or et V Aville online t www.ciencedirect.com journl homepge: www.elevier.com/locte/crv Doporučení pro Guideline Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015. Souhrn vyprcovný Čekou krdiologickou polečnotí (2015 ES Guideline for the mngement of infective endocrditi. Summry document prepred y the zech Society of rdiology) ČESKÁ KARDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF ARDOLOGY Kteřin Linhrtová, Jiří eneš, Pvel Gregor c Krdiochirurgické oddělení, Komplexní krdiovkulární centrum, Lékřká fkult Plzeň, Univerzit Krlov v Prze Fkultní nemocnice Plzeň, Plzeň, Čeká repulik Klinik infekčních nemocí, 3. lékřká fkult Univerzity Krlovy Nemocnice N ulovce, Prh, Čeká repulik c. interní-krdiologická klinik, 3. lékřká fkult Univerzity Krlovy Fkultní nemocnice Královké Vinohrdy, Prh, Čeká repulik Autoři originálního textu ES v plném znění [1]: Gilert Hi, Ptrizio Lncellotti jménem utorů prcovní kupiny Europen Society of rdiology (ES) Tk Force for the Mngement of nfective Endocrditi NFORMAE O ČLÁNKU Dotupný online: 26. 1. 2016 Klíčová lov: Doporučení Echokrdiogrfie Endokrditid hlopenní náhrdy hlopenní vdy Krdiochirurgie Nukleární zorzování Profylxe Prognóz Zorzování rdce 2016 Europen Society of rdiology. All right reerved. Pulihed y Elevier p. z o.o. on ehlf of the zech Society of rdiology. For permiion: plee e-mil: guideline@ecrdio.org Adre: Doc. MUDr. Kteřin Linhrtová, Ph.D., FES, Krdiochirurgické oddělení, Komplexní krdiovkulární centrum, Lékřká fkult Plzeň, Univerzit Krlov v Prze Fkultní nemocnice Plzeň, lej Svoody 80, 304 60 Plzeň, e-mil: linhrtkterin@eznm.cz DO: 10.1016/j.crv.2015.12.004 Tento článek proím citujte tkto: K. Linhrtová, 2015 ES Guideline for the mngement of infective endocrditi. Summry document prepred y the zech Society of rdiology, or et V 58 (2016) e107 e128, jk vyšel v online verzi or et V n http://www.ciencedirect.com/cience/rticle/pii/s0010865015001290
102 Souhrn Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015 Oh 1 Premule..................................102 2 Rcionále rozh prolému..................102 3 Prevence...................................102 4 E tým.....................................105 5 Dignóz...................................105 5.1 Klinický orz.........................105 5.2 Lortorní nálezy.....................105 5.3 Zorzovcí metody....................106 5.4 Mikroiologická dignotik.............107 5.5 Dignotická kritéri....................108 6 Prognotické hodnocení při přijetí..............109 7 Antimikroiální terpie: principy metody......109 7.1. Streptokoková endokrditid............109 7.2 Stfylokoková endokrditid.............109 7.3 Enterokoková endokrditid.............109 7.4 Endokrditid způoená ottními ptogeny.....................112 7.5 Poznámky n závěr.....................114 8 Hlvní komplikce infekční endokrditidy levotrnných chlopní jejich léč.............114 8.1 Srdeční elhání.........................114 8.2 Nekontrolovná infekce.................114 8.3 Prevence ytémové emolizce..........114 9 Dlší komplikce infekční endokrditidy.........115 9.1 Neurologické komplikce................115 9.2 nfekční neurymt...................115 9.3 Splenické komplikce...................116 9.4 Myokrditid perikrditid.............116 9.5 Arytmie převodní poruchy.............116 9.6 Mukulokeletální projevy...............116 9.7 Akutní elhání ledvin...................116 10 hirurgická léč: principy metody...........116 10.1 Stnovení operčního rizik.............116 10.2 Předoperční přítup...................116 10.3 hirurgický přítup potupy...........116 10.4 Pooperční komplikce.................117 11 Prognóz po propuštění: relp, ledování dlouhodoá prognóz.....................117 12 Řešení pecifických itucí....................117 12.1 Protézová endokrditid................117 12.2 nfekční endokrditid potihující rdeční implntilní elektronické přítroje.... 117 12.3 nfekční endokrditid n jednotce intenzivní péče.. 117 12.4 Prvotrnná infekční endokrditid........... 118 12.5 nfekční endokrditid u vrozených rdečních vd... 118 12.6 nfekční endokrditid v těhotentví............ 119 12.7 Antitromotická léč infekční endokrditidy.... 119 12.8 Nekteriální tromotická endokrditid endokrditid pojená e zhounými nádory................. 119 13 o dělt co nedělt hlvní poeltví doporučení..... 119 1 Premule Doporučené potupy hrnují hodnotí všechny důkzy dotupné v doě vzniku dokumentu týkjící e určitého témtu cílem pomáht lékřům při volě nejlepšího dignotického léčeného potupu pro kždého pcient dným onemocněním, přičemž je pouzován jk vliv n cílové ukztele, tk poměr rizik přínou dného potupu. Tříd doporučení úroveň důkzů jednotlivých léčených potupů yly poouzeny klifikovány podle předem definovných tupnic, které jou uvedeny v tulkách 1 2. Definitivní rozhodnutí týkjící e konkrétního pcient všk muí učinit ošetřující lékř. Toto je zkrácený přehled původního textu doporučení Evropké krdiologické polečnoti (Europen Society of rdiology ES) [1]. 2 Rcionále rozh prolému nfekční endokrditid (E) je doud pojen vyokou mortlitou závžnými komplikcemi. Důvodem rozhodnutí ES vydt nová doporučení jou nové pulikce údjů o velkých ouorech pcientů E, pokrok v zorzovcích, zejmén nukleárních metodách nutnot multidiciplinární polupráce vytvořením E týmu ( Endocrditi Tem ). 3 Prevence Tulk 1 Tř í dy doporuč ení Tř í dy doporuč ení Tříd Tříd Tříd Tříd Tříd Tulk 3 uvádí pcienty nejvyšším rizikem E. Antiiotická profylxe e nedoporučuje pcientům e tředním rizikem E, tj. jkoukoli formou vdy n ntivní chlopni, včetně ikupidální ortální chlopně, prolpu mitrální chlopně klcifikovné ortální tenózy. Pcientům e tředním i vyokým rizikem je nicméně tře doporučovt dentální kožní hygienu (tulk 4). Rizikové výkony zhrnují mnipulci gingivální neo peripikální oltí zuu neo perforci útní liznice (včetně odtrňování zuního kmene výkonů v zu- Definice Dů kzy /neo oecný ouhl, ž e dná lé č neo procedur je propě š ná, už iteč ná, ú č inná. Rozporuplné dů kzy /neo rozchá zejí cí e ná zory n už iteč not/ ú č innot dné lé č y neo procedury. Vá h dů kzů /ná zorů je ve propě ch už iteč noti/ú č innoti. Už iteč not/ú č innot je mé ně dolož en dů kzy/ná zory. Dů kzy neo oecná hod, ž e dná lé č neo procedur není už iteč ná /ú č inná v ně který ch př í pdech mů ž e ý t i š kodlivá. Ná vrh, jk použ í vt Doporuč uje e/je indiková no. Mě lo y ý t zvá ž eno. Mů ž e ý t zvá ž eno. Nedoporuč uje e.
K. Linhrtová, J. eneš, P. Gregor 103 Tulk 2 Ú rovně dů kzů Ú roveň dů kzů A Dt pochá zejí z více rndomizovný ch klinický ch tudií neo metnlý z. Ú roveň dů kzů Ú roveň dů kzů Dt pochá zejí z jedné rndomizovné klinické tudie neo velký ch nerndomizovný ch tudií. Shod ná zorů odorní ků /neo mlé tudie, retropektivní tudie, regitry. Tulk 3 Srdeční onemocnění nejvyšším rizikem vzniku infekční endokrditidy, u nichž má ýt zvžován profylxe infekční endokrditidy při provádění vyoce rizikového výkonu Doporučení Tříd Úroveň Antiiotická profylxe má ýt zvžován u pcientů nejvyšším rizikem E: (1) Pcienti jkoukoli chlopenní protézou, včetně ktetrizčně implntovné, neo ti, u nichž yl použit jkýkoli protetický mteriál k pltice rdeční chlopně. (2) Pcienti po prodělné E. (3) Pcienti VSV: () Jkákoli cynotická VSV. () Jkýkoli typ VSV korigovné chirurgicky neo ktetrizčně protetickým mteriálem do 6 měíců od výkonu, neo celoživotně, pokud zůtává reziduální zkrt neo chlopenní regurgitce. U ottních forem chlopenních vd neo VSV e ntiiotická profylxe nedoporučuje. E infekční endokrditid; VSV vrozená rdeční vd. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 5 Doporučení profylxe infekční endokrditidy u pcientů nejvyšším rizikem podle typu rizikového výkonu Doporučení Tříd Úroveň A. Dentální výkony Antiiotická profylxe y měl ýt zvážen pouze pro dentální výkony, které vyždují mnipulci gingivální neo peripikální oltí zuu neo perforci liznice dutiny útní. Antiiotická profylxe e nedoporučuje při injekci lokálního netetik do neinfikovných tkání, při léčě povrchového kzu, odtrňování tehů, zuním rentgenu, umítění neo úprvě odnímtelných protetických ortodontických protředků neo rovnátek, po vytžení mléčných zuů neo pornění rtů liznice dutiny útní.. Výkony v dýchcích cetách Antiiotická profylxe e nedoporučuje při výkonech v dýchcích cetách včetně ronchokopie, lryngokopie i trnnzální neo endotrcheální intuce. Gtrointetinální neo urogenitální výkony TEE Antiiotická profylxe e nedoporučuje při gtrokopii, kolonokopii, cytokopii, vginálním porodu i porodu cířkým řezem při TEE. D. Výkony n kůži měkkých tkáních Antiiotická profylxe e nedoporučuje při žádných výkonech. TEE trnezofgeální echokrdiogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů Tulk 4 Nepecifická preventivní optření doporučovná pcientům vyokým tředním rizikem Tto optření y měl ýt ideálně plikován n oecnou populci zvláště zdůrzňován u pcientů vyokým rizikem: Příná dentální kožní hygien. Zuní prohlídky y měly ýt prováděny dvkrát ročně u vyoce rizikových pcientů jednou ročně u ottních. Dezinfekce rn. Erdikce neo nížení chronického noičtví kterií: kůže, moč. Antiiotik v léčené dávce při jkémkoli ložiku kteriální infekce. Žádná moléč ntiiotiky. Příná optření ke kontrole infekce u jkéhokoli rizikového výkonu. Odrzujte od piercingu tetováže. Omezujte použití infuzních ktétrů invzivních výkonů, kde je to možné. Dávejte přednot periferním před centrálními ktétry ytemticky vyměňujte periferní ktétry kždé 3 4 dny. Nezytné je příné dodržování komplexu péče o centrální periferní knyly. ním knálku). Neexitují převědčivé důkzy pro to, že y yl příčinou E kteriemie při výkonech v dýchcích cetách, urogenitálním trktu neo trávicím útrojí ni při výkonech dermtologických neo mukulokeletálních (tulk 5). Profylxe u dentálních výkonů má ýt zvžován pouze u pcientů nejvyšším rizikem E (tulk 3), kteří podtupují rizikové výkony uvedené v tulce 5. V ottních itucích e profylxe E nedoporučuje. Hlvním cílem ntiiotické profylxe jou u těchto pcientů orální treptokoky. Tulk 6 hrnuje hlvní režimy ntiiotické profylxe doporučené před dentálními výkony. Profylxe u jiných než dentálních výkonů e nedoporučuje. Je všk tře podávt ntiiotik při provádění invzivních výkonů v kontextu infekce: Pcienti uvedení v tulce 3, kteří podtupují invzivní výkony v dýchcích cetách v rámci léčy exitující infekce (tj. drenáž ceu), y měli dotávt ntiiotický režim ohující protitfylokokové ntiiotikum.
104 Souhrn Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015 Tulk 6 Doporučená profylxe pro vyoce rizikové dentální výkony u vyoce rizikových pcientů Situce ez lergie n penicilin neo mpicilin Alergie n penicilin neo mpicilin Antiiotikum Amoxicilin neo mpicilin lindmycin Jedn dávk 30 60 minut před výkonem Dopělí Děti 2 g perorálně neo i.v. 600 mg perorálně neo i.v. 50 mg/kg perorálně neo i.v. 20 mg/kg perorálně neo i.v. Alterntivně ceflexin 2 g i.v. dopělým neo 50 mg/kg i.v. dětem, cefzolin neo ceftrixon 1 g i.v. u dopělých neo 50 mg/kg i.v. dětem. Vzhledem ke zkřížené citlivoti y e cefloporiny neměly podávt pcientům nfylxí, ngioedémem neo kopřivkou po podání penicilinu neo mpicilinu. Pcienti uvedení v tulce 3, kteří podtupují výkony v infikovných tkáních v gtrointetinálním neo urogenitálním trktu, y měli dotávt ntiiotický režim ohující ntiiotikum půoící proti enterokokům (tj. mpicilin, moxicilin neo vncomycin). Pcienti uvedení v tulce 3, kteří podtupují výkony v infikovné kůži (včetně orálních ceů), v kožních dnexech neo mukulokeletálních tkáních, y měli mít terpeutický režim ntiiotikem ktivním proti tfylokokům -hemolytickým treptokokům. Tulk 7 Doporučení pro ntiiotickou profylxi v prevenci lokální ytémové infekce před krdiálními neo vkulárními intervencemi Doporučení Tříd Úroveň Před elektivním krdiochirurgickým výkonem e doporučuje předoperční creening noního noičtví Stphylococcu ureu jeho léč. A Předoperční profylxe e doporučuje před implntcí krdiotimulátoru neo krdioverteru-defirilátoru. Kromě urgentních výkonů y měly ýt eliminovány potenciální zdroje epe 2 týdny před implntcí chlopenní náhrdy neo jiného intrkrdiálního či vkulárního cizorodého mteriálu. U pcientů podtupujících chirurgickou neo ktetrizční implntci chlopenní náhrdy, intrvkulárních protéz neo jiného cizorodého mteriálu y měl ýt zvžován perioperční ntiiotická profylxe. Sytemtická lokální léč ez creeningu S. ureu e nedoporučuje. U pcientů, kteří podtupují implntci chlopenní protézy, jkéhokoli typu štěpu neo krdiotimulátoru, má ýt zvžován perioperční ntiiotická profylxe (tulk 7). Nejčtější příčinou čné (do rok od operce) infekce chlopenní protézy jou koguláz-negtivní tfylokoky (ons) Stphylococcu ureu. Profylxi (npř. cefzolin 1 g i.v.) je tře zhájit ihned po výkonu, opkovt při prolongovném výkonu ukončit po 48 hodinách. Před elektivním krdiochirurgickým výkonem e doporučuje předoperční creening noního noičtví S. ureu léč noičů lokálním mupirocinem chlorhexidinem. Nejde-li o urgentní výkon, důrzně e doporučuje eliminovt potenciální zdroje dentální epe nejméně dv týdny před implntcí chlopenní protézy neo jiného intrkrdiálního neo intrvkulárního cizího mteriálu. Tulk 8 hrkteritiky E týmu Kdy odelt pcient E k E týmu do centr pro léču E 1. Pcienti komplikovnou E (tj. endokrditid e rdečním elháním, ceem, emolickými neo neurologickými komplikcemi neo VSV) y měli ýt odeláni čně léčeni v centru pro léču E okmžitě dotupným chirurgickým zázemím. 2. Pcienti nekomplikovnou E mohou ýt zpočátku léčeni v nereferenčním centru, všk prvidelně komunikovt centrem pro léču E, konzultovt tv multidiciplinárním E týmem externími návštěvmi centr pro léču E v přípdě potřey. hrkteritiky centr pro léču E 1. Okmžitá dotupnot dignotických výkonů včetně TTE, TEE, T, MR nukleárních zorzovcích metod. 2. Okmžitá dotupnot krdiochirurgie ěhem čného tdi nemoci, zejmén v přípdě komplikovné E (rdeční elhání, ce, velká vegetce, neurologické emolické komplikce). 3. N mítě y mělo ýt více pecilitů (E tým), to přinejmenším krdiochirurgové, krdiologové, neteziologové, pecilité n infekční nemoci, mikroiologové, pokud je to možné, pecilité n chlopenní vdy, VSV, extrkci elektrod, echokrdiogrfii dlší krdiologické zorzovcí metody, dále neurologové, prcoviště neurochirurgie intervenční neurordiologie. Role E týmu 1. E tým e má prvidelně cházet, y dikutovl o přípdech, rozhodovl o chirurgickém řešení způou ledování. 2. E tým volí typ, trvání způo kontroly ntiiotické léčy podle tdrdizovného protokolu pltných doporučení. 3. E tým y e měl účtnit národních mezinárodních regitrů, zveřejňovt dt týkjící e mortlity moridity pcientů centr měl y e podílet n progrmech zlepšování kvlity edukce pcientů. 4. Po propuštění z hopitlizce má orgnizovt ledování pcientů v rámci mulntních kontrol v intervlech podle klinického tvu (ideálně 1, 3, 6 12 měíců po propuštění z nemocnice, protože většin příhod ntává v tomto odoí). T výpočetní tomogrfie; E infekční endokrditid; MR mgnetická rezonnce; TEE trnezofgeální echokrdiogrfie; TTE trnthorkální echokrdiogrfie; VSV vrozená rdeční vd. Tříd doporučení Úroveň důkzů
K. Linhrtová, J. eneš, P. Gregor 105 Tulk 9 Doporučení pro odelání pcientů do referenčního centr Doporučení Tříd Úroveň Pcienti komplikovnou E y měli ýt v rném tdiu vyšetřeni léčeni v centru pro léču E okmžitě dotupným chirurgickým zázemím přítomnotí multidiciplinárního E týmu, v němž jou ztoupeni pecilit n infekční nemoci, mikroiolog, krdiolog, krdiochirurg, pecilité n zorzování dle potřey pecilit n VSV. U pcientů nekomplikovnou E léčených v nereferenčním centru y měl proíht čná prvidelná komunikce centrem pro léču E návštěvmi v centru pro léču E dle potřey. E infekční endokrditid; VSV vrozená rdeční vd. Tříd doporučení Úroveň důkzů 4 E tým Tto Prcovní kupin pro léču E ES důrzně podporuje léču pcientů E v centrech pro léču E pecilizovným E týmem. Jeho hlvní chrkteritiky doporučení pro odelání pcientů do centr pro léču E hrnují tulky 8 9. 5 Dignóz 5.1 Klinický orz nfekční endokrditid e může mnifetovt jko kutní, rychle progredující, ukutní neo chronické onemocnění nepecifickými příznky. V doě dignózy má ž 90 % pcientů horečku, ž 25 % pcientů emolické komplikce. Podezření n E je tedy tře vylovit u kždého pcient horečkou emolickými projevy. Čté jou cévní imunologické fenomény, tj. tříkové krvácení, Rothovy kvrny glomerulonefritid. Vyoký tupeň podezření je tře mít u vyoce rizikových kupin pcientů, jko npř. vrozenými rdečními vdmi (VSV) neo chlopenními protézmi. 5.2 Lortorní nálezy Závžnot epe může ýt indikován tupněm leukocytózy/leukopenie, počtem nezrlých forem ílých krvinek, koncentrcí -rektivního proteinu (RP), proclcitoninu mrkerů dyfunkce cílových orgánů; nic z toho všk není dignotické pro E. Při klinickém podezření n infekci elektrody může podporovt dignózu E normální koncentrce proclcitoninu počet leukocytů v přítomnoti význmně zvýšeného RP. Tulk 10 Role echokrdiogrfie u infekční endokrditidy Doporučení Tříd Úroveň A. Dignóz TTE e doporučuje jko zorzovcí metod první voly při podezření n E. TEE e doporučuje u všech pcientů klinickým podezřením n E negtivní neo nedignotickou TTE. TEE e doporučuje u pcientů klinickým podezřením n E, mjí-li chlopenní náhrdu neo intrkrdiální přítroje. V přípdě, že je první vyšetření negtivní ndále trvá klinické podezření n E, doporučuje e zopkovt TTE /neo TEE z 5 7 dní. Echokrdiogrfie má ýt zvžován u kteriemie Stphylococcu ureu. TEE má ýt zvžován u pcientů podezřením n E i v přípdě pozitivní TTE výjimkou izolovné E n ntivních prvotrnných chlopních při kvlitní TTE jednoznčném echokrdiogrfickém nálezu.. Sledování při medikmentózní léčě Při podezření n novou komplikci E (nový šelet, emolizce, perzitující horečk, rdeční elhání, trioventrikulární lokád) e doporučuje zopkovt TTE /neo TEE. Opkování TTE /neo TEE má ýt zvžováno ěhem ledování nekomplikovné E ke zjištění nových němých komplikcí monitorci velikoti vegetcí. Nčování metod (TTE neo TEE) kontrolního vyšetření závií n vtupním nálezu, typu mikroorgnimu iniciální odpovědi n léču.. Peroperční echokrdiogrfie Peroperční echokrdiogrfie e doporučuje u všech přípdů E indikovných k operci. D. Po ukončení léčy TTE e doporučuje k poouzení morfologie funkce rdce chlopní po ukončení ntiiotické léčy. E infekční endokrditid; TEE trnezofgeální echokrdiogrfie; TTE trnthorkální echokrdiogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů
106 Souhrn Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015 hlopenní náhrd ntrkrdiální přítroj 5.3 Zorzovcí metody Echokrdiogrfie Při podezření n E je nutné provét trnthorkální (TTE) neo trnezofgeální (TEE) echokrdiogrfii. ndikce echokrdiogrfie k dignóze ledování pcientů podezřením n E hrnuje tulk 10 orázek 1. Tři echokrdiogrfické nálezy jou velkými kritérii dignózy E: vegetce, ce neo peudoneurym nová dehicence chlopenní protézy (ntomické echokrdiogrfické definice viz tulku 11). Senzitivit TTE pro dignózu vegetcí je 70 % u ntivní chlopně 50 % u chlopenních protéz, u TEE je to 96 % 92 %. Specificit e udává kolem 90 % jk pro TTE, tk pro TEE. Vegetce lze někdy otížně odlišit od neinfekčních ptologických truktur. Proto je nutné při interpretci vzít v úvhu klinický orz pcient prvděpodonot E. Výpočetní tomogrfie Klinické podezření n E Nedignotická TTE TEE Multidetektorová výpočetní tomogrfie odhlí ce neo peudoneurym podonou dignotickou přenotí jko TEE může ýt lepší v hodnocení rozhu důledků perivlvulární extenze. Mgnetická rezonnce Studie, které ytemticky prováděly při kutní E mgnetickou rezonnci (MR) mozku, uváděly většinou ichemické, čtěji menší léze u 60 80 % pcientů. Sytemtické provádění MR mozku má dopd n dignózu E, protože přidává jedno mlé Duke kritérium u pcientů, kteří mjí mozkové léze ez neurologických ymptomů. TTE Pozitivní TTE Negtivní TTE Klinické podezření n E Vyoké Je-li iniciální TEE negtivní, všk trvá význmné podezření n E, zopkujte TTE /neo TEE z 5 7 dní E infekční endokrditid; TEE trnezofgeální echokrdiogrfie; TTE trnthorkální echokrdiogrfie. TEE není povinná u izolovné E n ntivních prvotrnných chlopních při kvlitní TTE jednoznčném echokrdiogrfickém nálezu. Nízké Stop Or. 1 ndikce echokrdiogrfie při podezření n infekční endokrditidu Tulk 11 Antomické echokrdiogrfické definice Operce/pitv Echokrdiogrfie Vegetce Ace Peudoneurym Perforce Píštěl Aneurym chlopně Dehicence chlopenní náhrdy nfikovná hmot připojená k endokrdiální truktuře neo n implntovném intrkrdiálním mteriálu. Mozkové mikrohemorgie e ncházejí u 50 60 % pcientů nepovžují e z mlé kritérium v Duke klifikci. Nukleární zorzování Perivlvulární dutin nekrózou hnivým mteriálem nekomunikující dutinmi rdečních oddílů velkých tepen. Perivlvulární dutin komunikující dutinmi rdečních oddílů velkých tepen. Přerušení kontinuity endokrdiální tkáně. Komunikce mezi dvěm ouedními dutinmi krze perforci. Vkovité vyklenutí tkáně chlopně. Dehicence protézy. Ocilující neo neocilující intrkrdiální hmot n chlopni neo jiných endokrdiálních trukturách neo n implntovném intrkrdiálním mteriálu. Ztluštělá, nehomogennní perivlvulární olt echodenzního neo echolucentního vzhledu. Pultilní perivlvulární echoprázdný protor, průkzem proudění revným dopplerovkým zorzováním. Přerušení kontinuity endokrdiální tkáně, procházejícím prouděním revným dopplerovkým zorzováním. Pomocí revného dopplerovkého zorzování ptrná komunikce mezi dvěm ouedními dutinmi krze perforci. Vkovité vyklenutí tkáně chlopně. Prvlvulární regurgitce pomocí TTE/TEE, houpvým pohyem protézy neo ez něj. TEE trnezofgeální echokrdiogrfie; TTE trnthorkální echokrdiogrfie. Se zvedením hyridních přítrojů (npř. jednofotonové eminí výpočetní tomogrfie [SPET]/T pozitronové eminí tomogrfie [PET, tj. PET/T]) e nukleární molekulární techniky távjí důležitými pomocnými metodmi při prolémech v dignotice E. Hlvní přidnou hodnotou použití těchto metod je nížení frekvence chyně dignotikovné E, klifikovné v rámci Duke kritérií v ktegorii možná E, detekce periferních emolizcí metttických infekčních příhod.
K. Linhrtová, J. eneš, P. Gregor 107 Podezření n E Hemokultury + - NE dentifikce hmotnotní pektrometrií Antiiotická rezitence grová kultur Agrová kultur Sérologie oxiell urnetii rtonell henele rtonell quintn Legionell pneumophil rucell pp. Mycoplm pp. Apergillu pp. Mikroiologická identifikce Krevní PR Specifická PR Hmotnotní pektrometrie NEO rutinní identifikce Stphylococcu ureu, Tropherym whipplei, Fungi, Echerichi coli, Streptococcu gllolyticu, Streptococcu miti, Enterococci Tetování citlivoti n ntiiotik Tetování citlivoti n ntiiotik Antinukleární protilátky Antifofolipidové protilátky Protilátky proti prečím ntigenům NE infekční endokrditid negtivními hemokulturmi; E infekční endokrditid; PR polymerázová řetězová rekce. Akreditovná mikroiologická lortoř munologická lortoř Or. 2 Mikroiologický dignotický lgoritmu kultivčně pozitivní negtivní E Tulk 12 Vyšetření vzácných příčin infekční endokrditidy negtivními hemokulturmi Ptogen Dignotické výkony rucell pp. oxiell urnetii rtonell pp. Tropherym whipplei Mycoplm pp. Legionell pp. Houy Hemokultury, érologie, kultivce, imunohitologie PR operčně oderného mteriálu. Sérologie (gg fáze l > 1 : 800), kultivce tkáně, imunohitologie PR operčně oderného mteriálu. Hemokultury, érologie, kultivce, imunohitologie PR operčně oderného mteriálu. Hitologie PR operčně oderného mteriálu. Sérologie, kultivce, imunohitologie PR operčně oderného mteriálu. Hemokultury, érologie, kultivce, imunohitologie PR operčně oderného mteriálu. Hemokultury, érologie PR operčně oderného mteriálu. g imunogloulin; PR polymerázová řetězová rekce. nfekce rucell pp. oxiell urnetii jou v Čeké repulice extrémně vzácné. V detekci E infekčních ložiek je SPET/T znčenými leukocyty pecifičtější než 18 F-FDG PET/T má ýt preferován ve všech itucích vyždujících vyšší pecificitu. 5.4 Mikroiologická dignotik Odeírjí e nejméně tři dy hemokultur ve 30minutových intervlech před zhájením podávání ntiiotik, které e inkuují v eroní i neroní tmoféře. Oděry mjí ýt prováděny z periferní žíly píše než z centrálního žilního ktétru pečlivě terilním potupem. kteriemie je u E téměř kontntní. Mikroiologická lortoř má ýt informován o klinickém podezření n E v doě náěru hemokultur. Je-li mikroorgnimu identifikován, je tře opkovt hemokultury z 48 72 hodin ke kontrole účinnoti léčy. Jkmile je identifikován pozitivní vzorek hemokultury, provede e předěžná identifikce zložená n rvení podle Grm. Tto informce je okmžitě předán klinickým pecilitům k úprvě ntiiotické léčy. Kompletní identifikce je proveden ovykle do dvou dní. nfekční endokrditid negtivní hemokulturou (lood culture-negtive E NE) ntává nejčtěji v důledku předchozího podávání ntiiotik. nfekční endokrditid negtivní hemokulturou může ýt způoen tké houmi neo kultivčně náročnými kteriemi, zejmén oligtorně intrcelulárními (tulk 12). Nvržené dignotické chém uvádí orázek 2. Mteriál ze rdečních chlopní oderný ěhem operce je tře ytemticky vyšetřovt kultivčně, hitologicky pomocí polymerázové řetězové rekce (PR) cílené n dokumentci přítomnoti náročných orgnimů.
108 Souhrn Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015 Tulk 13 Definice infekční endokrditidy podle modifikovných Duke kritérií Potvrzená E Ptologická kritéri mikroorgnimy prokázné kultivčně neo hitologickým vyšetřením vegetce, emolizovné vegetce neo vzorku z intrkrdiálního ceu neo ptologické léze, vegetce neo intrkrdiální ce potvrzené hitologickým vyšetřením průkzem ktivní endokrditidy Klinická kritéri 2 velká kritéri neo 1 velké kritérium 3 mlá kritéri neo 5 mlých kritérií Možná E 1 velké kritérium 1 mlé kritérium neo 3 mlá kritéri Vyloučená E jednoznčná lterntivní dignóz neo vymizení příznků vědčících pro E při léčě ntiiotiky 4 dny neo ez ptologické evidence E při operci neo pitvě při léčě ntiiotiky 4 dny neo neplňuje výše uvedená kritéri možné E E infekční endokrditid. 5.5 Dignotická kritéri V roce 2000 yl k dignotické klifikci doporučen modifikovná Duke kritéri (tulk 13). Tto klifikce má celkově enzitivitu kolem 80 %. Nižší dignotická přenot yl všk zjištěn u protézové endokrditidy (PVE) E n elektrodách krdiotimulátoru neo defiri- Potvrzená E Klinické podezření n E Modifikovná Duke kritéri (Li) Možná/vyloučená E, všk význmné podezření Ntivní chlopeň hlopenní náhrd Vyloučená E Slé podezření Tulk 14 Definice termínů použitých v modifikovných dignotických kritériích infekční endokrditidy Evropké krdiologické polečnoti z roku 2015 Velká kritéri 1. Pozitivní hemokultury pro E. Typické mikroorgnimy konzitentní E ze 2 různých hemokultur: Viridn treptococci, Streptococcu gllolyticu (Streptococcu ovi), kupin HAEK, Stphylococcu ureu neo komunitně zíkné enterokoky v nepřítomnoti primárního ložik neo. Mikroorgnimy konzitentní E z trvle pozitivních hemokultur: 2 pozitivní hemokultury z oděrů v rozmezí > 12 h neo všechny 3 neo většin z 4 eprátních hemokultur (první polední oděr v rozmezí 1 h) neo c. jediná pozitivní hemokultur oxiell urnetii neo titr protilátek gg fáze > 1 : 800 2. Zorzování pozitivní pro E. Echokrdiogrm pozitivní pro E: vegetce; ce, peudoneurym, intrkrdiální píštěl; perforce neo neurym chlopně; nová čátečná dehicence chlopenní náhrdy.. Anormální ktivit kolem mít implntce náhrdy chlopně detekovná 18 F-FDG PET/T (pouze pokud uplynuly > 3 měíce od implntce protézy) neo SPET/T znčenými leukocyty. c. Jednoznčné prvlvulární léze n T rdce. Mlá kritéri 1. Predipozice, npř. prediponující rdeční onemocnění, neo intrvenózní úzu drog. 2. Horečk, tj. teplot > 38. 3. Vkulární fenomény (včetně detekovných pouze zorzováním): velké rteriální emoly, eptické plicní infrkty, infekční (mykotické) neurym, intrkrniální krvácení, konjunktivální krvácení Jnewyovy léze. 4. munologické fenomény: glomerulonefritid, Olerovy uzlíky, Rothovy kvrny revmtoidní fktor. 5. Mikroiologický průkz: pozitivní hemokultur, která neplňuje výše uvedenou definici vekého kritéri neo érologický průkz ktivní infekce orgnimem konzitentním E. T výpočetní tomogrfie; FDG fluorodeoxyglukóz; HAEK Hemophilu prinfluenze, H. phrophilu, H. prphrophilu, H. influenze, Actinocillu ctinomycetemcomitn, rdiocterium homini, Eikenell corroden, Kingell kinge K. denitrificn; E infekční endokrditid.; g imunogloulin; PET pozitronová eminí tomogrfie; SPET jednofotonová eminí výpočetní tomogrfie. 1. Opkovná echokrdiogrfie (TTE TEE)/mikroiologie 2. Zorzování emolických příhod 3. T rdce 1. Opkovná echokrdiogrfie (TTE TEE)/ mikroiologie 2. 18 F-FDG PET/T neo SPET/T znčenými leukocyty 3. T rdce 4. Zorzování emolických příhod Modifikovná dignotická kritéri ES 2015 Potvrzená E Možná E Vyloučená E T výpočetní tomogrfie; FDG fluorodeoxyglukóz; E infekční endokrditid; PET pozitronová eminí tomogrfie; SPET jednofotonová eminí výpočetní tomogrfie; TEE trnezofgeální echokrdiogrfie; TTE trnthorkální echokrdiogrfie. Může zhrnovt MR mozku, celotělové T /neo PET/T. Viz tulku 14. Or. 3 Algoritmu dignotiky infekční endokrditidy Evropké krdiologické polečnoti, 2015 látoru, u nichž je echokrdiogrfický nález normální neo nejednoznčný ž ve 30 % přípdů. Prcovní kupin proto doporučil přidání tří dlších odů do dignotických kritérií (tulk 14): dentifikce prvlvulárních lézí při T rdce má ýt povžován z velké kritérium. Při podezření n PVE má ýt povžován z velké kritérium normální ktivit kolem mít implntce detekovná 18 F-FDG PET/T (v přípdě, že protéz yl implntován před > 3 měíci) neo SPET/T znčenými leukocyty. dentifikce recentních emolických příhod neo infekčního neurymtu pouze zorzováním (klinicky němé příhody) má ýt povžován z mlé kritérium. N orázku 3 je nvržený dignotický lgoritmu ES včetně kritérií modifikovných ES v roce 2015. Dignotická kritéri všk nenhrzují klinický úudek E týmu.
K. Linhrtová, J. eneš, P. Gregor 109 Tulk 15 Prediktory šptné prognózy pcientů infekční endokrditidou hrkteritiky pcient Vyšší věk Protézová E Diete mellitu Přidružená onemocnění (npř. křehkot, imunoupree, onemocnění plic neo ledvin) Klinické komplikce E Srdeční elhání Selhání ledvin > Střední rozh ichemického iktu Krvácení do mozku Septický šok Mikroorgnimu Stphylococcu ureu Houy Non-HAEK grm-negtivní tyčky Echokrdiogrfické nálezy Perinulární komplikce Těžká regurgitce n levotrnné chlopni Nízká ejekční frkce levé komory Plicní hypertenze Velké vegetce Těžká dyfunkce chlopenní protézy Předčný uzávěr mitrální chlopně jiné známky zvýšeného ditolického tlku HAEK Hemophilu prinfluenze, H. phrophilu, H. prphrophilu, H. influenze, Actinocillu ctinomycetemcomitn, rdiocterium homini, Eikenell corroden, Kingell kinge K. denitrificn; E infekční endokrditid. 6 Prognotické hodnocení při přijetí Hopitlizční mortlit pcientů E je 15 30 %. Rychlá identifikce pcientů nejvyšším rizikem mortlity (tulk 15) umožňuje změnit průěh onemocnění (tj. emergentní neo urgentní operci; krdiochirurgickou operci dne z hopitlizce podtupuje 40 50 % pcientů) zlepšit prognózu. Pcienti komplikovnou E y měli ýt čně odeláni dále léčeni v centru pro léču E krdiochirurgickým zázemím přednotně E týmem. Perzitence pozitivních hemokultur 48 72 hodin po zhájení ntiiotické léčy ukzuje nedottečnou kontrolu infekce je nezávilým rizikovým fktorem hopitlizční mortlity. 7 Antimikroiální terpie: principy metody 7.1. Streptokoková endokrditid Doporučené léčené režimy proti orálním treptokokům (tj. viridujícím treptokokům) Streptococcu ovi hrnuje tulk 16. Vyléčení E způoené citlivými treptokoky (minimální inhiiční koncentrce [M] 0,125 mg/l) e předpokládá ve > 95 % přípdů. nfekční endokrditid vyvolná S. pneumonie je vzácná. Léč kmenů citlivých n penicilin (M 0,06 mg/l) je podoná jko u orálních treptokoků (tulk 16) kromě možnoti krátkodoé dvoutýdenní léčy. To mé pltí pro kmeny tředně citlivé n penicilin (M 0,125 2 mg/l) neo rezitentní k penicilinu (M 4 mg/l), čkoli u rezitentních kmenů doporučují někteří utoři vyoké dávky cefloporinů (npř. cefotxim or ceftrixon) neo vncomycin. Stojí z zmínku, že pneumokoková endokrditid je pojen ve 30 % přípdů meningitidou. U těchto pcientů je tře nhrdit penicilin ceftrixonem neo cefotximem motným neo polu vncomycinem podle ntiiotické citlivoti. nfekční endokrditid způoená treptokoky érových kupin A,,, neo G (včetně kupiny Streptococcu nginou, tj. S. contelltu, S. nginou S. intermediu) je rovněž reltivně vzácná. Streptokoky kupiny A jou uniformně citlivé k -lktmům (M 0,12 mg/l), ztímco ottní érové kupiny mohou vykzovt určitý tupeň rezitence. Streptokoky kupiny, G S. nginou tvoří cey, tk může ýt nezytná operce. Mortlit PVE dné kupinou je vyoká, doporučuje e čný krdiochirurgický výkon. Antiiotická léč je podoná jko u orálních treptokoků (tulk 16) ž n to, že e nedoporučuje krátkodoá léč. Gentmicin má ýt podáván dv týdny. nfekční endokrditid způoená orgnimy Grnulictell Aiotrophi (dříve nutričně vrintní treptokoky) má ýt léčen penicilinem G, ceftrixonem neo vncomycinem po dou šeti týdnů, v kominci minoglykoidem nejméně první dv týdny. 7.2 Stfylokoková endokrditid Stphylococcu ureu je ovykle příčinou kutní detruktivní E, ztímco ons vedou k protrhovnějším infekcím chlopní. Léčená doporučení hrnuje tulk 17. Nelze-li podávt -lktmy, doporučuje e dptomycin. Dptomycin y měl ýt podáván ve vyokých dávkách ( 10 mg/kg). Většin odorníků jej doporučuje kominovt -lktmy u E ntivní chlopně (NVE) gentmicinem rifmpicinem u PVE. Vncomycin je horší než -lktmy. Protézová endokrditid původcem Stphylococcu ureu je pojen velmi vyokým rizikem mortlity (> 45 %) čto vyžduje čnou náhrdu chlopně. Po 3 5 dnech účinné ntiiotické léčy, jkmile je odtrněn kteriemie, y měl ýt přidán rifmpicin. Meticilin-rezitentní S. ureu (MRSA) je ovykle rezitentní vůči mnoh ntiiotikům, tkže k léčě závžných infekcí zůtává pouze vncomycin dptomycin. U vncomycinu je M 1,5 mg/l pojen vyšší mortlitou. V těchto přípdech e dptomycin zdá ýt účinnější, le je chválen pouze pro kteriemii S. ureu prvotrnnou E. Dlší lterntivy pro MRSA endokrditidu jou nové -lktmy jko ceftroline, -lktmy oxzolidinony (linezolid) neo -lktmy plu vncomycin. 7.3 Enterokoková endokrditid Enterokoky jou vyoce rezitentní, tkže erdikce vyžduje dlouhodoé podávání (ž šet týdnů) komince dvou ntiiotik (tulk 18). Kmeny citlivé n penicilin (M 8 mg/l) lze léčit penicilinem G neo mpicilinem v kominci gentmicinem. Vzhledem k jeho vyšší váhové účinnoti lze preferovt mpicilin. Aminoglykoidy y neměly ýt používány proti kmenům vyokou reziten-
110 Souhrn Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015 Tulk 16 Antiiotická léč infekční endokrditidy způoené orálními treptokoky kupinou Streptococcu ovi Antiiotikum Dávkování cet podání Trvání (týdny) Kmeny citlivé n pencilin (M 0,125 mg/l) orálních enterálních treptokoků Stndrdní léč: trvání 4 týdny Tříd Úroveň c Poznámky Penicilin G neo moxicilin d neo ceftrixon e Stndrdní léč: trvání 2 týdny 12 18 milionů j./den i.v. uď ve 4 6 dávkách, neo kontinuálně 100 200 mg/kg/den i.v. ve 4 6 dávkách 2 g/den i.v. neo i.m. v 1 dávce Peditrické dávky: f Penicilin G 200,000 j./kg/den i.v. ve 4 6 rozdělených dávkách Amoxicilin 300 mg/kg/den i.v. ve 4 6 rovnoměrně rozdělených dávkách eftrixon 100 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 dávce 4 Preferováno u pcientů > 65 let neo e zhoršenou 4 funkcí ledvin neo V. (vetiulokochleárního) hlvového nervu. 4 U pcientů PVE e doporučuje šetitýdenní léč. Penicilin G neo moxicilin d neo ceftrixon e v kominci gentmicinem g neo netilmicinem 12 18 milionů j./den i.v. uď ve 4 6 dávkách, neo kontinuálně 100 200 mg/kg/den i.v. ve 4 6 dávkách 2 g/den i.v. neo i.m. v 1 dávce 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 dávce 4 5 mg/kg/den i.v. v 1 dávce Peditrické dávky: f Penicilin G, moxicilin, ceftrixon tejně jko výše Gentmicin 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 dávce neo ve 3 rovnoměrně rozdělených dávkách 2 Doporučeno pouze u pcientů nekomplikovnou NVE 2 normální funkcí ledvin. 2 2 2 Netilmicin není dotupný ve všech evropkých zemích. U pcientů lergických n ß-lktm h Vncomycin i 30 mg/kg/den i.v. ve 2 dávkách Peditrické dávky: f Vncomycin 40 mg/kg/den i.v. ve 2 neo 3 rovnoměrně rozdělených dávkách 4 U PVE e doporučuje 6týdenní léč. Kmeny reltivně rezitentní n penicilin (M 0,250 2 mg/l) j Stndrdní léč Penicilin G neo moxicilin d neo ceftrixon e v kominci gentmicinen g 24 milionů j./den i.v. uď ve 4 6 dávkách, neo kontinuálně 200 mg/kg/den i.v. ve 4 6 dávkách 2 g/den i.v. neo i.m. v 1 dávce 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 dávce 4 U PVE e doporučuje 6týdenní léč. 4 4 2 U pcientů lergických n ß-lktm i Vncomycin i gentmicinem j 30 mg/kg/den i.v. ve 2 dávkách 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 dávce 4 U PVE e doporučuje 6týdenní léč. 2 Peditrické dávky: f Stejně jko výše E infekční endokrditid; i.m. intrmukulární; i.v. intrvenózní; j. jednotky; M minimální inhiiční koncentrce; NVE endokrditid ntivní chlopně; PVE protézová endokrditid. Spp. treptokok viz text; tříd doporučení; c úroveň důkzů; d neo mpicilin, tejné dávkování jko moxicilin; e preferováno pro mulntní léču; f peditrické dávky y neměly ýt vyšší než dávky u dopělých; g renální funkce érovou koncentrci gentmicinu je tře monitorovt jednou týdně. Při podávání v jediné denní dávce y měl ýt érová koncentrce před podáním (trough) < 1 mg/l po podání (vrcholová [pek]; 1 hodin po injekci) ~10 12 mg/l; h u tilních pcientů e lze pokuit o deenzitizci k penicilinu; i érové koncentrce vncomycinu y měly doáhnout 10 15 mg/l před podáním (trough), čkoli někteří odorníci doporučují zvýšit dávku vncomycinu n 45 60 mg/kg/den i.v. ve 2 neo 3 dělených dávkách k dožením trough koncentrce vncomycinu ( min ) 15 20 mg/l jko u tfylokokové endokrditidy. Dávk vncomycinu y všk neměl přeáhnout 2 g/den, nejou-li érové koncentrce monitorovány uprvovány tk, y ylo doženo vrcholové plzmtické koncentrce 30 45 μg/ml 1 hodinu po ukončení i.v. infuze ntiiotik; j pcienti penicilin-rezitentními kmeny (M > 2 mg/l) y měli ýt léčeni jko při enterokokové endokrditidě (viz tulku 18).
K. Linhrtová, J. eneš, P. Gregor 111 Tulk 17 Antiiotická léč infekční endokrditidy vyvolné Stphylococcu pp. Antiiotikum Dávkování cet podání Trvání (týdny) Ntivní chlopeň Stfylokoky citlivé n meticilin (Flu)cloxcilin x neo oxcilin 12 g/den i.v. ve 4 6 dávkách 4 6 Alterntivní terpie* otrimoxzol Peditrické dávky: g 200 300 mg/kg/den i.v. ve 4 6 rovnoměrně rozdělených dávkách Sulfmethoxzol 4 800 mg/den trimethoprim 960 mg/den (i.v. ve 4 6 dávkách) 1 i.v. + 5 per o Tříd i Úroveň j Poznámky Přidání gentmicinu e nedoporučuje, protože klinický příno neyl prokázán je zvýšená renální toxicit. * Pro Stphylococcu ureu clindmycinem 1 800 mg/den i.v. ve 3 dávkách Peditrické dávky: g Sulfmethoxzol 60 mg/kg/den trimethoprim 12 mg/kg/den (i.v. ve 2 dávkách) lindmycin 40 mg/kg/den (i.v. ve 3 dávkách) 1 Pcienti lergičtí n penicilin h neo meticilin-rezitentní tfylokoky Vncomycin ** 30 60 mg/kg/den i.v. ve 2 3 dávkách Alterntivní terpie**: Dptomycin c,d Alterntivní terpie* otrimoxzol Peditrické dávky: g 40 mg/kg/den i.v. ve 2 3 rovnoměrně rozdělených dávkách 10 mg/kg/den i.v. jednou denně Peditrické dávky: g 10 mg/kg/den i.v. jednou denně Sulfmethoxzol 4 800 mg/den trimethoprim 960 mg/den (i.v. ve 4 6 dávkách) 4 6 4 6 1 i.v. + 5 per o efloporiny (cefzolin 6 g/den neo cefotxim 6 g/den i.v. ve 3 dávkách) e doporučují u pcientů lergických n penicilin non-nfylktickými rekcemi endokrditidou citlivou n meticilin. Dptomycin je lepší než vncomycin pro kteriemii MSSA i MRSA M vncomycinu > 1 mg/l. * Pro Stphylococcu ureu clindmycinem 1 800 mg/den i.v. ve 3 dávkách 1 hlopenní náhrdy Stfylokoky citlivé n meticilin (Flu)cloxcilin x 12 g/den i.v. ve 4 6 dávkách neo oxcilin rifmpicinem e 900 1 200 mg i.v. neo perorálně ve 2 neo 3 dělených dávkách gentmicinem f 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 neo 2 dávkách Peditrické dávky: g Oxcilin (flu)cloxcilin jko výše Rifmpicin 20 mg/kg/den i.v. neo per o ve 3 rovnoměrně dělených dávkách Pcienti lergičtí n penicilin h, meticilin-rezitentní tfylokoky Vncomycin 30 60 mg/kg/den i.v. ve 2 3 dávkách rifmpicinem e 900 1 200 mg i.v. neo per o ve 2 neo 3 dělených dávkách gentmicinem f 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 neo 2 dávkách Peditrické dávkování: g Jko výše 6 6 2 6 6 2 Někteří odorníci doporučují zčít užívt rifmpicin o 3 5 dní později než vncomycin gentmicin. Gentmicin lze podávt v jedné denní dávce cílem nížit renální toxicitu. efloporiny (cefzolin 6 g/den neo cefotxim 6 g/den i.v. ve 3 dávkách) e doporučují u pcientů lergických n penicilin non-nfylktickými rekcemi endokrditidou citlivou n meticilin. Někteří odorníci doporučují zčít užívt rifmpicin o 3 5 dní později než vncomycin gentmicin. Gentmicin lze podávt v jedné denní dávce cílem nížit renální toxicitu. E infekční endokrditid; M minimální inhiiční koncentrce; MRSA meticilin-rezitentní Stphylococcu ureu; MSSA S. ureu citlivý n meticilin. x (Flu)cloxcilin není regitrován v Čeké repulice Renální funkce érovou koncentrci cotrimoxzolu je tře monitorovt jednou týdně (dvkrát týdně u pcientů e elháním ledvin); érová ( trough ) (před dávkou) koncentrce vncomycinu ( min ) y měl ýt 20 mg/l. U vncomycinu e doporučuje u MRSA infekcí AU/M > 400; c monitorujte plzmtické koncentrce PK nejméně jednou týdně. Někteří odorníci doporučují přidt k dptomycinu cloxcilin (2 g/4 h i.v.) neo fofomycin (2 g/6 h i.v.) cílem zvýšit ktivitu zmezit rozvoji rezitence n dptomycin; d dptomycin fofomycin nejou v některých evropkých zemích dotupné; e u rifmpicinu e předpokládá, že má zvláštní význm u infekce protéz elektrod, protože pomáhá erdikovt kterie uzené n cizorodém mteriálu. Podávání motného rifmpicinu je pojeno vyokou frekvencí mikroiální rezitence nedoporučuje e. Rifmpicin zvyšuje jterní metolimu wrfrinu jiných léků; f renální funkce érovou koncentrci gentmicinu je tře monitorovt jednou týdně (dvkrát týdně u pcientů e elháním ledvin); g peditrické dávky y neměly ýt vyšší než dávky u dopělých; h u tilních pcientů e lze pokuit o deenzitizci k penicilinu; i tříd doporučení; j úroveň důkzů. ** Přidání rifmpicinu neo gentmicinu nepřináší klinický užitek.
112 Souhrn Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015 Tulk 18 Antiiotická léč infekční endokrditidy vyvolné Enterococcu pp. Antiiotikum Dávkování cet podání Trvání (týdny) Kmeny citlivé n ß-lktm gentmicin (ohledně rezitentních izolátů viz,,c ) Amoxicilin* 200 mg/kg/den i.v. ve 4 6 dávkách gentmicinem d 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 dávce Peditrické dávky: e mpicilin 300 mg/kg/den i.v. ve 4 6 rovnoměrně rozdělených dávkách, gentmicin 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. ve 3 rovnoměrně rozdělených dávkách Tříd g Úroveň h Poznámky 4 6 6týdenní léč doporučen u pcientů > 3 měíci ymptomů neo PVE. 2 6** Ampicilin ceftrixonem Vncomycin f gentmicinem d 200 mg/kg/den i.v. ve 4 6 dávkách 4 g/den i.v. neo i.m. ve 2 dávkách Peditrické dávky: e moxicilin jko výše, ceftrixon 100 mg/kg/12 h i.v. neo i.m. 30 mg/kg/den i.v. ve 2 dávkách 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 dávce Peditrické dávky: e vncomycin 40 mg/kg/den i.v. ve 2 3 rovnoměrně rozdělených dávkách, gentmicin jko výše 6 6 Tto komince je ktivní proti kmenům Enterococcu fecli neo ez HLAR je komincí voly u pcientů endokrditidou vyvolnou HLAR E. fecli. 6 6 Tto komince není ktivní proti E. fecium. HLAR minoglykoidová rezitence vyokého tupně; E infekční endokrditid; M minimální inhiiční koncentrce; PP penicilin vázjící protein; PVE protézová endokrditid. Rezitence n gentmicin vyokého tupně (M > 500 mg/l): je-li citlivý n treptomycin, nhrďte gentmicin treptomycinem 15 mg/kg/ den ve dvou rovnoměrně rozdělených dávkách. ß-lktmová rezitence: (i) je-li vyvolán tvorou ß-lktmázy, nhrďte mpicilin mpicilin ulktmem neo moxicilin moxicilin klvulnátem; (ii) je-li vyvolán ltercí PP5, použijte režimy vncomycinem. c Multirezitence n minoglykoidy, -lktmy vncomycin: doporučené lterntivy jou (i) dptomycin 10 mg/kg/den plu mpicilin 200 mg/kg/den i.v. ve 4 6 dávkách; (ii) linezolid 2 600 mg/den i.v. neo per o n 8 týdnů (, ) (monitorujte hemtologickou toxicitu); (iii) quinupritin dlfopritin 3 7,5 mg/kg/den n 8 týdnů. Quinupritin dlfopritin není ktivní proti E. fecli; (iv) pro jiné komince (dptomycin plu ertpenem neo ceftrolin) konzultujte pecilitu n infekční nemoci. d Monitorujte érové koncentrce minoglykoidu renální funkce, jk je doporučeno v tulce 16. e Peditrické dávky y neměly ýt vyšší než dávky u dopělých. f Monitorujte érové koncentrce vncomycinu, jk uvedeno v tulce 16. g Tříd doporučení. h Úroveň důkzů. * Neo mpicilin, tejné dávkování jko moxicilin ** Někteří odorníci doporučují podávt gentmicin pouze 2 týdny (, ). cí n gentmicin (M > 500 mg/l); nicméně treptomycin může zůtt účinný lze jej podávt jko náhrdu. 7.4 Endokrditid způoená ottními ptogeny Mikroorgnimy kupiny HAEK jou citlivé ke třetí generci cefloporinů chinolonům; tndrdní léčou je ceftrixone 2 g/den po 4 týdny u NVE 6 týdnů u PVE. Pokud neprodukují -lktmázu, je volou mpicilin (12 g/den) plu gentmicin (3 mg/kg/den) po dou 4 6 týdnů. iprofloxcin (400 mg/8 12 h i.v. neo 750 mg/12 h per o) je méně vlidovná lterntiv. Pro ottní grm-negtivní kterie je doporučenou léčou čná operce dlouhodoá (nejméně šetitýdenní) terpie ktericidní komincí -lktmu minoglykoidu, někdy přidáním fluorochinolonu neo cotrimoxzolu. Léčené metody pro NE hrnuje tulk 19. Doporučuje e konzultce e pecilitou n infekční onemocnění v rámci E týmu. Mykotické orgnimy jou nejčtější u PVE, u E oo územ intrvenózních drog (VDA) imunokompromitovných pcientů. Mortlit je velmi vyoká (> 50 %) léč vyžduje kominci podávání ntimykotik náhrdu chlopně. Antimykotická léč pro kndidovou E zhrnuje lipoomální mphotericin (neo jiné lipidové formy) flucytoinem neo echinocndinem neo ez nich ve vyokých dávkách. Pro pergillovou E je lékem voly voriconzol někteří odorníci doporučují přidt echinocndin neo mphotericin. Doporučuje e tké upreivní dlouhodoá, někdy celoživotní léč orálními zoly (u ndid fluconzol u Apergillu voriconzol). Doporučené režimy empirické léčy kutních pcientů hrnuje tulk 20. Režimy u NVE pozdní PVE y měly pokrývt tfylokoky, treptokoky enterokoky. Režimy u čné PVE neo u E v ouviloti e zdrvotní péčí y měly pokrývt meticilin-rezitentní tfylokoky, enterokoky ideálně i non-haek grm-negtivní ptogeny. Jkmile je identifikován ptogen (ovykle < 48 h), je tře ntiiotickou léču uprvit dle vzorce ntimikroiální citlivoti.
K. Linhrtová, J. eneš, P. Gregor 113 Tulk 19 Antiiotická léč infekční endokrditidy negtivními hemokulturmi Ptogeny Nvržená terpie Léčený výledek rucell pp. Doxycyclin (200 mg/24 h) plu cotrimoxzol (960 mg/12 h) plu rifmpin (300 600/24 h) po dou 3 6 měíců per o oxiell urnetii (gen Q-horečky) rtonell pp. d Legionell pp. Mycoplm pp. Tropherym whipplei (gen Whippleovy nemoci) f Doxycyclin (200 mg/24 h) plu hydroxychlorochin (200 600 mg/24 h) c per o (>18 měíců léčy) Doxycyclin 100 mg/12 h per o po dou 4 týdnů plu gentmicin (3 mg/24 h) i.v. po dou 2 týdnů Levofloxcin (500 mg/12 h) i.v. neo per o po dou 6 týdnů neo clrithromycin (500 mg/12 h) i.v. po dou 2 týdnů, pk per o po dou 4 týdnů plu rifmpicin (300 1 200 mg/24 h) Levofloxcin (500 mg/12 h) i.v. neo per o po dou 6 měíců e Doxycyclin (200 mg/24 h) plu hydroxychlorochin (200 600 mg/24 h) c per o po 18 měíců Úpěch léčy definován jko titr protilátek < 1 : 60. Někteří utoři doporučují přidt n první tři týdny gentmicin. Úpěch léčy definován jko titr nti-fáze gg < 1 : 200 titry ga gm < 1 : 50. Úpěch léčy předpokládán ve 90 %. Optimální léč není znám. Optimální léč není znám. Dlouhodoá léč, optimální trvání není známo. E infekční endokrditid; g imunogloulin; i.v. intrvenózní; j. jednotky. Vzhledem k tomu, že chyějí velké ouory, není optimální trvání léčy E vyvolné těmito ptogeny známo. Prezentovné doy trvání léčy jou zloženy n vyrných kuitikách. Doporučuje e konzultovt pecilitu n infekční nemoci. Je možné přidt treptomycin (15 mg/kg/24 h ve 2 dávkách) n prvních několik týdnů. c Doxycyclin plu hydroxychlorochin ( monitorcí jeho érových koncentrcí) je význmně lepší než doxycyclin. d ylo uváděno několik léčených režimů minopeniciliny (mpicilin neo moxicilin, 12 g/24 h i.v.) neo cefloporiny (ceftrixon, 2 g/24 h i.v.) v kominci minoglykoidy (gentmicin neo netilmicin). Dávkování je jko u treptokokové enterokokové E (tulky 16 18). e Novější fluorochinolony (levofloxcin, moxifloxcin) jou účinnější než ciprofloxcin proti intrcelulárním ptogenům, jko je Mycoplm pp., Legionell pp., hlmydi pp. f Léč Whippleovy E zůtává vyoce empirická. Při potižení centrálního nervového ytému je tře přidt k doxycyclinu ulfdizin 1,5 g/6 h per o. Alterntivní terpií je ceftrixon (2 g/24 h i.v.) n 2 4 týdny neo penicilin G (2 miliony j./4 h) treptomycin (1 g/24 h) i.v. n 2 4 týdny náledovný cotrimoxzolem (800 mg/12 h) per o. Trimethoprim není ktivní proti T. whipplei. yl uváděn úpěch dlouhodoou léčou (> 1 rok). Tulk 20 Nvržené ntiiotické režimy k iniciální empirické léčě infekční endokrditidy u kutních pcientů v těžkém tvu (před identifikcí ptogenu) Antiiotikum Dávkování cet podání Tříd Úroveň c Poznámky Komunitně zíkná E n ntivních chlopních neo pozdní protézová ( 12 měíců po operci) endokrditid Ampicilin 12 g/den i.v. ve 4 6 dávkách Pcienti E negtivní hemokulturou y měli ýt léčeni ve polupráci e pecilitou n infekční (flu)cloxcilinem x neo 12 g/den i.v. ve 4 6 dávkách nemoci. oxcilin gentmicinem d 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 dávce Vncomycin d gentmicinem d 30 60 mg/kg/den i.v. ve 2 3 dávkách 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 dávce Pro pcienty lergické n penicilin Čná PVE (<12 měíců po operci) neo nookomiální endokrditid non-nookomiální pojená e zdrvotní péčí Vncomycin d 30 mg/kg/den i.v. ve 2 dávkách gentmicinem d 3 mg/kg/den i.v. neo i.m. v 1 dávce rifmpicinem 900 1 200 mg i.v. neo per o ve 2 neo 3 dělených dávkách Rifmpicin e doporučuje pouze u PVE dle doporučení některých odorníků e má jeho podáváním zčít o 3 5 dní později než podáváním vncomycinu gentmicinu. U NVE pojené e zdrvotní péčí doporučují někteří odorníci z podmínek prevlence infekcí MRSA > 5% kominci cloxcilin plu vncomycin, dokud nemjí konečnou identifikci S. ureu i.m. intrmukulární; i.v. intrvenózní; PVE protézová endokrditid. x (Flu)cloxcilin není regitrován v Čeké repulice. Jou-li iniciální hemokultury negtivní není klinická odpověď, zvžujte etiologii E negtivními hemokulturmi (viz oddíl 7.10) možná chirurgii k molekulární dignóze léčě, je nutné zvžovt rozšíření ntiiotického pektr n ptogeny negtivními hemokulturmi (doxycyclin, chinolony). Tříd doporučení. c Úroveň důkzů. d Monitoring dávkování gentmicinu neo vncomycinu, jk popáno v tulkách 16 17.
114 Souhrn Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015 Tulk 21 Kritéri vhodnoti mulntní prenterální ntiiotické léčy infekční endokrditidy Fáze léčy Doporučení k použití Kritická fáze (týdny 0 2) ěhem této doy ntávjí komplikce ěhem této fáze je preferován léč z hopitlizce Zvžte OPAT, jetliže jou orální treptokoky neo Streptococcu ovi, ntivní chlopeň, pcient tilní, nejou komplikce Pokrčovcí fáze (po 2 týdnech) Zákld OPAT 7.5 Poznámky n závěr Zvžte OPAT, je-li medicínky tilní. Nezvžujte OPAT, jetliže jou rdeční elhání, závžné echokrdiogrfické známky, neurologické příznky neo zhoršení funkce ledvin Edukujte pcient peronál Prvidelná kontrol po propuštění (etry jednou denně, lékř c ve lužě jednou ž dvkrát týdně) d Preferujte progrm řízený lékřem, nikoli model domácích infuzí E infekční endokrditid; OPAT mulntní prenterální ntiiotická léč; PVE protézová endokrditid. U dlších ptogenů e doporučuje konzultce infekcionity. U pcient pozdní PVE e doporučuje konzultce infekcionity. c Přednotně člen E týmu. d Prktický lékř y měl vidět pcient jednou týdně dle potřey. Antiiotická léč PVE má trvt déle (nejméně šet týdnů) než u NVE (2 6 týdnů), le jink je podoná, kromě léčy tfylokokové PVE, kde y režim měl ohovt rifmpicin, pokud je n něj kmen citlivý. U NVE vyždující náhrdu chlopně ěhem ntiiotické léčy y měl ýt doporučen pooperční režim jko u NVE, nikoli PVE. U NVE i PVE e trvání léčy počítá od prvního dne účinné ntiiotické léčy (negtivní hemokultury, pokud yly iniciální hemokultury pozitivní), nikoli ode dne operce. Nová léč v plné doě trvání y měl zčít, pouze pokud jou kultivce chlopně pozitivní, volou ntiiotik zloženou n citlivoti nejpozději ojeveného kteriálního izolátu. Amulntní prenterální ntiiotická terpie (outptient prenterl ntiiotic therpy OPAT) e používá ke konolidci ntimikroiální léčy, jetliže jou kritické komplikce infekce pod kontrolou. Principy terpie hrnuje tulk 21. 8 Hlvní komplikce infekční endokrditidy levotrnných chlopní jejich léč Operce je tře i u poloviny pcientů E z důvodu závžných komplikcí. Ke tnovení optimálního léčeného přítupu e doporučuje čná konzultce krdiochirurg. Úkolem hert týmu je identifikovt pcienty, u nichž je nutná čná operce. Operci je tře provét emergentně (do 24 h) neo urgentně (v řádu dní, do týdne) neo elektivně (po 1 2 týdnech ntiiotické léčy echokrdiogrfické oervce). Tři hlvní indikce k čné operci E jou rdeční elhání, nekontrolovná infekce prevence emolických příhod (tulk 22). 8.1 Srdeční elhání Srdeční elhání je nejčtější komplikcí E, pozorovnou u 42 60 % přípdů NVE. Je čtější při E n ortální než mitrální chlopni. Srdeční elhání je způoeno hlvně novou neo zhoršující e závžnou ortální neo mitrální regurgitcí, čkoli k rdečnímu elhání mohou vét i intrkrdiální píštěle vzácněji otrukce chlopně. Trnthorkální trnezofgeální echokrdiogrfie hrjí zádní roli n zčátku i ěhem ledování. Zvýšené koncentrce rdečních troponinů ntriuretického peptidu typu jou pojeny nepříznivou prognózou E. Střední ž těžké rdeční elhání je nejdůležitějším prediktorem hopitlizční, půlroční i roční mortlity. ndikce nčování operce E v přítomnoti rdečního elhání ukzuje tulk 22. U pcientů doře tolerovnou (podle klifikce New York Hert Aocition třídy neo ) těžkou chlopenní regurgitcí ez dlších důvodů k operci je dorou volou frmkoterpie ntiiotiky při důledném klinickém echokrdiogrfickém ledování, u vyrných pcientů nízkým operčním rizikem může všk ýt volou i čná operce. Elektivní operci je tře zvžovt v záviloti n tolernci chlopenní léze vzhledem k doporučením ES pro léču chlopenních vd. 8.2 Nekontrolovná infekce Nekontrolovná infekce je definován přítomnotí perzitující infekce e známkmi lokálně nekontrolovné infekce. Perzitující infekce je definován horečkou perzitujícími pozitivními hemokulturmi po 7 10 dnech ntiiotické léčy. Nekontrolovná infekce nejčtěji ouvií perivlvulární extenzí neo otížně léčitelnými orgnimy. Nejou-li závžná přidružená nemocnění, je přítomnot lokálně nekontrolovné infekce u pcientů E indikcí k čné operci. Perivlvulárními komplikcemi jou tvor ceu, peudoneurymt píštělí (definovná v tulce 11). Zvláště vhodné k dignotice perivlvulárních komplikcí jou TEE, T PET/T (viz oddíl 5). ndikce nčování operce v přítomnoti nekontrolovné infekce u E ukzuje tulk 22. Výledky operce provedené z důvodu nekontrolovné infekce jou horší, než je-li operce proveden z jiných příčin. 8.3 Prevence ytémové emolizce Emolizce komplikuje 20 50 % přípdů E, všk po zhájení ntiiotické léčy dochází k pokleu přípdů n 6 21 %. Riziko emolizce je nejvyšší ěhem prvních dvou týdnů ntiiotické léčy. Rozhodování, zd operovt čně k prevenci emolizce, je u kždého pcient individuální. Mezi hlvní fktory ptří velikot moili-
K. Linhrtová, J. eneš, P. Gregor 115 Tulk 22 ndikce nčování operce u infekční endokrditidy levotrnných chlopní (endokrditidy ntivních chlopní i protézové endokrditidy) ndikce operce Nčování Tříd Úroveň c 1. Srdeční elhání Aortální neo mitrální NVE neo PVE těžkou kutní regurgitcí, otrukcí neo píštělí způoující refrkterní plicní edém neo krdiogenní šok Aortální neo mitrální NVE neo PVE těžkou kutní regurgitcí neo otrukcí způoující příznky rdečního elhání neo echokrdiogrfické známky šptné hemodynmické tolernce Emergentní Urgentní 2. Nekontrolovná infekce Lokálně nekontrolovná infekce (ce, flešné neurym, píštěl, rotoucí vegetce) Urgentní nfekce vyvolná houmi neo multirezitentními orgnimy Perzitující pozitivní hemokultury pře vhodnou ntiiotickou léču dottečnou kontrolu eptických metttických ložiek PVE vyvolná tfylokoky neo non-haek grm-negtivními kteriemi 3. Prevence emolizce Aortální neo mitrální NVE neo PVE perzitujícími vegetcemi > 10 mm po jedné či více emolických epizodách pře vhodnou ntiiotickou léču Aortální neo mitrální NVE neo PVE vegetcemi > 10 mm, pojenými těžkou tenózou neo regurgitcí n chlopni nízkým operčním rizikem Urgentní/ elektivní Urgentní Urgentní/ elektivní Urgentní Urgentní Aortální neo mitrální NVE neo PVE izolovnými velmi velkými vegetcemi (> 30 mm) Urgentní Aortální neo mitrální NVE neo PVE izolovnými velkými vegetcemi (> 15 mm) ez jiné Urgentní indikce k operci d HAEK Hemophilu prinfluenze, Hemophilu phrophilu, Hemophilu prphrophilu, Hemophilu influenze, Actinocillu ctinomycetemcomitn, rdiocterium homini, Eikenell corroden, Kingell kinge Kingell denitrificn; E infekční endokrditid.; NVE endokrditid ntivní chlopně; PVE protézová endokrditid. Emergentní operce: operce provedená do 24 hodin; urgentní operce: ěhem několik dní; elektivní operce: po nejméně 1 2 týdnech ntiiotické léčy. Tříd doporučení c Úroveň důkzů d Operci je možno preferovt, je-li chůdná záchovná operce chlopně. t vegetcí, předchozí emolizce, typ mikro trvání ntiiotické léčy. Nopk emolické příhody mohou ýt u 20 50 % pcientů E zcel němé, zejmén pokud potihují lezinu neo mozek, lze je dignotikovt neinvzivním zorzováním. ndikce nčování operce při prevenci emolizce ukzuje tulk 22. 9 Dlší komplikce infekční endokrditidy 9.1 Neurologické komplikce Symptomtické neurologické příhody vznikjí u 15 30 % všech pcientů E dlší klinicky němé příhody ntávjí u 35 60 % pcientů E. Tulk 23 orázek 4 hrnují doporučenou léču neurologických komplikcí E. Mgnetická rezonnce mozku čto detekuje mikrohemorgie, které y neměly ýt interpretovány jko ktivní krvácení neměly y vét k odložení operce, pokud je indikován. Ano ntrkrniální krvácení Kóm Závžná přidružená onemocnění évní mozková příhod těžkým poškozením Ne Zvžte chirurgické řešení (viz tulku 22) Neurologické komplikce Srdeční elhání Nekontrolovná infekce Ace Vyoké riziko emolizce Ano Klinické hodnocení T/MR mozku TTE/TEE Ne Konzervtivní léč monitorování 9.2 nfekční neurymt Výkyt v intrkrniální loklizci e udává ve 2 4 %, udávná frekvence všk může ýt podhodnocen, protože T výpočetní tomogrfie; E infekční endokrditid; MR mgnetická rezonnce; TEE trnezofgeální echokrdiogrfie; TTE trnthorkální echokrdiogrfie. Or. 4 Terpeutické trtegie u pcientů infekční endokrditidou neurologickými komplikcemi
116 Souhrn Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015 Tulk 23 Léč neurologických komplikcí infekční endokrditidy Doporučení Tříd Úroveň Pokud je indikován krdiochirurgický výkon, má ýt proveden po klinicky němé emolizci neo trnitorní ichemické tce ez odkldu. Neurochirurgický výkon neo endovkulární léč e doporučuje u velmi velkých, rotoucích neo prklých nitroleních infekčních neurymt. Po nitrolením krvácení má ýt operce oecně odložen o 1 měíc. Je-li po iktu indikován operce (pro rdeční elhání, nekontrolovnou infekci, ce neo trvjící vyoké riziko emolizce), má ýt zvžován ez prodlení, pokud není pcient v kómtu T neo MR hlvy vyloučí mozkové krvácení. Nitrolení infekční neurymt je tře hledt u pcientů E neurologickými příznky. K dignóze má ýt zvžován T neo MR ngiogrfie. Jou-li neinvzivní techniky negtivní podezření n intrkrniální neurym trvá, má ýt zvžován konvenční ngiogrfie. T výpočetní tomogrfie; E infekční endokrditid; MR mgnetická rezonnce. Tříd doporučení Úroveň důkzů některá infekční neurymt mohou ýt klinicky němá. Neyl identifikován žádný prediktor ruptury. Dignózu hrnuje tulk 23. Léču y měl provádět E tým má ýt přizpůoen pcientovi. nfekční neurymt e mohou ěhem ntiiotické léčy zhojit neo vyždují chirurgickou neo endovkulární intervenci. Je-li nutná čná krdiochirurgická operce, lze před výkonem zvžovt endovkulární intervenci. 9.3 Splenické komplikce Splenické infrkty jou čté, čto ymptomtické, cey e tvoří vzácně. Pro dignózu vědčí perzitující neo rekurentní horečk kteriemie. V dignotice e ukázly jko užitečné dominální T, MR neo ultrzvuk nově i PET. Léč zhrnuje vhodný ntiiotický režim. Splenektomii lze zvžovt při ruptuře leziny neo velkém ceu. 9.4 Myokrditid perikrditid Pro potižení myokrdu mohou vědčit rdeční elhání komorové rytmie. Hodnotí e pomocí TTE MR rdce. Perikrdiální výpotek může ýt způoen zánětlivou odpovědí, rdečním elháním, perinulární komplikcí neo motnou infekcí. 9.5 Arytmie převodní poruchy Převodní poruchy e vykytují v 1 15 % přípdů jejich přítomnot je pojen horší prognózou vyšší mortlitou. Výkyt převodních poruch (zejmén trioventrikulární lokády.,. neo. tupně, vzácně rménkové lokády) může ýt lrmujícím projevem vzniku perivlvulárních komplikcí. Firilce íní může ýt přítomn již před E neo e vykytnout jko její komplikce. Rozhodování o ntikogulční léčě je individuální proíhá v rámci E týmu. 9.6 Mukulokeletální projevy Mukulokeletální příznky (rtrlgie, mylgie, oleti zd) jou ěhem E čté. Revmtologické projevy mohou ýt první mnifetcí E zpožďovt její dignózu, zejmén jou-li klické projevy méně ptrné je-li přítomn řd protilátek indukovných infekcí. nfekční endokrditid může komplikovt pyogenní oteomyelitidu neo jí ýt komplikován. Prevlence E u verterální oteomyelitidy je vyšší při E způoené Streptococcu viridn. U pcientů E oletmi zd neo kotí je tře provét T neo nejlépe MR páteře, přípdně celotělové 18 F-FDG-PET/T. U prokázné pondylodicitidy oteomyelitidy je oecně zpotřeí dlouhodoá ntiiotická léč, dokud nevymizejí projevy zánětlivé ktivity při 18 F-FDG-PET/T neo MR. 9.7 Akutní elhání ledvin Akutní elhání ledvin e vykytuje u 6 30 % pcientů. K omezení této komplikce je tře uprvovt dávky ntiiotik dle clernce kretininu pečlivou monitorcí jejich érových koncentrcí (minoglykoidů vncomycinu). U pcientů e zhoršením hemodynmiky neo předchozí renální inuficiencí je tře, pokud je to možné, vyhnout e zorzování použitím nefrotoxických látek. 10 hirurgická léč: principy metody 10.1 Stnovení operčního rizik Ačkoli teoreticky jou indikce k operci u E jné (tulk 22), jejich prktická plikce záleží převážně n klinickém tvu pcient, jeho přidružených onemocněních operčním riziku. 10.2 Předoperční přítup Koronrogrfie e doporučuje u mužů trších 40 let, u potmenopuzálních žen u pcientů lepoň jedním krdiovkulárním rizikovým fktorem neo nmnézou ichemické choroy rdeční. Před krdiochirurgickou opercí je nutné erdikovt extrkrdiální infekci. 10.3 hirurgický přítup potupy Hlvní dv cíle operce jou úplné odtrnění infikovných tkání rekontrukce rdeční morfologie, včetně rekontrukce neo náhrdy potižené jedné neo více chlopní. Mechnické iologické protézy mjí podonou operční mortlitu. Vzhledem k jejich přirozené iokomptiilitě ylo doporučováno použití kryoprezervovných
K. Linhrtová, J. eneš, P. Gregor 117 Tulk 24 Fktory pojené e zvýšenou frekvencí relpu Nedekvátní ntiiotická léč (gen, dávk, trvání) Rezitentní mikroorgnimy, tj. rucell pp., Legionell pp., hlmydi pp., Mycoplm pp., Mycocterium pp., rtonell pp., oxiell urnetii, houy Polymikroiální infekce u VDA Empirická ntimikroiální terpie u NE Perinulární šíření Protézová E Perzitující metttická ložik infekce (cey) Rezitence n konvenční ntiiotické režimy Pozitivní kultivce chlopně Perzitence horečky edmý pooperční den hronická dilýz NE infekční endokrditid negtivní hemokulturou; E infekční endokrditid; VDA intrvenózní úzu drog. neo terilizovných homogrftů ke nížení rizik perzitující neo rekurentní infekce, zejmén v přítomnoti nulárních ceů. Mechnické protézy xenogrfty všk vedly k podoným výledkům, co e týče perzitující neo rekurentní infekce i přežití. Homogrfty neo eztentové xenogrfty lze preferovt u PVE neo v přípdě extenzivní detrukce kořene orty. 10.4 Pooperční komplikce Mezi nejčtější komplikce ptří těžká koguloptie vyždující léču kogulčními fktory, reexplorce hrudníku pro krvácení neo tmponádu, kutní elhání ledvin vyždující hemodilýzu, cévní mozková příhod, yndrom nízkého rdečního výdeje, pneumonie trioventrikulární lokád. 11 Prognóz po propuštění: relp, ledování dlouhodoá prognóz Fktory pojené e zvýšeným rizikem relpu jou uvedeny v tulce 24. Reinfekce je čtější u VDA, u PVE, u pcientů n chronické dilýze u oo více rizikovými fktory E. Klinické kontroly má provádět E tým neo pecilit v mulnci chlopenních vd. 12 Řešení pecifických itucí 12.1 Protézová endokrditid Čná PVE je definován jko E vzniklá do rok od operce, pozdní PVE vzniká déle než rok od operce. Dignotik je u PVE otížnější než u NVE. Klinický orz je čto typický, zejmén v čném pooperčním odoí, kdy e ěžně vykytuje horečk neo zánětlivé yndromy v nepřítomnoti E. Při podezření n PVE je nezytné TEE (or. 3), jeho dignotická hodnot je všk nižší než u NVE. Duke kritéri jou u PVE méně užitečná, protože v této ituci jou méně citlivá. Nově e ukázly jko přínoné v dignotice PVE T nukleární metody, zejmén 18 F- -FDG PET/T. Proto yly přidány prvlvulární léze n T normální vychytávání FDG jko nová velká kritéri PVE (or. 3). Operce pro PVE e řídí oecnými principy jko u NVE (tulk 22). Pcienti nekomplikovnou netfylokokovou nemykotickou pozdní PVE mohou ýt léčeni konzervtivně. 12.2 nfekční endokrditid potihující rdeční implntilní elektronické přítroje Podezření n infekční endokrditidu potihující rdeční implntilní elektronické přítroje (DRE) vzniká vždy v přítomnoti nevyvětlené horečky u pcient implntovným rdečním elektronickým přítrojem. Hlvní ryy dignózy, léčy prevence hrnuje tulk 25. Mezi rizikové fktory ptří elhání ledvin, léč kortikoteroidy, mětnvé rdeční elhání, vznik hemtomu, diete mellitu léč ntikogulncii. Stfylokoky, zejmén ons, jou příčinou 60 80 % přípdů ve většině pulikovných ouorů. Klinický orz je čto zvádějící dominntními repirčními revmtologickými příznky lokálními známkmi infekce. Zákldními pilíři dignózy jou echokrdiogrfie hemokultury. V otížných přípdech yly popány jko pomocné nátroje v dignóze DRE jiné modlity, jko npř. cintigrfie znčenými leukocyty 18 F-FDG PET/T. Duke kritéri jou u těchto pcientů těžko použitelná, protože mjí nižší enzitivitu. nfekční endokrditid potihující rdeční implntilní elektronické přítroje muí ýt léčen ntiiotiky dlouhodoě, ve všech přípdech je doporučen extrkce přítroje i elektrody. Přítroj y měl ýt reimplntován n kontrlterální trnu. Hemokultury y měly ýt negtivní poň 72 hodin před implntcí nového přítroje. Před implntcí e doporučuje ntiiotická profylxe. Ovykle e k tomuto účelu používá cefloporin první generce, npř. cefzolin (6 g/den po dou 24 36 h po intervenci), který y měl ýt podán prenterálně hodinu před výkonem. Míto cefzolinu lze zvžovt vncomycin, teicoplnin dptomycin. 12.3 nfekční endokrditid n jednotce intenzivní péče ncidence nookomiální infekce e zvyšuje E může vzniknout jko důledek infekce pojené e zdrvotní péčí zíkné z hopitlizce neo n jednotce intenzivní péče (JP). V jedné tudii yl zjištěn E u 0,8 % pcientů hopitlizovných n JP. Nejčtějším gen jou Stphylococci pp., které e podílejí 74 % všech přípdů nookomiální E, druhým nejčtějším gen jou treptokoky. Rotoucím prolémem n JP je mykotická E, neoť kndidová E e vykytuje význmně čtěji n JP než mimo ni. Dignotická kritéri n JP jou tejná jko pro populce pcientů mimo JP. Klinické projevy mohou ýt typické klické ryy mohu ýt mkovány přidruženou ptologií intervencemi v rámci péče o kriticky nemocné.
118 Souhrn Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015 Tulk 25 nfekční endokrditid pojená e rdečními přítroji: dignóz, léč prevence Doporučení Tříd Úroveň A. Dignóz 1. Tři neo více d hemokultur e doporučuje před promptním zhájením ntimikroiální léčy infekce rdečního implntovného elektronického přítroje. 2. Při explntci rdečního implntovného elektronického přítroje je indikován kultivce špičky elektrody. 3. TEE e doporučuje u pcientů podezřením n DRE pozitivními neo negtivními hemokulturmi, ez ohledu n výledky TTE, k poouzení endokrditidy n elektrodách rdečních chlopních. 4. ntrkrdiální echokrdiogrfii je možné zvžovt u pcientů podezřením n DRE, pozitivními hemokulturmi negtivními výledky TTE TEE. 5. Scintigrfii znčenými leukocyty 18 F-FDG PET/T je možné zvžovt u pcientů podezřením n DRE, pozitivními hemokulturmi negtivní echokrdiogrfií.. Principy léčy 1. Dlouhodoá (tj. před extrkcí po extrkci) ntiiotická léč kompletní odtrnění hrdwru (přítoj elektrody) e doporučuje u potvrzené DRE, tejně jko u předpokldu izolovné infekce kpy. 2. Kompletní odtrnění hrdwru má ýt zvžováno n zákldě okultní infekce ez jiného ptrného zdroje infekce. 3. U pcientů NVE neo PVE intrkrdiálním přítrojem ez průkzu ociovné infekce přítroje může ýt zvžován kompletní extrkce hrdwru.. Způo odtrnění přítroje 1. Perkutánní extrkce e doporučuje u většiny pcientů DRE, i při vegetcích > 10 mm. 2. hirurgická extrkce má ýt zvžován, pokud je perkutánní extrkce nekompletní neo nemožná neo je-li přidružen těžká detruktivní trikupidální E. 3. hirurgická extrkce může ýt zvžován u pcientů velkými vegetcemi (> 20 mm). D. Reimplntce 1. Po extrkci přítroje e doporučuje znovu pooudit potřeu reimplntce. 2. Tm, kde je indikován, měl y ýt definitivní reimplntce pokud možno odložen po několik dnech ž týdnech ntiiotické léčy. 3. Strtegie dočné ipilterální ktivní fixce může ýt zvžován u pcientů závilých n timulátoru vyždujících před reimplntcí vhodnou ntiiotickou léču. Doporučení Tříd Úroveň 4. Rutinní dočná timulce e nedoporučuje E. Profylxe 1. Rutinní ntiiotická profylxe e doporučuje před implntcí přítroje. 2. Potenciální zdroje epe mjí ýt eliminovány 2 týdny před implntcí intrvkulárního/rdečního cizorodého mteriálu, výjimkou urgentních výkonů DRE infekční endokrditid pojená e rdečním přítrojem; FDG fluorodeoxyglukóz; E infekční endokrditid; NVE endokrditid ntivní chlopně; PET pozitronová eminí tomogrfie; PVE protézová endokrditid; TEE trnezofgeální echokrdiogrfie; TTE trnthorkální echokrdiogrfie. Tříd doporučení Úroveň důkzů 12.4 Prvotrnná infekční endokrditid Prvotrnná E je primárně onemocněním, které potihuje VDA pcienty VSV. Mezi dignotické ryy ptří repirční ymptomy horečk. Z většinu přípdů je zodpovědný S. ureu. U těchto pcientů má velký význm TTE. Prvotrnná E má u VDA vyoké riziko rekurence. ndikce k operci uvádí tulk 26. Tři nejčtější chirurgické trtegie u E trikupidální chlopně jou vlvektomie, pltik náhrd chlopně. 12.5 nfekční endokrditid u vrozených rdečních vd ncidence E u VSV je 15 140krát vyšší než v oecné populci. ncidence je nižší u dětí (0,04 % z rok) než u dopělých VSV (0,1 % z rok). Léze jko je defekt ept íní typu ecundum onemocnění pulmonální chlopně mjí nízké riziko E, ztímco jiné, npříkld ikupidální ortální chlopeň, mjí riziko vyšší. Péče o pcienty VSV E je optimálně pokytován v centrech pecilizovných n VSV. Krdiochirurgický vý- Tulk 26 ndikce chirurgické léčy prvotrnné infekční endokrditidy Doporučení Tříd Úroveň hirurgická léč má ýt zvžován v náledujících itucích: Otížně erdikovtelné mikroorgnimy (npř. perzitující houy) neo kteriemie po > 7 dní (npř. S. ureu, P. erugino) pře odpovídjící ntimikroiální terpii neo Perzitující vegetce n trikupidální chlopni >20 mm po rekurentních plicních emolech e oučným prvotrnným rdečním elháním neo ez něj neo Prvotrnné rdeční elhání náledkem těžké trikupidální regurgitce e šptnou odpovědí n diuretickou léču Tříd doporučení Úroveň důkzů
K. Linhrtová, J. eneš, P. Gregor 119 Tulk 27 Doporučení ntitromotické léčy Doporučení Tříd Úroveň Přerušení ntigregční léčy e doporučuje při velkém krvácení. Při nitrolením krvácení e doporučuje přerušení veškeré ntikogulce. U ichemického iktu ez krvácení má ýt zvžován náhrd perorálního ntikogulnci (ntivitminu K) z nefrkcionovný neo nízkomolekulární heprin po 1 2 týdny při pečlivém ledování. c U pcientů nitrolením krvácením mechnickou protézou má ýt podávání nefrkcionovného neo nízkomolekulárního heprinu znovu zhájeno co nejdříve, po multidiciplinární dikui. V nepřítomnoti MP má ýt při E způoené Stphylococcu ureu zvžován náhrd perorální ntikogulce nefrkcionovným neo nízkomolekulárním heprinem po 1 2 týdny z pečlivé monitorce. Tromolytická terpie e u pcientů E nedoporučuje. E infekční endokrditid. Tříd doporučení Úroveň důkzů c S novými perorálními ntikogulncii při E je velmi málo zkušenotí. kon je nmítě při elhání frmkoterpie, při vzniku hemodynmicky závžných komplikcí při vyokém riziku devtující eptické emolizce. Životně nutná je primární prevence ve formě doré orální, dentální kožní hygieny. Antiiotická profylxe je indikován u vyoce rizikových kupin (viz oddíl 3). Nedoporučuje e kometická tetováž piercing, zejmén jzyk liznic. 12.6 nfekční endokrditid v těhotentví nfekční endokrditid v těhotentví je uď komplikcí preexitující rdeční léze, neo důledkem VDA. Mteřká mortlit e líží 33 %, většin úmrtí ouvií e rdečním elháním neo emolickou příhodou, ztímco fetální mortlit e udává kolem 29 %. Rychlá detekce E odpovídjící léč má klíčový význm ve nížení rizik mteřké i fetální mortlity. 12.7 Antitromotická léč infekční endokrditidy ndikce ntikogulční ntigregční léčy jou u pcientů E tejné jko u ottních pcientů. Důkzy nepodporují zhájení medikce interferující e rážlivotí jko djuvntní léču E. Tromolytická léč je oecně kontrindikován. Riziko intrkrniálního krvácení může ýt u pcientů n ntikogulční léčě dignózou E zvý- šené, to zejmén u pcientů PVE vyvolnou S. ureu. Důkzy nepodporují zhájení ntigregční léčy u pcientů dignotikovnou E (tulk 27). 12.8 Nekteriální tromotická endokrditid endokrditid pojená e zhounými nádory Nekteriální tromotická endokrditid (NTE) (tj. mrntická endokrditid, Limnov-Sckov endokrditid neo verukózní endokrditid) je chrkterizován přítomnotí terilních vegetcí n rdečních chlopních, které nejou pojeny kteriemií ni detruktivními změnmi. Nekteriální tromotická endokrditid je pojen choromi, jko jou zhouné nádory, ytémová onemocnění pojiv, utoimunitní onemocnění, hyperkogulční tvy, eptikemie popáleniny neo chronická onemocnění. Hlvní klinickou mnifetcí je emolizce. K podezření n NTE y měl vét přítomnot nového šeletu neo změn preexitujícího šeletu z podmínek prediponujícího onemocnění. Vegetce n chlopních u NTE jou ovykle mlé široce přiedlé. Je tře odert řdu hemokultur k vyloučení E, čkoli hemokultury mohou ýt negtivní i u E. Léč NTE je především léčou preexitujícího onemocnění. Není-li kontrindikce, měli y tito pcienti ýt ntikogulováni nefrkcionovným neo nízkomolekulárním heprinem neo wrfrinem, čkoli důkzů n podporu této trtegie je málo. hirurgická trtegie déridement chlopně e čto nedoporučuje, pokud nemá pcient projevy rekurentního tromoemolimu pře doře kontrolovnou ntikogulci. U E vyvolné S. ovi/s. gllolyticu e doporučuje z hopitlizce vyloučit okultní krcinom tlutého třev. 13 o dělt co nedělt hlvní poeltví doporučení Doporučení Tříd Úroveň 1. Profylxe/prevence Antiiotická profylxe má ýt zvžován u pcientů nejvyšším rizikem E: (1) Pcienti jkoukoli chlopenní protézou, včetně ktetrizčně implntovné, neo ti, u nichž yl použit jkýkoli protetický mteriál k pltice rdeční chlopně. (2) Pcienti po prodělné E. (3) Ptienti vrozenou rdeční vdou (tj. jkákoli cynotická vrozená rdeční vd neo jkákoli vrozená rdeční vd korigovná protetickým mteriálem). Antiiotická profylxe e nedoporučuje u ottních forem chlopenních neo vrozených rdečních vd. Zuní výkony Antiiotická profylxe má ýt zvžován u zuních výkonů vyždujících mnipulci gingivální neo peripikální oltí zuu neo perforci útní liznice.
120 Souhrn Doporučení ES pro dignotiku léču infekční endokrditidy, 2015 Doporučení Tříd Úroveň Doporučení Tříd Úroveň Antiiotická profylxe e nedoporučuje při injekci lokálního netetik do neinfikovných tkání, při léčě povrchového kzu, odtrňování tehů, zuním rentgenu, umítění neo úprvě odnímtelných protetických ortodontických protředků neo rovnátek, po vytžení mléčných zuů neo pornění rtů liznice dutiny útní. Ottní výkony Antiiotická profylxe e nedoporučuje u výkonů v dýchcím trktu včetně ronchokopie, lryngokopie, trnnzální neo endotrcheální intuce, gtrokopie, kolonokopie, cytokopie, porodu vginální cetou neo cířkým řezem, TEE neo výkonu n kůži měkkých tkáních. 2. Doporučení k odelání pcientů do centr pro léču E Komplikovná E y měl ýt vč dignotikován pcient y měl ýt léčen v centru pro léču E okmžitě dotupnou chirurgií přítomnotí multidiciplinárního E týmu, včetně infekcionity, mikroiolog, krdiolog, pecility n zorzování, krdiochirurg, je-li tře, pecility n vrozené rdeční vdy. U pcientů nekomplikovnou E, kteří nejou léčeni v centru pro léču E, y měl proíht čná prvidelná komunikce centrem pro léču E, je-li to tře, návštěvy v centru pro léču E. 3. Dignóz TTE e doporučuje jko zorzovcí metod první voly při podezření n E. TEE e doporučuje u všech pcientů klinickým podezřením n E negtivní neo nedignotickou TTE. U pcientů klinickým podezřením n E v přítomnoti chlopenní náhrdy neo intrkrdiálního implntovného přítroje e doporučuje TEE. Je-li vtupní vyšetření negtivní trvá vyoké klinické podezření n E, doporučuje e zopkovt TTE neo TEE z 5 7 dní. Zopkovt TTE neo TEE e doporučuje kdykoli při podezření n novou komplikci E (nový šelet, emolie, perzitující horečk, rdeční elhání, ce, trioventrikulární lokád). U všech pcientů, u nichž je operční řešení E indikováno, e doporučuje introperční echokrdiogrfie. 4. Terpie Aortální mitrální NVE neo PVE těžkou regurgitcí neo otrukcí, která způouje příznky rdečního elhání neo echokrdiogrfické známky šptné hemodynmické tolernce, muí ýt léčen urgentní opercí. Nekontrolovná lokální infekce (ce, peudoneurym, píštěl, rotoucí vegetce) muí ýt léčen urgentní opercí. nfekce způoená mykotickými neo multirezitentními mikroorgnimy muí ýt léčen urgentní opercí. Aortální mitrální NVE neo PVE perzitujícími vegetcemi > 10 mm po 1 emolické epizodě pře náležitou ntiiotickou léču muí ýt léčen urgentní opercí. 5. Neurologické komplikce Po klinicky němé emolizci neo trnitorní ichemické tce e doporučuje ez odkldu provét operci, je-li indikován. U velkých, rotoucích neo prklých intrkrniálních infekčních neurymt je indikován neurochirugický neo endovkulární výkon. Oecně y měl po intrkrniálním krvácení ýt operce odložen o jeden měíc více. 6. nfekční endokrditid potihující rdeční implntilní elektronické přítroje U prokázné DRE i u zdánlivě izolovné infekce kpy je indikován dlouhodoá (tj. před extrkcí i po ní) ntiiotická léč kompletní odtrnění hrdwru (přítroje elektrod). U většiny pcientů DRE e doporučuje perkutánní extrkce, to i při vegetcích > 10 mm. Po extrkci přítroje e doporučuje znovu zhodnotit nutnot reimplntce. Dočná timulce e rutinně nedoporučuje. Před implntcí přítoje e rutinně doporučuje ntiiotická profylxe. 7. Doporučení ntitromotické léčy Při velkém krvácení e doporučuje přerušení ntigregční léčy. Při nitrolením krvácení e doporučuje přerušení veškeré ntikogulce. Tromolytická léč u pcientů E e nedoporučuje. DRE infekční endokrditid pojená e rdečním přítrojem; E infekční endokrditid; NVE endokrditid ntivní chlopně; PVE protézová endokrditid; TEE trnezofgeální echokrdiogrfie; TTE trnthorkální echokrdiogrfie. Litertur* [1] 2015 ES Guideline for the mngement of infective endocrditi. The Tk Force for the Mngement of nfective Endocrditi of the Europen Society of rdiology (ES). Author/Tk Force Memer: Gilert Hi, Ptrizio Lncellotti, Mnuel J. Antune, Mri Grzi ongiorni, Jen-Pul lt, Frnceco Del Zotti, Rluc Dulgheru, Gerine El Khoury, Pol Ann Er, ernrd ung, Joe M. Miro, rr J. Mulder, Edyt Plonk-Gocinik, Sunn Price, Jolien Roo-Heelink, Ulrik Snygg-Mrtin, Frnck Thuny, Pilr Torno M, idre Vilcot, Joe Lui Zmorno. Originální verze je volně dotupná n weu: http://www.ecrdio.org/guideline- &-Eduction/linicl-Prctice-Guideline/liting vyšl v čopie Europen Hert Journl 36 (2015) 3075 3128. * Všechny dlší odkzy lze nlézt v původním fulltextovém dokumentu ES [1].