CT břicha M. Kašpar
Anatomie jater: dva laloky - pravý a levý, hranice : spojnice mediální, střední, hepatická žíla a lůžko žlučníku. Lobus caudatus, lobus quadratus. Levý lalok sahá k levé medioklavikulární čáře, nesmí sahat ke slezině, na výšku 17 cm. Cévy se zobrazí jako hypodenzní útvary, jen u steatozy jako hyperdenzní. Cévní zásobení jater: segmenty. K čemu jsou důležité. Levá žíla probíhá ve fissura longitudinalis a hraničí s lobus quadratus. Střední jaterní žíla tvoří hranici mezi pravým a levým lalokem, pravá rozděluje pravý lalok na přední segmenty 5 a 8 a dorsální 6 a 7. Segmenty 4a a 4b. Dělení na segmenty problematické, protože existují spojky mezi pravým a levým lalokem. Denzita 60- + H.j., množství krve, které proteče játry za 1 minutu je 1 500 ml, jen 1-20% art. hepatica, art. hepatica se sytí do 20 s od konce aplikace k.l. i.v., vena portae asi ve 40-60 s.
Cystická onemocnění jater: dysontogenní cysty, hamartomy, současně postiženy ledviny a pankreas. Denzita 10-15 H.j, stěna tenká, cysty malé do 1-2 cm. Solitární cysty - většinou ženy ve 4.-5. deceniu, a 20 cm, denzita 10-20 H.j., skládají se z epitelu a z pevného fibrózního obalu, který je tenký. Solidní tumory jater : lze rozdělit na : hyperdenzní isodenzní hypodenzní
Hyperdenzní Primární Sekundární hepatocelulární karcinom (HCC) karcinom ledvin fokální nodulární hyperplazie (FNH) karcinoid adenom insel cell karcinom hemagniom štítná žláza hemangioendoteliom karcinom z přechodných bb. papilární karcinom pankreatu
Isodenzní Sekundární leiomyosarkom tlustého střeva karcinom nadledvin karcinom prsu seminom
Primární karcinom žlučových cest adenokarcinom žlučník Hypodenzní Sekundární karcinom pankreatu hepatocelulární karcinom dětí karcinom tlustého střeva karcinom jícnu karcinom plic maligní melanom Wilmsův tumor
CT portografie: 40-60 ml k.l. do art. mesenterica superior či art. lienalis rychlostí 2-3 ml/s, první scan v 40 s. Delayed scan120 ml a první scan za 6 hodin po ukončení aplikace. Adenom:vzácný nádor z jaterních bb., nyn í hepatoadenom. Od FNH se liší tím, že neobsahuje žlučovody. Mladé ženy, které braly kontraceptiva obsahující mestranol. Tumor tvořený solidní tkání, na CT isodenzními ložisky do průměru 3 cm, jedno i více kulovitých ložisek, s možnou nekrózou v centru, někdy i s krvácením v centru. Denzita kolem 50 H.j, zvyšuje se po podání k.l. i.v. na hodnoty kolem 90 H.j.. Nutná resekce. Fokální nodulární hyperplazie : také více ženy ve 3. - 6. deceniu, většinou solitární ložiska, ale i mnohočetná o průměru až 8 cm. Resekce není nutná,
nebylo prokázáno maligní zvrhnutí. Na CT se výrazně sytí s centrálním hypodenzním ložiskem ve tvaru hvězdy = kořen tumoru. Adenomatózní hyperplazie : vzniká na podkladě postnekrotické cirhózy nebo jaterní dystrofie. Odlišení od adenómů je histologické v uspořádání cév od periferie k centru.
Jaterní lipom : benigní, mesodermální nádor, denzita je kolem - 80 H.j. Hemangiom : nejčastější benigní nádor. Kapilární a kavernózní typ. Hemangiom měří od několika mm až do značných rozměrů. U starších může cysticky degenrovat, což se děje nejčastěji u kavernózních hemangiómů, kde dochází k trombotizaci a vazivovým změnám, mohou se objevit kalcifikace. Vícečetné hemangiomy se těžko odlišují od metastáz. Dobré provést CT angiografii.
Hemagioendotheliom: v dětském věku, často jsou postiženy i jiné orgány, na CT jsou někdy patrné v hypodenzních ložiscích amorfní kalcifikace, obraz A-V malformace se zkraty. Stejně jako u hemangiómů se sytí od periferie do centra. Hepatocelulární karcinom : nejčastější primární maligní nádor jater. Ročně na něj umře asi 1 milión lidí. Etiologie: hepatitida typu B s antigenem vázaným na povrch, pravděpodobnost 100x větší než u nemocných s hepatitidou typu B bez vazby antigenu na povrch. Dalšími fakttory : cirhóza, pokročily věk, národnost (obyvatelé jihovýchodní Asie a subsaharské Afriky), mužské pohlaví. Léčba úspěšná při včasné detekci, transplantace či resekce jater.
Fibrolamelární hepatocelulární karcinom: vzácný maligní nádor postihující spíše mladé pacienty bez cirhózy ve 2.- 3. deceniu, hypodenzními ložisky, které se sytí po podání k.l. málo a nerovnoměrně. Cholangiogenní karcinom je daleko vzácnější než HCC, 2x častěji jsou postiženy ženy než muži v 5.-7. deceniu, u pacientů se žlučníkovými konkrementy a na CT se projeví většinou dilatací žlučovodů, kterou konkrement nikdy nevyvolá. Klatskinův tu.
Metastázy : nejčastěji kolorektální karcinom, skoro v 75% všech jaterních metastáz, dále karcinom prsu, který má isodenzní metastázy, bronchogenní karcinom, karcinom ledvin a jrdla děložního. Solitární metastázy se obtížně odlišují od HCC, hemangiomu, nutná kombinace CT, US, MRI, ale angiografie a CT portografie i biopsie k rozlišení ložiska..
Primární maligní lymfóm : je velmi vzácný, ale při rekurenci onemocnění jsou játra postižena v 50-80%. Diferenciace od jiných nádorů je histologická. Zánětlivé procesy : infekční hepatitidu na CT nepoznáme, rozhodující laboratozní nálezy, ale CT může přispět k dg. pozdních následků : hepatosplenomegalie, portální hypertenze. Cirhóza : většinou se vyvine ze steatózy. Formy: septální, která tvoří 57% všech cirhóz a játra jsou zmenšená, biliární forma-20% a játra jsou zvětšená, třetí formu tvoří postnekrotická (postdystrofická) forma, zde jsou patrné uzly. Průvodní projevy - splenomegalie, portální hypertenze s varixy. Typické zvětšení laterálních segmentů levého laloku jaterního a lobus caudatus. Poměr u zdravých A:X=0,37+-0,16, u cirhózy A:X=0,88+-0,22.
Hemochromatóza: vzniká idiopaticky, kdy dochází k zvýšené resorbci Fe do parenchymových orgánů (játra, pankreas, myokard), ve 100 g postižené tkáně je 1-10 mg Fe, což je 5-50x více proti normálu. Hemosideróza: dochází ke vstřebávání Fe u chronických anémií (u thalasemie, u alkoholických cirhóz, u kongenitální poruchy přenosu Fe. Abscesy : infekce se přenáší ze žlučových cest per continuitatem, hematogenně u sepsí (endokarditida, pneumonie), cestou vena portae u apendicitidy, divertikulitidy, u m. Crohn, adnexitidy, ale 50% je kryptogenních. Nejčastějšími původci je E. coli, anaerobní původci, améby, mykózy. Na CT se projeví hypodenzními ložisky různé velikosti, denzita kolem 20-30 H.j, sytí se stěna.
Echinokokové abscesy : jsou způsobeny echinokoky, které se dostávají do jater krví a rozlišují se dvě formy: Echonokokus alveolaris (multilokulární) a granularis (unilokulární). Echinokokové abscesy se nejčastěji vyskytují v Středomoří, v asijských státech bývalého SSSR a v Austrálii. Velké cysty se skládají ze zárodečné tkáně, endocysta je tvořená hyalinem a ektocysty jsou dceřinné cysty kolem zárodečné. Traumata : s rozvojem dopravy přibývá těchto úrazů tupým poraněním břicha. Jsou různé studie dělení tupých úrazů jater, např. dle Mirvise nebo OIS (organ injury schedule), která mají napomoci v rozhodování, které úrazy léčit konzervativně a které chirurgicky.
Žlučové cesty: anatomie, normální šíře, denzita. Zvětšení žlučníku i u pacientu, kteří hladoví, jsou na parenterální výživě nebo mají diabetes mellitus. Cholecystitida : nejčastěji způsobená konkrementy, při déletrvajícím zánětu dochází k zesílení stěny v důsledku leukocytární infiltrace a vazivových změn. Může dojít k zhnisání obsahu žlučníku a k vytvoření empyému. Někdy může být původcem anaerobní bakterie a v tomto případě dochází k tvorbě plynu ve žlučníku a nález se označuje emfyzematozní cholecystitida. Lze na CT rozlišit i cholesterolové konkrementy a bláto ve žlučníku. Doprovodným projevem akutní cholecystitidy je prosáknutí lůžka žlučníku se zobrazením proužku tekutiny.
Hydrops žlučníku : vzniká při obstrukci d. cysticus, méně d. choledochus. Nejčastější pčíčinou je konkrement, striktura, primární či sekundární nádor způsobující stenózu. Drobní konkrement v choledochu nikdy nevyvolá úplnou obstrukci, kterou pozorujeme u nádorových stenóz. První dg. Metodou v těchto případech je US a potom ERCP. CT informuje o šíření do okolí a metastazování do uzlin či jater u tumorozních příčin hydropsu. Chronická cholecystitida: se projevuje zmenšením žlučníku, zkalcifikovanou stěnou (porcelánový žlučník). Někdy může být i infiltrace okolí, především tlustého střeva a pak se obtížně odlišuje od tumorozního procesu.
Tumory žlučníku : nejčastější příčinou jsou konkrementy, cholesterinové papilómy, adenomyomatóza (segmentální či generalizované). 95% nádorů tvoří adenokarcinom a u 75% těchto pacientů byly zjištěny konkrementy a projevy chronické cholecystitidy, nejčastěji jsou postiženy ženy v 6. deceniu. Tumor se šíří do lig. hepatoduodenale, do jater a reginálních uzlin v oblasti porta hepatis a v oblasti lig. hepatoduodenale Intrahepatické dilatace : vznikají nejčastěji na podkladě akutní pericholangoititdy, recidivující cholangoitidy, při níž dochází ke sklerotizaci a vzniká sklerotizující cholangoitida, kde se střídají rozšířené a zúžené úseky. Stejný obraz vyvolá i primární sklerotizující cholangoitida. Někdy sklerotizující cholangoitida provází ulcerozní kolitidu, retroperito-
peritoneální fibrózu, Riedlerovu strumu a často onemocnění vyústí v cirhózu s portální hypertenzí. Nádory žlučových cest : jsou 3x vzácnější než nádory žlučníku a 8x méně časté než nádory pankreatu. Benigní nádory jako fibróm, lipóm a podobně jsou velmi vzácné, z maligních se nejčastěji jedná o adenokarcinom. Carolliho sy. : jedná se o kongenitálně chybný vývoj žlučovodů, zpravidla s cystami v ledvinách. Na CT se najdou kavernózně, ektaticky rozšířené intrahepatické žlučovody. Často v těchto dilatovaných žlučovodech jsou konkrementy nebo dochází k projevům cholangoitidy.
Děkuji za pozornost.