ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby domy na půl cesty



Podobné dokumenty
ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby azylové domy

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby azylové domy

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby azylové domy

JESLOVÁ A AZYLOVÁ ZAŘÍZENÍ ČESKÉ BUDĚJOVICE, příspěvková organizace E. Pittera 3, České Budějovice Datum podání žádosti: ŽÁDOST

Ceník služeb pro vzdálené obce od města Opava. Název úkonu Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu:

Oblastní charita Most Petra Jilemnického 2457, Most

Dům na půl cesty Jičín

Smlouva o poskytnutí služby rané péče č. /, ze dne...

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby

Veřejné informace o službě

ČÁST I. IDENTIFIKACE ŽADATELE: Vyplňte, popř. proškrtněte

Žádost o zápis uzavření manželství

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ ODLEHČOVACÍ SLUŽBY

SMLOUVA O POSKYTOVÁ Í PEČOVATELSKÉ SLUŽBY č. 1/2010/PS

STATISTIKY HELPALE TERÉNNÍ PROGRAMY ZA ROK 2015

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ OSOBNÍ ASISTENCE Evidenční číslo smlouvy:.. kterou podle 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách uzavřeli:

Vybrané údaje o sociálním zabezpečení za rok Sociální služby

VYHLÁŠENÍ DOTAČNÍHO PROGRAMU MŠMT FINANCOVÁNÍ ASISTENTŮ

SAZEBNÍK POSKYTOVANÝCH SLUŽEB - SOCIÁLNÍ SLUŽBY ČESKÁ

MĚSTO JIČÍN MĚSTSKÝ ÚŘAD JIČÍN odbor sociálních věcí a zdravotnictví

Oddíl II. Údaje o odborných zástupcích 5 : A. Odborný zástupce pro obory specializačního vzdělávání lékařů obec ulice č.p./č.o. /... D

Problematika úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Konference Jsou pečující osoby pro naší legislativu neviditelné? Co dělat aby tomu tak nebylo?

Výzva k podání nabídky Výběrové řízení

Smlouva o poskytování sociálně aktivizační služby pro rodiny s dětmi Klub Labyrint ( 65 zákona č. 108/2006Sb.) (Dále jen Smlouva )

Pan (paní): Datum narození:. Adresa trvalého pobytu:... (dále jen uživatel ) Případně zastoupený opatrovníkem: Panem/paní:... Trvale bytem:.

Zřizování věcných břemen na pozemcích ve vlastnictví města Zábřeh

Návrh modelu sociální služby PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

zde nevyplňujte prosím Příjmení, jméno, titul dřívější příjmení 1... Datum narození (den, měsíc, rok). Místo narození...

8. Lhůta, po kterou jsou uchazeči svými nabídkami vázáni: Lhůta, po kterou jsou uchazeči svými nabídkami vázáni, činí 30 dnů a tato lhůta začíná běžet

Přechod financování z MPSV na kraje k Seminář pro poskytovatele sociálních služeb 25. června 2014

Postup při likvidaci pojistných událostí

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

Formuláře žádostí příloha č. 1 a 2

KATALOG POSKYTOVATELŮ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A DOPROVODNÝCH SLUŽEB NA ÚZEMÍ OBCE S ROZŠÍŘENOU PŮSOBNOSTÍ VIMPERK

MŠ MOTÝL s. r. o. PŘIHLÁŠKA

Grantový program na podporu obecně prospěšných činností pro organizace působící v městyse Vladislav na rok 2015

PLZEŇSKÝ KRAJ VYHLAŠUJE PRO ROK 2017 DOTAČNÍ TITUL

Příspěvek na péči. Mgr. Květoslava Horáková Andrea Hábová

Zápis č. 10 z jednání Komise pro bytovou politiku Rady městské části

ZÁKON ze dne , kterým se mění zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů

~ ~--~

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Úplata za předškolní vzdělávání. Číslo: VP 12

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 3 Rada městské části U S N E S E N Í

a. vymezení obchodních podmínek veřejné zakázky ve vztahu k potřebám zadavatele,

OBJEDNÁVÁNÍ A VÝDEJ LÉKAŘSKÝCH TISKOPISŮ S MODRÝM PRUHEM

Žádost o pronájem jiného bytu větší za menší podle usnesení RHMP č.0989 ze dne

Žádost o pronájem jiného bytu menší za větší podle usnesení RHMP č.0989 ze dne

Domov se zvláštním režimem OASA STANDARD č.4. Domov se zvláštním režimem OASA

I. Předmět smlouvy. II. Účel smlouvy

Centrum sociální pomoci Třinec, příspěvková organizace Máchova 1134, Třinec. středisko: domy na půl cesty. Čapkova č. 708, Třinec

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Seniorcentrum OASA s.r.o Domov pro seniory

Zadavatel: Moravskoslezský kraj se sídlem Ostrava, 28. října 117, PSČ IČ:

BURZA FILANTROPIE 1 V PARDUBICKÉM KRAJI

PŘIHLÁŠKA K REGISTRACI osoby nakládající se zvláštními minerálními oleji (dále jen ZMO ) pro fyzické osoby

objednací kód: ZK-9 Jméno a příjmení žáka: Třída: Bydliště žáka: Zdravotní pojišťovna žáka: Datum narození: Zákonný zástupce (matka):

Politika zaměstnanosti

Zpráva o činnosti příspěvkové organizace za rok

Městská část Praha 5 vyhlašuje dotační programy na podporu sportu na území MČ Praha 5 v roce 2016

UBYTOVÁNÍ. - Ubytovací komplex tvoří dvě čtyřpodlažní budovy (B, C):

Obecně závazná vyhláška č. 1/2013

Smlouva o poskytování služeb sociální péče ve zdravotnickém zařízení ústavní péče (číslo smlouvy: <<cislo>>)

ODŮVODNĚNÍ VEŘEJNÉ ZAKÁZKY DLE 156 ZÁKONA Č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů

Příloha č. 1) Registrace soc. služeb. Údaje o reg. soc. službě Domov pro matky s dětmi v tísni Karlovy Vary Sociální služby azylové domy

Smlouva o poskytování pečovatelské služby

SMLOUVA. o poskytnutí osobní asistence

Příspěvek na péči v působnosti Úřadu práce ČR

Město Moravský Beroun náměstí 9. května 4, Moravský Beroun. Oznámení o vyhlášení výběrového řízení VŘ 5/2016

Nové Hrady 27. dubna 2010

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ ODLEHČOVACÍ SLUŽBY

Sociální služby (právní úprava zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a prováděcí vyhláška k tomuto zákonu č. 505/2006 Sb.)

ZRUŠENÍ ZADÁVACÍHO ŘÍZENÍ/ SOUTĚŽE O NÁVRH

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory

Komunitní plán sociálních služeb na území obce s rozšířenou působností Vimperk na období

227/2009 Sb. ZÁKON ze dne 17. června 2009,

VÝZVA PRO POSKYTOVATELE SOCIÁLNÍCH SLUŽEB K PODÁVÁNÍ ROZVOJOVÝCH ZÁMĚRŮ A ŽÁDOSTÍ PRO ZAŘAZENÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DO ZÁKLADNÍ SÍTĚ PRO ROK 2017

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hlavního města Prahy pro rok program B - sociální služby. A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 3 Rada městské části U S N E S E N Í

Byty sociální rehabilitace Humpolec

Smlouva o poskytování sociální služby v domově pro seniory /16 (dále jen smlouva )

KRITÉRIA, PRAVIDLA, POSTUP, TERMÍNY A CENÍK PRO UBYTOVÁNÍ NA KOLEJÍCH VŠPJ V OBDOBÍ

Katalog sociálních služeb Zlínského kraje. Sociální služby pro rodiny s dětmi a osoby ohrožené sociálním vyloučením

Apartmánový komplex Ranka

ZPRÁVA O POSOUZENÍ A HODNOCENÍ NABÍDEK VEŘEJNÁ ZAKÁZKA MALÉHO ROZSAHU

Novela zákona o sociálních službách. Mgr. Jan Vrbický vedoucí oddělení koncepce sociálních služeb Ministerstvo práce a sociálních věcí

Systém sociálních dávek a rodičovských příspěvků přináší rodičům v letošním roce řadu změn. Zde je jejich kompletní přehled:

Ing. Miloš Hrdý, MSc. bezpečnostní ředitel. Přílohy:

OBEC DOUBRA VlČKA tel.: vyřizuje: Ladislav Gregor Tel: , V Doubravičce

Sociální služby Od vstoupil v účinnost nový zákon o sociálních službách, Sociální služby mají za úkol zajistit Sociální službu poskytuje

Nízkoprahové zařízení pro děti a mládež Klub 21 Popis realizace poskytované sociální služby

Program města Kroměříže pro poskytování dotací na rok 2016

PRŮVODCE PŘIPOJENÍM K DISTRIBUČNÍ SOUSTAVĚ JAK PŘEPSAT ODBĚRNÉ MÍSTO NA NOVÉHO ZÁKAZNÍKA

Příloha č. 1 Vzor smlouvy o založení svěřenského fondu a statutu svěřenského fondu

Vytisknout PDF Klek / Riviéra Klek / Chorvatsko

PODMÍNKY PRO ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ V PRAXI

Kurz Instruktor, rádce oddílu 2016

Transkript:

Datum podání žádosti: Ev. č. /16 Žádost přijal: Smlouva č. / JESLOVÁ A AZYLOVÁ ZAŘÍZENÍ ČESKÉ BUDĚJOVICE, příspěvková organizace E. Pittera 3, 370 01 České Budějovice www. jazcb.cz ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby domy na půl cesty v Azylovém domě FILIA Nerudova 7, 370 04 Č. Budějovice, č.tel. 387 427 168 mob. 602 719 536 e-mail: ADN.CB@seznam.cz 1. 2. jméno a příjmení zájemce o službu, titul rodné příjmení 3. 4. 5. datum narození rodinný stav státní příslušnost 6. PSČ trvalé bydliště žadatelky 7. PSČ adresa současného pobytu 8. Zaměstnání (uveďte zda pracujete - kde, studujete nebo jste v evidenci úřadu práce či na mateřské dovolené) 9. Důvody k podání žádosti o ubytování v azylovém domě (uveďte prosím v jaké tíživé sociální situaci se nacházíte a co očekáváte od poskytnutí sociální služby, o kterou žádáte): 10. Termín, od kdy požadujete ubytování v azylovém domě: od... 11. Předpokládaná doba pobytu:... 1

12. UPOZORNĚNÍ: A) Sociální služba je poskytována dívkám ve věku od 18 26 let, a to max. na 1 rok. Přijetí do azylového domu probíhá podle předem schválených kritérií. B) Žádost můžete poslat poštou na adresu poskytovatele sociálních služeb (adresa viz. přední strana žádosti nahoře) nebo na adresu příslušného azylového domu. Můžete jí také naskenovat a poslat mailem či ji osobně zanést do azylového domu (mají nepřetržitý provoz). Jestliže si nebudete vědět rady s vyplněním žádosti nebo budete potřebovat něco vysvětlit, obraťte se naše pracovníky v azylových domech. Adresy i telefonní čísla zařízení jsou uvedeny na přední straně žádosti. C) Služba se poskytuje na základě smlouvy o poskytnutí sociální služby, před jejím uzavřením je nutné osobní jednání v azylovém domě, aby mohl být dohodnut rozsah poskytovaných služeb. V příloze žádosti Vám pro Vaši informaci předkládáme nabídku základních činností, které Vám můžeme v našich zařízeních poskytnout a Sazebník úhrad. K sepsání smlouvy je nezbytné předložit platné osobní doklady. Úhrada za ubytování se platí měsíčně předem, pokud není domluveno jinak. V azylovém domě je nutné uhradit návratnou kauci ve výši uvedené v Sazebníku úhrad, dle Smlouvy o poskytování sociálních služeb. Nepřehlédněte! Podle zákona o sociálních službách je nutné před podepsáním Smlouvy o poskytnutí sociální služby předložit posudek registrujícího lékaře o zdravotním stavu osob, kterým se bude pobytová sociální služba poskytovat. V příloze žádosti najdete vzor potvrzení, který můžete k tomuto účelu využít. 13. PROHLÁŠENÍ ŽADATELKY O SOCIÁLNÍ SLUŽBU: Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v žádosti uvedla pravdivě. Jsem si vědoma, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek ukončení poskytování sociální služby. Dávám tímto souhlas se shromažďováním a zpracováním osobních a citlivých údajů uvedených v této žádosti, a to po celou dobu jejich zpracování a archivace (10 let). Uvádím kontakt, jehož prostřednictvím se můžete se mnou snadno spojit: č.telefonu kontaktní adresa.. Dne...... vlastnoruční podpis zájemce o službu aktualizace tiskopisu provedena: prosinec 2015 2

Příloha k žádosti o poskytnutí sociální služby - poskytované činnosti u jednotlivých sociálních služeb AZYLOVÝ DŮM FILIA Azylový dům (dále jen AD) se nachází ve středu města, je obklopen zahradou. Je zde zajišťován nepřetržitý provoz. Celková kapacita AD je 15 pokojů se základním vybavením (13 pokojů pro službu azylový dům a 2 pokoje pro službu dům na půl cesty), kuchyňky, WC a koupelny jsou na chodbě a jsou společné vždy pro několik pokojů, v objektu je společenská místnost, učebna s počítačem, kočárkárna, prádelna s automat.pračkami, sušárna, úklid si ženy i dívky v přidělených prostorách zajišťují samy. Součástí AD je půjčovna knih a hraček. Sociální služba azylový dům poskytuje ubytování na přechodnou dobu matkám s dětmi a těhotným ženám v nepříznivé sociální situaci spojenou se ztrátou bydlení. V případě akutní krizové situace (např. z důvodu domácího násilí) je možné okamžité poskytnutí služby i v nočních hodinách. a) pomoc při zajištění stravy - jsou vytvořeny podmínky pro samostatnou přípravu stravy (k dispozici kuchyňky s el.sporáky a lednicemi, nádobí je možné mít vlastní či je možné si jej za úhradu vypůjčit) b) ubytování nejdéle na dobu 3 měsíců s možností prodloužení max. na 1 rok, každá matka bydlí ve svém pokoji, který je vybaven základním nábytkem a lůžkovinami (možno doplnit pokoj dětskou postýlkou) c) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí - vyřizování běžných záležitostí - při jednání na úřadech, v zaměstnání, pomoc při vyplňování žádostí, formulářů, poradenství v oblasti finančního hospodaření, podpora chodu domácnosti, péče o dítě, pomoc při kontaktu s rodinou a podpora při aktivitách podporujících sociální začleňování, společenské, vzdělávací a aktivizační činnosti Sociální služba dům na půl cesty poskytuje ubytování na přechodnou dobu pro dívky do 26 let, které opouštějí školská zařízení ústavní výchovy a pro dívky bez rodinného zázemí. a) ubytování mající znaky bydlení v domácnosti - po dobu zpravidla nepřevyšující 1 rok, každá dívka má samostatný pokoj se základním nábytkem, kuchyňským koutkem, lůžkovinami a vybavením (lednice, varná konvice, televizor, žehlička atd.) b) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím - obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a podpora aktivit podporujících sociální začlenění osob, resocializační program (podpora sociálního fungování, pomoc při hledání zaměstnání, vlastního ubytování), možnost sledování televize, používání internetu apod. c) sociálně terapeutické činnosti - rozvoj sociálních schopností a dovedností, komunikace, asertivity, podpora samostatnosti, rozvoj pracovních návyků a dovedností nezbytných pro integraci osob na trh práce d) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí - vyřizování běžných záležitostí, hospodaření s penězi, využití veřejných služeb, pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv (vyplňování úředních dokumentů aj.). AZYLOVÝ DŮM ŽEROTÍNOVA Azylový dům se nachází v okrajové části města, je obklopen zahradou se vzrostlými stromy, v zahradě je uživatelům služby k dispozici zastřešená terasa. Celková kapacita azylového domu je 13 lůžek, z toho 6 lůžek slouží k poskytování služby noclehárna a 7 lůžek k poskytování služby azylový dům. Součástí AD je půjčovna knih a koutek s počítačem. Sociální služba azylový dům pomáhá ženám překonat nepříznivou sociální situaci spojenou se ztrátou bydlení. Služba je poskytována nepřetržitě, v případě akutní krizové situace je možné okamžité poskytnutí služby i v nočních hodinách. a) pomoc při zajištění stravy - jsou vytvořeny podmínky pro samostatnou přípravu stravy (k dispozici je kuchyňka s elektrickými sporáky a lednicemi, nádobí je možné mít vlastní či je možné si jej za úhradu vypůjčit) b) ubytování - poskytuje se nejdéle na 3 měsíce. s možností prodloužení až na 1 rok, ubytování se poskytuje ve dvou dvoulůžkových pokojích a jednom třílůžkovém pokoji, které jsou vybaveny základním nábytkem a lůžkovinami, kuchyňka, WC a koupelna je společná, úklid v azylovém domě si ženy v přidělených prostorách zajišťují samy, jsou zajištěny podmínky pro praní prádla (automatické pračky), pro sušení i žehlení prádla c) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí - vyřizování běžných záležitostípři jednání na úřadech, v zaměstnání, pomoc při vyplňování žádostí, formulářů, poradenství v oblasti finančního hospodaření, podpora chodu domácnosti, pomoc při kontaktu s rodinou a podpora dalších aktivit podporujících sociální začleňování osob, společenské, vzdělávací a aktivizační činnosti Všechny služby poskytují: - základní sociální poradenství (zdarma) - informace vyplývají ze systému sociální ochrany občana, k němuž patří pojištění, soc. podpora a pomoc nebo ze systému, který zajišťuje zaměstnanost 3

JESLOVÁ A AZYLOVÁ ZAŘÍZENÍ ČESKÉ BUDĚJOVICE, příspěvková organizace E.Pittera 3, 370 01 České Budějovice www. jazcb.cz Sazebník úhrad od 1.1.2016 VÝŠE ÚHRAD ZA POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Výše úhrad jsou stanoveny na základě usnesení Rady města České Budějovice č.1321/2015. Za poskytnutí ubytování, včetně provozních nákladů souvisejících s poskytnutím ubytování, se stanoví sazby úhrad za jednotlivé ubytované osoby pro sociální službu azylové domy: matka s dětmi: matka 90,- Kč/den dítě 50,- Kč/den žena bez dítěte 120- Kč/den domy na půl cesty: s dítětem 100,-Kč/den 130,-Kč /den noclehárny: přespání 60,- Kč/noc celodenní pobyt (nemoc) 80,- Kč/den VRATNÁ KAUCE NA POBYT AD Filia - služba ADN a DNC AD Žerotínova - služba ADŽ 600,-Kč 400,-Kč ÚHRADY ZA ŠKODY ZPŮSOBENÉ BĚHEM POBYTU Úhrada za vymalování zvýšeného ušpinění pokoje - celý pokoj 1.000,-Kč - stěna, strop á 200,-Kč Úhrada za provedení vyklizení pokoje 250,-Kč Úhrada za provedení úklidu při ukončení pobytu AD Filia - služba ADN, DNC 300,-Kč AD Žerotínova - služba ADŽ 150,-Kč Úhrada za čištění matrace (válendy) 70,-Kč Úhrady za škody týkající se zapůjčených věcí jsou uvedeny v Ceníku za zničené a nevrácené věci. Tímto se ruší Sazebník úhrad účinný od 1.10. 2013. Zpracovala: Mgr. Zuzana Fraňková Schválila dne 29.10. 2015 Mgr. Jiřina Dudová, ředitelka organizace Vysvětlivky: ADN - služba azylové domy v Azylovém domě Filia, ADŽ - služba azylové domy v Azylovém domě Žerotínova ul. DNC služba domy na půl cesty v Azylovém domě Filia, NŽ služba noclehárny v Azylovém domě Žerotínova ul. 4

Posudek registrujícího praktického lékaře o zdravotním stavu, který je osoba povinna podle 91 odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb. předložit poskytovateli sociálních služeb před uzavřením smlouvy o poskytnutí pobytové služby VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELKY O UBYTOVÁNÍ V AZYLOVÉM DOMĚ 1. Žadatelka Příjmení, jméno: Datum narození: Trvalý pobyt: Ulice, čp. Obec PSČ 2. Zdravotní stav žadatelky - zdravotní stav žadatelky vyžaduje* poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení (nemocnice apod.) nevyžaduje* poskytnutí ústavní péče a umožňuje pobyt v azylovém domě - žadatelka trpí* akutní infekční nemocí netrpí* akutní infekční nemocí - chování žadatelky by z důvodu duševní poruchy mohlo* závažným způsobem narušit kolektivní soužití v azylovém domě nemohlo* závažným způsobem narušit kolektivní soužití v azylovém domě 3. Jiné údaje ( údaje důležité pro vhodnost žadatelky k uzavření smlouvy o poskytnutí sociálních služeb - poskytnutí služby vylučuje např. závislost na pomoci jiné fyzické osoby, alkoholismus, toxikomanie, agresivita) Datum ----------------------------------------------------- podpis ošetřujícího lékaře, razítko * Vybranou odpověď označte křížkem 5