SÉROVÁ KONCENTRACE ZINKU U JEDINCŮ V ČASNÉM STADIU PO TRANSPLANTACI LEDVINY SERUM ZINC LEVELS IN INDIVIDUALS IN THE EARLY POST-RENAL TRANSPLANT PERIOD O. Schück, V. Teplan, I. Smrčková, P. Lepší, M. Štollová Klinika nefrologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha ABSTRAKT Sérová hladina zinku (S Zn ) je snížená u jedinců s chronickou renální insuficiencí léčených konzervativně či v pravidelném dialyzačním programu. Zinek má řadu důležitých metabolických funkcí a pravděpodobně se podílí též na imunitních procesech. V této práci jsme sledovali S Zn v časném údobí po transplantaci ledvin s cílem zjistit, zda a jak dalece se na S Zn podílí časný rozvoj funkce štěpu a zda je S Zn ovlivňována imunosupresivní terapií. Vyšetření bylo provedeno u 40 jedinců, kterým byla transplantována ledvina od kadaverózního dárce. S Zn byla sledována v prvním měsíci po transplantaci (12 ± 5,4 den). Vyšetření S Zn bylo provedeno u každého jedince opakovaně (2-5 krát) současně se sledováním sérové hladiny kreatininu a močoviny. Sérová koncentrace zinku byla stanovena pomocí plamenné atomové absorpční spektrofotometrie. Průměrná hodnota S Zn činila 74,8 ± 17,0 (28,5 149,0) mg/100 ml a byla významně nižší (p < 0,01) než u zdravých jedinců. Hodnota S Zn nejevila významnou závislost na poklesu sérové koncentrace kreatininu a močoviny. Závěry: Dosažené výsledky podporují představu, že snížení S Zn v časném posttransplantačním údobí nejsou závislé na exkreční schopnosti štěpu a dále, že užitá imunosupresivní terapie (cyklosporin A, azathioprin, prednison) ve sledovaném údobí významně neovlivňuje hodnotu sérové koncentrace zinku. Klíčová slova: zinek, transplantace ledvin, imunosuprese
ABSTRACT Serum zinc levels (S Zn ) are decreased in individuals with chronic renal insufficiency treated conservatively or by regular dialysis. Zinc has a variety of important metabolic functions; moreover, it is believed to play a role in immune processes. Our study was designed to monitor S Zn in the early post-renal transplant period in an effort to determine whether and, if so, to what extent early onset of graft function affects S Zn, and whether or not S Zn are affected by immunosuppressive therapy. The study was performed in 40 cadaveric renal graft recipients. S Zn were monitored over the first post-transplant month (12 ± 5.4 days). S Zn assessment was performed repeatedly (2-5 times) in each individual along with serum creatinine and urea determinations. S Zn were determined using flame atomic absorption spectrophotometry. Mean S Zn were 74.8 ± 17.0 (28.5-149.0) mg/100 ml, and were significantly lower (p < 0.01) compared with those seen in healthy individuals. S Zn did not show a significant correlation with the decrease in the serum creatinine and urea levels. Conclusions: Our results support the assumption that the decrease in S Zn in the early post-transplant period are not dependent on the graft excretion capacity and, further, that the immunosuppressive therapy used (cyclosporin A, azathioprine, prednisone) throughout the study did not significantly affect the serum levels of zinc. Key words: zinc, renal transplantation, immunosuppression Úvod Řada prací prokázala, že sérová koncentrace zinku (S Zn ) u jedinců s chronickou renální insuficiencí je významně nižší než jedinců zdravých (Condon a Freeman 1970, Zumkley et al., 1970, 1981, Mahajan et al., 1979, Mašková et al., 1986). Snížení sérové koncentrace zinku bylo zaznamenáno jak u jedinců léčených konzervativně, tak v pravidelném dialyzačním programu. Hemodialýza nebyla spojena se změnami S Zn (hodnoty předdialyzační a podialyzační se významně nelišily, Mašková et al., 1986). Jelikož zinek je důležitý stopový prvek, jehož nedostatek je důležitý pro řadu metabolických procesů, hojení ran, funkci mužských pohlavních orgánů (ovlivňuje tvorbu testosteronu v Leydigových buňkách), ale též pro některé imunitní procesy (Dardane et al., 1982), pokusili jsme se v této práci sledovat, zda a jak dalece se hodnoty S Zn mění v časném údobí po transplantaci ledviny. Časné posttransplantační údobí jsme sledovali především z hlediska možného vlivu intenzivní imunosupresivní terapie na S Zn. Soubor pacientů a užité metody Vyšetření byla provedena u 40 jedinců po transplantaci ledviny získané z kadaverózního dárce. Ve vyšetřovaném souboru bylo 29 mužů a 11 žen. Průměrný věk činil 34,9 (± 8,0) roků s rozpětím od 16 do 59 roků. Všechny transplantace ledviny byly provedeny v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze. Schéma imunosupresivní terapie bylo následující: před transplantací (Tx) byl podán Solumedrol 500 mg. První den po Tx Solumedrol 500 mg + Consupren 8 mg/kg ve dvou dávkách + CellCept 2 x 1 g per os. Druhý den po Tx
Prednison tbl. 0,5 mg/kg per os, Consupren a Cell Cept ve stejných dávkách jako prvý den. Další dny Prednison tbl 0,5 mg/kg per os, dávkování Consuprenu upraveno dle krevních hladin, Cell Cept 2x1 g per os. V dalších dnech byla postupně dávka Prednisonu snižována na 10-15 mg/den. U jedinců s vysokým titrem současných protilátek byla podávána profylaxe tvořená OKT3 nebo antithymocytárním globulinem. Vyšetření S Zn, sérové koncentrace kreatininu (S Kr ) a močoviny (S urea ) bylo provedeno u každého jedince opakovaně (2-5 krát) v rozmezí 5-55 dnů po transplantaci (průměrně 12,1 ± 5,4 dnů). U 9 pacientů nedošlo k okamžitému rozvoji funkce štěpu a museli být přechodně dialyzováni. Ke stanovení S Zn byl veškerý užitý laboratorní materiál očištěn roztokem obsahujícím detergent a kyselinu dusičnou (1:1) a po vymytí ponořen do roztoku Chelaton III nejméně na 15 hodin. Koncentrace zinku v séru byla stanovena pomocí plamenné atomové absorpční spektrofotometrie s užitím AA 175 Varian Techtron se zabudovaným korektorem a katodovou zinkovou lampou. Relativní chyba této metody činila ± 7 %. Sérové koncentrace kreatininu a močoviny byly stanoveny pomocí autoanalyzátorů Hitachi 704 a 717. Variační koeficient této metody činí 2,2 %. Získané hodnoty byly vyjádřeny průměrnou hodnotou a standardní deviací. Při srovnání průměrných hodnot bylo užito nepárového a párového t-testu. Dále byla pro vyjádření vztahu některých sledovaných veličin užita lineární regresní analýza. Výsledky Vzhledem k tomu, že se v časném posttransplantačním údobí většinou funkce štěpu rychle mění a hodnoty S Kr většinou klesají, hodnotili jsme S Zn ve dvou údobích. Údobí A je tvořeno nálezy v posttransplantačním údobí, ve kterém byla S Kr vyšší než 250 mmol/l, v údobí B byla hodnota S Kr nižší nebo rovna 250 mmol/l. Doba po transplantaci v údobí B činila průměrně 16,8 ± 6,3 (17-55) dní a v údobí A činila průměrně 7,5 ± 4,5 (5-35) dní. Průměrné hodnoty, S D a rozpětí S Kr, Surea a S Zn ve vyšetřeném souboru jsou zachyceny v tabulce 1. Z této tabulky je zřejmé, že ve sledovaném posttransplantačním údobí klesala hodnota S Kr (p < 0,001) a S urea (p < 0,001). Průměrná hodnota S Zn byla v údobí B nepatrně vyšší, avšak rozdíl oproti hodnotě v údobí A nebyl statisticky významný. Tab. 1:
Průměrné hodnoty, SD a rozpětí sérové koncentrace kreatininu (S Kr ), močoviny (S urea ) a zinku (S Zn ) v údobí 7,5 ± 4,5 dní (skupina A) a v údobí 16,8 ± 6,3 dní po transplantaci ledviny (skupina B) A: vyšetření v době ve které S Kr > 250 mmol/l, B: vyšetření v době ve které S Kr Ł 250 mmol/l. Mezi jednotlivými hodnotami S Zn a S Kr nebylo možno prokázat statisticky významnou korelaci. Ve skupině A byla hodnota S Zn nižší než 80 mg/100 ml v 67,7 % (tuto hodnotu S Zn jsme užili jako dolní hranici normy, viz rozprava). Hodnota S Zn ve skupině B byla nižší než 80 mg/100 ml v 60,7 %. Rozdíl mezi těmito hodnotami není statisticky významný. Diskuse Z dosažených výsledků je zřejmé, že hodnota S Zn v prvním měsíci po transplantaci je v průměru snížená a významně se neliší v časném údobí, ve kterém ještě nedošlo k dostatečnému rozvoji funkce štěpu od údobí, kdy se funkce štěpu ve většině případů již dostatečně rozvinula. Průměrná hodnota S Zn pro všechna vyšetření (skupina A + B) činila 74,8 ± 17,0 (28,5 149,0) mg/100 ml. U zdravých dospělých jedinců přijímajících normální stravu jsme v naší předchozí práci (Mašková a spol 1986) zjistili pro S Zn průměrnou hodnotu 104,0 ± 18,4 mg/100 ml. Při srovnání průměrné hodnoty S Zn v časném posttransplantačním údobí s hodnotou získanou u zdravých jedinců zjišťujeme, že v tomto údobí je hodnota S Zn významně nižší (p < 0,01). Průměrná hodnota S Zn ve sledovaném souboru je nevýznamně vyšší než průměrná hodnota SZn, kterou jsme zjistili v naší předchozí práci pro jedince v pravidelném dialyzačním programu (57,7 ± 8,1 mg/100 ml) a u pacientů v chronické renální insuficienci, kteří byli léčeni konzervativně (57,4 ± 12,7 mg/100 ml). Tyto nálezy nasvědčují tomu, že transplantace ledviny nevedla k prohloubení poklesu S Zn. S ohledem na zjištění, že hodnota S Zn v časném posttransplantačním údobí nejevila závislost na rozvoji funkce štěpu, lze soudit, že hlavní příčina snížení S Zn není závislá na exkreční funkci transplantované ledviny. Pro tento předpoklad svědčí i zjištění, že pokles S Zn pod 80 mg/100 ml se nevyskytoval ve všech sledovaných případech. Přibližně u jedné třetiny transplantovaných jedinců S Zn neklesla pod dolní hranici normy. Z hlediska klinické praxe považujeme za důležité zjištění, že užitá imunosupresivní terapie nezpůsobovala další významný pokles S Zn. Problém zda a jak se snížení S Zn v časném posttransplantačním údobí podílí na imunitních procesech či hojení ran, si žádá další studie, které by měly upřesnit, zda by u jedinců s velmi nízkou sérovou koncentrací S Zn bylo indikováno podávání zinku. Literatura 1. Condon CJ, Freeman RM: Zinc metabolism in renal failure. Ann. Intern. Med. 73:531-536, 1970. 2. Dardane M et al.: Contribution of zinc and other metals to the biological activity of the serum thymic factor. Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 79:5370-5371, 1982. 3. Mahajan SK, Prasad AS, Rabbani P et al: Zinc metabolism in uremia. J. Lab. Clin. Med. 94:693-689, 1979.
4. Mašková H, Schück O, Lepší P: Renal excretion of Zn in patients with chronic renal insufficiency. Trace Element. Med. 3:76-80, 1986. 5. Zumkley H, Bertram HP, Lison A et al: Aluminum, zinc and copper concentrations in plasma in chronic renal insufficiency. Clin. Nephrol. 12:18-21, 1979. Prof. MUDr. Otto Schück, DrSc. Klinika nefrologie Institut klinické a experimentální medicíny Vídeňská 1958/9 140 00 Praha 4