Sp.zn.sukls184971/2012 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Viklaren 75 mg enterosolventní tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna enterosolventní tvrdá tobolka obsahuje diklofenacum natricum 75 mg. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Enterosolventní tvrdá tobolka. Popis přípravku: Tvrdé želatinové tobolky, velikost 2, víčko a tělo tobolky jsou červené, neprůhledné. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Přípravek Viklaren 75 mg enterosolventní tvrdé tobolky je indikován pro dospělé pacienty. Symptomatická léčba bolesti a zánětu při - kloubních onemocněních: revmatoidní artritida, osteoartróza, ankylozující spondylitida, akutní dna, - akutních mimokloubních revmatických onemocněních jako je periartritida, tendinitida, tenosynovitida, bursitida, - bolestivých post traumatických otocích nebo zánětlivých postiženích. 4.2 Dávkování a způsob podání Dávkování diklofenaku závisí na závažnosti klinických příznaků onemocnění. Doporučovaná dávka pro dospělé se pohybuje mezi 50 mg a 150 mg sodné soli diklofenaku denně a podává se v 1 dávce nebo ve 2 rozdělených dávkách. Jednotlivá dávka nesmí obsahovat více než 75 mg sodné soli diklofenaku. Věk: Jednotlivá dávka: Celková denní dávka: Dospělí 1 (75 mg diclofenacum natricum) 2 (150 mg diclofenacum natricum) Způsob a délka léčby Viklaren 75 mg enterosolventní tvrdé tobolky se polykají celé s dostatečným množstvím tekutiny (sklenicí vody) jednu až dvě hodiny před jídlem a užívají se nalačno. O trvání léčby rozhodne ošetřující lékař. U revmatických onemocnění může být nezbytné užívat Viklaren 75 mg enterosolventní tobolky delší dobu. Při dlouhodobém užívání je třeba snížit celkovou denní dávku, pokud je to možné na základě terapeutické odpovědi pacienta, na 75 mg sodné soli diklofenaku. 1
Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití). Zvláštní skupiny pacientů Děti a dospívající (Pediatrická populace): Užívání přípravku dětmi a dospívajícími viz též bod 4.3. Starší pacienti: Nepožaduje se žádná specifická úprava dávky. Starší pacienty je třeba sledovat zvláště pečlivě z důvodu většího rizika nežádoucích účinků (starší pacienti viz bod 4.4). Snížená funkce ledvin: U pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce ledvin není nutné snižovat dávku (pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin viz bod 4.3). Snížená funkce jater (viz bod 5.2): U pacientů s mírnou až středně těžkou závážnou dysfunkcí jater viz bod 4.3). dysfunkcí jater není nutné snižovat dávku (pacienti se 4.3 Kontraindikace hypersenzitivita na diklofenak nebo kteroukoli z pomocných látek obsaženou v léčivém přípravku, anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě nesteroidními protizánětlivými léky aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod prokázané ulcerace nebo krvácení). cerebrovaskulární krvácení nebo jiné aktivní krvácivé poruchy, těžké srdeční selhání, bronchospasmus, astma, rinitida nebo urtikarie po užití kyseliny acetylsalicylové nebo jiných nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) v anamnéze neobjasněné poruchy krvetvorby těžká porucha funkce jater nebo ledvin, stávající městnavé srdeční selhání (NYHA II-IV), ischemická choroba srdeční, periferní arteriální onemocnění a/nebo cerebrovaskulární onemocnění. poslední trimestr těhotenství (viz bod 4.6). Děti a dospívající do 18 let nesmějí enterosolventní tobolky Viklaren 75 mg užívat, protože obsah léčivé látky je příliš vysoký. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Obecná upozornění: Diklofenak se nesmí užívat společně se systémovými NSAID včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2, protože neexistují žádné důkazy o přínosech současného užívání a vzhledem k možnosti zvýšeného rizika nežádoucích účinků. Stejně jako u ostatních NSAID se mohou ve vzácných případech objevit alergické reakce, včetně anafylaktických / anafylaktoidních reakcí při užívání diklofenaku bez dřívější expozice tomuto léku. Stejně jako ostatní NSAID může i diklofenak vzhledem ke svým farmakodynamickým vlastnostem maskovat známky a příznaky infekce. 2
Nežádoucí účinky lze minimalizovat podáváním nejmenší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou ke zvládnutí příznaků (viz bod 4.2 a GI a kardiovaskulární rizika níže). Starší pacienti: U starších pacientů je ze zásadních lékařských důvodů nutná obezřetnost. Zvláště se doporučuje podávat nejnižší účinnou dávku u oslabených starších pacientů nebo u těch, kteří mají nízkou tělesnou hmotnost. U starších pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků při léčbě NSAID, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální (viz bod 4.2). Gastrointestinální (GI) účinky: Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varovnými příznaky i bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. U starších pacientů mívají obvykle vážnější důsledky. Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerací a perforací stoupá se zvyšující se dávkou nesteroidního protizánětlivého léku, u pacientů s anamnézou peptického vředu, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3), a u starších pacientů. Aby se riziko GI toxicity u těchto pacientů snížilo, je třeba léčbu zahájit a udržovat pomocí nejnižší účinné dávky. Kombinovanou léčbu s protektivními látkami (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy) je třeba zvážit u těchto pacientů a také u pacientů vyžadujících současně nízké dávky kyseliny acetylsalicylové nebo jiné léky zvyšující gastrointestinální riziko (viz dále a bod 4.5). Pacienti s GI toxicitou v anamnéze, obzvláště ve starším věku, musí být poučeni, aby hlásili všechny neobvyklé abdominální příznaky (zvláště GI krvácení), zejména v počátečních fázích léčby. Obzvláštní opatrnost je doporučována u pacientů užívajících konkomitantní léčbu, která by mohla zvyšovat riziko ulcerací nebo krvácení, jako jsou perorální kortikosteroidy, antikoagulancia jako warfarin, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo protisrážlivé látky, jako je kyselina acetylsalicylová (viz bod 4.5). Pečlivé lékařské sledování a opatrnost jsou nutné rovněž u pacientů s ulcerózní kolitidou nebo Crohnovou chorobou, protože může dojít k exacerbaci jejich onemocnění (viz bod 4.8). Stejně jako u všech NSAID, včetně diklofenaku, je nezbytné pečlivé lékařské sledování a zvláštní opatrnost, jestliže se diklofenak předepisuje pacientům s příznaky naznačujícími gastrointestinální (GI) poruchy nebo s příznaky ukazujícími na gastrickou nebo střevní ulceraci, krvácení nebo perforaci v anamnéze (viz bod 4.8). Pokud se u pacienta během léčby diklofenakem objeví gastrointestinální krvácení nebo ulcerace, musí být léčba ukončena. Kožní reakce: Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně exfoliativní dermatitidy, Stevens- Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby. Ibuprofen Galpharm musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity. Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky: Sledování a porada s lékařem je nutná před zahájením léčby u pacientů s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně těžkého městnavého srdečního selhání, protože v souvislosti s léčbou NSAID byla hlášena retence tekutin a edém. Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (například infarktu myokardu nebo iktu). 3
Pacienty s nekontrolovanou hypertenzí, městnavým srdečním selháním, zjištěnou ischemickou srdeční chorobou, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním je třeba léčit diklofenakem pouze po pečlivém zvážení. Pečlivé zvážení je také nutné před zahájením dlouhodobé léčby u pacientů s významnými rizikovými faktory pro vznik kardiovaskulárních příhod (např.hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření). Jaterní účinky: Při předepisování diklofenaku pacientům se zhoršenou jaterní funkcí je třeba pečlivé lékařské sledování, protože se jejich nemoc může zhoršit nebo nově vzplanout. Stejně jako u ostatních NSAID, mohou se také při léčbě diklofenakem zvýšit hodnoty jednoho nebo několika jaterních enzymů. Při dlouhodobé léčbě diklofenakem je jako preventivní opatření indikováno pravidelné sledování jaterní funkce. Pokud přetrvávají nebo se zhoršují abnormální výsledky testů jaterní funkce, rozvinou-li se klinické známky nebo příznaky odpovídající jaternímu onemocnění, nebo dojde-li k jiným projevům (např. eozinofilie, vyrážky), je třeba diklofenak vysadit. Při užívání diklofenaku se může objevit žloutenka bez prodromálních symptomů. Při podávání diklofenaku pacientům s jaterní porfyrií je třeba opatrnost, protože diklofenak může vyvolat záchvat. Snížená funkce ledvin a srdce: Protože ve spojení s léčbou NSAID, včetně diklofenaku, bylo hlášeno zadržování tekutin v těle a edém, je třeba zvláštní opatrnosti u pacientů se sníženou funkcí srdce nebo ledvin, s vysokým tlakem v anamnéze, u starších pacientů, u pacientů léčených současně diuretiky nebo léčivými přípravky, které mohou významně ovlivňovat funkci ledvin, a u pacientů s významným snížením extracelulárního objemu z jakéhokoli důvodu, např. před velkou operací a po ní (viz bod 4.3). Jako preventivní opatření při užívání diklofenaku v takových případech se doporučuje sledování funkce ledvin. Po vysazení léčby obvykle dochází k návratu ke stavu před zahájením léčby. Hematologické účinky: Stejně jako ostatní NSAID může diklofenak dočasně inhibovat shlukování destiček. Pacienty s poruchami hemostáze je třeba pečlivě sledovat. Užívání enterosolventních tvrdých tobolek Viklaren 75 mg se doporučuje pouze pro krátkodobou léčbu. Při dlouhodobé léčbě diklofenakem se stejně jako u ostatních NSAID doporučuje sledování krevního obrazu. Respirační a alergické poruchy: U pacientů, kteří mají astma, sezónní alergickou rýmu, zduření nosní sliznice (např. nosní polypy), chronické obstrukční plicní onemocnění nebo chronické infekce respiračního traktu (zvláště jsou-li spojené s příznaky připomínajícími alergickou rýmu), reakce na nesteroidní protizánětlivé léky jako exacerbace astmatu (tak zvaná nesnášenlivost analgetik / analgetické astma), Quinckův edém nebo urtikarie častější než u jiných pacientů. Proto se doporučuje zvláštní opatrnost u těchto pacientů (připravenost na náhlé příhody). Totéž platí pro pacienty s alergiemi na jiné látky, např. s kožními reakcemi, pruritem nebo urtikarií. Další opatření U pacientů s níže uvedenými onemocněními se může diklofenak podávat pouze po přísné analýze přínosů a rizika: inducibilní porfyrie, systémový lupus erythematodes (SLE) a smíšená choroba pojiva. Zvláště pečlivé lékařské sledování se požaduje v těchto případech: pacienti s gastrointestinálními poruchami, pacienti s kardiovaskulárními poruchami, pacienti s existujícím poškozením ledvin, 4
pacienti s vážnou jaterní dysfunkcí, pacienti bezprostředně po velkých chirurgických zákrocích, starší pacienti, pacienti s respiračními a alergickými poruchami, pacienti vykazující alergické reakce na jiné látky, pacienti s hematologickými poruchami, pacienti s rizikem infekce. Velmi vzácně se objevují závažné akutní hypersenzitivní reakce (například anafylaktický šok). Při prvních známkách hypersenzitivní reakce po užití enterosolventní tobolky Viklaren 75 mg je třeba vysadit léčbu. Osoby s odbornými znalostmi musejí zahájit postupy nezbytné z lékařského hlediska a odpovídající pozorovaným příznakům. Pokud jde o plodnost u žen, viz bod 4.6. Ostatní informace Při dlouhodobém užívání diklofenaku je nezbytné pravidelně sledovat jaterní funkci, funkci ledvin a krevní obraz. Dlouhodobé užívání analgetik v rozporu s pokyny k dávkování může vyvolat bolest hlavy, která se nesmí léčit zvyšováním dávky léku. Návykové užívání analgetik, zvláště kombinací několika analgetických léčivých přípravků, může vést k trvalému poškození ledvin s rizikem selhání ledvin (analgetická nefropatie). Užívání NSAID s alkoholem může zesilovat nežádoucí účinky způsobené léčivou látkou, zvláště účinky ovlivňující gastrointestinální trakt nebo centrální nervový systém. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Jiná NSAID, včetně salicylátů: Užívání několika NSAID současně může zvyšovat riziko gastrointestinální ulcerace nebo krvácení, protože se jejich účinky posilují. Proto se současné podávání diklofenaku a jiných NSAID nedoporučuje (viz bod 4.4). Kortikosteroidy: Současné užívání může zvyšovat riziko gastrointestinální ulcerace nebo krvácení (viz bod 4.4). Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): Současné užívání může zvyšovat riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4). Antikoagulancia a protidestičkové léky: Doporučuje se opatrnost, protože současné podávání může zvyšovat riziko krvácení (viz bod 4.4). I když klinické výzkumy zřejmě nenaznačují, že by diklofenak ovlivňoval působení antikoagulancií, existují ojedinělá hlášení zvýšeného rizika krvácení u pacientů užívajících současně diklofenak a antikoagulancia. Proto se doporučuje pečlivé sledování takových pacientů. Digoxin, fenytoin, lithium: Současné užívání diklofenaku a přípravků obsahujících digoxin, fenytoin nebo lithium může zvyšovat koncentrace těchto látek v krvi. Je třeba sledovat hladinu lithia v séru. Doporučuje se sledovat hladinu digoxinu v séru a hladinu fenytoinu v séru. Diuretika, ACE inhibitory a antagonisté angiotenzinu II: Stejně jako u ostatních NSAID může současné užívání diklofenaku s diuretiky nebo antihypertenzivy (např. betablokátory, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), antagoniské angiotenzinu II) způsobit snížení jejich antihypertenzního účinku. Proto se musí kombinovaná léčba podávat 5
opatrně a u pacientů, zvláště u starších pacientů, je třeba pravidelně sledovat krevní tlak. Pacienti musejí být dostatečně hydratovaní a je třeba uvažovat o sledování renální funkce po zahájení konkomitantní léčby a později v pravidelných intervalech, zvláště při současném užívání s diuretiky a ACE inhibitory kvůli zvýšenému riziku nefrotoxicity. Současné užívání přípravku a léků šetřících draslík může vést ke zvýšení koncentrace draslíku v séru, proto se doporučuje tuto hodnotu často sledovat (viz bod 4.4). Antidiabetika: Podle výsledků klinických hodnocení je možné podávat diklofenak společně s perorálními antidiabetiky, aniž by tím byl ovlivněn jejich klinický účinek. Byly však popsány ojedinělé jak hypoglykemické tak hyperglykemické účinky, které si vynutily úpravu dávkování antidiabetik při současné léčbě s diklofenakem. Proto se jako preventivní opatření doporučuje sledovat hladinu glukózy v krvi při souběžném podávání těchto léků. Metotrexát: Diklofenak může inhibovat tubulární renální clearance metotrexátu, čímž může zvyšovat hladinu metotrexátu. Opatrnost se doporučuje, pokud jsou nesteroidní protizánětlivé léky, včetně diklofenaku, podávány méně než 24 hodin před nebo po léčbě metotrexátem, protože může dojít ke zvýšení koncentrace metotrexátu v krvi a tím i jeho toxicity. Probenecid: Léčivé přípravky obsahující probenicid mohou zpožďovat vylučování diklofenaku. Takrolimus: Nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (například diklofenak) mohou zvyšovat renální toxicitu takrolimu. Cyklosporin: Diklofenak může stejně jako jiné nesteroidní protizánětlivě působící léky zvyšovat nefrotoxicitu cyklosporinu vzhledem k působení na renální prostaglandiny. Proto se musí podávat v dávkách nižších než dávky, které by užívali pacienti neužívající cyklosporin. Chinolonová antibiotika: Byly vydány ojedinělé zprávy o křečích, které mohly být způsobeny konkomitantním užíváním chinolonů a NSAID. Colestipol a cholestyramin Tyto přípravky mohou vyvolat zpoždění nebo snížení absorpce diklofenaku. Proto se doporučuje podávat diklofenak nejméně jednu hodinu před nebo 4 až 6 hodin po podání colestipolu nebo cholestyraminu. Silné inhibitory CYP2C9: Opatrnost je doporučena při současném předepisování diklofenaku se silnými inhibitory CYP2C9 (jako sulfinpyrazon a vorikonazol), které může způsobit významný vzestup vrcholových plazmatických koncentrací a expozice diklofenaku inhibicí metabolizmu diklofenaku. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Těhotenství Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a/nebo embryonální/fetální vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací a gastroschízy po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5 %. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. 6
U zvířat se prokázalo, že podávání inhibitoru syntézy prostaglandinu vede k zvýšení preimplantačních a postimplantačních ztrát a embryonální/fetální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací, včetně kardiovaskulárních, po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogeneze. V průběhu prvního a druhého trimestru těhotenství, nesmí být podáván diklofenak, pokud to není zcela nezbytné. Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší. Diklofenak je kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství. Během třetího trimestru gravidity mohou všechny inhibitory syntézy prostaglandinů vystavit plod: -kardiopulmonární toxicitě (s předčasným uzávěrem ductus arteriosus a pulmonární hypertenzí); -renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání s oligohydramnion; matku a plod na konci těhotenství: -možnému prodloužení doby krvácení, antiagregačnímu účinku, který se může vyskytnout i po velmi nízkých dávkách. -inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu. Kojení Diklofenak a jeho metabolity prostupují v malých množstvích do mateřského mléka. Proto se diklofenak nemá podávat během kojení, aby se zabránilo nežádoucím účinkům na kojence. Fertilita Užívání diklofenaku může poškodit ženskou fertilitu a nedoporučuje se u žen, které se snaží otěhotnět. U žen, které mají potíže s otěhotněním, nebo které podstupují vyšetření neplodnosti, je třeba zvážit vysazení enterosolventních tobolek Viklaren 75 mg. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pacienti, u nichž se objeví při užívání diklofenaku poruchy vidění, závrať, ospalost nebo jiné poruchy centrálního nervového systému, nesmějí řídit a obsluhovat stroje. To platí zvláště ve spojení s alkoholem. 4.8 Nežádoucí účinky Nežádoucí účinky jsou seřazeny podle četnosti výskytu za použití následující konvence: Velmi časté ( 1/10); Časté ( 1/100 až < 1/10) Méně časté ( 1/1000 až < 1/100) Vzácné ( 1/10000 až < 1/1000) Velmi vzácné (< 1/10000) Není známo (z dostupných údajů nelze určit) Je třeba mít na paměti, že většina z níže uvedených nežádoucích účinků je závislá na dávce a liší se u jednotlivých pacientů. Zvláště riziko gastrointestinálního krvácení (gastritida, eroze, ulcerace) závisí na velikosti dávky a délce léčby. Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou gastrointestinální povahy, mohou se objevit peptické vředy, perforace nebo GI krvácení, někdy fatální, zejména u starších osob (viz bod 4.4). Nauzea, zvracení, průjem, flatulence, zácpa, dyspepsie, abdominální bolest, meléna, hemateméza, ulcerózní 7
stomatitida, exacerbace kolitidy a Crohnovy choroby (viz bod 4.4) byly hlášeny po podání. Méně často byla pozorována gastritida. V souvislosti s léčbou NSAID byl hlášen edém, hypertenze a srdeční selhání. Klinické studie a epidemiologické údaje naznačují, že užívání ibuprofenu, obzvláště ve vysokých dávkách (2400 mg denně) a při dlouhodobé léčbě může být spojeno s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda) (viz bod 4.4). Poruchy krve a lymfatického systému Velmi vzácné: poruchy krvetvorby (hemolytická a aplastická anémie, leukopenie, agranulocytóza, trombocytopenie, pancytopenie). Prvními příznaky mohou být: horečka, bolest v krku, povrchové vředy v ústech, příznaky připomínající chřipku, silný pocit vyčerpání, krvácení z nosu a do kůže. Při dlouhodobém užívání je třeba pravidelně sledovat krevní obraz. Poruchy imunitního systému Vzácné: přecitlivělost, anafylaktické a anafylaktoidní reakce (včetně hypotenze, tachykardie a šoku). Velmi vzácné: angioneurotický edém zahrnující otok obličeje, jazyka a sliznice hrtanu s konstrikcí dýchacích cest. Objeví-li se kterýkoli z těchto příznaků, což je možné i po prvním užití léčivého přípravku, je nezbytné vyhledat okamžitou lékařskou pomoc. Infekce a infestace: Velmi vzácné: zhoršení infekčních zánětů (např. rozvoj nekrotizující fasciitidy) spojených se systémovým užíváním nesteroidních protizánětlivých látek. To může být ve vztahu k mechanismu působení nesteroidních protizánětlivých léků. Pokud se při užívání diklofenaku nově objeví nebo zhorší známky infekce, měl by pacient neprodleně vyhledat lékařskou pomoc. Je třeba ověřit, zda je indikována protiinfekční/antibiotická léčba. Velmi vzácné: příznaky aseptické meningitidy zahrnující ztuhnutí šíje, bolest hlavy, nauzeu, zvracení, horečku nebo poruchy vědomi. Zdá se, že k těmto nežádoucím účinkům mají predispozici pacienti s autoimunitními onemocněními (systémový lupus erythematodes, smíšené onemocnění pojivové tkáně). Poruchy nervového systému Časté: poruchy CNS, například bolest hlavy a závrať. Vzácné: somnolence. Velmi vzácné: cerebrovaskulární příhoda, poruchy citlivosti, chuťové abnormality, poruchy paměti, křeče a třes. Oční poruchy Velmi vzácné: zrakové poruchy (rozostřené nebo zdvojené vidění) Poruchy sluchu a labyrintu Časté: vertigo Velmi vzácné: tinnitus a dočasné zhoršení sluchu Psychiatrické poruchy Velmi vzácné: desorientace, nespavost, podrážděnost, psychotické reakce, deprese, úzkost, noční děsy. Srdeční poruchy Velmi vzácné: palpitace, bolest na hrudi, srdeční selhání, edém a infarkt myokardu. 8
Vaskulární poruchy Velmi vzácné: hypertenze, vaskulitida Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Vzácné: astma (včetně dušnosti) Velmi vzácné: pneumonitida Gastrointestinální poruchy Mohou se objevit peptické vředy, perforace nebo gastrointestinální krvácení, někdy fatální, zvláště u starších pacientů (viz bod 4.4). Časté: nauzea, zvracení, průjem, poruchy trávení, plynatost, bolest břicha, anorexie. Vzácné: gastritida, gastrointestinální krvácení, zvracení krve, krvavý průjem, meléna, gastrointestinální vřed (s krvácením a perforací nebo bez nich). Velmi vzácné: pankreatitida, kolitida (včetně krvácivé kolitidy a exacerbace ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy nemoci (viz bod 4.4), stomatitida, včetně ulcerózní stomatitdy, glositida, poškození jícnu (léze), zácpa, příčné (diaphragm-like) střevní striktury. Pacienty je třeba poučit, aby přestali léčivý přípravek užívat a ihned se poradili s lékařem, jakmile se objeví tyto příznaky. Poruchy jater a žlučových cest Časté: zvýšení sérové transaminázy Vzácné: hepatitida, žloutenka, jaterní porucha Velmi vzácné: fulminantní hepatitida (bez předchozích varovných příznaků), nekróza jater, jaterní selhání. Proto je třeba pravidelně sledovat hodnoty jaterní funkce. Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté: vyrážka. Vzácné: urtikarie Velmi vzácné: exantém, bulózní reakce, včetně Stevensova-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (Lyellova syndromu). Ekzém, erytém, erythema multiforme, exfoliativní dermatitida, vypadávání vlasů, fotosenzitivní reakce a purpura (včetně alergické purpury), pruritus. Poruchy ledvin a močových cest Časté: rozvoj edému, zvláště u pacientů se systémovou hypertenzí nebo sníženou funkcí ledvin. Velmi vzácné: poškození tkáně ledvin (intersticiální nefritida, papilární nekróza), případně spojené s akutním selháním ledvin, proteinurie a/nebo hematurie, nefrotický syndrom. Proto je třeba pravidelně sledovat renální funkci. 4.9 Předávkování Příznaky Typický klinický obraz akutního předávkování diklofenakem není znám. Předávkování může způsobovat příznaky, jako jsou zvracení, gastrointestinální krvácení, průjem, závrať, tinitus nebo křeče. V případě vážné otravy může dojít k akutnímu selhání ledvin a k poškození jater. Léčebné postupy Opatření při akutní otravě nesteroidními protizánětlivými léky, včetně diklofenaku, v zásadě zahrnují podpůrná opatření a symptomatickou léčbu. Podpůrná opatření a symptomatická léčba by měla být použita při komplikacích jako hypotenze, selhání ledvin, křeče, gastrointestinální podráždění a ztížené dýchání. 9
Specifická léčba jako forsírovaná diuréza, dialýza nebo hemoperfuze pravděpodobně nepřispívají k urychlené eliminaci NSAID, včetně diklofenaku, poněvadž ty jsou z velké části vázány na bílkoviny a jsou rozsáhle metabolizovány. O podání aktivního uhlí se může uvažovat po požití potenciálně toxické dávky, v případě život ohrožujícího předávkování je třeba zvážit vyprázdnění žaludku (např. zvracením nebo výplachem). 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny octové a příbuzná léčiva ATC kód: M01 AB05 Diklofenak je nesteroidní látka s protizánětlivými / analgetickými účinky, u níž bylo prokázáno působení inhibicí syntézy prostaglandinů na obvyklých zvířecích pokusných modelech zánětu. U člověka diklofenak snižuje bolest při zánětu, zmenšuje otoky a snižuje horečku. Navíc diklofenak inhibuje ADP a kolagenem indukovanou agregaci krevních destiček. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Po perorálním podání se diklofenak z enterosolventní tablety kompletně absorbuje z gastrointestinálního traktu distálně od žaludku. Průměrné maximální plasmatické koncentrace (c max ) 1595 ng/ml (5385,78 nmol/l) je dosaženo během přibližně 40 minut (medián T max ) po užití 1 enterosolventní tobolky Viklaren 75 mg. Oblast pod křivkou koncentrace/čas (AUC 0- ) je přibližně 1818 ng/ml h. Po intramuskulárním podání se vrcholných plasmatických hodnot dosahuje po 10 až 20 minutách, a po rektálním podání asi po 30 minutách. Perorální podání diklofenaku je vystaveno výraznému first pass metabolismu; pouze 35-70 % absorbované látky dosahuje posthepatické cirkulace nezměněno. Přibližně 30 % léčivé látky je vyloučeno v metabolizované formě stolicí. Přibližně 70 % je eliminováno ledvinami jako farmakologicky inaktivní metabolity, které prošly jaterní biotransformací (hydroxylace a konjugace). Eliminační poločas je přibližně 2 hodiny a z velké části je nezávislý na jaterních a renálních funkcích. Vazba na plasmatické bílkoviny je přibližně 99%. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinické údaje získané z konvenčních studií bezpečnostní farmakologie, genotoxicity a karcinogenního potenciálu neprokázaly kromě rizik již popsaných v jiných bodech tohoto souhrnu údajů o přípravku (SPC) žádné další zvláštní riziko pro člověka. Při studiích se zvířaty měla chronická toxicita diklofenaku většinou podobu lézí a vředů v gastrointestinálním traktu. Při dvouleté studii toxicity bylo u potkanů, kterým byl podáván diklofenak, pozorováno zvýšení výskytu srdeční trombózy závislé na dávce. Při experimentálních studiích reprodukční toxicity na zvířatech způsoboval diklofenak inhibici ovulace u králíků a narušení implantace a časného embryonického vývoje u potkanů. Diklofenak prodlužoval březost a dobu porodu. Embryotoxický potenciál diklofenaku byl zkoumán u tří zvířecích druhů (potkan, myš, králík). Na úrovni dávky toxické pro matku docházelo k zániku plodu a zpoždění růstu. Na základě dostupných údajů je diklofenak hodnocen jako neteratogenní. Dávky nižší než práh toxický pro matku neměly žádný vliv na postnatální vývoj potomstva. 10
6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Obsah tobolky Mastek, mikrokrystalická celulosa, povidon 25, koloidní bezvodý oxid křemičitý, propylenglykol, kopolymer MA/EA 1:1 Víčko tobolky: Želatina, Sodná sůl erythrosinu (E 127), oxid titaničitý (E 171), žlutý oxid železitý (E 172), natrium-lauryl-sulfát. Tělo tobolky: Sodná sůl erythrosinu (E 127), oxid titaničitý (E 171), žlutý oxid železitý (E 172), želatina, natrium-lauryl-sulfát. 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 4 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C. Uchovávejte v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před vlhkostí. 6.5 Druh obalu a obsah balení Dětský bezpečnostní blistr (PVC/PVDC a vrstvená fólie Al/pergamin) nebo blistr (PVC/PVDC a hliníková fólie o tloušťce 20 mikrometrů). Balení: 10, 30 a 50 enterosolventních tobolek. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky pro likvidaci. 11
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI PharmaSwiss Česká republika s.r.o. Jankovcova 1569/2c 170 00 Praha 7 Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 29/351/14-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 17.9.2014 10. DATUM REVIZE TEXTU 17.9.2014 12