Léčba závažných popálenin po explozi v Brazzaville/Rep. Kongo (4. 3. 2012) Souhrn: Dne 4. března 2012 došlo k výbuchu v armádním muničním skladu, což vedlo k úmrtí 246 osob, více než 1945 lidí bylo poraněno. Sklad byl umístěn přímo ve městě Brazzaville, kde žije 1 milion obyvatel. Ráno 4. 3. 2012 v 8 hod. se město Brazzaville otřáslo gigantickou explozí. Vlnu exploze pocítili dokonce až ve městě Kinshasa na druhé straně řeky Kongo, ve vzdálenosti více než 20 km od místa výbuchu. V prvé hodině po hlavním výbuchu bylo zaznamenáno několik dalších menších explozí. Obr. 17-1: Budova zničená po výbuchu Photo REUTERS /Stringer, courtesy Trust. org AlertNet Obecným psychologickým odrazem výbuchu byla obava před další občanskou válkou. Sekundární exploze byly způsobeny výbuchy kulek a granátů a zvýšily celkové nebezpečí. Mezi oběťmi byli první zachraňující na místě, hasičské a policejní jednotky. Hlavními typy poranění byly kromě tlakových poranění při výbuchu také závažné popáleniny a otevřené zlomeniny. Popálení pacienti byli ošetření pomocí Suprathel, což je speciální biologický materiál ke krytí ran. Tento článek uvádí přehled o situaci a popis ošetření závažně popálených pacientů v podmínkách katastrofy podobně jako v případech popisovaných autory L. C. Cancio and B. Pruitt /1/. 1
Scénář katastrofy Po velkém výbuchu v neděli ráno 4. 3. 2012 byla hlášena řada menších následných výbuchů. Další bezprostřední ohrožení explozí bylo pod kontrolou zhruba 6. 3. 2012. Armáda, policie a hasiči evakuovali postiženou oblast a všichni postižení, kteří ještě žili, byli dopraveni do nemocnice. Exploze však rozptýlila mnoho výbušných materiálů, jako např. granáty a střelivo, do širokého okolí původního skladu (prvním odhadem asi v okruhu 4 km). Do rána 7. března 2012 přijaly nemocnice ve městě 1945 pacientů. Ošetřovací kapacita nemocnic ve městě Brazzaville Samotné město Brazzaville má jen omezené kapacity pro ošetření závažných poranění při výbuchu a popálenin nebo komplikovaných zlomenin. Ve městě je celkem 5 nemocnic. Univerzitní nemocnice (CHUB Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville, 600 lůžek), ústřední vojenská nemocnice (HCA Hopital Central des Armées, 600 lůžek), nemocnice Makelekele (HBM Hopital de Base de Makelekele, 200 lůžek), nemocnice Talangai (HBT Hopital de Base de Talangai, nemocnice úrovně 2 sloužící pro 300000 obyvatel), která byla zničena při výbuchu, nemocnice Bacongo ( HBB Hopital de Base de Bacongo, 200 lůžek) a městská nemocnice Leyono (HML Hopital Municipal Leyono, 100 lůžek). První záchranné práce byly velmi omezeny, velký počet prvních zachraňujících byl poraněn při následných explozích. Okamžitý transport pacientů do nemocnic zpočátku nebyl možný, armáda a policie uzavřely přístup do postižené oblasti, která byla označena jako nebezpečná zóna. Jakmile úřady do oblasti umožnily přístup, bylo odsud postupně odvezeno 1945 postižených do výše uvedených nemocnic. V okolí místa neštěstí bylo přechodně vytvořeno 14 obvazišť. Po příchodu do nemocnice zemřelo 87 pacientů. 16 % pacientů bylo operováno postupy Damage Control. Do 4. dne o výbuchu bylo operováno 92 pacientů, dalších 293 poraněných čekalo na operaci. 56 pacientů bylo sekundárně převezeno z nemocnic nižšího typu do nemocnic úrovně 1. Dle našeho odhadu 4. den po výbuchu bylo ještě třeba operovat 300 pacientů s popáleninami, frakturami horních i dolních končetin a také provést následné operace (sekond look) u amputací končetin. Zhruba u 70 % poranění šlo o fraktury a poranění horních a dolních končetin. K dispozici bylo jen velmi málo zdravotnického vybavení, jako externí fixátory, monitory a intenzivní lůžka. Krevní banky byly katastrofou zcela ochromeny a měly nedostatek krve. 2
Lékařský tým Humedica Brzy po katastrofické události v Brazzaville byl na místo vyslán tým profesionálních zdravotníků organizace HUMEDICA (humanitární záchranná organizace). Úřední místa v Kongu žádala o pomoc a misi sponzorovalo německé ministerstvo zahraničí. Samotný tým byl složen ze 4 lékařů, zdravotní sestry a koordinátora. Vybavení týmu Lékařská sestava. Sestava pro externí fixaci. Sestava pro ošetření popálenin (obsahující také nástroj dermatom, nástroj na mešované kožní štěpy a dále Suprathel, polyaktidový biologický obvazový materiál a mast Sulfathiazine). Obr. 17-2: Nástroj na mešované kožní štěpy, dermatom, Suprathel (Photo: B. Domres) Dne 6. března tým přistál v Brazzaville a okamžitě začal pracovat. V té době více než 300 pacientů čekalo na chirurgické ošetření. Třídění výběr priorit ošetření: Priority ošetření u popálených pacientů jsou tyto: popáleniny nad 20 % povrchu těla, závažnost popálenin stupně II b a III, popálení obličeje a rukou. 3
Popis případu: Pacient ve věku 52 let, popáleniny obličeje II. a III. stupně (5 % povrchu těla), popáleniny II. stupně na hrudníku vpravo (5 % povrchu těla) a celé pravé paže s menšími popáleninami na rameni vpravo dorsálně (10 % povrchu těla). Celkem popáleno více než 20 % povrchu těla. Tým HUMEDICA převzal péči o tohoto pacienta 4. den po výbuchu. Stav pacienta byl špatný. Byl mu proveden chirurgický zákrok postupem damage control na pravé paži, kde fasciotomie byla provedena 2. den po výbuchu. Pacient nemohl mluvit ani neviděl, reagoval však pohyby hlavy. Řasy byly ohořelé, oči byly pokryty sazemi, krví a výtokem z ran. Pacientovi byly intravenózně podány tekutiny a širokospektrá antibiotika (Amoxicillin a Metronidazole). Obr. 17-3: Pravá paže po nekrektomii a s předtím provedenou fasciotomií (Photo: B. Domres) 4
Obr. 17-4: Chirurgické ošetření faciální oblasti pomocí masky Suprathel, B. Domres Suprathel Suprathel (C. Uhlig et al.) /3/ je nový typ vstřebatelného materiálu ke krytí ran při léčbě popálenin, míst s transplantací a poúrazových kožních defektů. Jde o náhradu kůže, která přilehne přímo na ránu a automaticky ji lze odstranit po kompletní epitelizaci. Nevyžaduje převazy, tím je umožněno nepřerušované hojení ran. Indikace pro použití materiálu Suprathel jsou tyto: Popáleniny - smíšené popáleniny povrchové a hloubkové se závažností 2. stupně, - hloubkové popáleniny 2. stupně, - smíšené popáleniny 2. stupně a menší defekty 3. stupně. Místa s transplantací u míst odebraných kožních štěpů. Posttraumatické kožní defekty. Výhody a charakteristika: Významně snížená bolestivost. Klinické studie potvrzují významnou redukci bolestí při použití materiálu Suprathel. Nepřerušované hojení ran Pokud není nutno obvaz měnit, rána se může hojit bez narušení. Materiál je prostupný pro kapalinu tekoucí z rány, kyslík i vodní páry. Materiál je kompletně vstřebatelný. 5
Vynikající komfort pacienta Suprathel není nepříjemný, protože nevyžaduje bolestivé převazy. Při snížené bolestivosti je umožněno snížení analgetické terapie. Materiál zůstává elastický a flexibilní a nevysušuje se. Pacienti mohou dříve začít s rehabilitací. Děti se mohou snadněji pohybovat a nepociťují bolesti. Snadná aplikace Suprathel se přikládá přímo na ránu, není třeba jej fixovat. Je při použití pružný, i na anatomicky obtížných částech těla jako jsou ruce, tvář atd. Redukce doby léčby Zůstává na ráně až do jejího kompletního zahojení, takže je třeba méně sekundárních zásahů u obvazu. Je transparentní, takže ránu lze kontrolovat. Acidní antibakteriální účinky. U našeho pacienta byla první maska odstraněna z neznámých důvodů během první noci po její aplikaci. Maska byla znovu přiložena následující ráno. Kvůli odmítavé reakci v příštích třech dnech byla maska obnovena při druhé nekrektomii hrudníku a paže. Totéž bylo pozorováno po dalších třech dnech a procedura byla opakována. Avšak odmítavá reakce byla menší než poprvé. Poraněná oblast na obličeji se významně zlepšila již mezi druhou a třetí aplikací masky. Nemohli jsme zajistit optimální skladovací teplotu po delší dobu, materiál pak ztrácel elasticitu a původní dobrý kontakt s povrchem těla. Obr. 17-5: Stav faciální oblasti pacienta po ošetření maskou Suprathel, nyní lze aplikovat kožní štěp, Photo: B. Domres 6
V obličejové oblasti se vytvořila čistá a hojná granulace po nekrektomii popálenin 3. stupně a ošetření pomocí faciální masky Suprathel. Při ukončení léčby týmem HUMEDICA byl pacient vitálně stabilní, schopný vizuálně rozeznat osoby a popsat předměty v rámci svého zorného pole. Vyslovoval celé věty a komunikoval v rámci základní konverzace. Probíhající péče pomocí kožního štěpu je u tohoto pacienta slibným startem úspěšného společného projektu konžských chirurgů a týmu HUMEDICA. Literatura: 1. L. C. Cancio, B. Pruitt: Management of mass casualty burn disasters. International Journal of Disaster Medicine,2005, 000: 1 16. 2. M. Keck, H. F. Selig, D. B. Lumenta, L. P. Kamholz, M. Mittlböck, M. Frey: The use of Suprathel in deep dermal burns: First results of a prospective study. JBurns, 2012, 3625. 3. C. Uhlig: Suprathel An Innovative, Resorbable Skin Substitute for the Treatment of Burn Victims. Burns 2007; 33: 221 22. 7