Přístup (ne)legálních migrantů ke zdravotní péči Marie Jelínková únor 2007 Anotace: Článek se zaměřuje na postavení migrantů v českém systému zdravotnictví. Stručně rozebírá, jakým způsobem jsou zdravotně pojištěny jednotlivé kategorie migrantů. Z tohoto přehledu vyplývá, že část pojištěných legálních migrantů je z hlediska zdravotního pojištění blíže situaci nepojištěných nelegálních migrantů než situaci majoritní společnosti. Dále zkoumá migranty bez přístupu ke zdravotnímu pojištění, tedy především nelegální migranty a jejich strategie v případech onemocnění a zranění. V poslední části jsou shrnuta zjištění výzkumů o zdraví migrantů v ČR. Úvod *** Pokud pomineme zájmy zdravotnických zařízení a pojišťoven, není otázce poskytování zdravotní péče migrantům bez zdravotního pojištění v České republice věnována velká pozornost. Na rozdíl od jiných států, například USA, se nejedná o politické téma. Přesto můžeme za stávající situace najít v českém zdravotnictví dva extrémní pohledy na přístup této skupiny ke zdravotní péči. Na jedné straně pomyslné přímky stojí názor, že nepojištění migranti nemají právo na přístup ke zdravotním službám. Tento pohled je často odvozen od názoru, že velká část nepojištěných migrantů je v zemi nelegálně a tudíž nemá nárok využívat české zdravotnictví. Na straně druhé je protikladný názor, podle kterého je nárok na ošetření základním lidským právem každého člověka (Dwyer, 2004). V praxi pak střet těchto pohledů přináší stav určitého kompromisu. Každému člověku je bez ohledu na jeho pobytový status poskytnuta nezbytná a neodkladná zdravotní péče, jejíž přesný rozsah je značně diskutován a který bývá uplatňován především v přímém ohrožení života. V reálných situacích se ale někteří lékaři slitovávají nad migranty bez pojištění a dle svých výpovědí jim většinou i v případě nedostatku potřebných finančních prostředků (nejčastěji jednorázově) pomohou a poradí. Nelegální migrant jako příživník? Zodpovězení otázky toho, zda a jaký by měli mít nelegální migranti přístup ke zdravotní péči, závisí na pohledu dané společnosti na nelegální migranty a na tom, 1
jestli se daná společnost domnívá, že má morální povinnost jim přístup ke zdravotní péči umožnit. Zvolený přístup tedy vyrůstá z pohledu, zda chápeme nelegální migranty jako příživníky, kteří neplatí daně nebo je chápeme jako lidi, kteří často za neadekvátních pracovních a finančních podmínek zastávají takovou práci, která je v dané zemi potřebná. V Česku veřejná ani politická debata o této problematice neproběhly a jak ukazuje tento článek, problémy zdravotní péče o migranty se řeší spíše intuitivně a v mezích stávajících předpisů. Absence dat o problematice Problémy přístupu nelegálních migrantů ke zdravotní péči jsou zmapovány velmi nedokonale. Existuje pouze několik málo studií, které se této problematice věnují, přičemž naprostá většina z nich byla provedena v USA, kde je sytém zdravotní péče značně odlišný od českého. Přesto je i tyto zjištěné poznatky třeba brát v potaz. Například Moore (1986) přichází s cenným poznatkem o tom, že se nelegální migranti v přístupu ke zdravotní péči potýkají s překážkami dvojího druhu. V první skupině jsou tzv. reálné překážky (skutečně existující). Druhou skupinou překážek, která je stejně důležitá, jsou však překážky nereálné, tedy ve skutečnosti neexistující. Ty se zakládají na mylných informacích a nedostatku komunikace mezi migranty a poskytovateli zdravotní péče. V důsledku tedy trpí nelegální migranti jak reálnou, tak imaginární nejistotou o svých možnostech a právech. Tuto skutečnost ostatně potvrzují i provedené rozhovory s nelegálními migranty v ČR. Protože v ČR neexistuje výzkum zaměřený speciálně na tento fenomén, čerpá tato studie ze zahraničních výzkumů, českých výzkumů (především Institutu zdravotní politiky a ekonomiky IZPE) o migrantech v ČR a zdravotní péči, několika provedených rozhovorů s nelegálními migranty, pracovníky zdravotních zařízení, pojišťoven a lékáren a informací z rozhovorů s odborníky na danou tématiku. Migranti a zdravotnictví v ČR V České republice v současnosti pobývá zhruba 322 000 cizinců 1. Kromě těchto evidovaných cizinců se na území ČR dlouhodobě pohybuje i řada cizinců bez potřebného povolení nebo bez víza. Všichni tito cizinci jsou potenciálními příjemci zdravotní péče, přičemž její dostupnost ovlivňuje nejen je, ale v některých případech také ostatní obyvatele ČR (např. možné ohrožení nákazou). Každý cizinec legálně pobývající na území ČR má zákonnou povinnost být řádně zdravotně pojištěn. Přístup a možnost čerpání zdravotní péče cizinců v Čechách závisí do vysoké míry na typu jejich pobytu a pojištění, které mají uzavřené. Cizince s přístupem ke zdravotnímu pojištění v ČR lze rozdělit na dvě hlavní skupiny. Na ty, kdo mají účast na veřejném zdravotním pojištění, a na ty, kdo na něm účast nemají a volí variantu sjednání smluvního zdravotního pojištění. Rozdíl je především v rozsahu zdravotní péče a v podmínkách vzniku, zániku a trvání pojištění. Třetí a poslední skupinu migrantů se zdravotním pojištění jsou ti, kteří se pojistí u některé zahraniční zdravotní pojišťovny. Efekt zdravého imigranta 1 K 31.12. 2006 se na území ČR pohybovalo 321 465 cizinců, z toho 139 185 jich mělo trvalý pobyt (ČSÚ, 2007). 2
Ve výzkumech o zdraví migrantů se ukazuje, že se přijíždějící migranti (muži i ženy) cítí v porovnání s majoritní populací země, kam přijíždějí, zdravější a méně navštěvují lékaře. Obecně se tento fenomén nazývá efektem zdravého migrant 2 a je vysvětlován skutečností, že migraci podstupují lidé, kteří jsou spíše zdravější, zdatnější a kteří netrpí chronickým onemocněním. To, že k efektu zdravého migranta dochází i v Česku, tvrdí i výzkum IZPE (2004), provedený s respondenty z bývalého SSSR a občany ČR. V tomto výzkumu 85 % cizinců a 69 % Čechů neuvedlo žádné chronické potíže a i v ostatních ukazatelích cizinci uváděli, že se cítí lépe. Zajímavé je, že malá skupina nelegálních migrantů, která se do výzkumu dostala, trpěla více chronickými onemocněními (v 27 %) než migranti legální, ale i tak na tom byli zdravotně o něco lépe než majoritní populace. Nicméně výše zmíněný efekt zdravého migranta přetrvává pouze v několika počátečních letech a pak postupně mizí. Studie IZPE (2004: 25) pro to uvádí dva hlavní důvody: Za prvé migrace představuje stresovou zátěž a pokud tento stres není kompenzován adekvátní sociální podporou, znamená pro zdraví imigranta rizikový faktor. Za druhé tento výzkum ukazuje, že část migrantů během času mění své chování a návyky a přebírají řadu nezdravých návyků majoritní populace, jako je kouření, pití alkoholu nebo nezdravé stravovací návyky. Výzkum rovněž ukázal, že cizinci obecně (ale zejména v prvních letech pobytu) méně navštěvují lékaře, nechodí na preventivní prohlídky, pracují déle, více a vystavují své tělo větší zátěži (viz dále Důvody proč nejít k lékaři). Všechny tyto faktory působí negativně na jejich zdraví. Lze proto vznést hypotézu o tom, že cizinec, který přijíždí do Česka a je oproti většinové populaci zdravější, tuto výhodu během let ztratí a bude na tom ve srovnání s většinovou populací stejně nebo hůře 3. Další možná hypotéza je ta, že zkoumaných skupin cizinců existují odlišné normy vnímání toho, co je a co není nemoc, zdravotní problém a závažná bolest, a že se toto vnímání postupem času přibližuje majoritní populaci. Přístup migrantů ke zdravotní péči Při rozhovorech pro tento článek s jednotlivými cizinci se ukázalo, že přístup ke zdravotní péči u migrantů nezávisí pouze na kategorii legální migrant nelegální migrant, ale že je také do vysoké míry závislý na kategorii pobytu migranta v ČR, tedy na tom, zda je jeho pobyt trvalý, dlouhodobý (nad 90 dní) nebo krátkodobý (do 90 dní). Rovněž se ukázaly signifikantní rozdíly v jednotlivých kategoriích v závislosti na typu pracovního poměru. Z tohoto důvodu následující kapitola stručně rozebírá, jakým způsobem mohou být pojištěny jednotlivé kategorie migrantů. Tento rozbor ukazuje, že část legálních migrantů je z pohledu zdravotního pojištění blíže situaci většinou nepojištěných nelegálních migrantů než situaci majoritní společnosti. Cizinci se zdravotním pojištěním Nejméně problematické postavení mají cizinci s trvalým pobytem. Ve chvíli, kdy cizinec získá trvalý pobyt, je podle odstavce 73 zákona 326/1999 Sb. o pobytu cizinců zařazen do registru pojištěnců všeobecného zdravotního pojištění. Dostupnost zdravotní péče se tedy teoreticky neliší od majoritní společnosti. Stejná situace nastává u osoby, které byl udělen azyl a která je hlášena v ČR k trvalému pobytu. 2 Hyman 2003, Lucas et al. 2003, Carrasquillo 2003 v publikace IZPE 1/2004. 3 Nicméně vzhledem k tomu, že o tomto jevu neexistují v ČR žádné výzkumy, nelze tuto hypotézu potvrdit. 3
Pro získání dlouhodobého pobytu je cizinec povinen předložit doklad o cestovním zdravotním pojištění po dobu pobytu na území. Dostupnost zdravotní péče je v rámci této kategorie značně rozdílná a lze jí rozdělit do několika kategorií: (a) (b) (c) cizinci s povolením k dlouhodobému pobytu (tj. pobytu nad 90 dní), kteří pracují v klasickém zaměstnaneckém poměru u firmy se sídlem v ČR, spadají také do režimu veřejného zdravotního pojištění. Znovu tedy nastává situace, kdy se přístup ke zdravotní péči neliší od majoritní společnosti. Jedinou výjimku tvoří narození dětí těchto pracujících migrantů, kteří do veřejného zdravotního pojištění nespadají (viz dále). Další kategorii tvoří cizinci, kteří mají povolení k dlouhodobému pobytu a pracují (1) jako podnikatelé (tedy osoby samostatně výdělečně činné) anebo (2) nejsou v běžném zaměstnaneckém poměru (pracují na dohodu o provedení práce atp.) V tomto případě nespadají do režimu veřejného zdravotního pojištění a v Česku se mohou smluvně pojistit jen u VZP, a.s., České finanční a pojišťovací služby a Brenn. Tyto pojišťovny nabízejí dva druhy produktů: pojištění pro případ neodkladné péče a komplexní pojištění. Oba produkty se neřídí zákonem o veřejném zdravotním pojištění, ale zákonem o pojišťovnictví. T o v praxi znamená existenci výluk z pojistného plnění. Cena pojištění je značně vysoká a každý pojištěný musí, pokud si chce pojištění prodloužit, každoročně absolvovat zdravotní prohlídku. Podle výsledků se pojišťovna rozhoduje, zda cizince pojistí nebo ne. Tyto každoroční prohlídky vystavují pojištěnce značné nejistotě a stresu, protože pojišťovna při zjištění vážnějšího onemocnění pojistnou smlouvu na další rok neprodlužuje. Pouze některá zdravotní zařízení mají s pojišťovnami uzavřeny smlouvu na smluvní zdravotní pojištění cizinců. Cizinci s tímto druhem pojištění jsou de facto nuceni tato zařízení vyhledávat, protože v ostatních musí platit hotově a komplikovaně zpětně žádat pojišťovnu o úhradu nákladů. U stomatologů stejně jako za léky na předpis platí cizinec v hotovosti vždy a musí se dožadovat proplacení až zpětně. Jako alternativa k výše zmíněným třem pojišťovnám se pro osoby s dlouhodobým pobytem nabízí možnost se pojistit i u pojišťoven zahraničních. Zejména občané bývalého SSSR volí některou ze svých domácích pojišťoven, které jim vydají potřebné potvrzení pro cizineckou policii za cenu výrazně menší. Mezi těmito pojišťovnami jsou i takové, které v případě nutné zdravotní úhrady zanikají, pojistnou událost nekryjí nebo je není možné kontaktovat. Tato skupina obyvatel tedy de facto nemá reálné zdravotní pojištění. Děti migrantů s dlouhodobým pobytem (stejná situace je pak i v případech dětí migrantů s krátkodobým pobytem tj. pobytem do 90 dní). Již mnoho let je poukazováno na problematiku pojištění dětí migrantů. Pokud se v ČR narodí dvěma legálně zaměstnaným cizincům s dlouhodobým pobytem v ČR dítě, nevzniká tomuto dítěti na rozdíl od dětí českých rodičů (a od cizinců s trvalým pobytem) automaticky pojištění hrazené z veřejného zdravotního pojištění, ale rodiče musí děti sami smluvně pojistit. Pojišťovny se po vstupní prohlídce dítěte rozhodnou, zda dítě pojistí nebo nikoli. Pokud se dítě narodí postižené a pojišťovna ho tudíž velmi pravděpodobně nepojistí, existuje možnost podat žádost o povolení k pobytu pro dítě z humanitárních důvodů. Pokud je žádost vyřízena kladně, platí poplatky stát. Pokud ne, vzniká pro rodinu pravděpodobně finančně neúnosná situace. Toto opatření s sebou zároveň nese velkou obavu matek, že se jejich dítě narodí předčasně a že nebudou schopny 4
zaplatit finančně extrémně náročnou péči o dítě v inkubátoru. Dítě není možné pojistit ani u porodu a vyřízení smluvního pojištění trvá déle než měsíc, do té doby musí rodiče platit všechno sami. Pro cizince s vízem do 90 dnů pobytu platí podle zákona 326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území České republiky také povinnost předložit doklad o cestovním zdravotním pojištění po dobu pobytu na území. Tato povinnost však často nebývá vůbec kontrolována. Pokud tedy nějaký cizince má takovou strategii, že pravidelně přijíždí do ČR na turistické vízum a v době jeho vypršení se vrací zpět do své domoviny a znovu ho obnovuje, může se stát, že v ČR již několik let pobývá bez zdravotního pojištění. Specifickou skupinu cizinců tvoří žadatelé o azyl, cizinci ve výkonu trestu a držitelé víza za účelem strpění nebo za účelem dočasné ochrany, za které pojištění (i za zdravotní péči dítěte narozeného těmto osobám) platí stát. Tato skupina osob může čerpat lékařskou péči v zařízeních, která byla určena ministerstvem zdravotnictví ČR a s nimiž je v tomto smyslu uzavřena smlouva 4. Cizinci bez zdravotního pojištění nebo se ztíženým přístupem ke zdravotní péči Ve výrazně jiné pozici jsou cizinci (většinou nelegálně pobývající v ČR) bez zdravotního pojištění. Jejich běžné chování popisuje Sergej z Ukrajiny, pomocný stavební dělník, pobývající šest let nelegálně v ČR, který po celou dobu svého pobytu není pojištěn: Neplatím si tady žádné zdravotní pojištění. Když potřebuju lékaře, tak jdu a platím. Už vím od kamarádů, k jakému lékaři jít. Pokud ale třeba potřebuji spravit zuby, jedu na Ukrajinu. Je to tam výrazně levnější. Děláme to tak všichni. Nikomu z mých známých se zatím nic vážnějšího nepřihodilo. Naštěstí. Nevím co bych dělal, kdybych potřeboval já nebo můj kamarád nějakou operaci. Snažil bych se jet domů. Přímá platba lékaři za ošetření je jednou z nejčastějších strategií cizinců, kteří nemají účast na zdravotním pojištění. Do kategorie cizinců bez zdravotního pojištění nejčastěji spadají tyto osoby: (a) pobývají v ČR nelegálně a nelegálně tu i pracují; (b) pobývají zde legálně a nelegálně tu pracují; (c) novorozené děti cizinců s dlouhodobým pobytem do doby, než je jejich rodiče mohou pojistit; (d) děti rodičů-cizinců, kteří si nemohou dovolit platit jim zdravotní pojištění (a většinou platí velmi levné pojištění, které pokrývá minimum událostí, nebo jsou pojištěny u fiktivní pojišťovny); 4 V ČR je také (mimo rámec veřejného zdravotního pojištění) na základě bilaterálních mezinárodních smluv poskytována zdravotní péče cizím státním příslušníkům v případě nutné a neodkladné zdravotní péče. Pro její čerpání se stačí prokázat občanství platným cestovním pasem. Podle druhu smlouvy pak náklady za zdravotní ošetření platí buď stát český nebo platba přechází na mateřskou zemi cizince. Tyto smlouvy však NEjsou uzavřeny s Vietnamem a Tuniskou republikou, občané (jak turisti tak dlouhodobě usazení) těchto zemí proto nemají na tuto neodkladnou péči nárok. Zároveň není právně ošetřeno co je to nutná neodkladná zdravotní péče, každá strana má proto velký prostor vlastního výkladu. 5
(e) osoby, zmíněné v předchozí části článku Cizinci se zdravotním pojištěním, které zfalšovaly potvrzení o zdravotním pojištěním nebo jsou pojištěny u pojišťovny, která reálně nefunguje/je fiktivní. V ČR neexistuje výzkum, který by přicházel s poznatky o tom, jaká část migrantů z výše zmíněných skupin alespoň nějakou formu pojištění má nebo nemá. Určitým vodítkem k odhadu by mohly být některé zahraniční výzkumy (např. Espenshade 1999, Moore 1986 5 ), které ukazují, že 85 90 % těchto cizinců nemá žádné zdravotní pojištění. To, že míra pojištění těchto cizinců v ČR je minimální, naznačují i zatím provedené sondy do této skupiny. Ve zmiňovaném výzkum IZPE (1/2004) se náhodně objevila i skupina 14 nelegálních cizinců, z nichž žádný neměl uzavřené zdravotní pojištění. Naprostou absenci pojištění této skupiny rovněž ukázalo i 8 dalších analyzovaných příběhů nelegálních cizinců. Mimořádnou pozornost si také zaslouží děti cizinců, jejichž rodiče si nemohou dovolit platit jim zdravotní pojištění v ČR. V takové situaci se často uchylují ke strategii platit jim levnější pojištění v domovské zemi, které mívá velmi omezený rozsah. Reálně tento přístup znamená, že si většinu péče platí v hotovosti. V závislosti na druhu pojištění je také dítě (ne)očkováno. Vzhledem k tomu, že děti cizinců bez trvalého pobytu v ČR nespadají do systému veřejného zdravotního pojištění a pro některé rodiče je finančně neúnosné platit kvalitní pojištění, vzniká zde skupina dětí, která nemá očkování proti předepsaným nemocem a stává se tak potencionálním zdrojem nákazy pro zbytek populace nebo zátěží pro český zdravotní systém ve chvíli, kdy bude moci (např. po udělení trvalého pobytu) vstoupit do systému veřejného pojištění. Mimo osoby bez zdravotního pojištění mohou mít přístup k potřebné zdravotní péči omezen i účastníci smluvního pojištění. Jedná se především o ty, kteří jsou pojištěni jen na velmi omezený rozsah lékařské péče. Důvody proč nejít k lékaři Ukazuje se, že se nelegální migranti obecně vyhýbají návštěvám zdravotnických zařízení a rizika, které z této návštěvy vyplývají na sebe berou jen v případě závažných zdravotních problémů. Důvody (viz např. Arnold 1979, Espenshade 1995 a 1999, Smith 2001) k vyhnutí se návštěvě lékaře, přestože tuto pomoc potřebují, jsou následující: 1. Strach z odhalení nelegální migranti se snaží co nejvíce omezit kontakt s veřejnými institucemi ze strachu, že by mohli být odhaleni a deportováni. 2. Neschopnost platit většina ilegálních pracovníků pracuje na tzv. sekundárním trhu práce, který se mimo jiné vyznačuje i nízkými mzdami. 3. Selektivní výběr migrantů většina nelegálních migrantů je mladšího věku, jsou tedy ze skupiny, která má obecně méně zdravotních problémů. Mimo to se jedinci s vážnými zdravotními problémy většinou do skupiny ilegálních migrantů ani nedostanou díky tomu, že by pro ně byl proces cestování na delší vzdálenost a za obtížných podmínek příliš náročný. 4. Kulturní a jazykové bariéry ilegální pracovníci většinou žijí v komunitách, od kterých mohou očekávat různé druhy podpory. Spolehnutí se na komunitu se 5 Oba tyto výzkumy jsou ze Spojených států, kde je systém zdravotní péče značně odlišný. Proto lze tato čísla brát jen jako orientační. VČR lze navíc předpokládat, že určitá skupina těchto cizinců sice v ČR pojištění nemá, ale stále si platí pojištění ve své domovské zemi. 6
může v určité míře týkat i zdravotní péče, pokud pomineme velmi vážné zdravotní problémy. Jazykové a kulturní odlišnosti také mohou přispět k odmítnutí vyhledat pomoc mimo danou komunitu. 5. Neadekvátní systém zdravotní péče ilegální migranti se mohou spíše zdráhat navštívit neznámá zdravotnická zařízení, o kterých nemají informace nebo kde je zdravotní péče poskytována kulturně odlišným způsobem ve srovnání s jejich zemí původu. 6. Fyzické bariéry ilegální migranti jsou jednou z nejzranitelnějších skupin a někdy se stávají oběťmi vykořisťování a obchodu s lidmi. V některých případech proto u nich existují fyzické bariéry (dozorci, pobyt v uzamčeném objektu), proč nemohou lékařskou pomoc vyhledat. Mezi další důvody, které jsou platné i pro migranty se zdravotním pojištěním, patří nedostatek sociálních sítí, kontaktů a znalostí zdravotního sytému. Tyto a částečně i výše vyjmenované důvody dokreslují tzv. efekt zdravého imigranta. Je zajímavé se také podívat na uváděné typické problémy nelegálních pracovníků, které pro účely lékařů zpracoval v roce 2003 v publikaci Péče o cizince v ordinaci lékaře v ČR IZPE a které se signifikantně liší od problémů majoritní společnosti. Těmito problémy jsou především: 1. zvýšený výskyt pracovních úrazů v souvislosti s nedostatečnou znalostí jazyka a bezpečnostních předpisů u práce, která je často odlišná od původní profese migranta; 2. zvýšený výskyt některých duševních poruch zvláště posttraumatické stresové poruchy, a dále poruchy adaptační; 3. výskyt některých tělesných chorob v souvislosti se zvýšenou tělesnou i adaptační zátěží; 4. vyšší výskyt některých infekčních a parazitních chorob. (volně dle Péče o cizince 2004 : 6) Především velkou roli stresu a vliv neuspokojivých pracovních podmínek na zdraví zmiňovali ve svých výpovědích všichni oslovení cizinci jak v použitých kvalitativních výzkumech (Podpora integrace cizinců v ČR, obsahová analýza hloubkových rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří s cizinci přicházejí při své práci do styku 6 ) tak námi oslovení (v současné době nebo v minulosti nelegální migranti). Skutečnost například dokumentuje spontánní výpověď uklízečky polikliniky, která si přála zůstat v anonymitě: Ty léta, když jsem neměla povolení, mi zhuntovaly nervy. To už mi nikdo nevrátí. Často v noci nemůžu spát. Jen makáš a nemáš nic. 6 Křečková Tůmová N. 2002. Podpora integrace cizinců v ČR, obsahová analýza hloubkových rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří s cizinci přicházejí při své práci do styku. IZPE, Kostelec nad Černými lesy. 7
Strategie zajištění lékařského ošetření Z výzkumů 7 o migrantech v ČR vyplývá platnost následujícího tvrzení: čím déle v ČR cizinec pobývá, tím lepší má přístup ke zdravotní péči a tím více ji využívá. Stejně tak s délkou pobytu narůstá počet migrantů, kteří mají řádně uzavřenou pracovní smlouvu, platí zdravotní pojištění a našli si své doktory. Ukazuje se také, že tito déle usazení migranti jsou většinou zdrojem rad a informací pro nové příchozí nebo pro ty, kteří se ocitli ve zdravotní nouzi a potřebují jejich pomoc 8. Z výpovědí nelegálních cizinců a dostupné literatury se jako nejčastější strategie cizinců bez zdravotního pojištění (nebo s velmi omezeným zdravotním pojištěním), kteří potřebují lékařskou pomoc, jeví následující: (1) Platba v hotovosti - nejčastější strategie. Častým problémem bývá nalezení vhodného lékaře vzhledem k právu lékaře odmítnout pacienta, pokud se nejedná o akutní naléhavý problém. Lékař si přitom za ošetření může účtovat tržní ceny, které bývají zhruba čtyřikrát větší než částky stanovené dohodou se smluvní pojišťovnou. (2) Využití pojištění známého - nemocný bez pojištění se nechá ošetřit na kartičku pojišťovny někoho jiného. Této strategii lékaři zabraňují požadavkem předložení dalšího dokladu. (3) Využití zfalšované nebo již neplatné karty pojištěnce. V tomto případě střídá cizinec jednotlivé lékaře a nechá se ošetřit na zfalšovanou kartu pojištěnce. Druhou možností je ošetření na kartu pojištěnce, která je sice pravá a v ní vyznačená doba platnosti ještě nevypršela, ale cizinec si již zdravotní pojištění neplatí a zdravotní pojišťovna proto ošetření neuhradí. I v tomto případě využívají migranti služeb různých lékařů. Protože v ČR neexistuje společný registr takových neplatičů, nezbývá lékařům, pokud pacienta přijmou, než zavolat do dané pojišťovny a platnost průkazu ověřit. Tím samozřejmě vystavují naprostou většinu migrantů, kteří mají pojištění v pořádku, nepříjemné situaci. Tyto praktiky také bývají jedním z nejčastěji zmiňovaných důvodů, proč lékaři odmítají cizince ošetřit. (4) Vytvoření splátkového kalendáře. Pokud cizinec potřebuje ošetřit a není schopen léčbu zaplatit, existuje možnost, že mu zdravotní zařízení (většinou se jedná o nemocnice) vystaví splátkový kalendář. (5) Absence prostředků a následná úhrada velké částky v hotovosti. Z rozhovorů (jak s lékaři, tak s cizinci) vyplývá, že část cizinců bez zdravotního pojištění a bez většího finančního obnosu je v případě nutnosti schopna sehnat větší finanční částku v hotovosti. Ve většině případů jde pravděpodobně o půjčky: z jednoho rozhovoru vyplynulo, že v některých klientských systémech platí nepsaný zvyk, že se na úhradě vážného pracovního úrazu podílí i klient nebo mafie. Jaké jsou podmínky splacení nebo nesplacení této úhrady však není známo. 7 V ČR se jedná především o výkumy IZPE od roku 2001 (konkrétní specifikace viz seznam literatury) 8 Například na většině webových stránkách migrantů se problematika zdravotní péče rozebírá, zdá se, že nejčastěji rozebíraným tématem je návštěva a doporučení nejdostupnějšího stomatologa. 8
(6) Požádání o azyl. Vzhledem k tomu, že lékařskou péči platí žadatelům o azyl stát, část cizinců ve zdravotní nouzi volí jako řešení zdravotních problémů požádání o azyl. (7) Pomoc nevládních organizací. Všechny instituce (především La Strada a Česká katolická charita), na které se mohou cizinci obracet v případě, že jsou vydíráni nebo je s nimi obchodováno, hrají také roli v poskytování zdravotní péče. Zmíněné organizace mají seznam lékařů, na které se mohou jejich klienti obrátit a ve kterých jim zajistí potřebné ošetření. Přestože se jedná o velmi malý počet cizinců (rámcově desítky), je jejich situace zajímavá v tom, že právě vážné zdravotní problémy - stav kdy už to dál nejde hrají hlavní roli v tom, proč se je klienti rozhodnou vyhledat. Klienti přicházejí zejména v situaci, kdy je jejich zdravotní (případně psychický) stav natolik vážný, že potřebují pomoc zvenčí. (8) Návštěva lékárny. Lékárny a rady, které mohou lékárníci poskytnout, jsou častým zdrojem pomoci v případě lehčích zranění a onemocnění cizinců. Pozici lékáren výstižně vystihuje lékárnice z Prahy 4: Nejčastěji přichází s různými drobnými poraněními nebo s chřipkou, žaludeční nevolností. Cizinců pro radu sem chodí opravdu hodně, ale ještě se nám nestalo, že by sem přišel někdo z nich s problémem, se který bychom ho museli poslat do nemocnice. Myslím, že pokud mají problémy, čekají a dřou, dokud nepadnou. Komunikace Přestože v mnoha zahraničních výzkumech bývá komunikace uváděna jako jeden z největších problémů mezi pacienty-cizinci a lékaři, provedené výzkumy tento problém v Česku nepotvrzují. Tomuto faktu porozumíme, když si uvědomíme, že nejvíce migrantů přichází z bývalých zemí SSSR a většina z nich je tedy schopna domluvit se s lékaři rusko-česky. Specificky řeší tuto situaci například někteří Vietnamci, kteří používají jako tlumočníky své děti nebo od lékaře zatelefonují tlumočníkovi přes mobilní telefon a komunikuji s lékařem tímto způsobem. Zároveň jsou v brožurkách pro migranty (např. Průvodce systémem zdravotní péče České republiky) uváděny kontakty, kde je možné získat seznam lékařů, hovořících potřebným jazykem. Na problémy s komunikací si více než migranti z Východu stěžují migranti ze Západu, nicméně k vyvozování nějakých závěrů, zda jádro problému leží skutečně v jazykové nekompetentnosti českých lékařů nebo v odlišném způsob jednání s pacientem, neexistují příslušná data. Výzkum IZPE porovnává migranty a Čechy Vhled do problematiky přístupu ke zdravotní péči migrantů přinesl především již zmiňovaný výzkum IZPE z roku 2003, v němž byli respondenty občané zemí bývalého SSSR, kteří v ČR pobývají legálně a déle než jeden rok. Stejný výzkum byl proveden v rámci české populace a výsledky byly porovnány. Z tohoto výzkumu vyplývá, že cizinci z bývalého SSSR pracují oproti Čechům déle a více dní v týdnu, i přesto tito cizinci hodnotí v porovnání s Čechy svůj zdravotní stav o něco lépe a tráví výrazně menší dobu v pracovní neschopnosti. Spokojenost se zdravotním stavem u migrantů 9
mírně klesá s délkou pobytu 9. Téměř pětina z nich pracuje bez řádné pracovní smlouvy a pouze v jednom případě zdravotních obtíží (konkrétně problémy s rukama) uváděli cizinci častější potíže než Češi. Lékaře navštěvují výrazně méně častěji než Češi, mají větší obavy z návštěvy lékaře a až 14 % z nich není pojištěno 10. Tento výzkum tedy potvrzuje domněnku, že čím déle tito cizinci v ČR pobývají, tím více se jejich problémy a chování blíží majoritní populaci. Zároveň ale upozorňuje na problematiku vysokého pracovního nasazení, absenci preventivní zdravotní péče a větší míru pracovních úrazů migrantů, kteří v ČR pobývají kratší dobu. Zajímavé by bylo sledovat, jak se toto zdravotně méně šetrné chování dlouhodobě promítne do jejich zdravotního stavu a zda se mění normy subjektivní hodnocení zdravotního stavu. Migrační politika a zdravotní stav přistěhovalců Zdraví migrantů má na českou migrační politiku značně omezený vliv. K žádosti o vízum nad 90 dnů (dlouhodobému pobytu) nebo k trvalému pobytu je cizinec povinen přiložit lékařskou zpráv o tom, že netrpí závažnou nemocí, a to pouze ve specifickém případě důvodného podezření, že závažnou nemocí trpí. Nicméně ani v tomto případě není zdravotní stav migranta rozhodujícím faktorem pro získání trvalého pobytu. Na druhou stranu nedochází v ČR ani ke kontrole toho, zda žadatelé o např. trvalý pobyt netrpí nákazou (např. virem HIV). Určitou benevolenci můžeme najít i v samotném přístupu lékařů. Například jak uvádí Schuklenk (1997), ve Velké Británii byli lékaři pracující ve veřejném zdravotnictví vyzváni k tomu, aby nahlašovali nemocné nelegální migranty úřadům, aby tito lidé mohli být deportováni. K případům nahlášení nelegálních migrantů ze zdravotních důvodů v ČR sice dochází, ale jedná se o jev spíše marginální. Většinou u lékařů převažuje spíše humánnější pohled na věc. I přesto zůstává mnoho nelegálních migrantů bez potřebné lékařské pomoci a lékařskou pomoc často vyhledávají pozdě (Duffy, 1999). Omezený přístup k lékařské péči má i významná část legálních cizinců s dlouhodobým pobytem v ČR, u kterých hrozí, že se díky zanedbávání lékařské péče a vysokému pracovnímu nasazení, jež často negativně ovlivňuje jejich zdraví, stávají (pokud se jim po čase podaří získat trvalý pobyt) v budoucnu více zátěžovou skupinou pro české zdravotnictví, nebo odjíždí s vážně narušeným zdravím zpět do své domovské země. Závěr Ukazuje se, že přístup řady migrantů ke zdravotní péči je velmi omezený a že k němu dochází pouze v případě závažných zdravotních problémů. Obecně je přístup migrantů ke zdravotní péči v ČR značně diversifikovaný a závislý na typu pobytu a zaměstnání, které migranti v ČR mají. Nejzranitelnější skupinou jsou v tomto ohledu novorozené děti migrantů (s výjimkou těch, jejichž rodiče mají trvalý pobyt), které nelze přihlásit k veřejnému zdravotnímu pojištění. Tento fakt vystavuje migranty velké nejistotě a je jednou z nejčastěji zmiňovaných příčin, zabraňujících integraci. S délkou pobytu se u migrantů zlepšuje i přístup ke zdravotní péči. Zůstává otázkou, zda skutečně dochází 9 Tato skutečnost však může korelovat i se zvyšujícím se věkem a s dozníváním efektu zdravého cizince (viz dále v textu). 10 Tento výzkum byl však proveden před novelou cizineckého zákona z roku 2005, kde byly požadavky na zdravotní pojištění cizinců zpřísněny. 10
k vytrácení tzv. efektu zdravého migranta nebo se migranti ve svém vnímání toho, co je a co není onemocnění, jen přibližují většinové společnosti. Článek vznikl v rámci projektu Regularizace nelegální migrace II. podpořeném Nadací rozvoje občanské společnosti. Pozn.: Autorka by ráda poděkovala Mgr. Karolíně Dobiášové za cenné informace pro vznik tohoto článku. Literatura: Arnold, F. 1979. Providing Medical Services to Undocumented Immigrants: Costs and Public Polic. International Migration Review. Vol. 13, No. 4. Bosniak, L.S. 1991. Human Rights, State Sovereignty and the Protection of Undocumented Migrants under the International Migrant Workers Convention. Dobiášová, K., Angelovská, O. 2005. Podpora integrace cizinců v ČR v oblasti zdravotní péče. Přepis rozhovorů (vnitřní materiál). IZPE, Kostelec nad Černými lesy. Dobiášová, K., Křečková Tůmová, N., Angelovská, O. 2005. Zdravotní péče o děti cizinců v ČR. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy. Duffy, M. M., Alexander, A. 1999. Overcoming language barriers for non-english speaking patiens. ANNA Journal. Potkan. Vol.26, Iss. 5. Dwyer, J. 2004. Illegal Immigrants, Health Care, and Social Responsibility. The Hastings Center Report. Hastings-on-Hudson: Vol.34, Iss. 1. Espenshade, T. J. 1995. Unauthorized Immigration to the United States. Annual Review of Sociology, Vol. 21. Křečková Tůmová, N. 2002. Podpora integrace cizinců v ČR, obsahová analýza hloubkových rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří s cizinci přicházejí při své práci do styku. IZPE, Kostelec nad Černými lesy. Moore, E. 1986. Issues in Access to Health Care: The Undocumented Mexican Resident in Richmond, California Medical Anthropology Quarterly. Vol. 17, No. 3. Nesvadbová, L. (ed) 2003. Péče o cizince v ordinaci lékaře v ČR. IZPE Kostelec nad Černými lesy. Dostupné na: http://www.izpe.cz/files/aktuality/36.pdf. Průvodce systémem zdravotní péče České republiky. 2004. IZPE. Kostelec nad Černými lesy. Dostupné na: http://www.izpe.cz/files/aktuality/47.pdf. 11
Schuklenk,U. 1997. Using medicin to control immigration. The Hastings Centre Report. Smith, L.S. 2001. Health of America's Newcomers. Journal of Community Health Nursing, Vol. 18, No. 1. Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR.Závěrečná zpráva z výzkumu z roku 2003. Sborník č. 1 / 2004 IZPE, Kostelec nad Černými lesy. 12