Přehledy- názory-diskuse

Přehledy- názory-diskuse 17 6 2007 MUDr. Luděk Rožnovský, CSc. 1 ; MUDr. Pavla Křížová, CSc. 2 1 Klinika infekãního lékafiství FN Ostrava a ZSF OU Ostrava, 2 NRL pro meningokokové nákazy SZÚ, Praha Souhrn Rožnovský L, Křížová P.. Remedia 2007; 17: 617 623. Meningokoky vyvolávají akutní život ohrožující onemocnění, která se většinou manifestují jako meningitida, sepse a smíšená forma s příznaky meningitidy i sepse. V České republice se ročně vyskytuje přibližně 100 onemocnění, zejména u dětí a mladistvých. Většinu onemocnění vyvolávají meningokoky séroskupiny B a C. Letalita dosahuje přibližně 10 %, nejvyšší je u meningokokové sepse se septickým šokem. Prognózu pacientů může zlepšit časná klinická diagnostika, která spočívá zejména na lékařích první linie, a neodkladná léčba, kterou v přednemocniční péči poskytuje posádka vozu rychlé lékařské pomoci. Většina pacientů potřebuje rozsáhlou intenzivní až resuscitační péči. Pro individuální vakcinaci proti meningokokům C jsou vhodné konjugované vakcíny, pro očkování proti meningokokům B není dostupná vakcína, která by byla vhodná pro Českou republiku. Klíčová slova: meningokok sepse meningitida diagnostika léčba vakcinace. Summary Rožnovský L, Křížová P. Meningococcal disease. Remedia 2007; 17: 617 623. Meningococci cause acute life-treating diseases, most commonly manifesting as meningitis, sepsis or disease with combined features of meningitis and sepsis. In the Czech Republic, about 100 cases of meningococcal disease are reported annually, mostly in children and adolescents. Most cases are caused by serogroup B and C meningococci. The fatality rate is approximately 10 %, being the highest in meningococcal sepsis with septic shock. Early clinical diagnosis, made primarily by primary care physicians, and emergency care provided by the ambulance team can improve prognosis. Most patients need extended intensive care or resuscitation. Conjugate vaccines against serogroup C meningococci are suitable for individual vaccination. None of the available vaccines against serogroup B meningococci is suitable for use in the Czech Republic. Key words: meningococcus sepsis meningitis diagnosis treatment vaccination. Úvod Meningokoky jsou obávan mi pûvodci Ïivot ohroïujících onemocnûní, která zahrnují zejména meningokokovou sepsi, meningokokovou meningitidu a smí enou formu onemocnûní se souãasn mi projevy meningitidy i sepse. Uvedené 3 systémové infekce se oznaãují jako invazivní meningokoková onemocnûní (IMO). Mají 3 spoleãné charakteristiky: postihují zejména dûti a mladistvé; v úvodu onemocnûní mohou b t pfiítomny diagnosticky cenné petechie; prûbûh onemocnûní, zejména meningokokové sepse, mûïe b t perakutní, k polovinû celkového poãtu úmrtí dochází do 24 hodin od vzniku prvních klinick ch pfiíznakû [1, 2]. Je nutno podotknout, Ïe purulentní meningitidy a sepse jakékoliv etiologie pfiedstavují Ïivot ohroïující onemocnûní. V bûïné populaci vyvolávají vût inu onemocnûní meningokoky, pneumokoky a Haemophilus influenzae typ b (Hib). Graf 1 Nemocnost invazivním meningokokovým onemocněním v ČR, 1943 2006. 617

Tab. 1 KLINICKÉ FORMY MENINGOKOKOV CH ONEMOCNùNÍ ãasté formy souhrnnû IMO vzácné aï raritní formy sepse meningokokcémie (akutní a chronická) meningitida purulentní artritida, perikarditida, pleuritida smí ená forma (sepse s meningitidou) pneumonie (u séroskupiny Y) endokarditida IMO invazivní meningokoková onemocnûní Graf 2 Zastoupení séroskupin u invazivního meningokokového onemocnění v ČR, 1993 2006. Graf 3 Specifická věková nemocnost u invazivního meningokokového onemocnění v ČR (průměr z let 2003 2006). V âeské republice v znam Hib rychle poklesl po zahájení pravidelného oãkování dûtí proti Hib v roce 2001 [3]. Meningokoky jsou nyní nejv znamnûj ími pûvodci sepse a meningitidy u dûtí a mladistv ch. Pneumokoky vyvolávají meningitidy zejména u star ích osob, nûkdy i u kojencû a batolat, ale v jin ch vûkov ch skupinách jsou vzácnûj í. U kojencû do 3 mûsícû vûku, u star ch a oslaben ch jedincû je spektrum pûvodcû meningitidy a sepse rozdílné, v znamné jsou i gramnegativní bakterie, streptokoky skupiny B a listerie. Epidemiologie PÛvodcem onemocnûní je gramnegativní diplokok Neisseria meningitidis. Polysacharid bakteriálního pouzdra urãuje séroskupinu meningokokû, v souãasné dobû je známo 13 séroskupin. Celosvûtovû 95 % onemocnûní vyvolávají meningokoky A, B, C, Y a W135. Ve stfiední a západní Evropû dominují meningokoky B a C, ve v chodní Evropû navíc i meningokoky A, které mohou vyvolat i rozsáhlej í epidemie. V USA jsou ãastûj í meningokoky Y, které ãasto vyvolávají pneumonie, coï je pro jiné séroskupiny netypické. V subsaharské oblasti Afriky a v arabsk ch zemích se vyskytují epidemie postihující roãnû desetitisíce nemocn ch. Dfiíve je vyvolávaly jen meningokoky A, v posledních letech i meningokoky W135. Proteiny bakteriální stûny meningokokû urãují sérotyp a subtyp. BûÏnû se uïívá následující oznaãení: séroskupina:sérotyp:subtyp, napfi. meningokok C:2a:P1.2. Metodou multilokusové sekvenace (MLST) je urãován sekvenãní typ (ST), jehoï pomocí lze stanovit pfiíslu nost meningokokû do klonálních komplexû, z nichï nûkteré vyvolávají vysokou smrtnost, a proto se oznaãují jako hypervirulentní klony. Meningokoky osidlují horní cesty d chací, nemají pfiírodní rezervoár. K pfienosu dochází kapénkovou nákazou ãi pfiím m kontaktem, napfi. líbáním. U absolutní vût- iny osob dochází po kolonizaci nosohltanu ke vzniku bezpfiíznakového nosiãství, které pfietrvává nûkolik t dnû aï mûsícû. V na í republice se prokazuje nosiãství meningokokû pfiibliïnû u 10 % zdrav ch osob, vy í mûïe b t v novû vznikl ch kolektivech dûtí a mladistv ch. Ve srovnání s nosiãstvím dochází ke vzniku invazivního onemocnûní pouze raritnû. Onemocnûní jsou ãastûj í v zimû a na jafie, zejména u dûtí a mladistv ch. V na í republice byla poslední velká epidemie v 50. letech (graf 1). Poté byl v skyt sporadick, pfievaïovaly meningokoky B. V roce 1993 zaãaly pfievládat meningokoky C (hypervirulentní klon ST-11), do lo ke zv ení poãtu onemocnûní aï k lokálním epidemiím, hlavnû u mladistv ch, coï bylo provázeno vzestupem smrtnosti. Po 618

roce 2000 znovu pfievaïují meningokoky B (graf 2), onemocnûní jsou sporadická, hlá eno je pfiibliïnû 100 pfiípadû roãnû. Nemocnost je nejvy í u dûtí do 4 let vûku, kde je nejãastûj ím pûvodcem meningokok B (graf 3, pro v echny grafy pouïita surveillance data NRL pro meningokokové nákazy). Letalita je vysoká, dosahuje pfiibliïnû 10 %, vy í je pfii onemocnûních vyvolan ch meningokoky C [4]. Letalita závisí zejména na klinické formû, u meningokokové sepse dosahuje aï 25 %. Patogeneze Ke vzniku invazivního onemocnûní dochází pouze raritnû, jen v prvních dnech po osídlení nosohltanu. Meningokoky pronikají do epitelu a následnû vstupují do krevního fieãi tû. Pfiestup meningokokû usnadàuje porucha slizniãní bariéry, kterou mûïe zpûsobit napfiíklad pfiedchozí respiraãní infekce, aktivní a pasivní koufiení, pobyt v pra ném prostfiedí, fyzické a psychické vyãerpání ãi kombinace uveden ch faktorû, napfi. pobyt na diskotéce. Vzhledem k tomu, Ïe se ale jedná o bûïné Ïivotní situace, nelze prakticky pfiedpovûdût, které osoby onemocní. Pfii mnoïení meningokokû v krvi vzniká sepse, po pfiestupu na mozkové pleny ãi jiná místa se rozvíjí meningitida, vzácnû i purulentní artritida, perikarditida ãi pleuritida. Pfii mnoïení meningokokû se uvol- Àuje endotoxin, kter aktivuje fiadu zánûtliv ch a biologick ch kaskád. Nejrychleji se spou tí koagulaãní kaskáda, bûhem sekund, její nadmûrná aktivace se projevuje vznikem petechií a následn m rozvojem diseminované intravaskulární koagulace (DIC). Aktivace dal ích kaskád (napfi. zánûtlivé ãi komplementové) trvá déle, desítky minut i hodiny. Vznik petechií je proto varovn m pfiíznakem: v následujícím období se mohou aktivovat dal í kaskády a mûïe dojít k rychlému zhor ení stavu, a to i po zahájení léãby. cení (zv ení tlaku v oblasti horní duté Ïíly). Petechie se dají rozli it od jin ch exantémû nataïením kûïe, exantém vybledne aï vymizí, petechie pfietrvávají. Po vzniku petechií mûïe b t dal í v voj onemocnûní enormnû rychl. Meningokoková sepse je nejzávaïnûj í, postihuje pfiibliïnû ãtvrtinu pacientû, letalita dosahuje aï 25 %, viz tab. 2. Klinické pfiíznaky sepse zahrnují tachykardii, tachypnoi, hypotenzi, progresi petechií a sufuzí, agitovanost ãi neklid (obr. 2). Nûktefií pacienti mají bolesti svalû a kloubû, bolesti bfiicha a lehãí prûjem. Bûhem nûkolika hodin mûïe dojít k rozvoji septického oku, kter se projevuje chladnou, opocenou a mramorovanou kûïí, periferní a centrální cyanózou, tûïkou hypotenzí, opoïdûn m kapilárním návratem nad 2 vtefiiny, nûkdy i v raznûj í poruchou vûdomí (obr. 3). Vznik fulminantní purpury, krvácení z míst pfiedchozích vpichû a spontánní krvácení ze sliznic a kûïe vypovídají o pokroãil ch stadiích DIC a o vysokém riziku úmrtí [6, 7]. Pokud se zvládne septick ok a DIC, dochází ãasto k rozvoji multiorgánového selhání. Pfiíãinou úmrtí mûïe b t septick ok, myokarditida, krvácení ãi jiné komplikace. ZávaÏné následky zahrnují zejména amputace prstû a konãetin [8]. Meningokoková meningitida zahrnuje ãtvrtinu pfiípadû, letalita vût inou nepfiesahuje 2 %. Klinick obraz zahrnuje teploty, bolesti hlavy, zvracení, meningeální pfiíznaky, neklid, mírnou aï tûïkou poruchu vûdomí, kfieãe, loïiskové neurologické pfiíznaky a respiraãní insuficienci pfii nitrolební hypertenzi. Vzhledem k tomu, Ïe u meningokokové meningitidy nejsou pfiítomny petechie, nedá se klinicky odli it od jin ch purulentních meningitid. Úmrtí mûïe zpûsobit tûïk edém mozku, multiorgánové Obr. 1 Petechie v úvodu meningokokového onemocnění. Obr. 2 Sufuze a nekróza palce u meningokokové sepse. selhání ãi fulminantní prûbûh pod obrazem meningoencefalitidy. Mezi trvalé následky patfií postiïení hlavov ch nervû, hluchota, vzácnû i slepota, u mal ch dûtí psychomotorická retardace a hydrocefalus. Smíšená forma (sepse s meningitidou) je nejãastûj í klinickou manifestací, pfiedstavuje polovinu pfiípadû. Klinick obraz zahrnuje kombinaci pfiíznakû uveden ch u sepse a meningitidy. Vzhledem k pfiítomnosti petechií je klinicky dobfie rozpoznatelná. Klinick obraz Inkubaãní doba je 1 8 dnû, postiïeny jsou zejména dûti a mladiství. Vzhledem k moïnému perakutnímu prûbûhu je vhodné rozli ovat úvodní stadia a plnû rozvinutá onemocnûní, jejichï pfiehled je uveden v tab. 1. Úvodní příznaky zahrnují teploty, chfiipkové obtíïe, petechie, únavnost, nûkdy i bolesti svalû, kloubû ãi bfiicha. Pro úvodní klinickou diagnostiku suspektního meningokokového onemocnûní jsou nejcennûj- í petechie (obr. 1). Pro IMO jsou typické novû vzniklé petechie, které jsou vût í neï 2 mm a které se nacházejí na celém tûle, tedy i na bfii e a dolních konãetinách [5]. Pfii lokalizaci petechií pouze na hlavû, rukou a hrudníku je IMO ménû pravdûpodobné, tyto petechie ãasto vznikají pfii ka li a zvra- Obr. 3 Rozsáhlá postižení periferie u meningokokové sepse. 619

Tab. 2 CHARAKTERISTIKA MENINGOKOKOV CH ONEMOCNùNÍ klinická forma ãetnost letalita pfievaïující pfiíznaky v úvodu onemocnûní pfiíznaky zhor ování pfiíznaky pokroãilého onemocnûní séroskupina teplota chfiipkové petechie stavu stadia v âr obtíïe meningokoková meningitida ãtvrtina < 2 % B ano ano ne bolesti hlavy, zvracení, tûïká porucha vûdomí, porucha vûdomí kfieãe, respiraãní insuficience, multiorgánové selhání smí ená forma polovina 5 % B, C ano ano ano kombinace pfiíznakû kombinace pfiíznakû meningitidy i sepse meningitidy i sepse meningokoková sepse ãtvrtina 25 % C ano ano ano v sev petechií a sufuzí, septick ok, ischémie chladná periferie, prstû, konãetin, akrocyanóza spontánní krvácení, multiorgánové selhání meningokokcémie vzácná forma 0 % B, C ano ano ano není ãi jen pozvolné nejsou Letalita dosahuje 5 %, k úmrtí dochází vût- inou u pacientû s pfievahou sepse a s rozvojem septického oku. Vzácná meningokokcémie mûïe b t akutní i chronická. Projevuje se chfiipkov mi pfiíznaky, petechiemi ãi makulopapulózním exantémem, neprogreduje do sepse, ke zhojení mûïe dojít i spontánnû. Meningokoková purulentní artritida, perikarditida, pleuritida a endokarditida jsou enormnû vzácné [9]. âastûj í je aseptická Tab. 3 LÉâBA MENINGOKOKOVÉHO ONEMOCNùNÍ úvodní léãba shodná Tab. 4 ANTIBIOTIKA U MENINGOKOKOV CH ONEMOCNùNÍ artritida a perikarditida (riziko tamponády), které patfií mezi komplikace u jin ch forem IMO. Meningokokové pneumonie jsou ãastûj í u séroskupiny Y, hlavnû v USA. Charakteristika meningokokov ch onemocnûní je shrnuta v tab. 2. Úvodní diagnostika a neodkladná léãba Vzhledem k moïnému perakutnímu prûbûhu onemocnûní je úvodní diagnostika infuzní léãba, pfii obûhové nestabilitû aï resuscitace obûhu adekvátní oxygenace i pomocí umûlé plicní ventilace cefalosporin 3. generace do 30 minut (po odbûru krve na kultivaci a PCR diagnostiku) priority léãby u jednotliv ch klinick ch forem meningitida smí ená forma sepse meningokokcémie stabilizace obûhu septick ok septick ok antibiotika nitrolební hypertenze dal í léãba podle multiorgánové selhání kfieãe klinick ch projevû DIC dal í komplikace ischemická postiïení dal í komplikace DIC diseminovaná intravaskulární koagulace podle [15] Vûstník Ministerstva zdravotnictví âeské republiky, 2006 antibiotikum dospûlí dûti (celková dávka nepfiekraãuje dávku u dospûl ch) cefotaxim 12 g/den, 4 dávky 200 mg/kg/den, 4 dávky ceftriaxon 4 6 g/den, 1 2 dávky 100 mg/kg/den, 1 2 dávky penicilin G 40 mil. j./den, 4 6 dávek 300 000 600 000 j./kg/den, 4 6 dávek chloramfenikol 6 12 g/den, 4 dávky 100 200 mg/kg/den, 4 dávky pouze klinická. Vy etfiení leukocytû, C reaktivního proteinu a prokalcitoninu není spolehlivé a nevylouãí IMO, pfii v sevu petechií mohou b t zánûtlivé parametry je tû v normû [10]. Pokud je meningokokové onemocnûní diagnostikováno ve stadiu úvodních pfiíznakû a pokud je zahájena adekvátní léãba, mûïe onemocnûní probûhnout nezávaïnû jako meningokokcémie [11]. Naopak zpoïdûní v diagnostice ãi léãbû mûïe vést k úmrtí pacienta, pfiitom ãást pacientû umírá doma, pfii pfievozu ãi krátce po pfiijetí [1, 2]. Proto se hledaly cesty, jak zlep it diagnostiku a léãbu zejména v pfiednemocniãní péãi. Podání antibiotik praktick mi lékafii podstatnûji nesníïilo letalitu [12, 13]. Byla proto vypracována strategie úvodní komplexní léãby, která zahrnuje triádu léãebn ch opatfiení (podávání antibiotik, infuzní léãbu aï resuscitaci obûhu, adekvátní oxygenoterapii i pomocí umûlé plicní ventilace) s centralizací nemocn ch na specializovan ch pracovi tích [10, 14]. V âeské republice platí od konce roku 2006 doporuãení, které popisuje úvodní klinickou diagnostiku a neodkladnou léãbu meningokokov ch onemocnûní (tab. 3) [15]. Klinická diagnostika je spolehlivá u pacientû s meningokokovou sepsí a smí enou formou, ale rovnûï u pacientû s úvodními pfiíznaky. V diagnostice zaujímají v znamné místo lékafii první linie (praktick lékafi pro dûti a dorost, pro dospûlé, lékafi Lékafiské sluïby první pomoci) a dále lékafii urgentních pfiíjmû a ambulancí nemocnic. Pokud je diagnostikováno suspektní ãi plnû rozvinuté meningokokové onemocnûní, je nutno dodrïet limit 30 minut pro poskytnutí úvodní léãby, jejíï základní body jsou následující [15]: 620

Tab. 5 VAKCÍNY PROTI MENINGOKOKÒM druh vakcíny vakcíny registrované v âr dal í vakcíny ve svûtû konjugované proti NeisVac-C Meningitec (Velká Británie a dal í zemû) séroskupinû C Menjugate proteinové proti Ïádná monovalentní: Norsko, Kuba, USA, séroskupinû B Nov Zéland estivalentní a devítivalentní: Nizozemsko polysacharidové Meningococcal polysaccharide tetravakcína A+C+Y+W135 vícevalentní A+C vaccine konjugované Ïádná trivakcína A+C+W135 (Rwanda) vícevalentní tetravakcína A+C+Y+W135 (USA, v Evropû asi od 2008) 1. Zaji tûní periferní Ïíly na ménû postiïené konãetinû, infuze krystaloidû (RingerÛv roztok nebo roztok 0,9% NaCl). V pfiípadû patného prokrvení periferie, hypotenze a pfii jin ch známkách oku je nezbytností objemová resuscitace, pfii které se aplikuje bûhem 30 minut dospûl m 500 1000 ml krystaloidu, dûtem 20 ml/kg krystaloidu, podle potfieby se postup opakuje a pfiípadnû se léãba doplàuje o vazopresory. 2. Cefotaxim intravenóznû (v krajním pfiípadû intramuskulárnû), u dospûl ch 3 g, u dûtí 50 100 mg/kg. Pfied podáním antibiotik se provádí odbûr krve do hemokultury a odbûr 2 ml sráïlivé krve do sterilní zkumavky pro diagnostiku pomocí polymerázové fietûzové reakce (PCR). 3. Oxygenoterapie, napfi. inhalaãní podání kyslíku maskou, pfiibliïnû 5 l/min. Umûlá plicní ventilace je indikována pfii trvající obûhové nestabilitû, pfii poru e vûdomí a známkách tûïké intrakraniální hypertenze. Pfii diagnostice onemocnûní v nemocnici poskytuje úvodní léãbu pfiíslu né oddûlení. Pokud onemocnûní diagnostikuje lékafi první linie, neodkladnû kontaktuje dispeãink zdravotnické záchranné sluïby (ZZS) pro pfiivolání vozu rychlé lékafiské pomoci (RLP). Vyhlá kou je urãena dostupnost do 15 minut od primární v zvy. Podle sv ch moïností lékafi první linie zahajuje léãbu, zejména zajistí Ïilní linku, aplikuje krystaloidy a monitoruje Ïivotní funkce. Posádka vozu RLP doplàuje úvodní komplexní léãbu, kterou je schopna poskytnout aï v rozsahu resuscitaãní péãe. Posádka vozu RLP mûïe pfievézt pacienty s úvodními pfiíznaky do spádového zafiízení, pacienty s plnû rozvinut m IMO pfiímo na jednotky intenzivní péãe infekãních a dûtsk ch oddûlení ãi na anesteziologicko-resuscitaãní oddûlení [16]. Dal í diagnostika a léãba Pro potvrzení diagnózy je nezbytné mikrobiologické vy etfiení, které zahrnuje mikroskopické a kultivaãní vy etfiení, latex aglutinaci a PCR diagnostiku. Meningokoky je moïno prokázat v krvi (odebírá se pfied podáním antibiotik, i v pfiednemocniãní péãi), v mozkomí ním moku, pfiípadnû v aspirátu z koïních zmûn. Nález meningokokû jen v nosohltanu etiologii jednoznaãnû nepotvrzuje, mûïe b t projevem pouze asymptomatického nosiãství. Purulentní meningitidu potvrdí nález mléãnû zkaleného likvoru. U pacientû se sepsí ãi smí enou formou mûïe b t likvorov nález v normû ãi mûïe napodobovat aseptickou meningitidu. Pro úvodní léãbu byl cefalosporin 3. generace zvolen proto, aby byla zaji tûna léãba nejen IMO, ale i pfii onemocnûní dal ími vzácnûj ími pûvodci sepse u dûtí a mladistv ch, napfi. pneumokoky, hemofily a gramnegativními bakteriemi. Pfiitom uvedená léãba není riziková ani i u pacientû s petechiemi indukovan mi ka lem ãi jin mi vzácnûj ími pfiíãinami. Po potvrzení meningokokové etiologie je moïno léãbu zmûnit na penicilin G, pfii alergii se uïívá chloramfenikol. U v ech forem IMO se podávají antibiotika ve vysok ch dávkách, léãba trvá 7 10 dnû, viz tab. 4. Rozsah léãby závisí na klinickém stavu pacienta. Pokud je léãba zahájena ve stadiu úvodních pfiíznakû, mûïe k vyléãení postaãovat jen podání antibiotika. Stav vût iny pacientû pfiesto vyïaduje rozsáhlou intenzivní aï resuscitaãní péãi, pfiitom ani tato péãe nemusí vïdy zajistit pfieïití. U pacientû s pfievahou sepse je terapie zamûfiena na léãbu septického oku, koagulaãních poruch a multiorgánového selhání [17]. U pacientû s pfievahou meningitidy je nejdûleïitûj í léãba nitrolební hypertenze (kortikoidy, manitol, umûlá plicní ventilace). Pfii rozvoji intrakraniálních komplikací je nutná spolupráce s neurochirurgem. Pfii o etfiení rozsáhl ch sufuzí a nekróz periferních ãástí tûla je nezbytná spolupráce s plastick m chirurgem [8]. Pro léãbu pacientû s IMO byla vypracována samostatná doporuãení [16, 18]. Dal í aktuální informace o léãbû sepse je moïno nalézt i na webov ch stránkách âesko-slovenského fóra pro sepsi (www.csfps.cz). Vakcinace V na í republice je nejdûleïitûj í oãkování proti meningokokûm C, vakcíny proti séroskupinû B vhodné pro âeskou republiku nejsou dostupné [19]. Pfiehled vakcín je uveden v tab. 5. Konjugované vakcíny proti meningokokûm C, ve kter ch je polysacharid vázán na proteinov nosiã, zaji Èují dlouhodobou ochranu ve v ech vûkov ch skupinách. Vakcíny jsou vhodné pro v echny dûti a mladistvé. V nûkter ch západoevropsk ch zemích jsou uïívány pfii univerzální vakcinaci dûtí a adolescentû. V na í republice není dosud pravidelné oãkování zvaïováno, zdarma se oãkují pouze osoby po splenektomii a s deficitem komplementu. Polysacharidové vakcíny (bivakcína A+C a tetravakcína A+C+Y+W135) jsou urãeny hlavnû pro turisty cestující do oblastí se zv en m v skytem onemocnûní vyvolan ch meningokoky A. Podání tetravakcíny je povinné pfied cestou do Mekky, ale v souãasnosti není uvedená vakcína v na í republice dostupná. PouÏití levnûj ích polysacharidov ch vakcín s cílem oãkovat proti séroskupinû C není vhodné, protoïe imunita po vakcinaci pfietrvává krátkodobû, pfiibliïnû 3 roky, oãkování není úãinné u dûtí mlad ích neï 2 roky, a navíc pfii opakované vakcinaci mûïe dojít ke sníïení protilátkové odpovûdi, k tzv. imunotoleranci. Konjugovaná tetravakcína A+C+Y+W135, která vhodnû sluãuje poïadavky na iroké spektrum a dlouhodobou ochranu, je pouïívána k vakcinaci 11let ch dûtí v USA. Její centrální registrace v Evropû je oãekávána v roce 2008. Oãkování proti meningokokûm B je nadále problematické. Polysacharidová vakcína není dostupná, v nûkter ch zemích jsou registrovány proteinové vakcíny, které ale chrání jen proti nûkter m sérotypûm meningokokû B. Pro oãkování v âr nejsou uvedené vakcíny vhodné vzhledem k rozdílnému zastoupení sérotypû obsaïen ch ve vakcínách a sérotypû cirkulujících na na em území. Závûr Invazivní meningokoková onemocnûní pfiedstavují akutní Ïivot ohroïující onemocnûní. Jejich prognózu mûïe zlep it ãasná klinická diagnostika a neodkladná léãba, riziko vzniku onemocnûní mûïe sníïit zejména vakcinace proti meningokokûm C. 622

Literatura [1] RoÏnovsk L, truncová V, KfiíÏová P, et al. Anamnestické údaje u pacientû s invazivním meningokokov m onemocnûním. Klin mikrobiol inf lék 2002; 8: 48 56. [2] van Deuren M, Brandtzaeg P. Parents' and GPs' key role in diagnosis of meningococcal septicaemia. Lancet 2000; 356: 954 955. [3] Kriz P, Lebedova V, Benes C. Large decrease in incidence of invasive Haemophilus influenzae b disease following introduction of routine vaccination in the Czech Republic. Eurosurveillance Quarterly 2005; 10: 7 9, 200 202. [4] KfiíÏová P, Kalmusová J, Musílek M. Invazivní meningokokové onemocnûní v âeské republice v roce 2006. Zprávy CEM (SZÚ Praha) 2007; 16: 125 130. [5] Wells LC, Smith JC, Weston VC, et al. The child with a non-blanching rash: how likely is meningococcal disease? Arch Dis Child 2001; 85: 218 222. [6] Barquet N, Domingo P, Cayla JA, et al. Prognostic factors in meningococcal disease. Development of a bedside predictive model and scoring system. JAMA 1997; 278: 491 496. [7] Levi M, Cate HT. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 1999; 341: 586 592. [8] Helcl M, Pfiíhodová J, Kabelková M, et al. Amputace dolních konãetin následek meningokokové sepse. Klin mikrobiol inf lék 2001; 7: 20 23. [9] Bene J, Gabrielová A, Kabelková M, KfiíÏová P. Neisseria meningitidis jako pûvodce infekãní endokarditidy. Klin mikrobiol inf lék 2002; 8: 79 81. [10] Pollard AJ, Britto J, Nadel S, et al. Emergency management of meningococcal disease. Arch Dis Child 1999; 80: 290 296. [11] Kasal E. Invazivní meningokokové onemocnûní. Anest intenziv med 2005; 16: 135 137. [12] Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart J. Early treatment with parenteral penicillin in meningococcal disease. BMJ 1992; 305: 143 147. [13] Peltola H. Early meningococcal disease: advising the public and the profession. Lancet 1993; 342: 509 510. [14] Booy R, Habibi P, Nadel S, et al. Reduction in case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child 2001; 85: 386 390. [15] Standard efektivní klinické péãe invazivní meningokoková onemocnûní. Vûstník Ministerstva zdravotnictví âeské republiky. Prosinec 2006; ãástka 10: 18 24. [16] Kasal E, RoÏnovsk L, KfiíÏová P, et al. Léãebn protokol invazivního meningokokového onemocnûní (IMO). Prakt lék 2005; 85: 4: 196 199. [17] RoÏnovsk L, Plí ek S, Dostál V. Kde se nacházíme v diagnostice a léãbû meningokokov ch onemocnûní? Klin mikrobiol inf lék 2001; 7: 90 96. [18] Pracovní skupina âsarim âls JEP: âern V, Kasal E, Pafiízková R, et al. Invazivní meningokokové onemocnûní doporuãen postup v intenzivní péãi. Anest intenziv med 2005; 16: 149 152. [19] KfiíÏová, P. Souãasné moïnosti vakcinace proti meningokokûm. Klin mikrobiol inf lék 2005; 11: 25 29.