsou důkazy. J křivka snad platí pro všechny chemické látky, například vitaminy, minerály, ale i bílkoviny, tuky a cukry a není důvodu, proč by neměla platit pro alkohol. Nás však v prvé řadě musí zajímat dopad na veřejné zdraví a tomu se budeme věnovat v následujících RELATIVNÍ RIZIKO VŠECH NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ odstavcích.,2 KONTROLNÍ SKUPINA NÁŠ NÁZOR Skupina abstinentů není předpojatá (biased), protože výskyt (a upravené relativní riziko) rakoviny prsu a konečníku je nižší než u skupiny, která pije 2 nápoje denně. Byl prokázán pozitivní vztah mezi oběma druhy rakoviny a spotřebou alkoholu. Spotřeba 2 nápojů týdně může mít farmakologický účinek. Obrázek 8,,,5,95 Obrázek 9 7
KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN 8 V dalším rozebereme incidenci jednotlivých druhů nádorových onemocnění. Jaké nádory se vyskytly u,3 milionu žen, je znázorněno na obr.. Výskyt 5 VÝSKYT NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ VE STUDII ONE MILLION WOMEN 3 5 7 9 3 7 9 2 Druh rakoviny Pokud se budeme zabývat vztahem mezi konzumací alkoholu a rizikem pro jednotlivá nádorová onemocnění, je již z úvodu zřetelné, že nejvýznamnější je vztah rizika a konzumace alkoholu u karcinomu prsu. Tuto problematikou budeme diskutovat později. Největší vzestup rizika v závislosti na konzumaci alkoholu vidíme u nádorů hrtanu (44% vzestup rizika při zvýšení konzumace o g alkoholu na den), následuje skupina nádorů dutiny ústní a hltanu (29%), nádory jater (24%) a jícnu (22%). Dále je statisticky významný vztah u rakoviny prsu (2%) a rekta (%), jak vidíme na obr.. Opačně pozitivní vliv alkoholu (obr. 2), to je snížení rizika při zvýšení konzumace o g alkoholu denně, vidíme u nádorů ledviny (2% pokles rizika), lymfomu non-hodgkinového typu (3%) a karcinomu štítné žlázy (%). Závislosti u ostatních onkologických onemocněních nejsou statisticky významné. - dutiny ústní a hltanu 2 - jícnu 3 - žaludku 4 - tlustého střeva 5 - konečníku 6 - jater 7 - slinivky břišní 8 - hrtanu 9 - plic - melanom - rakovina prsu 2 - děložního čípku 3 - děložní sliznice 4 - vaječníku - ledvin 6 - močového měchýře 7 - mozku 8 - štítné žlázy 9 - lymfom - myelom 2 - leukémie 22 - další Obrázek % ZVÝŠENÍ RELATIVNÍHO RIZIKA NA ZVÝŠENÍ MNOŽSTVÍ ALKOHOLU O G/DEN hrtanu 44 % (pouze kuřáci) dutiny ústní a hltanu 29 % (pouze kuřáci) jater 24 % jícnu 22 % (pouze kuřáci) prsu 2 % konečníku % % SNÍŽENÍ RELATIVNÍHO RIZIKA PŘI ZVÝŠENÍ MNOŽSTVÍ ALKOHOLU O G/DEN ledvinový buněčný karcinom 2 % lymfom non-hodgkinového typu 3 % štítná žláza % Obrázek Obrázek 2
(Tyto výsledky jsou mírně ovlivněny tím, že autoři studie ignorují skupinu abstinentek, ale pravděpodobně pouze kvantitativně, nikoliv kvalitativně.) Výskyt nádorů hrtanu, dutiny ústní a hltanu a nádorů jícnu (obr. 3) je výrazně závislý na kouření. Graf překreslený z údajů rozebíraného článku (obr. 4) jasně ukazuje, že u nekuřáků konzumace alkoholu riziko neovlivňuje. Zda se negativní účinek zvýšené konzumace alkoholu a kouření násobí, není jasně těmito údaji prokázáno, ale je možné, že ti, co konzumují více alkoholu, také více kouří a vzestup lze pak vyložit závislostí rizika výskytu těchto nádorů na kouření, což je klasický poznatek. Pokud bychom měli zde formulovat jasný požadavek z hlediska ochrany veřejného zdraví, základní doporučení je jasné nekouřit. U nekuřaček je pak vliv konzumace alkoholu na tyto tumory irelevantní. Na tomto místě je však nutné zdůraznit jednu skutečnost. Výpočet rizika je upravený (adjusted) na kouření (mimo další faktory, jak jsme již uvedli). Přesto jsme našli zvýšení rizika ve skupinách s vyšší konzumací alkoholu, i když to u nekuřaček není pravda. To nás musí vést k tomu, abychom každou úpravu (adjustment) hodnotili obezřetně. 2,5 2 RELATIVNÍ RIZIKO NÁDORŮ HLAVY A KRKU 6 5 RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY HORNÍCH DÝCHACÍCH A TRÁVICÍCH CEST nekuřáci kuřáci,5 r 4 3 2,5 dutina ústní jícen hrtan Obrázek 3 Obrázek 4 9
KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN Karcinom jater (obr. ) je diagnóza, u které může platit předpoklad autorů studie (One milion women). Je možné, že pacientkám, které přestály hepatitidu B a C, doporučili lékaři abstinenci a zvýšené riziko u abstinentek i u skupiny s nízkou konzumací alkoholu může být způsobeno touto skutečností. Vzhledem k malému podílu nádorů jater na celkovém počtu nádorů (,5 %) nemůže tato možnost ovlivnit riziko pro nádorová onemocnění ve skupině abstinentek. Riziko nádorů konečníku (obr. 6) je zřejmě závislé na konzumaci alkoholu. U abstinentek je nejmenší (to opět ukazuje, že tato skupina je vyřazena z analýzy studie Onemilionwomen neoprávněně). Nádory tlustého střeva jsou dvakrát častější a na konzumaci alkoholu nezávislé. V České republice byla incidence nádorů konečníku tlustého střeva u mužů na prvním místě,4,2,8,6,4 RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY ZAŽÍVACÍHO A TRÁVICÍHO TRAKTU žaludek,2 tlusté střevo konečník Obrázek 6 2,5,5 RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY JATER Obrázek na světě. Na druhé straně u žen se statistická data nelišila od sousedů. Vysvětlovali jsme si tento fakt vysokou konzumací piva u mužů a nikoliv u žen. Studie Onemilionwomen demonstruje, že mezi konzumací piva a vína nejsou rozdíly. Z toho můžeme usuzovat, že úlohu má alkohol jako takový a ne vliv druhu alkoholického nápoje. Muži v České republice konzumují hodně alkoholu, a to určuje výskyt karcinomu konečníku. Přestože se náš článek soustřeďuje na onkologická onemocnění u žen, je vhodné se o tom zmínit v poznámce.
Výskyt karcinomu plic a karcinomu pankreatu (obr. 7) vykazuje statisticky významné minimum při konzumaci 6 g alkoholu za 24 hodin. U těchto dvou onemocnění, kde naše terapeutické úspěchy jsou zanedbatelné, se zdá, že vztah mezi rizikem a konzumací alkoholu popisuje nejlépe křivka J. Karcinom plic tak významně souvisí s kouřením, že závislost rizika na konzumaci alkoholu může být výsledkem křivky J vyjadřující závislost mezi konzumací alkoholu a kouřením, jak vyplývá z údajů na obr.. U maligního melanomu (obr. 8) vidíme nižší riziko pouze ve skupině abstinentek. Zdá se, že v této skupině s největším podílem žen s nízkým společenským postavením je nízká expozice slunečnímu záření, protože málo tráví dovolené na slunci. Vezmeme-li v úvahu barvu kůže obyvatel Britských ostrovů a skutečnost, jak vysoký problém představuje maligní melanom v Austrálii, zdá se, že zde je nejvíce pravděpodobné vysvětlení.,4 RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY SLINIVKY BŘIŠNÍ A PLIC,4 RELATIVNÍ RIZIKO MALIGNÍHO MELANOMU,2,2,8,6,8,6,4,4,2 slinivka břišní plíce,2 Obrázek 7 Obrázek 8
KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN 2 U nádorů ženských reprodukčních orgánů (obr. 9) žádnou závislost na konzumaci alkoholu nevidíme. Spekulace o tom, že výsledek je rovnováha negativního vlivu konzumace alkoholu na hladiny pohlavních hormonů a pozitivního vlivu mírné konzumace na imunitní systém, není podpořena žádnými důkazy. U nádorů močového měchýře (obr. ) je statisticky nevýznamný pokles rizika se zvýšením dávky. Statisticky významný pokles rizika s růstem konzumace vidíme u nádorů ledviny.,4,2,8,6,4 RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY ROZMNOŽOVACÍHO ÚSTROJÍ děložní čípek,2 děložní sliznice vaječníky Obrázek 9,2,8,6,4,2 RELATIVNÍ RIZIKO KARCINOMU LEDVIN A MOČOVÉHO MĚCHÝŘE ledviny močový měchýř Obrázek
U nádorů mozku (obr. 2) nemá konzumace alkoholu vliv na výskyt. U těchto nádorů má imunitní kontrola pravděpodobně malou úlohu, jejich výskyt v závislosti na věku není tak výrazný. U nádorů štítné žlázy je prokázán pozitivní účinek. Alkohol pravděpodobně zasahuje do metabolismu hormonů, na rozdíl od karcinomu prsu, pozitivně. Z hematologických onemocnění (obr. 22) je vztah mezi rizikem a konzumací u mnohočetného myelomu a leukémie nevýznamný, u lymfomu non-hodgkinova typu snižuje konzumace alkoholu výskyt.,4 RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY MOZKU A ŠTÍTNÉ ŽLÁZY,4 RELATIVNÍ RIZIKO RAKOVINY BUNĚK IMUNITNÍHO SYSTÉMU,2,2,8,6,8,6,4,4,2 mozek štítná žláza,2 lymfom myelom leukémie Obrázek 2 Obrázek 22 3
KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN 4 U poměrně velké skupiny ostatních nádorových onemocnění máme typickou křivku J (obr. 23). RELATIVNÍ RIZIKO DALŠÍCH NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ,4 Nejen tato studie, ale i celá řada dalších i jejich meta-analýzy potvrzují pozitivní korelaci mezi výskytem rakoviny prsu,2 a množstvím konzumovaného alkoholu. Přesto doklady, které uvedeme v dalším, nás vedou k názoru, že u žen konzumujících alkohol v množství pod g alkoholu denně by přechod,8 k abstinenci nepřinesl pozitivní dopad ani na délku, ani na,6 kvalitu života. Ze studie Milionwomen vyplývá, že do této skupiny patří ve Spojeném království 95 % žen. Existují doklady, že,4 je opodstatněné ženám, které konzumují více, snížit množství,2 konzumovaného alkoholu a přejít na tuto úroveň. Pozitivní dopad na zdraví by přineslo také doporučení abstinentkám konzumovat 5 g alkoholu denně, ale bylo by naivní se domnívat, že by toto doporučení bylo ve společnosti přijato bez emočně zabarvených diskusí. Osobní názor jednoho z autorů tohoto Obrázek 23 článku je nevyhlásit veřejně takové doporučení, ale konstatovat, že pokud rodinný lékař takové doporučení své pacientce dá, má toto doporučení podloženo výsledky studií. Rozhodnutí však musí být zcela osobní. Pokusme se o modelovou kalkulaci dopadu konzumace nízkého a středně vysokého množství alkoholu na délku života u žen. Předpokládejme, že nádory prsu tvoří polovinu nádorových onemocnění u žen ve věku 55 let. Podíl nádorů prsu na celkovém počtu nádorových onemocnění pak s věkem klesá (i když počet nádorových onemocnění dále roste), takže celkově tvoří čtvrtinu všech nádorových onemocnění u žen. Asi jedna čtvrtina nádorů prsu končí smrtí, u ostatních je to jedna polovina (5). Pro všechna nádorová onemocnění včetně karcinomu prsu pak vychází denní dávka alkoholu 6 g jako optimální. Ta se nemění, zahrneme-li kardiovaskulární choroby, protože účinek této dávky na prevenci kardiovaskulárních příhod (snižuje výskyt kardiovaskulárních onemocnění asi o %) je podle odhadu blízký účinku optimální dávky, která je i u žen pravděpodobně vyšší. (Studie u žen této věkové skupiny naznačují, že ochranný vliv alkoholu je obdobný jako u mužů, ale pro menší výskyt kardiovaskulárních onemocnění nedosahují statisticky významné úrovně (2). U starších žen nejsou příslušné studie k dispozici. U mužů je optimální dávka pro celkovou mortalitu asi g alkoholu denně, ale srovnání s dávkou g ukazuje, že rozdíl je zanedbatelný.)
Pokud srovnáme mortalitu konzumentek alkoholu a abstinentek, pak podle našeho odhadu je úmrtnost na onkologická onemocnění u konzumentek g alkoholu denně stejná jako u abstinentek. Zahrneme-li kardiovaskulární onemocnění, je riziko úmrtí u žen konzumujících g alkoholu denně stejné jako u abstinentek. Tato úvaha, stejně jako všechny odhady, které odhadují celkový dopad konzumace alkoholu, je spekulativní a jen v hrubých rysech nás informuje o kvantitativním rámci konzumace alkoholu, ve kterém se pohybujeme. Závěr o existenci J křivky s minimální mortalitou, i když je s vysokou pravděpodobností správný, nemusí být definitivní. Skupina abstinentek zahrnuje v sobě podskupinu sociálně a ekonomicky znevýhodněných žen, která je větší než v ostatních skupinách konzumentek alkoholických nápojů. Existují doklady, že nemocnost u sociálně znevýhodněné skupiny je vyšší (6). K definitivnímu průkazu J křivky by bylo nutné analyzovat jednotlivé podskupiny (sociálně znevýhodněné, kuřačky, obézní ženy, uživatelky antikoncepce a uživatelky hormonální substituční terapie) izolovaně. Úprava (adjustment) vypočteného rizika nemusí postihovat nelineární souvislosti. Všechny studie ukazují, že rozdíl mezi pivem, vínem a jinými alkoholickými nápoji neexistuje. Důležitý je farmakologický účinek čistého alkoholu. Není bez důležitosti námitka, že výzva ke konzumaci alkoholu, například v reklamě, vede k alkoholismu. Je samozřejmé, že každý pacient závislý na alkoholu začínal jako abstinent. Je otázkou, zda reklama vede k alkoholismu (nárůst drogové závislosti bez účinků reklamy nepodporuje tento názor). Je to dílčí problém obecného problému vlivu reklamy (zda reklama na potraviny vede k obezitě, reklama na rychlá auta vede k dopravním nehodám, reklama na počítače vede k vysedávání u počítačových her a internetu a tím ke snížení pohybové aktivity mládeže). Zcela jistě vede k alkoholové závislosti opíjení u mládeže. Zde je ale nutné podle názoru autorů postupovat přímo a ne nepřímo omezením reklamy, regulací prodeje alkoholu a daňovou politikou. Konkrétně to znamená opilost trestat. Nestigmatizovat například vyloučením ze školy nebo pokutami, které zaplatí rodiče, ale např. detencí ve dnech pracovního klidu. Závislost na alkoholu je třeba léčit. Meta-analýzy ukazují, že po vyléčení není nutná absolutní abstinence, většina vyléčených alkoholiků je schopna rozumné konzumace (7).
KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN 6 ZÁVĚR U rakoviny prsu a rekta je nejnižší riziko u abstinentů. U dalších druhů rakoviny je vztah mezi rizikem a spotřebou alkoholu vyjádřen křivkou ve tvaru J. U všech nádorových onemocnění (včetně rakoviny prsu) je nejnižší riziko výskytu u hodnoty 3 g/den. U všech nádorových onemocnění bez rakoviny prsu je nejnižší riziko výskytu u hodnoty 8 g/den. U všech nádorových onemocnění (včetně rakoviny prsu) činí minimální odhadovaná mortalita 6 g/den. Závěr Milion Women Study představuje nejrozsáhlejší epidemiologickou studii v současnosti, která umožňuje analyzovat vliv environmentálních faktorů na výskyt onkologických onemocnění. Předpokladu autorů publikace Allen NE, Beral V, Casabonne D et al., on behalf of the Million Women Study Collaborators. Moderate Alcohol Intake and Cancer Incidence in Women. J Natl Cancer Inst 9; : 296 5, že výskyt nádorových onemocnění u skupiny tisíc žen, které jsou abstinentky, může být modifikován tím, že zahrnuje ženy, které přestaly konzumovat alkohol, odporuje skutečnosti, že u dvou onemocnění, kde je pozitivní korelace mezi výskytem onemocnění a konzumací alkoholu prokázána u karcinomu prsu a karcinomu rekta, je nižší riziko než u skupiny s nízkou konzumací alkoholu, t.j. 2,3 g denně. Pokud je tato skupina vzata v úvahu a ne vyřazena, jak to učinili autoři studie, pak riziko závislosti výskytu všech onkologických onemocnění na konzumaci alkoholu popisuje křivka tvaru J s minimem 3 g alkoholu za den. Pokud vyřadíme nádory prsu, minimum křivky je při konzumaci 8 g denně. Protože mortalita pro karcinom prsu je vzhledem k celkové mortalitě všech ostatních nádorů poloviční, odhadnutá křivka mortality na onkologická onemocnění včetně karcinomu prsu vykazuje minimum při 6 g konzumovaného alkoholu denně. Pokud zahrneme mortalitu pro kardiovaskulární onemocnění, kterou alkohol snižuje, pak se dávka odpovídající minimální mortalitě 6 g čistého alkoholu denně nezmění, pouze rozdíl v mortalitě mezi abstinentkami a konzumentkami tohoto množství alkoholu vzroste. K definitivnímu průkazu J křivky by bylo nutné analyzovat jednotlivé podskupiny (sociálně znevýhodněné, kuřačky, obézní ženy, uživatelky antikoncepce a uživatelky hormonální substituční terapie) izolovaně, protože úprava (adjustment) vypočteného rizika nemusí postihovat nelineární závislosti.
7
KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN 8 Použitá literatura:. Allen NE, Beral V, Casabonne D et al., on behalf of the Million Women Study Collaborators. Moderate Alcohol Intake and Cancer Incidence in Women. J Natl Cancer Inst 9; : 296 5. 2. Arriolla I, Martinez-Carnblor P, Larianaga N et al. Alcohol intake and the risk of coronary heart disease in the Spanish EPIC cohort study. Heart ; 96: 24. 3. Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L et al. Meta-Analysis of Wine and Beer Consumption in Relation to Vascular Risk. Circulation 2; 5: 2836 2844. 4. Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of diseases. Preventive Medicine 4; 38: 63 69. 5. Dunaif A. Women s Health. 39 43 in 7th Edition Harrison s Principles of Internal Medicine (editors: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo). McGraw-Hill Companies, Inc. 8. 6. Marmot M. Status syndrom. Bloomsbury Publishing Plc. 4. 7. Lilienfeld S O, Lynn S J, Ruscio J, Beyrstein B L. Busting Big Myths in Popular Psychology. Sci Am Mind. ; 2: March /April 42 49.
Vydala ENIGMA, spol. s r. o., pro Českou technologickou platformu pro potraviny ve spolupráci s Potravinářskou komorou České republiky Počernická 96/272, 8 3 Praha Počernice nám. Winstona Churchilla 2, Praha 3, www.enigmasro.cz ISBN 978-8-86365-6- 9
KONZUMACE ALKOHOLU A NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ U ŽEN Vydala ENIGMA, spol. s r. o., pro Českou technologickou platformu pro potraviny ve spolupráci s Potravinářskou komorou České republiky ISBN 978-8-86365-6- Česká technologická platforma pro potraviny Počernická 96/272, 8 3 Praha Počernice telefon/fax: +4 296 4 87 e-mail: ctpp@foodnet.cz web: www.ctpp.cz