PREVENCE ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI V PSYCHIATRII

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "PREVENCE ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÉ NEMOCI V PSYCHIATRII"

Ivana Holubová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 PREVENCE ŽILNÍ TROMBOEMBOLICKÉ MOCI V PSYCHIATRII Malý R 1, Masopust J 2, Konupčíková K 2 1 I. interní klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. Jan Vojáček, DrSc. 2 Psychiatrická klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. Jan Libiger, DrSc. Souhrn Hospitalizovaní nemocní na psychiatrických odděleních představují rizikovou skupinu pro vznik žilního tromboembolizmu (TEN). Mimo sedující medikace, celkové redukce pohybu, životního stylu se špatnou životosprávou a nárůstem tělesné hmotnosti se negativně uplatňuje dehydratace, prolongované hospitalizace a někdy imobilizace v důsledku fyzického omezení. Velké množství nemocných je léčeno antipsychotiky (AP), která mají řadu nežádoucích účinků. V závislosti na preparátu se nejčastěji vyskytuje ospalost, únava, extrapyramidový syndrom, hypotenze, hepatotoxicita, zvýšení tělesné hmotnosti, prodloužení QT intervalu na EKG s rizikem komorových arytmií, poruchy krvetvorby, poruchy metabolizmu lipidů a glycidů nebo hyperprolaktinémie. Další potenciální vedlejší účinek těchto léků představuje zvýšení rizika vzniku žilní tromboembolické nemoci (hluboké žilní trombózy a/nebo plicní embolie). Riziko patologického krevního srážení u psychiatrických nemocných, zejména pokud jsou léčeni antipsychotiky, existuje. Ačkoliv není velké, tak při poměrně časté plicní embolii a problematické diagnostice tromboembolizmu, může mít fatální následky. Byl vytvořen algoritmus prevence tromboembolizmu obsahující obecné významné rizikové faktory žilní trombózy (anamnéza TEN, imobilizace, malignita, věk nad 75 let atd.) a dále markery (fyzické omezení, dehydratace, obezita, užívání antipsychotik), které se mohou podílet v patogenezi žilní trombózy u hospitalizovaných psychiatrických nemocných s omezenou hybností. Autoři se domnívají, že tato prevence je indikovaná, bezpečná, efektivní a zlepšuje kvalitu života při relativně nízkých finančních nárocích. Mechanizmus provádění prevence TEN v psychiatrii není obecně znám. V následujícím přehledu jsme se snažili na podkladě dat z prevence TEN u nechirurgických i chirurgických nemocných analogicky tento algoritmus vytvořit.

Souhrn Hospitalizovaní nemocní na psychiatrických odděleních představují rizikovou skupinu pro vznik žilního tromboembolizmu (TEN).

2 Skórovací systém (tab. 1) obsahuje obecné významné rizikové faktory TEN (anamnéza TEN, imobilizace, malignita, věk nad 75 let) a dále markery (fyzické omezení, dehydratace, obezita, medikace AP), které se mohou v patogenezi žilní trombózy u hospitalizovaných psychiatrických nemocných podílet. Tab. 1. Skóre rizikových faktorů TEN u hospitalizovaných psychiatrických nemocných s omezenou hybností. Osobní anamnéza TEN (HŽT/PE) 2 Operace v nedávné anamnéze 1 Imobilizace (vč. paralýzy končetiny, fyzického omezení 8h) 2 Hormonální terapie (HAK, HST) 1 Malignita (aktivní/léčená) 2 Obezita (BMI 30) 1 Věk nad 75 let 2 Dehydratace 1 Věk let 1 Terapie antipsychotiky 1 TEN žilní tromboembolická nemoc, HŽT hluboká žilní trombóza, PE plicní embolie, HAK hormonální antikoncepce, HST hormonální substituční terapie, BMI body-mass index Podle zhodnoceného rizika, rozděleného do tří stupňů, byly podobně jako v obecné chirurgii navrženy možnosti prevence a farmakologické profylaxe TEN u hospitalizovaných psychiatrických nemocných s omezenou hybností (tab. 2 a dále schéma 1). Tab. 2. Možnosti prevence TEN dle stupně rizika. Nízké riziko 0-3 body Střední riziko 4-7 bodů Vysoké riziko > 8 bodů pravidelné cvičení pravidelné cvičení dolních končetin pravidelné cvičení dostatečná hydratace dostatečná hydratace dostatečná hydratace antitrombotické punčochy antitrombotické punčochy antitrombotické punčochy LMWH < 3400 IU denně, nebo UFH 5000 IU á 12h (je-li přítomen 1 z faktorů dle evidence-based $ a/nebo fyzické omezení na lůžku 8h (do plné mobilizace) LMWH > 3400 IU denně, nebo UFH 5000 IU á 8h do plné mobilizace

patogenezi žilní trombózy u hospitalizovaných psychiatrických nemocných podílet. Tab. 1. Skóre rizikových faktorů TEN u hospitalizovaných psychiatrických nemocných s omezenou hybností.

3 LMWH - nízkomolekulární heparin, UFH - nefrakcionovaný heparin, IU - mezinárodní jednotka Antikoagulační profylaxi nízkomolekulárním heparinem (LMWH) nebo nefrakcionovaným heparinem (UFH) lze podávat pokud nejsou závažné kontraindikace (tab. 3). Je třeba opatrnosti při léčbě hepariny u kombinované protidestičkové léčby, pokud je přítomna závažná renální insuficience (clearence kreatininu <30ml/min), u nekontrolované arteriální hypertenze (TK >180/110). Pokud je hmotnost nemocného nižší než 40 kg, je třeba dávky snížit a naopak pokud je vyšší než 100 kg, dávku zvyšujeme. Při závažné renální insuficienci monitorujeme léčbu LMWH (UFH) pomocí hladiny antixa v plazmě. LMWH má lepší bezpečnostní profil než-li UFH. Tab. 3. Kontraindikace antikoagulační terapie heparinem (LMWH, nebo UFH). heparinem indukovaná trombocytopenie hypersenzitivita na LMWH (UFH) krvácivý stav aktivní vředová choroba, nebo jiné organické poškození s rizikem krvácení hemoragická cévní mozková příhoda závažné jaterní onemocnění s koagulopatií (INR 1,5) trombocytopenie LMWH - nízkomolekulární heparin, UFH - nefrakcionovaný heparin, INR international normalizated ratio

Je třeba opatrnosti při léčbě hepariny u kombinované protidestičkové léčby, pokud je přítomna závažná renální insuficience (clearence kreatininu <30ml/min), u nekontrolované arteriální hypertenze (TK

4 Psychiatrický nemocný, u kterého se zvažuje prevence žilní TEN Je to pacient 40 let s redukovanou mobilitou? Není evidence o prospěšnosti tromboprofylaxe, lze ji ale doporučit individuálně (případ od případu) Má nemocný následující rizikové faktory? $ Evidence-based: Consensus-based: Osobní anamnéza TEN (HŽT/PE) Prolongovaná imobilizace Malignita (aktivní/léčená) Varikózní žíly Věk 75 let Obezita (BMI 30) Paraplegie Aktivní revmatologické onemocnění Hormonální terapie (HAK, HST) Dehydratace Věk 60 let Trombofilní stav (laboratorní # ) Trombocytóza Nefrotický syndrom Těhotenství/šestinedělí Zánětlivé onemocnění s imobilizací? Nespecifické střevní záněty? Antipsychotika? Riziko TEN je střední nebo vysoké? (skóre 4) Δ Je farmakologická profylaxe kontraindikovaná? Je doporučena mechanická tromboprofylaxe ( punčochy nebo intermitentní pneumatické komprese) + dostatečná hydratace, cvičení LMWH (enoxaparin, nadroparin, dalteparin) v profylaktických dávkách s.c. 1x denně, nebo UFH 5000 IU 3x denně á 8h (LMWH má lepší bezpečnostní profil)

$ Evidence-based: Consensus-based: Osobní anamnéza TEN (HŽT/PE) Prolongovaná imobilizace Malignita (aktivní/léčená) Varikózní žíly Věk 75 let Obezita (BMI 30) Paraplegie Aktivní revmatologické

5 Schéma 1. Algoritmus prevence žilního tromboembolizmu u hospitalizovaných psychiatrických nemocných upravený dle Cohena. TEN žilní tromboembolická nemoc, HŽT hluboká žilní trombóza, PE plicní embolie, HAK hormonální antikoncepce, HST hormonální substituční terapie, BMI body-mass index, LMWH - nízkomolekulární heparin, UFH - nefrakcionovaný heparin, IU - mezinárodní jednotka včetně akutní artritidy končetiny a ho onemocnění páteře # mutace faktoru V Leiden, mutace protrombinu G/A, deficit antitrombinu, deficit proteinu C, deficit proteinu S, antifosfolipidový syndrom, hyperhomocysteinémie, vysoká hladina faktoru VIII, dysfibrinogenémie Δ skóre rizikových faktorů TEN u hospitalizovaných psychiatrických nemocných s omezením hybnosti (viz. tabulka 1) enoxaparin 40 mg (4000 IU) 1x denně s.c., dalteparin 5000 IU 1x denně s.c., nadroparin > 3400 IU 1x denně s.c. V případě nejasností kontaktovat autory, nebo interního konziliáře. MUDr. Radovan Malý, Ph.D. I. interní klinika LF UK a FN v Hradci Králové Sokolská Hradec Králové 5 tel./fax: mobil: malyr@volny.cz

UFH - nefrakcionovaný heparin, IU - mezinárodní jednotka včetně akutní artritidy končetiny a ho onemocnění páteře # mutace faktoru V Leiden, mutace protrombinu 20210 G/A, deficit antitrombinu,

Podobné dokumenty

Tab. 1. Výskyt rizikových faktorů TEN ve sledovaném souboru.

Tab. 1. Výskyt rizikových faktorů TEN ve sledovaném souboru. Úprava algoritmu prevence žilního tromboembolizmu. Úpravu algoritmu prevence žilního tromboembolizmu (TEN) jsme provedli na základě klinických zkušeností a nových dat z literatury. Prospektivně jsme sledovali