Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 Juvenile Dentistry Fraser A. Hale Veterinary Dental Service, Guelph, Ontario, Canada SOUHRN Výskyt a závažnost periodontálního onemocnění a jiných běžných problémů ústní dutiny se nepochybně zvyšuje s věkem, avšak mnoha chorobami zubů a ústní dutiny trpí i mláďata. Včasné rozpoznání a léčba těchto obtíží mohou často předcházet závažnějším komplikacím v pozdějším životě zvířete. Tento příspěvek popisuje některé nejběžnější dentální nemoci vyskytující se u psů a koček v průběhu prvního roku jejich života a zaměřuje se na rozpoznávání choroby, jakož i na indikaci léčby. Článek byl převzat s laskavým svolením redakce. Hale, F.A. Juvenile Dentistry. In: Carmichael D.T. (Ed.), Recent Advances in Small Animal Dentistry. Ithaca: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), 2000; Document No. A0708.0800. Překlad: Mgr. Hana Smělá Summary The incidence and severity of periodontal disease and other common oral problems certainly increases with age, but young animals may also suffer from a number of dental and oral maladies. Early recognition and treatment of these problems can often prevent more serious complications in later life. This chapter will describe some common dental concerns in dogs and cats during their first year of life and focus on disease recognition and indications for treatment. Reproduced with the kind permission of the publishers. Hale, F.A. Juvenile Dentistry. In: Carmichael D.T. (Ed.), Recent Advances in Small Animal Dentistry. Ithaca: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), 2000; Document No. A0708.0800. Dentální problémy mláďat rozpoznané v prvních týdnech jejich života Mikroglosie je smrtelná dědičná anomálie, která může mít, kromě jiného, za následek vyvinutí abnormálně malého jazyka (Wiggs et al. 1994, Harvey a Emily 1993c, Barker et al. 1993). K posouzení se do ordinace štěňata obvykle dostávají proto, že mají problémy s kojením, přesněji řečeno, nejsou schopna se dostatečně přisát k bradavce. Tato štěňata navíc působí dojmem, že jsou mentálně méně vyvinutá, o kojení nejeví zájem a chybí jim polykací reflex. Bylo naznačeno, že některá z mláďat umírajících na syndrom chřadnutí štěňat (Fading Puppy Syndrome) mají ve skutečnosti mikroglosii a slábnou v důsledku neschopnosti sát mateřské mléko; to vede k podvýživě, dehydrataci a aspirační pneumonii (Wiggs et al. 1994). V citované práci autoři popsali případ vrhu pěti štěňat malých kníračů, mezi nimiž byli tři postižení jedinci. Díky intenzivní péči a ošetřování přežila postižená mláďata až do sedmého týdne věku, kdy se jejich stav dramaticky zhoršil a musela být usmrcena. Během jejich krátkého života bylo možné sledovat, jak byl jejich vývoj v porovnání s ostatními z vrhu pomalejší. Byli menšího vzrůstu, pomaleji otevírali oči, nebyli schopni stát nebo chodit a stejně tak měli pravidelně se opakující zažívací 128 problémy. Pitvou se prokázalo, že u nich šlo o složitou multisystémovou vrozenou poruchu s anomálií jazyka, hltanu, muskuloskeletálního systému, jakož i mozku. Charakteristická anomálie, kvůli níž byl tento stav pojmenován, byl Wiggsem a kolegy popsán následovně:...jazyk postižených zvířat měl zcela běžnou hloubku základních svalových vrstev, ale laterální a rostrální tenké části chyběly nebo byly vyvinuty nedostatečně. Na laterálním povrchu bylo patrné lehké zřasení fimbriace. Mláďata zpočátku pohybovala jazykem pouze v dorso-ventrálním směru[sic], přičemž jazyk byl opřen obvykle o patro. Zkušenost s tímto případem nasvědčuje tomu, že přes všechnu heroickou snahu štěňatům pomoci je prognóza beznadějná. Okamžitá eutanázie je pravděpodobně tím nejrozumnějším, co lze udělat (Wiggs et al. 1994, Harvey a Emily 1993c). Jelikož se jedná o dědičnou (jednoduchý autosomální recesivní gen) záležitost, neměli by být rodiče připuštěni k dalšímu chovu. Další skupinou neonatálních problémů, které postihují ústní dutinu a s nimiž se můžeme setkat, jsou rozštěpy patra a rtů. Rozštěpy mohou zasahovat primární nebo sekundární patro (Barker et al. 1993, Harvey a Emily 1993d).
Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 Obrázek 1: Jak je vidět na klinické fotografii a rentgenu, mělo toto desetitýdenní štěně zlatého retrívra skvamocelulární (dříve spinocelulární) karcinom. Jako způsob léčby byla zvolena semikonzervativní chirurgie, při níž byl odstraněn tumor, část okolní kosti a několik mléčných i trvalých zubů, ale přitom nebyla narušena ventrální mandibulární hranice, a tudíž ani integrita čelistí jako funkční jednotky. Po jednom roku od operace se pacientovi podle zpráv vedlo velmi dobře. Poškození primárního patra (zaječí pysk) nezpůsobuje obvykle žádné problémy ani při kojení, ani při dýchání, a je tedy spíše kosmetického rázu. Ve většině případů se s operačním zákrokem může počkat až do doby, kdy je pacient dospělý, struktury jsou větší, a tudíž se s nimi lépe pracuje a také rizika anestézie jsou nižší. Rozštěpy primárního patra mohou být unilaterální nebo bilaterální; pokud se jedná o unilaterální rozštěp, pak se u psů téměř vždy nachází na levé straně (Gunn 1985). Rozštěpy sekundárního patra (tvrdé patro kaudálně od papilla incisiva) jsou u novorozených mláďat daleko větším problémem. Vrozené rozštěpy tvrdého patra se vyskytují ve střední linii a obvykle jsou taktéž spojeny s rozštěpem měkkého patra (Obr. 2). Tento typ rozštěpu má za následek přímé spojení ústní a nosní dutiny. Během kojení se dostává mléko do nosních cest dýchacích, což vede ke kýchání, říhání, kašlání a vytékání stravy nosem. U takto postižených zvířat existuje velké riziko vzniku aspirační pneumonie. Mezi jiné příznaky patří nedostatečný vzrůst a malé přírůstky na váze, celkové neprospívání zvířete. S prognózou musíme být obezřetní v případě, kdy nedojde k chirurgické korekci rozštěpu za účelem znovuobnovení funkčního oddělení mezi ústní a nosní dutinou. Když se však obě dutiny chirurgicky oddělí, je prognóza více než dobrá (Harvey a Emily 1993d, Gunn 1985, Nelson 1993, Waldron a Martin 1991). Prvním těžkým úkolem je udržet pacienta při dobrém zdraví do doby, než nebudou anestezie a chirurgický zákrok představovat nepřijatelné riziko. Pokud je možné pacienta s lékařskou pomocí udržet do šestého až sedmého týdne života, pak lze pracovat s větším množstvím tkání a rizika anestezie budou menší než u novorozeňat. Více oddalovat operaci se nedoporučuje, jelikož defekt se obvykle zhoršuje současně s tím, jak zvíře roste. V učebních textech chirurgie a zubního lékařství se obvykle uvádějí různé postupy, jak lze uzavřít defektní střední linii měkkého a tvrdého patra (Waldron a Martin 1991, Gunn 1985, Nelson 1993, Harvey a Emily 1993d). Rozštěpy měkkého patra mohou být ve střední linii; mohou být unilaterální nebo bilaterální a tenký proužek tkáně patra může sahat pod střední linii. Pokud existuje dostatek tkáně, lze některé z těchto rozštěpů korigovat chirurgickým zákrokem. Hlášena byla rovněž vrozená absence měkkého patra (Harvey a Emily 1993d). V tomto případě není faringeální svěrač plně vyvinut a zvíře tudíž nemůže polykat. Vytvořit chirurgicky měkké patro spolu s nezbytnou neuromuskulaturou potřebnou k vytvoření funkčního svěrače není možné a prognóza je tudíž beznadějná. Čtenář tohoto článku by si měl být vědom toho, že proces korekce defektů měkkého patra může být frustrující. K naprostému uzdravení nemusí dojít hned při první operaci. Neustálé pohyby jazyka, změny v tlaku vzduchu během dýchání a problémy docílit uzavření, které by bylo prosto tenze, pomocí konektivní tkáně pod linií sutury, to vše se podílí na samovolném rozestoupení. Pokud chcete patro zcela uzavřít, počítejte od počátku s více než jedním operačním zákrokem. 129
Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 Obrázek 2: Osmiměsíční mládě bostonského teriéra s rozštěpem tvrdého patra a agenezí levé části měkkého patra. Na druhé straně by si měl čtenář uvědomit, že právě první operace je velmi důležitá. Pokud se nezdaří, pak je úspěšnost následujících kroků ohrožena porušením vaskulatury, úbytkem tkáně a zjizvením při první operaci. Plánujte tedy první operaci tak, jako by to byla vaše jediná šance léčby stavu a dělejte vše možné, abyste zvýšili její šanci na úspěch. Dentální problémy mláďat rozpoznané během prvních pravidelných kontrol (kontroly a vakcinace po osmi a dvanácti týdnech) Když se devítitýdenní štěně nebo kotě dostává do ordinace, mělo by podstoupit důkladnou prohlídku ústní dutiny. Přibližně v tomto věku by měly být mléčné zuby již dobře prořezány a stát na svém místě. Řezáky horní čelisti štěněte by měly mírně přesahovat přes řezáky čelisti dolní a spodní špičáky by se měly nacházet mezi horním bočním řezákem a horním špičákem. U koťat by měl být spodní špičák na stejném místě jako u štěněte, ale řezáky by se měly svými konci dotýkat na úrovni skusu. Jelikož je růst mandibuly a maxily řízen jinými geny, ovlivňuje růst jedné růst té druhé pouze jen do takové míry, že jsou propojeny vzájemným stykem zubů. Pokud jsou zuby ve správné pozici a maxila roste, pak může horní špičák tlačit zadní část dolního špičáku a takto táhnout i mandibulu. Jelikož mandibula roste dopředu, narážejí horní řezáky na zadní stranu řezáků spodních a tlačí horní čelist dopředu. Tímto způsobem by se měl v období růstu udržovat vztah maxily a mandibuly až do doby dospělosti (Harvey a Emily 1993b, Wiggs a Lobprise 1997b). Jestliže se u mláděte štěněte nebo kotěte objeví značná nesrovnalost v délce čelistí a to taková, že vzniká anomální dentální zaklínění (spodní špičáky se zarývají hluboko do 130 tvrdého patra nebo horní řezáky jsou zaraženy za spodní řezáky), pak je bráněno možnosti, že se velikost kratší čelisti dorovná. U osmiměsíčního štěněte s krátkou mandibulou (malokluze 2. třídy) se spodní špičáky zařezávají do tvrdého patra a řezáky budou uvězněny za incisivní papilou tvrdého patra. Pokud se spodní čelist pokusí rychle v růstu dorovnat s maxilou, pak jí to zaklínění nedovolí. Výsledkem může být, že mandibula buď zůstane abnormálně krátká nebo se může uprostřed vyklenout směrem dopředu. Štěně nebo kotě se zjevnou malokluzí je zralé na interceptivní ortodoncii (Wiggs a Lobprise 1997b, Harvey a Emily 1993b). Ta zahrnuje selektivní extrakci jakéhokoliv mléčného zubu, který by brzdil vývoj normálního skusu. Obvykle je pravidlem vytrhnout zuby z kratší čelisti. U malokluze 2. třídy uvolní zaseknutí zubů extrakce spodních špičáků. Těmito postupy se samozřejmě nezmění genetická výbava zvířete. Spíše se jen umožní, aby se u zvířete odstraněním jakékoliv mechanické překážky růstu plně projevil genetický potenciál. Majitelé a chovatelé by měli být upozorněni na fakt, že zvíře, ačkoliv bylo léčeno úspěšně, potřebovalo lékařský zákrok a že zde existuje možnost dědičného předání malokluze potomkům. U těchto jedinců by se měla doporučit kastrace ve vhodném věku jejich života (Obr. 3). Aby se zvýšil přínos interceptivní úpravy skusu, mělo by se k extrakci přistoupit co nejdříve je to možné. Existuje zde naděje, že délka čelistí se dostane do normálního stavu dříve, než vyrostou druhé, trvalé zuby, které by se znovu zaklínily do sebe. Čím delší je doba od vytržení mléčného zubu do doby, než se prořeže zub druhý, tím větší je šance na úspěch. I tak bychom však měli majitele zvířete uvědomit o tom, že u většiny zvířat ve věku osmi týdnů se nesrovnalosti v délce čelistí ani
Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 Obrázek 3: a) První fotografie podává představu o osmiměsíčním štěněti rotvajlera s malokluzí 2. třídy (spodní čelist je v porovnání s horní příliš krátká). Spodní špičáky a řezáky se bolestivě dotýkaly tvrdého patra a vytvářely anomální zubní zaklínění. b) Odstraněním těchto osmi mléčných zubů byla zmírněna jak bolest, tak zaklínění zubů. Poté mohla mandibula růst bez jakýchkoliv mechanických překážek. c) Třetí fotografie ukazuje, jak dlouhé jsou kořeny předních mléčných zubů. d) Čtvrtá fotografie zobrazuje štěně s normálním poměrem délek čelistí, ale přesto s úzkou základnou (lingválně vybočenými) spodních mléčných špičáků. Nestandardní kontakt působí zjevnou bolest a zanícení postiženého místa. Jako úleva od tohoto bolestivého stavu je doporučována extrakce nebo redukce korunky spolu se zastřešením zubní dřeně, aby se zmírnil její bolestiplný stav. přes zásah lékařů nespraví a že ortodontické problémy se s největší pravděpodobností objeví i u druhých trvalých zubů. Samotným odstraněním zaklínění zubů zkrácená čelist nezačne růst a nedorovná se plně na délku čelisti druhé, ale spíše je tak umožněno, aby se plně projevil genetický materiál zvířete. Pokud je plánování nesprávné, pak to interceptivní úprava skusu nezmění. Druhým (daleko více předvídatelným) přínosem interceptivní úpravy skusu je okamžitá úleva traumatu a bolesti, která v ústní dutině vzniká v důsledku toho, že se zub nepatřičně dotýká zubu nebo měkké tkáně. To samo o sobě je dostatečným důvodem k tomu, abychom operační zákrok doporučili. Další běžnou malokluzí je případ, kdy mají spodní špičáky úzké krčky nebo jsou lingválně vybočeny. V těchto situacích jsou délky čelistí v normálním poměru, ale spodní mléčné špičáky jsou k sobě postaveny paralelně. Když spodní špičáky stojí rovně, dotýkají se dásně horní čelisti a palatální sliznice a, jelikož je maxila širší než mandibula, přivozují jím trauma. Tento stav je bolestivý a může vést až k perforaci patra. Stejně tak vytváří abnormálně silné zaklínění zubů, což může zpomalovat růst mandibuly. Nakonec vyrostou spodní druhé špičáky na lingvální straně svých mléčných předchůdců. Jestli je tedy mléčný špičák lingválně vybočen, pak zde existuje velká pravděpodobnost, že stejně vybočen bude i druhý špičák (Obr. 3). Doporučenou léčbou lingválního vybočení mléčných spodních špičáků je extrakce těchto problematických zubů. Operace přinese okamžité uvolnění traumatické okluze a odstranění nepatřičného dentálního zaklínění, čímž se umožní ničím neomezený laterální růst mandibuly. Zároveň je tak uvolněna cesta pro druhé zuby, aby se mohly prořezat labiálním směrem a nedotýkaly se maxily. (Obr. 4) Někteří praktičtí veterinární lékaři se obávají možnosti vzniku iatrogenního traumatu u druhých zubů a doporučují redukci korunky zubu mléčného, částečné odebrání zubní dřeně a její následné překrytí. Tento postup je nesporně méně traumatický pro hlubší struktury spodní čelisti a dosaženo by jím bylo všech cílů léčby malokluze druhé třídy. Jedná se však o pokročilejší metody vyžadující větší praktickou zkušenost a lepší vybavení ordinace, což většinou přesahuje možnosti praktických lékařů. Navíc redukcí korunky zůstávají kořeny zubů na svém místě a stále mohou mít vliv na růst zubů druhých. Proto je při léčbě lingválně vybočených spodních řezáků tento postup méně žádoucí nežli extrakce (Obr. 5). Mléčné špičáky jsou dlouhé i úzké a místo, kde se nacházejí, jsou ústní dutiny štěňat. Právě kvůli těmto třem faktorům jsou velmi náchylné k opotřebení a ulomení, čímž může být obnažena zubní dřeň. Dřeň je měkká tkáň uvnitř zubu sestávající se z krevních a lymfatických kapilár, nervů a pojící tkáně. Jakmile je jednou dřeň vystavena 131
Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 působení bakterií v ústní dutině, velmi rychle se infikuje a umírá. Toto období je velmi bolestivé, ale jakmile dřeň jednou odumře, bolest ustoupí. Infekce poté proniká přes apex kořene do periodontální štěrbiny. To způsobí drenáž kanálku, osteomyelitidu a poškození druhých zubů. Léčbou téměř všech mléčných zubů s obnaženou dření je okamžitá a opatrná extrakce celé korunky i kořene. Pokud je zub čerstvě ulomen (méně než 24 hodin), je možné provést také částečné vyjmutí zubní dřeně a její následné překrytí (Obr. 6). V celém tomto oddílu byla několikráte doporučována extrakce mléčných zubů. Čtenáře bychom ale měli upozornit na to, že nejde o postup bezrizikový. U velmi malých štěňat jednak musíme upravit anestetický protokol a navíc zde existuje riziko vzniku iatrogenního poškození rostoucích druhých zubů, které se formují uvnitř čelistních kostí v těsném sousedství s mléčnými zuby. Pokud je operující obeznámen s anatomií a vývojem zubů, je vybaven soupravou jemných elevátorů a pracuje s patřičně jemným citem a velkou dávkou trpělivosti, pak se věci mohou dařit. Jestliže ale naopak použije velkých elevátorů, hrubé techniky, pak může zapříčinit vážné poškození druhých zubů (Obr. 4 a 5). Třetí návštěva ordinace (Prohlídka po čtyřech měsících a poslední vakcinace) Ve čtyřech měsících, kdy je domácí zvíře očkováno proti vzteklině, by se měly prořezávat některé z druhých řezáků. Stejně tak mohou růst také některé druhé špičáky a premoláry. Právě v této době byste měli hledat nevypadlé mléčné zuby. s tímto problémem se setkáváme obvykle u menších plemen psů, ale lze jej zaznamenat rovněž u koček i plemen větších. Pokud je korunka druhých zubů vidět nad úrovní dásní, pak je pravidlem, že by měly být mléčné zuby už pryč. Pokud je však mléčný zub stále na svém místě, měl by být co nejdříve odstraněn. Ponechat mléčný zub déle než do šestého měsíce stáří zvířete (období kastrace) není vhodné, jelikož je tak druhý zub nucen vyrůst na nesprávném místě. Vzájemné vztahy jsou velmi složité, ale jednoduše řečeno, pokud mléčný zub zůstává na svém místě, zatímco vyrůstá zub druhý, vyskytují se dva zuby na místě pro jeden a to jednoduše znamená problém (Obr. 7) (Harvey a Emily 1993b). Obrázek 4: Rentgen mandibuly osmitýdenního štěněte. Obrázky nám ukazují, jak dlouhé a úzké jsou kořeny mléčných zubů a jak blízko k nim jsou zakládající se druhé zuby. Před extrakcí vždy udělejte předběžný předoperační rentgen, abyste si tento fakt uvědomili a zdokumentovali umístění a počet zakládajících se druhých zubů. Obvykle se zvíře dostává do ordinace každoměsíčně na kontrolu a imunizaci. Po této návštěvě jsou to často dva měsíce, než se dostaví na kastraci. Za tyto dva měsíce se děje v ústní dutině zvířete mnoho věcí. Bylo by moudré věnovat nějaký čas tomu, abychom majiteli vysvětlili, co by se mělo dít a na jaké problémy by si měl dávat pozor. Stálo by za to, zahrnout do protokolu štěněte/kotěte také prohlídku po pěti měsících a tak vývojové odlišnosti rozpoznat brzo a zavčas je řešit. Obrázek 5: Vytržení zubů se neobejde bez rizika. a) Fotografie a b) rentgen jednoročního west highland white teriéra. Mléčné špičáky byly vytrženy (ne autorem článku) v osmém týdnu jeho života. Iatrogenní trauma, kterým byly zasaženy spodní špičáky a řezáky, vyústilo v jejich vážnou deformaci. c) Tato fotografie ukazuje odvápnění skloviny na obou horních druhých špičácích a některých řezácích. To bylo vyvoláno traumatickým poraněním během trhání mléčných zubů. 132
Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 Obrázek 6: Fotografie (a, b, c) tříměsíčního štěněte labradorského retrívra, které mělo obnaženou zubní dřeň/nekrózu, což mělo za následek osteomyelitidu a drenáž kanálků všech čtyř mléčných zubů. d) Rentgen ukazuje, jak blízko jsou kořeny mléčných zubů k několika zakládajícím se druhým zubům. Obrázek 7: S nevypadlým mléčným zubem se můžeme setkat u jakéhokoliv plemene psů a koček. a) První fotografie ukazuje, jak mléčný špičák přetrvává na svém místě, uzavírá prostor (diastemu), kde by měla vyrůst korunka spodního špičáku. To má za následek, že se tento druhý zub prořeže meziálně. Okamžitá extrakce mléčného zubu umožnila zvířeti, aby chrup vyvinulo a mohlo normálně kousat. b) Druhý snímek ukazuje druhé spodní špičáky, které jsou kvůli přetrvávajícím mléčným špičákům lingválně vybočeny. Stejně tak ilustruje, jak se zuby kvůli nevypadlým mléčným řezákům shlukují. c) Na rentgenovém snímku šestiměsíční kočky je vidět, jak byla střední část kořene mléčného zubu částečně absorbována, ale apikální část kořene zůstala netknuta. Otevřením střední části kořene se tak nejen vystavila zubní dřeň infekci, ale také se tak vytvořilo natolik slabé místo, že bylo k vytažení celého zubu nutné použít ty nejjemnější nástroje a pracovat co nejopatrněji. Kastrace v šesti měsících Když se šestiměsíční zvíře dostává do ordinace za účelem kastrace, naskýtá se nám ta nejlepší příležitost. Zvíře totiž bude pod celkovou anestézií a vy budete mít čas na provedení celkové prohlídky ústní dutiny. Druhé zuby by u většiny plemen měly být v tomto věku částečně nebo plně prořezány. Během prohlídky byste si měli všímat jakýchkoliv chybějících či nadbytečných zubů, popřípadě zubů deformovaných nebo vyrůstajících na nesprávných místech. Pozornost byste také měli věnovat jakémukoliv jinému stavu, který by později mohl přerůst v problém. Chybějící zuby měly být vždy ověřeny intraorálním rentgenem. Pokud rentgenový snímek ukáže, že zub opravdu chybí, pak by se to mělo zaznačit do zubní karty 133
Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 Obrázke 8: a) Fotografie šestiměsíčního teriéra Jacka Russella ukazuje chybějící druhý molár vpravo dole. b) Rentgen této oblasti hovoří o něčem jiném. Pokud by byl tento uvězněný zub ponechán na místě a vytvořila se kolem něj cysta, byl by s největší pravděpodobností postižen závěsný aparát důležitého prvního moláru. Z tohoto důvodu byly jak postižený druhý molár, tak zaklíněný třetí molár extrahovány. 1 2 3 Obrázek 9: Je pravděpodobné, že neprořezané zuby přivodí vznik dentigerózní cysty. 1. U tohoto půlročního štěněte čau čaua se objevil rozsáhlý otok mandibuly. Rentgen odhalil, že první premolár na levé straně mandibuly je horizontálně zaklíněn a druhý premolár chybí. 2. Jak je vidět na druhém snímku, kolem neprořezaného zubu se vytvořila velmi rozsáhlá dentigerózní cysta (ohraničena šipkami 3). Ta byla tak velká, že zničila celou distální zeď zubního lůžka špičáku. Následkem toho pes ztratil jak špičák, tak neprořezaný první premolár. Kdyby bylo zaklínění odhaleno a řešeno dříve, mohlo se vzniku cysty předcházet a pes by nemusel o špičák přijít. zvířete. Ačkoliv to nemusí mít pro zvíře žádný funkční význam (v závislosti na tom, který zub chybí), některé standardy chovu si vyžadují úplný počet zubů a chovatel by tak měl být informován o této vývojové odlišnosti. Jestliže rentgen ukáže, že zub se z jakékoliv důvodu neprořezal, pak obvykle existují dvě možnosti. Narazil-li zub na bariéru měkké tkáně a roste správným směrem, můžeme zubu pomoci vyrůst správně tím, že prořežeme do překrývající měkké tkáně otvor. Tento postup známý pod názvem operkulektomie může být účinný tehdy, když je cesta pro zub volná a když má zub stále otevřené kořeny (Harvey a Emily 1993b). Jakmile se zavřou, nepro- Obrázek 10: a) Tento jednoroční boxer měl distálně od špičáku otok na obou stranách horní čelisti. Prohlídka ústní dutiny odhalila normální sadu prořezaných druhých zubů. b) Rentgen odhalil velkou dentigerózní cystu, která se vytvořila kolem neprořezaných nadbytečných prvních horních premolárů. Odstranění zubů a enukleace cysty se setkalo s léčebným účinkem. 136
Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 Obr. 11: U šestiměsíčního zlatého retrívra se vytvořila malokluze. Klinická prohlídka a rentgen odhalily příčinu v nadbytečném laterálním (třetím) řezáku na pravé straně mandibuly. Jeho kořen obsazoval místo, kde měl být špičák, a vytlačil jej distálně do jiné pozice tak, že se natěsno stýkal s horním špičákem. Nutné bylo jedině odstranit přebytečný zub a tak umožnit druhému spodnímu špičáku, aby se během toho, jak rostl, meziálně přesunul na své správné místo. řeže se s největší pravděpodobností zub dále. Roste-li zub nesprávným směrem, je-li uvězněn pod jiným zubem nebo nachází-li se hluboko v kosti, měla by se doporučit jeho extrakce (Obr. 8, 9 a 10). Neodhalení a nevytržení neprořezaného zubu povede často ke vzniku dentigerózní cysty. Tyto cysty jsou sice benigního charakteru, ale jak se zvětšují, působí ničivě na kost a mohou vést ke ztrátě okolních zubů. Stejně tak byly již hlášeny případy, kdy se jejich charakter změnil v maligní. Teoreticky řečeno by se nemělo vytržení zubu provádět ve stejnou dobu jako sterilizace, jelikož zde existuje zvýšené riziko vzniku infekce v oblasti sterilizačního zákroku. Nález neprořezaného zubu by měl být zaznačen do karty zvířete a extrakce naplánována na nějaký pozdější termín, který však bude stále spadat do doby, než zvíře dosáhne stáří jednoho roku. V případě zaklíněného zubu může být preferována extrakce prováděná ve stejné době jako sterilizace nežli pozdější anestézie zvířete (obzvláště protože majitelé mohou situaci zanedbat a se zvířetem se v pozdějším termínu nedostavit). Také u nadbytečných zubů je nutné provést intraorální rentgen, aby bylo zjištěno, zda máme co do činění se dvěma samostatnými zuby nebo se dvěma korunkami majícími tentýž kořen a tutéž zubní dřeň. Jestliže zjistíte, že se jedná o dva naprosto samostatné zuby a že kvůli přebytečnému zubu se ostatní zuby na sebe tlačí, měli byste přistoupit v blízké budoucnosti k extrakci (Obr. 11 a 12). U mnoha krátkolebých a malých psů můžeme pozorovat rozsáhlé hromadění a otáčení zubů. Tento stav může vést k častému zaklínění zbytků jídla v zubech a brzkému vzniku periodontálního onemocnění. Doporučeným způsobem léčby je selektivní extrakce méně důležitých zubů, aby se zmírnilo zubní natěsnání a zlepšila periodontální prognóza zbývajících zubů. Pokud se setkáte se shlukem tří zubů, pak se vyhlídky dvou zubů zlepší vytržením zubu prostředního. Pokud k extrakci nedojde, může zvíře během několika málo roků ztratit všechny tři zuby. (Obr. 13). Některé ortodontické problémy mohou vést k anomálnímu stavu, kdy zub přiléhá buď na zub, nebo na měkkou tkáň. Následné trauma může zapříčinit mnoho problémů, mezi něž patří periodontální onemocnění, resorpce kořene, oronazální píštěl a onemocnění pulpy. Léčba se liší v závislosti na rozličných specifikách stavu, ale může zahrnovat selektivní extrakci, redukci korunky (s částečným odebráním dřeně a jejím překrytím) nebo ortodontické přesunutí zubů, aby se uvolnil nestandardní zubní kontakt (Obr. 14 a 15) (Harvey a Emily 1993b, Wiggs a Lobprise 1997b). 137
Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 Obrázek 12: Někdy zvířatům vyrostou zuby navíc (přesná duplikace jednoho zubu). a) Na první fotografii je vidět nadbytečný první premolár na pravé straně maxily. Místa bylo v tomto případě pro zub navíc dostatek. Zub byl na dobrém místě a obklopen zdravou dásní. Doporučen tedy nebyl žádný zákrok. b) Na druhé fotografii vidíte nadbytečný horní pravý premolár. Ten se nachází palatálně k pravému premoláru a první stoličce. V tomto případě vedlo natěsnání zubů k periodontálnímu onemocnění, jež zasáhlo všechny tři zuby. V době, kdy se pes dostal do ordinace (ve třech letech), bylo nutné všechny zuby vytrhnout. Včasná extrakce by značně zlepšila prognózu zubů normálních. c) Třetí foto ukazuje přebytečný horní laterální řezák u téhož psa. Nahromadění zubů opět vedlo k periodontálnímu onemocnění a ztrátě obou bočních řezáků. Obrázek 13: a) Fotografie mláděte lhasa apso s hustým shlukem natěsnaných horních premolárů, b) fotografie obdobného stavu po selektivní extrakci pravého horního druhého premoláru za účelem uvolnění zátěže c) fotografie šestiročního pekingského palácového psíka trpícího onemocněním periodontu v posledním stadiu; selektivní extrakce tomuto stavu mohla předejít. Obrázek 14: a) Šestiměsíční irský vlkodav měl kaudolingválně vybočený dolní levý špičák. b) Léčba zahrnovala jak selektivní extrakci třetího řezáku vlevo dole, tak nasazení oboustranně nahnutých akrylových plošek na hroty špičáků, a to rostrolabiálně. c) Tato fotografie ukazuje výsledky po uplynutí jednoho měsíce od odstranění pokryvu. Odvápnění skloviny je stav postihující jeden nebo více zubů. Rozpoznat jej lze jako oblast na zubní korunce, kde je sklovina tenká nebo úplně chybí, kde prosvítá spodní dentin a sklovina vytváří drsné okraje. Příčinou je narušení tkání produkujících sklovinu, když zvíře roste. Sklovina se sice může tvořit, ale je nedostatečně mineralizovaná. Krátce po prořezání zubů se tudíž začne odlupovat a na korunce vznikne hrubá skvrnka (Harvey a Emily 1993e). Jestliže je takto postiženo mnoho zubů, pak bývá příčinou nějaká systémová porucha, jako je například infekce způsobená epiteliotrofickým virem (psinka), vysoká horečka, podvýživa nebo přemíra parazitů v těle. V těchto případech je veškerá sklovina vytvořená ve stresovém období defektní a tak se kolem korunky vytvoří prstenec, přičemž nad a pod lézí se obvykle nachází sklovina zdravá. 138 Když je odvápněn pouze jeden zub nebo jenom malý počet zubů, je příčina spatřována v určité formě lokálního podráždění. Mohlo jít o trauma způsobující v místě hluboké pohmoždění nebo o lokální bakteriální infekci zapříčiněnou ulomením mléčného zubu. Léčba odvápnění může zahrnovat denní čištění, obnovení skloviny pomocí nalepení kompozitního materiálu nebo nasazení kovové korunky. Zváženo ale musí být mnoho faktorů a rozsah tohoto příspěvku nám neposkytuje dostatek místa pro důkladnou diskusi (Obr. 16 a 17). S nástupem protokolů brzké kastrace je v poslední době stále více a více zvířat kastrováno před šestým měsícem. U těchto zvířat, jakož i u těch, která kastrována nejsou, byste si měli na šestý měsíc jejich života naplánovat
Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 Obrázek 15: Obvyklým problémem u šeltie jsou rostrálně vybočené nebo volné špičáky. a) První fotografie ukazuje tento stav u malých kníračů a b) druhá u šeltie. Nepatřičné umístění horního špičáku a tím zapříčiněná situace, kdy se zub dotýká zubu nebo měkké tkáně, vede k mnoha problémům. Mezi možnosti léčby patří extrakce nebo ortodonická repozice. Jelikož je tento stav podle všeho dědičný, měli by být postižení psi kastrováni, obzvláště pokud se má přikročit k ortodontické korekci. Obrázek 16: Fotografie ukazují odvápnění skloviny pouze na jednom zubu, a to na pravém horním špičáku a), b) obnovení skloviny připevněnou kompozitní pryskyřicí. důkladnou prohlídku ústní dutiny (bez anestézie). V případě, že však objevíte nějaké nesrovnalosti či znepokojující jevy, pacienta uspěte, abyste mohli provést důkladnou prohlídku a vhodná místa zrentgenovat. Od šesti měsíců do jednoho roku Pokud se u pacienta vytvoří normální okluzní vztah s patřičným počtem zubů na správných pozicích, mělo by z pohledu zubního lékaře probíhat vše během prvního roku stáří hladce (Obr. 18). Jakmile jsou jednou všechny druhé zuby prořezány a bolesti růst doprovázející pominuly, je na čase začít majitele i psa učit umění domácí péče o chrup. Každo- Obrázek 17: Fotografie pravé dolní a horní čelisti psa s celkovým ovápněním skloviny. Obrázek 18: Na této fotografii vidíte normální okluzi u štěněte psa. Řezáky jsou v těsném vzájemném vztahu. Spodní špičák je přesně uprostřed mezi horním třetím řezákem a špičákem a přitom se žádného nedotýká. Premoláry jsou rovnoměrně uspořádány a zarovnány cikcak. Přesně tak, jak tomu původně příroda chtěla. 139
Veterinární lékaø roèník 4 2006 Èíslo 3 denní čištění zubů je nejúčinnějším způsobem, jak si poradit se zubním kamenem a jak udržet zubní dásně při dobrém zdraví. Obvykle se doporučuje, aby majitelé začali s domácí dentální péčí v raném věku zvířete, kdy lze štěňata či koťata nejsnáze něčemu naučit. Tento přístup je záslužný, ale od těchto svých snah by majitelé měli upustit v době vypadávání mléčných zubů a prořezávání zubů druhých. Čistění v tomto období, kdy je chrup smíšeného charakteru, bude s největší pravděpodobností bolestivé, čímž bychom psa učili, že domácí zubní péče je nepříjemná. Když majitel počká do doby, než mléčné zuby vypadnou a vyrostou všechny zuby druhé, vyhne se tomuto matoucímu faktoru. S programy domácí péče by se mělo začínat pozvolna a stejně tak jako u jakéhokoliv programu zaměřeného na změnu chování zvířete s velkou mírou pozitivního smýšlení. Snaha postupovat kupředu příliš rychle může skončit nevůlí zvířete, popřípadě selháním celého programu. Jakmile klienti jednou dospějí k rozhodnutí, že se nebudou obtěžovat a čistit svým domácím zvířatům zuby (protože se přece snažili, ale nešlo to), bude velmi těžké jejich názor změnit. V důsledku nesprávných návyků kousání či náhodných úrazů si mohou mláďata ulomit část druhého zubu. Ulomení korunky mající za následek obnažení zubní dřeně nebo skoro obnažení (na dřeni zůstává slabá vrstvička dentinu) vyžaduje, stejně tak jako u dospělých pacientů, ošetření. To se omezuje na buď na možnost vytržení ulomeného zubu nebo na volbu endodontické léčby, přičemž je zub zachráněn. U dospělých jedinců obvykle znamená endodontická léčba ošetření celého kanálku (odstranění veškeré zubní dřeně a následné zaplnění dřeňové komory stomatologickým materiálem). U mláďat psů nebo koček není volba úplného vyčištění kanálku možná. Když druhý zub vyroste, mají sice jeho vnější rozměry svou plnou velikost, ale vrstva dentinu vyzdívající korunku je velmi slabá, kořen je velmi tenký a dřeňová komora je příliš velká. Než se zub plně prořeže, je hrot kořene doširoka rozevřen. Jakmile zub doroste do své plné délky, produkuje zubní dřeň uvnitř zubu dentin, aby se vytvořil silnější kořen, jakož i silnější stěny korunky (produkce dentinu po prořezání zubu pokračuje tak dlouho, dokud je dřeň zdravá a neodumře). Pokud je ulomen teprve rostoucí zub, pak je žádoucí udržet dřeň stále živou, aby se zub mohl nadále vnitřně normálně vyvíjet. Toho lze dosáhnout částečným odstraněním a přímým překrytím dřeně (Harvey a Emily 1993a, Wiggs a Lobprise 1997a). Touto metodou se z korunky odstraní pouze malá část zubní dřeně, která se posléze překryje, aby se tak její zbytek uchránil a neodumřel. Prognóza je v tomto případě silně ovlivněna tím, jak dlouhá doba uplynula od momentu úrazu do doby ošetření. Nejlepší by bylo léčit zub okamžitě, ještě než se zubní dřeň stačí kontaminovat a zanítit. Čím je zvíře mladší, tím větší dřeň má a tím přijatelnější je časová prodleva. Pokud je tedy jeho věk do jednoho roku, je zpoždění 48 nebo dokonce 72 hodin často ještě přijatelné. Po překročení tohoto intervalu klesá prognóza úměrně s postupem času. Existují sice zprávy o úspěšném částečném odstranění zubní dřeně u plně nedorostlých zubů i po dvou týdnech po úraze zubu, ale jedná se spíše o výjimky z pravidla. Ulomení zubu by tedy u koček a psů do jednoho roku stáří (dokonce i do 18 měsíců věku) mělo být posuzováno jako akutní stav, který musí být ihned ošetřen. Fraser Hale, DVM, FAVD, DipAVDC Veterinary Dental Services, Guelph, Ontario, Canada. Literatura Barker IK, Van Dreumel AA, Palmer N. The Alimentary System. In: Jubb KVF, Kennedy PC, Palmer N (eds). Pathology of Domestic Animals, Vol 2. Academic Press, Orlando 1993:1-2571. Gunn CL. Oral Cavity and Salivary Glands. In: Gourley IM, Vasseur PB (eds). General Small Animal Surgery. Lippincott, Philadelphia 1985:193-231. Harvey CE, Emily PP. Endodontics. In: Harvey CE, Emily PP (eds). Small Animal Dentistry. Mosby Yearbook, St. Louis 1993a:156-212. Harvey CE, Emily PP. Occlusion, Occlusive Abnormalities and Orthodontic Treatment. In: Harvey CE, Emily PP (eds). Small Animal Dentistry. Mosby Yearbook, St. Louis 1993b. Harvey CE, Emily PP. Oral Lesions of the Soft Tissue and Bone: Differential Diagnosis. In: Harvey CE, Emily PP (eds). Small Animal Dentistry. Mosby Yearbook, St. Louis 1993c:42-88. Harvey CE, Emily PP. Oral Surgery. In: Harvey CE, Emily PP (eds). Small Animal Dentistry. Mosby Yearbook, St. Louis 1993d:312-77. Harvey CE, Emily PP. Restorative Dentistry. In: Harvey CE, Emily PP (eds). Small Animal Dentistry. Mosby Yaerbook, St. Louis 1993e:213-65. Marretta SM, Grove TK, Grillo JF. Split palatal U-flap: a new technique for repair of caudal hard palate defects. J Vet Dent 8:5-8, 1991. Nelson AW. Upper respiratory System. In: Slatter D (ed). Textbook of Small Animal Surgery. Saunders, Philadelphia 1993:733-76. Waldron DR, Martin RA. Cleft palate repair. Probl Vet Med 3:142-52, 1991. Wiggs RB, Lobprise HB. Advanced Endodontic Therapies. In: Wiggs RB (ed). Small Animal Dentistry: Principles and Practice. Raven Lippincott, Philadelphia 1997a:325-50. Wiggs RB, Lobprise HB. Basics of Orthodontics. In: Wiggs RB (ed). Dentistry: Principles and Practice. Raven Lippincott, Philadelphia 1997b:435-81. Wiggs RB, Lobprise HB. Pedodontics. In: Wiggs RB (ed). Small Animal Dentistry: Principles and Practice. Raven Lippincott, Philadelphia 1997c:167-85. Wiggs RB, Lobprise HB, de Lahunta A. Microglossia in three littermate puppies. J Vet Dent 11:129-33, 1994. 140