KARCINOM Z PARAFOLIKULÁRNÍCH BUNÌK THYREOIDEY U PSA

KARCINOM Z PARAFOLIKULÁRNÍCH BUNÌK THYREOIDEY U PSA CARCINOMA OF PARAFOLLICULAR CELLS IN A DOG FRANTIŠEK JELÍNEK 1, VILMA HYPSKÁ 2 1 Veterinární histopatologická laboratoø, Praha 2 Veterinární klinika, Hradec Králové SOUHRN Pøíspìvek popisuje pøípad karcinomu z parafolikulárních bunìk u psa, samce, plemene slovenský èuvaè, stáøí 9,5 roku. Po dobu šesti mìsícù byl pozorován zvìtšující se, ohranièený, nepravidelný útvar na ventrální ploše krku, který vedl ke zhoršenému pøíjmu potravy a hubnutí. Pøed exstirpací mìl velikosti ženské pìsti. Regionální lymfonody nebyly zvìtšené, rentgenologické vyšetøení hrudníku neprokázalo metastázy tumoru, ani jiné patologické zmìny. Abdomen bylo bez patologického nálezu. Pøi chirurgickém výkonu, spoèívajícím v kompletní exstirpaci bylo zjištìno, že postižen je pouze pravý lalok tyreoidey. Histopatologickým a imunohistochemickým vyšetøením byl diagnostikován karcinom z parafolikulárních bunìk. Pìt mìsícù po odstranìní tumoru je pacient v dobrém zdravotním stavu bez známek rekurence a metastáz tumoru. SUMMARY Carcinoma of parafollicular cells in one dog, male, Slovak èuvaè race, 9,5 year old is described. Continuously growing, demarkated, irregular formation, located on ventral aspect of the neck, was observed for six months and caused dysphagia and body wasting. Before surgical treatment it reaches of woman s fist size. Regional lymph nodes were not enlarged, X-ray examination of the thorax did not revealed neither metastases nor other pathological changes. Abdomen was free of lesions. During surgical operation, consisting in total extirpation, it was apparent that only right lobe ot the thyroid gland is affected. Histopathological and immunohistochemical examinations proved a carcinoma of parafollicular cells. Five months after extirpation of the neoplasia the patient in good health state, without signs of recurrence and metastases of the tumor. Úvod Z klinicky diagnostikovaných tumorù štítné žlázy je až 90 % karcinomù, které charakterizuje vysoká invazivita a metastazování do regionálních mízních uzlin a do plic. Asi v 80 % pøípadù je postižen jen jeden lalok a jen asi 20 % karcinomù je hormonálnì aktivních. Adenomy jsou obvykle na povrchu hladké a mohou obsahovat cysty, které zpùsobují jejich zvìtšování. Karcinomy jsou na povrchu hrbolaté, nìkdy tvrdé a bolestivé a èasto komprimují tracheu, jícen a cévy, nebo do nich prorùstají. Mohou být lokalizovány v oblasti laryngu a mohou také po ventrální ploše krku propagovat až k apertura thoracis cranialis. Tumory vzniklé z ektopické tyreoidey mohou být lokalizovány pøi bázi srdce. Velké nádory jsou provázeny inapetencí, hubnutím, polykacími potížemi, dušností, kašlem a chrapotem. I u nádorù menších než 7 cm se ve 40 70 % vyskytují vzdálené metastázy (Suter, 1996) Tumory z parafolikulárních bunìk (C bunìk) štítné žlázy se pomìrnì èasto vyskytují u dospìlých býkù, starých koní a u laboratorních potkanù. U zbývajících druhù domácích a hospodáøských zvíøat jsou vzácné. U býkù se výskyt tohoto typu tumoru dává do souvislosti s vysokým obsahem kalcia v krmné dietì a u plemene Guernsey byla zjištìna autosomální dominantní dìdiènost. Genetická dispozice k tumorùm z C bunìk je známa také u lidí. Jak u býkù, tak u lidí bývají neoplastickým procesem souèasnì postiženy i další endokrinní žlázy, zejména døeò nadledvin (feochromocytom) a adenohypofýza (pituitární adenom). U psù byly popsány jen ojedinìlé pøípady tumoru z parafolikulárních bunìk a také byly doprovázeny feochromocytomem a hyperplasií hlavních bunìk paratyreoidey. V souboru 33 karcinomù tyreoidey u psù byl imunohistochemicky prokázán pùvod z C bunìk ve 36 % pøípadù. Ve 64 % se jednalo o karcinomy z folikulárních bunìk (Capen, 2002, 2007). Podobnì jako tumory z folikulárních bunìk, i adenomy z C bunìk se jeví jako soliterní nebo multipní, diskrétní noduly šedé až svìtle hnìdé barvy, separované od okolního parenchymu jemným vazivovým pouzdrem. Karcinomy se manifestují výrazným, multinodulárním zvìtšením jednoho, pøípadnì obou lalokù. Èasté jsou metastázy do cervikálních mízních uzlin, které bývají výraznì zvìtšené a na øezu lze vidìt nekrotickou tkáò a hemoragie. Plicní metastázy jsou ménì èasté a manifestují se drobnými svìtlými ložisky diseminovanými v plicních lalocích (Cohen, 2002, 2007, LaPerle a Capen, 2007). Vlastní pozorování Klinická diagnostika a terapie. Pacientem byl pes, samec, plemene slovenský èuvaè, stáøí 9,5 roku, tìlesné hmotnosti 37,8 kg Majitelka pozorovala po dobu šesti mìsícù plynule se 61

VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 7 2009 ÈÍSLO 2 zvìtšující útvar v podkoží na ventrální ploše krku, který s postupujícím rozvojem vedl ke zhoršenému pøíjmu potravy a hubnutí. Pøi vyšetøení na klinice byl zjištìn ménì dobrý výživný stav a na krku palpovatelný, ohranièený, nepravidelný útvar velikosti ženské pìsti, regionální lymfonody nebyly zvìtšené. Ultrasonografické vyšetøení ukázalo dobøe ohranièený, nepravidelnì hrbolatý útvar s mramorovitou strukturou. Abdomen bylo bez patologického nálezu Rentgenologickým vyšetøením thoraxu v laterolaterální projekci na pravém a levém boku nebyly zjištìny metastázy tumoru, ani jiné patologické zmìny. Hematologické vyšetøení neprokázalo odchylky od fyziologických hodnot. Výsledky biochemického vyšetøení jsou uvedeny v tab. 1. Obr. 1: Nodulární formace na ventrální ploše krku. Tabulka 1: Výsledky biochemického vyšetøení. Parametr 62 Zjištìná hodnota Fyziologické rozmezí Alkalická fosfatáza (ALP) 1,92 0,33 2,5 ukat/l Alaninaminotransferáza (ALT) 1,88 0,166 1,966 ukat/l Bilirubin 7 2 10 umol/l Bílkovina 79 54 82 g/l Albumin 40 25 44 g/l Globulin 39 23 52 g/l Amyláza 9,73 3,33-20 ukat/l Moèovina 2 2 9 mmo/l Kreatinin 65 27 124 umol/l Fosfor 1,11 0,93 2,13 mmol/l Vápník 2,75 2,15-2,95 mmol/l Sodík 139 138 160 mmol/l Draslík 4,3 3,7 5,8 mmol/l Glukosa 6,6 3,6 6,1 mmol/l Cholesterol 8,7 3,2 7,0 mmol/l T4 26 14 52 pmol/l Z výsledkù je patrna pouze zvýšená hladina cholesterolu. Hodnota T4 byla v rozmezí fyziologických hodnot a pacient byl tedy vyhodnocen jako eutyreoidní. Pro stanovení bližší diagnózy byla provedena aspiraèní biopsie útvaru. V roztìrech obarvených Dip Quickem byla zjištìna pleiomorfní populace bunìk s variabilní velikostí jader. Na základì cytologického vyšetøení bylo vysloveno podezøení na neoplastický proces maligního charakteru a majitelce psa byl doporuèen chirurgický zákrok s upozornìním na pravdìpodobnost, že nebude proveditelné kompletní odstranìní tumoru. Pøi volbì rozsahu zákroku jsme vycházeli z toho, že literatura neuvádí (Fossum, 2002), že extenzivní resekce v pøípadì karcinomu štítné žlázy jsou spojeny s vyšší Obr. 2: Exstirpace tumoru. úspìšností léèby. Provedena byla tedy marginální excize. Po nitrožilním úvodu byl pacient pøipojen na inhalaèní anestezii (smìs isofluranu s kyslíkem). Pacient byl polohován do høbetní polohy s mírnì zaklonìnou hlavou (Obr. 1) s dobøe viditelným prominujícím tumorem). Incize byla vedena ventrálnì v mediální linii. Za intenzivního používání elektrokauterizace byl tumor vèetnì kapsuly uvolòován od pøilehlých struktur (Obr. 2) a postupnì se podaøilo identifikovat, že vychází z pravého laloku štítné žlázy. Ipsilaterální a kontralaterální externí paratyroidea byly makroskopicky beze zmìn, stejnì jako levý lalok štítné žlázy, a proto nebyly odstranìny. Vlastní tumor se podaøilo kompletnì exstirpovat jeho objem byl 110 ml (Obr. 3). Do rány byl zaveden drén, uzavøena byla standardním zpùsobem a pøekryta lehkým krycím obvazem. Z exstirpovaného tumoru byl odebrán vzorek k histopatologickému vyšetøení. Pøibližnì 1,5 hodiny po ukonèení inhalaèní anestezie pacient zaèal zvedat hlavu a snažil se vstát. V této fázi se náhle objevilo masivní krvácení z drénu. Drén byl uzavøen svorkami, dále byly pøiloženy další vrstvy k zvýšení tlaku v místì rány a souèasnì aplikována sedativa (acepromazin 0,5 mg/toto). Krvácení bylo poté podstatnì ménì intenzivní, nicménì byla zvažována reoperace. Po cca

Obr. 3: Exstirpovaný tumor. jedné hodinì došlo k zastavení krvácení. Kraniálnì od pøiloženého obvazu byla patrné zduøení v podkoží. Pacient byl následujících 14 hodin udržován v sedaci. Za 36 hodin po zákroku bylo pøistoupeno k opatrnému sejmutí obvazu. Z drénu vytékala hemoragická tekutina a bylo patrné zduøení od mezisanièí až k apertura thoracis. Krycí obvaz byl obmìòován zpoèátku po 12 hodinách, pak po 24 hodinách. Pacient byl pøedán do domácího ošetøení po 2,5 dnech hospitalizace. Sekrece z drénu byla zprvu dosti intenzivní, a proto byl odstranìn až 12 dnù po operaci. Již od pøevzetí pacienta do domácí péèe byla majitelka velmi spokojená s výrazným zlepšením apetitu. Pes bìhem deseti dnù po operaci pøibral 1,8 kg. Histopatologické vyšetøení. Materiál fixovaný v 10% pufrovaném formalínu byl zpracován bìžnou parafínovou technikou a histologické øezy o síle 4 μm byly barveny hematoxylinem a eozinem a kongo èervení na prùkaz amyloidu. V histologických øezech z parafínového materiálu bylo provedeno imunohistochemické vyšetøení pomocí avidin biotinového systému. K demaskování antigenù byly øezy vaøeny v 0,1 M citrátovém pufru ph 6,0. Prokazované antigeny a použité primární protilátky uvádí tab. 2. Tabulka 2: Prokazované antigeny a použité primární protilátky. Antigen Protilátka Øedìní Cytokeratin Kalcitonin Vimentin Anti-Human Cytokeratin Clone MNF 116, Dako-Cytomation Calcitonin, Polyclonal Rabbit Anti- Human, Dako-Cytomation Mouse Anti-Vimentin, Clone V9, Dako-Cytomation 1 : 50 1 : 500 1 : 25 K vizualizaci vazby protilátek byla použita bìžná imunoperoxidázová reakce (UltraTech HRP Immunotech; Ultratech DAB Immunotech) a také byly provedeny reakce Obr. 4: Nádorové buòky epitelového charakteru uspoøádané do hnízd vzájemnì separovaných tenkými vazivovými septy. Barveno hematoxylinem a eosinem, objektiv 20x. s vizualizací pomocí alkalické fosfatázy (LSAB 2 System- AP, DakoCytomation; Fast Red Substrate-Chromogen System Dako-Cytomation). Preparáty byly dobarveny hematoxylinem. Pro elektronmikroskopické vyšetøení byly z bioptátù fixovaných 10% pufrovaným formalinem odebrány vzorky cca 1 x 1 x 1 mm, refixovány ve 2,5% glutaraldehydu v 0,1 M fosfátovém pufru a poté odvodnìny a zality do Eponu (Polyscience, Niles, Ilinois, USA). Polotenké øezy byly barveny toluidinovou modøí, ultratenké øezy byly kontrastovány octanem uranylu a citrátem olova. Preparáty byly prohlíženy transmisním elektronovým mikroskopem Tesla BS 250. Ve vzorcích zaslaných k vyšetøení byla pouze nádorová tkáò. Struktury charakterizující tyreoideu nebyly pøítomné. V jednom bioptátu bylo na okraji tumoru silné vazivové pouzdro do nìhož infiltrativnì prorùstala nádorová tkáò. Hemoragie a ložiska nekrotické tkánì byly ojedinìlé a drobné. Místy byla pøítomna deposita nepravidelného tvaru tvoøená amorfní až jemnì fibrilární, slabì eosinofilní hmotou a byla také nalezena dvì menší ložiska metaplastické kostní tkánì. Nádorové buòky mìly epitelový charakter a byla uspoøádány do hnízd rozdílné velikosti, která byla vzájemnì separována tenkými vazivovými septy. Ve vazivovém intersticiu byly poèetné krevní kapiláry (Obr. 4). Jádra nádorových bunìk byla okrouhlá až mírnì nepravidelná, rozdílné velikosti (anisokaryóza) s jemným chromatinem. Mitotická aktivita nebyla vysoká, ale byly patrné i atypické mitotické formace. Cytoplazma byla jemnì retikulinizovaná, slabì eosinofilní a bunìèná membrána nebyla zøetelná. Buòky se známkami apoptózy byly diseminovány v nádorové tkáni. V lumen nìkolika krevních a lymfatických cév byly nádorové buòky (Obr. 5). Depozita amorfní eosinofilní hmoty se kongo èervení nebarvila. Ve vìtšinì nádorových bunìk byla støední až silná depozita cytokeratinu (Obr. 6). Slabá až støední granulární pozitivita kalcitoninu byla prokázána rovnìž ve vìtšinì nádorových bunìk (Obr. 7). Vimentin byl prokázán jen ve fibrocytech ve vazivových septech. Ultrastrukturálnì byla patrná jádra s pøevahou euchromatinu, bez výrazných nukleolárních struktur, v cytoplazmì bylo zøetelné, ale pomìrnì málo rozvinuté 63

VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 7 2009 ÈÍSLO 2 Obr. 5: Invaze nádorových bunìk do krevní cévy (èervená šipka) a do lymfatické cévy (modrá šipka). Barveno hematoxylinem a eosinem, objektiv 40x. Obr. 8: Ultrastruktura nádorových bunìk. Nízce diferencované buòky obsahující málo vyvinuté endoplazmatické retikulum (silné šipky) a ojedinìlá sekreèní granula (tenké šipky). Orig. zvìtšení 4000x. byla na základì literárních informací (Crows, 2001; Nelson, 1998) doporuèena chemoterapie, kterou majitelka zvažovala, ale nakonec odmítla. Obr. 6: Prùkaz cytokeratinu v nádorových buòkách ve formì hnìdì zbarvených pozitivit v cytoplazmì. Imunoperoxidázová reakce, objektiv 20x. Obr. 7: Prùkaz kalcitoninu v nádorových buòkách ve formì èervenì zbarvených jemných granulárních pozitivit. LSAB + alkalická fosfatáza. Objektiv 40x. endoplazmatické retikulum, mitochondrie a nepoèetná elektrondenzní sekreèní granula obsahující kalcitonin (Obr. 8). Na základì histopatologického vyšetøení byl tumor diagnostikován jako karcinom parafolikulárních bunìk 64 Diskuse U pacienta se oproti pùvodním pøedpokladùm podaøilo provést úplné odstranìní neoplasticky zmìnìného laloku štítné žlázy, konkrétnì byla použita unilaterální modifikovaná extrakapsulární tyroidektomie (tj. odstranìní laloku štítné žlázy se zachováním externího pøíštítného tìlíska), což je z hlediska prognózy velmi dùležité. Kompletní excize karcinomu štítné žlázy je spojena s výraznì delší dobou pøežívání. Pøi výhradnì chirurgické terapii tohoto typu je u pacientù bez zjevných metastáz prùmìrná doba pøežití 20,5 mìsíce (Fossum, 2002). Pøi unilaterální tyroidektomii (tyroparatyroidektomie), obvykle nedochází k hypotyreóze ani k hypokalcémii. Vzhledem k popisovaným komplikacím lze považovat doporuèení, aby pøi tomto typu zákroku byla vždy k dispozici krev na transfuzi, za zcela oprávnìné (Fossum, 2002). Z klinického obrazu i z histopatologického nálezu je zøejmé, že tumor mìl charakter karcinomu. Pøesto, že literatura (Suter, 1996, Capen, 2002, 2007) uvádí, vysokou frekvenci metastazování karcinomu do regionálních mízních uzlin, což se projevuje jejich zvìtšením, pøítomností nekróz a hemoragií, nebyly u našeho pacienta mízní uzliny zmìnìné. Histologický nález byl typický pro karcinom z C bunìk a imunohistochemický prùkaz kalcitoninu v nádorových buòkách diagnózu verifikoval. Elektronová mikroskopie prokázala pomìrnì malé množství endoplazmatického retikula i sekreèních granul, což rovnìž svìdèí pro diagnózu karcinomu, protože v buòkách adenomu z C bunìk je granulární endoplazmatické retikulum bohaté a sekreèní granula poèetná (Capen, 2002). V tumorech z C bunìk se èasto vyskytuje homogenní eosinofilní materiál, který se obvykle barví jako amyloid. V našem pøípadì se tato substance èervení kongo nebarvila. Etiologie tìchto depozit není detailnì známa. Je jisté, že jejich vznik nesouvisí s chronickým purulentním zánìtem v jiných orgánech a je velmi pravdìpodobné, že substance je produkována nádorovými buòkami (LaPerle a Capen, 2007). Jedná se tzv. primární

amyloid (Slauson et Cooper, 2002; Myers et McGavin, 2007). U lidí má tento typ amyloidu v nìkterých pøípadech odlišné barvící vlastnosti a oznaèuje se jako paramyloid (Bednáø a kol., 1975). V porovnání s folikulárními karcinomy mají karcinomy z C bunìk urèitou výhodu v tom, že jsou pomìrnì dobøe ohranièené a proto lépe resekovatelné (Capen, 2002). Je však nutno mít na pamìti, že se jedná o neoplazie s pomìrnì vysokým stupnìm malignity a s výraznou tendencí k zakládání vzdálených metastáz a proto je jednoznaènì nezbytné jejich vèasné chirurgické odstranìní. prof. MVDr. František Jelínek, Csc. Veterinární histopatologická laboratoø Sojovická 16 197 00 Praha 19 e-mail: jelinekvet@seznam.cz Literatura: Bednáø, B. a kol.: Uèebnice patologické anatomie. Avicenum, Zdravotnické nakladatelství Praha, 759, 1975. Capen, CC.: Tumors of the Endocrine Glands. In: Meuten, DJ. (ed.): Tumors in Domestic Animals. Fourth Edition, Iowa State Press, 607 696, 2002. Capen, CC.: Endocrine Glands. In: Maxie, MG. (ed.): Jubb, Kennedy, and Palmer s Pathology of Domestic Animals. Vol. 3, Fifth Edition. Saunders Elsevier, 325 428, 2007. Crow SE.: Endocrine and Neuroendocrine Neoplasms. In: RosenthalR. C. Veterinary Oncology Secrets. Philadelphia; Hanley& Belfus Inc., 2001: 133 137. Fossum T. W. Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands. In: Fossum T. W. Small Animal Surgery. St. Louis; Mosby Inc., 2002: 516 530. LaPerle, KMD, Capen, CC.: Endocrine system. In: McGavin, MD, Zachary, J.F. (eds): Pathologic Basis of Veterinary Disease. Fourth Edition. Mosby Elsevier, 693 741, 2007. Myers, RK, McGavin, MD.: Cellular and Tissue Responses to Injury. In: McGavin, MD, Zachary, J.F. (eds): Pathologic Basis of Veterinary Disease. Fourth Edition. Mosby Elsevier, 3 62, 2007. Nelson R. W. Disorders of the Thyroid Gland. In: Nelson R. W. Small Animal Internal Medicine. St. Louis; Mosby Inc., 1998: 703 733. Slauson, DO, Cooper, BJ.: Mechanisms of Disease. A Textbook of Comparative General Pathology. Third Edition, Mosby, 445, 2002. Suter, PF: Endokrinní nemoci, poruchy žláz s vnitøní sekrecí. In: Niemand H.G., Suter, P.F.(eds): Klinická praxe u psù. H&H, Bratislava, 1996, 633 357. 65