Prevence onemocnění čípku děložního a informovanost žen na okrese Prostějov

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence Věra Tisoňová Prevence onemocnění čípku děložního a informovanost žen na okrese Prostějov Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Věra Vránová, Ph.D. Olomouc 2011 1

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně. Všechny použité a prostudované literární i odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Olomouc 9. května 2011 2

Touto cestou bych chtěla poděkovat vedoucí práce Mgr. Věře Vránové, Ph.D za vstřícnost, cenné rady, připomínky i odborné vedení při vypracování bakalářské práce. Děkuji také Bc. Štěpánce Bubeníkové za dodání optimismu při psaní práce. Děkuji všem členům rodiny za trpělivost, kterou se mnou měli po celou dobu studia. 3

ANOTACE BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Název práce: Prevence onemocnění čípku děložního a informovanost žen na okrese Prostějov. Název práce v AJ: Prevention of cervix disease and women s awareness in region Prostějov. Datum zadání: 2011-01-28 Datum odevzdání: 2011-05-09 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence Autor práce: Věra Tisoňová Vedoucí práce: Mgr. Věra Vránová, Ph.D Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zabývá informovaností žen o prevenci onemocnění děložního čípku. Zjišťuje, zda mají dnešní ženy povědomí o rizikových faktorech tohoto onemocnění. Cílem šetření bylo zjistit, zda ženy chodí na preventivní gynekologické vyšetření a vědí, co je obsahem prohlídky. Výzkum byl prováděn písemnou formou dotazníku. Došlo ke zjištění, že informovanost o prevenci je na velmi dobré úrovni, že velká většina žen o své zdraví pečuje. V závěru práce bylo poukázáno na to, jak je důležitá úloha porodní asistentky v prevenci, která má k ženám všech věkových kategorií nejblíže. 4

Abstrakt v AJ: The bachelor thesis covers women s awarenesss of cervix disease prevention. It ascertains that today s women are conscious of risk factors of this disease. The investigation was focused on finding out whether women visit her gynaecologist for preventive examinations and whether they know, what are the procedures included in the examination. The research took form of a multiple-choice questionnaire. It was found that the awarenesss of prevention of cervical disease is high-leveled and that the majority of women does care about their health. It has been stated that a midwife s role in the prevention of cervical disease is very important, because a midwife is often the closest person to women of all age categories. Klíčová slova v ČJ: Cytologie, kolposkopie, prevence, informovanost, onemocnění děložního čípku, gynekologické vyšetření. Klíčová slova v AJ: Cytology, colposcopy, prevention, awareness, cervix disease, gynaecological investigation. Rozsah: 73 s., příl. 2 5

OBSAH ÚVOD... 9 CÍLE PRÁCE... 11 1 TEORETICKÁ ČÁST... 12 1.1 ANATOMIE LOKALIZACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO... 12 1.1.1 Zevní rodidla... 12 1.1.2 Vnitřní rodidla... 12 1.2 ONEMOCNĚNÍ ČÍPKU DĚLOŽNÍHO... 14 1.2.1 Příčina onemocnění... 14 1.2.2 Lidský papilomavirus... 14 1.2.3 Prekancerózy a nádory... 15 1.2.3.1 Prekancerózy děložního hrdla (cervixu)... 16 1.3 PREBIOPTICKÉ METODY... 17 1.3.1 Kolposkopie... 17 1.3.1.1 Kolposkopická klasifikace... 17 1.3.1.1.1 Normální nálezy... 18 1.3.1.1.2 Metaplazie... 18 1.3.1.1.3 Nálezy odpovídající LG lézi... 18 1.3.1.1.4 Nálezy odpovídající HG lézi... 19 1.3.1.1.5 Nálezy suspektního karcinomu... 19 1.3.1.1.6 Různé nálezy... 19 1.3.1.1.7 Nedostatečná kolposkopie... 19 1.3.2 Cytologie... 19 1.3.2.1 Cytologická klasifikace... 20 6

1.3.2.1.1 Zhodnocení kvality stěru... 20 1.3.2.1.2 Interpretace cytologického nálezu... 20 1.3.2.1.3 Zhodnocení dlaždicových buněk... 21 1.3.3 HPV test... 21 1.3.4 Cílená biopsie... 21 1.4 KARCINOM DĚLOŽNÍHO ČÍPKU... 22 1.4.1 Etiologie... 22 1.4.2 Diagnostika... 22 1.4.3 Symptomatologie... 23 1.4.4 Histopatologická klasifikace... 23 1.4.4.1 Maligní epitelové nádory... 23 1.4.4.1.1 Dlaždicobuněčný karcinom... 24 1.4.4.1.2 Maligní nádory ze žlázového epitelu... 24 1.4.4.1.3 Ostatní maligní epitelové nádory... 24 1.4.4.2 Maligní mezenchymální nádory... 24 1.4.4.3 Smíšené maligní epitelové a mezenchymální nádory... 24 1.4.5 Staging... 24 1.4.5.1 TNM klasifikace nádorů... 25 1.4.5.2 FIGO klasifikace nádorů... 25 1.4.6 Grading... 25 1.5 LÉČBA... 26 1.6 SCREENING... 27 1.6.1 Cervikální screening... 27 1.6.2 Cervikální screening v České republice... 27 1.6.2.1 Gynekologické vyšetření... 28 1.6.3 Screening v Evropě... 28 7

1.6.4 Epidemiologické studie HPV a genotypizace... 29 1.7 PROFYLAKTICKÁ VAKCINACE... 30 1.7.1 Současný přístup k očkování... 30 1.7.2 Očkování těhotných... 31 1.7.3 Význam očkování... 31 1.8 EVROPSKÝ TÝDEN PREVENCE RAKOVINY DĚLOŽNÍHO ČÍPKU... 32 1.9 ÚLOHA PORODNÍ ASISTENTKY V PREVENCI... 33 2 PRAKTICKÁ ČÁST... 34 2.1 METODIKA VÝZKUMNÉ PRÁCE... 34 2.1.1 Použitá metoda... 34 2.1.2 Charakteristika výzkumného prostředí... 34 2.1.3 Charakteristika vzorku respondentů... 34 2.1.4 Zpracování získaných dat... 35 2.2 VLASTNÍ VÝSLEDKY VÝZKUMU... 36 2.2.1 Analýza otázek... 36 3 DISKUZE... 57 4 ZÁVĚR... 59 5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI... 63 LITERATURA A PRAMENY... 64 WWW ODKAZY... 66 PŘÍLOHY... 68 8

ÚVOD Onemocnění děložního čípku je na světě druhým nejčastějším typem rakoviny u ženy. V České republice je na čtvrtém místě z nádorů ženských reprodukčních orgánů. Často postihuje mladé ženy ve fertilním věku. Ročně je diagnostikováno asi tisíc nových případů a kolem čtyř set žen na něj stále ještě umírá. Česká republika má dvojnásobnou incidenci (19/100 000 žen) za rok než jiné země Evropské Unie. (ROB, Lukáš, Prevence karcinomu čípku děložního [online] www.prvnikrok.cz [cit 2011-02-14]) Možnost prevence onemocnění čípku děložního nám dává naději včas toto onemocnění odhalit a léčit. Každá žena by měla být zodpovědná za své vlastní zdraví. Je nutné ji informovat o tom, co zdraví škodí a co prospívá, aby mohla dodržovat preventivní opatření. Je potřeba opakovaně zdůrazňovat, že lze tomuto onemocnění úspěšně předcházet nebo případně ho včas zachytit ve stádiu, kdy léčba ještě není tak náročná. Gynekologické preventivní vyšetření je hrazeno ze zákona jedenkrát ročně zdravotní pojišťovnou. Ale bohužel, není využíváno všemi ženami. Myslím si, že ženy dostatečně neznají preventivní opatření proti tomuto onemocnění, protože nemají dostatek zdrojů, odkud by čerpaly informace. Často se stydí zeptat, nebo si myslí, že jich se to nemusí týkat. Gynekolog i porodní asistentka nemá vždy tolik času, aby si s klientkou v ambulanci o této problematice pohovořili. Musí být kladen důraz na to, že je nezbytné, aby se žena aspoň jednou ročně podrobila pravidelné gynekologické prohlídce. Protože jedině pravidelné sledování gynekologem může zavčas odhalit patologické změny. Porodní asistentky mají možnost edukovat ženy všech věkových kategorií, seznamovat je s rizikovými faktory a s prevencí onemocnění čípku děložního. Problematiku informovanosti žen o prevenci onemocnění čípku děložního jsem si vybrala jako téma své bakalářské práce pro její aktuálnost. Podle mého názoru je nedostatečně prezentována široké veřejnosti. Pracuji na gynekologicko-porodnickém oddělení v Prostějově, měla jsem možnost hovořit s některými klientkami, které byly 9

na našem oddělení hospitalizovány. Byly to klientky, u kterých se diagnostikovalo přednádorové stádium, ale i klientky s nádorovým onemocněním čípku děložního. Zajímala jsem se, zda vědí o rizikových faktorech a prevenci tohoto onemocnění. Bohužel musím konstatovat, že velká většina z nich tyto informace nemá. Často jsem vyslechla jejich názor, že žena od čtyřiceti let a starší nemusí už chodit ke gynekologovi, pokud nemá potíže. Dokonce mi ty ženy sdělovaly, že od posledního porodu nebyly u gynekologa pět, deset, patnáct a více let. Ke gynekologovi přišly, až měly zdravotní problémy. Kladla jsem si otázku: Je to tím, že jsou málo informované o této problematice? Nebo mají dostatek informací a bojí se jít ke gynekologovi? Proto jsem se rozhodla své výzkumné šetření provést v gynekologických ambulancích v Prostějově, dále u klientek, které byly hospitalizovány na chirurgickém a ortopedickém oddělení. Mého šetření se také účastnily učitelky jedné střední školy v Prostějově a také zdravotničtí pracovníci naší nemocnice z laboratoří, všeobecné sestry z chirurgického a interního oddělení. Chtěla jsem zjistit informovanost žen o preventivních prohlídkách, přístup k nim a jejich znalosti o rizikových faktorech tohoto onemocnění. Doufám, že díky svému výzkumnému šetření jsem přispěla v osvětě žen a přiměla je, aby se více zajímaly o problematiku prevence onemocnění čípku děložního. Zpracování této práce mě obohatilo o nové poznatky. Ráda bych, aby se dostalo veřejnosti více informací o prevenci onemocnění čípku děložního. Zdraví má člověk jen jedno a je na každém, jak o něj pečuje. 10

CÍLE PRÁCE 1. Zjistit, zda respondentky chodí na preventivní gynekologické vyšetření. 2. Zjistit, zda respondentky ví, co obsahuje preventivní gynekologické vyšetření. 3. Zjistit informovanost respondentek o prevenci onemocnění děložního čípku. 4. Zjistit zdroje informací o onemocnění děložního čípku. 5. Zjistit znalost a výskyt rizikových faktorů onemocnění u respondentek. 11

1 TEORETICKÁ ČÁST 1.1 ANATOMIE LOKALIZACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO K pochopení dané problematiky onemocnění čípku děložního je nutné znát anatomii ženských pohlavních orgánů. K pohlavním orgánům ženy patří zevní a vnitřní rodidla a mléčná žláza. 1.1.1 Zevní rodidla Zevní rodidla můžeme rozdělit na tyto části: hrma (mons pubis), poštěváček (klitoris), velké stydké pysky (labia majora), malé stydké pysky (labia minora), panenská blána (hymen), Bartholiniho žláza (glandula vestibularis major), pochva (vagina). 1.1.2 Vnitřní rodidla Vnitřní rodidla tvoří: děloha (uterus), vaječníky (ovaria), vejcovody (tuba uterina). (Kobilková, 2005, s. 18 22) Děloha je dutý svalový orgán, který je uložen uprostřed pánve. Dospělá žena má dělohu tvaru předozadně oploštělé hrušky. Skládá se ze dvou částí: tělo corpus uteri a hrdlo cervix uteri. Odlišují se nejen svou stavbou a funkcí, různou senzitivitou na pohlavní hormony, ale i patologickými procesy, které je postihují. Tělo a hrdlo spojuje isthmus uteri. U těhotné ženy je důležitý, jelikož se transformuje v dolní děložní segment. Mimo těhotenství je úzký a nemá žádný funkční význam. (Citterbart, 2001, s. 3 4) Na těle děložním nacházíme přední a zadní stěnu, bočně jsou spojeny hranami, kraniálně dnem (fundus), kaudálně v hrdlo. U ženy, která není těhotná, má hrdlo tvar válce, jenž je úponem pochvy rozdělen na portio supravaginalis a portio vaginalis. Oblý konec hrdla směřuje do pochvy, a je medicínsky znám pod názvem čípek děložní. Na něm rozeznáváme přední a zadní pysk, mezi nimi se nachází zevní branka. Vyúsťuje jí kanál hrdla, který spojuje děložní dutinu a pochvu. U dětí a dospívající ženy 12

má zevní branka tvar příčné štěrbiny, u ženy, která ještě nerodila, je důlkovitá a u rodivší ženy je znovu štěrbinovitá. Na děložním hrdle se nachází dva druhy epitelu. Kanál hrdla vystýlá endocervix (z cylindrických hlenotvorných buněk uspořádaných do bohatě členěných řas, mezi nimiž jsou prostory krypty). Ta část hrdla, která je obrácena k pochvě, má povrchovou sliznici exocervix a má stejnou výstelku jako pochva epitel vrstevnatý dlaždicový. U dospělých žen se nachází rozhraní těchto dvou epitelů v místě zevní branky, jen v období novorozeneckém a v pubertě je hranice posunuta až na zevní plochu čípku. Nazýváme ji tzv. fyziologická ektopie. (Citterbart, 2001, s. 4) 13

1.2 ONEMOCNĚNÍ ČÍPKU DĚLOŽNÍHO Děložní hrdlo má tu výhodu, že je snadno přístupné při gynekologickém vyšetření, ale i při prebioptických metodách (kolposkopii a onkologické cytologii). Během života ženy se děložní hrdlo i jeho epitel mění, a proto může docházet ke vzniku prekancerózy nebo později i k nádoru. Díky prebioptickým metodám v dnešní době můžeme včas určit počínající prekancerózu a zahájit její účinné léčení. (Rob, 2008, s. 188) 1.2.1 Příčina onemocnění Příčina tohoto onemocnění je dnes už s naprostou jistotou známa, je to lidský papilomavirus. V dnešní době je známo přes 120 sérologicky odlišných typů virů, 40 z nich způsobuje slizniční a kožní povrchové postižení v anogenitální oblasti a minimálně dvacet jich je onkologicky rizikových. V současné společnosti infekce virem HPV postihuje až 70 % všech mužů a žen. Ve velké většině případů proběhne bez příznaků nebo jen s mírnými příznaky (bradavicemi) a během 1-2 let je odstraněna imunitní reakcí. V opačném případě viry v organismu zůstávají a na vhodném místě (transformační zóna dvou epitelů děložního cervixu nebo na análním otvoru) a spolu s rizikovými faktory (kouření, početné gestace, stav snížené imunity organismu, prodělání virových a bakteriálních sexuálních přenosných chorob aj.) po letech vedou ke vzniku změn, jako jsou prekancerózy a následně karcinomu. To může nastat po 10 a více letech od počáteční infekce. (www.solen.cz/pdfs/ped/2006/05/12.pdf [cit 2011-02-20]) 1.2.2 Lidský papilomavirus Lidský papilomavirus patří mezi DNA viry. Jedná se o běžný virus, který postihuje jak muže, tak i ženy. Existuje více než 120 genotypů HPV, které mohou působit na různé oblasti těla. Asi 30 typů HPV postihuje oblast urogenitálního traktu (děložní hrdlo, vaginu, vulvu, perineum, anus a penis) a jsou známé jako genitální lidské papilomaviry. Orientačně je dělíme na neorogenní (LR - low risk) asi 12 genotypů a onkogenní (HR high risk) typy 14

zbylých 18 genotypů. Podle odhadů WHO bylo v roce 2001 celosvětově infikováno genitálními typy HPV přibližně 630 milionů lidí (9-13 %). (PORŠOVÁ, M. Lidský papilomavirus [online]. www.solen.cz [cit 2011-02-20]). Infekce málo rizikovými typy (především HPV-6 a 11) může vést ke vzniku různých epiteliálních lézí v anogenitální oblasti. Tyto léze se nazývají condylomata accuminata. Kondylomata poprvé popsal na začátku 1. století antický lékař Celsus. Typy 16, 18, 31, 33 a 35 (vysoce rizikové, onkogenní typy) mají silný vztah k cervikální dysplazii a rakovině děložního čípku. Abnormální změny buněk sliznice děložního hrdla mohou spontánně zmizet, když se organizmus viru zbaví. Zjistíme je při histologickém vyšetření odebraného stěru. K problémům dochází, když u některých žen infekce HPV přetrvává. Tyto změny v buňkách děložního čípku mohou vést časem ke vzniku karcinomu děložního čípku, pokud nejsou při screeningovém vyšetření včas odhaleny a odstraněny. (PORŠOVÁ, M. Lidský papilomavirus [online]. www.solen.cz [cit 2011-02-20]). HPV infekce se přenáší pohlavním stykem nebo těsným kontaktem s nakaženým partnerem. HPV virus je vysoce nakažlivý, stačí, když se s ním daná osoba setká jen jednou. K nákaze dochází u většiny lidí po zahájení sexuálního života. Během prvních měsíců po pohlavním styku s partnerem, který je infikovaný, se většinou nakazí až dvě třetiny lidí. Velká většina případů probíhá bez příznaků a do dvou let se pomocí své imunity viru zbaví. (PORŠOVÁ, M.Lidský papilomavirus [online]. www.solen.cz [cit 2011-02-20]). Infekce lidským papilomavirem začíná drobným traumatem sliznice, která dovoluje virové částici proniknout do hloubky epitelu a infikovat bazální buňky. Přenos viru pohlavním stykem byl popsán až v roce 1954 Berrettem a jeho spolupracovníky. (PORŠOVÁ, M. Lidský papilomavirus [online]. www.solen.cz [cit 2011-02-20]). 1.2.3 Prekancerózy a nádory Prekanceróza (přednádorový stav) je stav, kdy dochází k změně růstu buněk a jejich funkce, ale nejedná se zatím o nádor. Histologicky pozorujeme změnu buněčného jádra a bazální membránu bez porušení. Podle závažnosti můžeme 15

tyto změny rozdělit do několika stupňů. Může dojít ke zlepšení stavu nebo naopak ke zhoršení. Do této skupiny patří také karcinomy in situ. (Rob, 2008, s. 179) Benigní (nezhoubný) nádor je většinou ohraničený, neprorůstá do okolí, nemetastazuje, ale svým zvětšováním může vyvolávat obtíže. Jeho buňky jsou podobné původní tkáni jen s menší odlišností a zpomaleným růstem. Maligní (zhoubný) nádor napadá okolní tkáně, metastazuje cestou krevní a cestou lymfatickou, i do dalších orgánů. Maligní nádorová buňka je buňka, která má porušený genom a nekontrolovatelně se množí. Maligní nádory obsahují buňky, které jsou podobné původním tkáním s různým stupněm odlišnosti. Zhoubný nádor proniká do okolní tkáně a ničí ji. Později se rozšiřuje do dalších orgánů, což v nejvíce případech způsobuje smrt. (Rob, 2008, s. 179) 1.2.3.1 Prekancerózy děložního hrdla (cervixu) Junkční zóna je místo na děložním hrdle, kde se setkávají epitely: cylindrický cervikálního kanálu a dlaždicobuněčný ektocervixu. U ženy po porodu cylindrický epitel vytvoří rozšířením hrdla tzv. ektropium. Po ukončení menstruace a ve stáří se junkční zóna posunuje dále do cervikálního kanálu. V poševním prostředí se snadno zranitelný a méně odolný cylindrický epitel přeměňuje na odolnější dlaždicový a dochází ke vzniku transformační zóny. Proces tzv. metaplazie může začít už v pubertě anebo většinou po prvním těhotenství. Období puberty a dospívání patří mezi kritická období, kdy epitel ještě není dostatečně vyzrálý a je obzvláště náchylný na podněty, které mohou vést ke vzniku prekanceróz. Klinický obraz prekancerózy bývá většinou bez příznaků, u některých žen se objeví výtok nebo nepatrné krvácení těsně po pohlavním styku. Příčinou tohoto krvácení může být tvorba nových zvláštních cévek, které jsou velmi křehké. (Kobilková, 2005, s. 112) Diagnostika prekanceróz spočívá v prebioptických metodách jako je onkologická cytologie a kolposkopie, obvykle je doplňována typizací HPV virů. Diagnózu definitivně potvrdí až histopatologické vyšetření vzorku tkáně. (Rob, 2008, s. 190) 16

1.3 PREBIOPTICKÉ METODY 1.3.1 Kolposkopie Kolposkopie patří mezi základní prebioptické metody. Slouží k diagnostikování - přesnému vymezení závažnosti léze, jaký je její plošný rozsah a jaký má vztah k endocervikálnímu kanálu. Kolposkop je binokulární optický přístroj se silným zdrojem světla, který při několikanásobném zvětšení nám umožňuje prohlížet děložní hrdlo. Nejprve provádíme nativní kolposkopii děložního hrdla, kdy nastavíme zrcadla a hlen odstraníme tampónem namočeným ve fyziologickém roztoku. Pozorujeme, zda došlo k nějakým změnám na děložním hrdle, jako je infekce nebo zdroje krvácení. Dále provádíme rozšířenou kolposkopii, kdy aplikujeme 3 % kyselinu octovou na děložní hrdlo, ta rozpustí hlen a ukáže na patologické změny epitelu. Poté aplikujeme Lugolův roztok, který přesně ohraničí léze a rozliší epitel (jód pozitivní) s glykogenem od epitelu (jód negativního) bez glykogenu. (Rob, 2008, s. 190-191) Tyto roztoky je potřeba nanášet silnějším vatovým tampónem, který zlehka přikládáme na vyšetřované místo vždy na nezbytnou dobu, nejméně 15-20 sekund. Rozšířená kolposkopie má za cíl odstranit faktory, které by ztěžovaly vyšetření, a poukazuje na možné změny. Sleduje cévní a epitelové zvláštnosti. Pro lepší pozorování cévních změn se využívá barevného (zeleného) filtru. K zobrazení cervikálního kanálu někdy stačí vatová štětička, jindy musíme použít střední zahnutý peán. Odběr biopsie je také nutné provádět pod kolposkopickou kontrolou, aby bylo přesně zaměřeno na nejsuspektnější místo. (Cibula, 2009, s. 320-321) 1.3.1.1 Kolposkopická klasifikace V Barceloně v roce 2002 došlo k inovaci kolposkopické klasifikace. Znaky, které hodnotí jednotlivé změny, jsou typické pro určitou dlaždicobuněčnou lézi a musí být přesně popsány. Je nutné vždy uvést informaci o mapování transformační zóny na děložním hrdle. (Cibula, 2009, s. 321) 17

1.3.1.1.1 Normální nálezy Histologicky odpovídají normálnímu dlaždicovému a cylindrickému epitelu, cytologicky normální nález. (Rob, 2008, s. 191) Ektropium na exocervixu je přítomen jednovrstevný cylindrický epitel; kolposkopicky vidíme oblasti vyvýšených hrozníčků, které jsou červené barvy, a po potření kyselinou octovou blednou. Jedná se o fyziologický nález u fertilních žen. U ženy, která zatím nerodila, se jedná o ektopii. Normální vícevrstevný dlaždicový epitel kolposkopicky je barvy růžové, povrch má hladký a lesklý. V době před pubertou a po menopauze je ztenčený z důvodu nedostatku ovariálních hormonů. Kolposkopicky je tento epitel světlý, jsou patrné kapiláry a snadno podléhá poškození. Transformační zóna je rozhraní mezi epitelem dlaždicovým a cylindrickým. (Rob, 2008, s. 191) 1.3.1.1.2 Metaplazie Histologicky odpovídají nezralé nebo zralé metaplazii, cytologicky metaplazie. Metaplazie je fyziologický proces a dělíme ji na metaplazii nezralou a zralou. (Rob, 2008, s. 191) Vytváří výběžky metaplastického epitelu, které většinou postihuje i zánět. Při použití kyseliny octové výběžky tohoto epitelu zbělají zbarvení se však rychle vrací do předchozího stavu. HPV viry nejčastěji útočí na nezralou metaplazii, která jim snadno podléhá. (Rob, 2008, s. 191) 1.3.1.1.3 Nálezy odpovídající LG lézi Histologicky odpovídají nálezu CIN I, dysplazii I. stupně, cytologicky SIL low. (Rob, 2008, s. 191) Ložiska bílého epitelu při použití kyseliny octové, lze kolposkopicky vidět změny na cévách, které jsou popsány jako mozaika, puntíčkování nebo leukoplakie. (Rob, 2008, s. 191) Mozaika vzniká abnormální proliferací epitelu. Cévy tvoří okraje políček (mozaiku), ve kterých je patologický epitel. 18

Puntíčkování (tečkování) vzniká též abnormální proliferací epitelu, cévy vystupují kolmo na povrch epitelu, kapiláry jsou patrné jako červené body. Podle jejich vzdálenosti, průměru a nepravidelnosti lze určit závažnost léze. Leukoplakie - dlaždicový epitel postrádá glykogen a jeho vrchní vrstvy mají známky hyperkeratózy nebo parakeratózy, tvoří bělavá ložiska. Jód negativní území po aplikaci Lugolova roztoku jsou ložiska, která neobsahují glykogen žlutavě zbarvena. (Rob, 2008, s. 191-192) 1.3.1.1.4 Nálezy odpovídající HG lézi Histologicky odpovídají nálezu CIN II, CIN III, dysplazii II, III, CIS, cytologicky SIL high. (Rob, 2008, s. 192) V dalším stádiu změn je tento epitel více poškozen; mozaika, puntíčkování, leukoplakie je hrubší. 1.3.1.1.5 Nálezy suspektního karcinomu Histopatologicky odpovídá karcinomu cytologicky suspektnímu karcinomu. (Rob, 2008, s. 192) Změny na cévách jsou tak velké, že se domníváme, že jde o karcinom. 1.3.1.1.6 Různé nálezy Jedná se o nezhoubné změny. Zánět, atrofie, endometrióza, eroze, ulcus může být součástí nálezu u karcinomu. Kondylomata typické rozetovité uspořádání cév, ploché, vyvýšené. V klasifikaci je přiřazujeme k LG lézím. (Rob, 2008, s. 192) 1.3.1.1.7 Nedostatečná kolposkopie Při neuspokojivém kolposkopickém vyšetření není možné dobře zobrazit děložní hrdlo. Příčinou může být špatně viditelná transformační zóna, různě změněné anatomické poměry, zánět. (Cibula, 2009, s. 324) 1.3.2 Cytologie Cytologie je prebioptická vyšetřovací metoda, při které se odebírá stěr z děložního čípku. Můžeme ji rozdělit na hormonální a onkologickou cytologii. 19

Pro hormonální cytologii se odebírají stěry z horní třetiny pochvy sterilní vatovou štětičkou, z oblasti exocervixu se odebírá stěr Ayrovou špachtlí. Pro onkologickou cytologii odebíráme stěr z endocervixu brush kartáčkem. (Kobilková, 1984, s. 48) Stěr je vhodné provádět v první polovině menstruačního cyklu z oblasti transformační zóny. (Freitag, 2010, 19, 3, s. 282) Lékař musí dobře vidět na místo, z kterého stěr odebírá, proto používá poševní zrcadla. Stěr pro cytodiagnostiku je nevhodný, pokud by došlo ke kontaminaci stěru cervikálním hlenem, nebo dokonce odběru ze zadní poševní klenby. (Kobilková, 1984, s. 51) Materiál ze stěru nanášíme na podložní sklíčko a fixujeme jej sprejem pro cytologické preparáty. Spolu se žádankou jej odesíláme do cytologické laboratoře ke zpracování. Onkocytologický nátěr odečítá zkušená laborantka, suspektní a pozitivní nátěr vyhodnocuje lékař, který má specializaci v cytodiagnostice. (Kobilková, 1984, s. 51) 1.3.2.1 Cytologická klasifikace Od roku 2001 je v České republice používána klasifikace Bethesda. Díky ní je možno celkově zhodnotit preparát hodnotí se kvalita stěru, vysvětlení cytologického nálezu, hodnotí se hormonální stav pacientky. A následuje doporučení pro gynekologa. Bezchybné zhodnocení je závislé na řadě faktorů, jako je správný odběr, včasné fixování materiálu, přesné anamnestické údaje, správné posouzení a objasnění nálezu. (Cibula, 2009, s. 327-328) 1.3.2.1.1 Zhodnocení kvality stěru Odběr musí obsahovat buňky z exocervixu, endocervixu a transformační zóny, aby byla kvalita stěru vhodná pro hodnocení. Pokud dojde k nesprávnému odběru, poškození preparátu, špatnému fixování nebo je tam těžký zánět, nelze stěr vyhodnotit. Důležité jsou také přesné anamnestické údaje na žádance. (Cibula, 2009, s. 328) 1.3.2.1.2 Interpretace cytologického nálezu Hodnotí se dlaždicové buňky, žlázové buňky, přítomnost mikroorganismů (kvasinky, trichomonády, herpetické infekce, chlamydie). Dále se hodnotí přítomnost 20

endometriálních buněk u žen nad čtyřicet let věku, přítomnost jiných maligních prvků. Popisují se i tzv. jiné nálezy (atrofie, změny při zánětu, při IUD). 1.3.2.1.3 Zhodnocení dlaždicových buněk Typické dlaždicové buňky NILM nález je negativní pro intraepiteliální lézi či malignitu. Atypické dlaždicové buňky: ASC-US (atypické dlaždicové buňky nejasného významu, atypical squamous cells of undetermined signifikance) ASC-H (atypické dlaždicové buňky, které nevylučují přítomnost HG dlaždicové léze atypical squamous cells cannot exclude HG SIL) LG SIL (low grade squamous itntraepithelial lesion) HG SIL (high-grade intraepithelial lesion) Carcinoma spinocelulare (Cibula, 2009, s. 328) 1.3.3 HPV test HPV test nepatří do screeningu v ČR a běžně se u pacientek neprovádí. Infekce způsobená rizikovými typy lidských papilomavirů (HR-HPV) může být hlavní příčinou vzniku zhoubného bujení na čípku děložním. Výsledek HPV testu je proto velmi přínosný. Stejně jako kolposkopie má HPV test vysokou senzitivitu ale nízkou specifitu. Tento test určí 13 rizikových genotypů papilomavirů. Stěr se musí provádět při kolposkopii, před aplikací kyseliny octové. Odběrový kartáček se vkládá do transportního média. V dnešní době se uvažuje o zařazení HPV testu do screeningu. (Freitag, 2010, 19, 3, s. 283) 1.3.4 Cílená biopsie Přestože kolposkopie a cytologie jsou běžně užívaná a důležitá vyšetření, pro definitivní stanovení diagnózy musíme provést biopsii, díky níž získáme materiál k histopatologickému vyšetření. Materiál můžeme získat minibiopsií, endocervikální kyretáží, LEEP excizí, nebo provedením konizace, která je diagnosticko-terapeutickým výkonem. Zákroky jsou provedeny ambulantně, pouze při konizaci je krátkodobá hospitalizace. (Cibula, 2009, s. 330) 21

1.4 KARCINOM DĚLOŽNÍHO ČÍPKU Karcinom čípku děložního se může stát až závažným maligním onemocněním. Toto onemocnění probíhá dlouhodobě bez příznaků. Prekancerózy nebo nádorové změny často odhalí gynekolog až při gynekologické prohlídce kolposkopií a cytologií. 1.4.1 Etiologie Jak prekancerózy, tak i cervikální karcinom řadíme mezi sexuálně přenosné onemocnění. Bylo prokázáno, že příčinou jsou rizikové typy HPV (typ 16, 18, 31, 33 a 35). Jako další rizikové faktory se uvádí věk v době prvního pohlavního styku (tj. zahájení sexuálního života před 16. rokem věku), počet sexuálních partnerů (10 a více partnerů zvyšuje riziko 2-3x), multiparita (3 a více porodů) a socioekonomická situace. Velmi významným činitelem je kouření, poruchy imunity a užívání imunosupresiv. Pokud ženy užívají dlouhodobě hormonální antikoncepci (5 a více let), dojde u nich k rozšíření transformační zóny, a tím se zvětší i plocha metaplastického epitelu, který umožňuje vstup onkogenním typům HPV. Faktorem zvyšujícím riziko jsou ostatní sexuálně přenosná onemocnění: chlamydiové infekce a infekce herpes simplex virem. Pokud se u žen současně vyskytují časté zánětlivé změny, dochází k rychlému postupu HPV infekce, a také záleží na jejich sexuálním chování. (Moderní gynekologie a porodnictví, Onkologická prevence v gynekologii, 2003,12, 4, s. 627) Další příčinou může být i rodinná zátěž, pokud je postižena matka nebo sestra. Některé publikace uvádí nedostatek betakarotenu a vitamínu C. (Cibula, 2009, s. 400) 1.4.2 Diagnostika Při diagnostikování se postupuje od gynekologického palpačního vyšetření, přes cytologii, kolposkopii, biopsii a dojde se k histologickému závěru. Pokud dojde k potvrzení zhoubného nádoru, provedeme následující vyšetření: vyšetření per rektum, cystoskopii, předozadní snímek plic, ultrazvukové vyšetření dělohy, ultrazvukové vyšetření ledvin. Podle nálezu se dále provádí: rektoskopie (abychom vyloučili rozšíření do rekta), vylučovací urografie (vyloučení rozšíření do močového traktu), CT výpočetní tomografie (zobrazení lymfatických uzlin), magnetická rezonance (určuje rozsah nádoru a jeho metastázy). (Rob, 2008, s. 197) 22

Po provedení všech vyšetření, které nám potvrdí diagnózu zhoubného nádoru, je nutné zvolit individuální léčbu pro konkrétní pacientku. (Rob, 2009, 11, 5, s. 559) 1.4.3 Symptomatologie Na počátku se onemocnění nijak neprojevuje, probíhá bez příznaků. Může nás upozornit až kontaktní krvácení (krvácení po styku nebo po vyšetření). Po delší době se objevuje vodnatý nebo krvavý výtok. V pozdní fázi maligního onemocnění se již vyskytují bolesti v oblastech, kam se nádor rozšířil (sakralgie, ischialgie, tenesmy, dysurie). Objevuje se krev v moči. Pokud se už nádor rozšířil do dalších orgánů a tkání, pacientka trpí chudokrevností a podvýživou. Pokud je ovšem stanovena včasná diagnóza (v rámci preventivních prohlídek), má pacientka dobré vyhlídky na odhalení tohoto onemocnění a úspěšnou léčbu. Výsledky léčby je možno hodnotit až za pět let po zahájení léčení. Jestliže je nález zachycen až v pokročilém stavu, doba přežití je kratší. (Kobilková, 2005, s. 115) 1.4.4 Histopatologická klasifikace Převážná většina nádorů děložního hrdla jsou maligní epitelové nádory, hlavně dlaždicobuněčné karcinomy. Ostatní maligní nádory se vyskytují méně často. Pokud se jedná o mezenchymální nádor, tak je to leiomyosarkom, zřídka endometriální stromální sarkom a nediferencovaný sarkom. Do skupiny smíšených epitelových a mezenchymálních nádorů můžeme zařadit maligní smíšený mülleriánský nádor a adenosarkom. Zcela výjimečně by se mohl vyskytnout maligní melanom, Wilmsův nádor, nádor ze žloutkového váčku a nádor lymfoidní. Sekundárně sem prorůstají nejčastěji karcinom těla děložního, karcinom rekta, nádory močového měchýře. (Cibula, 2009, s. 394) 1.4.4.1 Maligní epitelové nádory Tyto nádory jsou nejčastější nádory děložního hrdla. 60-80% všech karcinomů tvoří dlaždicobuněčný karcinom. Velká většina nádorů se vytváří v oblasti transformační zóny. 10-15% jsou adenokarcinomy různého typu. Malé procento tvoří vzácné nádory, jako je adenoskvamózní karcinom, adenoidně cystický karcinom, adenoidně bazocelulární karcinom. V zemích, kde je zaveden screeening, klesá 23