Žádost o dotaci z tréninkové výzvy k předkládání žádostí o dotaci v rámci opatření III. 4. 1. Získávání dovedností, animace a provádění Programu rozvoje venkova ČR 1. IDENTIFIKACE MAS MAS Dolnobřežansko o.p.s. 5. května 78, 252 41 Dolní Břežany IČ 24264831 www.mas-dolnobrezansko.cz info@mas-dolnobrezansko.cz 2. IDENTIFIKACE ŽADATELE Název žadatele: Adresa sídla žadatele: IČ: Statutární zástupce: Telefon: e-mail: www. Doručovací adresa (je-li odlišná od adresy sídla žadatele) Základní přehled činnosti žadatele (dle OR, živnostenského listu, stanov společnosti, apod.), které mají vztah k předmětu projektu: Osoba zodpovědná za realizaci 1
akce: e-mail: Telefon: 3. POPIS PROJEKTU Název akce: Místo konání akce:: Datum a čas konání akce: Stručný popis akce (podrobný popis akce uveďte v příloze): 2
4. PARTNEŘI PROJEKTU Uveďte seznam partnerů- konkrétní organizace, případně osoby, které se budou na projektu podílet a jejich roli v projektu- jakou aktivitou napomohou realizaci) Partner projektu Popis činnosti v projektu- zapojení 5. VÝDAJE DOTACE Způsobilé výdaje: Náklady na zajištění akce včetně nákladů na zajištění služeb lektorů, přednášejících a účinkujících Nájemné Občerstvení Nákup nových věcí nezbytných pro realizaci akce (maximálně 20% z požadované dotace) Věcné ceny do soutěže (max. 500,- Kč/kus, maximálně 1000,- Kč z požadované dotace) Nezpůsobilé výdaje: Mzdy Kancelářské potřeby Výdaje na pojistné, energie Výdaje nad rámec limitů způsobilých výdajů Nákup použitých věcí 3
DPH (pokud je žadatel plátcem DPH) Nepřekročitelné maximální limity Vybavení a zařízení 1 500,- Kč/hod - limit je stanoven souhrnně za všechno vybavení a prostory Ubytování v ČR - 1 500,- Kč/osoba/noc Ubytování v zahraniční 100,- eur/osoba/noc Občerstvení 200,- Kč/osoba/den 6. ROZPOČET PROJEKTU PŘEHLED VÝDAJŮ PROJEKTU: Celkové výdaje projektu Nezpůsobilé výdaje projektu Celkové způsobilé výdaje projektu Požadovaná výše dotace (max. 90% způsobilých výdajů projektu) NEZPŮSOBILÉ VÝDAJE PROJEKTU: Popis nezpůsobilého výdaje, počet kusů: Celková cena (Kč) Celkem Kč bez DPH Celkem Kč s DPH 4
ZPŮSOBILÉ VÝDAJE PROJEKTU: Zde uveďte jednotlivé položky všech způsobilých výdajů projektu, které je třeba vynaložit pro realizaci projektu, cenu uvádějte včetně DPH. Například: Pronájem tělocvičny hodina 6 250,-Kč 1 500,-Kč Položka (popis položky) Jednotka Počet jednotek Cena Kč za jednotku Celkem Kč Způsobilé výdaje, ze kterých je stanovena dotace Kč s DPH Způsobilé výdaje, ze kterých je stanovena dotace Kč bez DPH Dotace 90% způsobilých výdajů, ze kterých je stanovena dotace 5
6. SPLNĚNÍ HODNOTÍCÍCH KRITÉRIÍ: Organizační připravenost projektu Organizační připravenost Projekt je zpracován stručně na základě formuláře žádosti, nepopisuje personální ani organizační zabezpečení Projekt je zpracován na základě formuláře žádosti, stručně popisuje pouze personální zabezpečení nebo pouze přípravu a průběh akce. Projekt je zpracován na základě formuláře žádosti, stručně popisuje personální zabezpečení a přípravu a průběh akce Projekt je zpracován na základě formuláře žádosti, má detailně rozpracovanou přípravu a průběh, kompetence členů týmu nejsou jasně vymezeny. Projekt je zpracován na základě formuláře žádosti, má detailně rozpracovanou přípravu a průběh, kompetence členů týmu jsou jasně vymezeny. 4 body 5 bodů 5 bodů Ekonomická výhodnost projektu Ekonomická výhodnost projektu Rozpočet projektu není řádně připraven, náklady projektu jsou neopodstatněné Rozpočet projektu je podrobný a logický, náklady projektu jsou opodstatněné, některé náklady projektu (max. třetina) neodpovídají cenám v místě a čase obvyklým Rozpočet projektu je podrobný a logický, ceny odpovídají cenám v místě a čase obvyklým, náklady projektu jsou opodstatněné. Projekt má dopad na následující skupiny obyvatel Děti, mládež, ženy, seniory, hendikepované spoluobčany (za každou skupinu obyvatel ) Celkem maximálně 5 bodů Počet účastníků Do 30 účastníků 30-50 účastníků 50-100 účastníků Více než 100 účastníků 4 body 4 body 6
Jedná se o akci pro veřejnost Ne Ano Přínosy akce Díky akci se udržují a uchovávají stávající kulturně společenské aktivity. Díky akci se podnítí nové nebo obnoví zaniklé tradiční kulturně společenské aktivity. Akce umožňuje multiplikaci jiným zájemcem (tj. projekt je přenositelný do jiného místa, času a místních podmínek). Celkem maximálně 3 bod Partnerství v akci (preferenční kritérium) Do akce žadatel zapojí do realizace projektu alespoň jednoho partnera. Do akce žadatel zapojí více do realizace projektu více partnerů, alespoň jednoho z odlišného sektoru, než je žadatel. Alespoň jeden z partnerů žadatele při realizaci akce je podnikatelský subjekt. Celkem maximálně Celkem maximálně 25 bodů U každého hodnotícího kritéria, prosím vyberte jen jednu odpověď, která dle Vašeho názoru vystihuje stupeň splnění hodnotícího kritéria. 7. DOPLNĚNÍ PROJEKTU (NEPOVINNÉ) Zde uveďte další údaje, přílohy nebo fotografie, které jsou podle vás potřebné nebo vhodné k objasnění a doplnění projektu. 7