UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE. 1. lékařská fakulta

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 1. lékařská fakulta Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Adiktologie Patologická struktura osobnosti v příbězích klientů léčených pro závislost na návykových látkách ve vybraném zařízení na Vysočině Pathological personality structure in the stories of clients treated for addictive substance abuse in a chosen Highlands facility Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Lenka Reichelová Autor: Tereza Kárníková Praha 2013

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité prameny a literaturu řádně citovala. Tato bakalářské práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. Souhlasím s trvalým uložením elektronické verze mé práce v databázi systému Theses.cz pro účel soustavné kontroly podobnosti závěrečných prací. V Praze, 25. 4. 2013 Tereza Kárníková. Podpis

Identifikační záznam: KÁRNÍKOVÁ, Tereza. Patologická struktura osobnosti v příbězích klientů léčených pro závislost na návykových látkách ve vybraném zařízení na Vysočině. [Pathological personality structure in the stories of clients treated for addictive substance abuse in a chosen Highlands facility]. Praha, 2013. 75 s., 1 příloh. Bakalářská práce. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN. Vedoucí závěrečné práce Mgr. Lenka Reichelová

Poděkování: Ráda bych poděkovala paní Mgr. Lence Reichelové za vedení, hodnotné připomínky, cenné rady a především podporu při zpracování mé závěrečné práce. Dále bych chtěla poděkovat za vřelou spolupráci primářce oddělení 1A PL Havlíčkův Brod paní Haně Houdkové. V neposlední řadě mým nejbližším. Děkuji

Patologická struktura osobnosti v příbězích klientů léčených pro závislost na návykových látkách ve vybraném zařízení na Vysočině Abstrakt Bakalářská práce se zabývá tématem poruch osobnosti, které jsem v názvu označila jako patologické struktury osobnosti, u klientů léčených pro závislost na návykových látkách. Vycházela jsem z mnoha zahraničních i českých studií poukazujících na vysokou prevalenci poruch osobnosti u uživatelů návykových látek. Podkladem bylo rovněž zjištění, že o souběhu neboli komorbiditě zmiňovaných onemocnění není jak v literatuře mnoho psáno, tak i v praxi jsou jako společný celek opomíjeny. Teoretická část je rozdělena do tří hlavních kapitol. První se v podstatné šíři věnuje tématu poruch osobnosti, dále vybranými oblastmi závislosti na návykových látkách a také sjednocujícím tématem psychiatrické komorbidity. Cílem práce bylo rozborem dvou kazuistik (příběhů) klientů popsat možné projevy, rysy specifických poruch osobnosti, objasnit, jak zasahují do jejich života či průběhu onemocnění návykovou nemocí a jak se podílely na jejich případných relapsech či spolupráci se službami pro uživatele návykových látek. Cílů bakalářské práce jsem dosáhla metodami kvalitativního výzkumu, prostřednictvím polostrukturovaného interview následně zpracovaného v kazuistiku. Výzkumný soubor tvořili dva klienti oddělení střednědobé léčby psychiatrické léčebny léčící se ze závislosti na návykových látkách. Výsledkem práce je popis a vliv projevů specifických poruch osobnosti. Výsledky nabízejí i vyjádření, o jaké typy specifických poruch osobnosti by se mohlo jednat. Přestože práce nepřinesla žádné aplikovatelné závěry, přispívá k osvětlení této problematiky. Klíčová slova: poruchy osobnosti, závislost, návykové látky, komorbidita, léčba

Pathological personality structure in the stories of clients treated for addictive substance abuse in a chosen Highlands facility Abstract This thesis deals with the issue of personality disorders, termed in the title as pathological structures of personality, of people treated for addictive substance abuse. Numerous Czech and foreign studies pointing out high prevalence of personality disorders with substance abusers served as a base. I also proceeded from the finding that little was written in theory or dealt with in practice concerning comorbidity of abovementioned issues. The theoretical part is divided into three parts. The first part develops the topic of personality disorders, chosen types of addiction and the unifying topic of psychiatric comorbidity. The aim of the thesis is, by analyzing two case studies, to describe the possible manifestations and treats of specific personality disorders, to observe the way they affect their life or the development of the illness connected to substance abuse and the part they took in their relapses or in their cooperation with the services for substance abusers. I reached the goals of this thesis by the methods of qualitative research, using a semi-structured interview that was later on transformed into a case history. The research file consisted of two clients of the department of medium-term treatment of a psychiatric clinic that were treated for substance abuse. The result of the thesis is a description of specific personality disorders and their influence. The results offer also an exemplification of possible specific personality disorders. Despite the fact that this thesis did not include any applicable conclusions, it helps clarify this issue. Keywords: personality disorder, addiction, addictive substance, comorbidity, treatment

Obsah 1. ÚVOD... 10 TEORETICKÁ ČÁST 2. PORUCHY OSOBNOSTI... 11 2.1 Vymezení pojmů... 11 2.1.1 Osobnost... 11 2.1.2 Porucha osobnosti... 11 2.2 Základní charakteristika... 12 2.2.1 Klinické projevy... 13 2.3 Klasifikace poruch osobnosti... 14 2.3.1 Obecná kritéria... 14 2.3.2 Srovnání MKN-10 a DSM-IV... 15 2.3.3 Specifické poruchy osobnosti dle MKN-10... 16 2.4 Prevalence... 18 2.5 Etiologie... 19 2.5.1 Rizikové Faktory... 21 2.6 Diagnostika poruch osobnosti... 21 2.7 Léčba... 23 2.8 Vyhýbavá (anxiozní) porucha osobnosti F60.6... 24 2.8.1 Charakteristika... 25 2.8.2 Etiologie a patogeneze... 25 2.8.3 Epidemiologie... 26 2.8.4 Průběh... 26 2.8.5 Interpersonální vlivy... 27 2.8.6 Léčba... 27

2.9 Narcistická porucha osobnosti F60.8... 27 2.9.1 Charakteristika... 27 2.9.2 Etiologie a patogeneze... 28 2.9.3 Epidemiologie... 28 2.9.4 Průběh... 29 2.9.5 Interpersonální vlivy... 29 2.9.6 Léčba... 29 3. ZÁVISLOST NA NÁVYKOVÝCH LÁTKÁCH... 30 3.1 Rodinné faktory... 30 3.2 Psychologické mechanismy, vývojové potřeby a závislost... 31 3.3 Relaps rizikové situace... 31 4. PSYCHIATRICKÁ KOMORBIDITA... 33 4.1 Vymezení pojmů... 33 4.1.1 Psychiatrická komorbidita... 33 4.1.2 Duální diagnóza... 33 4.2 Charakteristika... 33 4.3 Prevalence komorbidity u závislosti na návykových látkách... 34 4.4 Léčba... 36 4.5 Diagnostikovat nebo ne... 37 4.6 Závislost na návykových látkách a porucha osobnosti... 38 4.6.1 Prevalence... 38 4.6.2 Dlouhodobá studie znaků hraničních poruch osobnosti a užívání návykových látek u dvojčat v době dospívání: Změna vývoje, vzájemné efekty a genetické a enviromentální vlivy.... 39 VÝZKUMNÁ ČÁST 5. ÚVOD DO PROBLEMATIKY... 40

5.1 Cíle výzkumné části... 40 5.2 Výzkumné otázky... 40 6. POPIS METODOLOGICKÉHO RÁMCE A METOD... 41 6.1 Typ výzkumu... 41 6.2 Metoda výběru výzkumného souboru a výzkumný soubor... 41 6.3 Získávání kvalitativních dat... 41 6.4 Fixace a zpracování kvalitativních dat... 42 6.5 Analýza kvalitativních dat... 42 6.6 Etické aspekty výzkumu... 42 6.6.1 Etická klausule... 43 7. SÉRIE KAZUISTIK... 44 7.1 Méně je někdy více... 44 7.2 Touha po štěstí... 51 8. ROZBOR KAZUISTIK... 63 8.1 Postup rozpracování... 63 8.2 Adam... 63 8.3 David... 67 9. SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ... 70 10. DISKUZE A ZÁVĚRY... 71 10.1 Závěrečná hodnocení a doporučení pro další práci... 71 10.2 Závěr... 71 11. POUŽITÁ LITERATURA... 72 12. PŘÍLOHA... 74 12.1 Tabulky... 74

1. ÚVOD Zájem o poruchy osobnosti v poslední době a současnosti vzrostl, jsou dnes častěji diagnostikovány atd., ale přesto jsou stále jednou z nejsložitějších oblastí psychiatrie. Teorie osobnosti, diagnostika a klasifikace poruch osobnosti zůstávají i v době moderní psychiatrie poněkud nejasné, neupřesněné. Diagnostika poruch osobnosti je důležitá zejména z toho důvodu, že komplikují léčbu jiného duševního onemocnění a také jsou často jejich predisponujícím faktorem. Poruchy osobnosti můžou předcházet závislosti na návykových látkách, poruchám nálady, úzkosti, sebevraždám, návykovým a impulzivním poruchám (Balon et al. in Höschl et al., 2002). Cílem mé práce není v pravém slova smyslu diagnostikovat specifickou poruchu osobnosti a stavět se tak do role odborníka. Záměrem je obsáhnout teorií problematiku poruch osobnosti a užívání návykových látek jako komorbidity a s její pomocí dojít k cílům. Pokusit se poukázat na složitost a nutnost zabývat se tímto tématem. V kapitole poruch osobnosti se v jejím záměru již detailně věnuji specifickým poruchám osobnosti, o které by mohlo u účastníků výzkumu jít. 10

TEORETICKÁ ČÁST 2. PORUCHY OSOBNOSTI 2.1 Vymezení pojmů 2.1.1 Osobnost Existuje mnoho definic a teorií osobnosti, tak i samotné slovo osobnost má mnoho významů. V psychiatrii je často pojem osobnosti brán jako dynamický soubor relativně stálých vlastností. Ty se vytvářejí v průběhu samostatného vývoje jedince a předurčují schopnost adaptace na okolí (Babiaková & Venglářová in Marková et al, 2006; Balon, Kosová & Praško in Höschl et al, 2002). Základ osobnosti je biologický a přibližně 50% variance osobnostních rysů je dáno geneticky. Složkami osobnosti jsou: temperament, charakter a inteligence. Můžeme zhruba označit temperament jako biologickou stránku osobnosti, charakter, že představuje psychologickou a sociální stránku, a inteligence modifikuje obě zmiňované složky (Balon et al. in Höschl et al, 2002). Orel (in Orel et al., 2012) uvádí, že na osobnost lze pohlížet jako na komplexní celek duševního života či dynamický soubor relativně stálých duševních vlastností. Zjednodušeně můžeme říci, že osobnost zahrnuje veškeré duševní dění. Jedním z aspektů osobnosti je prožívání a chování celý souhrn vnějších projevů, činností, aktivit a reakcí a rovněž v té souvislosti, ve shodné publikaci, tvrdí, že problematické definování zdravé a normální osobnosti je jedním z důvodů obtížného vymezení osobnosti poruchové (p. 158). 2.1.2 Porucha osobnosti Ve své publikaci Vágnerová (2004) uvádí, že porucha osobnosti je definována jako určitý, trvalý a těžko ovlivnitelný vzorec osobnostních rysů, které se odlišují od aktuální sociokulturní normy. Její součástí jsou nadměrně zvýrazněné některé vlastnosti osobnosti, odchylky v oblasti citového prožívání, uvažování i chování. Jejím důsledkem je narušení: osobní pohody, vztahu k sobě, hodnocení sebe samého i svého jednání a také narušení sociální adaptace, vztahu ke světu, především k jiným lidem a ke společnosti (p. 513). 11

2.2 Základní charakteristika Co se týče problematiky poruch osobnosti, začali se jí zabývat až ve druhé polovině 19. Století. Dříve se poruchy osobnosti označovaly jako psychopatie. Jejich klinickou charakteristiku uvedl jako první Koch roku 1888 a označoval ji jako jakousi nedostačivost, pro niž je typická porucha chování. Německý psychiatr Kurt Schneider ji později podrobně rozpracoval (1923) a společně s dalšími autory ji již chápali jako vrozenou a do značné míry biologicky podmíněnou poruchu (Kafka et al., 1998 in Vágnerová, 2004). Následně došlo hlavně ke změně názvosloví a pojem psychopatie byl zcela nahrazen pojmem porucha osobnosti (Vágnerová, 2004). U osob s poruchami osobnosti se trvale vyskytují projevy maladaptivního chování, jež jsou hluboce zakotveny ve struktuře osobnosti (Smolík, 2002). Obvykle jsou rozpoznatelné v době dospívání nebo dříve. Na osobnosti se abnormality projevují jednak co do rovnováhy jejích složek, jejich kvality, nebo na ní jako celku. Díky tomu trpí pacient nebo jiní, tedy nepříznivý účinek pociťuje jednotlivec nebo společnost. Často jedinci s poruchou osobnosti nevidí problém u sebe, ale u druhých (Praško et al., 2003). Maladaptivní schémata (Young, 1994, in Marková et al., 2006, p. 299): Porucha navázání a udržení vztahů. Narušená autonomie a projev (zranitelnost vůči nebezpečí, neschopnost, závislost). Narušení hranic (nadřazenost, nedostatečná sebekontrola). Zaměření na druhé (podrobení se, sebeobětování, potřeba souhlasu a uznání). Nadměrná odtažitost a inhibice (obava z chyb, perfekcionismus, hyperkritičnost) chování. I když jsou poruchy osobnosti poruchami stabilními, k výkyvům ale dochází při nepříznivých vnějších zátěžích (partnerské krize, pracovní problémy), nebo díky vnitřním faktorům (závažné onemocnění, kritické věkové období). Jedná se potom o etapy dekompenzace a kompenzace stavu (Praško et al., 2003; Marková et al., 2006). Významnou osobností zabývající se poruchami osobnosti je americký psycholog Theodore Millon. Vymezil 9 základních předpokladů přístupu k poruchám osobnosti. Mnou trochu zestručněné vyjadřují hlavně, že (Dušek & Večeřová- Procházková, 2010): 12

Poruchy osobnosti nejsou nemocemi. Poruchy osobnosti jsou vnitřně odlišné. Poruchy osobnosti jsou dynamické, mění se. Osobnost je složena z mnoha jednotek. Neexistuje ostrá hranice mezi patologií a normalitou. Osobnostní patologie není přímočará, ale interaktivní a mnohočetně rozložená. Kritéria patologie osobnosti koordinovat již v samém modelu poruch osobnosti. Poruchy osobnosti mohou být vyšetřeny, ale ne definitivně diagnostikovány. Poruchy osobnosti vyžadují strategicky plánované a kombinované způsoby intervence. 2.2.1 Klinické projevy Odlišnost kognitivních funkcí může být změněné uvažování trpících poruchou osobnosti, avšak nejde o snížení inteligence. Jde o určitý deformovaný nebo nestandardní způsob uvažování a hodnocení situace. Díky myšlení ovlivněnému základním postojem ke světu se může objevovat např. nadměrná závislost na názorech někoho jiného, emotivně zkreslený úsudek. Také se u lidí s poruchou osobnosti objevuje narušené sebehodnocení neodpovídající zvýšené sebevědomí, ale i komplex méněcennosti. Neadekvátně a stejným způsobem pak popisují i své okolí (např. idealizovaně), od čehož se vyvíjí i odlišnost jejich očekávání. Podobné to je i s podněty, informacemi o okolním světě hodnotí je jinak než je obvyklé, přisuzují jim jiný význam, i když je vnímají správně. Jedná se o odchylku v oblasti zpracování informací. Na své postoje, chování a jednání jedincům s poruchou osobnosti chybí náhled. Dalším problémem je narušení učení nejsou schopni se poučit z nepříznivých důsledků vlastního chování, zpracovat je správně a využít (hl. u disociální, histrionské či schizoidní poruchy osobnosti). Emoční prožívání odlišnost emotivity se týká její kvality, intenzity i menší přiměřenosti k vyvolávajícím podnětům. Typická je nápadnost vnějších emotivních projevů a nevyrovnanost emočního prožívání. Může být extrémně diferencováno vzhledem k zaměřovanému objektu. Pocity zaměřené k sobě a okolnímu světu jsou pak výrazně odlišné (více než je běžné). Příkladem může být na sebe zaměřená přecitlivělost lidí s narcistickou poruchou. Omezená schopnost citového prožívání a emoční stažení u schizoidní poruchy je pak příkladem akcentovaného nebo naopak utlumeného emočního prožívání. Součástí emočního prožívání u jedinců s poruchami 13

osobnosti mohou být také emoční prožitky nepřiměřené vyvolávajícím podnětům (extrémně intenzivní u afektů vzteku spojených s agresí případ disociální poruchy osobnosti). Poruchy chování již výše jsem se podrobněji zmínila, že chování lidí s poruchami osobnosti bývá generalizovaně maladaptivní, až společensky nepřijatelné. Jedinci mohou mít sníženou toleranci k zátěži a zvládají jí jaksi nezrale, s čímž může být spojena pravděpodobnost různých, ve svém důsledku autodestruktivních praktik (užívání psychoaktivních látek, excentrické sexuální chování). U lidí trpících poruchou osobnosti se rovněž objevuje narušená autoregulace, potíže v sebeovládání. Projevuje se to neschopností podřídit se skupině díky egocentrismu, lhostejnosti či vyšší zranitelností; problémy ve vztazích jsou pro ostatní obtížnými, resp. zatěžujícími partnery; či postoji k vlastním potřebám potřeba uspokojit je bezodkladně nebo je naopak uspokojit nedovedou (Vágnerová, 2004). 2.3 Klasifikace poruch osobnosti Klasifikace poruch osobnosti patří k nejobtížnějším a nejkontroverznějším kapitolám psychiatrické klasifikace. Zejména psychoanalyticky a psychoterapeuticky orientovaní psychiatři neradi používají rozdělení poruch osobnosti do skupin podle kategoriální klasifikace, při níž jednotlivé definované poruchy reprezentují kvalitativně odlišné klinické syndromy (Smolík, 2002, p. 357 a 358). Psychiatrům je spíše blízký tzv. dimenzionální pohled. Vycházejí tak z toho, že poruchy osobnosti reprezentují maladaptivní varianty běžných osobnostních rysů. Ty se vzájemně prolínají a přecházejí neznatelně do normy (Smolík, 2002; Praško et al., 2003). V Evropě se jako oficiální klasifikace používá (od roku 1992) 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Naopak v Austrálii, na Novém Zélandu, v severní Americe a většině zemí Ameriky jižní se používá jako oficiální klasifikace 4. revize Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch Americké psychiatrické společnosti (DSM-IV), (Orel in Orel et al., 2012). 2.3.1 Obecná kritéria Diagnostická kritéria MKN-10 pro poruchy osobnosti (obecné i specifické) jsou formulována a seskupena téměř identicky s DSM-IV (Smolík, 2002). Proto zde uvádím společná obecná kritéria pro hodnocení poruch osobnosti podle MKN-10 i DSM-IV, které Vágnerová (2004, p. 14

513) ve své publikaci shrnula následovně: Jde o trvalý stav, který s určitými výkyvy přetrvává po celý život. Projevuje se podivným, maladaptivním, event. až hrubě rušivým chováním, jehož důsledky v nestejné míře trpí sám jedinec i jeho okolí a které zvyšuje riziko nejrůznějších konfliktů. Tolerance k zátěži je snížená, což se projevuje snadným navozením neadekvátních reakcí. Náhled na nepřiměřenost vlastního chování, názorů a postojů je nedostatečný. Rezistence ke změnám, neschopnost poučit se ze zkušenosti. 2.3.2 Srovnání MKN-10 a DSM-IV Diagnostika poruch osobnosti přibližuje oba tyto důležité klasifikační systémy, avšak v jednom rozhodujícím bodě jsou stále odlišné. DSM-IV používá víceaxiální systém proto, aby odlišila poruchy osobnosti (jsou na ose II) od vlastních psychických onemocnění. Do diagnostické praxe jsou tak důsledně přenášeny výsledky výzkumů, které hovoří o poruchách osobnosti jako rizikovém faktoru pro vznik ostatních duševních nemocí. Naopak v MKN-10 platí všeobecný princip komorbidity a to v tom smyslu, že může být zadáváno tolik diagnóz, kolik je třeba pro popis určitého psychického stavu. Poruchy osobnosti jsou také uvedeny na stejné rovině jako jiné klinické syndromy, což je rozdíl oproti v DSM-IV. Další odlišnosti mezi oběma klasifikacemi jsou pak právě ve specifických kategoriích poruch osobnosti (Rahn & Mahnkopf, 1999). V DSM-IV se také vzhledem k praktičnosti sdružují tyto poruchy do tří trsů (cluster: A podivíni, excentrici, B afektovaní, emotivní, dramatizující, C úzkostní, uhýbaví, ustrašení), které mají společné klinické rysy (Dušek & Večeřová-Procházková, 2010). V DSM-IV se oproti starším klasifikacím DSM a především pak oproti MKN-10 objevuje nová specifická porucha osobnosti depresivní porucha osobnosti, která byla společně s pasivněagresivní poruchou osobnosti vzhledem k špatné reliabilitě a validitě, a tedy nutnosti dalšího zkoumání, posunuta do přílohy B (Praško et al., 2003). Disociální porucha osobnosti MKN-10 se od asociální poruchy osobnosti DSM-IV různí nejen názvem, ale především pak vymezenými kritérii (Smolík, 2002). Odlišnost se pak také týká schizotypní poruchy osobnosti (je v DSM-IV), která v MKN-10 není řazena pod poruchy osobnosti, ale pod F21. Rozdíl v názvu je mezi hraniční poruchou v DSM-IV a emočně nestabilní poruchou v MKN-10 u emočně nestabilní poruchy je možné rozlišit dva typy: impulzivní a hraniční. V samostatných názvech se pak liší: 15

vyhýbavá porucha (DSM-IV) a anxiózní (vyhýbavá) porucha (MKN-10), a také obsedantněkompulzivní porucha (DSM-IV) a anankastická porucha (MKN-10), (Praško et al., 2003). 2.3.3 Specifické poruchy osobnosti dle MKN-10 Vzhledem k tomu, že klasifikace MKN-10 je používána v Evropě, budu se nadále v práci řídit dle její kategorizace aktualizované k 1. 1. 2013. Poruchy osobnosti společně s poruchami chování u dospělých tvoří v MKN-10 jednu ucelenou kategorii F60-F69 nazvanou Poruchy osobnosti a chování u dospělých. Tato kategorie má celkem deset podkategorií, z nichž první Specifické poruchy osobnosti (F60) se zabývá tato bakalářská práce. Konkrétně jde o specifické poruchy osobnosti značené F60.0 až F60.8: paranoidní, schizoidní, emočně nestabilní, histrionská, anankastická, anxiozní (vyhýbavá), závislá a jiné poruchy osobnosti, kam můžeme zařadit osobnost excentrickou, nezralou, nezdrženlivou, pasivně-agresivní, narcistickou nebo psychoneurotickou (MKN-10), (MKN-10, 2013). Příklady jejich možných rozvinutých či naopak nedostatečně rozvinutých strategií uvádí tabulka 1 v příloze (Tab. 1). Paranoidní porucha osobnosti (F60.0) je charakteristická přetrvávající vystupňovanou, celoživotní nedůvěřivostí vůči jiným lidem. Projevy: podezíravost, nespolečenskost, vztahovačnost, nedůtklivost, citlivost na nezdar a odmítnutí. V rodinné anamnéze se často objevuje vyšší výskyt nemocných poruchami s bludy a se schizofrenií. Schizoidní porucha osobnosti (F60.1) jedinci s touto poruchou typicky nejsou schopni vytvářet vztahy a žít ve vztazích. Projevy: omezená schopnost vyjadřovat cit, uzavřenost, citový chlad, nedostatek přátel a důvěrných vztahů, bizarní nápady, filozofické úvahy, svérázná logika, podivínství, nepraktičnost, necitlivost pro normy a konvence a jejich zanedbávání, lhostejnost ke chvále nebo kritice. Disociální porucha osobnosti (F60.2) jedinec hledá uspokojení svých potřeb za každou cenu, tedy bez ohledu na druhé. Charakteristický je rozpor mezi jeho chováním a společenskými normami. Projevy: neschopnost empatie, sklon k protispolečenskému chování a jednání, moral insanity (nedostatečný rozvoj vyšších citů) společensky nejnebezpečnější, krádeže, šikana, v dětství záškoláctví, recidivismus, týrání dětí. 16

Emočně nestabilní porucha osobnosti (F60.3) rozlišujeme hraniční a impulzivní typ, kdy hraniční typ je charakterizován emoční deregulací, pocity prázdnoty, opakovanými suicidiálními pokusy a také sebepoškozováním. V popředí emočně nestabilní poruchy je impulzivita a nestálost. Jde o poruchu, se kterou se lékaři/psychiatři setkávají nejčastěji a více se vyskytuje u žen. Projevy: silné a málo zvladatelné afekty, emoční nestabilita, sklon ke zkratkovému jednání agresivního rázu, přelétavost a střídání partnerů, časté škodlivé užívání návykových látek. Histriónská porucha osobnosti (F60.4) hlavním pro tuto poruchu je soustavné zabývání se vlastním zjevem a také tím, jestli osoba vzbuzuje pozornost druhých. Častější je u žen. Obvyklá je spojitost s konverzními a somatizačními poruchami. Projevy: sebestřednou, infantilita, dramatizování, povrchní emotivita, touha po obdivu, obviňování, manipulování, intriky, lhavost a pomluvy. K této poruše má velmi blízko a jsou si podobné s narcistickou poruchou osobnosti. Anankastická porucha osobnosti (F60.5) časté jsou u této poruchy pochybnosti a pocit ohrožení vlastní osoby, které vedou k nadměrné svědomitosti a opatrnosti. Projevy: perfekcionismus, nerozhodnost, rigidní postoje, vnitřní nejistota a nutkavé pochyby především o vlastních schopnostech. Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti (F60.6) často je označována a nazývána jako úzkostná. Typickým představitelem je jedinec, který je stále napjatý, úzkostný člověk, jenž se obává, že bude kritizován. Projevy: nedostatek sebedůvěry s častými pocity méněcennosti, úzkostné napětí, přecitlivělost na výtku, odmítnutí či nesouhlas. Závislá porucha osobnosti (F60.7) také označována jako astenická či pasivní. Dotyčný jedinec potřebuje, aby se o něj druzí starali a činili za něj rozhodnutí v důležitých oblastech jeho vlastního života. Projevy: nadměrná potřeba péče druhých a závislost na druhých, astenie, submitivita, přilnavost a strach z opuštění. Jiné poruchy osobnosti (F60.8) jednak sem můžeme zařadit osobnost nezdrženlivou, u 17

které je v popředí nedostatek pevné a silné vůle, hledání prožitků (obohacování, abúzus), podléhání druhým osobám či třeba majetkové delikty; další je porucha osobnosti pasivně agresivní, pro kterou je charakteristické stěžování a neplnění povinností pomocí úhybných manévrů jako je odkládání různých řešení nebo termínů (Češková in Svoboda (Ed.), Češková & Kučerová, 2006). Také sem patří osobnost excentrická, nezralá, psychoneurotická a narcistická. Nemocní narcistickou poruchou osobnosti jsou si jisti svojí důležitostí a jedinečností. Potřebují neustálý obdiv, jsou často přecitlivělí na jakoukoliv kritiku. Fantazírují o vlastní úspěšnosti, kráse, moci a také výjimečnosti. Na druhé mají zvýšené nároky, čehož mohou zneužívat, avšak přitom postrádají empatii. Bývají závistiví, arogantní atd. (Orel in Orel et al., 2012). 2.4 Prevalence Odhady míry prevalence tedy výskytu poruch osobnosti se v různých zdrojích, publikacích velmi liší. Ve starších učebnicích se objevuje prevalence mezi 6-9 % (Smolík, 1996 in Praško et al., 2003; Balon et al. in Höschl et al., 2002). Dle jiné se prevalence v běžné populaci pohybuje kolem 10 % (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006). Vyskytuje se ale i vyšší, a to 10-15 % (Clarkin, 1998), zase podle Weissmanové (1993) je celoživotní prevalence v obecné populaci 10-13 % a dle Nortona (1992) asi 10 % (in Praško et al., 2003). Novější publikace prezentují prevalenci poruch osobnosti 11-23 % (což je odhadem každý pátý až desátý člověk), (Orel in Orel et al., 2012). Praško et al. (2003) se ve své publikaci zmiňuje, že v první australské národní studii duševních poruch (Jackson a Burgess, 2000) byla prevalence poruch osobnosti podle zkoumaného souboru odhadnuta na 6,5 % (to znamená, že 870 000 osob starších 18 let trpí v Austrálii poruchou osobnosti) (p. 20). Samozřejmě to jak se výskyt poruch i jednotlivých druhů poruch osobnosti v jednotlivých výzkumech odlišuje, závisí na metodologii té určité epidemiologické studie a také se liší díky druhu použitého diagnostického systému (Balon et al. in Höschl et al., 2002). I když jsou údaje dle různých zdrojů odlišné, je jasné, že poruchy osobnosti jsou v běžné populaci relativně časté a často koexistují s jinými duševními poruchami. Poruchy osobnosti se objevují zhruba v totožném poměru u žen i u mužů, avšak některé typy se objevují hlavně u mužů (např. disociální porucha), a naopak jiné se vyskytují více u opačného pohlaví (např. histriónská). Existuje ale podezření a je možné, že diagnostikování 18

poruchy u jednoho pohlaví může být způsobeno vlivem kulturních stereotypů na diagnostikujícího lékaře. U některých forem chování je třeba být obezřetný, neboť mohou přímo vést k podezření a tedy nápovědě, o jakou poruchu se jedná (např. spojení mezi asociální poruchou osobnosti a zneužívání alkoholu a návykových látek je velmi časté a závažné), (Dušek & Večeřová-Procházková, 2010). Prevalence jednotlivých specifických poruch není stejná. Některé jsou četnější, což je možná ovlivněné mírou problémů, které jejich projevy vyvolávají, bývají tak nápadnější, a z toho důvodu se zdá, že je těchto lidí více (Vágnerová, 2004). Za zmínku také jistě stojí např. výskyt disociální poruchy 0,2-9,4 % v celkové populaci, 3-37 % u hospitalizovaných psychiatrických pacientů a až 75 % u vězňů v nápravných zařízeních (Smolík, 2002). V případě příbuzenského výskytu víme, že v rodinách postižených poruchami osobnosti nacházíme častěji příbuzné trpícími duševními poruchami. U anankastické či asociální poruchy je velmi pravděpodobný familiární výskyt (Dušek & Večeřová-Procházková, 2010). 2.5 Etiologie Příčiny vzniku poruch osobnosti nejsou zcela jednoznačně určeny, avšak současný pohled na etiologii poruch osobnosti dává jasně přednost multifaktoriálnímu modelu (Dušek & Večeřová-Procházková, 2010; Balon et al. in Höschl et al., 2002). Je velmi málo pravděpodobné, že by příčina některé z poruch osobnosti byla jednoduchá, ať výchovná či biologická. Spíše pravděpodobnější a jistější je vnímání příčinnosti jako komplexní kombinaci mezi charakterem, tedy vývojovými a environmentálními faktory, a temperamentem, tedy genetickými a dalšími biologickými faktory (Praško et al., 2003). I když pohled a názory na etiologii poruch osobnosti se opět liší odlišnou orientací autora či výzkumníka, tedy že podle některých je čistě biologická a genetická a podle jiných je etiologie čistě psychologická a dynamická (Balon et al. in Höschl et al., 2002). Podle současného názoru odborníků opravdu převažují při rozvíjení specifických poruch osobnosti jednoznačně vlivy dědičné a k nim se přidávají vlivy psychosociální (převážně výchovné), (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006; Pavlovský in Raboch & Zvolský et al., 2001). Do psychosociálních vlivů pak také řadíme vlivy kulturní a individuální životní vývoj a také množství stresových životních situací, které člověk v jisté periodě vývoje osobnosti prodělal. Interpersonální vazba mezi dítětem a rodičem je klíčovým místem pro rozvoj poruchy osobnosti 19

např. z jedince s inhibovaným a úzkostným temperamentem (vrozenou částí) lze hyperprotektivní a hyperkritickou výchovou vychovat jedince se závislou poruchou osobnosti. V souvislosti s vývojem mozku jedinec prodělává určitá kritická stádia, kterými pokud neprojde úspěšně, tak se dále mohou rozvinout v náhradní a méně kvalitní strategii chování, anebo dalšího vývoje nemusí být vůbec schopen. Zda a jak překoná dítě jistý vývojový stupeň, závisí na způsobu výchovy a osobní zralosti rodičů a jejich psychickém zdraví (Dušek & Večeřová- Procházková, 2010). Je jisté, že úzkostné děti úzkostných matek jsou více náchylné k vývoji poruch osobnosti než úzkostné děti klidných matek (Balon in Höschl et al., 2002). Predispozice vzniku poruch je dána nejspíše geneticky, avšak může také souviset s prenatálním obdobím vývoje, kdy na vývoj plodu působí jak nepříznivé faktory vnitřního prostředí, tak i zevní zátěžové faktory působící na matku (stres, virové onemocnění apod.), či drobná mozková poranění během porodu. Díky všem těmto faktorům, může dojít k narušení vývoje mozkových funkcí. V raném dětství pak hraje důležitou roli při formování postojů dítěte rodinné prostředí. Významný vliv na rozvoj dispozic k poruchám osobnosti mají psychosociální vlivy jako např. konfliktní, emočně vypjaté rodinné prostředí, neúplnost rodiny, příliš trestající, restriktivní nebo tvrdá výchova či naopak i nadměrné rozmazlování, také zneužívání či incest v dětství. V průběhu následného vývoje se objevují vlivy školy, vrstevníků (party) atd. (Praško et al., 2003). Podle Praška et al. (2003) moderní výzkumná a klinická zkušenost ukazují, že osobnosti a jejím poruchám lze nejlépe porozumět jako interakci temperamentu a charakteru (p. 21). Temperament lze označovat jako vrozený, jako dispozici k emocionálním reakcím (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006; Praško et al., 2003). Také je považován a označován jako významný osobnostní znak, jež odráží neurobiologický substrát. V případě charakteru se naopak jedná o získanou složku osobnosti, která vzniká a vyvíjí se během raného vývoje vlivem především blízkých mezilidských vztahů. Podle psychoanalytického pojetí je charakter vyjádřením obranných mechanismů a dle kognitivní teorie je tvořen tzv. kognitivními schématy přesvědčení, podle kterého si člověk organizuje svůj pohled na sebe, svět a budoucnost (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006). 20

2.5.1 Rizikové Faktory O většině rizikových faktorů pro rozvoj poruchy jsem se zmínila již výše, proto jejich příklady nyní stručně vyjmenuji. Genetické faktory: možný familiární výskyt některých duševních poruch a jejich variant, tedy děti jedinců s duševní poruchou jsou ohroženy vývojem poruchy osobnosti. Organické faktory: jde o organicitu, poškození mozku pro hraniční poruchu osobnosti, tedy prodělané encefalitidy a poúrazové stavy, perinatální poranění mozku, poranění hlavy. Psychologické faktory: týrání dítěte, odmítání, sexuální zneužívání, zvýšená kritika nebo devalvace schopností, dovedností a vizáže jedince či hyperprotektivita spojená s nelibostí pečovatelů v případě projevení přirozené tendence k autonomii a separaci (Dušek & Večeřová- Procházková, 2010). Mezi faktory, které zhoršují průběh poruchy osobnosti, patří například opuštění a ztráta blízké osoby, sociální nejistota, opakované nebo pokračující sexuální zneužívání, týrání, neschopnost udržet si vztahy či zaměstnání, zneužívání návykových látek a alkoholu. Komplikace pak přináší současný výskyt dalších duševních poruch u člověka s poruchou osobnosti. Mezi časté přidružené duševní poruchy patří: úzkostné a depresivní poruchy, sociální fobie, somatizační porucha, panická porucha, závislost na návykových látkách a alkoholu. Je prokázáno, že současný výskyt min. dvou duševních onemocnění s sebou přináší zhoršování obou poruch ve vzájemné závislosti. Riziko sebepoškozujícího nebo suicidiálního jednání hrozí u pacientů s poruchami osobnosti neustále. Poruchy osobnosti jsou vývojová onemocnění, což znamená, že vznikají během vývoje. Zakládají se v raných stádiích vývoje, avšak je zajímavé, že se naplno začnou projevovat obvykle až v období pozdního dětství a adolescence. Období adolescence je již samo o sobě kritické (Dušek a Večeřová-Procházková, 2010). 2.6 Diagnostika poruch osobnosti Jak již bylo zmíněno, tak klasifikace poruch osobnosti, tedy především těch specifických, je nejobtížnější a nejspornější oblastí psychiatrie, tak i diagnostika těchto poruch je velmi obtížná. Praško et al. (2003) tuto problematiku popisují následovně: Jde o praktický problém psychologové ani psychiatři se v diagnostice poruch osobnosti často neshodují. Ani zdánlivě nejjednodušší problém potvrdit, nebo vyvrátit diagnózu poruchy osobnosti nebývá často shodně řešen dvěma psychiatry nebo psychology. Ještě složitější je to v případě, kdy se jedná o 21

více specifických poruch osobnosti najednou nebo pokud jde o diferenciální diagnostiku mezi poruchou osobnosti a specifickou duševní poruchou. (p. 76). Rovněž míní, že klinická diagnostika poruch osobnosti je nelehká a roztříštěná. Nikde ve světě neexistuje jasný diagnostický algoritmus. (p. 94). Základem diagnostiky je psychiatrické vyšetření s důrazem na osobní, sociální a objektivní anamnézu a na klinický obraz. Mohou být nápomocná také strukturovaná diagnostická interview či vyšetření a psychologické testy. Velmi důležité je v rámci psychického stavu zhodnocení osobního kontaktu a také snaha o identifikaci obranných mechanismů (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006). Hlavní diagnostické metody dělíme na sebeposuzovací dotazníky, strukturované rozhovory a projektivní techniky. Obecně klasifikují poruchy osobnosti častěji sebeposuzovací metody než strukturované rozhovory (Mulder, 2002 in Praško et al., 2003). U jedinců s těmito poruchami je problémem pokládání přímých otázek, neboť jedním z projevů nemoci je právě absence vhledu a pochopení, a i když klinici považují používání přímých otázek za nejméně účinné, přesto je při vyšetření specifických poruch užívají (Praško et al., 2003). Mezi používané sebeposuzovací dotazníky řadíme např. MCMI-III (Millonův klinický vícerý dotazník) dotazníková metoda spojená s mezinárodní klasifikací duševních poruch (MCMI-III; Millon & Davis, 1997) či TCI dotazník temperamentu a charakteru, validní pro diagnostiku poruch osobnosti (TCI; Cloninger et al., 1994), (Preiss, Rodriguez & Houbová, 2003). Do strukturovaných rozhovorů pak řadíme např. SCID-II výzkumně zaměřené interview, které je organizováno podle poruch a zahrnuje všech 10 poruch osobnosti podle DSM- IV, a dvě poruchy uvedené v Appendixu B, dále pak IPED (Loranger et al., 1994) což je klinicky a výzkumně orientované interview (semistrukturovaný rozhovor), který obsahuje 157 položek a jako jediný strukturovaný rozhovor je koncipován pro DSM i MKN zároveň (Praško et al., 2003). Další a zvláštní skupinou testů, jež může být nápomocná při vyšetření a diferenciální diagnostice poruch osobnosti, jsou tzv. projekční testy (projektivní techniky). Patří sem Rorschachův test (ROR), Lüscherův test preference barev nebo Tematicko apercepční test (TAT) atd. (Balon et al. in Höschl et al., 2002). Při vyšetřeních by pak bylo ideální kombinovat sebeposuzovací dotazníky zaměřené na 22

manifestní projevy poruch (např. MCMI-III) a dotazníky zaměřující se na latentní konstrukt osobnosti (např. TCI) a strukturovaný rozhovor s pacientem (např. IPED), (Praško et al., 2003). Právě těmto třem metodám se ve své práci věnovali M. Preiss., M. Rodriguez a P. Houbová (2003). Konkrétně zkoumali vliv aktuálního psychického stavu na výsledky zmíněných dotazníků a rozhovoru. Při klinickém vyšetření má pravděpodobně aktuální floridní psychopatologie (např. deprese) vliv na falešně pozitivní diagnostiku poruch osobnosti. Odborníci zpozorovali, že oproti dotazníkovým metodám má rozhovor IPED relativní nezávislost na aktuálním psychickém stavu, který výrazně ovlivňuje výsledky dotazníků. Pro klinickou praxi pak ze závěrů této práce vyplývá několik doporučení: osobnost diagnostikovat až po odeznění aktuálního úzkostného, depresivního, psychotického či jiného stavu; dále v případě, že dotazníkové metody ukazují poruchu osobnosti a rozhovor ne, je lepší dát přednost jeho výsledkům; klinicky nejvalidnější je vyšetřit osobnost dvakrát stejnými metodami; je potřeba kombinovat používané metody, jako například výše zmíněnou triádu MCMI-III, TCI a IPED (Preiss et al., 2003). 2.7 Léčba Nemocní s poruchou osobnosti jen zřídkakdy přichází do léčby díky tomu, že by byli nespokojeni se svými osobnostními rysy, neboť ty považují za normální. V případě, že si své rysy uvědomují, tak je stejně nepovažují za změnitelné či léčitelné. Obvykle se ale přicházejí léčit kvůli náhlé krizi (depresivním stavům, úzkostným poruchám, poruchám přizpůsobení či příjmu potravy) a o její léčbu mají zájem (Praško et al., 2003). Protože postoje a vzorce chování jsou u jedinců s poruchou osobnosti hluboce zakořeněné, léčba musí být dlouhodobá a vyžaduje velkou zkušenost, trpělivost, odolnost terapeuta (Babiaková & Venglářová in Marková et al., 2006). I když v mnoha publikacích i obecném mínění se objevuje názor o neléčitelnosti poruch osobnosti, tak podle empirických studií o psychoterapii se zdá být léčba relativně účinná. Perry a Bond (2000) provedli metaanalýzu 22 studií. Tyto studie ukazují, že díky aktivní léčbě dochází k významným pozitivním změnám u nemocných jedinců: 2 4 krát větším změnám než u kontrolní skupiny bez aktivní terapie (Praško et al., 2003). Jak uvádí například Smolík (2002), je při léčbě poruch osobnosti vhodná kombinace mnoha terapeutických přístupů: psychoanalýza, podpůrná psychoterapie, skupinová psychoterapie, terapie rodinná či farmakoterapie. Může být formou ambulantní i ústavní. Je potřeba důkladně zvážit, které metody budou co nejlépe odpovídat potřebám temperamentu a charakteru jedince. Je ovšem mnoho dalších faktorů, jež 23

účinnost léčby ovlivňují např. prostředí léčby, čas terapie, forma (individuální/skupinová) a samozřejmě motivace pacienta, ochota ke změně. Psychoterapie je hlavní léčebnou metodou a lze využívat několik psychoterapeutických směrů. Podpůrná psychoterapie každá individuální terapie, ať je vedena farmakoterapeuticky či formou psychoterapie, by měla být zpočátku vždy vedena jako podpůrná. V té souvislosti slouží k vytvoření pevného terapeutického vztahu, pak i např. identifikaci maladaptivních vzorců chování. Interpersonální psychoterapie zaměřuje se na vztah mezi pacientem a důležitými lidmi v jeho životě (Praško et al., 2003). Psychoanalytická psychoterapie jde o směr, jež má s léčbou poruch osobnosti největší zkušenosti. Zaměřuje se na osobnostní strukturu, zvláště na charakter. Postupuje podle zjišťovaných obranných mechanismů. Skupinová psychoterapie pomocí ní se nemocní nejčastěji léčí. Je takovým pacientovým zrcadlem, neboť poskytuje korektivní emoční zkušenost, umožňuje zpětnou vazbu, vyjádřit hněv a kritiku, interpersonální učení (Kučerová in Svoboda (Ed.) et al., 2006). KBT strukturovaný program se stanovenými cíly a problémy. Potřeba naučit, přeučit, odnaučit (edukace). Nácvik např. navazování partnerských vztahů u vyhýbavé poruchy. Zaměřuje se na současnost, minulost i budoucnost, tedy velká pozornost věnována vývoji a dětství pacienta. Spolupráce je dlouhodobá a vztah pacient-terapeut zásadní. Změna dysfunkčních přesvědčení atd. (Praško et al., 2003). Aktuálně je nejvíce využívaným přístupem tzv. symptomově specifický farmakologický model. Farmakoterapie tak může pozitivně ovlivnit některé symptomy (změny nálady, impulzivitu, napětí) a to jednak při zvládání krátkodobých akutních stavů nebo při léčení dlouhodobé psychopatologie (Češková in Svoboda (Ed.) et al., 2006). Konkrétně se z medikace využívají nízké dávky anxiolytik (počítat s možným vznikem závislosti), antidepresiv nebo antipsychotik (Babiaková & Venglářová in Marková et al., 2006). 2.8 Vyhýbavá (anxiozní) porucha osobnosti F60.6 V následujících dvou podkapitolách se již detailněji zabývám pouze dvěma konkrétními specifickými poruchami osobnosti, o které by mohlo na základě výsledků a mého subjektivního přesvědčení v případě účastníků výzkumu jít. 24

2.8.1 Charakteristika Člověka s touto poruchou osobnosti lze charakterizovat jako neustále napjatého, úzkostného, sebepodceňujícího, s nízkým sebevědomím, očekávajícího neúspěch. Proto je často tato porucha označována jako úzkostná. Tento jedinec se bojí druhých, neboť od nich očekává kritiku, a tak obvykle bývá osamělý nebo má jen málo blízkých. Objevují se totiž neustálé pocity napětí a obav, strach ze znehodnocení druhými. Bojí se možného odmítnutí a jeho důsledky zveličuje (Praško et al., 2003). Sklon k vyhýbání se možným potenciálním nebezpečným situacím lze považovat za obrannou reakci. Díky neustálému strachu a napětí nejsou schopni dosáhnout pocitu klidu, pohody a spokojenosti. Velmi touží po blízkosti a hlubším vztahu, ale mají strach ze zklamání. Za předpokladu že takový vztah vytvoří, zatěžují ho permanentním vymáháním neustálého potvrzování bezvýhradné lásky a její vytrvalosti. Ve vztazích s druhými mají problémy s vymezením určité hranice blízkosti, což ale vede ve svém důsledku k ochuzení života, k narušení nebo odmítnutí partnerských, resp. i jiných mezilidských vztahů, k rezignaci na lepší profesní uplatnění atd. Problémy se sociálními interakcemi se trápí a svým vyhýbavým chováním působí na ostatní nepříjemně. Pro okolí je jejich chování nepochopitelné (Vágnerová, 2004). Sami mohou mít však bohatý vnitřní život a pocity, i když navenek se jeví jako lhostejní a stažení. Vůči druhým se cítí často méněcenní, nepřitažliví a neschopní, a tak se neradi pouští do nových činností a aktivit, kde by případně hrozilo, že se zesměšní (Praško et al., 2003). Houbová et al. (2004) ve svém článku uvádějí, že jedním z mnoha rysů chování jedinců s poruchou vyhýbavou je, že žijí buď v minulosti, nebo ve fantazii a málokdy tak zůstávají v tady a teď. Zvláštní bývá i jejich způsob řeči často toho moc nenamluví, a pokud mluví, tak hovoří pomalu a s dlouhými pauzami, řeč je váhavá a plná rozpaků. Může to občas budit dojem, že mají fragmentované myšlení. Jindy mohou být naopak velmi hovorní (Houbová et al., 2004). 2.8.2 Etiologie a patogeneze Dle Praška et al. (2003) jsou únik nebo vyhnutí se nejméně agresivní a nejjednodušší reakcí na ohrožení. Tyto strategie pak mohou vést ke vzniku a rozvoji vyhýbavého chování. Millon (1981) usuzuje, že anxiozní (vyhýbavá) porucha se utváří na základě rodičovského odmítání a cenzury, následně posíleného omítáním vrstevníků. Významnost vrozeného temperamentu zdůrazňuje v rozvoji vyhýbavého chování výzkum v biologické oblasti (Kagan, 25

1989), (Praško et al., 2003). Příčinné faktory vzniku této poruchy jsou nejspíše smíšené, s částečným genetickým vlivem. U blízkých příbuzných pacientů s anxiozní poruchou se vyskytují poruchy z podobného okruhu, tedy hlavně anxiozní, anankastická, závislá a také je uvažováno o příbuznosti s poruchami nálady depresivního typu. V příčinách rozvoje poruchy hrají především důležitou roli faktory výchovy a prostředí. Rodiče bývají přehnaně starostliví, zakazující a varující před vnějším nebezpečím. Popsány byly rovněž jako možné příčiny traumatické zážitky, jako brutalita, sexuální zneužívání, incest apod. Následkem těchto zážitků může pak být posttraumatická stresová porucha a posléze v dalším vývoji i vyhýbavá porucha osobnosti (Smolík, 2002). Jako predispoziční faktory pak můžeme brát hlavně úzkostnou poruchu v dětství a adolescenci, deformující tělesnou vadu nebo poruchu (Praško et al., 2003). 2.8.3 Epidemiologie Dle Smolíka (2002) se jedná o poruchu docela častou, avšak přesnější epidemiologická šetření nejsou dosud známa. Prevalence se odhaduje kolem 1 %, ale v klinické populaci jde až o 10 %. Rozdíl mezi pohlavími v tomto případě není, tedy jsou postižena stejně. Častá je koexistence poruchy vyhýbavé s anankastickou poruchou osobnosti (Praško et al., 2003). 2.8.4 Průběh Vyhýbavé poruše osobnosti často předchází dětský strach z cizích lidí a nadměrná citlivost ve školních letech. Značné zhoršení pak nastává v období adolescence, tedy dospívání. V té době vyžaduje celá řada sociálních situací pružnou adaptaci a riziko výsměchu či kritiky je docela velké. Porucha se pak zpravidla nadále udržuje v období dospělosti a má sklon s věkem postupně slábnout (Praško et al., 2003). Jako rodiče jsou jedinci s touto poruchou velmi zodpovědní a citliví, avšak svým dětem neslouží jako vzor samozřejmého chování v sociálních situacích. Vyhýbání se sociálním situacím od raného dětství může vést k tomu, že mnoho sociálních dovedností není nikdy naučeno (Houbová et al., 2004). Při nečekaném vystavení sociálně náročné situaci upadají ve zmatek a začnou se u nich projevovat silné známky úzkosti (pocení, zčervenání). Častými komplikacemi mohou být depresivní epizoda, panická porucha, dystymie, agorafobie nebo ji samotné tolik podobná sociální fobie. Nemocným jedincům se obvykle daří lépe v chráněném prostředí, prognóza je tak hodně závislá na okolnostech a 26

prostředí (Praško et al., 2003; Smolík, 2002). 2.8.5 Interpersonální vlivy Praško et al. (2003, p. 303) sepsali, pro praxi a zvláště pak léčbu zajímavé, základní výchovné vlivy, jež na jedince s vyhýbavou poruchou osobnosti mohou působit: Rodinné vztahy jsou u této poruchy na rozdíl od mnoha jiných harmonické. Je jím poskytována podpora, láska a přijetí v docela rozumné míře, ovšem s dovětkem, že svět je vně rodiny méně tolerantní, kritický. Klade se důraz na soudržnost rodiny. Vychovávající však klade až nepatřičný důraz na názory jiných lidí a na kultivovanou a důstojnou image. Jakákoliv odchylka v názorech, chování či vzhledu je vnímána jako ostuda a ponížení. Proto mohou být tito pacienti často nabádáni ze strany příbuzných, aby např. v rámci terapie neříkali vše, udrželi rodinné tajemství atd. 2.8.6 Léčba Z psychoterapie je vhodná např. individuální psychoterapie a trénink v asertivitě, uplatňování se, zvyšování sebevědomí (Balon et al. in Höschl et al., 2002). Pacienti s vyhýbavou poruchou osobnosti mají však problém do terapie vůbec přijít, díky svému strachu a úzkosti. Problém je hlavně v případě skupinové psychoterapie vhodná je zpočátku paralelně vedená skupinová s podporou individuální, než jedinec získá důvěru. Psychodynamická terapie pro ně moc není, naopak KBT je léčbou číslo jedna, kde nejtěžší je začátek motivovat pacienta a vytvořit dobrý pracovně-terapeutický vztah (Praško et al., 2003). Farmakoterapie: jsou doporučována antidepresiva, zejména pak inhibitory monoaminooxidázy nebo SSRI; betablokátory mohou pomoci při vegetativním doprovodu (pocení apod.); BZD krátkodobě při panických záchvatech (Houbová et al., 2004; Smolík, 2002). 2.9 Narcistická porucha osobnosti F60.8 2.9.1 Charakteristika Lidé s narcistickou poruchou osobnosti mají obrovské sebevědomí, proto jsou hodně 27

zranitelní na cokoliv, co se jejich sebevědomí dotkne, a reagují pak intenzivní emoční reakcí. Figurují u nich nadměrná pozornost věnovaná sebehodnocení a projevy velikášství (Praško et al., 2003; Smolík, 2002). Snaží se vyhnout situacím, při nichž jim hrozí kritika, odmítnutí nebo nezájem. Reagují na ně prudkými emocemi. V případě vztahů bývají obvykle v lehké distanci, ve druhém zkoušejí vytvořit iluzi o své soběstačnosti (Modell, 1975) a využít jej také k sebeposílení. Mají pocit oprávněnosti zneužívat druhé. V případě, že se v jejich životě vyskytne nutné selhání a neúspěch (tzv. narcistické zranění), tak na to nedokážou adaptivně reagovat, díky jejich tendenci katatymně zpracovávat význam takových událostí. Často se jedinci s onou poruchou stavějí na obdiv a jsou přecitlivělí, když je někdo nebere jako originální, zvláštní či okouzlující. Sní o své velkoleposti a úspěších. Sebejistota je u nich extrémně křehká při neuznání nebo porovnání s druhými, kteří něco zvládají lépe, se cítí strašlivě zranění a mohou podléhat depresivním rozladám nebo zlosti (Praško et al., 2003). 2.9.2 Etiologie a patogeneze Dle Kohuta (1971), jež narcistickou poruchu osobnosti vymezil: jedinec s touto poruchou byl poznamenán již v raném vývoji ukvapeným, intenzivním a opakovaným zraňováním svého sebevědomí. Dlouhodobé důsledky se projevují problémy se sebevědomím v dospělosti a přitom střídavě podhodnocuje nebo nadhodnocuje sebe i druhé (Praško et al., 2003; Smolík, 2002). Příčinné faktory pro vznik narcistické poruchy budou pravděpodobně hlavně sociologické, psychodynamické a interpersonální (Houbová et al., 2005). 2.9.3 Epidemiologie Je to pravděpodobně relativně častá porucha, epidemiologické údaje chybějí (Praško et al., 2003; Smolík, 2002). Avšak Houbová et al. (2005) ve svém článku udávají, že mezi klinickou psychiatrickou klientelou se jedinci s touto poruchou vyskytují častěji i 2-20 % - i tak je to ale nejspíše nejméně frekventovaně diagnostikovaná porucha osobnosti (Houbová et al., 2005). Ve své publikaci Vágnerová (2004) informuje o prevalenci narcistické poruchy u méně než 1 %, bez ohledu na pohlaví. 28