REFERÁTOVÝ VÝBĚR A AKTUALITY Z REVMATOLOGIE Odborný redaktor: Prof. MUDr. Robert Bardfeld, CSc. Vydává: Národní lékařská knihovna Sokolská 54, 121 32 Praha 2 ISSN 0034 2882 Svazek 41 Literární a technická redakce: publikační oddělení NLK tel. 96 18 18 02 Do čísla 2/2001 přispěli: Doc. MUDr. M. Kučera, CSc. MUDr. B. Tesárek RNDr. J. Šťovíčková Seznam excerpovaných časopisů Annals of the Rheumatic Diseases Clinical Rheumatology Journal of Rheumatology Rheumatology Zeitschrift für Rheumatologie Ann.rheum.Dis. Clin.Rheum. J.Rheum. Rheumatology Z.Rheum.
Systematické roztřídění referátů A. Klinika 1. Revmatoidní artritida 2. Juvenilní chronická artritida 3. Reaktivní artritidy, revmatická horečka 4. Séronegativní spondartritidy, ankylozující spondylitida 5. Infekční a jiné artritidy 6. Dna a jiné krystalické artropatie 7. Osteoartróza kloubů a páteře 8. Difuzní choroby pojiva, systémové vaskulitidy 9. Nemoci svalstva 10. Nemoci kostí, osteoporóza 11. Mimokloubní revmatismus, fibromyalgie B. Etiopatogeneze C. Diagnostika D. Laboratorní výsledky 1. Imunologie, sérologie 2. Hematologie, morfologie 3. Biochemie 4. Rtg a jiné zobrazovací metody 5. Kloubní tekutiny 6. Experimentální studie E. Terapie 1. Analgetika 2. Nesteroidní antirevmatika 3. Léky modifikující chorobu (DMARDs) 4. Kortizonoidy 5. Farmokoterapie dny a hyperurikemie 6. Farmakoterapie osteoporózy 7. Ostatní farmakoterapie (SYSADOA) 8. Imunoterapie 9. Lokální terapie (intraartikulární injekce, masti, gely) 10. Fyzikální terapie a rehabilitace 11. Revmatochirurgie ZPRÁVY ZE SJEZDŮ PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY ŠKOLICÍ AKCE V REVMATOLOGII
R E F E R Á T Y A. KLINIKA 1. Revmatoidní artritida 47 BOWDEN, A.P., BARRETT, J.H., FALLOW, W. a ost.: Ženy se zánětlivou polyartritidou mají děti o nižší porodní váze. /Women with inflammatory polyarthritis have babies of lower birth weight./ J.Rheum., 28, 2001, č. 2, s. 355-359. U těhotných žen s RA se typicky objevuje zlepšení symptomů, i když ve dřívějších studiích těchto autorů byla kompletní remise vzácná. Protože však i při těhotenství pokračuje částečně aktivita RA, i když nižší než dříve, vynořila se otázka, zda tento stav nepostihuje fetální růst tím, že ovlivní zásobení placenty. Autoři proto sledovali při zánětlivé artritidě těhotných žen váhu narozených dětí, a to u 133 žen. Vliv RA u těhotných žen na vývoj plodu byl dosud v literatuře celkem málo sledován, s výjimkou Skomsvolla a ost., kteří hodnotili všechny porody v Norsku po dobu 30 let, kdy došli k závěru, že je zde zvýšené riziko preeklampsie, předčasných porodů, operačních zákroků a nedonošených dětí u pacientek se zánětlivou artritidou. Údaje o dg byly stanoveny na základě hlášení o narození, aniž by byl brán zřetel na dg nebo aktivitu onemocnění. V této studii byly sledovány ženy s potvrzenou zánětlivou artritidou a jejich děti od konce těhotenství do 8 měsíců, a to i vzhledem k aktivitě onemocnění. V sestavě bylo 89 (68 %) pacientek s RA a zbytek s jinou zánětlivou artritidou. Kontroly byly získány od praktických lékařů (n = 103). U 23 pacientek (17 %) byla v posledním trimestru těhotenství zjištěna kompletní remise onemocnění. Během těhotenství byla nalezena u 5 pacientek (4 %) hypertenze, preeklampsie nebyla diagnostikována. U 31 pacientek byl proveden císařský řez (23 %), z toho u 15 pro citové rozrušení nebo nebezpečí progrese. Nebyly žádné signifikantní rozdíly ve skupinách v obvodu hlavy (35,1) nebo délce při narození. Hlavní rozdíly byly patrné ve váze dítěte při narození. Děti u žen s artritidou měly nižší váhu (3,3 kg) než děti u kontrol (3,5 kg). Ve skupině s artritidou byly dále rozdíly u pacientek s aktivní artritidou (3,3 kg) a s artritidou neaktivní (3,5 kg).
V 8 měsících po narození už nebyly rozdíly mezi skupinami statisticky signifikantní, i když děti u pacientek v remisi byly o 0,5 kg těžší. Zdá se tedy, že úbytek na váze u pacientek s artritidou je zaviněn intrauterinní retardací růstu. I když u žen s artritidou dochází během těhotenství k uklidnění aktivity, nedochází u nich k remisi onemocnění, onemocnění zůstává trvale aktivní, s negativním účinkem na váhu dítěte. Tesárek 3. 3. Reaktivní artritidy, revmatická horečka 48 FENDLER, C., LAITKO, S., SÖRENSEN, H. a ost.: Frekvence patogenních bakterií u pacientů s reaktivní artritidou a nediferencovanou oligoartritidou a relativní důležitost testů užívaných pro diagnózu. /Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis and relative importance of the tests used for diagnosis./ Ann.rheum.Dis., 60, 2001, č. 4, s. 337-343. Reaktivní artritida (ReA) je známou komplikací enterických infekcí, jako jsou yersinie, salmonely, shigely a kampylobakter, nebo urogenitálních infekcí způsobených Chlamydia trachomatis. Tato ReA je považována za součást spondyloartropatie a je HLA-B 27 pozitivní asi u 50 % pacientů. Artritida má typický obraz asymetrické artritidy převážně s postižením dolních končetin. Přes klinickou závažnost neexistují přesná kritéria pro diagnózu ReA. Dřívější kritéria si všímala převážně klinických indikátorů předcházející infekce, jako je uretritida (cervicitida) nebo symptomů, charakteristických pro celou skupinu spondyloartropatií. Je však známo, že u většiny pacientů s ReA je předcházející infekce asymptomatická nebo ve spojitosti s nevýraznými příznaky, často označovaná jako nediferencovaná artritida nebo nedifrencovaná oligoartritida (UOA). V této studii sledovali autoři 52 pacientů s ReA, která byla definována artritidou s předcházející infekcí střeva nebo urogenitálního traktu, a 74 pacientů s možnou ReA, která se projevovala oligoartritidou bez předcházející symptomatické infekce a po vyloučení jiných diagnóz. Následující diagnostické testy byly užity pro identifikaci vyvolávajících bakterií: pro ReA vyvolanou yersiniemi kultivace stolice, enzymatický imunotest (EIA) a Widalův
aglutinační test pro detekci protilátek proti yersinii; pro ReA vyvolanou salmonelou nebo kampylobakterem kultivace stolice, EIA pro detekci protilátek proti salmonele a kampylobakteru; pro infekci shigelou kultivace stolice; pro infekci Chlamydia trachomatis kultivací z urogenitálního traktu, mikroimunofluorescencí a imunoperoxidázovou zkouškou pro detekci protilátek proti Chlamydia trachomatis. Kauzální patogen byl identifikován u 29 pacientů z 52 (56 %) nemocných s ReA, kde byla už dříve prokázána infekce. 52 pacientů s ReA bylo dále rozděleno do skupiny s enterickou ReA (33) a urogenitální ReA u 19 pacientů předcházela uretritida nebo cervicitida. U 17 pacientů z 33 s enterickou ReA se jednalo u 11 (33 %) o salmonelózu a u 6 (18 %) o yersiniózu. Chlamydia trachomatis jako kauzální patogen byla zjištěna u 12 (63 %) pacientů s urogenitální ReA. Ve skupině pacientů s UOA byla jako vyvolávající patogen identifikována u 35 ze 74 (47 %), yersinia u 14 (19 %), dále salmonela u 9 ze 74 (12 %) a Chlamydia trachomatis u 12 ze 74 (16 %). Chlamydia trachomatis, yersinii nebo salmonelu jako kauzativní fenomén lze tedy identifikovat asi u 50 % pacientů s pravděpodobnou nebo možnou ReA, pokud jsou užity uvedené testy. Pro diagnózu ReA je však nutno i na podkladě těchto údajů stanovit všeobecně přijatá kritéria. Tesárek 4. 4. Séronegativní spondartritidy, ankylozující spondylitida 49 PADULA, A., SIANCIO, G., LA CIVITA, L. a ost.: Vztah mezi vitiligem a spondyloartropatií. /Association between vitiligo and spondyloarthropathy./ J.Rheum., 28, 2001, č. 2, s. 313-314. Vitiligo je běžná porucha, která postihuje asi 1-2 % normální populace bez ohledu na rasu, sex nebo regionální rozdíly. Děti s vitiligem jsou obyčejně zdravé. Vitiligo v dospělosti je spojeno se zvýšeným výskytem autoimunitních onemocnění, jako je alopecie areata, diabetes mellitus, perniciózní anemie, Addisonova choroba a Hashimotova tyreoiditida. Vitiligo může být též součástí polyglandulárního autoimunitního syndromu při selektivním chybění IgA. Autoři v poslední době zjistili častější výskyt tohoto onemocnění
u pacientů se spondylartritidou (SpA), proto se rozhodli sledovat tento vztah u pacientů se SpA. Vyšetřili během 6měsíčního období s pomocí zkušeného dermatologa 234 pacientů (131 mužů a 103 žen), průměrného věku 59 let. 43 z nich mělo ankylozující spondylitidu, 112 psoriatickou artritidu, 14 SpA se současným zánětlivým střevním onemocněním, 64 nediferencovanou SpA a 1 reaktivní artritidu. Jako kontroly bylo vyšetřeno celkem 468 osob (360 žen a 108 mužů) stejného věku s rozličnými degenerativními nebo zánětlivými revmatickými chorobami. 8 pacientů (3,4 %) z 234 se SpA vykazovalo známky vitiliga. V kontrolní skupině ze 468 pacientů bylo možno prokázat vitiligo u 5 (1,06 %). Tato diference je statisticky signifikantní (p < 0,05). Z 8 pacientů se SpA a vitiligem byli 4 s psoriatickou artritidou, 2 s ankylozující spondylitidou, 1 s ankylozující spondylitidou a Crohnovou chorobou a 1 se SpA nediferencovanou. U 5 pacientů s vitiligem z kontrolní skupiny měl 1 RA, 1 Sjoegrenův syndrom, 1 palindromický revmatismus, 1 krystalickou artropatii a 1 artrózu. Neexistuje tedy pouze náhodná koincidence mezi SpA a vitiligem, a proto lze vitiligo zařadit mezi onemocnění přidružená ke SpA. Tesárek 5. Infekční a jiné artritidy 50 POLNAU, U., BRAUN, M.G., van den BOON, H. a ost.: Listeriová artritida u chronické polyartritidy léčená nízkými dávkami prednisolonu a metotrexátu. /Listerienarthritis bei chronischer Polyarthritis unter Low-dose-Prednisolon und Methotrexat-Therapie./ Z.Rheum., 60, 2001, č. 1, s. 41-46. Listeria monocytogenes je bakterie běžně se vyskytující u zvířat po celém světě. Na člověka se onemocnění přenese zřídka požitím dušené zeleniny, především však zvířecích produktů. Po perorálním požití a pomnožení ve střevním epitelu (zčásti dochází k tvorbě granulomů) může dojít k hematogennímu rozptylu především do mening a placenty. Ke klinickým projevům onemocnění však většinou nedochází. Je většinou nutná přítomnost rizikových faktorů, jako vysoké stáří, onemocnění jater, event. dalších. Listerióza (L) probíhá u dospělých obvykle necharakteristicky s teplotou, event. lymfadenitidou a gastrointestinálními potížemi a
často také s těžšími neurologickými potížemi v rámci meningoencefalitidy. Diagnóza L se zakládá na průkazu infekčního agens v krvi, event. v míšním likvoru. Sérologie není senzitivní metodou a není tedy pro diagnózu přínosná. Léčba ampicilinem je metodou volby. Vznik septické artritidy u L je raritní. Dochází k ní hematogenní cestou. Největší počet nemocných s touto komplikací byl publikován u 15 případů. Dále bylo uveřejněno dalších 5 kazuistik, 2 zprávy o listeriové sepsi u nemocných s revmatoidní artritidou (RA) léčených metotrexátem (MTX). V další práci je uváděn nález Listerie u osob s RA a endoprotézou. Autoři uvádějí přehled 24 případů s L, popsaných různými autory. Kloubní postižení bylo většinou monoartikulární, podstatně méně často mělo polyartikulární charakter. Častěji došlo ke komplikaci L u RA, po 1 případu u psoriatické artritidy a systémového lupus erythematodes; u 6 šlo o diabetes mellitus, transplantované ledviny a karcinom, ve 4 případech nebylo zjištěno žádné onemocnění. Nezřídka bylo spojení infekce L s instalací endoprotéz. Roli zřejmě hrála v řadě případů imunosuprese, kortikoidy a bazální terapie. Listeriová artritida (LA) může probíhat také subklinicky. Prognóza LA je udávána většinou jako příznivá. Přesto v některých případech je prováděna chirurgická intervence, zcela ojediněle synovektomie. Autoři popisují vlastní pozorování LA. Šlo o 74letou ženu s RA, léčenou malými dávkami prednisolonu a MTX po dobu 5 let. RA byla séropozitivní, erozivní. Přechodně dostávala pacientka 15 mg prednisolonu/den. Došlo k patologickým frakturám. Kortikoidy byly sníženy na 10 mg/den. Byl podán MTX 5 mg týdně, po snížení dávek prednisolonu byl MTX zvýšen. Krátce nato došlo k otoku pravého ramene, provázeného stupňující se bolestí. Sonograficky byl zjištěn výpotek, podezření na částečnou rupturu manžety rotátorů a usuraci hlavice humeru. Punkcí byl prokázán silně zánětlivý výpotek, bakterie ani krystaly prokázány nebyly. Intraartikulárně bylo podáno 20 mg triamcinolonu s následným zlepšením. Punkce byla opakována, složení výpotku bylo přibližně stejné jako u prvního. Avšak po 3 dnech byla vypěstována Listeria monocytogenes. Tento nález byl stejný v dalším punktátu.
FW a CRP se proti dřívějším kontrolám zvýšily, sérologie listeriózy byla negativní. Byl aplikován ampicilin 3x 2 g i.v., prednisolon snížen na 7,5 mg a MTX byl vynechán. Během 7 dnů došlo k opětnému zhoršení zánětu pravého ramene s výpotkem; ten byl prokázán také v bursa subdeltoidea. Byl aplikován clindamycin 3x 600 mg i.v. Při artroskopii, která potvrdila sonografií zjištěné změny, byla provedena synovektomie a drenáž. Byla podávána antibiotika per os. Preparáty musely být pro alergické reakce měněny. Výpotky se již neopakovaly, subjektivní i objektivní stav byly uspokojivé. Na rentgenogramu pravého ramene byl zjištěn přírůstek cyst a erozivních změn. Za 3 týdny po operaci byl nasazen prednisolon 7,5 mg a MTX 7,5 mg/týden. Kučera 6. Dna a jiné krystalické artropatie 51 LI-YU, J., CLAYBURNE, G., SIEK, M. a ost.: Léčení chronické dny. Je možno určit, kdy po odstranění ložisek urátů lze dojít k prevenci dnavých atak? /Treatment of chronic gout. Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of gout?/ J.Rheum., 28, 2001, č. 3, s. 577-580. Přes určitý pokrok v léčbě dny se u tohoto onemocnění stále objevují nové ataky a u pacientů lze diagnostikovat destruktivní artropatii s tofy. Z tohoto důvodu se doporučuje dlouhodobá léčba tohoto onemocnění, protože je žádoucí snížit hladinu urikemie. Objevila se i otázka, jak dlouho se má pokračovat v léčbě kolchicinem, aby se zabránilo dalším atakám, a jak dlouho má být hladina urikemie snížena, aby se zabránilo usazeninám kyseliny močové. Normální hladina kyseliny močové je asi v hodnotách > 6 mg/dl = 360 mmol. Při této hladině kyseliny močové by mělo dojít k vymizení tofů a k odstranění akutních záchvatů dny. V této studii, která trvala 10 let a byla skončena v r. 1999, bylo sledováno celkem 57 pacientů, léčených jak revmatology, tak praktickými lékaři. Bylo provedeno rozdělení pacientů do dvou skupin, a to podle hladiny kyseliny močové, kontrolované při ukončení studie. Ve skupině A byli pacienti, u nichž byla hladina kyseliny močové nižší než 6 mg/dl (n = 38), a ve skupině B byli
pacienti s hladinou vyšší než 6 mg/dl (n = 19). Ve skupině A bylo 67 % pacientů léčeno inadekvátně dle objektivních známek choroby, avšak nikdy hladina kyseliny močové nepřesáhla 6 mg/dl. Během posledních let bylo u pacientů prokázáno 4-12 atak. Tofy byly zjištěny u 37 % pacientů. V této skupině bralo 9 pacientů příležitostně Allopurinol, ale 3 brali Allopurinol v dávce 100 mg denně po dobu 10 let. 8 užívalo kolchicin po dobu 2 let. Mezi neadekvátně léčenými pacienty byla v 16 % provedena punkce kolenního kloubu s aspirací a ve 42 % zjištěny krystaly kyseliny močové. Ve skupině B užívalo 19 pacientů denně 300 mg Allopurinolu, 4 dočasně až 600 mg. U 16 byla rovněž provedena punkce kolenního kloubu s pozitivním nálezem v 84 %. Při punkci bylo získáno zhruba 2 ml tekutiny viskózního charakteru, nezánětlivé, s počtem leukocytů 400. V této skupině byly ve 44 % nalezeny krystaly kyseliny močové extraartikulárně. 8 pacientů užívalo trvale kolchicin, nejdéle 1 rok. U 11 pacientů, kteří přerušili užívání kolchicinu, se v 64 % objevily nové ataky. Mezi pacienty adekvátně léčenými se přesto objevily ve 44 % v kloubní tekutině krystaly kyseliny močové, a to i přesto, že po dobu 2 let se neobjevila ataka, a přesto, že hladina urikemie nepřesáhla 6 mg/dl. Dle názoru autorů se u pacientů, léčených léky, které potlačují dnavý záchvat, má v této léčbě pokračovat. Není totiž možné určit, kdy je celková hladina kyseliny močové v těle dostatečně redukována tak, aby se mohly tyto léky vysadit. U většiny pacientů se však v kolenním kloubu podařilo krystaly kyseliny močové odstranit, když ovšem byla hladina urikemie nižší než 6,0 mg/dl po dobu několika let. Tesárek C. DIAGNOSTIKA 52 SCHILLING, F., KESSLER, S.: SAPHO-syndrom: Klinickorevmatologické a rentgenologické rozlišení a klasifikace v sestavě 86 případů. /Das SAPHO-syndrom: Klinisch-rheumatologische und radiologische Differenzierung und Klassifizierung eines Krankengutes von 86 Fällen./ Z.Rheum., 59, 2000, č. 1, s. 1-28. Akronym SAPHO zahrnuje: synovitidu (zánětlivou artritidu), akné (pustulóza), pustulózu (psoriáza, palmoplantární pustulóza), hyperostózu (acuirovanou) a ostitidu (mírnou osteomyelitidu). Tento
syndrom je heterogenní. Jednotlivé subjednotky SAPHO syndromu jsou spojením skeletálního postižení a kožních afekcí charakteru aseptické pustulózy. Na sestavě 86 nemocných byly rozlišeny jednotlivé typy (subtypy) tohoto syndromu: I. jednotka: autoři ji označili jako spondylarthritis hyperostotica pustulopsoriatica. V sestavě ji tvořilo 31 dospělých pacientů. Skládala se z produktivní spondylopatie a pustulózní palmoplantární psoriázy. II. jednotka: chronická rekurentní multifokální osteomyelitida. V sestavě autorů bylo 13 dospělých a 12 adolescentů. Šlo o nepurulentní osteomyelitidu sklerotického typu s plazmatickými buňkami; předpokládá se potenciálně reaktivní proces. 50 % dospělých mělo současně palmo-plantární pustulózu. Rozdíl oproti nemocným se spondylarthritis hyperostotica pustulopsoriatica je v osifikujících entezopatiích. III. jednotka: zánětlivý syndrom přední stěny hrudníku. IV. jednotka: produktivnější sternokostoklavikulární hyperostóza. Obě formy vykazují vazbu na HLA B 27. V. jednotka: akné spojená se spondartritidou a s chronickou rekurentní multifokální osteomyelitidou. Byly popsány u dospělých osob také případy chronické rekurentní multifokální osteomyelitidy s lumbosakrální ilickou hyperostózou spolu s retroperitoneální fibrózou, pelvický typ s afekcí kyčle. Existuje imunologická teorie reaktivní osteomyelitidy, která je spouštěna saprofyty, např. Propionibacterium acnes. Byl popsán také případ nemocné s ulcerózní kolitidou, u níž se post partum objevila recidiva chronické rekurentní osteomyelitidy. Byly popsány také 3 případy nemocných s Crohnovou chorobou a typem I. K rozlišení jednotlivých typů (jednotek), resp. subtypů sy SAPHO je třeba zvážit klinický obraz, provést rentgenogramy a histologii kožních elementů, resp. kostní scan. Biopsie kostí obvykle není nutná. Terapie: Převážně se podávají nesteroidní antirevmatika. Kortikoidy ani bazální antirevmatika se neosvědčily. Nadějná se zdá léčba
kalcitoninem nebo bifosfonáty. Zkouší se také podávání antibiotik proti saprofytům. Kučera 53 WEINER, S.M., OTTE, A., SCHUMACHER, M. a ost.: Diagnóza a monitoring lézí centrálního nervového systému u systémového lupus erythematodes: hodnota F-18 fluorodeoxyglukózy PET. /Diagnosis and monitoring of central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus: value of F-18 fluorodeoxyglucose PET./ Ann.rheum.Dis., 59, 2000, č. 5, s. 377-385. Neuropsychické komplikace (NK) u SLE jsou závažným onemocněním s vysokou mortalitou. Častost těchto manifestací se udává mezi 18-61 %. Diagnóza je obtížná a je nutné odlišení od neurologických komplikací při uremii, arteriální hypertenzi, od změn působených léky nebo metabolickými poruchami. Patogeneze neuropsychických lézí při SLE je nejasná. Imunokomplexová vaskulitida mozkových cév může vyústit do infarktů mozku, hemoragií nebo alterovat bariéru pro vstup protilátek do mozku. Jiné neurologické symptomy mohou vzniknout v důsledku arteriopatie vyvolané antifosfolipidovým syndromem. Příčinou mohou být také protilátky proti ribosomálním proteinům P a neuronům. Sérologické metody, které by měly přispět ke stanovení diagnózy NK u SLE, jsou hodnoceny kontroverzně. Počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) jsou vhodné pro odhalení fokálních neurologických změn; pro zjišťování difuzního postižení jsou méně přínosné. Lepší výsledky mohou být dosaženy počítačovou tomografií s jednoduchou emisí fotonů (SPECT), která poskytuje funkční obraz mozku. O užití pozitronové emisní tomografie (PET) je zatím málo referencí. Cílem práce bylo zjistit abnormality ve využití glukózy v mozku a určit jejich vztah k neuropsychické symptomatologii u nemocných se SLE. Autoři užili PET s fluorodeoxyglukózou značkovanou F-18. Vyšetření provedli u 28 nemocných se SLE. Z nich 12 mělo vážné neuropsychické symptomy (paroxysmy křečí, ložisková postižení CNS, akutní stavy zmatenosti, změny nálady); 11 trpělo mírnými poruchami (bolestmi hlavy, reaktivními depresemi, poruchami
rozpoznávání, anxietou). Pět pacientů bylo bez symptomatologie poruch CNS. Kontrolní skupinu tvořilo 10 zdravých dobrovolníků. U 26 byla provedena magnetická rezonance (MRI) a stanoveny protilátky proti tkáním CNS, a to ribosomální protein P a kardiolipinové protilátky. U 14 nemocných byl v průměru za 11,6 měsíců proveden kontrolní PET scan. PET scan vykázal u všech nemocných s CNS symptomatologií (vážnou i mírnou) hypometabolismus nejméně v jedné oblasti mozku (tedy ve 100 %). U pacientů bez neurologických příznaků byly poruchy glycidového metabolismu zjištěny ve 40 % (p < 0,0025). Nejčastěji byly postiženy parietookcipitální oblasti, a to v 96 %; pak následovaly parietální oblasti s 32 %. MRI byl abnormální jen u 50 % nemocných s neuropsychickou symptomatologií a u 25 % bez těchto příznaků. U 12 ze 14 nemocných, u nichž byl proveden kontrolní scan PET, bylo zlepšení klinické symptomatologie provázeno zlepšením metabolismu, klinické zhoršení vystupňováním hypometabolismu; pokud nedošlo ke změnám v symptomatologii, nebyly zjištěny ani změny ve využívání F-18 fluorodeoxyglukózy. Nebyla zjištěna korelace mezi nálezy PET a MRI a hodnotami protilátek. Autoři uzavírají, že PET scan je senzitivní vyšetřovací metodou, korelující s manifestními i subklinickými změnami v CNS u nemocných se SLE i registrující změny v průběhu tohoto onemocnění. Kučera D. LABORATORNÍ VÝSLEDKY 3. Biochemie 54 LAIHO, K., MAENPAA, H., KAUTIAINEN, H. a ost.: Vzestup sérového C-reaktivního proteinu po artroplastice kyčle a kolene u pacientů s revmatoidní artritidou. /Rise in serum C reaktive protein after hip and knee arthroplasties in patients with rheumatoid arthritis./ Ann.rheum.Dis., 60, 2001, č. 3, s. 275-277. C-reaktivní protein (CRP) je reaktant akutní fáze, který se užívá jako indikátor infekce. Je známo, že se objevuje zřetelné zvýšení hladiny CRP po operačním zákroku, avšak během několika dnů po operaci dochází k normalizaci. U pacientů s RA má na zvýšení
hladiny CRP vliv nejen operační zákrok nebo infekce, ale i aktivita RA. V této studii je věnována pozornost hladině CRP po totální artroplastice kyčelního a kolenního kloubu. Bylo vyšetřeno celkem 37 pacientů (28 žen a 9 mužů), u kterých byla provedena operace kyčlí nebo kolenního kloubu (16 pacientů s operací kyčle a 21 s operací kolene). Antibiotická profylaxe byla provedena buďto cloxacillinem 500 mg nebo cefuroxinem 750 mg po 2 dny. Vyšetření CRP bylo prováděno 1x preoperativně a pak pooperativně každý druhý den po dobu 1 týdne. Hodnoty CRP 10 mg/l byly pokládány za normální hodnoty, nad 10 mg/l za abnormální. Hodnota pooperativního CRP byla podobná u všech pacientů, i když amplituda kolísala. Nejvyšší hladina byla dosažena v prvním pooperačním dnu a hodnoty se snižovaly během prvního týdne až k předoperační hladině. Střední preoperační hladina CRP byla 13 mg/l, nejvyšší hladina byla 94 mg/l, 7.-8. pooperační den byla koncentrace CRP 18 mg/l. Signifikantní pooperační vzestup koncentrace CRP je normální odpovědí na chirurgické trauma a není známkou komplikace. Bezprostředně po operaci tedy není třeba antibiotickou léčbu nasazovat i přes vysokou hladinu CRP. Na druhé straně protizánětlivá léčba s glukokortikoidy a nesteroidními protizánětlivými léky brání vzestupu horečky a jiných známek infekce. Jsou-li však pooperační hodnoty CRP vyšší po několik dnů a ukazují tendenci k vzestupu, může být příčinou infekce nebo hematom, což je třeba zhodnotit. Tesárek 55 MATSUNO, H., YUDOH, K., WATANABE, Y. a ost.: Stromelyzin-1 (MMP-3) v synoviální tekutině pacientů s revmatoidní artritidou je schopen štěpit Fas ligand vázaný na membránu. /Stromelysin-1 (MMP-3) in synovial fluid of patients with rheumatoid arthritis has potential to cleave membrane bound Fas ligand./ J.Rheum., 28, 2001, č. 1, s. 22-28. Fas ligand (FasL) je integrální membránový protein typu II homologický s tumor necrosis faktorem (TNF). Fas je receptorem pro FasL a je jedním ze členů rodiny receptorů pro TNF. Jeho funkcí je přenášet signál pro apoptózu. Vztah mezi FasL a Fas je tedy podobný jako vztah mezi TNF a receptorem pro TNF. FasL je exprimován na aktivovaných T-buňkách a přirozených zabíječích (natural killer cells,
NK). Indukuje apoptózu v cílových buňkách spojením s Fas. Solubilizovaná forma FasL (sfasl) je ukotvena na buněčném povrchu a snižuje cytotoxicitu membránových FasL. Inhibitory matrixových metaloproteináz blokují uvolňování TNF-α i FasL. U revmatoidní artritidy (RA) je zřejmý vztah mezi nedostatečnou apoptózou a exacerbací choroby. Proliferace synoviální membrány může být inhibována navozením apoptózy zprostředkované interakcí FasL s Fas. Hladina sfasl a sfas, které jsou antagonisty takto navozené apoptózy, je signifikantně zvýšena v synoviální tekutině (SF) pacientů s RA. Mechanismus kumulace solubilních forem těchto molekul v SF nebyl dosud objasněn. Je však dobře známo, že v SF pacientů s revmatoidní artritidou je přítomno značné množství metaloproteináz a že tyto metaloproteinázy mají těsný vztah k destrukci kloubů. Autoři tudíž sledovali vztah mezi hladinami vybraných metaloproteináz a sfasl v synoviálních tekutinách pacientů s RA. Jako kontrolu sledovali hladiny těchto makromolekul také v synoviálních tekutinách pacientů s osteoartrózou (OA), 58 pacientů s RA a 53 pacientů s OA. V synoviálních tekutinách pacientů s RA nalezli zvýšené hladiny kolagenázy-1 (MMP-1), stromelyzinu-1 (MMP-3) a želatinázy B (MMP-9) ve srovnání s hladinami v synoviálních tekutinách pacientů s OA. Hladiny želatinázy A (MMP-2) byly u obou skupin shodné a matrilyzin nebyl detekován ani v jedné skupině. U RA pacientů byla nalezena kladná korelace mezi hladinami MMP-1 a CRP a mezi hladinami MMP-3 a CRP a kloubním skóre kolenních kloubů. Podle proteolytické aktivity byly synoviální tekutiny rozděleny na tři skupiny. V první skupině byla zymograficky nalezena pouze želatináza A, ve druhé skupině želatináza A a latentní želatináza B a ve třetí skupině latentní i aktivované formy želatinázy A i B. Stromelyzin byl nalézán jen ve třetí skupině. U RA pacientů polovina SF spadala do třetí skupiny, do první a druhé skupiny spadaly shodně SF jedné čtvrtiny pacientů. Hladiny sfasl a sfas byly v synoviálních tekutinách pacientů s RA rovněž signifikantně vyšší než u pacientů s OA, avšak nebyla nalezena korelace mezi sfasl a sfas. Hladiny sfas korelovaly s hladinami CRP a hladiny sfasl s kloubním skóre. Ze sledovaných metaloproteináz korelovaly hladiny stromelyzinu-1 s hladinami sfasl
u pacientů s RA, nikoliv však u pacientů s OA. Hladiny sfas nekorelovaly s hladinou žádné ze sledovaných metaloproteináz. Autoři dále sledovali uvolňování FasL z buněčné membrány FasL transfektovaných buněk hfasl/l5178y. Tyto buňky exprimují FasL a vyvolávají apoptózu u RA synoviálních buněk. Autoři inkubovali výše zmíněné buňky s jednotlivými aktivovanými metaloproteinázami a sledovali koncentrace sfasl v médiu. Zkoušeli vliv stromelyzinu-1, matrilyzinu, želatinázy A i B, kolagenázy-1 a kolagenázy-2. Nejúčinněji uvolňoval FasL stromelyzin-1, méně účinný byl matrilyzin a ostatní sledované metaloproteinázy byly prakticky neúčinné. Přidání 10 mmol/l EDTA, chelatačního inhibitoru metaloproteináz, snížilo účinek stromelyzinu o 50 %. Autoři rovněž sledovali vliv jednotlivých skupin RA synoviálních tekutin na uvolňování FasL z transfektovaných buněk. Zatímco SF spadající do první a druhé skupiny měly na uvolňování FasL jen slabý pozitivní vliv, SF spadající do třetí skupiny významně (p < 0,01) zvyšovaly koncentrace sfasl v médiu. Autoři dospěli k závěru, že ačkoliv v synoviální tekutině pacientů s RA je zvýšena hladina více metaloproteináz, kritickým enzymem je stromelyzin-1. Tento enzym může přímo atakovat kolagen II, nejdůležitější strukturní protein chrupavkové matrix, aktivovat některé metaloproteinázy a jak ukazuje mimo jiné i tato práce, také uvolňovat z buněčných membrán biologicky aktivní proteiny. Stromelyzin je ve značném množství přítomen v synoviálních tekutinách pacientů s RA. Kladně koreluje s aktivitou RA a s lokálním kloubním skóre, nikoliv však se systémovým kloubním skóre. Tyto skutečnosti ukazují, že stromelyzin v SF reflektuje zánětlivé pochody v RA kloubu a hraje významnou úlohu při destrukci kloubních struktur. Nicméně přítomnost stromelyzinu-1 není výlučnou podmínkou pro destrukci kloubu, neboť i MMP-3 deficitní myši jsou schopny vyvinout chorobu podobnou lidské RA provázené destrukcí kloubů. Rovněž potlačení apoptózy synoviálních fibroblastů není výlučnou funkcí stromelyzinu, neboť FasL je částečně uvolňován z buněčných membrán i bez jeho přítomnosti nebo v případě inhibice stromelyzinu inhibitorem metaloproteináz. Zdá se tedy, že uvolňování FasL a tím i perpetuace Ra je způsobeno souhrou stromelyzinu a jiných, dosud neznámých faktorů.
4. 4. Rtg a jiné zobrazovací metody Šťovíčková 56 OSTERGAARD, M., EJBJERG, B., STOLTENBERG, M. a ost.: Kvantitativní zobrazení pomocí magnetické rezonance jako markeru pro regeneraci synoviální membrány a dalšího vzplanutí synovitidy po artroskopické kloubní synovektomii: jednoroční sledování. /Quantitative magnetic resonance imaging as marker of synovial membrane regeneration and recurrence of synovitis after arthroscopic knee joint synovectomy: a one year follow up study./ Ann.rheum.Dis., 60, 2001, č. 3, s. 233-236. Artroskopická synovektomie je přijatá jako běžný způsob léčby synovitidy kolenního kloubu, který je rezistentní na běžnou terapii. Klinické výsledky nejsou sice někdy zcela zřetelné, avšak předpokládá se, že klinické remise nebo výrazného zlepšení se dosáhne u většiny pacientů po dvou letech. Longitudinální studie, které určovaly regeneraci synovie a analyzovaly čas a frekvenci dalšího vzplanutí synoviálního zánětu a jeho vztah k další kloubní destrukci, chybějí, a to pravděpodobně z nedostatku neinvazivní vyšetřovací techniky. Vyšetření pomocí magnetické rezonance (MRI) však dovoluje spolehlivé stanovení objemu zánětlivé synoviální membrány a výpotku v artritickém kolenním kloubu. Cílem této práce bylo pomocí opakovaného vyšetření MRI zjistit synoviální regeneraci po artroskopické operaci u RA a ověřit si vztah k další erozivní progresi. U 15 kolenních kloubů (9 s RA a 6 ostatních) bylo provedeno MRI vyšetření, a to před operací, 1 den po operaci, 7 dní po operaci, za 2 měsíce a 12 měsíců po operaci. Byla měřena tloušťka synoviální membrány, objem výpotku a dále stupeň destrukce chrupavky a kostních erozí. Dále byly hodnoceny klinická aktivita kloubního onemocnění a běžné laboratorní testy. Při chirurgické proceduře bylo odebráno co největší množství synoviální tkáně synoviálním resektorem ze 4 stran kolenního kloubu. Obraz MRI, získaný za 1-7 dní po operaci, byl charakterizován masivním množstvím intraartikulárních úlomků, prosáknutím a difuzním rozšířením periferních oblastní kloubu. Za 2 měsíce byly přítomny známky opakující se synovitidy v kolenním kloubu a regenerace synoviální tkáně. Ve srovnání s počátečním stavem
synoviální membrána a objem kloubní tekutiny byly signifikantně sníženy za 2-12 měsíců po synovektomii. Pouze u 3 kolenních kloubů nebyly přítomny známky erozivní progrese (všechny RA). Rozsah erozí nebyl závislý na klinických a biochemických parametrech. Tesárek 57 CANTINI, F., SALVARANI, C., OLIVIERI, I. a ost.: Ultrasonografie ramenních kloubů při diagnóze polymyalgia rheumatica: kontrolní studie pacientů. /Shoulder ultrasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatica: a case-control study./ J.Rheum., 28, 2001, č. 5, s. 1049-1055. Polymyalgia rheumatica (PMR) je onemocnění starých lidí s příznaky bolesti v krční páteři, ramenních kloubech, v pánevním pletenci, někdy ve spojitosti s obrovskobuněčnou arteritidou. Nejtypičtějším příznakem je postižení ramenního pletence. V některých případech se však objevují i známky, které by mohly svědčit pro revmatoidní artritidu nebo jiné zánětlivé onemocnění, event. i infekci nebo neoplazma. Z tohoto důvodu by byl důležitý jednoduchý diagnostický test pro klinickou praxi, který by tuto diagnózu potvrdil. V dřívější studii tito autoři upozornili, že pomocí vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) lze potvrdit ve 100 % burzitidu subakromiální/subdeltoideální, zatímco v kontrolním pozorování RA pouze ve 22 %. Zároveň zdůrazňují radiologický průkaz zánětlivých změn na extraartikulárních synoviálních strukturách ramenních a kyčelních kloubů u pacientů s PMR. V této studii je dále zhodnoceno, zda ultrasonografie ramenních kloubů je stejně účinná jako MRI při zjištění těchto změn u pacientů s PMR. Vyšetřeno bylo celkem 57 pacientů ze tří revmatologických oddělení nemocnic v Itálii. Dg PMR byla stanovena dle trvalých bolestí v krční páteři a v ramenních kloubech, bez bolestí nebo i s bolestmi v kyčelních kloubech, s ranní ztuhlostí trvající déle než 1 hodinu, se sedimentací nad 40 mm/1 hod. Všichni pacienti byli starší 50 let. Jako kontrolní skupina sloužilo 114 pacientů, především s RA, PsA, osteoartritidou apod. Před započetím léčby kortikosteroidy byla u všech pacientů provedena sonografie ramenních kloubů a u 24 pacientů s PMR provedeno vyšetření magnetickou rezonancí.
Zánětlivé změny v těchto strukturách byly hodnoceny dle přítomnosti a nahromadění tekutiny. Dle ultrazvukového vyšetření byla subakromiální/ subdeltoideální burzitida zjištěna u 55/57 (96 %) pacientů s PMR a u 25/114 (23 %) kontrolních osob (p < 0,001). Bilaterální léze byly nalezeny u 53/55 (96 %) pacientů s PMR a u 1/25 (4 %) kontrolních osob. Frekvence synovitidy v glenohumerálním kloubu a tenosynovitidy bicepsu se nelišila signifikantně mezi pacienty s PMR a kontrolními osobami. U všech pacientů s PMR subakromiální/subdeltoideální burzitidy byly potvrzeny nálezy při sonografickém vyšetření. Sonografický průkaz oboustranné burzitidy měl senzitivitu v 92,4 %, specificitu v 99,1 %. Ze souboru práce vyplývá, že ultrazvukové vyšetření MRI je stejně hodnotné při stanovení oboustranné subakromiální/subdeltoideální burzitidy u pacientů s PMR. Dle nálezů vysoké senzitivity a specificity lze soudit, že se toto vyšetření dá pokládat za nové diagnostické kritérium pro PMR. Tesárek E. TERAPIE 3. Léky modifikující chorobu (DMARDs) 58 BIENFANG, D., COBLYN, J.S., LIANG, M.H. a ost.: Hydroxychloroquinová retinopatie přes pravidelné oftalmologické hodnocení: současná série. /Hydroxychloroquine retinopathy despite regular ophthalmologic evaluation: a consecutive series./ J.Rheum., 27, 2000, č. 11, s. 2703-2706. Hydroxychloroquin (HCQ) je všeobecně dobře tolerován. Někdy se však mohou vyskytnout různé vedlejší příznaky, z nichž nejčastější je retinopatie, dále to může být i hepatopatie a myopatie. Retinopatie se objevuje dle rozličných autorů v 0 4 %. Tyto údaje však kolísají vzhledem k definici, druhu léku a době trvání léčby. V největší studii, kdy byl lék podáván po dobu 3,3 let, byl výskyt v 0,03 %. Všeobecně se proto doporučují pravidelné oční prohlídky, aby se zabránilo progresi, avšak není shoda v tom, čeho se má tento screening týkat, ani jak často se má provádět a jakou má toto vyšetření cenu. Vzácnost
retinopatie udává možnost studovat toto vyšetření, a proto také není možno v praxi hodnotit důležitost tohoto výkonu. V této studii je popsáno 6 pacientů žen ve věku od 50 do 75 let, které byly doporučeny na oční kliniku od externích oftalmologů v okamžiku, kdy byla zjištěna oční porucha. Dva pacienti ze 6 neužívali vyšší dávku než 6,5 mg/kg. Jedna pacientka užívala 3,4 mg/kg po dobu 15 let, jiná 4,0 mg/kg po dobu 6 let. Při zjištění toxicity si všichni pacienti stěžovali na poruchu centrálního vidění. U všech pacientů byl abnormální Amslerův test. Při provádění perimetrického vyšetření byly zjištěny centrální skotomy. Všichni pacienti s toxickým poškozením HCQ měli abnormální testy pro barevné vidění. Při zjištění toxicity byl u všech pacientů lék vysazen. 5 ze 6 pacientů bylo sledováno 4 roky nebo více. Dva z nich měli při objektivním testování stabilní oční nález, i když se sami cítili hůře. Jeden z dalších 2 pacientů, který měl pozitivní perimetrické vyšetření, měl normální zorné pole bez skotomu. Tři pacienti se během času zhoršili, u 2 z těchto 3 se zhoršilo vidění i po vysazení léku. Z těchto pozorování vyplývá, že existuje vysoké riziko progrese retinopatie, není-li včas zjištěna a lék není vysazen před vznikem symptomů porušení centrálního vidění. U pacientů, kteří mají pozitivní Amslerův test při užívání HCQ a stěžují si na zhoršení barevného vidění, je nutno uvažovat o HCQ toxicitě. Normální nález na sítnici nevylučuje toxicitu HCQ a známky, jako je skvrnité tečkování nebo lehké defekty zorného pole, tzv. premakulopatie, mohou být určitým způsobem specifické. I když je toxicita HCQ celkem řídká, někdy bývá vážná a progresivní, a proto je žádoucí, aby byli lékaři obezřetní. Tesárek 59 BIASI, D., CARAMASCHI, P., CARLETTO, A. a ost.: Kombinovaná léčba počínající revmatoidní artritidy hydroxychloroquinem, natrium thiomalátem zlata a metotrexátem: otevřená tříletá studie. /Combination therapy with hydroxychloroquine, gold sodium thiomalate and methotrexate in early rheumatoid arthritis./ Clin.Rheum., 19, 2000, č. 6, s. 505-507. Několik let se pro léčbu RA používalo tzv. schéma pyramidální. V poslední době však došlo k určitým změnám, a to z toho důvodu, že u mnoha pacientů postupná léčba podle
pyramidálního schématu nebrání progresi kloubních změn. Erozivní změny se objevují často už během dvou let po začátku onemocnění. Kromě cyklosporinu a metotrexátu bývají léky druhé linie překotně vysazeny z důvodů vedlejších účinků a nebo pro ztrátu účinnosti. Podle nových studií byly do terapie zavedeny nové agresivní postupy, o kterých se předpokládalo, že dovedou kontrolovat aktivitu onemocnění rychle a zabránit tak kloubní destrukci. V této studii je podána zpráva o kombinaci léků druhé linie při léčbě počínající RA. Do sestavy bylo zahrnuto 21 pacientů (4 muži a 17 žen), 85,7 % z nich bylo séropozitivních, u 4 byl pozitivní ANF. Aktivita onemocnění byla hodnocena dle ranní ztuhlosti 45 minut nebo více, FW = 30/1 hod. nebo více, věk mezi 18-65 lety. Pacientům bylo podáváno 400 mg/den hydroxychloroquinu (HCQ), 50 mg/l týden natrium thiomalátu zlata (Au) a 7,5 mg metotrexátu (MTX) 1x týdně. Později byla dávka HCQ snižována na 200 mg. 7 pacientů léčbu vysadilo pro vedlejší účinky během 1 roku. Byla to proteinurie u 3, vyrážka na kůži u 2, stomatitida u 2, hypogamaglobulinemie u 1 a 2 pacienti vyřazeni pro nekázeň. 12 pacientů skončilo tuto studii po 3 letech. U 10 pacientů bylo možno během této doby vysadit prednison. Během 2. a 3. roku zůstaly klinické a laboratorní známky skoro nezměněny, až na hladinu revmatoidního faktoru, která se po počátečním snížení opět vrátila na dřívější hodnotu. U 2 pacientů se počáteční 2 eroze nezměnily, u třetího se objevila další eroze, u jednoho pacienta, který eroze neměl, se objevily 2 eroze ve 2. roce. 8 pacientů zůstalo bez erozí po 3 letech. Závěr: Během 1. roku došlo k signifikantnímu zlepšení všech klinických i laboratorních parametrů. V dalších 2 letech tyto pozitivní výsledky zůstaly zachovány. Nejdůležitější je chybění anatomické progrese u 8 z 10 pacientů. Kombinovaná terapie se zdá být užitečná a bez závažnějších nežádoucích efektů. Tesárek 60 GRIFFITH, S.M., FISCHER, J., CLARKE, S. a ost.: Mají pacienti s revmatoidní artritidou léčení metotrexátem a kyselinou listovou 5 mg denně pokračovat v podávání kyseliny listové jako náhražky po delší dobu? /Do patients with rheumatoid arthritis established on methotrexate and folic acid 5 mg daily need to continue