Med Sport Boh Slov 2002; 11(1): 32-38 K nìkterým novým pohledùm na použití lokálních antiflogistik ve sportovní medicínì M. Kuèeral, O. Horáèek2, J. KálaP, P. Korbeláø3, J. Radvanskýl IKlinika tìlovýchovného lékaøství 2Klinika rehabilitace 30rtopedická klinika dìtí a dospìlých Univerzita Karlova, Z.Lékaøská Fakulta, FN Motol. V práci byly použity výsledky øešenívz MŠMT 11130003, UK 2.LF 17/2 Zkrácenì pøedneseno na Støedoevropské konferenci sportovní medicíny 10C 30.11.2001. Klíèová slova: fytoterapie, elektroléèba, overloading syndrom, myalgie, otok Key words: fytotherapy, elektrotherapy, overloading syndroms, myalgia, swelling o Souhrn Perkutánní terapie patøí mezi dùležité souèásti komplexní léèby i u sportovcù. Její pøedností je snadnost aplikace a dostupnost. To ale je zároveò urèitým rizikem pøi nesprávné indikaci. Znovuobjevení fytopreparátù v poslední dobì znaènì rozšiøuje výbìr úèinných látek. I zde ovšem platí princip pøesné diagnózy a indikace. Varujeme pøed samoléèitelstvím zejména u jedincù s intenzivní tìlesnou zátìží. Mimo správné volby preparátu je dùležitá optimální forma jeho aplikace nejen z pohledu diagnózy, ale i s respektem k èasovému faktoru a rychlosti i intenzitì jeho pùsobení. S výhodu lze kombinovat perkutánní terapii s elektrostimulací. Jejím prostøednictvím jsme na našem pracovišti stanovovali terapeutický efekt jednotlivých složek liniment vèetnì tìch s rostlinnými látkami. CJ Summary Kuèera M., Horáèek O., Kálal J., Korbeláø P., Radvanský J.: To certain new views on tbe application of topical antipblogistics in sports medicine Percutaneous therapy ranks among important components of the complex treatment also for athletes. The advantage of percutaneous therapy consists in the easy application and avaibility. Simultaneously, howewer, that imposes a certain Tisk in the event of an incorect indication. The recent revival of phyto-products considerably extends the selection of active substances. Neverless, the principle of accurate diagnosis and indication should be observed also in this case. Self-medication cannot be recommended especially for individuals undergoing intensive physical training. In addition to the correct choice of a product, important also in the optimal form of its application not only with the regard to tbe diagnosis, blit also in respect of the time factor. speed and intensity of the action. Percutaneous therapy can be conveniently combined with electrostimulation. Electrostimulation was used at our department to determine the therapeutic effects of individualliniment components including liniments containing phytoagents. Úvod Perkutánní aplikace terapeutických prostøedkù je a zøejmì i v budoucnu bude nosnou a nejèastìji používanou formou léèení i u sportujících všech výkonnostních úrovní. Její úèinnost je nejen ve vlastním léèebném efektu, ale také ve stimulaci ostatních smyslù. To vše se 32
i ' pak pøímo èi nepøímo promítne prostøednictvím centrálního nervového systému i do tìlesné výkonnosti. V historii se tato forma používala jak v akutní terapii tak i v primární a se,- kundární prevenci. zivnì Mezi ovlivnit nejznámìjší pokožku prostøedky i tkánì pod patøily ní a vždy tím zvýšit pøírodní schopnost produkty, podávání které dokázaly výkonu. velice V antice inten-i by- c : la linimenta založena na bázi alkoholu a iritaèních preparátù kafrového typu. Proto také po- pisy gladiátorských her spolu s dramatickým vylíèením vlastního dìje vždy upozoròovaly na r ; zcela typickou vùni (èi pro nìkoho zápach) pøilehlých prostor a nakonec i vlastního sporto- ~, vištì. Nejinak je tomu dnes. I když v této sféøe má výraznou roli moderní chemie, opakova- :,. nì se laická i odborná spoleènost uchyluje k pøírodním materiálùm. Ty se v souèasné dobì \,t stávají urèitou módou a relativnì novou možností léèení pacienta. K tomu samozøejmì je -,1',r nutno pøiøazovat další metody a metodiky, které v kombinaci dokáží ovlivòovat nejen pøes- " né cílení podávaného linimenta, ale i urychlení nástupu a kvantity jeho úèinnosti i potenco- "i vání celkového efektu. Zároveò umožòují i exaktní a relativnì rychlou a pøesnou kontrl;)lu správnosti výbìru i formy úèinné látky. V souèasnosti jsou to jednak èasovì navazující aplikace hyperemizujících prostøedkù a dále elektroterapie èi lépe elektrostimulace. Platí to samozøejmì u všech onemocnìní a typù pacientù, u sportovcù by to mìlo být prioritou. U nich se totiž výraznìji podílí zákonitá disimulace jakéhokoli pùvodu. (Nelze však ani zcela vylouèit úèelový opak). Pøi této phležitosti je však povinností upozornit na urèitá rizika. Samoléèení a také aplikace bez konkrétní znalosti podstaty poruchy mùže i u zdánlivì neškodných, zejména pøírodních preparátù, vyvolat nežádoucí efekt. Samovolnost i paušalizace používání je u perkutánních forem léèby vysoká a nebezpeèná, zejména u maximálnì èi jednostrannì zatìžovaných tkání. Také vlastní aplikace musí odpovídat nejenom normì terapie, ale poèítat i s možnou infekcí a také se zvìtšenou èi naopak zmenšenou vaskularizací léèené tkánì. I Relace linimenta a ostatní terapie Sportovec jakékoli výkonnostní úrovnì podstatnì více sleduje své obtíže, které mohou ovlivnit jeho specifickou výkonnost nežli ostatní faktory aktivního zdraví. Sportovní úspìch je pro mnoho z nich dominantním faktorem jejich aktuálního života a pøímo èi nepøímo bagatelizuje èi zcela potlaèuje v absolutní vìtšinì možná prognostická rizika. Faustovský komplex se stává na jedné stranì stimulátorem úspìchu a schopnosti maximální výkonnosti, ale na stranì druhé je skuteèným rizikovým èinitelem. Samoléèitelství a inklinování k.rùzným alternativním druhùm terapie až šamanského typu nejsou výjimkou. Tento faktor je nutno vždy mít na pamìti a cílenì jej sledovat, odkrývat a hlavnì dokázat sladit s vlastní racionální terapií. Také forma aplikace hraje významnou roli v komplexní terapii. Možnost kumulace úèinné látky zde mùže výraznì poškodit léèebný zámìr. V terénní praxi zjiš ujeme násle- I dující posloupnost volby formy podávaného léku u sportovcù: Perkutánní 60% Perorální 20% Parentcrální 15% Respiraèní 5% V poslední dobì se znaènì zvýšil podíl neinvazivních forem terapie u vìtšiny patologických stavù (riziko HIV vede k výrazné preferenci nekrvavých terapeutických postupù). Pøi tom ale s výjimkou nìkterých parenterálních aplikací nelze pøesnì stanovit množství efektivnì využitého léèebného media. Vychází se z klinických pøíznakù, jejich dynamiky, subjektivních pocitù a zejména pak ze zlepšené funkce. Tu je možno vyjadøovat relativnì pøes- 33
nì urèením rozsahu pohybu, anatomického uspoøádání nebo laboratornì zjištìnými zmìnami. Podstatnì složitìjší je již pøesné stanovení analgetického efektu. V absolutní vìtšinì pøípadù se hodnotí subjektivním vyjádøením pacienta. Ve vìtšinì pøípadù však neexistuje možnost objektivizace úèinnosti preparátu. Urèitou, relativnì objektivní, metodu je bìžné používání vizuální škály (tzv. Harrissonovy) s numerickým vyjádøením subjektivních pocitù. Právì ve sportovní medicinì a zejména ve sportovní traumatologii, jsou perkutánní prostøedky pravdìpodobnì (snad s výjimkou dermatologie) nejèastìji používány. A tady musíme upozornit, že bohužel nejenom lékaøi, ale èasto pragmaticky i fyzioterapeuty a maséry a dokonce sponte sua též trenéry a sportovci samými. Nesprávná aplikace i indikace mùže vyvolat patologický stav, ale také se vnést do tìla látky, které jsou uvedené na dopingové listinì. Proto je nutno podrobnì znát nejenom složení linimenta, ale i kvalitu a kvantitu jednotlivých jeho složek. Navíc se musí pøihlížet k rychlosti penetrace a tzv. bariérové stìnì pro prostupnost. Ukazuje se dále riziko interakce, které se zatím zcela pomíjelo. Koneènì dalším faktorem musí být povìdomí o tom, jak podávaný preparát pùsobí lokálnì a jak celkovì. Samozøejmým doplnìním procesu volby je i obecný princip znalosti možné alergické reakce. Perkutánní aplikace lékù je pacienty vesmìs velice dobøe pøijímána a relativnì málo je zatìžuje (s výjimkou nìkterých alergikù). Obecnì se mùže orientaènì stanovit posloupnost vstøebávání jednotlivých forem lokálnì aplikovaných látek podle charakteru postižení mezenchymální soustavy. Zde sehrává významnou roli vehiculum. To spoluutváøí komplexní terapeutický pøístup a ovlivòuje penetraci nejen pokožkou, ale i dalšími tkánìmi. Nelze ani pomíjet celkové sekundární ovlivòování pacienta (vùnì, taktilní vjemy a podobnì). V souèasnosti jsou na trhu tyto formy perkutánních lékù: 1. spreje, 2. ochlazovací (ledové) náèinky, 3. obklady, 4. roztoky, 5. gely, 6. masti, 7. pasty, 8. krémy, 9. náplasti s úèinnou látkou. Vlastní volba musí mimo obecných, již výše uvedených kriterií naplòovat následující požadavky: 1. molekulární hladina farmaka i vehikula nemá pøesáhnout 400 mol/hod, 2. dostateèná rozpustnost ve vodì i oleji, 3. nízká polarita, aby nedocházelo k disociaci, 4. povrchová teplota pokožky v místì aplikace s optimálním rozsahem-32-35 C, 5. ph pokožky s optimem 4,6 (pøi èemž pásmo prostupnosti je v rozsahu 4,5-6,5). Tyto údaje jsou limitující a bohužel pro mnohu indikujících terapeutù èasto zcela neznámé. Proto stejnì jako pro výrobce by mìly být kriteriem i pro léèitelské týmy. Iony se totiž mohou spolupodílet na nìkdy zdánlivì bez pøíèiny vzniklé interakce a následného agonického èi èastìji antagonického efektu. Zimmermann (11) toto podtrhoval pøi izolovaném analgetickém léèení. To je odlišné od postupù doporuèovaných pøi obtížích vzniklých zánìtem èi chemickými pøíèinami ale i traumatickým impulzem. U sportovcù se hojnì vyskytuje bolest pøi a po zátìži. I když její podstata je dùsledkem zmìnìného vnitøního prostøedí pøi svalové práci a zdánlivì tedy jde o èistì chemickou pøíèinu, je vždy nutné provedení kineziologického rozboru, analogického jako je tomu u dìtí v rané ontogeneze (4). Vytváøí se tak potøeba exaktního stanovení stupnì únavy (a již fyziologické èi patologické) a s tím souvisejícího stavu trénovanosti (2,10). U diagnosticky i léèebnì složité skupiny artralgií a entezopatií se postupuje podobnì, ale navíc je tøeba zhodnotit i èasové a dynamické pùsobení (8). Souèasná nabídka léèebných perkutánních prostøedkù je relativnì bohatá. Ukazují to v pøehledu Tab. I. a Tab. 2. 34
I Tab. I. Èetnost registrovaných analgetických prostøedkù hybné soustavy (8) Tab. 2. Poèet registrovaných perkutánních antiflogistik v ÈR k 1.6.2001 (7) Sprej Roztok Mast Krém Gel Náplast 3 4 6 11 35 2 V poslední dobì se dostávají do popøedí zájmu fytopreparáty. Návrat k pøírodní terapii je módním trendem celé spoleènosti a je odrazem jejího myšlení. Dlouhodobé používání v lidovém léèitelství a zkušenosti generací podtrhují tuto vlnu. Herbáøe Matioliho a další, stejnì i lékaøské spisy z poèátku novovìku je podrobnì popisovaly a doporuèovaly. Na trhu je jich celá øada, ale mezi registrovanými léky je jich v ÈR minimum. U nás jsou øazeny do skupin kosmetických èi výživových. Pøi indikování fytopreparátù je vždy tøeba peèlivì sledovat jejich koncentraci pro odlišení od homeopatik. Tabulka 3 uvádí pøehled pùsobení tìch nejèastìji používaných. Tab. 3. Nejèastìj; používanéfytolátky v perkutánní terap;; Název Forma aplikace IndiKace Andìlika lékaøská Roztok Myalgie, otok, zhmoždìnf Archangelica off.is. - L Armca OTY Qrel, ro~ My~e. znmozaeni 35
I Tab. 3. (pokraèování) Název Kostival lékaøský ' '~eb.yjum of!. Majoránka zahradnf~jorana hortensis Mateøídouška obecná _Thymus ~~eyllum Mìsíèek kvìt Calendula of!. Tøezalka teèkovaná Hypericum -. perforatum Forma aplikace Mast, roztok, obklad Olejová emulze Koupel Mast, krém Krém, roztok, Indikace Myalgie, zhmoždìnf, otok Myalgie Celková únava.~y~gie Regenerace pokožky obklad dermatitis V klinické praxi se mùže za urèitých okolností potencovat jejich úèinek elektrostimulací v místì jejich aplikace (3). Možností je jistì øada, ale naše zkušenosti ukazují na vhodnost použití pøenosného pøístroje (8), kde je výhodou snadný transport a aplikovatelnost v terénu. Široký výbìr eletrostimulaèních metod i možnost stanovení detailního specifického programu pro jednotlivého pacienta je další výhodou. Napø. pøístroj STIWEL takto využívá vìtšina našich špièkových profesionálních klubù, ale i svazù a organizací. Také v jedné z armád NATO je jich v provozu nìkolik desítek. Pro využití v kombinaci s aplikací perkutánních léèebných prostøedkù však je nutný pøímý lékaøský nebo jiný odborný dohled, aby nedošlo k nevhodné sumaci. Kombinace elektroterapie s perkutánní léèbou umožòuje (1) vnášet úèinnou látku i do míst složitì pøístupných. Ta se stimulují elektricky a látka se aplikuje v okolí. Elektrické vlnìní pak zajistí správné cílení léèby. V pøehledu lze uvést tyto možnosti potencování léèby elektroterapií: 1. vnášení léèebného prostøedku s využitím jeho vazby na koloidní èástice èi volné ionty. Látka se transportuje galvanickým proudem do podkoží a odtud se postupnì vstøebává. 2. galvanický proud sám pùsobí na bunìèné struktury a uvolní vazby v intra- i extracelulárním prostoru. 3. cílené dráždìní svalu vyvolá jeho kontrakci a zmìní jeho vnitøní vazby. 4. podobný efekt mají i další, diadynamické proudy, kde je výrazný hlavnì spasmolytický efekt. 5. využitím louleho tepla a velikosti elektrické vlny je možno relativnì pøesnì zacílit pùsobení. Elektrostimulace vyvolá vlnìní (undulaèní princip) jednotlivých èásti a toho lze použít jak v diagnostice tak i terapii (1). Úèinek je pøevážnì spasmolytický a to jak pøímým pùsobením vlny, tak i prostøednictvím vnášeného léku. Pøi diagnostice se hodnotí odezva tkánì (nìkdy i orgánu èi organizmu jako celku) na známý impuls. Dùležitý je však správný výbìr metody a metodiky podle požadovaného léèebného cíle. Prokazuje to Tabulka 4. Klinické zkušenosti Na našem pracovišti jsme nìkolik let sledovali lokální pùsobení perkutánnì podaného analgetického preparátu a hodnotili dynamij<:u zmìn vnímání elektrického dráždìni; Pracovali jsme podle doporuèení výrobce s pravot1hlými impulsy v trvání 200 msec. To umožòuje urèovat efektivitu testovaného prostøedku' jako celku i jeho jednotlivých složek a navíc i urychlit a zvýšit jeho okamžitou úèinnost (5). Vzhledem k tomu, že naše kliniky zajiš ují léèebnou péèi pro sportovce rùzné výkonnosti i vìku, jsme se pokusili mimo klinického 36
I Tab. 4. Schema efektivity perkutánní elektroterapie I Cíl TENS Laser Analgezie Myorelaxace Vazokonstrikce, Vazodilatace TENS -transkutánní elektroneurostimulace hodnocení efektu i o objektivizaci pùsobení liniment èi pøesnìji urèení jeho prostupnosti pokožkou (6). Pøesnì stanovený algický impuls vyvolá subjektivní pocit bolesti, který registrujeme na škále (Tab. 5). V ní uvedené hodnoty jsou orientaèním podkladem nejen pro výbìr, ale i racionalitu kombinací jednotlivých složek. Èasový údaj je také cenným ukazatelem nejen odstranìní bolesti ale i možným kritickým obdobím sníženého vnímání bolesti a tím i zvýšeného rizika mikro- a nakonec i makrotraumat. Tab. 5. Rychlost nástupu a doby pùsobení úèinné látky (10) i Forma Sprej Roztok Gel Krém Mast Nastup do 5 min 10 min 10 min 30 min 60 min Trvánr 5-20 min 10-30 min 10-120 min 30-180 min 120-360 min U liniment kalkulujeme jak s vlastní léèebnou funkcí, tak v poèátku i s iniciální vasokonstrikèní (chladivou) fází a následnou hyperemií. Zatím co u neutrálního roztoku pitné vody se hodnoty prvnì vnímaného impulsu pohybují v rozmezí 1,7-2,14 ma, u komplexu preparátu Sportino je to v pásmu 2,93-3,22 ma. Konkrétní vyjádøení efektivity preparátu (vy jádøené zvýšením prahu prvního vjemu impulsu) je pak ihned po aplikaci v 65,52 %, po 5 minutách jej registruje 60,8% a po 10 minutách 66,45%. Nevýznamný pokles po 5 minutách je možno pøièíst odeznìní chladivého pùsobení(5, 9). Je tedy možno uzavøít, že testované látky zvýšily statisticky významnì práh tolerance bolestivého impulzu. Tato metodika umožòuje orientaènì stanovit prostupnost léèiva pokožkou a usnadnit volbu preparátu. Zároveò pak potvrzuje vhodnost elektrostimulace nejen jako samostatné metody volby terapie, ale i jako faktoru potencujícího rychlost a smìrování zvoleného léèiva. Závìr Perkutánní terapie je významnou složkou komplexní léèby zejména u postižení hybné soustavy. U sportovcù, kde vìtšina aktivit je právì jí realizována, patøí mezi dominující prostøedky. Kombinací chemopreparátù s pøírodními látkami v adekvátní vyváženosti se mùže podílet na urychlení procesu terapie, rekonvalescence i regenerace a tím urychlení návratu do tréninkového procesu. Navíc je ji možno kombinovat s elektroléèbou. Nelze však pomí- 37
jet ani nìkterá rizika tìchto vazeb. Mezi nimi je možnost fyzické zátìže ještì ne zcela zdravého jedince, ale i možnost interakce jednotlivých složek terapie. Nesprávná indikace stejnì jako povolení zátìže nemocného je stejnì nebezpeèná pøi léèbì linimenty jako u ostatních terapií. Literatura 1. Belehradek J, Domenge Ch, Luboinski B. Elektrochemotherapy. Cancer 1993; 72: 3694-700. 2. Cook DB, Connor PJ, Eubanks SA, Smith JC, Lee M. Naturaly occuring muscle pain during exercise. Med Sci Sports Exerc 1997; 29:999-1012. 3. Ishimaru K, Kawakita K, Sakita M. Analgetic effects induced by TENS and electroacopuncture with different types of stimulating elektrodes on deep tissues in human subjects. Pain 1995; 63: 181-7. 4. Koláø P. Operaèní léèba u pacientù s DMO a jejich motorický vývoj. Reh a fyz lék 2001; 8: 165-8. 5. Kuèera M, Smetana V, Kálal J, Koláø P.Sportino akut sprej v léèbì algických pøíznakù a funkèních poruch hybné soustavy. Med.Sport.Boh.S.iov 1997; 2: 46-51. 6. Kuèera M, Kálal J, Polesná J. Effect of Symphytum ointment on muscular symptoms and functionallocomotor disorders.advent in Therapy (USA) 2000; 17:204-10. 7. Pharmindex- Brevíø. Praha, Ratiopharm 1999/1. 8. Pizzeti M, Marzini G, Ippolito E. Phytopack ispex in the treatment of degenerative artropaties and insertio tendopaties. Minerva Med 1985; 76: 1597-604. 9. Radvanský J, Kálal J, Kuèera M. Zmìna prahu citlivosti na elektrickou stimulaci pùsobením spreje Sportino a jeho složek. Med Sport Boh Slov 1998; 7; 25-8. 10. Walling K, Sundelin G, Ahlgren J, Jarvholm B. Percived pain before and after three execise programs. Pain. 2000; 85: 201-7. 11. Zimmermann M. Basic concepts of pain and pain therapy. Arzneimittelforschung 1984; 34: 1053-9. Prof. MUDr. M. Kuèera, DrSc. Klinika tìlových. lékaøství a Klinika rehabilitace FN Motol V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 Lékaøská poradna pro sportovce Dle usnesení výboru Èeské spoleènosti tìlovýchovného lékaøství, mohou lékaøská pracovištì, která poskytují léèebnì preventivní péèi sportovcùm používat k oznaèení svého pracovištì licenci s emblémem Spoleènosti. Licence jsou èíslované a o jejich vydání je vedena evidence. Nositeli této licence mohou být lékaøi, kteøí absolvovali Základní kurz ve sportovní medicínì, jehož je ÈSTL spolupoøadatelem, a splnili další podmínky. Tìmto lékaøùm je licence vydána po absolvování Základního kurzu. Lékaøi, kteøí mají atestaci z tìlovýchovného lékaøství. a mají zájem o tuto licenci, nech laskavì požádají o její vydání a na základì kopie diplomu o atestaci jim bude zaslána. Uveïte rovnìž adresu bydlištì. Pøedáváním licencí povìøil výbor ÈSTL doc. MUDr. J. Máèkovou, CSc. která vyøídí Vaše požadavky. Kontaktní adresa: Klinika tìlovýchovného lékaøství, FN Motol, V Úvalu 84, 15006 Praha 5, tel: 02-24435521, E-mail: jirina.mackova@1fmotol.cuni.cz J. Novotný 38