Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu v Jindřichově Hradci Institut managementu zdravotnických služeb Diplomová práce Vendula Šáchová 2012
Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu v Jindřichově Hradci Institut managementu zdravotnických služeb Management vzácných nemocí v České republice Cost of Illness cystické fibrózy Vypracovala: Vendula Šáchová Vedoucí diplomové práce: MUDr. Rudolf Skřítecký Jindřichův Hradec, 2012
Prohlášení: Prohlašuji, že diplomovou práci na téma: Management vzácných nemocí v České republice Cost of Illness cystické fibrózy jsem vypracovala samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury. podpis studenta Jindřichův Hradec, 2012
Anotace Management vzácných nemocí v České republice Cost of Illness cystické fibrózy Diplomová práce se zabývá problematikou vzácných nemocí. V teoretické části popisuje vzácné nemoci jako takové a jejich současný management v České republice. Vzorovou vzácnou nemocí, v rámci této práce, je jedna z nejčastějších život omezujících autozomálně recesivně dědičných nemocí cystická fibróza. V praktické části je zpracována nákladová analýza. Jsou zde vyčísleny náklady na léčbu pacientů s diagnózou cystické fibrózy léčených ve Fakultní nemocnici v Motole v letech 2009, 2010 a 2011. Náklady jsou také analyzovány z hlediska jejich struktury. Na závěr práce jsou uvedeny výsledky výzkumu. 2012
Poděkování: Ráda bych poděkovala mému vedoucímu práce, panu MUDr. Rudolfu Skříteckému, za ochotu, náměty, podněty a rady při zpracování mé diplomové práce. Dále patří velké díky panu Prof. MUDr. Milanu Mackovi, ml., DrSc. za vstřícnost, velkou podporu a poskytnutí možnosti tuto diplomovou práci ve Fakultní nemocnici v Motole zpracovávat. Děkuji také paní MUDr. Vladimíře Frühaufové a celému oddělení pro styk se zdravotními pojišťovnami a týmu lékařů zabývajících se léčbou cystické fibrózy za podporu a věnovaný čas. Na závěr bych ráda poděkovala mé rodině a přátelům za trpělivost.
Obsah Úvod... 1 1 Management... 3 1.1 Definice... 3 1.2 Úrovně managementu... 4 1.3 Funkce managementu... 5 1.4 Management ve zdravotnictví... 7 1.4.1 Teorie dvou inkonzistentních cílů... 8 2 Vzácná onemocnění... 9 2.1 Příčiny... 10 2.2 Příznaky... 10 2.3 Projevy a symptomy... 10 3 Management vzácných onemocnění... 12 3.1 Vývoj... 12 3.1.1 Vzácné nemoci v Evropské Unii... 13 3.1.2 Vzácné nemoci v České republice... 14 3.2 Léky na vzácná onemocnění Orphan drugs... 15 3.2.1 Legislativa pro orphan drugs... 17 3.3 Léčba specializovaná centra... 19 3.3.1 Centrum vysoce specializované zdravotní péče o pacienty s cystickou fibrózou... 20 3.3.2 Novorozenecký screening... 21 3.3.3 Podpůrné organizace... 23 3.3.4 Klub nemocných cystickou fibrózou... 24 4 Cystická fibróza... 26 4.1 Historie cystické fibrózy... 26 4.2 Patogeneze... 27 4.3 Projevy nemoci... 29
4.4 Diagnóza... 31 4.4.1 Screening CF... 31 4.5 Léčba... 33 4.5.1 Léčba respiračního systému... 33 4.5.2 Léčba gastrointestinálního sytému... 34 4.5.3 Domácí léčba a pravidelné kontroly... 35 5 Cost of Illness... 36 5.1 Náklady v COI... 37 5.1.1 Diskontování... 38 5.1.2 Perspektiva... 38 6 Cost of illness cystické fibrózy... 40 6.1 Metodologie... 40 6.2 Průběh nemoci... 41 6.3 Přímé zdravotnické náklady... 41 6.4 Zkoumaný vzorek pacientů... 41 6.5 Pracovní hypotézy... 43 6.5.1 Náklady na diagnózu novorozenecký screening... 44 6.5.2 Náklady na léčbu CF v roce 2009... 45 6.5.3 Náklady na léčbu CF v roce 2010... 54 6.5.4 Náklady na léčbu CF v roce 2011... 63 6.6 Výsledky výzkumu... 72 Závěr... 80 Zdroje... 82 Seznam tabulek, obrázků a grafů... 86 Přílohy... 89
Úvod Nemoc motýlích křídel, syndrom vrozené lámavosti kostí, hemofilie, porfýrie neboli vampirismus, ale také AIDS či rakovina štítné žlázy jsou nemoci, se kterými se během života v našem okolí třeba ani nesetkáme. Nicméně existují a stále jsou na světě lidé, které nějaké vzácné onemocnění potkalo během života nebo se s ním už narodili. Každý známe z médií obrázky a příběhy dětí, které se narodily s bílou a tenkou kůží, která jim znemožňuje prakticky jakoukoli činnost, dětí, které nemohou na světlo či dětí, které mají obličej porostlý silnými chlupy. To jsou projevy vrozených genetických vad, které pacientům znemožní mít spokojený a neomezený život jako mají zdraví jedinci. Vzácné nemoci, jsou takové nemoci, kterými trpí v poměru s celou populací jen velmi málo lidí. Prevalence jednotlivých nemocí je velmi rozdílná. Některé se vyskytují v poměru 1 : 2 000, jiné zas 1 : 500 000. Jsou tedy nemoci vzácné a velmi vzácné. Některé z nich byly kdysi na pacientech diagnostikovány, ale za poslední roky či desetiletí o nich nejsou zmínky. Jiné nemoci, jako třeba AIDS, se vzhledem k nakažlivosti naopak rozšiřují a to i geograficky. Nejen prevalence, ale i geografické rozložení vzácných nemocí je různé. Některé dědičné vzácné nemoci jsou znakem pouze jedné etnické skupiny a u jiných se třeba vůbec nevyskytují. Rozmanitost vzácných nemocí je tedy obrovská. Tato rozmanitost a vzácnost byla hlavním důvodem k mému rozhodnutí psát diplomovou práci na téma vzácných nemocí. Téma je to velmi zajímavé, a proto jsem se rozhodla v mé práci popsat co vzácné nemocí jsou a jaká je momentální situace v léčbě těchto nemocí v České republice. Ráda bych, aby tato práce sloužila jako shrnutí důležitých faktů této problematiky a informovala o tématu ne tak často diskutovaném. V názvu práce je slovo management, které se možná někomu může - 1 -
zdát neobvyklé ve spojení se slovem nemoc. Však zahrnuje právě v sobě vše, co se nemoci týká. Jak teoretické východisko, tak praxi. V teoretické části mé práce je popsán management jako takový. Obecné charakteristiky managementu jsou pak dále rozšířeny o specifika zdravotnického managementu. Dále se věnuji tématu vzácných nemocí z obecného pohledu a managementu vzácných nemocí. Zde je popsán vývoj přístupu k těmto nemocím a příslušná zastřešující legislativa, jak na evropské, tak na české úrovni. Dále se věnuji i lékům na vzácné nemoci, tak zvaným sirotčím lékům. Důležitým prvkem managementu je i způsob léčby, který v posledních letech směřuje k systému centralizované péče. Dále je třeba zmínit i podpůrné organizace a spolky pacientů, které činí velmi důležitý prvek ve vývoji léčby a povědomí o nemocech. Poslední kapitola v teoretické části je věnována cystické fibróze. Tuto autozomálně recesivně dědičnou nemoc jsem si zvolila jako příklad v praktické části práce. Praktická část je tedy věnována cystické fibróze z hlediska nákladů na léčbu této nemoci. V úvodu této části je kapitola věnovaná metodě Cost of Illness, která právě náklady na nemoc počítá. Praktická část je rozdělená na tři zkoumané roky. Jedná se o roky 2009, 2010 a 2011 a je zde zkoumána struktura nákladů na léčbu jednotlivých kohort pacientů. Závěrem práce jsou uvedeny výsledky výzkumu. Sami vzácní, spolu silní bylo heslem odborného semináře na téma vzácných nemocí, který se konal k 190. výročí narození Gregora Johanna Mendela dne 22. května 2012 a trefně vystihuje smutnou avšak nadějnou vizi života pacientů s vzácnou nemocí. - 2 -
1 Management 1.1 Definice Management je pojem, který v dnešní době slýcháme téměř všude. Každý má o něm jinou představu a jeho definice se různí. Je tomu tak proto, že management vznikl z několika vědních disciplín, jako je sociologie, ekonomie, psychologie aj. Níže uvádím nejslavnější definice popisující management. Management lze chápat jako proces koordinování činností skupiny pracovníků, realizovaný jednotlivcem nebo skupinou lidí, za účelem dosažení určitých výsledků, které nelze dosáhnout individuální prací. (MANAGEMENT: Gibson, Ivancevich, Donnelly, 1997) Management je proces plnění pracovních cílů prostřednictvím jiných pracovníků řádně, včas a v rámci rozpočtu. (Gustafson) Management je proces tvorby a udržování prostředí, ve kterém jednotlivci pracují společně ve skupinách a účinně dosahují vybraných cílů. (Koontz, Weihrich, 1993) Management lze nejobecněji charakterizovat jako souhrn všech činností, které je třeba udělat, aby byl zabezpečen chod organizace. Účelem managementu je vytvářet organizace, které fungují." (MANAGEMENT: Základy moderní manažerské přístupy výkonnost a prosperita, Veber, 2002) - 3 -
1.2 Úrovně managementu V teorii i v praxi se setkáváme se třemi základními úrovněmi managementu. Základní, prvoliniový či supervisory management je ta část vedení společnosti, která se zabývá každodenními otázkami a procesy. Prvolinioví manažeři představují komunikační kanál mezi vrcholným vedením firmy a provozními zaměstnanci. Jejich znalosti a vědomosti jsou hlavně technického a mezilidského rázu a otázky, kterými se zabývají, jsou operativního charakteru. Ve zdravotnictví plní funkci prvoliniových manažerů např. staniční sestry či vedoucí lékaři. Druhá úroveň řízení je tzv. střední nebo middle úroveň managementu. Lidé, kteří se zabývají střední úrovní, řeší taktické otázky fungování společnosti. To znamená, že se zabývají otázkami dlouhodobějšího charakteru a větší váhy. Jejich kompetenci se týkají hlavně mezilidských dovedností a částečně technických a koncepčních. Střední manažeři by měli být schopni uvažovat jak operativně, tak i strategicky. Střední management vykonávají primáři či vrchní sestry. Třetí a nejvyšší je tzv. vrcholová úroveň managementu či top management. Vrcholoví manažeři se zabývají strategickým plánováním a tvorbou vizí společnost. Jejich dovednosti jsou hlavně konceptuálního charakteru, ale neměli by postrádat ani talent v oblasti mezilidských vztahů. S jejich funkcí jsou samozřejmě spojeny nejvyšší kompetence, ale i vzdělání a přirozený talent. Vrcholový management ve zdravotnictví je reprezentován řediteli nemocnic a jeho náměstky. Důležité je nejenom správné fungování jednotlivých úrovní, ale hlavně jejich vzájemná spolupráce. - 4 -
Obrázek 1 Zdroj: [31] 1.3 Funkce managementu K plnění manažerských cílů byly stanoveny funkce managementu. Jedná se o jakousi kategorizaci manažerské činnosti. Manažeři využívají v různém poměru následující funkce: Plánování Plánování je funkce, která přichází na řadu jako první. Je to proces, pro stanovení cílů a prostředků, pomocí kterých se dané cíle dosáhnou. Jedná se o nejdůležitější funkci z toho důvodu, že popisuje rozdíl mezi tím, kde se zdravotnická instituce nachází a kde by se nacházet chtěla. Součástí této funkce je i provádění různých analýz pro zmapování současného stavu organizace a jejího možného budoucího vývoje. Jedna z nejpoužívanějších analýz je SWOT analýza. Organizování Organizování je funkce, která má za cíl rozhodnout o tom, kdo, co a kdy bude dělat, aby docházelo k efektivnímu plnění cílů. Součástí procesu organizování je i tvorba organizační struktury. Tvorba organizační struktury by neměla být podceňována, protože vytváří vhodné prostředí a stanovuje rozdělení kompetencí, tedy i zodpovědnosti za jednotlivé úkoly. Zvláště v organizačních strukturách zdravotnických zařízení je jejich promyšlenost a logičnost důležitá. - 5 -
Personalistika je činnost zabezpečující zaplňování a udržování vyžadované kvalifikace a osobnostních předpokladů pro určité místo. Personalistika souvisí s řízením lidských zdrojů a využívá poznatky z různých jiných oblastí jako například sociologie, psychologie, právo, atd. Postup přijmutí nového pracovníka se skládá z následujících kroků: Nábor Výběr Umístění na příslušné místo Zaškolení Stanovení platu Stanovení podmínek pracovního procesu (dovolená, služby, odchod do důchodu, systém odměn, atd.) [8] Vedení Vedení je proces ovlivňování lidí za účelem dosažení stanovených cílů. Cílem je, aby činnosti byly vykonávány správně a včas. Je nutné, aby se vedení organizace umělo orientovat v mezilidských vztazích a správně motivovalo zaměstnance. Definujeme různé styly vedení: Autoritativní (byrokratický) styl rozhodování pouze v rukách vedení, rozdávání úkolů a očekávání jejich bezprostředního plnění, diskuze nepřípustná Demokratický styl otevřené vztahy, diskuze základem komunikace Liberální styl rozdělení úkolů mezi zaměstnance, samostatná práce Kontrola Kontrola je v zásadě porovnání konečného stavu se stavem plánovaným. Jedná se o objektivní zhodnocení práce a jejích výsledků, identifikace odchylek a jejich korekce. Kontrolní proces by se měl skládat z následujících tří kroků: 1. Stanovení standardů Jedná se o stanovení určitých kritérií, podle kterých se hodnotí vykonaná práce. - 6 -
2. Měření vykonané práce z hlediska standardů Jde o porovnání skutečného stavu se stanovenými standardy a z toho vyplývající stupeň splnění cílů. 3. Zjištěných odchylek a jejich korekce V této fázi se provádí dodatečná korekce od plánovaného stavu. Vedle těchto základních funkcí, které se používají ve všech typech organizací, existují funkce, které se týkají přímo managementu ve zdravotnictví. Mezi tyto funkce patří: Preventivní Kurativní Materiálně-zabezpečovací Právně posudková Vědecko-výzkumná Řídící Informační Statisticko-analytická Plánovací Kontrolní [8] 1.4 Management ve zdravotnictví Manažerské principy se v moderním světě používají ve všech možných oblastech. Management není pouze záležitostí ziskových firem, ale aplikuje se i v neziskovém sektoru. Výjimkou tedy není ani zdravotnictví. Efektivní aplikování principů, programů, metod a technik managementu se musí stát samozřejmosti ve všech typech organizaci bez ohledu na to, zda vyrábějí automobily, obráběcí stroje, polovodiče či letadla, ale i ve zdravotnictví, bankovnictví, statni správě a obchodních organizacích.! [1] - 7 -
Jedna z definic managementu zdravotnictví je následující: Zdravotní management je proces, který se zabývá optimalizací chování zdravotnických subjektů a spotřebitelů zdravotní péče v daném ekonomickém prostředí. [8] 1.4.1 Teorie dvou inkonzistentních cílů Jedno ze specifik managementu zdravotnictví je konflikt dvou cílů: ekonomického a medicínského. Ekonomický cíl Jeho plnění je úlohou ekonoma a spočívá v efektivnosti nákladů. Jeho podstatou je, že nesmí být spotřebováno více zdrojů (finančních prostředků), než je k dispozici. Medicínský cíl Je zájmem a záležitostí lékařů. Jeho podstata je vyléčit pacienta za každých podmínek výše nákladů nehraje roli. Uplatnění působení dvou inkonzistentních cílů v tržním prostředí je ovlivňováno více faktory. Hodnotami společnosti, ekonomickou efektivitou dané společnosti, sociálním a legislativním prostředím a technologickým a politickým prostředím [8] Jedním z hlavních cílů a zároveň nesložitějších úkolů zdravotního managementu je soulad a efektivní kompromis mezi těmito dvěma cíly. - 8 -
2 Vzácná onemocnění Vzácná choroba neboli vzácné onemocnění je takové onemocnění, které se vyskytuje v populaci jen u velmi malého počtu lidí. V rámci Evropské Unie a tedy i České republiky, se podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 141/2000 ze dne 16. 12. 1999 o léčivých přípravcích na vzácná onemocnění za lék na vzácné onemocnění považuje ten přípravek, o kterém může sponzor říci, že: je určen pro diagnostiku, prevenci nebo léčbu život ohrožujícího nebo chronicky invalidizujícího onemocnění postihujícího v okamžiku podání žádosti ne více než pět z 10 000 osob ve Společenství. [17] Počet jedinců trpící vzácnou chorobu však může být i nižší. Například jeden případ na 100 000 lidí. Tyto nemoci se nazývají jako velmi vzácné. Zhruba polovina vzácných chorob (více než 50%) se projevuje až v dospělém věku. Ostatní choroby jsou diagnostikovány již při narození dítěte či v průběhu dětství. Právě při narození se vzácné choroby vyskytují u 4 5 % novorozenců a kojenců. Hlavním původcem (až z 80%) vzácných chorob jsou genetické vady. [15] Do dnešní doby bylo diagnostikováno něco přes 7 000 vzácných chorob. Některé zdroje uvádějí až 8 000. Problematika a mapování vzácných chorob ve světě je však velmi náročné a dosud se nepodařilo zjistit vypovídající data o počtu onemocnění a o všech typech vzácných chorob. Jedním z důvodů, proč je mapování vzácných chorob problematické je fakt, že se nemoc projeví v pozdějším věku a diagnóza může trvat dlouhou dobu. Mezi námi je jistý počet lidí, kteří zatím ani nevědí, že vzácnou chorobou trpí. Existuje i mnoho případů, kde byla pacientovi diagnostikována jiná choroba, než kterou opravdu trpěl. Některá ze vzácných chorob spadá do skupiny jiná endokrinní a metabolická onemocnění. Což je další důvod, proč je zjišťování přesných údajů o vzácných chorobách komplikované. [17] - 9 -
2.1 Příčiny Jak již bylo zmíněno, až 80% vzácných chorob je způsobenou genetickou vadou. A to konkrétně výskytem určité genetické (chromozomální) abnormality. Každý z nás má v sobě několik takových abnormalit. V případě, že se potkají dva jedinci se stejnou genetickou abnormalitou, je velmi velká pravděpodobnost, že jejich potencionální potomek bude nějakou nemocí postižen. Další příčinou onemocnění mohou být infekce, jak virové tak bakteriální, alergie či příčiny degenerativní, proliferační (chorobný růst tkáně) nebo teratogenní (chemický nebo fyzický faktor vnějšího prostředí). Některé vzácné choroby vznikají i kombinací vrozených a vnějších faktorů. Bohužel u valné většiny vzácných chorob nebyly příčiny doposud prozkoumány. [17] 2.2 Příznaky Některá onemocnění se projeví hned při narození postiženého dítěte nebo posléze v dětství. Jako příklad mohu uvést osteogenesis imperfekta neboli Syndrom vrozené lámavosti kostí. Další choroby jako např. Neurofibromatoza má v dětském věku mírné příznaky a s věkem se zhoršují. Ostatní choroby jsou diagnostikovány až v dospělém věku. Jako příklad uvádím Rakovinu štítné žlázy či Huntingovu chorobu. Vzhledem ke složité diagnostice může být choroba zjištěna až v dospělosti, i když postižený vykazoval příznaky nemoci již v dětství. [17] 2.3 Projevy a symptomy Vzhledem k tomu, že existují tisíce vzácných chorob, množství projevů a symptomů je obrovské. Nejen, že každá nemoc má různé projevy, ale i v rámci jednoho onemocnění se můžeme setkat s rozdílnými projevy u jednotlivých pacientů. Nemocí vzniká tělesné postižení či narušení duševních schopností, smyslů a chování. U mnoha chorob je pacient postižen kombinací všech možných projevů. Smutným faktem je i to, že většina vzácných chorob je spojena s velkými bolestmi. - 10 -
Závažnost se u jednotlivých chorob liší. Některé choroby mají mírný průběh, a pokud se včas stanoví vhodná léčba, pacientův život je jen minimálně omezen. Takových nemocí je bohužel minimum a obecně vzato vzácná onemocnění ohrožují život a zkracují délku života pacientů. [17] - 11 -
3 Management vzácných onemocnění Pojem Management vzácných onemocnění v sobě skrývá mnohé. Od jejich diagnózy, léčby a financování až po specializovaná centra, sdružení pacientů a zastřešující legislativu. Management vzácných onemocnění s sebou nese mnoho otázek, nejistoty a těžkého rozhodování. 3.1 Vývoj V dřívějších dobách nebyla vzácným chorobám věnována žádná zvláštní pozornost. Bylo to způsobeno malým počtem případů a také tím, že vzácné choroby nebyly zdravotnickou prioritou. S tím souvisel i nedostatečným vývoj léků na vzácná onemocnění (orphan drugs). Velkým problémem je však již samotná diagnóza vzácných chorob. Ta může trvat až několik let (pokud se nejedná o dědičnou chorobu stanovenou již před či ihned po narození dítěte). Pacienti chodí k lékaři s často banálními a běžnými komplikacemi, jako jiní lidé. Lékaři tedy postupují standardním způsobem. Léčí projevy nemoci, ale málokdy se zamyslí nad příčinou. Pacientův stav se však nelepší a objevují se další zdravotní komplikace. Po dlouhé době se pacient konečně setká s diagnózou trpí některou vzácnou chorobou. Tento zdlouhavý proces diagnózy je také způsoben velkým počtem vzácných chorob a jejich rozmanitostí, nedostatečným povědomím lékařů a velmi malým počtem pacientů. Dalším problémem je bezpochyby i fakt, že někteří pacienty bývají diagnostikování nesprávně či vůbec. V posledních letech se však situace výrazně zlepšila. O vzácných onemocněních začínáme čím dál víc slyšet, bývají častěji tématem mezinárodních lékařských konferencí a stávají se prioritou veřejného zdraví na úrovni světové, evropské i státní. Pro pacienty a jejich rodiny tím vzniká stále větší naděje na léčbu a kvalitnější život. - 12 -
3.1.1 Vzácné nemoci v Evropské Unii V EU je počet pacientů s VO odhadován na základě souhrnů zastřešujícího pacientského sdružení Eurordis.org na přibližně 20 milionů osob. Seznam vzácných onemocnění zahrnuje prakticky všechny klinické jednotky, přičemž se především jedná o metabolické vady, neurogenetická onemocnění nebo o genetické syndromy (dysmorfologie). Naprostá většina dětských nádorů rovněž spadá do oblasti vzácných onemocnění. [7] Evropská Unie si v posledních letech bere problematiku vzácných nemocí jako jednu z priorit v oblasti zdravotnictví. Usiluje o to, aby pacienti ze zemí EU měli stejná práva na kvalitní zdravotnické služby jako jiní pacienti. Existuje řada organizací, které byly založeny na evropské úrovni pro podporu vzácně nemocných pacientů (viz níže). Portál Orphanet Tento mnohojazyčný internetový portál má informační charakter. Poskytuje informace o vzácných nemocích a léčivých prostředcích na tyto nemoci. Orphanet vypracovává studie o výskytu vzácných nemocí v Evropě a pravidelně vydává Zprávu o vzácných onemocněních. Portál má tedy za cíl zvýšit informovanost o této problematice. EUROPLAN Tento evropský projekt má za cíl sjednotit plány členských států pro boj se vzácnými nemocemi. Evropské referenční sítě ty to sítě by měly: používat kritéria EU, která byla vytvořena pro vzácná onemocnění, jejichž léčba si vyžaduje specializovanou péči sloužit jako výzkumná centra, soustřeďovat poznatky a léčit pacienty ze zemí EU zajišťovat v případě nutnosti dostupnost léčebných zařízení [23] - 13 -
Důležité právní změny na evropské úrovni: Rok 2008 Sdělení Evropské komise evropskému parlamentu, Radě, Evropskému hospodářskému a sociálnímu výboru a Výboru regionů o vzácných onemocněních: Výzvy pro Evropu. Rok 2009 Doporučení Rady (Rada Evropské Unie) o akci v oblasti vzácných onemocnění (Council Recommendation of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases (2009/C 151/02) Rok 2009 Ustanovení Evropského výboru expertů na vzácná onemocnění (COMMISSION DECISION of 30 November 2009 estabilishing of European Union Committee of Experts on Rare Diseases EUCERD. Rok 2011 Schválení Směrnice o právech pacientů v přeshraniční péči 3.1.2 Vzácné nemoci v České republice V ČR doposud neexistuje přesná statistika prevalence vzácných onemocnění vzhledem k tomu, že tyto nemoci nejsou dosud adekvátně klasifikovány v rámci Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10. Dle odhadu je v ČR přibližně 20 000 pacientů s těmito onemocněními. [16] Situace v České republice je v souladu s Evropskou Unií. Za posledních několik let se povědomí o vzácných chorobách a o jejich závažnosti rozšiřuje a vláda podstupuje zásadní kroky ke zlepšení podmínek pro vzácnými chorobami postižené pacienty a jejich rodiny. V České republice zatím neexistuje jednotná koncepce pro vzácné choroby. Důležitým mezníkem však je Usnesení vlády České Republiky ze dne 14. 6. 2010, které schvaluje Národní strategii pro vzácná onemocnění na roky 2010-2020 (dále je Národní strategie). Národní strategii by měla plnit vláda. Její zásady jsou však doporučovány i hejtmanům a orgánům samosprávy. Hlavní cíle Národní strategie jsou následující: - 14 -
Zlepšení informovanosti o vzácných onemocněních Vzdělávání v oblasti vzácných onemocnění Zlepšení diagnostiky vzácných onemocnění a screening vzácných onemocnění Zlepšení léčby a kvality péče Zlepšení kvality života a sociálního začlenění osob se vzácným onemocněním Podpora vědy a výzkumu v oblasti vzácných onemocnění Sjednocení a rozvoj sběru dat a biologických vzorků o vzácných onemocněních Rozvoj zahraniční spolupráce v oblasti vzácných onemocnění Spolupráce se Světovou zdravotnickou organizací Podpora a posílení role organizací pacientů se vzácným onemocněním Posílení účasti pacientů se vzácným onemocněním z ČR v klinických hodnoceních novým léčivých přípravků Spolupráce s projektem Evropské komise EuroPlan Udržitelnost činností v oblasti vzácných onemocnění Ustanovení Mezinárodní pracovní skupiny pro vzácná onemocnění Velmi významným pokrokem v oblasti léčby vzácných nemocí v České republice je novorozenecký screening. Jeho úspěšná aplikace v českém zdravotnictví je v souladu s Národní strategií a posunula ČR na evropskou úroveň léčby vzácných nemocí. Je mu věnovaná kapitola 3.3.2. 3.2 Léky na vzácná onemocnění Orphan drugs "Orphan drugs" are medicinal products intended for diagnosis, prevention or treatment of life-threatening or debilitating rare diseases. They are "orphans" because the pharmaceutical industry has little interest under normal market conditions - 15 -
in developing and marketing drugs intended for only a small number of patients suffering from very rare conditions. [21] Statut Orphan drug či Sirotčí lék uděluje Výbor pro léčivé přípravky na vzácná onemocnění (COMP) v rámci EMEA (Evropské agentury pro léčivé přípravky). Může to být lék v jakémkoli stupni vývoje. Statut však nestačí proto, aby mohl být lék označen jako použitelný pro danou diagnózu. K tomu je třeba registrace, která proběhne pouze při splnění podmínek účinnosti, nezávadnosti a kvality. Proces udělení statutu orphan drug má tedy dvě fáze: 1) Designace Medicinal products intended for rare diseases can receive an orphan drug label based on a defined number of criteria as summarised below: The product is intended for an indication with a prevalence not exceeding 5 in 10 000 persons in the EU. The disease is life-threatening, seriously debilitating or a serious and chronic condition. No satisfactory method of diagnosis, prevention or treatment of the condition is already authorised in the EU. If any method exists, then the medicinal product has to demonstrate that it provides a significant benefit compared to the product for which orphan designation is being requested. [22] V případě, že lék splňuje výše uvedená kritéria, je ještě nutný souhlas Výboru pro léčivé přípravky pro vzácná onemocnění (Committee for Orphan Medical Products COMP). Definitivní schválení uděluje Evropská komise. Poté je lék zapsán do evropského registru (Register of designate Orphan Medical Products). Jakmile je lék uveden v tomto registru, náleží mu určitá privilegia, jako je poradenství při tvorbě žádosti o udělení registrace, nižší poplatky za registraci, určitý druh monopolu na 10 let na trhu s léky na podobnou indikaci a další výhody. - 16 -
2) Registrace Registrace probíhá standardně jako u jiných léků na základě Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 726/2004 ze dne 31. března 2004 kterým se stanoví postupy Společenství pro registraci humánních a veterinárních léčivých přípravků a dozor nad nimi a kterým se zřizuje Evropská agentura pro léčivé přípravky. Statut léku na vzácné onemocnění má k datu 28. 4. 2012 celkem 925 léčebných přípravků na světě. Valná většina je dostupná pouze v USA. [18] 3.2.1 Legislativa pro orphan drugs V posledních letech se legislativa v oblasti orphan drugs výrazně posunula. Níže uvádím klíčová data a právní předpisy: 1983 Zákon o lécích na vzácná onemocnění (Orphan Drug Act): Tento zákon byl schválen ve Spojených státech Amerických díky iniciativě Národní organizace pro vzácně nemocné (National Organization for Rare Disorders) a dalších organizací. Zákon upravuje podmínky farmaceutických firem pro vývoj orphan drug. Zajišťuje jim na jistou dobu podmínky monopolu a daňové úlevy. 1999 - Nařízení Rady (ES) č. 141/2000 (32000R0141), o léčivých přípravcích pro vzácná onemocnění 2000 založení Výboru pro léčivé přípravky na vzácná onemocnění 2006 Nařízení EU o lécích pro děti 2007 Druhý akční program Společenství v oblasti zdraví (2007 2013) Orphan drugs v České Republice Jedním z nejdůležitějších předpisů, které upravují podmínky léčby vzácných nemocí je již zmiňovaná Národní strategie, která pojednává i o lécích na vzácná onemocnění - 17 -
Další právní předpis, který upravuje oblasti vzácných nemocí je Zákon o léčivech, kde podle jeho 11 písm. h) Ministerstvo zdravotnictví České Republiky činí opatření za účelem zajištění dostupnosti léčivých přípravků významných pro poskytování zdravotních služeb a přijímá opatření na podporu výzkumu, vývoje a dostupnosti léčivých přípravků pro vzácná onemocnění a léčivých přípravků, které mohou být jako takové stanoveny, jakož i léčivých přípravků pro použití v dětském lékařství. [27] Zákon č. 48/ 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů pojem vzácná onemocnění ve svém obsahu neuvádí. Je třeba však zmínit Vyhlášku č.92/2008 a její přílohu A. 1, kde se pojednává o vysoce inovativních lécích, které jsou touto vyhláškou definovány jako: přípravky, které lze jako první využít k léčbě vysoce závažného onemocnění, jež dosud nebylo ovlivnitelné účinnou terapií, a které mají klinicky významnou účinnost při terapii tohoto onemocnění. [26] S vysoce inovativními léky je spojen pojem dočasná úhrada. Dříve to fungovalo tak, že většina léčiv měla volný vstup do režimu dočasných úhrad. Na trhu tedy byly i léky, u kterých nebyla prokázaná nákladová efektivita. Od 1. 12. 2011 platí novela zákona o veřejném zdravotní pojištění a její obsah zpřísňuje podmínky dočasné úhrady. Uděluje výrobci povinnost prokázat účinnost léčivého přípravku, v průběhu léčby či prokázání nákladové efektivity. Tyto léky by navíc měly být předepisovány pouze ve specializovaných centrech. V roce 2010 činily náklady na léky na vzácná onemocnění v České republice 2,1 mld. Kč. Tento objem představuje necelá tři procenta (2,62 %) nákladů na všechny léky v České republice. [20] - 18 -
3.3 Léčba specializovaná centra Trendem Evropské unie a také České republiky v léčbě vzácných chorob je budování specializovaných center pro jejich léčbu. Centra většinou vznikají iniciativou nemocnic. Mezi důvody vzniku těchto center patří fakt, že některé choroby vykazují multiorgánové postižení a centralizace lékařů-odborníků a jejich zkušeností zvyšuje šanci úspěšné léčby. Zkušenost s pacientem s některou vzácnou chorobou má jen minimální procento praktických lékařů a jejich zkušenosti a ani možnosti nejsou dostačující pro léčbu takto závažně nemocných lidí. Dalším důvodem je rychlejší indikace a rozsáhlejší možnost výzkumu nemoci při větším vzorku pacientů. Podstatná je také blízkost výzkumných pracovišť, která umožňuje využití nejnovějších poznatků. A v neposlední řadě je to také otázka finanční. Vzhledem k nákladnosti této léčby je centralizace nejlepší cesta. Soustředění nákladné a specializované péče do vybraných center bylo jedinou rozumnou reakcí na vstup nových, účinných a drahých technologií do zdravotnictví. [19] Legislativa týkající se specializovaných center se statutem uděleným Ministerstvem zdravotnictví je poměrně nová. Podle Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky částky 4/2012 ze dne 28. května 2012 bylo k 18. 4. 2012 rozhodnuto udělit následující statuty: Národní koordinační centrum pro pacienty se vzácným onemocněním na dobu do 30. 4. 2015 Fakultní nemocnici v Motole Centrum vysoce specializované zdravotní péče o pacienty s cystickou fibrózou na dobu do 30. 4. 2014 fakultním nemocnicím v Motole, Brně, Hradci Králové, Olomouci a Plzni. Centrum vysoce specializované zdravotní péče o pacienty s dědičnými metabolickými poruchami na dobu do 30. 4. 2015 Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Centrum vysoce specializované zdravotní péče o pacienty s epidermolysis bullosa congenita na dobu do 30. 4. 2015 Fakultní nemocnici Brno. [25] - 19 -
3.3.1 Centrum vysoce specializované zdravotní péče o pacienty s cystickou fibrózou Centrum bylo založeno v roce 1997 na základě spolupráce specializovaných částí 2. dětské kliniky a Ústavu biologie a lékařské genetiky Fakultní nemocnice Motol a 2. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Centrum poskytuje komplexní péči pacientům, včetně genetického poradenství pacientům a rodinám pacientů. V letech 1997 2005 byla centru udělena certifikace kvality pro molekulárně genetickou diagnostiku. Centrum také poskytuje školící služby pro molekulární genetiku na mezinárodní úrovni. Genetická laboratoř v rámci centra provádí vyšetření 47 mutací genu CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) a 3 Polymorfismů, vyšetření trombofilních mutací, vyšetření chromozómových aneuploidií a pohlaví, molekulárně genetické vyšetření mikrodelečních syndromů metodou MLPA (Multiplex Ligationdependent Probe Amplification), vyšetření pro hereditární a idiopatickou pankreatitidu a vyšetření trombofilních mutací. Vedoucí centra cystické fibrózy je RNDr. Alexandra Štambergová, CSc. [28] Centrum má část dětskou a část dospělou. Následující tabulka uvádí personální obsazení. Dětská část Dospělá část Tabulka 1 3 lékaři 1 specializovaná sestra, 1 sestra na potní test 2 fyzioterapeuti 1 nutriční terapeut genetici mikrobiologové Zaměstnanci CF klubu: 2 psychologové, 1 sociální pracovnice 1 lékař 1 lékař pacientů po transplantaci 1 specializovaná sestra Zaměstnanci CF klubu (stejní jako u dětské části): 2 psychologové, 1 sociální pracovnice - 20 -
3.3.2 Novorozenecký screening Novorozenecký screening (dále jen NS ) je aktivní a celoplošné (=celostátní) vyhledávání chorob v jejich časném, preklinickém stadiu tak, aby se tyto choroby diagnostikovaly a léčily dříve, než se stačí projevit a způsobit novorozenci nevratné poškození zdraví. Je založen na analýze suché kapky krve na filtračním papírku tzv. novorozenecké screeningové kartičce. Krev se odebírá za definovaných podmínek všem novorozencům narozeným na území České republiky. [14] Metodický návod k provádění NS je popsán ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR z roku 2009, částka 5 z 12. srpna 2009, str. 7-14. První zmínky o NS jsou z 60. let 20. století z USA. Původně byl NS aplikován při prevenci oligofrenie u dětí s fenylketonurií. Po několika letech se začal provádět i v Československu. Postupem se pomocí CS prováděla prevence dalších nemocí jako vrozená hypotyreóza, kongenitální adrenální hyperplazie. Nyní se v České republice touto metodou vyšetřuje 13 nemocí: vrozená snížená funkce štítné žlázy (kongenitální hypotyreóza - CH) vrozená nedostatečnost tvorby hormonů v nadledvinách (kongenitální adrenální hyperplazie - CAH) vrozená porucha tvorby hlenu (cystická fibróza - CF) dědičné poruchy látkové výměny aminokyselin o vrozená porucha látkové výměny aminokyseliny fenylalaninu (fenylketonurie - PKU a hyperfenylalaninemie - HPA) o vrozená porucha látkové výměny větvených aminokyselin (leucinóza, nemoc javorového sirupu - MSUD) o glutarová acidurie typ I (GA I) o izovalerová acidurie (IVA) dědičné poruchy látkové výměny mastných kyselin o deficit acyl-coa dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem (deficit MCAD) - 21 -
o deficit 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázy mastných kyselin s dlouhým řetězcem (deficit LCHAD) o deficit acyl-coa dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem (deficit VLCAD) o deficit karnitinpalmitoyltransferázy I (deficit CPT I) o o deficit karnitinpalmitoyltransferázy II (deficit CPT II) deficit karnitinacylkarnitintranslokázy (deficit CACT) Provádění NS v ČR je zastřešeno Koordinačním centrem pro novorozenecký screening při Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Dále se NS provádí ve fakultních nemocnicích v Brně, Olomouci, Hradci Králové a Praze. [14] Pravidelně a celoplošně se pomocí NS v České republice vyšetřují pouze fenylketonurie, kongenitální hypotyreóza, kongenitální adrenální hyperplazie, cystická fibróza, deficit acyl-coa dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem a dědičné metabolické poruchy. Dědičné metabolické poruchy se vyšetřují pomocí metody MS/MS tandemová hmotnostní spektrometrie. Jde o tzv. rozšířený NS, pomocí kterého je možné zjistit přítomnost několika desítek dědičných metabolických poruch. [13] Prenatální screening Prenatální screening (dále jen PS ) je metoda, která má odhalit přítomnost vrozených vad u dosud nenarozeného dítěte. PS se provádí u žen, u kterých je zvýšená pravděpodobnost přítomnosti vrozené vady u dítěte. Existují dvě metody PS a to ultrazvukové vyšetření a biochemický screening. Biochemický screening se provádí tak, že se těhotné odebere 5ml krve v 15. 17. měsíci těhotenství. V laboratoři se zjišťuje hladina těchto látek v krvi: alfa-1-fetoprotein, volný esteriol a lidský choriový gonadotropin. Výsledkem tohoto vyšetření je vyčíslení pravděpodobnosti výskytu vrozené vady u plodu. Biochemický screening je zaměřen na odhalení Downova syndromu (mongolismu), Edwardova syndromu či defektu neurální trubice. - 22 -
V případě, že je zjištěno vážné poškození plodu, se těhotná může rozhodnout do 24. týdne těhotenství o jeho ukončení. [12] 3.3.3 Podpůrné organizace Po celém světě a také v České republice vzniklo a stále vzniká velké množství sdružení, svazů, fór, klubů a spolků, které sdružují pacienty se vzácnými chorobami. Tato sdružení se snaží podporovat a hájit zájmy pacientů, zvyšovat jejich informovanost a prosazovat zlepšení zdravotní péče. Většina těchto sdružení v České republice vznikla po roce 1989. Obvykle se jedná o občanská sdružení finančně podporována dárci, sponzory a případnými dotacemi. Jako příklad uvádím Klub nemocných cystickou fibrózou (viz níže), Český svaz hemofiliků, Občanské sdružení META či Občanské sdružení DeBra ČR pomáhající dětem trpícím epidermolysis bullosa nebo li syndromem motýlích křídel. Významným sdružením na úrovni Evropské unie je již zmiňovaný EURODIS. Tato organizace sdružuje více než 500 spolků ze 46 zemí Evropy a eviduje přes 4 tisíce vzácných chorob. Cílem sdružení je podpora pacientů, včasná diagnóza, kvalitní zdravotní péče a návrat pacientů do společenského života. Jednou z aktivit sdružení EURODIS je Den vzácných onemocnění, který je stanoven na 28. února. Je to mezinárodní akce, která poprvé proběhla v roce 2008. Snahou je upozornit na problémy miliónů lidí v Evropě trpících některou vzácnou chorobou. [7] - 23 -
3.3.4 Klub nemocných cystickou fibrózou Klub se původně jmenoval Klub rodičů a přátel dětí nemocných cystickou fibrózou. Důvod vzniku byl jasný sdílení zkušeností a získávání informací o léčbě cystické fibrózy. Působily zde matky nemocných dětí jako dobrovolnice, to se však v roce 1995 změnilo a toto sdružení začalo nabírat zaměstnance a rozšiřovat až do dnešní podoby. V roce 2000 došlo ke změně jména na to nynější. Za své poslání tento klub považuje zvýšení kvality života nemocných a zvýšení informovanosti mezi veřejností. Svého poslání chce dosáhnout pomocí těmito konkrétními činnostmi: poskytování informací rodinám, psychická podpora nemocných a rodiny, podpora spolupráce nemocných, medializace problematiky, mezinárodní spolupráce a také finanční podpora rodin s nízkými příjmy. Klub má zhruba 400 členů. Jsou to z velké většiny především rodiny s jedním či více nemocnými členy. Další členové jsou pozůstalí a mimořádní čestní členové. 60% členů jsou nemocné děti s rodinami a 40% tvoří dospělí nemocní. Statutárními orgány klubu jsou výbor klubu a kontrolní komise. Výbor má 9 členů a je složený z lékařů i nezdravotnických pracovníků. Kontrolní komise má 3 členy. Obrázek 2 Zdroj: [29] - 24 -
Klub poskytuje svým členům velkou škálu služeb: Sociální poradenství Návštěvy v nemocnici Psychologická péče Krizový telefon Klubu CF Víkendová setkání rodičů Sobotní setkání prarodičů Dále klub vydává časopis a jiné edukační materiály, provozuje fórum či zapůjčuje potřebné zdravotnické pomůcky. Klub pořádá každoročně ve spolupráci s jinými organizacemi různé kulturní akce a patronem klubu je herec Ivan Trojan. Klub zaměstnává 5 členů: ředitelku, koordinátorku, sociální pracovnici a 2 psycholožky na poloviční úvazek. Adresa klubu: Klub nemocných cystickou fibrózou, o.s. Kudrnova 22/95 150 06 Praha 5 [29] - 25 -
4 Cystická fibróza Cystická fibróza (dále jen CF ), dříve nazývána Cystická fibróza pankreatu či Mukoviscidóza, je pokládána za nečastější autozomálně recesivně dědičné onemocnění u bílé lidské rasy. Tato skutečnost platí i pro Českou republiku. Výskyt onemocnění je v odborných publikacích uváděn rozdílně. Obecně se však udává poměr jednoho nemocného na 2500 4000 narozených dětí. Přenašeči, tedy zdraví jedinci nosící pouze jednu mutovanou genovou alelu, tvoří 3-4% obyvatelstva a každé 676. manželství může být tvořeno dvěma přenašeči. V České republice se každý rok narodí okolo 40 dětí nemocných CF (počet novorozenců se každý rok pohybuje okolo 100 000). Jedná se o nemoc nevyléčitelnou, ale léčitelnou. Na cystické fibróze se dají demonstrovat pokroky moderní medicíny a důkazem toho je skutečnost, že délka přežití pacienta se z pár let prodloužila na 33-35 let. [2] 4.1 Historie cystické fibrózy Existují jisté záznamy, již z období středověku, které popisují začarované děti se slanou chutí potu. Nemoc však zatím nebyla pojmenována. První patologickoanatomická zpráva 11leté pacientky s vážným poškozením pankreatu byla podána v roce 1595 profesorem botaniky a anatomie Pieterem Pauwem. Zda-li se opravdu jednalo o cystickou fibrózu, není jisté. Zásadní byl rok 1938, kdy bylo poprvé použito označení cystická fibróza. Onemocnění popsala a pojmenovala patoložka Dorothy Andersenová, když zkoumala 49 nemocných dětí, z nichž 20 zemřelo. V průběhu druhé světové války a v padesátých letech nemoci nebyl přikládán velký význam a byla považována za novou nemoc. Až v roce 1957 se začala v Rainbow Babies and Children Hospital v Cleavelandu léčit cystická fibróza intenzivně a zásady tehdejší léčby jsou používány dodnes. V roce 1987 byl americko-kanadskou skupinou vědců lokalizován gen cystické - 26 -
fibrózy na dlouhém raménku sedmého chromozomu a tím byl nastartován počátek nového rozvoje poznatků o CF. [3] 4.2 Patogeneze Nejzávažnější patologické změny jsou lokalizovány v dýchacích cestách, plicích a pankreatu, ale postihuje i ostatní části gastrointestinálního systému, pohlavní žlázy, kůži a vzácně i srdce. Nejčastější příčinou smrti je poškození plic a kardiorespirační selhání. [2] Podstata všech patologických změn není doposud zcela jasná. Předpokládá se, že bílkovinový produkt genu, nazývaný transmembránový regulátor vodivosti (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator CFTR) je chloridový kanál, lokalizovaný v apikální membráně epiteliálních buněk a regulovaný cyklickým adenosinmonofosfátem (camp). Tento kanál je u CF neprůchodný pro chloridové ionty. V důsledku impermeability epiteliální membrány se mění složení a fyzikálně chemické vlastnosti hlenu na povrchu sliznic. [4] Tento huštěný hlen narušuje funkce orgánů a je příčinou klinických příznaků CF. Obrázek 3 Zdroj: [32] - 27 -
Dosud bylo na celém světě objeveno více než 1600 různých mutací genu pro cystickou fibrózu. Z tohoto obrovského množství se ale pouze 20 mutací vyskytuje poměrně běžně. Zastoupení mutací se liší u různých populací, proto je důležité znát původ rodiny. Nejčastější mutací v CFTR genu je F508del (čti delta F508), která se vyskytuje asi u 71 % pacientů v České republice. [11] Dědičnost u CF je autozomálně recesivní, což znázorňuje obrázek. Obrázek 4 Zdroj: [33] Z obrázku můžeme vidět, že pokud jsou oba rodiče přenašeči, je 50% pravděpodobnost, že jejich dít bude také přenašečem, 25% pravděpodobnost, že bude úplně zdravé a také 25% pravděpodobnost, že bude nemocné CF. - 28 -
4.3 Projevy nemoci Vzhledem k tomu, že nemoc postihuje několik orgánů, projevy nemoci se u každého pacienta poměrně dost liší. Záleží na věku pacienta a závažnosti postižení. Cystic fibrosis affects a number of epithelial-lined organs, the most important being the lungs, responsible for the majority of the morbidity in this disease and eventually the usual cause of death from respiratory failure. This lung disease results from impaired airway defence against infection; bacterial colonization usually occours in childhood and progresses to episodes of overt infection and subsequent lung damage. [6] Respirační projevy Respirační projevy se u pacientů vyskytují v každém období života. U kojenců se může projevit bronchiolitida, což je virové onemocnění průdušek. V pozdějším věku mají pacienti problém s kašlem, a to jak se suchým dráždivým tak i s kašlem hnisavým. Zhoršení stavu se může také projevit zrychleným dýcháním neboli tachypnoe. Další problém, který v plicích vzniká je usídlení mikrobů v hledu dýchacích cest (např. Pseudomonas aeruginsa či Burkholderia cepacia). Infekce v dýchacích cestách vyvolává velmi vážné záněty. Velmi častým projevem je i chronická pansinusitida. Z hlediska závažnosti těchto komplikací se striktně dodržuje separace nemocných mezi sebou. [5] Poškození trávicího systému Skutečnost, že pacient s CF má nějaký z problémů trávicího ústrojí, se projeví neprospíváním, nebo-li zpomaleným vývojem. Takhle postižené dítě zaostává mezi svými vrstevníky v tělesném růstu a to jak ve výšce, tak i hmotnosti. Dalším problémem bývá u některých pacientů i avitaminóza A, E, nebo K. Často se také může projevit syndrom distální intestinální obstrukce, který se projevuje jako ucpání střev zahuštěným obsahem. Velmi častým projevem nemoci je gastroezofageální reflux, což je zpětný tok žaludečních šťáv do jícnu. Dalším možným projevem je i diabetes mellitus. Pacienti trpí častými bolestmi břicha, což může mít mnoho příčin, např.: roztažení střevních kliček objemným obsahem nebo plynatostí, - 29 -
svalové bolesti z úporného kašle nebo bolesti vyvolané některými dalšími komplikacemi např. akutní pankreatitidou nebo cholelitiázou. [5] Velkým problémem je, že postižení trávicího systému má negativní vliv na respirační projevy a naopak. V dnešní době však gastrointestinální komplikace nejsou u pacientů s CF tím hlavním problémem. Dá se jim dobře vyhnout včasnou enzymovou léčbou. Klíčové a daleko více závažné zůstává poškození respiračního ústrojí. Ostatní projevy Poměrně častým projevem nemoci je i osteoporóza, což je metabolická kostní choroba, která se projevuje řídnutím kostní tkáně. Další problémem spojeným s CF je neplodnost mužů. Asi 98% dospělých mužů s CF je infertilní, nikoliv sterilní. Příčinou je prenatální obstrukce vasis deferentis (CBAVD) se slepým zakončením nadvarlete [2] Pro ženy trpící CF je také poměrně těžké otěhotnět a vzhledem ke komplikacím se to ani nedoporučuje. Vzhledem k velké ztrátě soli, kterou pacienti s CF produkují potem je u nich zvýšené riziko dehydratace. Dále se vyskytují komplikace srdce a ledvin. [2] Děti, které onemocní CF, jsou někdy nazývány slané děti. Jedním z prvních projevů nemoci totiž bývá nápadně slaná chuť potu u miminek. Tato vada je způsobena již zmiňovanou dysfunkcí chloridového kanálu CFTR. To znázorňuje níže uvedený obrázek. Obrázek 5 Zdroj: [32] - 30 -
4.4 Diagnóza Diagnóza CF by měla být stanovena co nejdříve, aby nemoc mohla být léčena okamžitě. Diagnostická kritéria spočívají v přítomnosti jednoho nebo více charakteristických klinických příznaků, rodinné anamnézy, eventuálně pozitivního novorozeneckého screeningu plus v laboratorním průkazu abnormální funkce proteinu/genu CFTR, dokumentované vysokou koncentrací chloridů v potu, přítomností dvou patogenních mutací v genu CFTR nebo in vivo prokázanou poruchou transportu elektrolytů nosním epitelem. [3] Klinické podezření logicky vyplívá z výše uvedených projevů nemoci. Mezi příznaky, které by měly vzbudit podezření na CF, patří: paličkovité prsty (projev sino-pulmonálního syndromu), výskyt Pseudomonas aeruginosa v sekretu dýchacích cest či rentgen plic. Mezi další znaky patří trávicí problémy, výskyt CF mezi příbuznými či nápadně slaný pot u dítěte. 4.4.1 Screening CF U CF lze provádět dvojí screening: novorozenecký, jehož účelem je co nejčastější odkrytí nemoci a antenatální, který má odkrýt rizikové páry dvou nosičů a varovat je před možností narození nemocného dítěte. [3] Novorozenecký screening Metody novorozeneckého screeningu jsou následující. Nejprve se odebere vzorek krve z patičky novorozence a to mezi 48. a 72. dnem po narození. Provede se laboratorní vyšetření a zkoumá se hladina imunoreaktivního tripsynogenu (IRT test). V případě, že výsledek screeningového vyšetření imunoreaktivního trypsinogenu (IRT) vzbuzuje podezření na cystickou fibrózu (tj. koncentrace IRT 99,0 percentil), zajistí screeningová laboratoř následující opatření: Druhý analytický krok molekulárně genetickou analýzu nejčastějších, jednoznačně patogenních a populačně významných mutací v genu CFTR ze stejných - 31 -
suchých kapek krve na screeningové kartičce, ve kterých byla zjištěna zvýšená koncentrace IRT. Laboratoř ihned odešle suchou kapku krve s demografickými údaji do příslušné genetické laboratoře [18] Při nálezu 1 či 2 mutací v genu CFTR, je nutno provést potní test. Postup znázorňuje níže uvedení schéma. S T O P IR T 3.de n IR T < 30 µ g /l IR T > 6 0 µ g /l IR T 21.d e n g en o ty p g e n u C F T R IR T > 30 µ g /l d v ě m uta c e je d na m u ta c e m u ta c e ne n a le ze n a p otn í te s t p o tní te s t S T O P ab n o rm á ln í p o tn í te s t n or m á ln í po tn í tes t léč en í C F Obrázek 6 Zdroj: [3] Molekulárně genetické vyšetření se provádí z leukocytů žilní krve nebo z buněk plodové vody. Hledání mutace u pacienta s CF spočívá v postupném vylučování nejčastějších mutací, které se vyskytují v dané populaci. Pokud je toto kaskádové vyšetření neúspěšné, zaměřuje se testování na méně časté nebo neznámé mutace. To je dostupné na specializovaných pracovištích. [11] Genetické vyšetření podstupují jak pacienti s CF, tak i jejich rodiče či sourozenci. U rodičů je tomu tak z toho důvodu, aby se potvrdil výsledek genetického testu u jejich nemocného dítěte a také kvůli jejich případnému dalšímu potomkovi. Potní test se používá proto, aby se zjistilo množství chloridů v potu. Jediný správný způsob provedení potního testu je metoda podle Gibsona a Cooka, spočívající ve sběru potu, jehož tvorba byla vyvolána pilokarpinovou iontoforézou. Je to velmi jednoduchá, bezpečná a zcela nebolestivá vyšetřovací metoda, kterou lze provést ambulantně. [11] Pacienti s CF mají cca 5x více soli v potu než zdraví jedinci. Potní test, pokud je pozitivní, musí být ještě prověřen dvěma testy v referenční laboratoři. - 32 -