UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ Katedra sociální a klinické farmacie Znalost a postoje matek k očkování dětí v systému vícezdrojového financování očkování v České republice RIGORÓZNÍ PRÁCE Vedoucí rigorózní práce: Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc. HRADEC KRÁLOVÉ, 2009 Mgr. Martin Myrdacz 1

OBSAH 1. SOUHRN/SUMMARY...5 2. ÚVOD A CÍLE PRÁCE...6 2.1. Úvod...6 2.2. Cíle práce...7 3. TEORETICKÁ ČÁST...8 3.1. Očkování na území dnešní ČR do roku 1918...8 3.2. Vývoj očkování a související legislativy po roce 1918...8 3.3. Další záměry státní zprávy...10 3.4. Celostátní zdravotní ukazatele a aktuální očkovací kalendář...11 3.5. Legislativní členění očkování...13 3.6. Očkování z pohledu zdravotních pojišťoven...14 3.7. Očkování hrazená zájemci...15 3.8. Znalosti a postoje veřejnosti k očkování v zahraničí...15 3.9. Přehled spotřeby očkovacích látek v České republice...19 3.9.1. Cíl přehledu spotřeby očkovacích látek v České republice...19 3.9.2. Metodologie...19 3.9.3. Spotřeba očkovacích látek...20 4. PRAKTICKÁ ČÁST...22 4.1. Cíl sledování...22 4.2. Metodika...22 4.3. Statistické zpracování...24 4.4. Výsledky...25 4.5. Diskuse...36 5. ZÁVĚR...40 6. PŘÍLOHA...42 7. LITERATURA...46 2

Děkuji Prof. RNDr. Jiřímu Vlčkovi, CSc. Za odborné vedení, všestrannou pomoc, cenné rady i připomínky při zpracování této práce. 3

Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracoval samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpal, jsou uvedeny v seznamu použité literatury a v práci řádně citovány. V Praze, 16.2.2009 Mgr. Martin Myrdacz 4

SOUHRN Problematika očkování dětí v podmínkách České republiky představuje velmi komplexní oblast. Platná legislativa definuje která očkování patří do plošného povinného očkování dětí, zároveň však existují možnosti provádět očkování na základě svého vlastního rozhodnutí. Role státu, jakožto jediného garanta a plátce očkování, je v souvislosti s příchodem dalších registrovaných očkovacích látek nad rámec očkování legislativně vázaného v poslední době doplňována zájemci, kteří využívají možnost očkovat sebe a své děti proti dalším infekčním nemocem. V současné době, ve finančním vyjádření, očkování hrazené zájemci převyšuje náklady státu na legislativně vázaná očkování více než dvakrát. Z nepovinných očkování je nejvíce prostředků vynakládáno na očkování proti lidským papilomavirům (HPV), a to téměř 350 milionů korun v roce. Rozsáhlý průzkum mezi matkami dětí do pěti let věku uskutečněný v roce ukázal na vysokou důvěru v přínos očkování, kdy pouze 4% těchto matek je s tímto tvrzením zásadně v rozporu. Zároveň však odhalil potřebu větší informovanosti, jelikož 28% respondentek si myslí, že děti dostávají více očkování, než je pro ně prospěšné. Více než polovina z nich se rovněž pozitivně vyjadřuje o vhodnosti zařazení dalších očkovacích látek mezi pravidelná plně hrazená očkování. Takový vývoj je v souvislosti s aktuálním záměrem Ministerstva zdravotnictví velmi pravděpodobný. Kromě rozšíření pravidelného plošného očkovacího kalendáře o další očkování (pneumokok) pravděpodobně dojde k zásadní změně ve financování legislativně vázaného očkování, kdy hrazení ze státního rozpočtu přejde na zdravotní pojišťovny. SUMMARY The childhood vaccination in the Czech Republic represents a very complex area. While the current legislation defines which children vaccinations belong under mandatory, fully reimbursed National Immunisation Program (NIP), there are also possibilities to undergo vaccination as a result of own decision. The role of the State as the only guarantee and payer of children vaccination has been, due to registration of next vaccines, extended by subjects who use opportunity to vaccinate against additional infections diseases and consequently pay for it. Nowadays, financially, non-reimbursed vaccination doubles NIP vaccination reimbursed by the state. Almost 350 million CZK was spent in on vaccination against human papillomavirus (HPV). That represents the most paid non-mandatory vaccination. National-wide Research amongst mothers of children up to five years of age performed in showed high confidence in the benefit of vaccination when only 4% of the mothers are in contradiction with this statement. Nevertheless, the research also unveiled need for more information as 28 % of the mothers think that children are receiving more vaccination than is good for them. More than 50% of them would also welcome a next vaccination to be added into the current NIP system. Such evolution is likely to happen in the near future as the Ministry of Health has announced that. Besides extension of the program by children vaccination against pneumococcal disease it was also announced that vaccination financing would be switched from the state budget under Health insurance. 5

ÚVOD A CÍLE PRÁCE Úvod Ačkoliv o infekčních chorobách se vědělo již ve starém egyptě, až do 18. století nebylo téměř nic známo o jejich původcích. Ze zkušeností se však vědělo, že prodělání některého infekčního onemocnění spolehlivě chrání proti stejné nemoci. Za objevitele očkování je považován skotský lékař Edward Jenner, který vypozoroval, že dojičky krav, jež prodělaly kravské neštovice, neonemocněly při epidemii pravými neštovicemi. V roce 1798 publikoval Jenner vlastním nákladem výsledky svých pozorování a o tři roky později byly v Evropě jeho metodou očkovány tisíce lidí proti pravým neštovicím. Jenner předpověděl eradikaci pravých neštovic (systematickým používáním vakcinace), ke kterému došlo deklarací Světové zdravotnické organizace v prosinci 1979. Za zakladatele očkování je rovněž považován francouzský chemik Louis Pasteur. Ten zjistil, že původce nákaz lze oslabovat různými metodami tak, že ztratí schopnost vyvolat onemocnění, ale stále působí na vytváření protilátek. Tímto způsobem vyvinul vakcínu proti vzteklině, kterou prvně v roce 1885 použil. Očkování je bezesporu jedním z největších objevů lidstva. Je zřejmé, že v celé medicíně prozatím neexistuje lepší způsob, jak dosáhnout snížení počtu onemocnění na danou chorobu. Navíc bylo prokázáno, že proočkování větší části populace vede i k ochraně jedinců, kteří nebyli očkováni, tedy k tzv. kolektivní imunitě. Moderní vakcinologie hledá cesty, jak chránit před infekcemi již novorozence, neboť jejich imunitní systém není plně vyvinut a jsou k mnoha infekcím vnímavější než starší populace. V současné době je v ČR možné očkovat proti 24 infekčním nemocem, přičemž děti jsou v rámci povinného plošného očkováni chráněny proti 10 infekčním nemocem. Většina stávajících očkovacích látek jsou neživé vakcíny připravované moderními technologiemi včetně biotechnologií. Dosud je mnoho infekčních nemocí, které postihují člověka, proti nimž nejsou zatím účinné očkovací látky; jsou mezi nimi i takové, které představují velkou hrozbu pro lidstvo (např. AIDS). Díky pokrokům v nádorové imunologii se pracuje na přípravě očkovacích látek proti některým zhoubným nádorům. Ve vývoji jsou i další tzv. terapeutické vakcíny, např. proti Alzheimerově chorobě, či alergických chorobám 1. 6

Obr.1: Přehled očkování z pohledu Světové zdravotnické organizace. Velikost terče znamená relativní závažnost 2 Z pohledu financování můžeme v České republice očkování rozdělit do tří skupin: 1. očkování hrazená státem, z jehož rozpočtu jsou hrazena všechna legislativně vázaná očkování, 2. očkování hrazená zdravotními pojišťovnami, které očkovací látky hradí ze základního fondu pojištění, nebo na ně přispívají z fondu prevence, 3. očkování, které je hrazeno zájemcem. Všechny používané očkovací látky musí být v České republice řádně registrovány Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SUKL). Chování rodičů k očkování dětí je determinováno legislativním rámcem očkování, který dělí očkovácí látky do skupiny plně hrazeného tzv. povinného očkování a skupiny dobrovolného, většinou systémem nehrazeného očkování. Cíle práce Česká republika patří mezi země s velmi vysokou proočkovaností dětské populace. Tato skutečnost je dána dosavadním systémem povinného očkování dětí. Kromě povinných očkování dětí však existují i očkování nepovinná, dobrovolná, jejichž používání v poslední době značně roste. Cílem práce je získat přehled o znalostech a postojích matek k očkování dětí, a to v systému financování očkování v České republice a tyto výsledky porovnat s podobnými výsledky v jiných zemích a korelovat s vývojem spotřeby očkovacích látek až na úroveň konkrétního produktu. Práce se rovněž věnuje vývoji a popisu aktuálního legislativního rámce systému očkování v České republice a nabízí nejpravděpodobnější další vývoj. 7

TEORETICKÁ ČÁST Teoretická část práce se věnuje historickým vývojem očkování v České republice, včetně souvisejících zdravotních ukazatelů, stávajícímu legislativnímu členění očkování a roli jednotlivých subjektů, znalostem a postojů veřejnosti k očkování v zahraničí a nakonec i spotřebě očkovacích látek v České republice. Očkování na území dnešní ČR do roku 1918 Ochrana proti infekčním nemocem očkováním byla vždy prioritou územních autorit. Jedna z prvních vakcinací proti pravým neštovicím na území dnešní České republiky byla provedena v roce 1799 majitelkou panství v Suchdole na Moravě 3 ; v roce 1802 bylo na území dnešní ČR očkováno již 12 tisíc lidí. Nařízením královského gubernia v roce 1803 bylo očkování proti pravým neštovicím řešeno centrálně; hrabě Chotek vydává pamětní medaile. V roce 1821, na základě císařského výnosu, se u nás začalo očkovat proti pravým neštovicím (ukončeno v roce 1980). Zákon o očkování v Rakouském císařství z roku 1836 stanovil, kdo a za jakých podmínek smí očkování provádět. V roce 1918 se začíná preexpozičně očkovat proti vzteklině 1. Vývoj očkování a související legislativy po roce 1918 Po vzniku samostatné republiky v roce 1918 garantuje stát svůj zájem i v oblasti ochrany obyvatelstva očkováním. Československá republika prostřednictvím ministerstva veřejného zdravotnictví zavádí v souladu s poznatky lékařské vědy očkování proti nemocem, které by ze zdravotního i národohospodářského hlediska představovaly značnou zátěž. Očkování jsou hrazena státem a jsou povinná. Základním právním dokumentem vzniklé republiky je Zákon č. 412/1919 Sb. o povinném očkování proti neštovicím 4 z 15.července 1919 podepsaný presidentem Masarykem. Zákon ukládal povinnost očkovat proti (pravým) nešovicím každé dítě po dovršení prvního roku života včetně přeočkování. Dále ukládal povinné očkování všeho obyvatelstva na ohrožených územích a rovněž osobám, jež svým zaměstnáním jsou touto infekcí ohroženy. Tato očkování byla s vyjímkou lékařsky odůvodněných případů povinná a jejich odmítnutí se trestalo od peněžních trestů až po vězení do 14 dnů. Očkovací látku (vyrobenou ve státních ústavech), spolu s ostaními náklady na očkování včetně odměn očkujícímu personálu, hradil v plné výši stát. 8

V roce 1923 bylo uskutečněno první očkování proti tuberkulóze 1. Po druhé světové válce, po vzoru jiných zemí, se rovněž upravuje hygienický a protiepidemický systém a logistika očkovacích látek. Díky klíčovému státnímu dozoru a povinnosti očkování se brzy dosáhlo vynikajících výsledků, které dnes řadí Českou republiku mezi země s nejnižším výskytem infekčních onemocnění, proti kterým se provádí plošné očkování. V roce 1946 vstupuje v platnost Zákon 189/1946 Sb. o povinném očkování proti záškrtu 5 pro všechny děti a v případě epidemie záškrtu i pro další skupiny obyvatel. Náklady na očkování hradil stát a v případě nedodržení zákona se trestalo pokutou do 10 tis Kčs nebo vězením do jednoho měcíce. Od r. 1947 je zavedeno povinné očkování dětí proti záškrtu a tuberkulóze, v r. 1952 bylo zahájeno očkování dětí v kolektivech proti tetanu 1. V roce 1953 6 se zavádí navíc povinné očkování dětí proti dávivému kašli. Zavádí se očkovací průkaz a státní evidence. V srpnu 1953 vstupuje v platnost Vyhláška o hygienické a protiepidemické ochraně státních hranic 7. Jako v jedné z prvních zemí světa je v roce 1957 zahájeno povinné plošné očkování proti dětské obrně 1. Před padesáti lety, v prosinci 1958 byla vydána Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 207/1958 Ú.l. o očkování proti přenosným nemocem 8. Od 1.1.1959 stanovila pravidelné očkování proti tuberkulóze, trivakcinou proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, dále proti pravým neštovicím a dětské obrně. Tato norma znamená začátek skutečně systematicky řešeného plošného očkování dětské populace. Kromě těchto pravidelných očkování dětí Vyhláška definovala také očkování zvláštní a mimořádná pro osoby ve zvýšeném riziku onemocnění, resp. při epidemii. Nedodržení povinností stanovených Vyhláškou se trestalo pokutou do 50 tis Kčs nebo odnětím svobody až na dva měsíce. Následující vývoj v pravidelném očkovacím kalendáři: 1969 zavedení plošného očkování dětí proti spalničkám; 1980 ukončení očkování proti pravým neštovicím; (v prosinci 1979 SZO deklarovala celosvětové vymýcení pravých neštovic); 1982 očkování dvanácti letých dívek proti zarděnkám; 1986 očkování proti zarděnkám všech dětí od dvou let věku a zavedení 9

očkování rizikových skupin proti virové hepatitidě typu B. V roce 1987 je zahájeno očkování dětí proti příušnicím 9. Změny v očkovacím kalendáři po roce 1989 vycházely z doporučení Rozšířeného programu imunizace (EPI) SZO a Poradního sboru hlavniho hygienika ČR pro preventabilní nákazy. Zákon 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví v 45 a 46 vymezuje právní rámec očkování v České republice 10. K 1.1.2001 vstoupila v platnost nová vyhláška č. 439/2000 Sb 11. Vycházela z právního stavu, který byl zaveden v roce 1991 12 s doplněním v roce 1994 13. V roce 2001 tedy došlo k zavedení očkování novorozenců proti Haemophilus influenzae typu b, kojenců a dvanáctiletých dětí a dalších rizikových skupin obyvatel proti virové hepatitidě B. Na základě této vyhlášky se do legislativně vázaného očkování zapojili praktičtí lékaři pro dospělé prováděním přeočkování proti tetanu nebo očkováním proti chřipce a pneumokokům u rizikových skupin obyvatel. Vyhláška č. 439/2000 byla následně terminologicky modifikována v roce 2002 s platností od 1.1. 2003 14. V únoru roku 2004 vstoupila v platnost vyhláška o očkování proti infekčním nemocem č. 30/2004 Sb 15. Zatím poslední vyhláškou Ministerstva zdravotnictví o očkování proti infekčním nemocem je Vyhláška z 29.11. č. 537/ Sb. s účinností k 1.1.2007 16, kterou se zavedla kombinovaná vakcína proti šesti infekčním onemocněním (tzv. hexavakcína proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, virové hepatitidě B, dětské obrně a Haemophilus influenzae b); zavedením hexavakcíny došlo k přechodu na acelulární pertusovou složku a inaktivovanou vakcínu proti dětské obrně. Na základě této vyhlášky se rovněž zavádí povinné očkování dětí s vyjmenovaným rizikem onemocnění konjugovanou pneumokokovou vakcínou. Další záměry státní správy Dne 2.10. se za účastí ministra zdravotnictví a jeho dvou náměstků uskutečnila tisková konference, v průběhu které byly presentovány zásadní změny v očkovací politice státu na nejbližší období. Novinkou v povinném státem organizovaném pravidelném očkováním bude přeočkování dětí v jedenáctém roce života proti černému kašli. Dále se zavede plošné dobrovolné očkování nově narozených dětí proti pneumokokům konjugovanou pneumokokovou vakcínou plně hrazenou ze zdravotního pojištění. Součástí plánovaných 10

změn je i přechod na financování legislativně vázaných očkování ze základního fondu zdravotních pojišťoven. Předpokladem uskutečnění změn jsou širší legislativní změny, zejména novely Zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, Zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištšní a úprava Vyhlášky ministerstva zdravotnictví č. 537/ Sb. o očkování proti infekčním nemocem 17. Celostátní zdravotní ukazatele a aktuální očkovací kalendář Tab.1.: Tabulka ukazuje, jak díky postupnému zavádění pravidelného očkování klesal výskyt jednotlivých infekčních onemocnění v ČR (na základě hlášení) 18 Rok Dětská obrna Záškrt Dávivý kašel Tetanus Spalničky Zarděnky Příušnice TBC 1950 444 6 260 60 686 - - - - - 1955 133 1 594 30 788 38 42 446 - - 17 350 1960 33 429 5 668 90 53 446 - - 15 463 1965 0 56 671 49 22 849 41 559-6 380 1970 0 4 362 62 48 168 17 722-5 892 1975 0 3 17 9 1 854 105 539-5 065 1980 0 1 19 1 2 069 91 164 42 449 4 108 1985 0 0 36 4 31 74 381 61 691 3 117 1990 0 0 48 1 2 420 1 307 3 922 1 886 1991 0 0 33 1 839 11 014 1 192 2 021 1992 0 0 9 1 416 2 222 1 197 1 947 1993 0 1 72 2 18 562 1 538 1 819 1994 0 0 69 2 9 1 853 1 433 1 960 1995 0 1 22 2 5 764 5 821 1 834 1996 0 0 97 0 10 2 819 5 540 1 936 1997 0 0 114 2 14 800 881 1 834 1998 0 0 25 1 19 6 819 410 1 795 1999 0 0 97 0 2 974 417 1 631 2000 0 0 182 1 9 730 118 1 406 2001 0 0 116 3 6 848 95 1 350 2002 0 0 329 0 4 3 156 748 1 200 2003 0 0 342 0 30 28 753 1 162 2004 0 0 373 0 17 31 244 1 057 2005 0 0 411 0 0 8 1 803 0 0 234 0 7 8 5 172 2007 0 0 186 0 2 4 1 297 11

Tab.2.: V následující tabulce jsou uvedeny počty úmrtí na infekční onemocnění, proti nimž se v České republice provádí pravidelné očkování. Uvedené údaje se týkají kategorie dětí od 0 do 14 let 1 Rok Dětská obrna Záškrt Dávivý kašel Tetanus Spalničky Zarděnky Příušnice 1946 16 828 433 85 (56) 160 0 3 749 1950 13 139 166 57 (36) 179 0 1 306 1955 3 81 46 18 (3) 42 1 2 53 1960 1 13 4 1 (1) 48 1 0 11 1961-70 0 12 12 1 291 1 4 26 1971-80 0 0 0 0 0 0 3 3 1981-2000 TBC 0 0 0 0 0 0 1 1 (v závorce jsou uvedeny počty úmrtí dětí do 1 roku věku) Tab.3. zobrazuje kalednář pravidelného očkování (stav ) v České republice 9 Věk očkovaného Schéma aplikace Očkování proti infekci 4. den až 6. týden prvotní očkování Tuberkulóza 13.-16. týden 1. dávka Hexavakcína (záškrt, tetanus, dávivý kašel, hemofilová invazivní infekce, virový zánět jater typu B, dětská obrna) 17.-20. týden 2. dávka Hexavakcína 21.-24. týden 3. dávka Hexavakcína 15.-18. měsíc 4. dávka Hexavakcína 1. dávka Spalničky, příušnice, zarděnky 21.-28. měsíc 2. dávka ( catch up dávka) Spalničky, příušnice, zarděnky 5.-6. rok Přeočkování Dětská obrna 10.-11. rok Přeočkování Dětská obrna 11.-12. rok přeočkování pouze u tuberkulin-negativních Tuberkulóza 14.-15. rok přeočkování (další očkování po 10-15 Tetanus letech) Bez rozdílu věku (především starší osoby) 1 dávka každý rok Chřipka 12

Legislativní členění očkování Dle vyhlášky 439/2000 Sb. ve znění pozdějších novelizací se u nás očkování rozděluje na pravidelná, zvláštní, mimořádná, při úrazech a poraněních, před cestou do zahraničí a další očkování na vyžádání. Pravidelné očkování je v České republice povinné dle 45 a násl Zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví. Z praktických důvodů je očkování často děleno na a) očkování legislativně vázané (pravidelné, zvláštní, mimořádné, při úrazech); tato očkování jsou vyjmenována ve vyhlášce a jsou plně hrazena ze státního rozpočtu a z veřejného zdravotního pojišťení (chřipka) b) SUKLem řádně registrovaná očkování na vyžádání, nepovinná očkování (včetně očkování při cestách do zahraničí); tato očkování jsou hrazena zájemcem, případně z veřejného zdravotního pojišťení ze základního fondu (chřipka), nebo fondu prevence. Tab 4. zobrazuje rozdělení očkování v ČR podle vyhlášky č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem ve znění vyhlášky č. 537/ Sb. Kategorie očkování Popis Příklad infekce Pravidelné Zvláštní Mimořádné Při úrazech, poraněních a nehojících se ranách Před cestou do zahraničí Na žádost Očkování osob určitých věkových skupin nebo skupin osob s vyšším rizikem infekce z důvodu jiných než pracovních. Očkování osob na pracovištích s vyšším rizikem vzniku infekce. Očkování osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích. Včetně očkování před operacemi na konečníku a tlustém střevě k prevenci ranných infekcí. K prevenci infekcí během pobytu v zahraničí v oblastech s vyšším rizikem nákazy. Očkování osob nad rámec výše uvedeného, které si přejí být očkováním chráněny proti infekcím registrovanou očkovací látkou. Tuberkulóza, záškrt, tetanus, dávivý kašel, dětská obrna, spalničky, zarděnky, příušnice Virová hepatitida A, B, vzteklina, tuberkulóza Chřipka Tetanus, vzteklina Žlutá zimnice, břišní tyfus Infekce vyvolané streptococcus pneumoniae, klíšťová meningoencefalitida, HPV infekce, infekce způsobené rotaviry, virová hepatitida A 13

Očkování z pohledu zdravotních pojišťoven Dle 49 zákona č. 258/2000 Sb o ochraně veřejného zdraví jsou legislativně vázaná očkování hrazena ze státního rozpočtu s vyjímkou těch, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Tímto způsobem jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny očkovací látky proti chřipce. Zdravotní pojišťovny dále hradí ze základního fondu pojištění očkování proti chřipce pro osoby starší 65 let. Třetí kategorií jsou pak očkovací látky na vyžádání, na které je přispíváno z tzv. fondů prevence. Pouze příspěvky na očkování z preventivních fondů ZP jsou realizovány z rozhodnutí ZP. V kapitole Vývoj spotřeby a náklady na očkovací látky v ČR je uveden jejich výčet spolu s jejich spotřebou. Tab 5. Rozdělení očkovacích látek do kategorií, které zdravotní pojišťovny financují z veřejného zdravotního pojištění Kategorie očkování (legislativa) Pravidelné (dle Vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem) Zvláštní (dle Vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem) Mimořádné (dle Vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem) Při úrazech, poraněních... (dle Vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem) Na žádost (ze základního fondu zdravotního pojištění) Na žádost (tzv. fond prevence, na základě rozhodnutí ZP v souladu se schváleným zdravotně pojistným plánem) viz Tab 6. Charakteristika U seniorů v ústavní péči, u osob s definovaným chronickým onemocněním U osob na pracovištích s vyšším rizikem vzniku chřipky Očkování osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích U osob nad 65 let věku V souladu s SPC dle vlastního rozhodnutí ZP Infekce Proti chřipce Proti chřipce Proti chřipce Chřipka Pneumokokové infekce, meningokokové infekce, klíšťová meningoencefalitida, lidský papilomavirus (HPV), rotavirové infekce, virová hepatitida A 14

Tab 6. Dle Výroční zprávy Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR za rok 2007 19 byly z fondu prevence poskytnuty příspěvky na následující očkování a v uvedené výši: Kategorie očkování (legislativa) Náklady v roce (tis. Kč) Náklady v roce 2007 (tis. Kč) Očkování proti Str.pneumoniae 547 1.028 Náklady v roce (tis. Kč) Očkování proti karcinomu děložního hrdla - 3.912 Očkování proti chřipce n.a. 931 Ostatní proti klíšťové encefalitidě Ostatní očkování (příušnice, virová hepatitida, hexavakcína) 6.678 9.462 n.a. 9.978 Očkování hrazená zájemci Registrací dalších očkovacích látek došlo k výraznému zájmu o tzv. nepovinná očkování. V kapitole Vývoj spotřeby a náklady na očkovací látky v ČR je uveden jejich výčet a spotřeba vyjádřená finančně a v kusech. V současné době náklady na očkování hrazené zájemci převyšují náklady státu na všechna legislativně vázaná očkování dohromady. Zájem je v naprosté většině o nepovinná očkování dětí a adolescentů. Znalosti a postoje matek nejmenších dětí tedy hrají klíčovou roli ve vývoji této kategorie očkování. Znalosti a postoje veřejnosti k očkování v zahraničí Zájmem všech států je dosáhnout pokud možno co nejvyšší stupeň proočkovanosti a to prostřednictvím svých Národních imunizačních programů. Národní imunizační programy vyspělých státu jsou různé a od programu v ČR se odlišují mírou dobrovolnosti, způsobem hrazení a skladbou očkovacích látek v systému. Zatímco u nás a je definované očkování dětí povinné, v zahraničí existují modely zcela dobrovolného očkování (např. Nemecko, Švýcarsko, Rakousko), nebo kombinovaný model dle typu onemocnění, proti kterým se očkuje (např. Itálie, Francie). Je zřejmé, že uplatňovaný model národního imunizačního programu souvisí s výslednou proočkovaností populace. Pokud jde o příklad odlišnosti u jednotlivých očkování, v České republice se proti tuberkulóze očkují plošně všechny děti již mezi 4. dnem až 6. týdnem po narození, v Irsku a Španělsku se očkují děti s rizikem onemocnění, a v některých zemích se proti tuberkulóze neočkuje vůbec. V případě 15

sedmivalentní konjugované pneumokokové vakcíny se v současné době narozdíl od ČR plošně očkují děti v 30 zemích světa. Další rozdíly existují i v případě očkování konjugovanou vakcínou proti N.meningitidis typ C. Aktualizované národní imunizační programy Evropské unie lze nalézt na webových stránkách Euvac 20 podopovaných Evropskou komisí. Stav společnosti, včetně znalostí a postojů veřejnosti k očkování hrají významnou roli pro výslednou proočkovanost populace a v odborném tisku byla na toto téma publikována řada studií. Falagas a kol 21 provedli v roce anylýzu 39 odborných prací za účelem získání přehledu faktorů, které nejvíce přispívají ke snížené proočkovanosti dětské populace. Jde zejména o nízký socioekonomický statut jedinců, nutnost očkování platit, absenci zdravotního pojištění a nižší dosažené vzdělání rodiču. V roce 2005 Mills a kol 22 analyzovali 15 kvalitativních studií, aby identifikovali konkrétní důvody ve vztahu k rodičům, které vedou ke snížené proočkovanosti dětí. Nejdůležitější roli sehrávají pochyby o bezpečnosti a nežádoucích účincích vakcín, nedůvěra v propagátory očkování (včetně víry v teorii spiknutí), přesvědčení že očkování není potřeba pokud je dítě zdravé, nepříjemný personál, nedostatečná komunikace a chybějící povědomí o očkovacím schéma. Autoři konstatují, že rozpoznáním a pochopením těchto příčin lze lépe zaměřovat snahu vedoucí ke zvýšení proočkovanosti. Ve Velké Británii byla situace ovlivněna medializovanou kampaní k údajnému vztahu mezi používáním MMR vakcíny (spalničky, příušnice, zarděnky) a výskytem autismu u dětí. Smith a kol 23 prováděli výzkumy postojů matek v rozmezí let 1996-, tedy před, v průběhu a po medializaci kontroverze. Poměr matek, které věří, že MMR vakcína představuje větší riziko než nemoc samotná poklesl z 24% v roce 2002 na 14% v roce. Podíl zásadních odpůrců očkování MMR vakcínou v populaci se nezměnil a byl na úrovni 6%. Pokud jde o přístup britských rodičů k očkovacím látkám obecně, Bedford a kol 24 zkoumali v roce 2007 dotazníkovou metodou postoje 859 rodičů, přičemž přes 90% z nich věří, že stávající vakcíny jsou účinné vždy nebo téměř vždy. 57% procent rodičů je však proti tomu, aby jejich dítě obdrželo více než dvě vakcíny v průběhu návštěvy lékaře. Jiná práce z roku 25 se věnovala motivům rodičů, jejichž děti absolvovaly pouze částečně, nebo vůbec neabsolvovaly očkovací program ve Velké Británii. Autoři konstatují, že tito rodiče mají málo důvěry v informace od lékařů a řešení situace tedy nespočívá v poskytování více informací. Před 16

zavedením konjugované pneumokokové vakcíny do Národního imunizačního programu ve Velké Británii v roce zjišťoval Chantler a kol 26 pohled rodičů dětí do 2 let věku na očkování se zaměřením na tuto novou vakcínu. Bylo potvrzeno, že celkově je po MMR kontroverzi narušena důvěra v očkování, přičemž k nové vakcíně existovalo málo znalostí a zejména informace o bezpečnosti a účinnosti je nejvíce potřeba. Otázkou nesprávného pochopení významu očkování dětí rodiči v Německu se zabýval v roce Heininger 27. Metodou internetového průzkumu se podařilo schromáždit názory 6025 rodičů. 95,0% z nich (n=5722) považuje pediatra za nejvýznamější zdroj informací k očkování, pro 48% rodičů jsou dalším zdrojem informací letáky, následují časopisy (44,7%) a internet (38,7%). Ve stávajícím systému očkování dětí v Nemecku jsou za nejméně významná očkování považována očkování proti pertusi, HiB a zejména kombinace spalničky, příušnice, zarděnky. 22,6% rodičů si myslí, že děti jsou očkovány příliš brzy, 21,0% je přesvědčeno, že stávající očkovací schéma převyšuje kapacitní možnosti dětského imunitního systému a 12,2% si myslí že za vznikem alergií stojí nežádoucí účinky vakcín. Ve Švýcarsku byl v roce 2005 publikován 28 rozsáhlý dotazníkový průzkum mezi 1295 matkami. Na základě zjištění byly matky, dle vztahu k očkování, rozděleny do čtyř skupin: ochotné (57%), ochotné ambivalentní (19%), mírně rezistentní (17%) a rezistentní (7%). Matky s ukončeným středoškolským vzděláním patřily s vyšší pravděpodobností do skupiny rezistentní. Kromě toho, matky s negativním přístupem k lékařským institucím, matky vyhledávající alternativní metody léčby a matky které jsou přesvědčeny že jsou to ony, kdo má kontrolu a ovlivňuje zdravotní stav rodiny patří rovněž s vyšší pravděpodobností do skupiny rezistentní. Závěrem autoři konstatují že se nejedná o neznalost u matek, které mají rezistenci k očkování dětí, ale že se spíše jedná o důsledek složitosti volby nechat své dítě očkovat. Jiná práce ze Švýcarska 29 se v roce zabývala přístupem k očkování zejména u rodičů, kteří jsou příznivci tzv. alternativních metod léčení. Analýzou 1007 dotazníkových odpovědí se zjistilo, že 12,7% populace odmítá minimálně nekterá ze základních očkování dětí. Odmítnutí očkování bylo signifikantně vyšší u rodičů z řad příznivců alternativních metod léčení (18,2% populace), v porovnání s se zbytkem populace (3,5% této populace odmítá alespoň jedno očkování dětí). Překvapivým zjištěním bylo, že proočkovanost proti klíšťové meningoencefalitidě bylo vyšší ve skupině příznivců alternativních metod léčení. 17

V Nizozemí se výzkumem postojů rodičů k očkování dětí zabýval Hak a kol 30 v roce 2005. Dotazníkovým šetřením u 283 rodičů dětí mezi 3 měsíci až 5 lety věku byl zjištován názor na případné rozšířování očkovacího programu o očkování proti pneumoniím, chřipce, virové hepatitidě typu B, TBC, planým neštovicím a SARS. 43% rodičů vyjádřilo pozitivní názor na všechna očkování, 46% rodičů by souhlasilo s očkováním svých dětí pouze proti některým z nich a 11% rodičů by nenechalo své děti naočkovat ani jednou novou vakcínou. Determinanty zcela negativního přístupu byly vysokoškolské vzdělání, zaměstnání ve zdravotnictví, absence náboženského vyznání, přesvědčení o neúčinnosti vakcín a přesvědčení, že vakcíny způsobují astma nebo alergie. Autoři navrhují zlepšit zdravotní osvětu ve vztahu k vakcinačním programům, zejména u rodišů z vyšším vzděláním a pracujícím ve zdravotnictví. Jiným výzkumem se v Nizozemí zabýval Lenselink a kol 31 v roce 2007, když prostřednictvím osobního dotazování 356 rodičů dětí mezi 10-12 lety zjišťovali postoj k případnému očkování svých dětí proti lidským papilomavirům (HPV). HPV očkování by bylo akceptovatelné pro 88% těchto rodičů. Rodiče, jejichž děti absolvovaly všechna očkování v Národním imunizačním programu patřili do této skupiny signifikantně více. Znalosti o HPV, karcinomu děložního čípku, náboženství, věk, vzdělání a rodinný stav rodičů překvapivě nerozhodovaly o postoji k tomuto očkování. Ve Švédsku Dannetun a kol 32 v roce 2005 publikovali výsledky šetření postojů 1229 rodičů k očkování svých dětí proti hepatitidě B, které se plošně, navzdory doporučení SZO, ve Švédsku nerealizuje. Znalost o tomto onemocnění byla relativně vysoká (90%) a úměrně stoupala s dosaženým vzděláním. Ochota nechat své dítě naočkovat proti hepatitidě B pozitivně korelovala s absolvováním stávajících očkování dětí v Národním imunizačním programu. Z bývalých zemí východního bloku existuje publikovaný výzkum postojů rodiču provedený v Litvě v roce 2007 autory Zagminas a kol 33. Zkoumaný rozsáhlý dotazníkový výzkum provedený u 2743 rodičů ukázal, že dvě třetiny (66,7%) rodičů považuje vakcíny používané pro imunizaci dětí za bezpečné. 80,7% rodičů uvedlo, že očkování přináší větší prospěch, než riziko a 16,9% rodičů uvedlo, že očkování způsobuje nežádoucí účinky častěji, než jiná léčba. Na druhou stranu 89% rodičů si myslí, že očkování dětí je neodmyslitelná věc a 88,6% si myslí, že děti by měly absolvovat včechna očkování dle imunizačního programu. Pokud jde o nehrazená očkování, 42,3% rodičů si je, dle odpovědí, může dovolit pro své děti zakoupit. Hlavními zdroji informací litevských rodičů o očkování dětí je kontakt s lékařem (92,2%), 18

tištěná media (38,1%) a vysílací media (38,2%). Závěrem autoři konstatují, že navzdory tomu, že naprostá většina respondentů má pozitivní názor na očkování, 20-40% respondentů má nedostatečné znalosti v této oblasti. V Itálii, kde existuje duální systém, t.j. některá očkování jsou povinná a jiná dobrovolná, jsou zřetelné rozdíly v proočkovanosti dětské populace povinným očkováním proti dětské obrně, záškrtu, tetanu a hepatitidě B (proočkovanost okolo 95%) a nepovinným očkováním, kde je proočkovanost obvykle pod 50%. V roce 2001 byl publikován dotazníkový průzkum mezi matkami 34, přičemž 80% z nich mělo obecně pozitivní přístup k očkování. Pouze 7% matek by nenechalo naočkovat své děti, pokud by tato očkování nebyla povinná. Ve Spojených státech amerických, kde existuje systém dobrovolného očkování dětí s velmi silnou nepřímou motivací k očkování (např. ke studiu je přijato pouze očkované dítě) 35 existuje mnoho publikovaných výsledků postojů rodičů k očkování dětí. 36, 37, 38, 39, 40, 41.Výsledky autorů potvrzují skutečnost, že důvěra a vztah s lékařem je nadřazen nad množstvím existujících informací k očkování. Přehled spotřeby očkovacích látek v České republice Spotřeba léčiv je dle SZO definována jako nástroj pro popisování distribuce léčiv, pro určování efektivnosti a strategie marketingu, pro předepisování a užití léků ve společnosti se speciálním zřetelem k medicínským, sociálním a ekonomickým vztahům 42. Cíl přehledu spotřeby očkovacích látek v České republice Cílem spotřeby očkovacích látek je kvantifikovat současný stav spotřeby na úrovni prodeje do lékáren, hygienickým stanicím řízeným Ministerstvem zdravotnictví ČR a přímo do lékařských ordinací. Tímto způsobem lze kvantifikovat spotřebu tzv. legislativně vázaného očkování a očkování na vyžádání (nepovinná). Výsledným cílem je vysledovat spotřebu konkrétních očkovacích látek a tuto korelovat s legislativním prostředím v České republice a znalostmi a postoji matek k očkování dětí viz praktická část. Metodologie Metodologie spotřeby spočívá ve sběru dat prodaných balení (identifikace dle SUKL kodu) dle hlášení distributoru léčiv společnosti IMS Health a.s. v Praze. Spotřeba je uvedena za rok 19

, 2007 a a to v počtu balení a finančních jednotkách (Kč). Spotřeba ve finančních jednotkách je vypočtena násobkem množství prodaného balení prodejnou cenou výrobce. Výběr produktů byl učinen pomocí definice anatomicko-terapeuticko-chemického systému (ATC) až do úrovně 4, pokud byl v této skupině v definovaném časovém období zaznamenán pohyb alespoň jednoho balení. Konkrétně se jedná o následující výběr ATC skupin: ATC 1 = J07 Systemic Anti-infectives ATC 2 = J07 Vaccines ATC 3 = J07A Pure Vaccines = J07B Combinations of Vaccines = J07C All Other Vaccines ATC 4 = J07A1 Grippe (Influenza) = J07A2 Tatanus = J07A3 Hepatitis = J07A4 Typhus and Parathyphus = J07A6 Measles = J07A7 Pneumococcal Vaccines = J07A8 Meningococcal Vaccines All = J07A9 Other Single Compound Vaccines = J07 B1 Combined Vaccines with Tetanus Compound = J07 B2 Combined with Measles and/or Mumps = J07 C0 All other Vaccines V následující analýze je uveden výčet očkovacích látek, počet prodaných balení a jejich prodej v Kč v letech, 2007 a 43. Spotřeba očkovacíh látek Uvedené tabulky uvádějí přehled spotřeby po položkých a dle legislativně děleného očkování 20

Legislativně vázané očkování Očkování na vyžádání Infekce Tab 7a.Spotřeba očkovacích látek po položkách Přípravek Počet prodaných balení Počet prodaných balení 2007 Počet prodaných balení Prodej v Kč v roce Prodej v Kč v roce 2007 Prodej v Kč v roce Nárůst spotřeby v Kč vs 2007 X hexavakcína INFANRIX HEXA 96 278 370 079 263 922 122 255 041 464 634 182 395 533 949-15% X HPV SILGARD 1 236 85 212 93 558 3 321 751 226 190 749 239 680 196 6% X virová hep A+B TWINRIX 57 087 67 967 144 606 60 393 764 72 539 200 155 402 061 114% X kl. encefalitída FSME IMMUN 280 217 369 951 427 308 57 788 284 102 358 851 142 007 193 39% x X pneumokok PREVENAR 2 336 39 074 95 631 3 452 608 57 751 372 141 033 798 144% X virová hep A HAVRIX 38 175 56 130 183 359 22 430 515 32 272 344 119 543 584 270% X HPV CERVARIX 0 6 803 43 286 0 18 320 479 110 227 311 502% X poliomyelitida IMOVAX POLIO 11 113 187 529 165 752 790 296 36 040 573 59 749 788 66% x X chřipka VAXIGRIP 325 717 284 034 287 910 54 420 701 51 142 814 52 081 083 2% X kl. encefalitída ENCEPUR 59 208 169 924 149 834 12 589 083 43 122 658 45 686 189 6% X virová hep B ENGERIX B 28 559 24 159 22 499 69 449 350 53 167 842 35 595 192-33% X DTP INFANRIX 8 058 9 006 8 325 28 203 421 31 521 000 28 769 976-9% x X chřipka INFLUVAC 355 807 300 492 183 556 44 262 342 37 381 206 25 822 737-31% x X virová hep A AVAXIM 15 034 11 062 33 827 11 147 455 8 051 626 24 823 367 208% X imunomodulans BRONCHOVAXOM 43 458 46 112 69 006 14 671 947 15 606 240 23 562 635 51% X meningokok C NEISVAC C 20 020 32 184 37 920 8 472 890 16 158 283 20 937 390 30% X MMR PRIORIX 4 828 30 730 49 981 1 941 808 12 464 089 20 272 294 63% X meningokok C MENJUGATE 15 223 20 053 33 612 5 987 505 9 361 807 18 011 503 92% X imunomodulans RIBOMUNYL 154 290 172 189 148 000 17 342 518 19 400 704 17 586 095-9% X MMR+Varicela PRIORIX TETRA 0 0 11 361 0 0 16 862 570 X imunomodulans LUIVAC 32 005 36 470 33 994 11 434 663 12 890 005 12 073 672-6% X MMR TRIVIVAC 18 315 23 243 16 855 12 087 900 15 340 380 11 124 300-27% X varicela VARILRIX 7 070 9 113 8 349 7 791 471 10 042 526 9 200 598-8% X imunomodulans UROVAXOM 9 726 9 844 11 933 6 247 682 6 588 836 8 749 294 33% X obrna POLIO SABIN 43 721 38 773 19 447 16 920 027 17 060 120 8 556 680-50% x X pneumokok PNEUMO 23 34 400 15 344 22 038 5 538 853 4 728 939 8 240 286 74% X DTP+HIb INFANRIX HIB 37 509 14 355 11 139 27 628 195 10 348 261 8 030 105-22% X tetanus ALTEANA SEVAC 90 333 68 859 87 471 6 510 146 4 964 736 6 306 659 27% X břišní tyfus TYPHIM VI 17 549 21 634 20 299 4 692 479 5 711 688 5 326 801-7% X DTP+HIb TETRACT HIB 225 845 84 445 23 526 43 825 174 16 351 466 4 742 849-71% X tuberkulóza BCG VACCINE 3 226 3 462 3 505 4 230 427 4 465 968 4 528 967 1% X meningokok A+C MENINGOC.POLYS A+C 14 060 17 887 14 290 1 021 349 2 343 522 4 145 701 77% x X chřipka BEGRIVAC 0 50 053 20 089 0 9 670 437 3 811 438-61% x X chřipka FLUAD 121 626 31 162 15 006 18 705 338 5 161 491 2 224 617-57% X břišní tyfus TYPHERIX 1 277 1 357 5 625 407 827 491 964 2 154 375 338% X vzteklina VERORAB 2 076 4 549 7 623 509 697 1 072 598 1 820 707 70% X žlutá zimnice STAMARIL 7 083 7 811 7 464 1 607 307 1 768 946 1 801 103 2% X cholera DUKORAL 766 1 409 1 743 740 947 1 127 114 1 307 977 16% X rotavirus ROTATEQ 0 0 868 0 0 976 944 X záš+tet D.T.VAX 0 0 33 0 0 956 964 X rotavirus ROTARIX 0 78 245 0 127 842 401 555 214% X stafylokok POLYSTAFANA 322 397 1 456 289 838 361 642 218 474-40% X HIb ACT HIB 1 452 1 072 1 084 238 302 172 710 174 444 1% X příušnice PAVIVAC 2 576 162 129 1 381 622 87 482 69 099-21% X záškrt DIPHTER. VACC.F 707 769 711 52 420 55 461 47 507-14% X spalničky MOVIVAC 21 23 32 4 532 4 964 6 922 39% X spaln+příuš MOPAVAC 22 22 9 5 200 5 200 2 166-58% X imunomodulans BIOSTIM 5 573 0 0 409 053 0 0 X DTP DTP ADS+TETAN+PERT 0 0 0 0 0 0 x X chřipka FLUARIX 8 537 1 0 1 280 550 150 0 X hexavakcína HEXAVAC 2 0 0 1 773 0 0 X imunomodulans I.R.S 19 70 012 5 531 0 4 479 637 350 083 0 X obrna IPV VIRELON 0 11 491 0 0 8 779 900 0 X japononská encef. J.E.VAX ENCEFAL. 0 0 0 0 0 0 X MMR M M R II 2 0 0 183 0 0 X obrna ORAL POLIOMYEL VAC 1 001 0 0 2 022 220 0 0 X vzteklina RABIPUR 630 369 0 753 591 440 970 0 CELKEM 2 274 088 2 742 375 2 788 216 719 739 682 1 448 001 420 1 800 189 115 24% Tab 7b.Spotřeba očkovacích látek z pohledu legislativního členění Počet prodaných balení Počet prodaných balení 2007 Počet prodaných balení Prodej v Kč v roce Prodej v Kč v roce 2007 Prodej v Kč v roce Nárůst spotřeby v Kč vs 2007 Legislativně vázané očkování Očkování na vyžádání 576 274 873 097 682 043 338 811 325 676 977 902 586 288 568-13% 1 697 814 1 869 278 2 106 173 380 928 357 771 023 518 1 213 900 547 57% 21

PRAKTICKÁ ČÁST Cíl sledování Primárním cílem projektu je zaznamenat vývoj v postojích matek malých dětí do 5ti let (včetně) k nepovinnému a povinnému očkování dětí v letech, 2007 a. Sekundárním cílem je porovnat získané výsledky s výsledky podobných výzkumů v zahraničí a dát do souvislosti s legislativním rámcem v České republice a spotřebou konkrétních očkovacích látek. Metodika V období březen (n=404), leden 2007 (n= 357) a leden (n=384) byl proveden rozsáhlý ad hoc kvantitativní výzkum u matek dětí do pěti let věku. Byla zvolena metoda face-to-face dotazování (osobní rozhovor tazatele s respondentkami) na celém území České republiky. Vzorek respondentek byl konstruován jako kvótně reprezentativní. Byly použity následující kvóty: vzdělání matky, region a velikost obce, věk dítěte. Dotazovacím nástrojem byl klasický papírový standardizovaný dotazník s řadou uzavřených i otevřených otázek a baterií otázek. Metoda PAPI (paper and pencil) dotazování byla zvolena zejména vzhledem k délce dotazníku a komplexnosti kladených otázek. Jeden rozhovor trval přibližně 30 minut. Projekt byl realizován ve spolupráci se společností STEM/MARK a.s. Praha. 22

Přehled struktury souboru respondentů v jednotlivých vlnách (tj., 2007, ) 23

Statistické zpracování Statistické zpracování proběhlo v statistickém software SPSS 12 s využitím následujících metod a analýz: Byly použity jednoduché deskriptivní statistiky, jako jsou: průměr, minimum, maximum, standardní odchylka (procedura Descriptives v rámci SPSS). Dále statistiky na zpracování multiple-choice odpovědí (procedury General Tables, Custom Tables a Tables of Frequencies v rámci SPSS). V rámci analýz byly použity tabulky třídění prvního (frekvenční tabulky) a druhého stupně (kontingenční tabulky). Frekvenční tabulky poskytují informaci o absolutních a relativních četnostech odpovědí. Kontingenční tabulky zachycují odpovědi jednotlivých skupin respondentů v třídění, např. podle demografických znaků jako je věk, pohlaví, vzdělání apod. Pro zjištění statistických významností byl použit Chi-kvadrát test a znaménkové schématu, které vizualizije analýzu pomocí adjustovaných reziduí. Chi-kvadrát test identifikuje, zda se liší procentuální zastoupení odpovědí v různých skupinách respondentů. Analýza pomocí adjustovaných reziduí identifikuje které odpovědi u konkrétních skupin k rozdílu signifikantně přispívají. Dále byl použit dvouvýběrový T-test pro porovnání hodnot průměrů u dvou skupin respondentů. Vzájemný vztah mezi proměnnými byl měřen pomocí Pearsonova korelačního koeficientu (v rámci SPSS procedury correlations), který měří sílu a směr lineárního vztahu dvou proměnných. 24

Výsledky Společenský přínos očkování Téměř čtyři pětiny respondentek souhlasí s tvrzením, že rodiče, kteří nechají své děti očkovat, přispívají k zastavení dalšího šíření infekce v populaci. Dvě třetiny respondentek se však zároveň domnívají, že děti by měly být očkovány pouze proti závažným onemocněním. Z tohoto hlediska tedy značná část respondentek podceňuje společenský dopad i méně závažných onemocnění, případně komplikací, které může méně závažné onemocnění navodit. Klíčové postoje - společenský přínos očkování ZÁKLAD: Všechny respondentky; n()=384, n()=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech a Rozhodně souhlasím Spíše souhlasím Nevím Spíše nesouhlasím Rozhodně nesouhlasím Rodiče, které nechají své děti očkovat, přispívají k zastavení dalšího šíření infekce v populaci 30 48 5 15 3 32 48 5 9 6 Děti by měli být očkovány pouze proti závažným nemocem 20 47 3 20 9 21 38 4 22 14 0% 20% 40% 60% 80% 100% ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 25

Zdravotní přínos očkování Čtyři pětiny respondentek souhlasí s výroky, které zdůrazňují zdravotní přínos očkování pro děti. Poměrně velká část respondentek však souhlasí i s výroky, které jsou postaveny v neprospěch očkování. Celkem 28 % respondentek si například myslí, že děti dostávají více očkování, než je pro ně prospěšné a 30 % respondentek souhlasí s výrokem, že dítě, které vyrůstá v čistotě, je dobře živené a jinak zdravé, neonemocní infekcemi, které nejsou zahrnuty v povinném očkování. Klíčové postoje - zdravotní přínos očkování pro dítě ZÁKLAD: Všechny respondentky; n()=384, n()=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech a Rozhodně souhlasím Spíše souhlasím Nevím Spíše nesouhlasím Rozhodně nesouhlasím Očkování má pro zdraví dětí více výhod než nevýhod 27 53 4 12 4 Očkování je nejúčinnějším a nejúspornějším způsobem, jak zabránit rozvoji onemocnění 35 35 34 48 48 53 5 9 3 1 8 2 3 10 4 Očkování posiluje obranyschopnost dítěte 26 46 5 19 3 29 45 5 15 6 Dítě vyrůstající v čistotě, dobře živené a jinak zdravé, neonemocní těmito infekcemi 5 13 25 31 5 5 41 36 23 16 Dětí dostávají víc očkování, než je pro ně prospěšné 4 24 15 39 18 7 23 9 41 20 ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 0% 20% 40% 60% 80% 100% 26

Antibiotika V mediích diskutovanou vysokou spotřebu antibiotik nevnímá jako problém téměř jedna pětina respondentek. Více než jedna čtvrtina respondentek nevěří, že očkování vede k nižší spotřebě antibiotik. Klíčové postoje - očkování a antibiotika ZÁKLAD: Všechny respondentky; n()=384, n()=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech a Rozhodně souhlasím Spíše souhlasím Nevím Spíše nesouhlasím Rozhodně nesouhlasím Děti v současné době dostávají víc antibiotik, než je pro ně prospěšné 28 43 11 14 4 31 42 7 16 4 Očkování vede k nižší spotřebě antibiotik 19 44 11 22 4 27 42 11 15 5 0% 20% 40% 60% 80% 100% ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ Bezpečnost vakcín Více než tři čtvrtiny respondentek věří, že v důsledku farmaceutického výzkumu jsou nové typy očkování stále lepší a bezpečnější a že všechny vakcíny používané v České republice jsou dobře testovány a jsou spolehlivé. Je však zřejmé, že matky malých dětí mají přesto určité obavy ohledně bezpečnosti vakcín, protože stejně velká část respondentek uvedla, že spíše věří očkování, které se už nějakou dobu používá. Klíčové postoje - bezpečnost vakcín ZÁKLAD: Všechny respondentky; n()=384, n()=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech a Rozhodně souhlasím Spíše souhlasím Nevím Spíše nesouhlasím Rozhodně nesouhlasím V důsledku farmaceutického výzkumu jsou nové typy očkování stále lepší a bezpečnější 27 54 8 9 2 37 44 7 8 3 Všechny vakcíny používané v České republice jsou dobře testovány a jsou spolehlivé 20 46 19 13 1 26 50 13 8 2 Spíše věřím očkování, které se už nějakou dobu používá 26 52 8 12 3 27 52 4 12 4 0% 20% 40% 60% 80% 100% ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 27

Spontánní znalost nepovinného očkování pro děti Spontánní znalost nepovinného očkování mezi matkami malých dětí od roku neustále roste. Alespoň jeden typ očkování mimo program povinného očkování spontánně zmínilo celkem 84 % matek dětí ve věku do pěti let, což je o 12 % více než v lednu 2007 a o 19 % více než v březnu. Nejznámějším nepovinným očkováním je očkování proti klíšťové encefalitidě. Spontánně toto očkování zmínilo 48 % respondentek. Při porovnání s lednem 2007 vzrostla spontánní znalost tohoto očkování o 9 %. Dalším v pořadí spontánní znalosti je očkováním proti chřipce (41 %). Znalost tohoto očkování vzrostla o 7 %. Vzrostla i spontánní znalost očkování proti žloutence (o 14 %). Největší posun ve spontánní znalosti byl zaznamenán u očkování proti pneumokokovým infekcím (+30%). V této kategorii je zahrnuto očkování proti pneumokokům (25 %), Prevenar (9 %), vakcína proti pneumokokům Prevenar (1 %) a očkování proti ohluchnutí (1 %). Znalost očkování proti meningokokovým infekcím se zvýšila oproti lednu 2007 o 6 %. Pouze mírný nárůst o 1 % zaznamenalo očkování proti planým neštovicím. Pokles spontánní znalosti byl zaznamenán u hexavakcíny (ze 6 % na 2 %) a pravděpodobně v důsledku lepších znalostí i u blíže neurčeného očkování proti meningitidě (z 6 % na 3 %). Spontánní znalost nepovinného očkování - vývoj v čase ZÁKLAD: Matky všech dětí; n ()=384, n(2007)=357, n()=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech, 2007 a Očkování proti klíšťové encefalitidě Očkování proti chřipce Očkování proti žloutence 26 27 48 39 40 41 34 36 40 Očkování proti pneumokokovým infekcím 4 1 34 Očkování proti meningokokovým infekcím 26 20 14 Očkování proti planým neštovicím 9 8 7 Očkování proti meningitidě 3 6 Hexavakcína 2 6 4 Jiné (HPV, borelióza, rotaviry, rakovina děložního čípku, atd.) Nevzpomíná si, neví 8 5 16 28 35 /01 2007/01 /03 0% 20% 40% 60% 80% 100% ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 28

Hodnocení závažnosti onemocnění Ze sledovaných onemocnění hodnotí respondentky jako nejzávažnější meningokokové infekce. Závažnost pneumokokových infekcí je vnímána obdobně jako závažnost klíšťové encefalitidy a leží v pásmu nadprůměrné závažnosti. Od března přitom došlo k mírnému posunu ve vnímání závažnosti pneumokokových infekcí. Matky dětí do dvou let pneumokokové infekce vnímají jako o něco závažnější onemocnění než matky starších dětí. Meningokokové infekce Klíšťová encefalitida Pneumokokové infekce Žloutenka typu A Hodnocení závažnosti onemocnění ZÁKLAD: Matky všech dětí; n()=384, n(2007)=357, n()=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech, 2007, Velmi závažné (8-10) Neutrálně (4-7) Zcela nezávažné(1-3) 82 85 80 71 76 76 70 69 64 63 6366 16 13 18 27 22 21 27 27 31 33 31 28 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 2007 2007 2007 2007 Plané neštovice 32 37 33 50 45 50 18 18 16 2007 Chřipka 15 1723 51 60 59 34 2318 2007 Rotavirové infekce 31 59 10 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 29

Zájem o nepovinné očkování Zájem o samostatně hrazenou vakcínu za předpokladu, že onemocnění představuje pro dítě riziko (bez bližšího určení, o jakou vakcínu by se jednalo), vyjádřilo 83 % respondentek. Zájem o samostatně hrazenou vakcínu za předpokladu, že onemocnění představuje pro dítě riziko ZÁKLAD: Všechny respondentky; n()=384, n(2007)=357, n()=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech, 2007 a Rozhodně bych měla o vakcínu zájem Spíše bych měla o vakcínu zájem Neví Spíše bych neměla o vakcínu zájem Rozhodně bych neměla o vakcínu zájem Celkem 35 48 6 7 4 34 38 9 13 7 2007 38 38 9 10 5 Do 2 let 34 48 6 7 5 34 43 8 12 2007 2 44 31 11 8 7 2-5 let 36 47 6 7 4 33 35 9 14 9 2007 34 42 9 11 4 0% 20% 40% 60% 80% 100% ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ Nejvyšší zájem matky neočkovaných dětí projevují o očkování proti klíšťové encefalitidě, meningokokům a žloutence typu A. Nejnižší zájem je o očkování proti rotavirům. Zájem o očkování proti pneumokokovým infekcím vzrostl o 16 %. Můžeme tedy očekávat i zvýšení proočkovanosti touto vakcínou v příštích letech. Více než polovina matek začala poprvé uvažovat o nepovinném očkování při věku dítěte do 2 let. Zájem o nepovinné očkování pro děti - celkem ZÁKLAD: Matky všech dětí; n ()=384, n(2007)=357, n()=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech, 2007 a Dítě již bylo očkováno Slyšela jsem, vím o co se jedná a rozhodně nechám své dítě očkovat Slyšela jsem, vím o co se jedná a možná nechám své dítě očkovat Slyšela jsem, vím o co se jedná, ale o očkování neuvažuji O očkování jsem pouze zaslechla, ale nic víc nevím Nikdy jsem o očkování neslyšela Očkování proti klíšťové encefalitidě 7 8 6 17 19 17 38 35 33 27 26 32 9 9 9 2 3 2007 3 Očkování proti chřipce Očkování proti žloutence typu A 3 4 7 8 3 8 6 8 5 Očkování proti 5 meningokokovým 6 2 Očkování proti planým neštovicím 10 14 11 12 18 12 10 8 11 9 6 8 27 28 26 31 25 25 28 20 22 21 42 30 54 44 50 35 32 39 39 32 33 22 24 35 14 16 14 14 14 14 14 15 15 9 10 10 2 3 2007 3 6 5 2007 6 5 8 9 9 12 18 2007 2007 Přibližně v jakém věku dítěte jste začala uvažovat o možnosti nechat své dítě očkovat nepovinným očkováním? ZÁKLAD: Matky všech dětí; n=384 60% 50% 40% 30% Očkování proti 4 13 29 pneumokokovým 4 7 19 04 12 25 Očkování proti rotavirům 12 10 ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 15 16 26 14 26 12 15 14 32 44 2007 56 0% 20% 40% 60% 80% 100% 20% 17 18 18 18 15 9 10% 3 2 0% <6 měsíců <1 roku 1-2 roky 2-3 roky 3-5 let >5 let Neví Neuvažovala ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 30

Cenová citlivost Pyramidové grafy zobrazují zájem o samostatně hrazenou vakcínu na různých cenových hladinách. Například o vakcínu, která stojí více než 1500 Kč, by při potřebě tří dávek mělo zájem 11 % matek, u jednorázového očkování by vakcína byla přijatelná ještě pro 35 % respondentek. Cenová citlivost - jedna dávka vakcíny při potřebě 3 dávek Údaje za rok 2007 Základ: Pouze respondentky, které nepovinné očkování rozhodně neodmítají a byly schopny uvést cenu, N=340 Více než 1500 Kč 1001-1500 Kč 901-1000 Kč 801-900 Kč 701-800 Kč 601-700 Kč 501-600 Kč 401-500 Kč 301-400 Kč 201-300 Kč 101-200 Kč 1-100 Kč Zájem při vakcinaci zdarma 11% 18% 35% 35% 38% 41% 46% 70% 76% 89% 98% 100% 100% 8% 14% 32% 33% 36% 38% 40% 60% 68% 80% 94% 98% 100% ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ Cenová citlivost - jedna dávka vakcíny při potřebě 1 dávky Údaje za rok 2007 Základ: Pouze respondentky, které nepovinné očkování rozhodně neodmítají a byly schopny uvést cenu, N=340 Více než 2000 Kč 17% 22% 1501-2000 Kč 1001-1500 Kč 901-1000 Kč 801-900 Kč 701-800 Kč 601-700 Kč 501-600 Kč 401-500 Kč 301-400 Kč 201-300 Kč 101-200 Kč 1-100 Kč Zájem při vakcinaci zdarma 35% 51% 73% 76% 78% 81% 83% 91% 92% 97% 99% 100% 100% 35% 55% 71% 71% 74% 76% 79% 88% 91% 95% 98% 98% 100% ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 31

Celkem - /03 Celkem - 2007/01 Celkem - /01 Do 2 let 2-5 let Méně než 30 let 30 let a více Základní Vyučena bez maturity Maturita Vysoká škola Do 15 000 Kč 15-20 000 Kč 20-25 000 Kč 25-30 000 Kč 30 a více Kč Do 20 000 obyvatel 20-100 000 obyvatel Nad 100 000 obyvatel Proočkovanost nepovinnými vakcínami V porovnání s lednem 2007 byl zaznamenán mírně nižší podíl matek, které své dítě nechaly očkovat alespoň jednou vakcínou mimo rámec běžného očkování - zatímco v lednu 2007 alespoň jedno nepovinné očkování uvedlo 26 % matek, v lednu to bylo 23 % matek. Tento pokles se nicméně pohybuje v rámci statistické chyby. 15 % matek přitom své dítě nechalo očkovat pouze jednou ze sledovaných vakcín, 7 % uhradilo dítěti dvě vakcíny, 1 % tři a více vakcíny. Pravděpodobnost, že dítě bude očkováno alespoň jednou nepovinnou vakcínou, se zvyšuje s rostoucím věkem dítěte a matky a příjmem domácnosti. Pročkovanost - alespoň jedna vakcína mimo povinné očkování ZÁKLAD: Všechny respondentky, n=384 50% 40% 36 30% 20% 15 26 23 15 29 15 29 26 25 21 24 16 21 27 21 29 26 10% 8 0% ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 32

Vhodnost zařadit do povinného očkování další typy vakcín Dotazníkem bylo od matek zjišťováno, zda by do programu povinného očkování zařadily i některé další vakcíny: O některou z dalších vakcín by program povinného očkování rozšířilo celkem 81 % oslovených matek. V porovnání s předchozí vlnou je zájem matek o zařazení dalších typů očkování do programu povinného očkování vyšší o 10 %. Vhodnost zařadit do povinného očkování d a l š í t y p y v a k c í n ZÁKLAD: Všechny respondentky, matky dětí do 2 let a matky dětí 2-5 let POZNÁMKA: Srovnání v letech, 2007 a Určitě ano Spíše ano Nevím Spíše ne Určitě ne Celkem 51 30 7 9 3 42 29 9 16 4 2007 36 29 14 14 8 Do 2 let 48 34 7 8 3 45 26 10 15 3 2007 42 20 15 16 7 2-5 let 53 28 7 9 3 40 30 8 17 5 2007 31 35 13 12 9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 33

Vakcíny, které by respondentky zařadily do povinného očkování Z hlediska dalšího rozšíření programu povinného očkování je největší spontánní zájem o očkování proti meningokokovým infekcím a klíšťové encefalitidě, které by do programu povinného očkování zařadila více než polovina oslovených žen. Značný je také spontánní zájem o povinné očkování proti žloutence (44 %) a velmi se zvýšil spontánní zájem o očkování proti pneumokokovým infekcím (41 %) tj. o 36 % více než v předchozí vlně. Mezi respondentkami, které mají zájem o rozšíření programu povinného očkování, a přitom spontánně nejmenovaly očkování proti pneumokokům, reagovala na přímý dotaz ohledně zařazení očkování proti pneumokokům kladně polovina matek, tj. celkový zájem (spontánní a navozený) o zařazení Prevenaru do programu povinného očkování je 61 %. Kromě očkování proti chřipce, o které má zájem stále stejné procento matek, došlo u všech vakcín k výraznému vzrůstu. Vakcíny, které by respondentky zařadily do povinného očkování ZÁKLAD: Matky všech dětí; n()=384, n(2007)=357, n()=404 POZNÁMKA: Srovnání v letech, 2007 a Očkování proti meningokokovým infekcím 20 31 54 Očkování proti klíšťové encefalitidě 30 31 51 Očkování proti žloutence 21 24 44 Očkování proti pneumokokovým infekcím 2 6 41 Očkování proti planým neštovicím 8 9 20 Očkování proti chřipce / INFLUVAC 12 12 12 Očkování proti rotavirům Jiné 1 1 9 /01 2007/01 /03 Neví nebo další by nezařadila 20 32 36 ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 34

Zdroje informací o nepovinném očkování Přínos různých zdrojů informací k jejich dosavadním znalostem o nepovinném očkování respondentky hodnotily pomocí desetibodové stupnice, kde 1 znamenalo nejméně přínosný zdroj a 10 nejvíce přínosný zdroj. Stejně jako v předchozí vlně je nejvýznamnějším zdrojem informací o nepovinném očkování dětský lékař. Za velmi důležitý zdroj informací pediatra označilo celkem 51 % matek dětí mladších šesti let. Na druhém a třetím místě je televize (31 %) a ústní předávání informací (známí a příbuzní). Čtvrtina žen označila jako velmi důležitý zdroj informací materiály v čekárně před ordinací, noviny a časopisy a také internet. Ostatní zdroje informací považuje za velmi důležité vždy méně než jedna pětina matek. Zdroje informací o nepovinném očkování Poznámka: Srovnání za roky, 2007 a Rozhovor s dětským lékařem Známí a příbuzní Materiály v čekárně před ordinací Televize Lékárna Noviny / časopisy Reklama na veřejných místech Internet Knihy (zakoupené či z knihovny) Rádio 6,7 7,0 5,5 7,0 5,8 5,9 5,7 5,7 5,7 4,6 4,7 5,9 4,7 4,0 4,7 3,9 4,0 4,8 5,2 4,5 4,4 3,7 4,5 3,5 3,8 3,7 2,8 3,0 3,2 3,4 2007 Rozhovor s jiným lékařem ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 2,8 3,0 2,6 žádné informace nejvíce informací ZÁKLAD: Všechny respondentky; n=384 Zdroje informací o nepovinném očkování Významný zdroj (8-10) Průměrný zdroj (4-7) Zanedbatelný zdroj (1-3) Rozhovor s dětským lékařem 51 29 21 Televize 31 46 22 Známí a příbuzní 26 54 20 Materiály v čekárně před ordinací 25 53 21 Noviny / časopisy 25 43 32 Internet 24 32 44 Lékárna 11 39 50 Reklama na veřejných místech 11 39 50 Rozhovor s jiným lékařem 10 12 78 Rádio 6 27 67 Knihy (zakoupené či z knihovny) 5 26 69 Jiné 3 4 93 ZDROJ: STEM/MARK, Prevenar 01/ 0% 20% 40% 60% 80% 100% 35

Diskuse Pro analýzu a diskusi o výsledcích průzkumu provedeném v České republice a pro jejich porovnání s výsledky v jiných zemích je třeba si uvědomit, že plošné očkování dětí proti deseti infekčním nemocem (leden 2009) je v České republice s vyjímkou kontraindikací povinné a plně hrazené pro všechny děti. Povinnost definovaného očkování a plná úhrada očkovacích látek zde přitom existují již od samého vzniku státu. S klesající morbiditou a mortalitou, či dokonce eliminací onemocnění proti kterým se očkuje (viz tab. 1 a 2) rovněž může mezi laickou veřejností klesat povědomí o významu tohoto opatření. Zatíco například v padesátých letech minulého století na území České republiky ročně umíralo několik set dětí na záškrt, pertusi či tuberkulózu, dnes jsou tyto nemoci díky očkování smrtelné pouze sporadicky. Rozsáhlý průzkum znalostí a postojů matek k očkování dětí v České republice ukázal v prvé řadě na vysokou důvěru v společenský a zdravotní přínos očkování, kdy pouze 18% dotázaných matek nesouhlasí s tvrzením, že očkováním se zamezuje dalšímu šíření infekce v populaci a pouze 10% matek nesouhlasí s tvrzením, že očkování je nejúčinnější a nejúspornější způsob jak zabránit rozvoji onemocnění. Na druhou stranu průzkum odhalil nedostatečnou edukaci populace, kdy poměrně velká část respondentek souhlasí i s výroky, které jsou postaveny v neprospěch očkování. Celkem 28 % respondentek si například myslí, že děti dostávají více očkování, než je pro ně prospěšné a 30 % respondentek souhlasí s výrokem, že dítě, které vyrůstá v čistotě, je dobře živené a jinak zdravé, neonemocní infekcemi, které nejsou zahrnuty v povinném očkování. Stejně tak více než jedna čtvrtina respondentek nevěří, že očkování vede k nižší spotřebě antibiotik. Porovnáme-li tyto výsledky s výsledky podobných průzkumů v zahraničí, dojdeme k podobným zjištěním. Například procento matek v ČR, které věří, že očkování má pro zdraví dítěte více výhod než nevýhod je zhruba stejné jako procento rodičů ve Velké Briátínii (cca 80%). Ve srovnání s postoji rodičů v Německu, kde si 21% rodičů myslí, že stávající očkovací schéma převyšuje kapacitní možnosti dětského imunitního systému, je 28% matek v České republice přesvědčeno, že děti dostávají více očkování, než je pro ně prospěšné. V porovnání se Švýcarskem, kde má 24% matek rezistentní vztah k očkování je však situce v České republice mnohem lepší. V Litvě uvádí 81% rodičů, že očkování přináší dítěti větší 36

prospěch než riziko, v České republice je to 80%. Stejně tak v Itálii má 80% matek pozitivní přístup k očkování. Obecně se dá tedy konstatovat, že zhruba 80% rodičů má pozitivní vztah k očkování, přičemž skalních odpůrců v České republice je nepoměrně méně (méně než 5%) v porovnání se státy západní Evropy (okolo 15%). Pokud jde o problematiku vnímání bezpečnosti vakcín, v České republice pouze 1% matek rozhodně nesouhlasí s tvrzením, že všechny používané vakcíny jsou dobře testovány a spolehlivé. (celkem nějakou formu nesouhlasu s tímto tvrzením vyjádřilo 14% matek). V zahraničí je bezpečnost vakcín vnímána negativněněji. Tak například ve Velké Británii, kde existuje 6% zásadních odpůrců očkování dětí MMR vakcínou (spalničky, příušnice, zarděnky), byla tato problematika negativně ovlivněna medializací údajné souvislosti s používáním MMR vakcíny a výskytem autismu u dětí. Rovněž v Německu si 12% rodičů myslí, že za vznikem alergií stojí nežádoucí účinky vakcín. V Litvě je 17% rodičů přesvědčeno, že očkování způsobuje nežádoucí účinky častěji než jiná léčba. Ve Švýcarsku dokonce 13% matek odmítá některá ze základních očkování. V České republice, kde kromě povinných vakcín existují i vakcíny v rámci nepovinného, dobrovolného očkování, je poměrně vysoká znalost o těchto nepovinných očkováních a tato dále roste. V provedeném průzkumu alespoň jeden typ očkování mimo program povinného očkování spontánně zmínilo celkem 84 % matek. Nejznámějším nepovinným očkováním je očkování proti klíšťové encefalitidě. Spontánně toto očkování zmínilo 48 % respondentek. Ve Švédsku existuje vysoká znalost o dobrovolném očkování proti hepatitidě typu B, kde 90% rodičů má o tomto onemocnění znalosti. Pokud jde o hodnocení závažnosti onemocnění, proti kterým existují dobrovolná očkování, v České republice jsou na prvním místě v hodnocení závažnosti meningokokové infekce (82% matek) následovaná klíšťovou encefalitidou (71%), pneumokokovými infekcemi, hepatitidou typu A (63%), planými neštovicemi (32%), rotavirovými infekcemi (31%) a chřipkou (15%). Zájem o očkování svého dítěte proti nekteré z uvedených nemocí vyjádřilo poměrně vysoké procento matek (83%), přičemž více než polovina matek začala poprvé uvažovat o nepovinném očkování při věku dítěte do 2 let. Oproti tomu v zahraničí je tento zájem 37

mnohem nižší, v Nizozemí by pouze 46% rodičů nechalo naočkovat své děti proti onemocněním mimo stávající očkovácí program. Cena vakcíny v systému nepovinného samostatně hrazeného očkování hraje v České republice důležitou roli. Například o vakcínu, která stojí více než 1500 Kč, by při potřebě tří dávek mělo zájem 11% matek, u jednorázového očkování by vakcína byla přijatelná ještě pro 35% respondentek. Jediný porovnatelný údaj v zahraničí představuje průzkum v Litvě, kde si 42% rodičů, dle vlastního vyjádření, může dovolit pro své děti nehrazenou vakcínu dovolit. Proočkovanost dětí alespoň jednou nepovinou vakcínou byla v České republice počátkem roku na úrovni 23%, přičemž v porovnání s rokem došlo k nárůstu o 8 procentních bodů. Pravděpodobnost, že dítě bude očkováno alespoň jednou nepovinnou vakcínou, se zvyšuje s rostoucím věkem dítěte a matky a příjmem domácnosti. Tato pravděpodobnost není ovlivněna velikostí obce a pouze děti matek s ukončeným základním vzděláním vykazují nižší proočkovanost, a to na úrovni 8%. Relativně vysoká proočkovanost nepovinnými vakcínami je v Itálii, kde se pohybuje okolo 50%. Z výše uvedených údajů vyplývá, že velmi vysoký zájem o očkování dětí nepovinnými vakcínami v České republice (83% matek) je negativně ovlivněn cenou těchto vakcín, pokud je výsledná proočkovanost alespoň jednou touto vakcínou na úrovni 23%. Názory na případné rozšíření povinného očkovacího kalendáře v České republice jsou poměrně jednoznačné; o některou z dalších vakcín by program povinného očkování rozšířilo celkem 81 % oslovených matek, což je o téměř 10% matek více než v předešlém roce. Pouze 12% matek s takovým krokem nesouhlasí, včetně pouze 3% matek, které by s takovým krokem nesouhlasily určitě. Z hlediska dalšího rozšíření programu povinného očkování je největší spontánní zájem o očkování proti meningokokovým infekcím a klíšťové encefalitidě, které by do programu povinného očkování zařadila více než polovina oslovených žen. Značný je také spontánní zájem o povinné očkování proti žloutence (44 %) a velmi se zvýšil spontánní zájem o očkování proti pneumokokovým infekcím (41 %). Kromě očkování proti chřipce, o které má zájem stále stejné procento matek, došlo u všech vakcín k výraznému nárůstu oproti předchozímu roku. Jak již bylo uvedeno, porovnatelný výzkum v Nizozemí ukázal, že pouze 46% tamních rodičů by nechalo naočkovat své děti proti onemocněním mimo stávající očkovácí program. 38

Pokud jde o zdroje informací o nepovinném očkování, ve všech státech, kde se podobný výzkum prováděl, je nejvýznamějším zdrojem informací dětský lékař a dá se tedy říci, že nedostatek důvěry v informace od lékaře vede k nižší proočkovanosti dětí. Navíc, výzkumy naznačují, že důvěra v názor a doporučení lékaře je pro rozhodování rodičů důležitější, než množství obdržených informací. V České republice dětského lékaře, jako nejdůležitější zdroj informací o nepovinném očkování označilo 51% matek. Následují televize (31%), známí a příbuzní (26%), materiály v čekárně před ordinací lékaře (25%), noviny a časopisy (25%) a internet (24%) ostatní zdroje informací považuje za velmi významné vždy méně než 11% matek. V Německu označilo dětského lékaře jako nejvýznamější zdroj informací dokonce 95% rodičů. Pro 48% tamních rodičů jsou dalším zdrojem informací letáky, následují časopisy (45%) a internet (39%). V Německu jsou tedy, narozdíl od Česke republiky, lékaři, informační letáky, časopisy a internet mnohem významější jako zdroj pro poskytování informací k očkování dětí. V České republice oproti tomu hrají významnou roli názory známých a příbuzných. V Litvě jsou hlavními zdroji informací rodičů o očkování dětí lékař (92%), tištěná media (38%) a vysílací media (38,2%). S vývojem proočkovanosti dětí nepovinnými vakcínami úzce souvisí i vývoj spotřeby konkrétních očkovacích látek. Celkově lze při sledování spotřeby očkovacích látek vypozorovat několik trendů. 1. legislativně vázaná očkování vykazovala stabilní spotřebu do r. 2007, kdy zavedením hexavakcíny do pravidelného očkování došlo ke skokovému navýšení výdajů na tato očkování ze státního rozpočtu 2. vývoj nepovinného očkování reflektuje dostupnost nových vakcín v systému, aktuální epidemiologickou situaci a komerční chování výrobce, kterému je dle příslušných ustanovení Zákona o regulaci reklamy 44 ve znění pozdějších úprav dovoleno po předchozím schválení vakcinační akce Ministerstvem zdravotnictví zacílit reklamu komerčním názvem očkovací látky na laickou veřejnost. Tyto reklamní aktivity výrobců jsou podpořeny vlastním komerčním chovánín zdravotních pojišťoven, které ze svých základních (v případě očkování proti chřipce), či preventivních fondů přispívají svým pojišťencům na tato očkování. Dělení očkování na pouze legislativně vázaná a pouze nepovinná nelze úplně přesně učinit, jelikož nekterá očkování patří do jedné i do druhé skupiny (například očkování dětí pneumokokovou vakcínou a očkování proti chřipce). Spotřeba těchto uvedených očkování v systému legislativně vázaných očkování je však marginální a jsou tudíž přiřazena mezi očkování nepovinná (na vyžádání). 39

Jestliže se celkově v České republice v roce prodalo očkovacích látek za 720 milionu korun a v roce 2007 za 1448 milionu (nárůst přes 100%), tak v roce to již bylo za 1800 milionu korun (dlaší nárůst o 24% v porovnání s rokem 2007). Jedná se tedy o velmi významý a rychle rostoucí segment farmaceutického trhu. V roce představovala ve finančním vyjádření nepovinná očkování 53% z celkového trhu očkovacích látek, v roce to již bylo 67%. V počtu prodaných balení však nárůsty nejsou tak významné, což svědčí o skutečnosti, že na trh vstoupily očkovací látky s vyšší cenou. Z širší ekonomické perspektivy můžeme konstatovat, že segment očkovacích látek v České republice se v průběhu doby přetransformoval z čistě státem kontrolovaného a financovaného systému na moderní tržní a velmi dynamické prostředí. Spotřeba jednotlivých očkovacích látek v baleních v segmentu nepovinného očkování koreluje s výsledky zjištěnými v průzkumu mezi matkami. Navíc je doplňuje, protože analýza spotřeby pokrývá všechny očkovací látky napříč věkovými skupinami očkovaných jedinců. V segmentu nepovinného očkování bylo roce prodáno nejvíce vakcín proti proti klíšťové encefalitidě: přes 577 tisíc balení (nárůst 7% oproti roku 2007), následují vakcíny proti chřipce: téměř 507 tisíc balení (pokles o 24% oproti roku 2007), následně se jedná o vakcíny proti virové hepatitidě A: přes 217 tisíc balení (+223%), vakcíny proti virové hepatitidě A a B: téměř 145 tisíc balení (+113%), vakcíny proti lidskému papilomaviru: téměř 137 tisíc balení (+49%), vakcíny proti pneumokokům: téměř 118 tisíc balení (+116%). ZÁVĚR 1. Získat přehled o znalostech a postojích matek k očkování dětí a tyto výsledky porovnat s podobnými výsledky v jiných zemích a korelovat s vývojem spotřeby očkovacích látek až na úroveň konkrétního produktu. Rozsáhlý průzkum mezi matkami dětí do pěti let věku ukázal na vysokou důvěru v přínos očkování, kdy pouze 4% těchto matek je s tímto tvrzením zásadně v rozporu. Zároveň však odhalil potřebu větší informovanosti matek, jelikož pouze 78% z nich souhlasí s tvrzením, že rodiče, kteří nechají své děti očkovat přispívají k zastavení dalšího šíření infekce v populaci a 28% respondentek si myslí, že děti dostávají více očkování, než je pro ně prospěšné. Spontánní znalost matek o nepovinném očkování dětí svědčí o jejich vysokém zájmu o tuto 40

oblast. Alespoň jeden typ očkování mimo program povinného očkování spontánně zmínilo celkem 84% matek a zájem o očkování svého dítětě nepovinným očkováním pokud onemocnění proti kterému se očkuje představuje pro dítě riziko, vyjádřilo 83% respondentek. Více než polovina z nich se rovněž pozitivně vyjadřuje o vhodnosti zařazení dalších očkovacích látek mezi pravidelná plně hrazená očkování. Zjišťovaná cenová citlivost u nepovinného očkování však poukázala na důvod nízké výsledné proočkovanosti, kdy pouze 15% matek již nechalo své dítě naočkovat alespoň jednou z nepovinných vakcín. V České republice je hlavním zdrojem informací o očkování dětský lékař, kterého označilo 51% matek. Následují televize (31%), známí a příbuzní (26%), materiály v čekárně před ordinací lékaře (25%), noviny a časopisy (25%) a internet (24%) ostatní zdroje informací považuje za velmi významné vždy méně než 11% matek. Význam dětského lékaře, jako hlavní zdroj informací o nepovinném očkování, je však relativné malý v porovnání s jeho významem v soudením Nemecku, kde ho takto označilo 95% rodičů. V České republice oproti tomu hrají významnou roli názory známých a příbuzných. Zjišťovaná spotřeba očkovacíh látek koreluje s výsledky výzkumného šetření. V segmentu nepovinného očkování bylo roce prodáno nejvíce vakcín proti proti klíšťové encefalitidě: přes 577 tisíc balení (nárůst 7% oproti roku 2007), následují vakcíny proti chřipce: téměř 507 tisíc balení (pokles o 24% oproti roku 2007), následně se jedná o vakcíny proti virové hepatitidě A: přes 217 tisíc balení (+223%), vakcíny proti virové hepatitidě A a B: téměř 145 tisíc balení (+113%), vakcíny proti lidskému papilomaviru: téměř 137 tisíc balení (+49%), vakcíny proti pneumokokům: téměř 118 tisíc balení (+116%). 2. Vývoj a popis aktuálního legislativního rámce systému očkování v České republice a nabízí nejpravděpodobnější další vývoj. Od roku 1919, kdy došlo k zavedení plošného povinného očkování proti pravým neštovicím se státní očkovací program dále rozvíjel až do současného stavu, kdy se očkování legislativně dělí na očkování legislativně vázaná a očkování na vyžádání. Tímto dělením se vygenerovaly tři skupiny plátců; stát, zdravotní pojišťovny a individuální zájemci, přičemž v současné době náklady na očkování hrazené zájemci převyšují náklady státu na všechna legislativně vázaná očkování více než dvakrát. V souvislosti s aktuálním záměrem Ministertva zdravotnictví je velmi pravděpodobné rozšíření plošně hrazeného očkování o očkování dětí proti pneumokoku a pravděpodobně rovněž dojde k zásadní změně ve financování legislativně vázaného očkování, kdy hrazení ze státního rozpočtu převezmou zdravotní pojišťovny. 41

PŘÍLOHA Přílohou je uveden Dotazník použitý pro kvantitativní výzkum v roce. 42

43