ZPRAVODAJ věnující se problematice odborného rozvoje, koncepce organizace a vzdělávání v oblasti rehabilitace zdravotně postižených

ROČNÍK 3 / 1992 číslo 4 RE habilitační forum ZPRAVODAJ věnující se problematice odborného rozvoje, koncepce organizace a vzdělávání v oblasti rehabilitace zdravotně postižených OBSAH Č.4 strana ODBORNÉ PRÁCE Bauer,H.: Návrh na použití léčebného postupu podle Vojty...85-91 Sárová M.: Bude se v našich lázních užívat PARAFANGO?...92-93 ORGANISACE REHABILITAČNÍ PÉČE Palát M., Malý M., Murgaš M., Palát J.jr.: Perspektivy výzkumu v rehabilitačním lékařství v devadesátých letech..94-96 Calta J.: Současný výklad používání výkonů v Sazebníku VZP.97-101 Calta J.: Zařazování rehabilitačních pracovníků do platových tříd......102-103 ODBORNÉ A PROFESNÍ ORGANISACE ČESKÁ REHABILITAČNÍ SPOLEČNOST Kontaktní adresa...104 UNIE REHABILITAČNÍCH PRACOVNÍKŮ Připomínka k zařazování do platových tříd v profesi rehabilitačních pracovníků...104-105 SDRUŽENÍ LÉKAŘŮ FBLR Kontaktní adresa...106 SPOLEČNOST MYOSKELETÁLNÍ MEDICÍNY I.sjezd Společnosti pro myoskeletální medicinu...106-107 VAŠE NÁZORY Dopis pana Ivo Vonáska...108 Votava J.: K diskusi o Rehabilitační společnosti...109-110 INFORMACE II.táborské ortopedické symposium s mezinárodní účastí... 110 O Celostátních fyziatrických dnech v Luhačovicích...112-113 I.izraelsko-československé symposium o rehabilitaci...96 Mezinárodní seminář jógy...96 Pracovní den...91 Statistika práce rehabilitačních oddělení za rok 1991...111-112

Návrh na použití léčebného postupu podle Vojty Hartmut Bauer Dětské centrum Mnichov,ředitel prof.mudr.h.v.voss převzato z časopisu Der Kinderarzt, 20 Jg.(1989),No.2 s laskavým svolením autora a nakladatelství Hansisches Verlagskontor Lübeck přeložil prim.mudr.l.turek Léčebná tělesná výchova na neurofysiologickém základě byla Vojtou vypracována v létech 1954 až 1969 a od té doby nepřetržitě dále rozvíjena. Četné poruchy centrálního a periferního nervového systému, právě tak jako vrozené poruchy svalů a kloubů mohou být smysluplně léčeny touto metodou. Mylné představy indikace. Vojtova metoda byla dosud uplatňována jen omezeně. Tak se věřilo - že terapie je vhodná jen pro kojence s poruchami koordinace nebo spastickými poruchami hybnosti - že tato terapie je indikována jen v prvních letech života - že u starších dětí nebo dospělých léčebná metoda podle Vojty není vhodná, nemůže přivodit změny - že onemocnění svalů, kloubů, kostí je záležitostí výlučně ortopedů - že u mnoha onemocnění jsou i kontraindikace použití Vojtovy metodiky Koncept metody. Vojtou vyvinutá metodika byla nejdříve použita u mladistvých s fixovanou mozkovou obrnou. Teprve později byla použita i na léčení kojenců s poruchami hybnosti /1960/. Vojtou vypracované principy pohybových komplexů nejsou jen pro pohybovou léčbu, ale zvláště ovlivňují celé tělo, tedy také sensitivní, vegetativní nervový systém i psychyckou složkou. Proto je možno léčením, vedle účinků na motoriku, výrazně ovlivnit změny pulsové frekvence, krevního tlaku, dýchání, periferního prokrvení. Motoricko-kinesiologický obsah /pohybový vzorec/ Vojtou vypracovaného reflexního plazení a otáčení sestává, jako u každého pohybu vpřed, ze tří nerozlučných složek: 1.Automatické řízení polohy těla /posturální stabilita nebo reaktibilita/. / posturální reaktibilita: schopnost CNS reagovat na pasivní změnu polohy těla/ 2. Vzpřímení těla. 3. Cíleně řízený pohyb, v širším smyslu.

Analyzují-li se tyto tři hlavní složky funkční pohybové výchovy, jsou v nich obsaženy všechny základní podmínky pro změnu motoriky. Z úvodního popisu konceptu terapie je zřejmé, že indikační šíře je veliká. Absolutní indikace terapie podle Vojty. Absolutní indikací pro včasnou terapii v kojeneckém věku jsou následující onemocnění: 1.Středně těžké a těžké centrální koordinační poruchy /složka 1 a 2 s ev. ohrožením mozkovou obrnou/. 2.Lehké asymetrické centrální koordinační poruchy. 3.Svalová a neurogenní torticollis. 4.Periferní obrny. 5.Spina bifida a hydrocephalus. 6.Kongenitální myopatie. 7.Vrozené chorobné obrazy /např.kostní skoliosy, svalové aplasie arthrogryposis/. Středně těžké a těžké koordinační poruchy. Centrální koordinační porucha představuje, přesně vzato, jen aktuální popis stavu jedné pohybové poruchy nebo obecné vývojové poruchy, neznamená tedy mozkovou obrnu. U středně těžkých a těžkých koordinačních poruch bylo zjištěno, že 45% až přes 87% dětí se vyvíjí patalogicky ve smyslu pohybových nebo duševních poruch a tím nemají žádnou šanci samostatné normalisace. Poznatky sledování různých autorů ukazují,že včasnou terapií podle Vojty u této diagnosy vzniká podstatně lepší prognosa než u dětí, které léčeny nebyly. Při tom se ukazuje, že léčení má začít nejpozději v 5.měsíci života, aby se dosáhlo příznivých výsledků. Mnoho dětí, u nichž byla včasně použita léčebná gymnastika, vykazuje v dalším normální motorický vývoj, také i když předchází primárně psychická retardace. Důležité je i zjištění, že podíl absolutně léčitelných dětí se středně těžkými a těžkými centrálními koordinačními poruchami činí v celé populaci 2-4 procenta. Odborné neurologické vyšetření je naprosto nezbytné proto, aby všem těmto dětem mohla být poskytnuta adekvátní pohybová terapie. Asymetrické centrální koordinační poruchy. Existují konstantní asymetrie držení nebo asymetrie neurologické, tak je to i při nepatrném stupni koordinačních poruch, které jsou indikací k léčebné gymnastice. Vady držení vedou k mnohočetným sekundárním poruchám, jak je evidentní zájmena u torticollis, ale také u C skoliosy kojenců nebo při výrazné dyspalsii kyčelního kloubu. Torticollis muscularis U torticollis muscularis se popisuje tzv. Siebener syndrom, který představuje mnohonásobné působení této poruchy na celkovou motoriku.

Následky: poškozením kývače nejčastějim porodním traumatismem, dochází k uklonění na stranu zkrácení a rotaci na druhou stranu, tím k chybnému držení krční páteře. Proto není dítě shchopné v dalším průběhu svého vývoje symetrického vzepření na loktech. V lehu na zádech bývá držení tortikolis často zvýrazněno tak, že je patrna kostní asymetrie lebky i obličeje. Na základě trvalého držení tortikolis u dítěte dochází také k nerovnému vývoji vztahů rukou. Během vývoje se koordinace oko, ruka, ústa vytváří na obličejové straně, zakrní na druhé straně těla. S přibývajícím věkem se vytváří skoliosa krční páteře, pohybová porucha bederní krajiny způsobuje šikmé postavení, ale také asymetrické držení dolní končetiny. S přibývajícím věkem dochází k jednostrannému patologickému postavení a omezení hybnosti kyčelního kloubu, v addukci a zevní rotaci a nakonec i k vadnému postavení nohy. Periferní obrny/poškození/ U kojenců se můžeme setkat s rozličnými poškozeními periferního nervového systému. Zde je indikací k léčení Vojtovou metodikou především obrna brachiálního plexu. Při tom nejvíce záleží na tom, že zde nejde o úplné příčné přerušení nervu, takže je možno dosáhnout zlepšení svalové aktivity postižené paže dosovanou stimulací nervovými impulsy do mozku. Délka léčení obrny brachiálního plexu se pohybuje mezi 1,5 až 4 roky. Léčeno má být každé dítě nezávisle na míře postižení, aby se zamezilo důsledkům na celkové držení těla, jak bylo popsáno u tortikolis. Není možno očekávat normalisování v každém případě, především u horního typu paresy pažní pleteně. Tu je možno očekávat nedostatky především při pohybech lopatky, rotačních pohybech, extensi ruky a prstů. Definitivní Defekt-Syndrom je možno jednoznačně klinicky a elektromyograficky dokumentovat teprve od 6.měsíce věku. Od tohoto okamžiku nemůžeme více počítat se spontánní reinervací. Cílem léčení je zlepšení regeneračního procesu, přinejmenším ale funkní zlepšení, aby paže a ruka byly upotřebitelné v denním životě. Spina bifida. K tomu zpravidla přistupuje příčné poškození míchy s velmi rozdílnými obrazy, neúplným poškozením periferních nervů, motorických, sensitivních a vegetativních funkcí. Nejčastěji je druhotný hydrocephalus s centrální koordinační poruchou nebo jasnou spastickou mozkovou obrnou. Rozsah poškození připouští opět použití terapeutického Vojtova konceptu. Při tom můžeme jednoznačně prokázat residuální aktivitu jednotlivých svalových skupin a odlišit od reflexních automatismů. K tomu přistupují změny na páteři, rovněž i na kyčelních, kolenních kloubech i kloubech nohy, poruchy močového měchýře, zažívacích funkcí, poruchy krevního zásobení a růstové poruchy postižených segmentů. Pokud je zachován zbytek nervového spojení mezi míchou a dolními končetinami, trvá možnost tyto aktivovat a tím zlepšit hojně funkcí u dítěte.

Výsledky. Na základě klinického průběhu u mnoha dětí se spina bifida léčených Vojtovou metodikou je možno prokázat následující změny: - zlepšení prokrvení, což se projevuje positivně na růstu a vývoji kostí - posílení celkové odolnosti - zmenšení svalových atrofií - zlepšení spont.motoriky částečně oslabených svalových skupin, také dýchacích a břišních svalů - event.také zlepšení neúplně fixovaných kloubních kontraktur - zlepšení funkcí močového systému a střevních funkcí, pravidelný odchod stolice a minimální močové reziduum snižují častost výskytu infekce močových cest - zlepšení cirkulace liquoru u pacientů s ventilovým hydrocefalem Díky těmto positivním přínosům se zmírní i četnost dřívějších nezbytných operací a snižuje se náročnost na vybavení pomocnými předměty. Kongetiální myopathie Vrozené myopathie se projevují / oproti progresivním svalovým onemocněním / již v novorozeneckém věku těžkou svalovou hypnotií, poruchami nárůstu svalové hmoty. Přesná diagnosa se dá stanovit až koncem prvního roku věku dítěte pomocí svalové biopsie elektronovým mikroskopem. Přesto musí být tyto děti léčeny již záhy po narození, aby bylo možno zlepšit poruchy dechové a sací a aby dítě mohlo lépe pít. Vrozené vady Většina vrozených vad se projevuje v oblasti kostního systému a nervověsvalového aparátu. Patří sem např.špatný kostní vývoj páteře /skoliosy/, který je často spojen s anomaliemi krční oblasti, jako např. u Klippel-Feilova syndromu. Také Arthrogryposis multiplex je jedním z obrazů nemocí, které se projevují změnami kloubů, svalů a jiných orgánů. Cílem Vojtovy metody je bránění sekundárním svalovým změnám, zamezení vývoje kontraktur a zlepšení koordinace funkce svalů. Další indikace Vojtovy léčby U následujících onemocnění je rozšířena indikace k časné therapii v kojeneckém věku: 1. Morbus Down aj.syndromy 2. Motorická retardace 3. Vadné držení těla a poruchy zakřivení páteře 4. Dysplasie kyčelního kloubu 5. Deformity nohy

Motorická retardace a vadné držení těla. /např. při M.Down/ Průběh rehabilitace chromozomálně podmíněných poruch, např u Downova syndromu je úkolem rozličných oborů. Většinou předchází v kojeneckém věku těžká svalová hypotonie, převážně spojená se zpomaleným duševním vývojem. Jako důsledek tohoto může v pozdějším věku dítěte nastat vadné držení těla. To mu by se mělo předcházet včasným léčením, především ranného motorického vývoje a s tím také zlepšení vývoje duševního. I přes svalovou hypotonii je nutno předcházet sekundárnímu vadnému držení těla. Proto také Vojtova terapie má platnost i u dětí s M.Down, motoricky retardovaných. Naše zkušenosti ukazují, že tyto děti získávají lepší jistotu při vzpřimování. To platí pro mnoho dětí, u kterých dochází k poruchám v motorickém vývoji z různých příčin. Zde pravděpodobně leží klíč k zabránění pozdějšího chybného zakřivení páteře. Vrozené vady pohybového ústrojí. Většina vrozených vad jsou dysplasie kyčelních kloubů a chybné postavení nohou, nejvíce vyjádřené při pes equinovarus. Jedná se převážně o kombinované vady periferního a centrálního nervového systému nebo intrauterinně vzniklé poruchy pohybového ústrojí. U dysplasie kyčelního kloubu jsou cvičební metody dle Vojty alternativou k následným metodám ortopedickým /např. odporové kalhotky/. To samé platí pro pes equinovarus /alespoň předoperačně/. Indikace k Vojtově therapii u starších dětí. U dětí a dospívajících vidíme následující indikace: 1. Dětská mozková obrna (infantile Cerebralparese - ICP) 2. Získané mozkové syndromy. 3. Příčné léze míšní. 4. Vrozené i získané periferní paresy. 5. Skoliosy a kyfosy. 6. Kloubní kontraktury. 7. Funkční poruchy pohybového aparátu. Dětská mozková obrna. U dětské mozkové obrny rozlišujeme následující formy: 1. Spastické syndromy 2. Dyskinesy/např.atetotický sy/ 3. Ataxie 4. Ostatní ojedinělé smíšené formy Vojtova léčba se ukázala jako účinná u všech těchto forem. Možno říci, že čím dříve byla léčba zahájena, tím snadněji byly dosaženy léčebné výsledky. Také ale u pozdější diagnosy poruchy pohybové koordinace, o které je možno hovořit už jako o mozkové obrně, se Vojtova cvičební metoda osvědčila, pomohla vrátit dítěti co největší pohybovou soběstačnost /jestliže nenastaly další komplikace/.

Zlepšení prognosy při použití Vojtovy terapie. V závislosti na podnětových situacích dětí, to znamená na jejich mentální úrovni a jejich sociálním zámezí, je možné, že relativně časně může být udělán úsudek o jejich dalším vývoji. Například je možno říci, že u dítěte se spastickou diparesou, která je zjištěna v 1,5 roce, bude možno ve školním věku pravděpodobně dosáhnout volné chůze bez dopomoci. Naproti tomu při pozdějším zahájení therapie může být dosaženo zlepšení v různém rozsahu, např. při poruchách prokrvení nebo nebo poruchách růstu a poruše vzpřímeného postavení trupu. Také při sekundárních změnách, jakými jsou skoliosa, změny v kyčelním kloubu, kontraktury v oblasti kolenního a nožních kloubů, stejně jako poruchy funkce ruky, můžeme touto metodou zmírnit jejich rozsah. Operační řešení u mozkových obrn nemají smysl bez přípravného léčebného tělocviku. Ale také po operaci je bezpodmínečně nezbytný intenzivní léčebný tělocvik ke stabilizaci operačního úspěchu. Získané mozkové poruchy. Tento pojem zahrnuje všechny poruchy mozkových funkcí, především posttraumatické a postinfekční stavy, ale také jiná základní onemocnění, jako poruchy krevního zásobení nebo poruchy snížené látkové výměny. Technika Vojtovy therapie je použitelná také u rehabilitace mladistvých i dospělých. Zde stojí v popředí především léčení pohybových poruch, ale rovněž i ovlivnění četných jejich funkcí jak u kojenců, tak i u batolat. Syndrom příčné leze míšní. Při úrazem podmíněném poškození míchy dochází zpravidla k inkompletní poruše, t.j.případ, kdy dráhový systém míchy je porušen ve vztahu k odpovídajícím míšním segmentům. Klinicky se vždy nemusí zachytit, zato je ho možné zjistit pomocí EMG vyš. nebo jinými elektrofysiologickými metodami. Často se při aktivaci svalových funkcí podle Vojty zjistí klinicky paraplegie. Jestliže jsou tato spojení dráhového systému s míšními segmenty ještě prokazatelná, můžeme při použití Vojtova léčebného tělocviku očekávat zlepšení stavu. I když nebude dosaženo úplné zpětné úpravy, bude zlepšením popsaných funkcí ulehčena integrace pacientů pro běžnou denní činnost. Svalová onemocnění. U dětí a mladistvých stojí v popředí geneticky podmíněné, klinicky pokročilé svalové dystrofie. Při smysl majícím léčebném vedení, např. reflexním plazením, můžeme zachovávat schopnost pacientů delší dobu. Podstatné zlepšení nebo udržení stavu těchto podmíněných chorob nemůže být, stejně jako u jiných degenerativních nervových nebo mozkových onemocněních, Vojtovou metodou přirozeně s jistotou zajištěno.

Kloubní kontraktury a funkční poruchy hybnosti. V každém věku se dají zlepšit funkční poruchy hybnosti různých kloubů, s výjimkou postižení revmatickým onemocněním, Vojtovou metodou. Pro každý aktivní způsob léčby je nejlépe přibrat pro co nejlepší účinek na porušenou svalovou funkci pasivní pohyb. Přirozeně se zde může Vojtova metoda kombinovat s jinými metodami. Příkladně k tomuto účelu slouží léčebné metody užívané po dlouhotrvajícím znehybnění kloubů, např.po zlomeninách nebo poraněních kloubů, vzniklých sportovní činností. Hranice léčby. Také při použití Vojtovy therapie jsou dány hranice indikací a účinku. Jsou dány velikostí /rozsahem/ základního onemocnění a z něj vyplývajících funkčních poruch. Např.kombinace dětské mozkové obrny s epilepsií, duševním postižením nebo postižením jiných smyslových orgánů. Často jsou primární hranice léčebného úspěchu stanoveny už v kojeneckém věku a je určitě nutné včas uvažovat o tom, kolikrát denně bude třeba provádět intenzivní léčebný tělocvik, aby léčba měla smysl. Závěr: Do 70.let byl léčebný tělocvik podle Vojty používán pro léčbu u kojenců a batolat a byly získány podstatné klinicko-statistické výsledky léčení. Nestálé poměry centrální koordinační poruchy nesmějí být žádném případě identické s mozkovou obrnou. Postupně budou také u dospělých v každém věku získány zkušenosti, které ukážou, jak příznivě se tyto léčebné metody projeví nezávisle na věku ku prospěch pacientů. literatura u autora adresa autora: Dr.med.Hartmut Bauer, Kinderzentrum München, Heiglhoferstr.63, 8000 München 70 Redakce by ráda poděkovala prof.vojtovi za laskavé zaslání separátky, autoru příspěvku za svolení k českému překladu a publikaci, stejně nakladatelství Hansisches Verlagskontor Lübeck, které materiál ochotně poskytlo. Současně nabídlo i originální fotografický doprovod, který však vzhledem k technickým možnostem REFORa nemohl být využit. Hlavní dík patří kolegovi Turkovi za překlad, který plně vystihuje podstatu sdělení. JC ****************************************************************

Bude se v našich lázních užívat parafango? Sárová,M. V posledních letech se v našich zdravotnických zařízeních objevuje nová teploléčebná metoda - je to PARAFANGO (dále PF). Co je to PF a jaké jsou indikace jeho používání? PF je směs parafínu, práškového bahna a dalších příměsí. Na rozdíl od kryoterapie, kde doménou léčby jsou akutní bolestivé stavy, tato teploléčebná metoda je indikována při všech kloubních onemocněních hlavně chronických a subakutních. Široká škála použití se váže na onemocnění páteře jako např.bechtěrerovu nemoc, spondylozu, spondylarthozu. Patří sem onemocnění svalová, nervová, chronická zánětlivá onemocnění vnitřních orgánů: žlučníku, žlučových cest, opakované zápaly plic, záněty moč. měchýře, prostaty, chronická gynekologická onemocnění. V současné době, v době privatizace lázeňských organisací, se začínají jednotlivé lázeňské domy či sanatoria osamostatňovat. V některých z nich se budují nové balneoprovozy, které zajistí komplexní léčbu pro pacienty takříkajíc pod jednou střechou. Budete-li budovat nové oddělení teploléčby, doporučuji provoz s parafangenem. Proč? Protože jak ve státních, tak v soukromých zdravotnických zařízeních rozhoduje o použití určené metody vždy několik hledisek. Je to hledisko: 1/ zdravotní, 2/ ekonomické, 3/ praktické. Ve svém vystoupení se chci zabývat těmito aspekty. 1/ Zdravotní hledisko: Ráda bych se zmínila o výzkumném úkolu nazvaném Mové formy peloidoterapie, ve kterém MUDr. Šmejkal z Mar. Lázní sledoval účinky parafanga a slatiny. U skupiny pacientů s gonarthrosou posuzoval analgetický efekt, zlepšení hybnosti postižených kloubů a oblíbenost u pacientů obou teploléčebných metod. Výsledek práce je následovný: a/ analgetický účinek PF a slatiny je srovnatelný b/ zlepšení hybnosti v kolenních kloubech s gonarhrosou při goniometrickém měření tak i při zátěžových testech je srovnatelné při obou metodách teploléčby c/ hodnocením testů subjektivní snášenlivosti nebyla preferována některá z metod.

Práce zvaná "Nové formy peloidoterapie" potvrzuje oblibu FANGO terapie, která je již po léta populární v zemích západní Evropy. V práci bylo používáno vážené PF Battaglia. Ráda bych se vrátila ke ke svému vystoupení před 4 lety v Trenčanských Teplicích, kde jsem srovnávala efekt léčby PF Battalgia a tuzemského PF. Nová surovina byla prozkoumána v rámci tématického úkolu v r. 1986 v sanatoriu Imperiál v K.V. Výsledky sledování s bolestmi páteře se porvrdily, že tuzemská surovina je rovnocená s dováženou PF Battaglia. 2/ Ekonomické hledisko: Máme několik teploléčebných metod se srovnatelnými klinickými a analgetickými výsledky. Významnou roli při rozhodování a použití těchto metod bude hrát v praktickém životě ekonomické hledisko. Všichni známe oblibu slatinových zábalů u pacientů. Tyto zábaly lze však provádět jenom ve speciálních balneoprovozech se zajištěním skladovým a odpadním systémem. Pro obsluhující personál, kterého musí být více než u FANGO terapie, je i fyzicky velmi náročná. Po aplikaci rašeliny a slatiny je nutná očista pacienta, je nutné myslet na sprchovací kouty a počítat s náklady na teplou vodu. Zamysleme se i nad ekologií: náklady na těžení slatiny, kterou nelze používat opakovaně jako FANGO terapii. V neposlední řadě je třeba připomenout, že zásoby v přírodě se vyčerpávají. 3/ Praktické hledisko: Aplikaci PF je možné provádět kdekoliv. Provádí se po mechanizované přípravě v čistém provozu. Pokud se rozhodnete pro aplikaci PF, je nutné pořídit 2 přístroje: a/ mísící a ohřívací přístroj. b/ kabinu s kontrolovanou teplotou. V mísícím přístroji, kde je možné PF i sterilizovat, se ohřeje na teplotu, při které je aplikováno na suchou kůži pacienta. Je to nejčastěji T-48 o C. Po promíchání a ohřátí se vypustí PF na fólii, která je uložena na plechu. Tyto plechy se zasunou do kabiny, kde si ponechají nastavenou aplikační teplotu. Doba aplikace je 20 minut. Po proběhnutí procedury, kdy je pacient zabalen na lůžku, se PF plástev lehce sloupne z kůže pacienta. Opakuji, že není nutná mechanická očista. Seznámila jsem Vás stručně s výhodami použití Parafanga. Jedná se o perspektivní teploléčebnou metodu, která pro svůj zdravotní efekt a nízké finanční náklady se jistě brzy rozšíří i do menších zdravotnických zařízení tak, jak je tomu v západní Evropě. předneseno na celostátních fyziatrických dnech v Luhačovicích 22. - 23.5.1992 adresa autora: MUDr. Milada Sárová, 360 04 Karlovy Vary, sanatorium RICHMOND

Perspektívy výskumu v rehabilitačnej medicíne v deväťdesiatych rokov Palát M., Malý M., Murgaš M., Palát M.jr. Rehabilitačné centrum Kováčová Riaditeľ: doc.ing.milan M u r g a š,csc. Každý odbor ľudskej činnosti, či už ide o odbory medicínske alebo nemedicínskem, vo svojom rozvoji je charakterizovaný dvomi faktormi: 1/ metodickým vybavením a technickou základnou 2/ určitým myšlienkovým potenciálom, vbychádzajúcim z nových experimentálnzch a dalších poznatkoch (v medicínskych odboroch klinických poznatkov) konfrontovaných s poznatkami príbuzných oblastí a kreatívne modelovaných do nových štruktúr. Teda základom každého pokroku je idea a jej priestorové naplnenie s využitím technických a metodických elementov. Tieto všeobecne formulované kritériá predstavujú základňu aj pre výskum v oblasti rehabilitačnej mediciny, či už ide o výskum experimentálny, klinický alebo výskum v oblasti psychosociálnej sféry, či bioinžinierstva. Rehabilitačná medicina v posledných rokoch prekonala značný vývoj, urýchlený predovšetkým potrebou využitia rehabilitačných techník a programov v komplexnej starostlivosti o postihnutých, ktorých počet sústavne narastá nielen následkom technizácie a automatizácie súčasného života, ale aj preto, že sa posunuje hranica života do vyšších vekových hladín. Všetko toto tvorí odrazový terén pre ďalší vývoj v oblasti rehabilitačnej mediciny v deväťdesiatych rokoch. Výskum ako kategória odbornej činnosti predstavuje aj v rehabilitačnej medicíne nezastupiteľnú cestu pre ďalší vývoj v tejto oblasti. Problémom každého výskumného prístupu je predovšetkým definovať obsah výskumu. Základnou požiadavkou je však určenie priorít jednotlivých výskumných projektov tak, aby účelným spôsobom, racionálne a efektívne priniesli riešenie danej úlohy. Stanovenie jednotlivých priorít v oblasti výskumu súvisí ovšem veľmi úzko s aktuálnym štádiom toho-ktorého odboru v jeho historickom vývoji. Ak aplikujeme túto ideológiu na konkrétnu situáciu výskumu v oblasti rehabilitačnej mediciny, potom musíme konkretizovať jednotlivé smery, jednotlivé etapy a jednotlivé ciele v závislosti na časovom faktore. Rehabilitačná medicína ako medicínsky obor sa zaradila do zväzku ostatných medicínskych a príbuzných odborov a aj keď hovoríme o multidisciplinárnych základov tohto odboru, je potrebné konštatovať, že práve táto multivalidita na jednotlivé medicínske odbory vyžaduje v deväťdesiatych rokov určitý konkrétny a cielený prístup.

Zdá se nám, že v poslednom desaťročí posledného storočia je potrebné, aby výskum v oblasti rehabilitačného lekárstva sa zameral na niektoré kľúčové problémy: 1/ na otázku funkčného posudzovania postihnutých pacientov v komplexe fyziologických a psychosociálnych faktorov, pretože narušenie homeostázy fyziologických funkcií ovlyvňuje najmä u chronických, mutilujúcich a invalidizujúcich ochorení a postihnutí psychosociálnu identitu takéhoto človeka. Súčasné dáta nám dávajú dobrý obraz o zmenách funkcií jednotlivých okruhov, t.j. fyziologického, psychologického a sociálneho, chýba však reálny pohľad na komplex, ktorý tieto jednotlivé funkcie vytvára a ten nemusí byť iba súčtom jednotlivých dát, ale aj pravdepodobne výsledkom interakcie jednotlivých funkčných okruhov s vytvorením novej kvality. A jej determinovanie je práve úlohou takto zameraného výskumného projektu, 2/ na otázku psychosociálnej rovnováhy, narušenej bezosporu prítomnosťou chronickej choroby alebo postihnutia, pretože takto narušená psychosociálna homeostáza spätnoväzebným spôsobom ovlyvňuje nielen klinický priebeh takéhoto ochorenia či postihnutia, ale aj problém spoločenského uplatnenia a získania určitej kvality života 3/ na otázky sociálnej integrácie dlhodobo chorých, postihnutých a handicapovaných - táto reintegrácia je podmienená celým radom faktorov ich vzájomného vzťahu v pozitívnom i negatívnom zmysle, ich potencovanie pre konečný výsledok tohto procesu 4/ na otázky bioinžinierstva - t.j. na oblasť kontaktov modernej bioniky a človľka postihnutého s cieľom doriešenia všetkých otázok, ktoré prináša problém človľk - stroj. Moderná protetika, ortotika a celý rad ďalšých technických prístupov prinieslo v ostatnom čase veľa nových poznatkov a praktickej realizácie poznatkov. Nie je však vyriešený základný vzťah - uvedený komplex človľk-stroj, pretože výsledky bioinžinierstva pripravia síce pre postihnutého a handikapovaného človeka dostatok dobrých prostriedkov, ktoré uľahčujú jeho život a zabezpečujú určitým spôsobom aj oblasť kvality života, nie je tu však nijakým spôsobom riešená základná realisácia - stroj ako integrálna súčasť postihnutého ľudského jedinca. Stroj zatiaľ simuluje určité funkcie, nie je však organickou časťou tejto biologickej jednotky. Fenomén postihnutia sa skladá nielen z postihnutia ako klinicko-fyziologickopsychologickej jednotky, ale aj z technického zabezpečenia postihnutej funkcie. Uvedené štyri problémy predstavujú aktuálne problémy pre výskumné riešenie v oblasti rehabilitačného lekárstva na sklonku druhého tisícročia. Ich zoradenie ukazuje aj na preferenciu v ich riešení a ich komplex je komplexom priority pre ďalší vývoj v tejto medicínskej oblasti. Tento model výskumného prístupu vyžaduje pochopiteľne svoje metodické vybavenie, ale to nie je problém tak neriešiteľný práve z toho dôvodu, že rehabilitačné lekárstvo predstavuje multidisciplinárny prístup. Vedecký výskum v rehabilitácii je z pohľadu súčasnosti cestou, ktorá určujúcim spôsobom posunie celú komplexnú starostlivosť o

postihnutých pacientov dopredu a vytvorí dobré predpoklady pre rozvoj rehabilitačného lekárstva v treťom tisícročí. Tak ako sa mení panorama chorôb a dnes už máme predstavy o tom, ktoré chorobné stavy budú dominujúce v treťom tisícročí, tak sa menia aj prístupy k týmto chorobám a jednou z ciest realizácie týchto nových prístupov sú výsledky výskumných projektov, ktoré budú vychádzať zo súčasných kľúčových problémov rehabilitačného lekárstva. adresa autorů: doc.mudr.rndr.miroslav Palát,CSc.,Zahradnícka 4,811 08 Bratislava **************************************************************** I.izraelsko-československé symposium o rehabilitaci 24.- 27.11.1992 Pořádá nadace CICA - Eskulap a katedra rehabilitace FTVS UK v budově FTVS UK, Praha 6 - Vokovice. Na programu, který proběhne formou přednášek a workshopů, budou tato témata: 1) Komprehensivní rehabilitace neurologických pacientů. 2) Rehabilitace mentálně postižených a duševně nemocných 3) Sexuální problematika v rehabilitaci postižených Jsou zváni čtyři významní rehabilitační odborníci z Izraele. Přihlášky zasílejte na adresu: Dr.Vyhnálek,CSc, katedra rehabilitace FTVS UK, Martího 31, 162 52 Praha 6 **************************************************************** Jóga v denním životě Olomouc Mezinárodní seminář jógy pořádaný v rámci Mezinárodního roku jógy 1992 a pod patronací ministerstva školství ČR ve spolupráci s Českou rehabilitační společností - sekcí jógy pro využití v rehabilitaci Termín: TÉMA: přednáší prof. PARAMHANS SWAMI MAHESHWARANANDA I.turnus 7.8. - 13.8. - začátečníci JÓGA PRO DĚTI A ZDRAVÁ VÝŽIVA Termín: TÉMA: II.turnus 14.8. - 20.8. - pokročilí REALISACE VNITŘNÍHO JÁ Cena: jeden turnus - 1100 Kčs Místo: Areál Vysoké školy Báňské Ostrava - Poruba Termín přihlášek: 7.7.1992, přihláška po termínu zvyšuje kurzovné o 100,- Kčs Adresa pořadatele:jóga v denním životě Jižní č.19, 783 01 Olomouc - Slavonín

Zařazování rehabilitačních pracovníků do platových tříd Calta,J. Nařízení vlády ČR ze dne 22.dubna 1992 o platových poměrech zaměstnanců rozpočtových a některých dalších organisací umožňuje rozdílný výklad ředitelům a vedoucím pracovníkům včetně pracovníků MZ ČR o zařazování rehabilitačních pracovníků do tříd. Do 8. platové třídy po odečtení 5-ti let praxe jsou zařazováni pracovníci s PPS studiem, tedy specialisté LTV a LP a se specializačními odbornými kursy za předpokladu, že tyto náročné specializované metody uplatňují ve své praxi. Důležitou změnou proti dřívějším platovým předpisům však je podmínka, že činnost zařazenou do určité platové třídy nemusím vykonávat soustavně, ale stačí, když je prováděna minimálně třeba jen jednou ročně! Předpokládáme tedy, že do této třídy by měli být bez rozdílu zařazeni všichni rehabilitační pracovníci specialisté ambulantních i lůžkových rehabilitačních provozů, kteří splňují uvedené předpoklady. Vložená podmínka o vybraných pracovištích je nesmysl a byla přes naše protesty převzata automaticky z minulého mzdového předpisu! Již odečtení 5 let praxe je sporné. Jak uvádí následující tabulka, pracovníci s úplným středoškolským vzděláním a PSS by měli být zařazeni do 8. platové třídy. Obecná tabulka, která je také součástí Nařízení, však mluví v 8.platové třídě pouze o vysokoškolácích. Odečtení 5 let praxe je motivováno odlišným systémem započítávání odpracovaných let. Zatím co dříve bylo studium vysoké školy započítáváno do let praxe, nový předpis toto ruší. Tím jsou vysokoškoláci evidentně znevýhodněni proti středoškolákům. Tvůrci zákona však zapomněli, že některé formy úplného odborného středního vzdělání vyžadují ne 3 nebo 4 roky (SVVŠ či gymnazium), ale např. u rehabilitačních pracovníků ještě další 2 roky abiturientského studia. Dokonce dříve to byl jediný způsob, jak získat tuto kvalifikaci. Proto pokud jsou odčítána leta RP zařazeným do 8.platové třídy, pak by to nemělo být 5 let, ale pouze 3 roky! Protože znění Nařízení není dosud obecně k disposici, zveřejňuji tabulku kvalifikačních předpokladů ve zdravotnictví a současně popis činností v jednotlivých platových třídách dotýkajících se našeho oboru. Doufám, že tato forma informace pomůže všem našim pracovníkům v orientaci a při prosazování oprávněných požadavků. Současně snad také vysvětluje náš postoj k dopisu Regionální unie RP, který je otištěn v tomto čísle.

Kvalifikační předpoklady vzdělání pro výkon odborných činností na úseku zdravotnictví Platová třída Kvalifikační předpoklad vzdělání 2 střední odborné vzdělání základní a kurs sanitáře podle osnov ministerstva zdravotnictví ČR základní a dvouletý obor SOUZ - provoz zdravotnických zařízení základní a charitativní ošetřovatelka (kurs organizovaný Katolickou charitou) základní a kvalifikační kurs ošetřovatelka ČSČK (podle osnovy ministerstva zdravotnictví ČR) 3 dvouleté střední odborné vzdělání na střední zdravotnické škole (obor ošetřovatelka) střední odborné učiliště zdravotnické (obor zdravotník) střední odborné učiliště příslušného směru základní a dvouletý kurs pro nižší zdravotnické pracovníky podle osnov ministerstva zdravotnictví ČR 4 úplné střední odborné vzdělání dvouleté střední odborné vzdělání na střední zdravotnické škole (obor ošetřovatelka) střední odborné učiliště zdravotnické (obor zdravotník) střední odborné učiliště příslušného směru základní a dvouletý kurs pro nižší zdravotnické pracovníky podle osnov ministerstva zdravotnictví ČR 5 úplné střední vzdělání při výjimečném zařazení podle 4 odst. 3písm. d) tohoto nařízení dvouleté střední odborné vzdělání na střední zdravotnické škole (obor ošetřovatelka) střední odborné učiliště zdravotnické (obor zdravotník) střední odborné učiliště příslušného směru základní a dlouhodobý kurs pro nižší zdravotnické pracovníky podle osnov ministerstva zdravotnictví ČR základní a dlouhodobý kurs pro řidiče rychlé zdravotnické pomoci podle osnov ministerstva zdravotnictví ČR

Platová třída Kvalifikační předpoklad vzdělání 6 úplné střední odborné vzdělání 7 úplné střední odborné vzdělání a u vybraných činností dlouhodobá příprava úplné střední odborné vzdělání a pomaturitní specializační studium jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví s úplným středním vzděláním 8 vysokoškolské vzdělání úplné střední odborné vzdělání a ucelená část vysokoškolského studia s titulem bakalář úplné střední odborné vzdělání a pomaturitní specializační studium zdravotnických pracovníků úplné střední odborné vzdělání a doplňující pedagogické studium 9 vysokoškolské vzdělání a případně zařazení do specializační průpravy v oboru zařazení do průpravy pro výkon práce ve zdravotnictví u pracovníků s jiným odborným vysokoškolským vzděláním 10 vysokoškolské vzdělání a kvalifikační atestace I. stupně vysokoškolské vzdělání a zařazení do speciální průpravy jiných odborných pracovníků s vysokoškolským vzděláním vysokoškolské vzdělání a vědecká hodnost u jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví 11 vysokoškolské vzdělání a kvalifikační atestace II. stupně vysokoškolské vzdělání a nástavbová specializace vysokoškolské vzdělání a pedagogická hodnost vysokoškolské vzdělání a speciální průprava u pracovníků s jiným odborným vysokoškolským vzděláním 12 vysokoškolské vzdělání a vědecká nebo pedagogická hodnost vysokoškolské vzdělání a specializace II. stupně vysokoškolské vzdělání a specializace nástavbová vysokoškolské vzdělání a speciální průprava u pracovníků s jiným odborným vysokoškolským vzděláním

H) Z D R A V O T N I C T V Í 2.platová třída 4. Aplikace jednoduchých léčebných lázeňských procedur podle lékařem stanovených podmínek (koupele, suché zábaly). 3.platová třída 4. Aplikace jednoduchých lázeňských procedur v lázeňství pod odborným vedením odpovědného pracovníka (například minerální, peloidní a přísadové koupele, parafinové zábaly). 4.platová třída 3. Provádění jednoduchých rehabilitačních úkonů, klasické a sportovní masáže. 5.platová třída 4. Provádění léčebné pracovní terapie. 6.platová třída Činnost rehabilitačních pracovníků není popsána. 7.platová třída 2. Provádění odborných rehabilitačních úkonů, pracovní terapie, arteterapie, psychogymnastika. 10.Náročné činnosti související s nápravou vad řeči, hlasu a sluchu. 14.Provádění složitějších kinesiologických rozborů a speciálních facilitačních technik. 8.platová třída 11.Komplexní výchovná a vzdělávací činnost v odborných předmětech na středních zdravotnických školách. 12.Nejnáročnější specializované práce při léčebné rehabilitaci na vybraných pracovištích (v rehabilitačních ústavech, na vybraných nemocničních pracovištích a ve vybraných lázeňských léčebnách). 9.platová třída 5. Samostatné provádění odborných náročných prací na různých úsecích léčebně preventivní péče, kde platný předpis připouští práci pracovníka s jiným odborným vzděláním (např. klinický psycholog, klinický logoped).

6. Samostatné provádění výchovné a poradenské činnosti a pomoci pro účely socializace a resocializace. 7. Samostatné provádění odborných náročných prací na úseku sociálně zdravotní péče v oblasti léčebně preventivní péče a kurativní sociální péče (např. posuzování bezmocnosti, metodika nácviku složitých úkonů osobních či pracovních po dlouhodobé nemoci či úrazu). 10.platová třída 1. Výkon odborných diagnostických a léčebných prací na odděleních zdravotnických zařízení. 12.Samostatné provádění prací v psychodiagnostice a psychoterapii. Poskytování náročných poradenských a psychoterapeutických služeb; samostatné provádění psychologických vyšetření a diagnostiky. 13.Provádění odborných diagnostických a sociálně zdravotních prací na odděleních zdravotnických zařízení, na pracovištích zabývajících se prevencí a léčbou drogových závislostí, samostatné vedení rodinné terapie, psychoterapeutických skupin a komplexní sociální rehabilitace v medicínských oborech. Samostatná konziliární, expertní a poradenská sociální činnost. 11.platová třída 8. Samostatné provádění nejnáročnějších a vysoce specializovaných prací na různých úsecích léčebně preventivní péče, farmacie a hygienické služby pracovníky s jiným odborným vzděláním než lékařským nebo farmaceutickým. 9. Poskytování nejnáročnějších psychoterapeutických služeb a poradenství. 12.platová třída 1. Řěšení úkolů základního výzkumu a vývoje na zdravotnických pracovištích s rozhodujícím významem pro rozvoj medicíny. Přenášení nových metod a poznatků do praxe v jednotlivých úsecích léčebně preventivní činnosti, farmacie, hygienické služby a konkrétní pomoc při jejich uplatňování na pracovištích. Řešení vlivu životních a pracovních podmínek na zdraví populace. Zavádění programů pozitivního ovlivňování veřejného zdraví. 2. Koncepční vedení programů ochrany a podpory veřejného zdraví s mezinárodní spoluprací.

Současný výklad používání našich výkonů v Sazebníku VZP V čísle dvě z tohoto roku jsme zveřejnili seznam výkonů, které ČRS společně s URP předložily MZ ČR a VZP. Současně jste se mohli seznámit s průvodním dopisem. Ve třetím čísle jste měli možnost se v předstihu seznámit s výkony lékařů FBLR, fyzioterapeutů jak VŠ, tak SZP. Zde chci výrazně upozornit, že odbornost uvedená u výkonu není omezující ve smyslu, že takový výkon může být prováděn pouze touto odborností, ale samozřejmě výkony VŠ mohou provádět SZP rehabilitační, stejně jako opačně! Je to analogické jako u výkonu 22201 Mobilisace páteře s nárazem, která má odbornost 201, ale bude prováděna i dalšími odbornostmi. 27.června proběhlo v Praze školení revizních lékařů, které za ústředí VZP pro obor FBLR vedl MUDr.Hanuš. Bohužel se tohoto školení účastnilo pouze 8 lékařů z celých Čech a Moravy. A to dosud VZP předpokládá, že revidování výkonů fyzioterapeutů bude prováděno pouze lékaři. Asi by bylo vhodné zajistit také možnost revize zkušenými fyzioterapeuty, protože některé stránky výkonů fyzioterapeutů bude pro lékaře obtížné posuzovat. Na jednání revizních lékařů bylo posuzování vykazovaných výkonů sjednoceno následovně: kod výkonu komentář 02101 volit mezi tímto kodem a kodem 02102 podle složitosti (časové náročnosti) vyšetření, u odborníka na myoskeletální medicinu je jeho vykazování vázáno na smlouvu s příslušnou pobočkou VZP 02102 použít i při konziliárním vyšetření (!opakované konziliární vyšetření u stejného pacienta již 02103!) 02103 i psaní receptu - neměl by být napsán bez kontroly stavu pacienta 22201 vykazování vázáno na smlouvu s příslušnou pobočkou VZP 22203 všímat si definice a omezení W 22204 počítat s tím, že v příštím Sazebníku bude omezení jako u 22201 89702 jen větší (protéza), ne např. hůl 22801 spojuje vyšetření a první terapeutické sezení, další + teraputická sezení u stejného pacienta vykazovat jako 89293 89293, oba výkony vázány na smlouvu s příslušnou pobočkou!

Výkony nelékařů - upozorňujeme opakovaně, že RP se středním vzděláním mohou vykazovat všechny kody mimo 9217 a 9219, tedy i kody uvedené u odbornosti rehabilitační pracovník - vysokoškolák nelékař! Totéž platí i obráceně. 9201 lze opakovat až 3x - celkem do 2 hodin na skupinu - jako 9202 náhrada LTV skup.iii pro větší ústavy 9203 v případě nutnosti možno vykázat i na jednoho pacienta - není individuální kondiční ergoterapie 9204 i při aplikací horkých obkladů (hot pack), nepoužívat pro parafin (zde kod 9218) 9221 pro např. cvičení, pokud je v něm dělána podvodní masáž, vykazovat jako 9209 9222 a 9223 počítat s kontrolou zápisu v dokumentaci! 9227 upozorňujeme, že uvedená hodnota přímého materiálu a bodů je myšlena na jednoho pacienta 9228,9230,9231 místo prac. má být uvedeno pac., tedy lze vykázat tyto kody 4x u 1 pac. v jeden den, pracovník není limitován max.vykázáním 4x za jeden den! 9232 chybí bodová hodnota přímého materiálu a je uveden nereálně krátký čas výkonu-dle možnosti se vyhnout vykazování! 9234 není zakalkulován přímý materiál na výrobu polohovací pomůcky, jeho vykazování bude řešeno s VZP 9236 kod pro přísadové, ale i pro perličkové koupele 9237 nepoužívat! pro parafin kod 9218! 9240 lázeňský kod, bude blíže specifikován 9247 bude blíže specifikován dodatečně, pro LTV v pneumologii používat kodu 9233 9248 součást vodoléčby, vázán na kod 9236 Jsem si vědom, že tento výčet nemohl postihnout všechny nedokonalosti Seznamu výkonů. Sjednocení jeho výkladu bude delší proces, vázaný na spolupráci všech, kteří ho používají. Pište proto své postřehy a připomínky, každá nás posune zase o kousek dopředu. Jan Calta