Anafylaxe vážná hrozba alergie Úvod Anafylaxe je náhle vzniklý a život ohrožující stav, jehož příčinou je ve většině případů prudká reakce organismu na kontakt s látkou vyvolávající alergii. Termín anafylaxe pochází z počátku 20. století a je odvozen z řeckého phylaxix, tj. chránit. V tomto období se již používal termín profylaxe a znamenal ochranu před různými zdroji infekce, navozenou očkováním. Také původní snažení dvou Francouzů, Charlese Richeta a Paula Portiera, kteří podnikli v roce 1901 na jachtě monackého prince Alberta I. oceanografickou výpravu, bylo vedeno podobným záměrem. Chtěli vytvořit očkovací látku proti účinkům toxinu mořských medúz, který působil námořníkům bolestivá popálení a někdy i nebezpečí celkové reakce. Opakovanými injekcemi tohoto toxinu psům však navodili stav opačný, který skončil jejich úmrtím. Richet jej původně nazýval termínem afylaxe (opak fylaxe, ochrany), později pro lepší výslovnost a srozumitelnost byl zaveden pojem anafylaxe. V roce 1913 byl objev oceněn udělením Nobelovy ceny. Ale aby bylo pravdě učiněno zadost, je třeba zmínit fakt, že Richet a Portier nebyli první, kteří se touto problematikou zaobírali. Již koncem 19. století referovali někteří vědci o podobných reakcích experimentálně navozených u morčat a králíků a Gottstein v r. 1896 referoval o úmrtí lidí po aplikaci koňského séra. Anafylaktické reakce řadíme spolu s akutním astmatem mezi akutní alergické stavy. S větší možností vzniku těchto reakcí se setkáváme více u dospělých než u dětí, více u žen než u mužů. Podstata anafylaxe V organismu alergika se vyskytuje zvýšené množství alergických protilátek, tzv. imunoglobulinů IgE, které čekají na to, aby se mohly navázat na alergizující látku (alergen). Pokud jedinec s touto schopností alergicky reagovat je např. bodnut včelou, sní nějakou pro něho nebezpečnou potravu, dostane injekci léku apod., vznikne reakce mezi touto škodlivinou a protilátkami IgE. Výsledkem je složitý děj, vedoucí k uvolnění látek, které označujeme jako mediátory (patří sem např. histamin). Ty jsou příčinou rychle se rozvíjejících a často dramaticky vyhlížejících klinických projevů. Způsobí rozšíření cév, pokles krevního tlaku, zrychlení činnosti srdeční, zúžení průdušek, zrychlení pohyblivosti střev a další děje. Anafylaxe zprostředkovaná IgE protilátkami vznikne jedině u člověka, který se někdy dříve s alergizující látkou setkal a má tudíž vytvořené alergické protilátky. K tomu ale může dojít i zcela nepozorovaně, např. v důsledku přítomnosti tzv. zkřížené alergie. Takto může někdo zareagovat třeba po prvním požití plodů 10 Alergie, astma, bronchitida 2/2008
moře. Ale je alergický na roztoče domácího prachu. Jeho organismus vnímá alergen potravinový stejně jako alergen roztočový. Pro úplnost je na tomto místě nutno poznamenat, že anafylaktická reakce může vzniknout i jiným mechanismem než alergickým, je to ale méně často. Klinický projev ani léčebný postup se však ani u nealergických typů anafylaxe neliší. Příčiny Nejčastější příčinou anafylaxe jsou potraviny, které navozují až 50 % všech reakcí. Z nich to jsou především různé typy ořechů (lískový, vlašský, kešu, pistácie, para, mandle, pekan), luštěniny (arašídy, sója), ryby a mořské plody, mléko, vejce, některé druhy zeleniny (celer). Také různá potravinová aditiva, barviva a konzervační látky mohou být zodpovědné za nesnášenlivost potravin. Jako druhou nejčastější příčinu je možno jmenovat léky: antibiotika (např. penicilin), léky proti bolesti, injekční znecitlivující preparáty, aspirin, hypnotika, hormony, enzymy, zcela výjimečně i vakcíny a další. Někdy může vzniknout anafylaxe po pohlavním styku (alergie na sperma), po zvýšené fyzické námaze (většinou po předchozím požití většího objemu stravy), nebo ze zcela neznámých příčin. Klinický obraz Klinický obraz závisí na typu alergenu a jeho alergenové potenci (hmyzí jedy a některé potraviny jsou nejnebezpečnější), způsobu a místě vstupu do organismu (průnik škodliviny vpichem je rizikovější, než požití ústy) i stupni alergizace jedince. Rozlišujeme místní a celkové projevy anafylaxe. Místní projevy anafylaxe kůže: svědění, zarudnutí, vyrážka, kopřivka, alergický otok; dýchací trakt: rýma, chrapot, kašel, dušnost, astmatický záchvat; zažívací trakt: křečovité bolesti břicha, zvracení, průjem; oběhový systém: bledost, studený pot, zrychlení činnosti srdeční, pokles krevního tlaku; systém močový a pohlavní: stahy dělohy, močového měchýře, ledvinová kolika; nervový systém: nervozita, strach, neklid, bolesti hlavy, porucha vědomí. Hmyzí jedy představují větší riziko pro dospělé než pro děti. V našich podmínkách je to především včela (čmelák) a vosa (sršeň). Zkřížená reaktivita v rámci těchto dvou skupin vzniká méně často, díky částečně odlišnému složení obou druhů jedů. Z praktického důvodu je nutno odlišovat vznik reakce toxické od alergické. Zatímco toxická reakce je způsobena velikým množstvím bodnutí (někdy i 50 až 100), anafylaktická reakce může vzniknout třeba i po jediném vpichu! Vznikem latexové anafylaxe jsou kromě alergiků více ohroženi ti, kteří přicházejí ve větší míře do styku s touto látkou (zdravotníci, dále lidé často operovaní a zaměstnanci kaučukového průmyslu). Známá je zkřížená reaktivita latexu, pylů a některých typů ovoce. U lehčích forem anafylaxe mohou být vyjádřeny jen některé z výše uvedených příznaků. Celkové projevy se jeví jako vystupňování a kombinace místních projevů, dochází k rozvoji anafylaktického šokového stavu (bezvědomí, křeče, povolení svěračů) a k selhání dýchacího a srdečně-cévního systému. Průběh anafylaktické reakce bývá jednofázový (krátkodobý či prolongovaný) nebo dvoufázový: až u 20 % nemocných se po zdánlivém uzdravení znovu objeví původní potíže. Recidiva se objevuje za 1 až 78 hodin (většinou do 24 hodin) a mívá často už mírnější průběh. Příčina dvoufázové reakce je neznámá, někdy se dává do vztahu k prodlevě v zahájení léčby. Možnost tohoto typu průběhu anafylaxe bezpodmínečně vyžaduje dlouhodobější sledování pacienta (minimálně 24 hodin) i po úplném odeznění akutních příznaků. Alergie, astma, bronchitida 2/2008 11
Diagnostika Diagnostika je poměrně jednoduchá tehdy, když je známa příčina vzniklé reakce a existuje anamnestický údaj o přecitlivělosti na určitou látku. Obtížnější je v případě prvního výskytu anafylaxe. I tehdy je však klinický obraz poměrně typický. Rozpoznání nemoci v akutní fázi se děje pouze dle projevů. V některých případech (např. u hmyzí alergie) je možné dodatečně s odstupem několika týdnů po akutní příhodě potvrdit diagnózu průkazem přítomnosti zvýšené hladiny IgE protilátek kožními testy nebo vyšetřením krve. Léčba anafylaxe Skládá se z první pomoci, lékařské ambulantní péče a nemocniční péče. První pomoc spočívá ve snaze o udržení životních funkcí. Měl by ji umět poskytnout nejen každý zdravotník, ale i laik. Pokud je postižený v šoku, je nutno ho uložit do horizontální (protišokové) polohy se záklonem hlavy, uvolnit mu dýchací cesty a v případě potřeby zahájit oživování dle pravidel první pomoci. V případě průniku vyvolávající příčiny do organismu vpichem (bodnutí hmyzu, injekce léku) je nutno místo vpichu zchladit a dle možnosti zaškrtit (končetina) nad místem průniku, aby se zpomalila rychlost vstřebávání alergenu. Důležitou součástí první pomoci je samoléčba: Ti, kteří už prodělali anafylaktickou reakci, jsou vybaveni protišokovým balíčkem, a pokud opět hrozí rozvoj podobné reakce, použijí léky z tohoto balíčku dle návodu (viz dále). V případě, že lékařská ambulantní péče navazuje na první pomoc, je většinou mezistupněm mezi ní a léčbou nemocniční. Spočívá v aplikaci léků, podání kyslíku, zajištění vstupu do oběhu (kapací infuze) a snaze o udržení základních životních funkcí, tj. dechu, činnosti srdeční a stavu vědomí. V případě, že lékař je první osobou, zahajující léčbu, jsou první léčebná opatření shodná s postupy, uvedenými v rámci první pomoci. Sledování stavu životních funkcí probíhá průběžně během celého zásahu. V případě neúspěšné léčby je nutno provést rychlý transport nemocného v doprovodu lékaře na jednotku intenzivní péče nebo oddělení ARO nejbližší nemocnice. I po úspěšném ambulantním zvládnutí urgentního šokového stavu je nutno pacienta alespoň na dobu 24 hodin hospitalizovat na interním nebo pediatrickém oddělení standardního typu za účelem observace (riziko pozdní reakce oddáleného typu přecitlivělosti). Lékem první volby je hormon dřeně nadledvin, adrenalin. Působí tak, že zlepšuje stažlivost srdečního svalu, roztáhne zúžené průdušky a stahem cév brání poklesu krevního tlaku. Také tlumí další uvolňování mediátorů, např. histaminu. Aplikuje se injekčně, nejlépe do svalu, injekci je v případě potřeby možno opakovat každých 10 15 minut. Adrenalin je nutno podat i tehdy, když příznaky anafylaktické reakce se zpočátku nejeví jako život ohrožující. Je vhodné jej aplikovat i do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu (pokud je to známo). Pokud pacient neodpovídá na několik nitrosvalových aplikací, je vhodné jej podat naředěný ve formě kapací infuze. Dalšími léčivými přípravky, které je vhodné podat injekčně, jsou léky působící proti účinku histaminu, (antihistaminika) a některý preparát ze skupiny hormonů kůry nadledvin (glukokortikoidy). V případě 12 Alergie, astma, bronchitida 2/2008
přítomnosti astmatické dušnosti je vhodné aplikovat inhalačně nějaký aerosolový antiastmatický přípravek (4 dávky). Inhalace zvlhčeného kyslíku je nutná v případě klinických známek špatného okysličení organismu nebo při dušnosti. Lékař také vždy zavede do periferní žíly kapací infuzi, a tak zajistí trvalý vstup do krevního oběhu a možnost dalších změn léčby dle aktuálního klinického stavu. Při známkách selhávání oběhu je nutná rychlá aplikace např. nějakého solného roztoku. Při selhání životních funkcí (dechu, oběhu) se zahájí oživování a následuje transport pacienta na jednotku intenzivní péče do nebližší nemocnice (tab. 1). Tab. 1: Léčba anafylaxe I. První pomoc užití léků z balíčku první pomoci pacientem samotným (adrenalinový autoinjektor) protišoková poloha, prevence vdechnutí zvratků zajištění životních funkcí (event. oživování) prevence přehřátí, podchlazení, klid zamezit dalšímu vstřebávání alergenu II. Lékařská ambulantní péče medikamentózní léčba, inhalace kyslíku zajištění vstupu do krevního oběhu a udržení oběhu (infuze) udržení životních funkcí III. Nemocniční péče jednotka intenzivní péče, oddělení ARO, komplexní péče monitorování stavu po odeznění akutních příznaků Prevence vzniku anafylaxe Anafylaktické reakce jsou stavy, které mohou skončit nepříznivě. Riziko úmrtí je tím větší, čím rychleji se po kontaktu s alergenem reakce rozvine. Rychlost a kvalita poskytnuté léčby částečně toto riziko limitují. Opakovaný kontakt s alergizující látkou prognózu zhoršuje a naopak, dlouhodobé odstranění kontaktu se škodlivinou možnost vzniku anafylaxe snižuje. Pokud se podaří ex post rozpoznat alergizující látku (podrobný rozbor předchorobí, alergologické vyšetření včetně průkazu IgE protilátek), je nutné důslednou eliminací kontaktu s ní bránit recidivě obtíží. Co to znamená konkrétně: U lidí s alergií na potraviny je nutné sledovat složení stravy a provést příslušné úpravy jídelníčku (např. bez ryb, ořechů, luštěnin, mléka, vajec, čokolády apod.). Informace o obsahu alergizujících složek lze získat čtením obalů potravin, zakoupených v prodejnách. Alergici na vosí či včelí jed by neměli nosit v létě příliš barevné oděvy a zvláště žlutou barvu, která hmyz přitahuje. Stejně působí různé parfémy a deodoranty. Nutno se mít na pozoru všude, kde se shromažďuje ovoce (skládky, odpadkové koše), děti by neměly běhat po louce naboso, je vhodné používat odpuzovače hmyzu. Alergie, astma, bronchitida 2/2008 13
Stejný léčebně-preventivní efekt má u alergie na hmyzí bodnutí tzv. alergenová imunoterapie. Při ní se po dobu několika let provádí injekční vakcinace hmyzím jedem za účelem snížení stupně alergie. Léčbu provádí lékař specialista v oboru alergologie a klinická imunologie. Pro lékovou alergii platí tato pravidla: Každý, kdo prodělal anafylaktický šok po léku, by měl před každým diagnostickým či léčebným výkonem tuto skutečnost ohlásit. Lékař tento výkon provádějící je povinen pečlivým rozborem stavu se přesvědčit o tom, zda hrozí možnost vzniku anafylaxe, a pokud ano, jejímu vzniku zabránit. Za rizikové diagnostické či léčebné výkony se považuje např. injekční aplikace kontrastních látek před různými rentgenovými a počítačovými vyšetřeními, místních znecitlivujících přípravků, injekcí proti bolesti, penicilínů, léčebných a očkovacích vakcín, krevních derivátů a dalších alergizujících látek. V některých případech je indikována preventivní léčba antihistaminiky nebo dalšími protialergicky působící léky. Pro první pomoc je nutno pacienta vybavit protišokovým balíčkem a přesným návodem k použití. Obsah protišokového balíčku je uveden v tabulce 2. Jeho nejdůležitější složkou je adrenalinový autoinjektor. Jedná se o injekci s adrenalinem, jejíž podání může provést kdokoliv (sám postižený, jeho rodič, učitel ve škole, jakýkoliv kolemjdoucí poskytující první pomoc, policista apod.). Vlastní použití je jednoduché. Po odstranění ochranného krytu se autoinjektor, který má tvar silnější tužky, uchopí do dlaně a přitlačí tupým koncem v kolmé poloze zboku ke stehnu. Dojde k automatickému vysunutí krátké jehly a spontánní aplikaci adrenalinu. Po několika vteřinách je podání skončeno, místo vpichu je nutno chvíli masírovat, aby se urychlilo vstřebání léku. Autoinjektor je možno použít i přes oděv, předchozí dezinfekce místa vpichu není nutná. Lék je možno získat na předpis v lékárně. Tab. 2: Obsah protišokového balíčku Adrenalin (adrenalinový autoinjektor) Inhalační protiastmatický lék v aerosolu Hormonální přípravek (kortikosteroid) v tabletách nebo čípku (pro malé děti) Antialergický lék (antihistaminikum) v kapkách nebo tabletách Pokud není k dispozici adrenalinový autoinjektor, ale pouze injekční adrenalin: Škrtidlo, dezinfekce, jehla, injekční stříkačka Návod k použití 14 Alergie, astma, bronchitida 2/2008
Závěr Anafylaxe je život ohrožující, urgentně nastupující stav, ve svém vzniku i dalším vývoji většinou nepředvídatelný. Přitom ze všech obdobných šokových situací má relativně nejlepší prognózu. Ta je však přímo odvislá od rychlosti a kvality poskytnuté léčebné péče. Proto je velmi důležitá úroveň vzdělání všech, kteří buď náhodně, nebo profesionálně zasahují při takovéto alarmující příhodě. Jedná se o laiky, lékaře, zdravotní sestry i další zdravotníky, poskytující první pomoc i další péči. Odborná činnost spočívá většinou v provedení prvního ošetření postiženého posádkou vozu rychlé záchranné služby nebo praktickým či jiným ošetřujícím lékařem. Po vyřešení urgentní situace nebo alespoň stabilizaci stavu či zajištění pacienta dochází k transportu do nemocnice k dalšímu monitorování (standardní oddělení) nebo k intenzivní péči (ARO, JIP). V každém případě s odstupem několika týdnů po příhodě je indikováno vyšetření pacienta u specialisty oboru alergologie a klinické imunologie. Vít Petrů Alergie, astma, bronchitida 2/2008 15