FOND MLÁDEŽE A SPORTU ZLÍNSKÉHO KRAJE Žádost o poskytnutí finanční podpory Neinvestiční finanční podpora jednorázových akcí v oblasti mládeže a sportu 2015 1
I. IDENTIFIKACE ŽADATELE Podnikající fyzická osoba / Právnická osoba* (nehodící se škrtněte) Název, popř. obchodní firma / Jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Daňové identifikační číslo: Právní forma: Kontaktní osoba: Telefon(y): Elektronická adresa (e-mail): Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (tj. zákonné zastoupení statutárním orgánem nebo zastoupení na základě plné moci) (uvést úplnou adresu sídla žadatele ve formátu název ulice, PSČ a město, např. Slunečná 20, 761 90 Zlín) Identifikace osob s podílem v právnické osobě (Vztahuje se pouze na obchodní korporace ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích): (uvést seznam osob (fyzických, právnických) s uvedením výše podílu/akcií, u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů) FYZICKÉ OSOBY Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: IČ: (bylo-li přiděleno) Výše podílu/akcií Jmenovitá PRÁVNICKÉ OSOBY Název: Sídlo: IČ: Výše podílu/akcií Jmenovitá 2
Identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl, vč. uvedení výše tohoto podílu: (uvést seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb.), v nichž má žadatel majetkový podíl spolu s uvedením výše podílu/akcií, u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů) PRÁVNICKÉ OSOBY Název: Sídlo: IČ: Výše podílu/akcií Jmenovitá 2. Údaje o bankovním spojení Žadatele Číslo účtu / kód banky: Název banky: VS / SS: 3. Údaje o zřizovateli Žadatele (vyplňuje pouze žadatel, který je příspěvkovou organizací zřizovanou obcí) IČ zřizovatele: Název zřizovatele: Sídlo zřizovatele: (Ulice, č.p., PSČ, Obec) Název banky zřizovatele: Číslo účtu a kód banky zřizovatele: 4. Údaje o plátcovství daně z přidané hodnoty (žadatel uvede skutečnost o plátcovství DPH) (uvést údaje o plátcovství DPH výběrem jedné ze dvou možností, a to Ano nebo Ne ) Jste registrován jako plátce DPH? Pokud jste registrován jako plátce DPH, uveďte, zda máte nárok na odpočet DPH na vstupu u aktivity, na kterou žádáte finanční podporu? Uplatnění v režimu přenesené daňové povinnosti? 3
II. IDENTIFIKACE ŽÁDOSTI 1.1 Účel - Název (stručný, krátký a výstižný) 1.2 Místo realizace (přesné místo konání) 1.3 Charakteristika, odůvodnění, dopad akce 1.4 Datum konání akce 1.5 Počet zúčastněných osob na akci/předpoklad/ Do 18ti let 18 26 let Nad 26 let 2. Rozpočet akce PŘEDPOKLÁDANÉ NÁKLADY AKCE (plátci DPH, kteří mají nárok na odpočet DPH na vstupu podle zákona o dani z přidané hodnoty č. 235/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, uvádějí všechny ceny v tabulce bez DPH) Finanční rozvaha předpokládaných celkových nákladů (v případě potřeby rozšiřte počet řádků) Druh nákladů Předpokládané náklady /v Kč/ včetně/bez DPH v závislosti na tom zda je či není plátce DPH Předpokládané náklady celkem /v Kč/ 4
PŘEDPOKLÁDANÉ FINANČNÍ ZDROJE AKCE Zdroj Požadovaná finanční podpora od Zlínského kraje Příspěvek od města/obce Vlastní zdroje Přímé výnosy (např. příjem ze startovného atd.) Předpokládané zdroje celkem /v Kč/ Předpokládaná částka /v Kč/ Pozn. MINIMÁLNÍ VÝŠE POŽADOVANÉ FINANČNÍ PODPORY MUSÍ ČINIT 5.000,- Kč. FINANČNÍ PODPORA OD ZLÍNSKÉHO KRAJE MŮŽE DOSÁHNOUT VÝŠE MAXIMÁLNĚ 65 % CELKOVÝCH NÁKLADŮ NA AKCI. III. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE PROHLAŠUJI, ŽE ÚDAJE UVEDENÉ V ŽÁDOSTI JSOU PRAVDIVÉ. BERU NA VĚDOMÍ: v případě, že Rada Zlínského kraje/zastupitelstvo Zlínského kraje posoudí žádost kladně, bude finanční podpora poskytnuta pouze na základě smlouvy o poskytnutí finanční podpory mezi Zlínským kraje a žadatelem ve smlouvě bude upraveno použití finanční podpory, způsob jejího poskytnutí a forma řádného vyúčtování poskytnuté finanční podpory IV. SEZNAM PŘÍLOH ŽÁDOSTI (uvést všechny přílohy, které jsou dokládány společně s Žádostí, v případě zastoupení na základě plné moci je nutno vždy doložit i plnou moc) Přílohy žádosti: Den vyhotovení žádosti: Podpis osoby zastupující žadatele: 5