Pořadatel: Brněnský ústav pro doškolování Záštitu nad sympozii převzala organizace International Prostate Health Council Ferran Algaba Louis J. Denis Chairman Bernard Lobel Deputy Chairman Chung Lee Peter Boyle Frans Debruyne INTERNATIONAL Kurt Naber Dalibor Pacik Magnus Grabe Roger S. Kirby Jacob Ramon Peter Tenke Natasha Kyprianou Jens E. Altwein Hon. member Alain Jardin Hon. member Villis Marshall Hon. member PROSTATE HEALTH COUNCIL Wolfgang Weidner Francesco Pagano Hon. member Fritz Schroeder Hon. member Keith Griffiths Domenico Prezioso Adolphe Steg Treasurer Secretary Hon. member Vystavovatel: Časný záchyt karcinomu prostaty u informovaného muže. Diagnostika a léčba benigní hyperplazie prostaty. Sponzor měřítka PSA: Abstrakta Mediální partneři: Organizátor: JS Partner s.r.o., Upolínová 280/7, 150 00 Praha 5 tel: +420 257 222 888, fax: +420 257 223 146 e-mail: info@js-partner.cz web: www.js-partner.cz 3.10. 2006 5.10. 2006 31.10. 2006 7.11. 2006 23.11. 2006 28.11. 2006 Brno - Divadlo Reduta Ostrava - Hotel Imperial Ústí nad Labem - Větruše Praha - Top hotel Hradec Králové - Aula univerzity Plzeň - Zámecký hotel Býkov www.preventio.cz
Časný záchyt karcinomu prostaty u informovaného muže. Diagnostika a léčba benigní hyperplazie prostaty. Copyright Otto Herber, 2006 Copyright Milan Hora, 2006 Copyright Otakar Maňas, 2006 Copyright Dalibor Pacík, 2006 Copyright Kristian Šafarčík, 2006 Copyright Ondřej Topolčan, 2006 Copyright Vítězslav Vít, 2006 Illustrations JS Partner s.r.o. Copyright českého vydání JS Partner s.r.o. 80-87036-01-8
OBSAH Onemocnění prostaty epidemiologie 4 (MUDr. Otakar Maňas) PSA jeho historie, vývoj a současnost 7 (Doc. RNDr. Kristian Šafarčík, Ph.D., Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc.) Dnešní úloha a možnosti PSA v diagnostice i stanovování prognózy KP a BPH, je doba PSA překonaná? 10 (Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.) Jak správně provádět digitální rektální vyšetření prostaty a je toto vyšetření dnes nezbytné? 11 (Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.) Současné možnosti léčby benigní hyperplazie prostaty (BPH) 12 (Doc. MUDr. Milan Hora, PhD.) Současné možnosti léčby karcinomu prostaty (KP) 14 (as. MUDr. Vítězslav Vít) Praktická aplikace programu 15 (MUDr. Otto Herber) Životopisy 19
Krátce úvodem je třeba říci, že prostata je malý orgán, jehož úkolem je tvořit část semenné tekutiny a zřejmě má i určitou ochrannou funkci reprodukčních orgánů. Je uložena hluboko v pánvi a obklopena důležitými a zranitelnými strukturami v těsném sousedství (moč, měchýř, rektum, svěrače umožňující kontingenci, tepny, žíly, nervy umožňující erekci atd.). Její poloha je strategická a veškerá moč a semenná tekutina musí tímto orgánem projít. Z toho je patrné, že jakékoliv onemocnění či zásah v této oblasti je nanejvýš problematické a může vést k řadě sekundárních poškození a poruch. Pokud se podíváme na samotné onemocnění předstojné žlázy, můžeme vidět 3 základní jednotky vyskytující se samostatně i současně. Jde o tato onemocnění: a) nezhoubné zbytnění prostaty (BHP) b) karcinom prostaty (KP) c) zánět prostaty My se nyní budeme blíže věnovat prvním 2 onemocněním. Ad a) Benigní hyperplazie prostaty (BHP) Jde o nezhoubné zbytnění předstojné žlázy mající progresivní charakter a je jedním z nejčastějších onemocnění postihující stárnoucího muže. Z epidemiologického hlediska se začíná objevovat kolem 40. roku věku. V 5. deceniu je riziko asi 20 %, v 6. deceniu 60 %, v 7. deceniu 70 % a v 8, deceniu až 90 %. Pouze 25 % zatím vyžaduje léčbu. Onemocnění začíná v přechodové 4 Onemocnění prostaty epidemiologie MUDr. Otakar Maňas zoně prostaty, tedy v oblasti, která obkružuje moč. trubici a při jejím zbytnění tak nerušuje výtok z moč. měchýře a je příčinou postupně řady obtíží, které mohou vyústit až v poškození moč. měchýře a dojít až k renálnímu selhání. Jde ale především o onemocnění Kvality Života (QOL). V poslední době se i zde ukazuje nejen zvyšování prevalence s věkem, ale ukazuje se i určitá role rodinné zátěže, kdy u asi 7 % mužů není věk jediným rizikem. Ad b) Karcinom prostaty (KP) Je jedním z nejčastějších zhoubných nádorů u mužů a 3. nejčastější příčinou úmrtí u mužů na zhoubné nádory v ČR. Je tedy onemocněním, kterého je nutno se obávat. Počet nových onemocnění KP má navíc stále rostoucí trend! Incidence se zvýšila z 2228 tj. 44,4 / 100 000 mužů (8,2 % ze všech nádorů) v 1995 na 2722 tj. 54,4 / 100 000 (9,2 %) v roce 2000! Při pokračujícím trendu a stárnutí populace lze očekávat procentuální i absolutní zvýšení počtu nových případů! Nárůst v prevalenci onemocnění je ve srovnání s rokem 1995 57,3 % a ve srovnání s rokem 1989 141,6 %!!! Novorozenec mužského pohlaví Onemocnění prostaty epidemiologie MUDr. Otakar Maňas má asi 16 % pravděpodobnost, že se u něj vyskytne KP a 3 % pravděpodobnost, že na toto onemocnění zemře! Jsou to jistě alarmující čísla a je tedy nutno začít tomuto onemocnění věnovat zvýšenou a náležitou pozornost. Jsou známy 3 hlavní rizikové faktory vzniku KP. 1. Věk je rizikovým faktorem u řady onemocnění, ale u KP narůstá incidence daleko rychleji než u jiných zhoubných onemocnění. Muž v 7. deceniu má přibližně 130x vyšší pravděpodobnost,že se u něj vyskytne KP než muž ve 4. deceniu. Ve 4. a 5. dec. je riziko vzniku 1:53, v 7. deceniu již 1:7! Odborníci odhadují, že mezi fází iniciace vzniku KP a jeho klinickými projevy (palpační detekce a nárůst PSA) uplyne 10-12 let života. 2. Rasa černoši mají nejvyšší riziko vzniku KP ze všech etnických skupin. Počet černochů u nichž se objeví KP na 100 000 jedinců je o 40 % vyšší než u bělochů a počet úmrtí je dvojnásobný. 3. Rodinná anamnéza - pokud se v rodině muže u otce či bratra objeví KP, je jeho riziko dvojnásobné. Dále je známa i hereditární forma KP. Asi 25 % mužů s KP ma rodinnou anamnézu pozitivní, ale pouze 9 % má hereditární formu. Z těchto důvodů se u pozitivní R.A. doporučuje začít vyšetřovat již od 40 let. Je známa opět řada dalších rizikových faktorů, které mohou ovlivňovat výskyt KP a o jejichž významu se stále hovoří a provádí výzkum. Z těchto potenciálních faktorů hraje významnou roli dieta a složení potravy (zejména se diskutují potraviny s vysokým obsahem nasycených tuků a zejména kyseliny linolenové, obsah vitaminu D a oproti tomu hladiny vápníku), význam volných radikálů souvisejících s narušením genetické informace, tzv. onkogeny, vliv androgenů, růstového hormonu a dalších. Na tento krátký úvod do problematiky bych chtěl zdůraznit několik důležitých bodů! Vzhledem k nárůstu počtu i závažnosti tohoto onemocnění je třeba se vší vážností se tomuto okruhu, zatím na okraji, začít plně věnovat. Navíc stále platí, jako u jiných onemocnění, že prevence a včasná diagnostika nejen může zachránit řadu životů a předejít řadě komplikací spojených s významným postižením kvality života, ale lze řadě onemocnění ve spolupráci s pacienty předcházet. Je to především úloha praktického lékaře a jeho vyjímečné postavení v systému, kdy má v rukou jedince zdravé či nemocné jinými chorobami a má možnost na ně působit a screeningově vyšetřovat na onemocnění, která ještě nevznikla! Tato možnost je tedy, na rozdíl od sekundární a terciární sféry, naprosto vyjímečná. V tomto onemocnění navíc máme v poslední době, jak se ukazuje, naprosto ojedinělou možnost včasné detekce a možnost tak odhalit co nejčasnější stádia onemocnění, a tím snížit rozsah a následné komplikace či dokonce úmrtí. Tomuto tématu a rozvoji mož- 5
Onemocnění prostaty epidemiologie MUDr. Otakar Maňas ného systému prevence se skupina onemocnění prostaty a včasného záchytu karcinomu prostaty věnuje intenzivně již řadu let. Toto je první z doufejme řady školení a seminářů, které by měly posunout možnosti prevence a včasné detekce k nám do primární péče a ve spolupráci s kolegy urology a diagnostikou lepší možnosti přežití našim pacientům při zachování kvality života. Člen Komise pro onemocnění prostaty a včasného záchytu Karcinomu prostaty a Člen výboru SPL ČR. Charakteristika prostatického specifického antigénu Prostatický specifický antigén (PSA) byl objeven v roce 1979 Je produkován, epiteliálními buňkami prostaty lemujícími acíny a dukty prostatické tkáně, a secernován do seminární tekutiny. Aby se PSA dostal do krevního oběhu, musí překonat významnou bariéru mezi prostatickým lumen a kapilární krví, zahrnující prostatickou bazální membránu, stroma, kapilární bazální membránu a kapilární endoteliální buňku. PSA je jednořetězový glykoprotein s 237 aminokyselinami a o molekulové hmotnosti 33 kda. Karbohydrátová složka je připojena na kys. asparagovou v pozici 45. Molekula má 5 disulfidických vazeb. PSA je neutrální serinová proteáza patřící do skupiny kalikreinů. Aktivní místo enzymu je složeno ze 3 aminokyselin (histidinu, aspartatu a serinu). PSA (hk3) je kódován genem uloženým na dlouhém ramínku chromozómu 19. V séru se vyskytuje ve dvou hlavních formách volné a vázané. Vázán je jednak na chymotrypsin a jednak komplexně na alfa 2 makroglobulín. Volné PSA je směs několika forem PSA. Jejich význam je v přednášce diskutován. První komerční metoda na celkové PSA byla popsána v roce 1986, v letech 1990-1995 byly zaváděny metody na stanovení volného a kompletovaného PSA. PSA jeho historie, vývoj a současnost Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. Doc. RNDr. Kristian Šafarčík, Ph.D. vždy musí předcházet před vyšetřením per rektum. V přednášce v souladu s doporučeným postupem EGTM budou diskutovány všechny parametry ovlivňující hladinu PSA. Interferující faktory Vyšetření by mělo být prováděno zásadně v séru ne v plazmě. Interferovat může hemolýza, hyperlipemie, hyperbilirubinémie. Hladiny mohou být zkresleny při jakékoliv hormonální terapii. Transport a skladování vzorků Do 24 hodin je možný transport plné krve a skladování při pokojové teplotě, do týdne lze vzorky séra skladovat při 4 C a při dlouhodobém skladování vzorků je třeba vzorky sér zmrazit a skladovat při teplotě - 20 C. Metodika stanovení Společné stanovisko k vyšetřování PSA v rámci projektu včasného záchytu karcinomu prostaty u mužské populace v ČR - Česká společnost nukleární medicíny ČLS J. E. Purkyně - imunoanalytická sekce, Česká společnost klinické biochemie ČLS J. E. Purkyně, Referenční laboratoř MZ ČR pro metody RSA, Referenční laboratoř pro klinickou biochemii MZ ČR bylo přijato v roce 2002. Schválený doporučený postup Požadavky na výrobce souprav 6 Preanalytika Podmínky odběru Odběr by měl být prováděn ve standardním časovém období nejlépe ráno mezi 8-10 hodinou (i když jednoznačně denní rytmus sekrece nelze plně vyloučit). Odběr krve Standardizace testů na IFCC standard ( stanfordský standard ). Kalibrační křivka optimalizovaná a verifikovaná pro oblast 1 100 µg/l. 7
PSA jeho historie, vývoj a současnost Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc., Doc. RNDr. Kristian Šafarčík, Ph.D. Referenční rozmezí pro PSA ve shodě s běžně uznávanými a v literatuře uváděnými hodnotami tj. do 3 µg/l, (hraniční 3 10 µg/l, patologické nad 10 µg/l). Celkové PSA i fpsa je stanovováno kompatibilními soupravami shodné firmy zajišťujícími ekvimolaritu stanovení PSA a fpsa. Eliminace Hook efektu. Požadavky na laboratoř provádějící stanovení Kontrola kvality prováděna následujícím způsobem: o Kontrolní materiál s hodnotami navázanými na referenční materiál IFCC a komutabilní s nativními séry. Komentář k doporučenému postupu Je pochopitelné, že v průběhu doby je celá řad skutečností a bude nutně aktualizovat doporučený postup. Bude nutné doporučený postup aktualizovat o nové metodiky konkrétně o komplexované (cpsa) jehož hodnocení je rovnocenné k fpsa. Autoři navrhují následující úpravy. Vyšetření PSA musí být prováděno kvntitativními imunoanalytickými metodami, semikvantitativní metody (např. papírkové a pod.) nesmí být použity. V rámci SEKK zavedení externí kontroly PSA s frekvencí 1x měsíčně laboratoř se musí zúčastnit minimálně 6 cyklů a získat a předkládat platný certifikát srovnatelnosti. Doporučuje se, aby laboratoř prováděla minimálně 50 vyšetření PSA týdně. PSA jeho historie, vývoj a současnost Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc., Doc. RNDr. Kristian Šafarčík, Ph.D. Interpetace výsledku PSA Návrh systému laboratorního vyšetřování PSA a hodnocení jeho výsledků (algoritmus vyšetřování): PSA < 3 Negativní fpsa / PSA > 0,25 Negativní PSA 3 < PSA < 10 Doplnit fpsa 0,14 < fpsa / PSA < 0,25 PSA > 10 Pozitivní fpsa / PSA < 0,14 Pozitivní o Minimálně 4 x do roka mezilaboratorní srovnání a předložení platného certifikátu srovnatelnosti. Specifikace analytických požadavků: Negativní hodnoty kontrolní vyšetření za 2 roky Hraniční body kontrolní vyšetření za 6 měsíců Patologické hodnoty vyšetření urologem o o o Opakovatelnost menší nebo rovna 5 % (CV) v rámci laboratoře. Laboratorní reprodukovatelnost menší nebo rovna 10 %. Systematická chyba stanovení charakterizovaná odchylkou laboratorního výsledku od cílové hodnoty mezilaboratorního porovnávání menší nebo rovna 15 %. Hodnoty PSA a fpsa jsou v µg/l. Na výsledkovém listu musí být uvedena metodika, kterou stanovení PSA bylo provedeno a typ analyzátoru. Současně deklarováno, že se pracoviště účastní externí mezilaboratorní kontroly a má platný certifikát srovnatelnosti výsledků PSA.V případě patologického výsledku slovní komentář. Výsledky budou automaticky zasílány praktickému lékaři, ale nabízí se otázka, zda v případě patologických hodnot nezasílat i kopii výsledků současně i urologickému pracovišti. 8 9
Dnešní úloha a možnosti PSA v diagnostice i stanovování prognózy KP a BPH, je doba PSA překonaná? Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. Jak správně provádět digitální rektální vyšetření prostaty a je toto vyšetření dnes nezbytné? Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. Autor ve své přednášce na základě aktuálních informací z recenzované literatury přináší zdůvodnění proč je význam PSA v současné době stále nezpochybnitelný a proč doba PSA zatím nepominula. Karcinom prostaty (KP) je v dnešní době detekován ve stále časnějším stadiu a liší se tak od pokročilejšího karcinomu prostaty, který byl detekován před zavedením PSA do klinické praxe. I když víme, že existuje indolentní forma KP, mezinárodní multicentrická randomizovaná studie přinesla první nezpochybnitelné skutečně vědecké důkazy o tom, že jestli je pacient s nádorem pouze sledovaný, je progrese do metastatického stadia, úmrtí na KP, ale i celková úmrtnost signifikantně vyšší nežli u pacientů léčených radikálně. Studie Prostate Cancer Prevention Trial ukázala, že se s KP můžeme setkat i u pacientů se zdánlivě laboratorně normální hodnotou PSA. Přesto celková hodnota PSA není nevýznamná, protože koreluje s narůstajícím rizikem výskytu KP i jeho agresivitou a může tento výskyt předpovědět. Kinetika celkové hodnoty PSA před léčbou, může předpovědět i pravděpodobnost mortality po léčbě. Celková hodnota PSA může při sledování předpovědět pravděpodobnost rizika výskytu KP v dalším životě. Zavedení screeningových metod pro detekci KP zatím není doporučováno, ale aktivní přístup k detekci tohoto onemocnění u informovaného muže nepochybný smysl má. PSA stále zůstává nejvýznamnějším markerem v diagnostice i stanovování prognózy léčby KP. Digitální rektální vyšetření prostaty je součástí běžného klinického fyzikálního vyšetření a mělo by být prováděno zcela rutinně. Pro vyslovení podezření přítomnosti karcinomu prostaty (KP) ve stadiu stále ještě lokalizovaném na prostatu, a tedy diagnózu KP v časném stádiu je toto vyšetření významné zvláště, zejména proto, že pomocí něj detekujeme často jiné nádory, než-li pomocí stanovení PSA. Přes svůj význam v běžné klinické praxi (s výjimkou urologa a chirurga) nebývá prováděno. Důvody tohoto stavu jsou několikeré: nedostatečná (zejména praktická) edukace na lékařských fakultách, nedostatek příležitosti se vyšetření naučit později v klinické praxi z důvodu neznalosti správné interpretace, nechuť a ostych jak pacienta, ale bohužel i lékaře. Cílem přednášky je seznámit posluchače s tím, jak vyšetření správně provádět, aby bylo pro pacienta co nejméně nepříjemné a aby se ho pacient neobával (zejména při potřebě pravidelného opakování vyšetření) a jak ho správně interpretovat. Při hodnocení vyšetření je třeba posuzovat: velikost, ohraničenost, elasticitu, symetričnost, bolestivý vjem, případnou rezistenci (její velikost a rozsah). Přednáška bude doplněna praktickou možností vyšetřit různé prostatické nálezy na cirkulujících modelech. Popis jednotlivých nálezů modelu sloužícího k vyšetření prostaty 1) Prostata normální velikosti, ohraničená, elastické konzistence, bez patologické rezistence. 2) Mírně zvětšená prostata s podezřelou indurací v pravém laloku prostaty ve střední části, která zasahuje laterálně a do oblasti baze prostaty. Rezistence je rozsáhlejší, ale stále ohraničená a velmi podezřelá z přítomnosti karcinomu prostaty. 3) Prostata normální velikosti s tuhým uzlíkem ve střední části pravého laloku prostaty. Možnost přítomnosti karcinomu prostaty je suspektní. 4) Symetricky zvětšená, elastická prostata se stále zachovalým mediálním žlábkem ve střední čáře. Benigní hyperplazie prostaty. 5) Prostata normální velikosti, ale asymetrická s větším pravým lalokem. Povrch je hladký, konzistence elastická, indurace minimální. Benigní prostatická hyperplazie, ale je třeba myslet i na možnost přítomnosti karcinomu prostaty. 6) Zvětšená prostata, s indurovanými a nepravidelnými oběma laloky. Mediální žlábek je zcela vymizelý. Indurace pokračuje vlevo směrem kraniálně kde není prostata ohraničená. Velmi podezřelé z pokročilého karcinomu prostaty s infiltrovaným semenným váčkem vlevo. 10 11
Sledování je určeno pro nekomplikovanou BPH, kde symptomy pacienta příliš neobtěžují a skóre dotazníku IPSS je < 8. Nemocné sledujeme jednou ročně, symptomy, IPSS, provádíme uroflowmetrii (UFM) a sonograficky měříme postmikční reziduum. Doporučujeme režimová opatření - omezení pití na noc a před návštěvou veřejných prostranství, omezení alkoholu a kofeinu (obé působí iritativně), trénink měchýře (při senzorické urgenci), léčba obstipace. Farmakologická léčba BPH je indikovaná u nekomplikované, symptomatické a obtěžující BPH. Patří sem hlavně α-sympatolytika (α-blokátory) - alfuzosin, doxazosin, tamsulozin, terazosin a inhibitory 5-α-reduktázy - finasterid, dutasterid. Subvezikální obstrukce má složku dynamickou, danou patologickými změnami tonu hladké svaloviny prostaty, prostatické uretry a hrdla močového měchýře. Hladká svalovina v dané lokalitě je inervována hlavně sympatickým vegetativním nervstvem přes alfa- 1-receptory a α-blokátory redukují její tonus. Efekt léčby α-blokátory se dostavuje při uroflowmetrii už za 4-8 hodin a u symptomů do 8 týdnů, zlepšení IPSS u 30-40 %, UFM u 16-25 %. Není ujasněna celková doba podávání, většina urologů je podává dlouhodobě. Nedostaví-li se efekt do 2 měsíců, je nutno léčbu vysadit. Alfa-receptory působí bohužel i v hladké svalovině cév, čímž se vysvětluje nejčastější nežádoucí účinek poklesy krevního tlaku. Tamsulozin a částečně alfuzosin jsou někdy označovány jako uroselektivní a mají méně nežádoucích účinků. Subvezikální obstrukce má Současné možnosti léčby benigní hyperplazie prostaty (BPH) Doc. MUDr. Milan Hora, Ph.D. kromě složky dynamické i složku statickou danou prostým zvětšením prostaty. Tu ovlivňují inhibitory 5- -α-reduktázy. Enzym 5-α-reduktáza je intracelulární enzym konvertující testosteron na dihydrotestosteron (DHT), který působí v prostatě. Inhibitory 5-α-reduktázy ovlivňují statickou složku BPH redukcí objemu prostaty. Klinický vrchol účinku se dostavuje za 6-12 měsíců. Výsledky léčby jsou následující: zmenšení objemu prostaty o 19 %, zlepšení proudu moče o 22 %, pokles PSA za rok o 50 %. Pokles PSA je nutno brát v úvahu při časné detekci karcinomu prostaty. Finasterid snižuje riziko následného operačního řešení (studie PLESS) a snižuje též riziko karcinomu prostaty (studie PCPT). Dle nových studií (SMART-1 a MTOPS) je doporučována i kombinovaná léčba obou skupin léků. Kombinovaná léčba je indikována u objemu prostaty nad 50 (30) ml a PSA > 1,5 ng/ml, přičemž alfa-lytikum lze po 6 měsících vysadit. Ve farmakoterapii se užívají také fytopreparáty, hlavně extrakty ze seronea repens, pygeum africanum a dalších rostlin. Jsou velmi oblíbené, mají minimální nežádoucí účinky. Jejich efekt ale nebyl prokázán v kvalitních klinických studiích a medicína založená na důkazech tuto léčbu odmítá. Chirurgická léčba je indikována absolutně u komplikovaná BPH (cystolitiáza, retence močová s paradoxní ischiurií, chronická močová retence se sekundárními refluktujícími megauretery a následnou renální insuficiencí, recidivující močová infekce, divertikl(-y) močového měchýře, recidivující makroskopická hematurie). Relativní indikací je symptomatická BPH nereagující Současné možnosti léčby benigní hyperplazie prostaty (BPH) Doc. MUDr. Milan Hora, Ph.D. či špatně reagující na medikamentózní léčbu. Za standardní chirurgickou léčbu se považuje transuretrální resekce prostaty (TURP), transvezikální prostatektomie, transuretrální incize prostaty (TUIP) a transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP). Jako miniinvazivní metodiky jsou k dispozici termální techniky (HIFU, termoterapie - TUMT, TUNA), laser (HoLAP, HoLEP, ILC, PVP, VLAP) a ostatní metodiky (balonková dilatace, stenty, chemoablace). Zlatým standardem chirurgické léčby je TURP, u objemnějších prostat otevřená prostatektomie. Jejich úlohu ale nyní úspěšně přebírají laserové metodiky - PVP (fotoselektivní vaporizace prostaty) a HoLEP (enukleace prostaty holmiovým laserem). U pacientů neschopných podstoupit operační řešení je nutno trvale zavést močový katétr. 12 13
Současné možnosti léčby karcinomu prostaty (KP) as. MUDr. Vítězslav Vít Praktická aplikace programu MUDr. Otto Herber a kol. Problémem řešení KP je rozlišení karcinomů signifikantních a nesignifikantních. U nádorů v počátečních stádiích stojíme před otázkou: koho léčit a pokud ano, jak léčit: Pečlivé sledování - muži s lokalizovaným, dobře diferencovaným KP, s expektací života do 10 let, kteří se mohou časem rozhodnout pro definitivní formu terapie, muži, kteří nechtějí nebo nemohou podstoupit rizika spojená s kurativní léčbou. Radikální prostatektomie (RAPE) vč.laparoskopické a robotické má největší šanci na trvalé vyléčení KP. Cílem RAPE je odstranit prostatu s nádorem a semennýmí váčky, obnovit kontinuitu močových cest anastomosou mezi uretrou a močovým měchýřem, při zachování kontinence a snaze o zachování erektilní funkce. Radioterapie je považována za alternativu kurativního řešení. Za zlatý standard je možno považovat metodu zevního ozáření. Další možností je implantace radioaktivních částic přímo do nádoru - brachyterapie. Kryoablace - hluboké ochlazení tkáně prostaty cirkulujícím argonovým plynem pomocí perkutánně perineálně zavedených sond za transrektální ultrazvukové kontroly. Léčba pokročilého nádoru: KP je z větší části hormonálně dependentní a proto hlavní cesta léčebného ovlivnění pokročilého nádoru je androgenní deprivace (AD) Tato léčba má zpočátku velmi dobrý efekt (regrese prostaty, zlepšení klinického stavu). KP je heterogenní, proto vedle hormonálně dependentních buněk jsou přítomny také buňky hormonálně independentní, které se množí a rostou bez ohledu na AD a jsou nakonec příčinou smrti pacienta. Hormonální léčba je léčbou výhradně paliativní. KP představuje závažné onemocnění, se kterým se v klinické praxi může praktický lékař setkat velmi často. Nejdůležitějším úkolem je zvýšit kurabilitu tohoto onemocnění, což především znamená zvýšit detekci v časném stádiu. Diagnostika onemocnění prostaty v ordinaci praktického lékaře je tradiční součásti náplně jeho každodenní práce. Přesto nejsme spokojeni s diagnostikou resp. s morbiditou a mortalitou zejména u karcinomu prostaty. Právě proto vznikla před několika lety pracovní skupina expertů, kteří zkoncipovali projekt Časný záchyt karcinomu prostaty u informovaného muže. Cílem projektu je zvýšit zájem o uvedenou problematiku všech lékařů ale také laiků. Následně vznikly Doporučné postupy pro léčbu onemocnění prostaty, ve kterých jsou přímočará schémata diagnostiky, terapie, monitoringu a managementu praktického lékaře. Důvody, které vedou autory k tvorbě ucelenému programu jsou: třetí nejčastější příčina úmrtí mužů na zhoubný nádor v ČR incidence 15-18% včasná detekce a racionální léčba = jediná šance diseminované onemocnění nejsme dnes schopni vyléčit Přesto, že se jedná o mezioborový konsenzus, neobejdeme se bez některých problémů, zejména: ne zcela jednotný pohled na screening PSA nedostatečná informovanost veřejnosti o prospěšnosti prevence nezájem (strach) veřejnosti o včasnou detekci nádorů nedostatečný zájem ze strany MzD, (neexistence státní podpory) zdravotní pojišťovny regulují výkony a náklady Odbornou medicínskou odpovědnost z nás nikdo nesejme, a proto musíme vytvářet tlak na systémové změny. Než k nim dojde je vhodné se ve svých praxích zaměřit např. na tyto body: Identifikace nových pacientů Kolik pacientů s mikčními obtížemi diagnostikujeme sami? - Kolik pacientů s urologickou dg. diagnostikuje přímo urolog? A z těchto základních informací vyvodit svoje možnosti, které je schopna ordinace praktického lékaře individuálně ekonomicko organizačně zvládnout. 14 15
Praktická aplikace programu MUDr. Otto Herber a kol. Doporučený postup pro léčbu onemocnění prostaty v ordinaci PL Informovaný pacient BPH, KP vyžadují přímočarou diagnostiku, terapii a monitoring. BPH vede u většiny můžu nad 50 let ke značnému zhoršení kvality života. Incidence KP v ČR se neustále zvyšuje, šance úspěšné terapie spočívá v časné detekci, obecně má smysl detekovat KP lokalizovaný na prostatu u muže s životní expektací 10-15 let. Takovým přístupem lze snížit mortalitu. Role informovaného pacienta hraje v celém procesu zásadní roli. Praktická aplikace programu MUDr. Otto Herber a kol. Varovné příznaky: PSA- u muže 40-49 let a PSA>2,5 s pozitivní rodinnou anamnézou pro CP 50-59 let a PSA >3,5 60 a PSA >4,0 (při exspektaci života stále alespoň >10-15 let nebo i když je PSA nižší, ale pokud se za poslední 2 roky se zvýšilo o >1,5 Soubor vyšetření Karcinom prostaty Základní: Anamnéza, fyzikální vyšetření včetně vyšetření per rectum, I-PSS, moč - chem. a sed., krev - PSA, kreatinin Doplňková vyšetření: USG ledvin a močových cest PSA < 3,0 Negativní 3,0 < PSA < 10, 0 PSA > 10,0 Pozitivní PSA Karcinom prostaty BPH Prostatitida Kontrolní vyšetření cca za dva roky Doplnit fpsa Vyšetření urologem I-PSS 7 mírné příznaky I-PSS 8 ale příznaky pacienta neobtěžují I-PSS 7 mírné příznaky I-PSS 8 ale příznaky pacienta neobtěžují I-PSS 7 mírné příznaky I-PSS 8 ale příznaky pacienta neobtěžují WW: minimálně 1 krát ročně IPSS edukace psych. zklidnění poradenství neinvazivní Odeslat k urologovi invazivní fpsa/psa > 0,25 Negativní 0,14 < fpsa/psa < 0,25 fpsa/psa < 0,14 Pozitivní Kontrolní vyšetření cca za 6 měsíců viz níže Farmakoterapie viz níže 16 17
Praktická aplikace programu MUDr. Otto Herber a kol. Životopisy Pánevní bolesti, nejčastěji mezi 18-50 lety. Etiopatogenetická rozmanitost. Mezioborová problematika. Koordinátor PL, léčbu určuje zejména urolog Základní dif. Dg. záněty venerické záněty nevenerické infekční záněty nevenerické neinfekční Prostatitida MUDr. Otto Herber Narozen 1956, studium na LF UK v Praze ukončil v roce 1982. Ve svém původním profesním zařazení praktického lékaře pracuje dosud. V postgraduálním studiu prodělal kurzy rehabilitace a fysiatrie, geriatrie, dále intenzivní medicíny (mj. také v Heidelbergu). Absolvoval řadu kurzů managementu řízení zdravotnictví. Má dvě atestace ze všeobecného lékařství. V letech 1994 2002 byl předsedou Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a nyní je místopředsedou této odborné společnosti. Od roku 1994 je členem presidia ČLS JEP. Obor všeobecného lékařství zastupoval řadu let jako člen Vědecké rady MZ ČR a ČLK. Podílí se na projektech PHARE a WHO aplikovaných v ČR. Je členem redakční rady odborného časopisu Postgraduální medicína. Ve spolupráci s nakladatelstvím Galén je recenzentem řady odborných publikací pro všeobecné lékařství. Je spoluautorem odborných sdělení o depistáži kolorektálního karcinomu v ČR.Této problematice se věnuje i jako člen Rady pro depistáž CRCA při Nadaci Dagmar a Václava Havlových VIZE 97. Je iniciátorem uceleného sledování aplikace vybraných statinů v primární péči. Obě poslední aktivty prezentoval na konferenci WONCA, je členem výboru projektu Časný záchyt karcinomu prostaty u informovaného muže, který probíhá ve spolupráci s ČLS JEP.V současné době je předsedou správní rady Nadačního fondu Praktik. Zároveň pracuje jako odborný asistent v Ústavu všeobecného lékařství na 1. LF UK v Praze. specializovaná péče dle dif. Dg. PL Koordinátor diagnostického procesu Doc. MUDr. Milan Hora, Ph.D. se narodil 13.3.1967 v Plzni. Promoval v roce 1991 na LF UK Plzeň - obor všeobecné lékařství, dále: 1994 specializace v oboru urologie prvního stupně IPVZ Praha 1998 specializace v oboru urologie druhého stupně IPVZ Praha 2000 ukončen doktorský studijní program na LF UK Plzeň (Ph.D.) 2002 jmenován docentem urologie na LF UK v Plzni Odborná praxe 1991-2002 Urologická klinika LF UK a FN Plzeň - sekundární lékař 1999 Urologická klinika 1.LF UK a VFN Praha a IPVZ sekundární lékař 2002 - dodnes Urologická klinika LF UK a FN Plzeň - přednosta Členství v odborných společnostech Česká lékařské společnost J. E. Purkyně, Česká urologická společnost, Česká sexuologická společnost, Česká onkologická společnost, European Association of Urology (EAU). Zahraniční pobyty a stáže Moskva, SSSR - II.moskevský medicínský institut (7/1989), Dept. of Urology, University Hospital of Wales, Cardiff, GB (11/1996), Mainz, Německo, Urologická klinika Univerzity J. Gutenberga (9/2001), Institut Mutualiste Montsouris, Paříž, Francie (12/2002), The Cleveland Clinic Foundation, Glickman Urological Institute, Cleveland, Ohio, USA (4/2004), Urolo-gische Klinik, Allgemeines Krankenhaus Wien, Rakousko 11/2004). Absolvoval dále celou řadu kratších odborných akcí doma i v zahraničí. Publikace Jedna videomonografie, 1 učební text, 20 kapitol v knihách, 95 odborných článků (z toho 17 v zahraniční včetně článků s IF), 82 abstrakt, 207 přednášek doma i v zahraničí. 18 19
Životopisy Životopisy Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. Narozen 11.7.1943 v Plzni, promoval v roce 1967 na Lékařské fakultě UK v Plzni 1967-1968 sekundární lékař interní kliniky FN Plzeň, 1968-1972 vědecký pracovník interní kliniky 1972 atestace z vnitřního lékařství I.stupně 1972-1986 odborný asistent II interní kliniky 1976 atestace z vnitřního lékařství II. stupně 1983 obhajoba kandidátské disertační práce v oboru vnitřní lékařství na Lékařské fakultě hygienické UK v Praze - Význam stanovení plazmatické reninové aktivity u některých sekundárních hypertenzí. 1986-1994 docent II. interní kliniky - docentská habilitační práce Význam imunochemického stanovení vybraných markérů v medicíně 1990 dosud člen vědecké rady LF UK v Plzni 1994 - dosud profesor II interní kliniky 1994 dosud vedoucí Laboratoře pro klinické využití imunoanalýzy Univerzita Karlova v Praze - Lékařské fakulta Plzeň 1996 až 2001 přednosta II. interní kliniky LF UK Plzeň 1996- dosud vedoucí úseku imunoanalytických metod oddělení nukleární medicíny FN 1997 až dosud předseda oborové komise PGS vnitřní nemoci 2000 dosud náměstek ředitelky FN Plzeň pro vědu a výzkum Členství v mezinárodních lékařských společnostech: European group tumor marker vybrán a zvolen za člena 2001 ( člen sekce gastrointestinální, urologické a kontroly kvality), Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine (USA), Clinical Ligand Assay Society (USA), International Society for Bioluminescence and Chemiluminescence (USA), Senologic International Society ( Řecko), European Association of Nuclear Medicine, American Chemical Chemistry Society, International Association of Surgeons and Gastroenterologists, International School of Surgical Oncology vyučující. Členství v českých lékařských společnostech: Česká internistická společnost, Česká endokrinologická společnost Česká společnost nukleární medicíny - člen výboru, Česká společnost klinické biochemie, Česká společnost pro choroby pojivé tkáně a kostí, Česká společnost pro imunologii a mikrobiologii. Profesor Ondřej Topolčan absolvoval studijní pobyty v USA, SRN a SSSR. Publikační činnost: Publikoval jako autor nebo spoluautor celkem 275 vědeckých prací (5 monografií a 8 kapitol v monografiích, 58 publikací s IF, Saentific Citation Index 74), šéfredaktor časopisu Biomarkers and Enviroment, člen redakční rady časopisu Journal of Tumor Marker Oncology a časopisu Clinica chimica Acta. Přednášková činnost: 22 přednášek v zahraničí jako invited speaker, 80 přednášek nebo posterů na zahraničních sjezdech, 20 přednášek na celostátních konferencích jako invited speaker, 340 přednášek na celostátních odborných sjezdech. 5x předsedou organizačního výboru celostátní imunoanalytické konference, Člen organizačního výboru EURO- TOX, Praha 1993, Člen organizačních výborů řady konferencí pořádaných Lékařskou fakultou Plzeň, Předseda organizačního výboru Central European Conference on Human Tumor Markers (CEHTUMA). doc. RNDr. Kristian Šafarčík, Ph.D. 1969 1974 Přírodovědecká fakulta UJEP v Brně biochemie 1974 1975 Rigorózum z biochemie, PřF UJEP v Brně RNDr 1982 1985 Průprava a atestace pro výkon práce ve zdravotnictví 1997 2001 PGDS Farmakologie LF UP Olomouc, ukončeno 12.6. 2001 vědecký titul Ph.D. 2004 2005 Habilitace v oboru klinická biochemie, 1.LF UK v Praze, 1.6.2005 jmenování docentem UK Praxe: 1974 1976 Asistent na Katedře biochemie PřF UJEP Brno 1976 Imunoanalytická laboratoř Kliniky nukleární medicíny, FNsP Ostrava 1997 Vedoucí Imunoanalytické laboratoře KNM FNsP Ostrava Profesionální aktivity: Imunoanalytické metody stanovení biologicky významných látek (hormony, léky, tumorové markery). Řízení jakosti imunoanalytických metod. Spoluúčast při založení a fungování Referenční laboratoře pro radiosaturační analýzu MZ ČR. Konsolidace laboratorních oboru FNsP Ostrava Profesionální členství : Člen výboru Sekce imunoanalytických metod při ČSNM ČLS JEP Člen Prezidia Komory vysokoškolsky vzdělaných pracovníků ve zdravotnictví KVVOPZ Člen výboru sekce TDM Farmakologické společnosti ČLS (1994-2004) Kongresy s aktivní účastí: Celostátní Pracovní dny imunoanalýzy od roku 1978 Světový kongres Klinické chemie IFCC v Londýně 1996 6. světový kongres o TDM Cairns, Australie 1999 Světový kongres klinické chemie IFCC Florencie 1999 Světový kongres klinické chemie IFCC Orlando, USA 2005 Publikace: Řada publikací v oblasti imunoanalytických metod stanovení léků, hormonů a nádorových markerů (přes 60 citací původních prací, 60 přednášek a sděleni na celostátních a mezinárodních akcích). Adresa pracoviště: MUDr. Vítězslav Vít Datum narození: 13. dubna 1958 Národnost: česká Stav: ženatý, 2 děti Urologická klinika, FN Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno LF MU, Komenského náměstí 2, 602 00 Brno 20 Kvalifikace: LF MU Brno 1985 Atestace z Urologie 1989 Atestace z Klinické onkologie 2003 21
Životopisy Pracovní zařazení: samostatně pracující lékař, vedoucí oddělení UK FN Brno vedoucí onkologické poradny UK FN Brno odborný asistent LF MU Brno člen České urologické společnosti člen České onkologické společnosti Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. narozen 15. srpna 1955 v Brně. V letech 1974 1980 absolvoval Lékařskou fakultu UJEP. Od roku 1980 pracoval na urologické klinice FNsP Pekařská 53 nejprve jako sekundární lékař, od roku 1987 jako samostatně pracující lékař a od roku 1988 jako odborný asistent. Specializační zkoušku z urologie I. stupně složil v roce 1984, II. stupně v roce 1987. Do funkce přednosty Urologické kliniky LF MU byl po konkurzním řízení ustaven od l.2. 1991 nejprve ve FNsP Pekařská 53, po delimitaci pracoviště do FN Brno je ve stejné funkci (potvrzen v několika konkurzních řízeních) i v této fakultní nemocnici doposud. V roce 1995 byl habilitován docentem pro obor urologie a v roce 2000 získal titul Kandidáta lékařských věd oboru chirurgie. V roce 2003 byl prezidentem ČR jmenován profesorem urologie. Absolvoval 10 odborných stáží a vzdělávacích pobytů v USA. Publikoval více než 200 prací in extenso, přednesl více než 350 přednášek na odborných fórech, jeho práce jsou citovány více než v 60 zahraničních i domácích pracích dle SCI. Předsedal odborným sekcím na mnoha kongresech a odborných setkáních doma, ale i v zahraničí (New York, Cleveland, Montreal, Sao Paolo, Bangkok, Bombaj, Janov, Amsterodam, Rhodos..) V roce 1991 (a poté v následujících volbách opakovaně) byl zvolen členem výboru České urologické společnosti, kterým je dodnes (v období 1991 2002 jako místopředseda ČUS ČLS JEP, v období 2002 2005 jako pokladník ČUS ČLS JEP, od roku 2005 jako předseda Revizní komise ČUS ČLS JEP). Od roku 1998 je členem katedry urologie IPVZ, Praha a členem a předsedou zkušební komise specializačních zkoušek oboru urologie. V letech 1996-2001 členem UroOncology Group European Association of Urology a spoluautor evropských Guidelines on Prostatic Cancer. Od roku 2000 byl jmenován soudním znalcem. Je členem zkušební komise pro SZK předmětu chirurgie a členem oborové rady chirurgie při LF MU. Je členem redakční rady časopisu Česká urologie, Současná klinická praxe a ediční rady časopisu Urologie pro praxi a šéfredaktorem časopisu Urologické listy. Členství v odborných společnostech: Česká urologická společnost, Česká onkologická společnost, Česká urogynekologická společnost, European Association of Urology, American Urological Association, Societe Internationale d Urologie, World Endourological Society. MUDr. Otto Herber Doc. MUDr. Milan Hora, PhD. MUDr. Otakar Maňas Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. Doc. RNDr. Kristian Šafarčík, Ph.D. Prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc. as. MUDr. Vítězslav Vít Sborník abstrakt přednášek Časný záchyt karcinomu prostaty u informovaného muže. Diagnostika a léčba benigní hyperplazie prostaty. Vydavatelství společností JS Partner s.r.o. JS Press 22 I. vydání, rok 2006, 24 stran Tiskárna společnosti JS Partner s.r.o. JS Print ISBN 80-87036-01-8