Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno

Transkript

1 Zdeněk Monhart Nemocnice Znojmo, p.o. Lékařská fakulta MU Brno

2 epidemiologie NZO, přednemocniční mortalita doporučené postupy - post-cardiac arrest care diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční péče logistické limitace směřování pacientů po KPR kazuistiky pacientů po KPR diferenciální diagnostika závěry

3 0,8/1000/rok u osob bez srdečního onemocnění 6,0/1000/rok u osob s klinicky známým srdečním onemocněním 13,6/1000/rok u pacientů s IM v anamnéze 21,9/1000/rok u pacientů se srdečním selháním Rea TD et al. Am J Cardiol. 2004;93: Heart Disease and Stroke Statistics Update : A Report From the AHA, Circulation 2011, 123:e18-e209.

4 Chambless et al. Circulation. 1997;96:

5 epidemiologie NZO, přednemocniční mortalita doporučené postupy - post-cardiac arrest care diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční péče logistické limitace směřování pacientů po KPR kazuistiky pacientů po KPR diferenciální diagnostika závěry

6 Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation - European Heart Journal (2008) 29, bez zvláštního doporučení pro pacienty po KPCR ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal doi: /eurheartj/ehr236 - bez zvláštního doporučení pro pacienty po KPCR

7 Part 9: Post-Cardiac Arrest Care : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010, 122:S768-S786 přežití po srdeční zástavě ovlivňuje poškození mozku a kardiovaskulární nestabilita Laver S, Farrow C, Turner D, Nolan J. Intensive Care Med. 2004;30: doporučení AHA: užití terapeutická hypotermie po srdeční zástavě časné obnovení koronárního průtoku perkutánní koronární intervencí (PCI) kontrola glykemie atd...

8 pacienti po srdeční zástavě by měli být (primárně) transportováni do PCI center 12-ti svodové EKG by mělo být natočeno co nejdříve při nálezu elevací ST a nového (či předpokládaného nového) LBBB indikována reperfuzní léčba i v nepřítomnosti elevací ST je možno zvážit reperfuzní léčbu PCI by neměla být odkládána z důvodu kómatu doporučeno je postupovat stejně jako u pacientů při vědomí

9 elevace ST bez elevací ST

10 časné obnovení koronárního průtoku zmenšení rozsahu poškození myokardu zavedení trombolytické léčby (80. léta 20. století) snížení mortality na 7-18 % zavedení primární PCI snížení mortality na 5-10 % primární PCI spojena se snížením výskytu mechanických komplikací IM (ruptur) a kardiogenního šoku po dpci lepší funkce LK - zlepšení dlouhodobé prognózy po IM

11 léčebná strategie zahrnující časnou koronární revaskularizaci je u pacientů s AIM po zástavě oběhu spojena s 54% přežitím po 6 měsících Garot P, Lefevre T, Eltchaninoff H et al. Circulation 2007;115: užití terapeutické hypotermie a PCI je prediktorem přežití po mimonemocniční zástavě (OR 5.5, 95% CI , p=0.03) Stub D, Hengel C, Chan W et al. Am J Cardiol 2011;107:

12 PROCAT (Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest) Registry Dumas F et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3;

13 epidemiologie NZO, přednemocniční mortalita doporučené postupy - post-cardiac arrest care diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční péče logistické limitace směřování pacientů po KPR kazuistiky pacientů po KPR diferenciální diagnostika závěry

14 ne každá KPR pro NZO z kardiální příčiny je způsobena IM (AKS) pouze 48 % pacientů po mimonemocniční zástavě mělo okluzi koronární arterie Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A. et al. N Engl J Med. 1997;336: pouze u 37 % OHCA survivors potvrzena diagnóza IM Anyfantakis ZA, Baron G, Aubry P. et al. Am Heart J. 2009;157:

15 důležitost diferenciální diagnostiky je zřejmá vyhodnotit anamnézu (je-li zjistitelná) údaje od ZZS, rodiny, PL, jiného ošetřujícího lékaře 12 svodové EKG natočit opakovaně dynamika změn (pro AKS svědčí perzistující elevace ST) ECHO je výhodou

16 epidemiologie NZO, přednemocniční mortalita doporučené postupy - post-cardiac arrest care diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční péče logistické limitace směřování pacientů po KPR kazuistiky pacientů po KPR diferenciální diagnostika závěry

17 resuscitace u pacientů s akutním IM data z některých non-pci nemocnicích registr ALERT-CZ věk pod 70 let: 4,36 % (112/2570) + 2,45 % věk let : 6,74 % (98/1455) + 8,24 % věk nad 80 let: 10,16 % (131/1290) + 16,45 % je reálné (smysluplné?) transportovat každý rok stovky seniorů nad 80 let po KPR akutně k provedení SKG?

18

19 Znojmo Brno 60 km, transport z lůžka ARO na lůžko KJ cca 45 minut (vozem ZZS i letecky) ve voze ZZS nezhodnotíme oběhový stav 45 minut neznáme hodnotu TK pacienta! neslyšíme poslechový nález na plících efektivita opatření k zavedení terapeutické hypotermie ve voze ZZS je otazná.

20

21

22 pacienti s ischémií myokardu velkého rozsahu (přetrvávající EKG změny přetrvávající výrazné elevace nebo deprese ST; ECHO) pacienti s refrakterními komorovými arytmiemi na podkladě ischemického substrátu především ti, kterým transport více přinese než ublíží

23 epidemiologie NZO, přednemocniční mortalita doporučené postupy - post-cardiac arrest care diagnostika AKS po KPR v podmínkách přednemocniční péče optimální směřování pacienta po KPR logistické limitace směřování pacientů po KPR kazuistiky pacientů po KPR diferenciální diagnostika závěry

24 58 letý muž obézní, bez anamnézy KV onemocnění přichází na Centrální příjem pro bolest na hrudi, dušnost, kašel s hemoptýzou hraniční TK během vyšetření dochází oběhové zástavě, následuje úspěšná KPR

25

26 50 letý muž sledován pro paroxysmální flutter síní, bez údaje o ICHS během cholecystektomie asystolie, KPR několik minut, potom obnovení oběhu oběhově nestabilní, vyžaduje vysoké dávky noradrenalinu + dobutaminu přetrvávající hypotenze

27

28 86 letý muž bez anamnézy ICHS, dosud zdráv přivezen pro bolesti na hrudi a dušnost při přijetí klinicky obraz plicního edému, pacient vyčerpaný, dochází k dechové a oběhové zástavě po úspěšné KPR přijat na ARO

29

30

31 66 letý muž hypertenze, ICHDK, stav po PE, CHOPN přichází pro bolesti na hrudi na EKG hraničně zvýšené odstupy ST II,III,aVF při transportu na JIP opakovaně fibrilace komor, po defibrilici asystolie, úspěšná KPR s obnovením oběhu po KPR transportován k urgentní SKG

32

33

34 Kterého z těchto pacientů po KPCR indikovat k akutní koronarografii?

35

36

37 CTA potvrzena dg. masivní plicní embolie podána fibrinolytické léčba rtpa nadále oběhově stabilní, propuštěn v dobrém stavu domů bez profitu z akutní SKG

38

39

40 echokardiograficky obraz srdeční tamponády urgentní perikardiální drenáž 500 ml výpotku promptní zlepšení TK, snížení dávek KA etiologicky akutní perikarditida bez profitu z akutní SKG

41 po zvládnutí plicního edému odeznění oběhové nestability, spontánní ventilace časně extubován průkaz akutního infarktu myokardu po domluvě s pacientem a rodinou i nadále konzervativní postup dobrý outcome bez akutní SKG

42 během transportu návrat vědomí, oběhově stabilní, spontánní ventilace na SKG nález těsné stenózy ACD provedena primární PCI s implantací stentu do ACD dobrý efekt akutní SKG a primární PCI

43 pacient po úspěšné KPR se známkami rozsáhlé ischemie myokardu by měl být primárně směrován do kardiocentra důležité je zhodnocení EKG nálezu, zvážení celkového stavu (a prognózy) pacient bez jasných EKG známek ischemie bude spíše směřován na nejbližší ARO

44 pro indikaci akutní SKG (+ sekundárního transportu) po úspěšné KPR je nutná: správná interpretace EKG + nezastupitelnost diferenciální diagnostiky zvážení celkového stavu (a prognózy) základem je identifikovat pacienta, u kterého benefit z akutní koronární intervence převyšuje logistická rizika transportu

45