*1* *PODPIS-ZM* Číslo Komisionářské smlouvy Dodatek ke Komisionářské smlouvě ZÁSTUPCE ING Bank N.V., akciová společnost založená podle právního řádu Nizozemí se sídlem Bijlmerplein 888, 1102 MG Amsterdam, Nizozemí a registrovaná v Obchodním rejstříku Obchodní a Průmyslové komory v Amsterdamu pod číslem spisu 33031431, jednající v České republice prostřednictvím ING Bank N.V., pobočka Praha, se sídlem na adrese Praha 5, Plzeňská 345/5, PSČ: 150 00 IČ: 49279866, zapsané v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, v oddílu A, vložce 7930 (dále jen Komisionář ). KOMITENT Státní občanství Titul před jménem Titul za jménem OSOBNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE Rodné číslo Druh průkazu totožnosti Číslo průkazu totožnosti Platnost průkazu totožnosti do Průkaz totožnosti vydal (den, měsíc, rok) Adresa trvalého pobytu (u občanů ČR musí být shodná s údaji v platném průkazu totožnosti). Pokud je adresa Vašeho trvalého pobytu mimo ČR, prosím, vyplňte i část B a C v sekci Doplnění povinných údajů. Obec Stát KONTAKTNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE Kontaktní adresa (Vyplňte pouze v případě, že je odlišná od adresy trvalého pobytu. Korespondence bude zasílána na kontaktní adresu klienta.) Obec Stát Česká republika Kontaktní údaje (uveďte alespoň jeden telefonní kontakt) Autorizační mobilní telefon +420 Další kontaktní telefon +420 E-mail (povinný údaj) 1. vyhotovení pro Komisionáře, 2. vyhotovení pro Poradce, 3. vyhotovení pro Komitenta DOPLNĚNÍ POVINNÝCH ÚDAJŮ ZÁSTUPCE Pracovní pozice (vyberte jednu z uvedených možností) Zaměstnanec/podnikatel Střední management Vyšší management Nezaměstnaný Vlastník/rentiér A. 1. Jsou vaše výdělečné aktivity spojeny s rizikovými obory?* Ano, vyplňte i část B. Pokud neoznačíte nabízenou variantu odpovědi, má se za to, že Vaše odpověď 2. Jste politicky angažovanou osobou?* Ano, vyplňte i část B. je v daném případě záporná. B. 3. Zdroje majetku (i více možností současně): Příjem ze zaměstnání Příjem z podnikání Dědictví Výnosy z prodeje obchodní činnosti 4. Průměrná výše Vašeho měsíčního hrubého příjmu: do 20 000 Kč 20 001 40 000 Kč 40 001 60 000 Kč více než 60 000 Kč C. 5. Pokud je adresa Vašeho trvalého pobytu mimo území České republiky, uveďte důvod, proč chcete využít služeb Banky, a vyplňte i část B. Pracuji v ČR Žiji v ČR Výhodnost produktu Jiné *) Viz doplnění povinných údajů na zadní straně kopie dodatku Máte jakoukoli vazbu k USA? NE ANO Vazbou k USA se rozumí občanství USA, držení tzv. zelené karty, trvalý nebo jiný pobyt v USA, jakékoli kontaktní údaje v USA, zastoupení jinou osobou se vztahem k USA, provádění pravidelných plateb s dalšími osobami v USA či povinnost podávat přiznání k dani z příjmu či k dani z nemovitosti v USA. Pokud nezaškrtnete žádnou možnost, potvrzujete tímto, že nemáte vazbu k USA. Jiné 1/3 1/3 MF ZASTUPCE verze 01/2014 514404e
Číslo Komisionářské smlouvy OSOBNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE Státní občanství Titul před jménem Titul za jménem Rodné číslo Druh průkazu totožnosti Číslo průkazu totožnosti Platnost průkazu totožnosti do Průkaz totožnosti vydal (den, měsíc, rok) Adresa trvalého pobytu (u občanů ČR musí být shodná s údaji v platném průkazu totožnosti). Pokud je adresa Vašeho trvalého pobytu mimo ČR, prosím, vyplňte i část B a C v sekci Doplnění povinných údajů. SEKCE 2 Obec Stát KONTAKTNÍ ÚDAJE ZÁSTUPCE Kontaktní adresa (Vyplňte pouze v případě, že je odlišná od adresy trvalého pobytu. Korespondence bude zasílána na kontaktní adresu klienta.) Obec Stát Česká republika Kontaktní údaje (uveďte alespoň jeden telefonní kontakt) Autorizační mobilní telefon +420 Další kontaktní telefon +420 E-mail (povinný údaj) SEKCE 2 Pracovní pozice (vyberte jednu z uvedených možností) Zaměstnanec/podnikatel Střední management Vyšší management Nezaměstnaný Vlastník/rentiér DOPLNĚNÍ POVINNÝCH ÚDAJŮ ZÁSTUPCE A. 1. Jsou vaše výdělečné aktivity spojeny s rizikovými obory?* Ano, vyplňte i část B. Pokud neoznačíte nabízenou variantu odpovědi, má se za to, že Vaše odpověď 2. Jste politicky angažovanou osobou?* Ano, vyplňte i část B. je v daném případě záporná. B. 3. Zdroje majetku (i více možností současně): Příjem ze zaměstnání Příjem z podnikání Dědictví Výnosy z prodeje obchodní činnosti 4. Průměrná výše Vašeho měsíčního hrubého příjmu: do 20 000 Kč 20 001 40 000 Kč 40 001 60 000 Kč více než 60 000 Kč C. 5. Pokud je adresa Vašeho trvalého pobytu mimo území České republiky, uveďte důvod, proč chcete využít služeb Banky, a vyplňte i část B. Pracuji v ČR Žiji v ČR Výhodnost produktu Jiné *) Viz doplnění povinných údajů na zadní straně kopie dodatku Jiné Máte jakoukoli vazbu k USA? NE ANO Vazbou k USA se rozumí občanství USA, držení tzv. zelené karty, trvalý nebo jiný pobyt v USA, jakékoli kontaktní údaje v USA, zastoupení jinou osobou se vztahem k USA, provádění pravidelných plateb s dalšími osobami v USA či povinnost podávat přiznání k dani z příjmu či k dani z nemovitosti v USA. Pokud nezaškrtnete žádnou možnost, potvrzujete tímto, že nemáte vazbu k USA. 2/3 2/3 MF ZASTUPCE verze 01/2014 514404e
Číslo Komisionářské smlouvy JEDNÁNÍ ZA KOMITENTA Zástupce /i uvedený/ uvedení v sekci 1 a 2 tohoto formuláře jedná / jednají za Komitenta (Vyberte jednu z následujících možností. Pokud nevyberete žádnou možnost, bude za podpisový vzor považován symbol uvedený v rámečku pro podpis, tzn. stejné znaky ve stejném pořadí.) Každý samostatně (podpisovým vzorem je samostatný podpis každého Zástupce) Společně (podpisovým vzorem jsou podpisy Zástupců) Tento Dodatek ke Komisionářské smlouvě o ustanovení Zástupce ruší a nahrazuje případné předchozí dodatky o ustanovení Zástupce a pro případ, že se ustanovení Zástupce vztahuje na všechny produkty Klienta (tj. zde Komitenta) v ING Bank N.V., tento dodatek bude přiměřeně použit i pro ostatní produkty Klienta. Jedná-li za Komitenta Zástupce, není Komitent oprávněn nakládat se svým bankovním produktem do doby, než pomine důvod pro jeho zastupování Zástupcem, za což Zástupce odpovídá a svým podpisem stvrzuje. Ke Komisionářské smlouvě může být ustanoven Zástupce v případech, kdy je Komitent mladší 18 let a nebo starší 18 let a zároveň omezen ve svéprávnosti. V případě, že za Komitenta jedná Zástupce, je povinen Bance předložit doklady prokazující jeho oprávnění za Komitenta jednat. V... dne... Příjmení, jméno (vyplňte hůlkovým písmem) Příjmení, jméno (vyplňte hůlkovým písmem) Podpisový vzor Zástupce / Zástupců Za Komitenta (Tento podpis bude sloužit Bance jako podpisový vzor, pro všechny produkty klienta (zde Komitenta), pokud nedojde k jeho změně. Vepište jej, prosím, do předepsaného rámečku.) Za ING Bank N.V., pobočka Praha Za Komisionáře: Za Komisionáře: Libor Vaníček Petr Matějíček ředitel zástupce ředitele odboru retailového bankovnictví odboru retailového bankovnictví Potvrzuji, že jsem ověřil/a totožnost Komitenta podle platného Průkazu totožnosti a podoba souhlasí s vyobrazením v Průkazu totožnosti. Jméno Příjmení Název makléřské společnosti Datum (den, měsíc, rok) Kód makléřské společnosti Identifikační Kontaktní číslo telefon Podpis Poradce / zaměstnance Banky 3/3 3/3 MF ZASTUPCE verze 01/2014 514404e
DOPLNĚNÍ POVINNÝCH ÚDAJŮ Doplnění povinných údajů klienta dle požadavků zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu a standardů ING Bank N.V. Proč se ptáme na Vaši pracovní pozici? Dle zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, má ING Bank N.V. povinnost provádět vedle identifikace rovněž i tzv. kontrolu klientů. V rámci této kontroly klienti poskytují bankám k vyhodnocení zákonem stanovené informace jako jsou například pracovní pozice, výdělečné aktivity nebo politická angažovanost. Co je považováno za rizikové obory výdělečných aktivit? Rizikovým oborem je směnárna; herna; sázková kancelář; noční podnik; bazar; čerpací stanice; obchod se starožitnostmi, klenoty, drahými kovy; aukční síň; právní, účetní a auditorské služby nebo charitativní a nezisková organizace mimo EU. Kdo je politicky angažovaná osoba? Politicky angažovanou osobou se rozumí fyzická osoba zastávající veřejnou funkci s celostátní působností a její rodinní příslušníci. Politicky angažovanou (exponovanou) osobou se tedy rozumí: a) fyzická osoba, která je ve významné veřejné funkci s celostátní působností, jako je například hlava státu nebo předseda vlády, ministr, náměstek nebo asistent ministra, člen parlamentu, člen nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného vyššího soudního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen účetního dvora, člen vrcholného orgánu centrální banky, vysoký důstojník v ozbrojených silách nebo sborech, člen správního, řídicího nebo kontrolního orgánu podniku ve vlastnictví státu, velvyslanec nebo chargé d affaires, nebo fyzická osoba, která obdobné funkce vykonává v orgánech Evropské unie nebo jiných mezinárodních organizacích, a to po dobu výkonu této funkce a dále po dobu jednoho roku po ukončení výkonu této funkce; b) fyzická osoba, která 1. je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu manželském, partnerském anebo v jiném obdobném vztahu nebo ve vztahu rodičovském, 2. je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu syna nebo dcery nebo je k synovi nebo dceři osoby uvedené v písmenu a) osobou ve vztahu manželském (zeťové, snachy), partnerském nebo v jiném obdobném vztahu, 3. je společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a), 4. je skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, o kterém je známo, že bylo vytvořeno ve prospěch osoby uvedené v písmenu a).
Neutralizační vrstva pro kopie