II / Ochrana práv osob



Podobné dokumenty
II / Ochrana práv osob

II. Ochrana práv osob

II / Ochrana práv osob

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

XII / Informovanost o poskytované sociální službě

XV / Zajištění kvality sociální služby

VII / Stížnosti na kvalitu nebo způsob poskytování sociální služby

Základní prohlášení Domova pro seniory Krč

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby

III / Jednání se zájemcem o sociální službu

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby

Směrnice č. 25/2012. Standardy kvality sociální služby. Standard č. 2 Ochrana práv osob Domov se zvláštním režimem

Směrnice č. 23/2013. Standardy kvality sociální služby. Standard č. 2 Ochrana práv osob Domov pro seniory

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby

STÍŽNOSTI NA KVALITU NEBO ZPŮSOB POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

POSTUPY PŘI PODÁVÁNÍ A VYŘIZOVÁNÍ STÍŽNOSTÍ V ZAŘÍZENÍ

Připomínkou je potom drobná kritika, pojmenování nedostatku či dílčí nespokojenost.

Domov Jeřabina příspěvková organizace DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM ODLEHČOVACÍ SLUŽBY. SMĚRNICE č. 5/ 2013

STÍŽNOSTI NA KVALITU NEBO ZPŮSOB POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Domov pro seniory Budislav příspěvková organizace, Budislav č. 1, Soběslav

Smlouva o poskytnutí sociální péče v domově se zvláštním režimem

CENTRA DENNÍCH SLUŽEB

STANDARD Č. 2 OCHRANA PRÁV OSOB PRÁVA UŽIVATELŮ

Interní předpis Dětského krizového centra. Telefonická krizová pomoc. služba/péče V. 2. Ochrana práv uživatele

SOCIÁLNÍ SLUŽBY, příspěvková organizace Pochlovická 57 KYNŠPERK NAD OHŘÍ PRAVIDLA

Organizace: Domov pro osoby se zdravotním postižením, Dukelská 28, Kovářská

Sociální služby v Kynšperku nad Ohří, příspěvková organizace Pochlovická 57, Kynšperk nad Ohří PRAVIDLA

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb

Domov se zvláštním režimem Matyáš v Nejdku, příspěvková organizace Mládežnická Nejdek

VNITŘNÍ PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY

Smlouva o poskytnutí sociální služby. Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i. v textu této smlouvy dále jen poskytovatel

Organizace: Domov pro osoby se zdravotním postižením, Dukelská 28, Kovářská

Vyhodnocení dotazníku - Dodržování ochrany práv seniorů. Domov Kytín, poskytovatel sociálních služeb

INTEGROVANÉ CENTRUM SOCIÁLNÍCH SLUŽEB ODLOCHOVICE

Popis realizace poskytování sociální služby Chráněné bydlení dle 51 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách

vedoucí přímé péče sociální pracovnice ředitelka Verze: 01

Směrnice č. 13/2012. Pravidla pro vyřizování podnětů, připomínek a stížností na kvalitu nebo způsob poskytování sociálních služeb

INFORMACE PRO ZÁJEMCE, ŽADATELE

Pečovatelská služba CÍLE A ZPŮSOBY POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY SPOLEČNĚ PROTI ČASU o.p.s.

Domov důchodců U Zlatého kohouta Zborovská 857, Hluboká nad Vltavou IČO: , e.mail: telefon:

Informovanost o poskytované sociální službě

Domov se zvláštním režimem

Foltýnova 1008/21, Brno Bystrc. Plán činnosti organizace na rok 2018

Směrnice č. 9/2016. Standardy kvality sociální služby Domov pro seniory. Standard č. 1 Cíle a způsoby poskytování služeb

Domov pro seniory. Název vnitřního předpisu. Veřejný závazek Domov pro seniory VZ 02. Účinnost od: Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 3

Centrum pro pomoc obětem

Smlouva o poskytnutí sociální služby - domov pro osoby se zdravotním postižením

Etický kodex spolupracovníků a zaměstnanců KZ FINANCE spol. s. r.o.

Standardy kvality sociálně-právní ochrany dětí při poskytování sociálněprávní ochrany zařízeními pro děti vyžadující okamžitou pomoc

Krycí list standardů kvality sociálních služeb

OBLASTNÍ CHARITA UHERSKÝ BROD

Smlouva o poskytnutí sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením

Řád řešení stížností společnosti TyfloCentrum Brno, o.p.s.

STANDARD 2. OCHRANA PRÁV OSOB

Český červený kříž oblastní spolek Brno-město Křenová Brno. Standard č. 1. Poslání a cíle

ČÍSLO STANDARDU 1 Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb

PŘEVZETÍ/PŘEDÁNÍ POKOJE A KLÍČŮ UŽIVATELŮ

Standard č. 1: Cíle a způsoby poskytování osobní asistence

STÍŽNOSTI NA KVALITU NEBO ZPŮSOB POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Mapa standardů kvality sociálně-právní ochrany dětí při poskytování sociálně-právní ochrany - výkonu pěstounské péče

Domov pro seniory (Evangelický domov )

Křižovnická pečovatelská služba

Směrnice č. 9/2013. Standardy kvality sociální služby. Standard č. 15 Zvyšování kvality sociální služby Domov pro seniory

Kritéria standardu. Závazné pro: Vypracovala: Schválila: Dne a podpis: Platnost od: Související předpisy a interní dokumenty:

Smlouva o poskytnutí sociálních služeb. Chráněné bydlení. v DH Liberec, o.p.s.

Postup při uzavírání smlouvy o poskytnutí služby sociální péče a postup pro přijímání Osoby v Domě klidného stáří sv. Anny v Sousedovicích (DKS)

II. Ochrana práv osob

Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory)

ORGANIZAČNÍ SMĚRNICE č. 182-SOÚ Etický kodex pracovníků Domova pro seniory Nová slunečnice

Schválení: Mgr. J. Deylová vedoucí zařízení Verze: 02

Centrum sociálních služeb pro osoby se zrakovým postižením v Brně-Chrlicích Chrlické nám.2, Brno. Standard č.

Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem)

Metodika k naplňování SQSS 1

Smlouvu o poskytování sociální služby odlehčovacích služeb

SOCIÁLNÍ STANDARD č. 1 VEŘEJNÝ ZÁVAZEK

NÁVŠTĚVNÍ ŘÁD DpS HVÍZDAL

VNITŘNÍ PRAVIDLA. vydává MěÚSS Klatovy, p.o. Poradna pro rodinu, manželství a mezilidské vztahy Balbínova 59, Klatovy 1

Veřejný závazek Chráněné bydlení Vejprty

POPIS REALIZACE POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

INFORMACE PRO ZÁJEMCE O SLUŽBU odlehčovací služby

PRAVIDLA PRO PODÁVÁNÍ A VYŘIZOVÁNÍ STÍŽNOSTÍ

CHRÁNĚNÉ BYDLENÍ Šluknov

Středisko: Domov pro seniory v Bystrém, Nad Kašpárkem 496, Bystré Zastoupený: Jiřinou Leinweberovou, vedoucí DpS (dále jen poskytovatel ).

ETICKÝ KODEX ZAMĚSTNANCŮ Střední školy Euroinstitut, Neprobylice 18, Třebíz SPC, Fričova 199, Slaný

PRAVIDLA PRO PODÁVÁNÍ, ŘEŠENÍ STÍŽNOSTÍ A PŘIPOMÍNEK. Domov pro osoby se zdravotním postižením

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY

M ě s t o K r a s l i c e. Vnitřní pravidla pro poskytování pečovatelské služby

EVIDENCE STÍŽNOSTÍ NA KVALITU NEBO ZPŮSOB POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

PRAVIDLA PRO PODÁVÁNÍ, ŘEŠENÍ STÍŽNOSTÍ A PŘIPOMÍNEK. Sociálně terapeutická dílna

Smlouva o poskytování sociální služby Odlehčovací služby poskytované v Domově pro seniory Mariánské Lázně

STANDARDY KVALITY SPO PRO POVĚŘENÉ OSOBY. Poradenské centrum pro rodinu a děti- ÚSMĚV, z.s.

Vnitřní pravidla pro podávání a vyřizování stížností na kvalitu nebo způsob poskytování sociální služby v Domově seniorů Vidim

Příloha 2. Obsah standardů kvality sociálních služeb

STANDARD 2 Ochrana práv a chráněných zájmů

SMĚRNICE č. 12/2015 DOMOV PRO SENIORY ŠTERNBERK EVIDENCE ŽÁDOSTÍ, POŘADNÍK ZÁJEMCŮ O SLUŽBU A JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM O SLUŽBU

VNITŘNÍ ŘÁD ŠKOLNÍ DRUŽINY

Domov se zvláštním režimem Krásná Lípa

Reklamační řád. vnitřní předpis č. 4. společnosti Two Fund a.s. (dále jen Společnost ) představenstvo Společnosti. Obsah. 1. Úvodní ustanovení...

Základní informace pro žadatele

PŘIJÍMÁNÍ A VYŘIZOVÁNÍ STÍŽNOSTÍ

Transkript:

STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2014 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO, POBOČKA PÍSEK KARLA ČAPKA 2549, 397 01 PÍSEK IČO: 70 86 98 12 ZŘIZOVATEL: JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ BUDĚJOVICE II / Ochrana práv osob STANDARD ČÍSLO: 2 ZMĚNA: 5 PLATNÁ OD: 1.7.2014 ROZSAH PŮSOBNOSTI: DS Světlo, pobočka Písek Za aktualizaci zodpovídá: Martina Koláříková DiS Schválil: Mgr. Milada Chylíková Vydáno: v tištěné podobě, na společném serveru DS Světlo, pobočka Písek Určeno pro: zaměstnance DS Světlo, pobočka Písek, uživatele DS Světlo, pobočka Písek

Změnový list ke SQSS č. 2 Původní vydání 01.01.2008 V celém rozsahu 1 21.10.2009 Změny v bodech: střety zájmů 2 21.05.2010 Uživatel má právo vybrat si pracovníka z přímé péče při osobní hygieně v koupelně a ve sprše. 3 5.5.2012 V celém rozsahu 4 1.6.2013 V celém rozsahu 5 1.7.2014 V celém rozsahu

Ochrana práv osob Každý člověk je způsobilý mít základní lidská práva a jednat na základě svobodné vůle. Nikdo není oprávněn do těchto práv zasahovat. To, že člověk je z nějakého důvodu omezen ve způsobilosti k právním úkonům (má opatrovníka) neznamená, že jeho osobní práva vyplývající z Ústavy ČR a Listiny základních práva a svobod mohou být jakýmkoliv způsobem porušována. Všichni uživatelé Domova pro seniory mají příležitost realizovat svá práva v míře, v jaké to umožňují jejich schopnosti. Při poskytování sociální služby roste riziko porušování lidských práv v souvislosti s mírou závislosti uživatele na poskytované službě. Standart č. 2 uvádí, jakým způsobem poskytovatel předchází situacím, v nich by službami mohlo docházet k porušování základních lidských práv uživatelů a zároveň určuje, jak postupovat v případě, že by k porušení práv uživatelů došlo. 1. Ochrana soukromí a případy možného porušení 1.1. Uživatel obývá vícelůžkový pokoj - uživatel si může zažádat o změnu pokoje na jednolůžkový - v domově jsou maximálně dvoulůžkové pokoje - personál důsledně používá zástěny pro zajištění soukromí při hygieně nebo v případě přání uživatele - umožnit uživateli uschovat si své osobní věci na zamykatelné místo Odpovídá: sociální pracovník, vedoucí úseku údržby 1.2. Personál nevstupuje do pokoje uživatele bez zaklepání a bez vyzvání - personál vždy před vstupem do pokoje uživatele zaklepe a počká přiměřenou dobu na vyzvání. Pokud nenásleduje vyzvání, opatrně vstoupí do pokoje za účelem zjištění stavu uživatele. - v případě vstupu do pokoje při nepřítomnosti uživatele, je uživateli vždy oznámeno předem, za jakým účelem se do jeho pokoje vstupuje. Odpovídá: všichni pracovníci poskytovatele 1.3. Personál nevstupuje do prostoru WC a koupelny, kde jsou prováděny úkony hygieny bez zaklepání a bez vyzvání - personál před vstupem do prostor WC a koupelny kde se nachází uživatel, vyčká na ukončení úkonu, případně při neodkladné záležitosti zaklepe a počká přiměřenou dobu na vyzvání. Pokud nenásleduje vyzvání, opatrně vstoupí do prostoru za účelem zjištění stavu uživatele. Odpovídá: všichni pracovníci přímé péče 1.4. Provádění osobní hygieny, výměny inkontinentních pomůcek nebo používání toaletních křesel, probíhá v soukromí

- zajistit dostatečné množství mobilních zástěn a jejich důsledné používání při provádění osobní hygieny - zavírat dveře do pokoje - v případě použití toaletního křesla zajistit, aby uživatel byl na pokoji sám (mobilní uživatele požádat o opuštění místnosti, případně upozornit návštěvy na poskytnutí soukromí) - provést vždy komplexní hygienu (nenechávat uživatele samotného, bez oblečení), následně odnést z pokoje vše potřebné. V případě nutnosti opustit pokoj, vždy přikrýt uživatele) - pokud vstupují do pokoje další pracovníci, dodržovat postup zajišťující právo na soukromí Odpovídá: všichni pracovníci přímé péče 1.5. V domově není používán kamerový systém - kamerový systém je používán pouze v okolí a na chodbách domova z důvodu ochrany majetku 2. Uživatel má možnost svobodně se rozhodnout, jaký bude jeho denní režim a případy možného porušení 2.1. Nejsou režimová opatření v oblasti stravování, vstávání, uléhání a hygieny - v rámci předcházení porušení uvedeného práva informujeme uživatele o možnostech služby a společně stanovíme plán péče. Odpovídá: sociální pracovník + klíčový pracovník + vedoucí PSS - při prvotním plánování služby vycházet z informací získaných z dotazníku žadatele od sociální pracovnice. Odpovídá: klíčový pracovník - zaznamenat v průběhu adaptačního období životní příběh uživatele, jeho zvyky, návyky a přání a podle toho přizpůsobit poskytování služby. Odpovídá: klíčový pracovník - přizpůsobovat dobu a způsob poskytování služeb potřebám a přáním uživatelů Odpovídá: PSS, vedoucí PSS 2.2. O větrání na pokojích klientů nerozhoduje personál služby - větrání na pokojích provádět vždy podle přání uživatele nerozhodovat za ně a nepostupovat proti jejich vůli Odpovídá: PSS, vedoucí PSS

2.3. Pracovníci neupřednostňují přání rodiny před přáním klienta - dodržovat zásadu, že smluvním partnerem DS je uživatel a on tedy vyjednává v rámci svých možností a schopností podmínky poskytování služby. Pokud je přání uživatele v rozporu s přáním rodinných příslušníků, služba je vždy stanovena dle přání uživatele. Odpovídá: všichni zaměstnanci poskytovatele 3. Právo na zachování lidské důstojnosti, osobní cti, dobré pověsti a ochranu jména a situace možného porušení 3.1. Každý má právo být důstojně oslovován - v individuálním plánu je stanoveno ve spolupráci s uživatelem (opatrovníkem) jakým způsobem je uživatel oslovován. Toto oslovování dodržují všichni členové pracovního týmu. - uživateli je vždy vykáno a je oslovován pouze titulem, jménem nebo příjmením, podle domluvy v rámci individuálního plánování. Odpovídá: všichni zaměstnanci poskytovatele 3.2. Personál nehovoří o uživateli před ostatními uživateli nebo ve veřejných prostorách - důsledné dodržování a kontrola dohodnutých zásad, které jsou uplatňovány v domově a povinnosti zachovávat mlčenlivost. Odpovídá: všichni zaměstnanci poskytovatele 4. Právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, zveřejňováním nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě 4.1. Domov nezpracovává osobní údaje uživatelů v rozporu se zákonem 101/2000Sb., na ochranu osobních údajů nedochází porušení práva na ochranu osobních údajů - dodržovat zákon 101/2000 Sb., na ochranu osobních údajů a vnitřní předpisy Domova, týkající se této oblasti - informovat uživatele, že s podáním žádosti o poskytování služby soc. péče zároveň poskytli souhlas se zpracováním osobních údajů pro potřeby služby - dodržovat přání uživatele, zda chce, aby některé údaje o něm byly publikované na nástěnkách či v D-magazínu a zda si přeje či nikoliv být na fotkách na nástěnkách v domově. Odpovídá: sociální pracovnice, pracovníci přímé péče 4.2. Ústní informace vedoucí k identifikaci uživatele nejsou sdělovány mezi pracovníky služby na místech, kde je mohou slyšet i další osoby, které

je pro výkon své práce nepotřebují porušení práva na ochranu osobních údajů - důsledné dodržovat vnitřní pravidla Domova o předávání informací a mlčenlivost. Odpovídá: všichni zaměstnanci poskytovatele Pro oblasti porušování ochrany práv osob má poskytovatel definované mechanismy nápravy pro případy zjištění porušení práv uživatelů Při nástupu do zaměstnání je zaměstnanec poučen o dodržování všech vnitřních předpisů. V případě zjištěného porušení tohoto metodického pokynu hrozí zaměstnanci sankce v následujícím pořadí: V případě porušení práv uživatelů následuje tento postup: 1. Za poskytovatele se uživateli omluví ředitel. Pokud vznikla nějaká škoda, domluví se na její náhradě. 2. Na základě pracovněprávního vztahu mezi zaměstnavatelem a zaměstnancem může dojít dle závažnosti porušení práv uživatele k následujícím sankcím: ústní napomenutí snížení osobního příplatku písemné napomenutí s upozorněním na možnost výpovědi ukončení pracovního poměru 3. Zaměstnanec se za porušení práv omluví uživateli. STŘETY ZÁJMŮ Obsah poskytované služby Situace, v nichž by v souvislosti s poskytováním služby mohlo dojít ke střetu zájmů Pravidla řešení těchto situací - Uživatel (opatrovník) vyžaduje odborné služby, které služba neposkytuje. Uživatel (opatrovník) je pracovníkem seznámen s posláním zařízení a s tím, jaké služby ze zákona nabízí. Vztahy pracovník uživatel Situace, v nichž by v souvislosti s poskytováním služby mohlo dojít ke střetu zájmů Pravidla řešení těchto situací Uživatel žádá o jiného klíčového Pracovníci v týmové spolupráci

pracovníka, než který byl stanoven na začátku služby a organizace ho z provozních důvodů nemůže zajistit Mezi uživatelem a pracovníkem je příbuzenský vztah Pracovníci mají ke klientovi negativní vztah Uživatel chce pracovníka obdarovat darem. Uživatel se zná z dřívější doby s pracovníkem a zve jej na návštěvy mimo pracovní dobu. Uživatel odmítá sestavení individuálního plánu, nepřeje si sestavení individuálního plánu a jeho pravidelné vyhodnocování. Uživatel si přeje, aby mu pracovník tykal a oslovoval jej křestním jménem. Uživatel (opatrovník) požádá pracovníka o nějakou formu pomoci či návštěvu mimo pracovní dobu pracovníka. individuálně posuzují okolnosti přání a dle svého zjištění uživateli je v odůvodněných případech vyhověno dle možností poskytovatele. O této situaci jsou informování všichni členové týmu. Řešení situace je vždy individuální s přihlédnutím na zájmy uživatele s možností: převedení pracovníka na jiné oddělení setrvání na stávajícím oddělení, za předpokladu neprotěžování rodinného příslušníka Pracovníci by měli zachovávat nestrannost a profesionalitu ke všem uživatelům stejně. Případná rizika v pozitivním i negativním vztahu řeší pracovníci týmovou prací, v rámci porad nebo pomocí supervize. Pracovník uživateli vysvětlí, že není možné od uživatele přijmout jakýkoliv dar (dle Občanského zákoníku). Pracovník zachovává profesionální postoj k uživateli i mimo svou pracovní dobu a nezvýhodňuje jej vůči ostatním. Informace o tom, že se s uživatelem zná, je známá všem členům pracovního týmu. Uživateli je vysvětleno, co mu má poskytování služby přinést, čím mu má pomoci a jak zlepší jeho situaci. Již před zahájením poskytování služby je zájemce o individuálním plánování sociálním pracovníkem informován. Oslovovat křestním jménem je možné v případě, že je toto upraveno v individuálním plánu. Tykání je nepřípustné a uživateli je to ohleduplně vysvětleno (výjimkou jsou příbuzní a známý pracovníka). Pracovníci si jsou vědomi rizik navázání přátelského vztahu s uživateli a kontaktu s uživateli nad rámec pracovní doby.

Uživatel si vytvoří silné citové pouto k určitému pracovníkovi nebo naopak pracovník k uživateli. Pracovník zachovává profesionálně vlídný přístup ke všem klientům stejně. Pracovník přesně odděluje čas a zachovává své role v době kdy je u uživatele jako profesionál v pracovní době a kdy jako přítel ve svém volném čase Pracovník musí uživatele seznámit s tím, že návštěvy mimo pracovní dobu nejsou standardním postupem a že je automaticky nemůže očekávat od ostatních pracovníků. Pokud je zjištěno, že navázání přátelského vztahu k uživateli bylo ze strany pracovníka zištné, je toto posuzováno jako porušení pracovní kázně. Pracovník sám veškerá rizika plynoucí z přátelství s uživatelem. Neutralita pracovníka Situace, v nichž by v souvislosti s poskytováním služby mohlo dojít ke střetu zájmů Rodina volí a určuje, které úkony se mají zajistit při poskytování péče v rozporu s volbou a zájmem uživatele. Pravidla řešení těchto situací Organizace nesmí dle zákona o sociálních službách poskytovat služby jinak než na základě smlouvy. Nikdo nesmí být k podpisu smlouvy nucen. S rodinou je jednáno vždy za přítomnosti uživatele i to i v případě, že uživatel má ustanoveného opatrovníka. Pracovník se snaží o projednání požadavků a očekávání a nalezení řešení. Finanční zvýhodňování/znevýhodňování Situace, v nichž by v souvislosti s poskytováním služby mohlo dojít ke střetu zájmů Pravidla řešení těchto situací

Poskytovatel neposkytuje uživateli, nadbytečnou péči, v rámci péče o vlastní osobu aktivně na uživatele působí. Uživatel si přeje dát zaměstnanci či domovu věcný nebo finanční dar. Pracovník poskytuje uživateli pouze takovou péči, na kterou má nárok, bez ohledu na majetkové poměry. Zaměstnance ani poskytovatel nesmí dle 2067 Občanského zákona jakýkoliv dar od uživatele přijmout. Přijímání darů obecně řeší finanční směrnice č. 21 Mgr. Milada Chylíková ředitelka DS Světlo Poznámka: K tomuto standardu se váže: Vnitřní pravidla DS Formulář pro podání ústní stížnosti Formulář pro podání písemné připomínky, podnětu, stížnosti na způsob poskytování služby sociální péče

FORMULÁŘ PRO PODÁNÍ PÍSEMNÉ PŘIPOMÍNKY, PODNĚTU, STÍŽNOSTI NA ZPŮSOB POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE S T Í Ž N O S T I STÍŽNOST: MÁM STÍŽNOST POMOCI MI MŮŽE PERSONÁL Přijal datum + jméno a příjmení (vyplní zástupce poskytovatele): Předáno k vyřízení - datum a způsob vyřízení (vyplní zástupce poskytovatele):